Врачебная ошибка: сравнительный анализ российского и зарубежного опыта формирования концепции и становления правоприменительной практики

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕПЦИИ И СТАНОВЛЕНИЯ ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКИ

Выпускная квалификационная работа - МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки 28.04.04 Государственное и муниципальное управление

образовательная программа «Управление и экономика здравоохранения»

Ботова Мария Александровна

Рецензент

д-р медицинских наук, проф.

К.Д. Данишевский

2019

Оглавление

ошибка врачебный здравоохранение

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Врачебная ошибка: анализ теоретических основ

1.1 Зарубежный опыт концептуализации понятия «врачебная ошибка»

1.2 Концептуальное становление и нормативное закрепление понятия «врачебная ошибка» в Российской Федерации

Выводы

Глава 2. Экспертная оценка значимости и перспектив понятия «врачебная ошибка»

2.1 Оценка врачами, экспертами в области здравоохранения восприятия ВО и путей снижения их возникновения

2.2 Оценка практикующими юристами состояния и перспектив правоприменения врачебных ошибок

Выводы

Глава 3. Обоснование разработки организационных технологий работы с врачебными ошибками

3.1 Сравнительный анализ практики применения концепта «врачебная ошибка» в Российской Федерации и за рубежом

3.2 Разработка предложений по развитию концептуального обоснования и совершенствованию практики работы с врачебными ошибками

Выводы

Заключение

Литература

Приложения



Введение

Актуальность темы исследования

Вся без исключения медицинская деятельность неизбежно связана с влиянием медицинского работника на организм пациента, что, безусловно, сопряжено со множеством различных рисков, поскольку организм человека является сложной не всегда предсказуемой системой и любое вмешательство может привести к неожиданным последствиям. В современных условиях, когда в медицине активно используются высокотехнологичные методы лечения и диагностики, уровень риска при оказании медицинской помощи оказывается ещё более высоким, что позволяет обеспечить в некоторых случаях выхаживание пациентов в тяжелейшем состоянии, но и одновременно повышает вероятность возникновения непрогнозируемых последствий и осложнений. При этом оказание медицинской помощи само по себе может привести к причинению вреда здоровью - лечебные и/или диагностические манипуляции с нарушением целостности кожных покровов (инъекции, хирургические операции и другое), предсказуемые осложнения (побочные действия при проведении химиотерапии для лечения онкологии) и т. д.

Достаточно часто названные и подобные им последствия медицинского вмешательства характеризуются иногда медицинскими профессионалами, но чаще всего представителями немедицинских сообществ, как «врачебная ошибка», что далеко не всегда верно и требует проведения всестороннего анализа соответствующей теории и практики.

Понятие «врачебная ошибка» законодательно не закреплено ни в одном из нормативно-правовых документов, однако, несмотря на это, зачастую используется в практической работе и в научных трудах медицинских сотрудников, а также в юридической практике. Крайне широко распространено употребление понятия «врачебная ошибка» среди журналистов и представителей СМИ, при этом в большинстве случаев данный термин применяется с некорректной трактовкой и, как правило, для представления в негативном свете деятельности медицинских работников в современной отечественной медицине. Зачастую вместо понятия «врачебная ошибка» используется понятие «медицинская ошибка», которое по сути своей аналогично, но является более широким, включая в себя «ошибки» не только высшего медицинского персонала, но и среднего и младшего.

В свете этих обстоятельств в настоящее время становится особо актуальным формирование единообразно трактуемого понятия «врачебная ошибка» для всех органов и организаций, для юристов, медицинских работников, представителей СМИ, а также разработка более чётких критериев разграничения между невиновным причинением вреда здоровью (врачебная ошибка), которое не подлежит уголовной ответственности, и другими понятиями, которые могут её повлечь.

О нарастающей актуальности проблемы говорит также и увеличивающееся количество обращений пациентов и их законных представителей по поводу действий медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей, подтверждаемое, в том числе, рядом статистических данных.

В связи с этим ситуация с врачебными ошибками в последние годы особенно занимает умы многих специалистов в сфере здравоохранения и юриспруденции, анализирующих данный вопрос с теоретической и эмпирической точки зрения. Однако, несмотря на огромное число научных работ, вопросы врачебных ошибок проработаны недостаточно: отсутствует единообразно трактуемое определение понятия «врачебная ошибка», отсутствует законодательно закреплённое понятие «врачебная ошибка», отсутствуют регламентирующие ответственность и разграничивающие виновность и невиновность врача статьи в законодательстве РФ - что является сложнейшей научной юридической и медицинской задачей и в целом и обуславливает высокую актуальность изучения вопросов возникновения и оценки, в том числе юридической, ВО.

Степень научной разработанности

С точки зрения рассмотрения юридических и медицинских аспектов понятия «врачебная ошибка» существует множество научных статей и работ, затрагивающих эту тему. Однако большинство этих публикаций имеет описательный характер, констатируя уже изученные факты, а в некоторых случаях лишь выражая собственное мнение их авторов о проблеме. Варианты практического решения вопросов ВО, предложения по снижению частоты возникновения врачебных ошибок, внесение изменений в действующее законодательство РФ и другие практически ценные рекомендации почти не встречаются ни в российских, ни в зарубежных публикациях.

Так, к примеру: Зарецкий М.М. «Врачебная ошибка избежна или нет?», Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. «Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты», Эльштейн Н. В. «Современный взгляд на врачебные ошибки». Вопросы правовых последствий, правовой квалификации ВО и дефектов оказания медицинской помощи рассматриваются в работах Авдеева А.И., Дмитриева О.Ю., Добровольской Н.Е., Иванюшкина А.Я., Козлова С.В., Хохлова В.В.

Изучением места и роли врача в целом, а также медицинских (врачебных) ошибок в ходе организации и оказания медицинской помощи занимались: Сергеев Ю.Д., Гагаринов А.В. [7], Филатов Л.П., Петрова И.А., Давыдовский И.В., Смольянинов В.М., Платонов К.К., Каннабих Ю.В., Марковин И.В., Акопов В.И., Маслов Е.Н. [4], Риффель А.В. [24] и другие. В работах Peters G.A., Peters В.J., Reason James [] рассматривается право каждого человека на ошибку и неизбежность человеческих ошибок в целом.

Оценка последствий оказания медицинской помощи в случае причинения вреда здоровью человеку рассматриваются в работах Пашинян Г.А., Беляевой Е.В., Ромодановского П.О. [17], работах Риффеля А.В. [25][26][27].

В зарубежных публикациях представлены различные аспекты изучения врачебных ошибок, в том числе медицинских ошибок (неправильное время приёма лекарств, некачественные лекарственные препараты, несоблюдение рекомендаций лечащего врача, недостаточное оснащение медицинской организации), причины врачебных ошибок и способы их избежать и другое [35][38] - Charatan Fred, Nolan Thomas W, Ross Stewart, Lester Helen, Tritter Jonathan Q. (Великобритания); von Laue Nicoletta С., Schwappach David L.B.(Германия); Henderson Jim, MacDermaid Laura J., MacCourt Duncan, Bernstein Joseph (Канада), Riegelman Richard К., Banja John, Becher Elise С., Chassin Mark R., Miller Sylvia R., Liang Bryan А., Gluck Paul А. (США).

Цели исследования:

Разработка организационного компонента менеджмента ситуаций с ВО с целью снижения вероятности их возникновения

Задачи исследования:

Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта концептуализации и практики ВО;

Анализ экспертной оценки восприятия врачебных ошибок и предложений по работе с ВО;

Разработка авторской классификации врачебных ошибок;

Разработка рекомендаций по работе с врачебными ошибками.

Объект исследования: Причинение вреда здоровью: виновное, невиновное.

Предмет исследования: Нормативное закрепление понятия ВО, правоприменительная практика по ВО.

Теоретико-методологическая основа выпускной квалификационной работы:

- Метод сравнительного анализа;

- социологический метод (экспертная оценка);

- метод классификации.

Эмпирическая база исследования:

Проведение автором 10 экспертных интервью с экспертами в области здравоохранения в г. Москве, 5 экспертных интервью с медицинскими юристами, 10 глубинных интервью с практикующими врачами.

Единицы измерения: интервью, ситуации квалификации врачебной ошибки.

Рабочие гипотезы исследования:

Отсутствие нормативно закреплённых критериев и единой классификации врачебных ошибок является основополагающей проблемой в оценке ситуаций невиновного причинения вреда здоровью;

Трудности в обнаружении и противоречия в классификации врачебных ошибок связаны с отсутствием единого регистра/реестра ВО.

Научная новизна:

Предпринятое исследование позволило:

- выявить проблемы и перспективные направления работы с врачебными ошибками;

- предложить классификацию ВО, исходя из определения задач, решаемых адресатами информации о ВО;

- разработать рекомендации по совершенствованию организационных инструментов работы с ВО.

Научно-практическая значимость:

результаты предпринятого в ВКР анализа могут быть использованы в экспертной работе, включая судебно-медицинских экспертизу, а также в педагогическом процессе (в том числе с целью повышения квалификации медицинских работников).



Глава 1. Врачебная ошибка: анализ теоретических основ

1.1 Зарубежный опыт концептуализации понятия «врачебная ошибка»

Само по себе понятие «врачебная ошибка» находится крайне близко к понятию «несчастный случай», т.е. это непредвиденное ненамеренное невиновное причинение вреда либо неожиданное стечение обстоятельств, которое не представляется возможным предсказать или предотвратить. Ещё древнеримский писатель Филимон в 1 веке до н.э. отмечал, что убить и при этом не быть убийцей может либо врач, либо судья, подразумевая непреднамеренность их действий, отсутствие злого умысла. Под врачебной ошибкой понимались и недостаток опыта, и неосторожность, и собственно отсутствие оказания медицинской помощи. В древнеримском законодательстве предусматривалось наказание за серьёзные ошибки доктора, хотя при этом допускалась смерть пациента в связи с тяжестью заболевания в отсутствии вины врача. Важно, что ответственность граждан (в том числе являющихся медицинскими работниками) за некоторые умышленные преступления предполагалась такая же, как и для других граждан (умышленное причинение смерти), то есть эти действия не рассматривались в качестве именно врачебных преступлений с точки зрения дискриминации по профессии.

Обязательства докторов за врачебные ошибки были регламентирована ещё в древнем законодательстве. Наиболее известный из древних сохранившихся законодательных актов (1792-1750 гг. до нашей эры), три параграфа которого посвящены ошибкам врачей, был высечен на камне - это Законник (Свод законов) Хаммурапи, правителя Вавилона и объединённой Месопотамии.

В X-V вв. до н.э. в Древней Индии существовал Свод законов Ману, согласно которому при назначении ошибочного лечения врач наказывался штрафом, в размере, зависящем от кастового состояния пациента. При этом вероятнее всего в данном тексте не была представлена информация о том, кто выступал в роли эксперта и по каким критериям определялась ошибочность лечения, а также о том, учитывалось ли наличие предумышленности действий врача.

Понятие «врачебная ошибка» как невиновного причинения вреда здоровью пациента, можно встретить в нормативных документах Древней Греции, в том числе в Клятве Гиппократа, где врачевание считалось величайшим искусством - определяется факт медицинской ошибки, возникающей «против воли врачующего», и в этом случае врач не несёт ответственности.

В Англии XV века при причинении вреда здоровью пациента врач должен был нести ответственность в суде мэрии города. Наказанием, согласно приговору суда, могли служить штраф, заключение в тюрьму, лишение права на врачебную деятельность в течение определённого времени. Данная ответственность относилась только к врачам-хирургам. Информация о критериях идентификации виновности или невиновности нанесения ущерба пациенту отсутствует, следовательно, можно предположить, что наказанию подвергался хирург при наличии самого факта нанесения вреда.

В целом можно сказать, что и феномен врачебной ошибки и понятие «врачебная ошибка» обсуждались в профессиональном сообществе с самых первых времён возникновения медицины как профессии. Однако в нормативных документах, регулирующих отношения, возникающие в ходе организации и оказания медицинской помощи, как правило, не закреплялись критерии определения такой ошибки.

В настоящее время во всех индустриально развитых странах с давними институтами демократии ежегодно регистрируется наличие врачебных ошибок, а также нормативно закрепляется и институционально организуется работа с информацией по врачебным ошибкам.

Нередко врачебная ошибка приводит к летальному исходу, что является наиболее социально значимым событием. Так, в США ВО являются третьей по значимости причиной смерти после смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. В Соединённых Штатах Америки ежегодно регистрируется до 440000 [44] случаев летальных исходов в результате медицинских ошибок. Предотвратимые медицинские ошибки (в контексте понимания врачебной ошибки как malpractice) составляют одну шестую часть всех случаев смерти в США ежегодно, при этом malpractice являются дефектами медицинской помощи, но не невиновным причинением вреда как таковым. В США уровень врачебных ошибок значительно выше, чем в других развитых странах (Канада, Австралия, Новая Зеландия, Германия, Великобритания), и составляет около 9,5% от общего количества обращений пациентов к врачу.

США расходует больше средств на здравоохранение, чем 10 крупнейших стран с наиболее дорогостоящим здравоохранением вместе взятых, но при этом страна занимает последнее место по уровню здоровья и смертности по сравнению с 17 другими развитыми странами. При этом треть всех медицинских процедур, анализов и лекарственного лечения могут быть лишними при их стоимости около миллиарда долларов в год.

Озабоченность государства ростом расходов на здравоохранение привела к усилению его контроля за медицинской деятельностью. В ответ на это возникает явление так называемой защитной медицины (как вид «перестраховки» врача), когда практикующие врачи пытаются снизить риск собственной ответственности, в особенности нейрохирурги, и возникает порочная практика гипердиагностики и полипрагмазии.

В этом плане крайне показательны результаты исследования Brian V. Nahed, Maya A. Babu, Timothy R. Smith, Robert F. Heary [45] (онлайн-опрос 51 вопрос, респонденты - 3344 практикующих нейрохирурга из США, являющиеся членами Американской ассоциации нейрохирургов - это 76% нейрохирургов). Было получено 1028 ответов (31%) нейрохирургов. Респонденты прибегали к «защитной медицине», назначая дополнительные исследования (72%), лабораторные анализы (67%), направляя пациентов к узким специалистам-консультантам (66%) или назначая лекарственные препараты (40%). Штрафы за злоупотребления служебным положением считались «серьезным» бременем для 64% респондентов, в результате чего 45% из них исключили процедуры высокого риска из своей практики в связи с высокой ответственностью. Таким образом, «защитная медицина» в целом приводит к увеличению расходов на здравоохранение и может стать источником причинения вреда здоровью пациента.

Тема врачебных ошибок не привлекала широкого внимания в Соединенных Штатах до 1990-х годов, когда два врача, Лусиан Липе и Дэвид Бейтс [46], провели исследование этой проблемы, спонсированное правительством. В результате в 1999 году в отчете были опубликованы Институтом медицины (МОМ) доклады, составленные Комитетом по качеству медицинской помощи в Америке. По итогам доклада МОМ президент Билл Клинтон поручил Межведомственной координационной целевой группе по качеству (QuIC) проанализировать проблему медицинских ошибок и безопасности пациентов и дать рекомендации по улучшению. Отчет президенту страны по результатам исследования медицинских ошибок был опубликован в феврале 2000 г.

Важно понимать термины, используемые при описании медицинских ошибок, чтобы различать травму или смерть в результате ошибок, совершенных людьми, с одной стороны, и неудачных результатов лечения, с другой. Некоторые аллергические реакции на лекарственные препараты или отсутствие результатов при лечении онкологических заболеваний, например, могут возникнуть по причине физических различий между пациентами или известными побочными эффектами некоторых видов лечения, а не в результате назначения неправильного лекарственного средства или терапии. Этот тип негативного исхода в профильных нормативных документах США называется неблагоприятным явлением. Неблагоприятные события могут быть определены как нежелательные и непреднамеренные, хотя и не обязательно неожиданные, результаты лечения. Примером неблагоприятного события является дискомфорт в искусственном суставе, который продолжается после ожидаемого периода восстановления, или хроническая головная боль после спинальной пункции, или сухость слизистых и кожных покровов в результате химиотерапии.

Развитие медицинских технологий приводит как к уменьшению некоторых видов ошибок, так и к увеличению ВО других типов и изменению характера ошибок. Необходимо обучать студентов медицинских ВУЗов эффективному и безопасному использованию медицинских технологий в клинических условиях, устранению неисправностей, использованию электронных медицинских карт. На наш взгляд это верная оценка существующей ситуации.

Согласно одной из существующих классификаций (John T. James) врачебные ошибки разделяются на следующие категории [37]:

ошибки выполнения поручений;

ошибки-упущения;

ошибки коммуникации;

ошибки трактовки;

диагностические ошибки.

В целом можно сказать, что в США на сегодняшний день не существует единого общепринятого способа классификации врачебных ошибок. Резюмировав литературу, можно выделить пять различных схем классификации:

1) по типу медицинской помощи (терапевтическое лечение, хирургическое вмешательство, диагностика и т. д.);

2) по тяжести травмы (незначительный дискомфорт, серьезная травма, смерть и т. д.);

3) на основе юридического определения (халатность, злоупотребление служебным положением и т. д.);

4) по месту оказания медицинской помощи (больница, пункт неотложной помощи, отделение интенсивной терапии, дом престарелых и т. д.);

5) по вовлеченным лицам (врач, медсестра, фармацевт, пациент и т. д.).

На наш взгляд, важность различных способов классификации медицинских ошибок заключается в том, что они указывают на то, что различные типы ошибок требуют разных подходов к профилактике и решению проблем, к ним приведших. Например, ошибки при приеме лекарств часто связаны с такими проблемами коммуникации, как неправильно написанные слова или неразборчивый почерк, тогда как хирургические ошибки часто связаны с нечеткими или неправильно интерпретированными диагностическими изображениями.

Описание и устранение медицинских ошибок должно стать национальным приоритетом. Многие учёные призывают к повышению осведомленности общественности о возможных непреднамеренных неблагоприятных последствиях, связанных с медицинскими обследованиями и процедурами, и призывают врачей обсуждать такие риски со своими пациентами.

В одной из больниц Нью-Йорка доктор Вики ЛоПатчин учредил награду Good Catch Award, присуждаемую медицинскому персоналу, выявляющему потенциальные или существующие ошибки в лечении пациентов. Большинство лечебных учреждений (офисов врачей) ведут медицинские записи в электронном виде и ведут запись разговоров между врачом и пациентом, чтобы удостовериться в отсутствии ошибок.

Примером другого важного организационного инструмента является применение протокола TeamSTEPPS, который используется в 70% американских больниц. Он учитывает 6 ключевых компонентов эффективной командой работы: сотрудничество, координация, проведение консилиумов, развитые коммуникации, конфликт-менеджмент, наличие лидера, поощряющего командную работу. Данный протокол включают в себя стратегию «замкнутого цикла» - формат вопрос-ответ для передачи и перепроверки критически значимой информации об аспектах ухода за пациентом и наличие обратной связи для контроля корректного понимания информации пациентом. Также протокол TeamSTEPPS включает стратегию создания качественных протоколов передачи обслуживания пациента - в другое лечебное учреждение, другому специалисту, из амбулатории в стационар или наоборот. Внедрение таких программ в американских больницах способствовало снижению количества медицинских ошибок примерно на 20%.

Соединенные Штаты не уникальны в том, что имеют высокий уровень медицинских ошибок. Великобритания, Австралия и Швеция в настоящее время проводят исследования существующих систем здравоохранения. По оценкам британских экспертов 40000 пациентов ежегодно умирают в Соединенном Королевстве в результате врачебных ошибок. Австралия тестирует новую систему сообщения об ошибках с 1995 года.

Немецкая система здравоохранения обеспечивает всеобщий доступ и охват всего населения медицинской помощью. Это, однако, децентрализованная и диверсифицированная система здравоохранения, состоящая из более чем 200 страховщиков, которые в известной степени конкурируют друг с другом. Эти страховщики являются корпорациями с публично-правовым статусом, и государственное управление ими происходит в рамках законодательной базы и под надзором федерального агентства. Около 90% населения охвачено системой обязательного медицинского страхования. На ряду с этим, в стране возможно лицам с высокими доходами отказаться от установленной законом системы и быть застрахованными в частном порядке, что составляет почти 10% населения.

Со стороны поставщиков медицинских услуг также существует большое разнообразие и децентрализация. Медицинское обслуживание предоставляется больницами (включая лечение врачами в стационарах) и частными врачами. Больницы могут принадлежать различным организациям, как частным, так и государственным. Как частные амбулаторная практики, так и больницы заключают соглашения о предоставлении услуг для обязательных схем медицинского страхования. Такие соглашения заключаются между главными ассоциациями поставщиков медицинских услуг и головными ассоциациями страховщиков сферы здравоохранения.

Деятельность немецких врачей регулируется в первую очередь законодательством. Врачи формируют медицинские ассоциации на уровне округов, эти ассоциации объединены с Общенациональной федеральной медицинской ассоциацией. Медицинские ассоциации являются органами самоуправления. Они во многом определяют обязанности медицинской профессии, в том числе путем определения стандартов медицинской помощи.

Здравоохранение в Германии считается одним из наиболее развитых в мире. В Германии доля медицинских ошибок составляет 0,35% от общего количества обращений пациентов к врачу (400 млн в год при населении 80 млн). Ежегодно на разбирательство в арбитражные комиссии приходит около 10000 обращений, из них более чем в 50% случаев подтверждается факт ВО: 25% приходится на хирургическое лечение, 10% на диагностические манипуляции и послеоперационную терапию. По нашему мнению, высокая выявляемость врачебных ошибок именно в хирургическом направлении связана со спецификой хирургии, где ошибки гораздо более заметны и их легче идентифицировать.

Федеральной врачебной палатой Германии была опубликована информация о количестве и областях ВО [Приложение №1] в 2008 году, включая данные о подтвержденных ошибках и диагнозах, а также о принятых жалобах на медицинских работников, медицинских организациях. Наиболее частые жалобы [Приложение №2] были связаны с проведением оперативного лечения: стационарно - при лечении коксартроза, амбулаторно - новообразований молочных желез. Всего в 2008 году было принято 13477 жалоб пациентов, из них 7133 были обработаны и 2090 официально признали случаем ВО.

Врачи и организаторы здравоохранения в Германии используют данные статистики по ВО, чтобы понять причины врачебных ошибок и избежать их допущения в дальнейшем. С 1975 года в Германии при врачебных палатах организованы специальные экспертные комиссии, задача которых безвозмездно рассматривать обращения от пациентов. В случае, если обе стороны удовлетворены решением комиссии, удаётся избежать судебного процесса. 90% случаев удаётся регулировать в досудебном порядке.

Крайне важно, что в Германии с 2006 года существует общая федеральная статистическая база Medical Error Reporting System (MERS), где представлены данные о врачебных ошибках с подробным описанием направления (терапия, хирургия, др.), диагноза и методов терапии, которые послужили поводом для обращения пациентов с жалобой. Наличие такой базы позволяет снизить количество ВО и, соответственно, повысить качество удовлетворённости пациентов лечением и качество лечения в целом.

Примером того, когда вопросы о работе с врачебными ошибками не рассматриваются на государственном уровне, но решаются на уровне конкретных институтов здравоохранения, может служить практика индийского здравоохранения.

В Индии финансирование здравоохранения ограничено. Благодаря частному сектору, начиная с 1980 года, Индия смогла инвестировать 5% ВВП в здравоохранение - из них 1% от правительства и 4% от частного здравоохранения. Государственное и аюрведа - два ключевых направления индийского здравоохранения.

Как и любая другая развивающаяся страна, Индия регистрирует множество медицинских ошибок - около 5 миллионов ежегодно. Причиной этого является отсутствие подготовки медицинского персонала (врачей и медсестер) для измерения клинических результатов. Вероятно, есть связь роста числа медицинских ошибок с изменением системы обучения в медицинских университетах: было уменьшено количество занятий «у постели больного». Безусловно, для у=будущего практикующего врача крайне важно изучить не только теоретические аспекты, но и уделить максимальное количество времени медицинской практике.

Наиболее распространенной формой вмешательства, используемой врачом для пациента, является медикаментозная терапия. Наблюдательные исследования во всем мире выявили, что ошибки, связанные с приемом лекарств, являются наиболее частой причиной неблагоприятных медицинских событий. Так, доктор Анураг Тевари предолжил инновацию - VEINROM [43] (аббревиатура от Vasopressors, Экстренная медицина, Индукционные препараты, Нейромышечные блокаторы, Препараты для отмены лечения, Опиоиды или другие обезболивающие и Разные препараты) - как возможное решение проблемы ошибочного внутривенного введения лекарственных препаратов.

Основное внимание индийских врачей уделяется лечению пациентов, и поэтому действительно отсутствует возможность выпустить национальный реестр медицинских ошибок. Однако, Национальный совет по аккредитации больниц, основанный в 2005 году Dr. Girdhar J. Gyani, фактически собирает данные из 350 больниц в течение последних 3 лет [40]. После того, как эти данные будут собраны, будет получен национальный индекс ВО, а другим больницам страны представится возможным провести сравнительный анализ. После этого можно будет определить, где находится Индия с точки зрения других развивающихся или развитых стран.

1.2 Концептуальное становление и нормативное закрепление понятия «врачебная ошибка» в Российской Федерации

Уровень современных медицинских знаний расходится с потребностями здравоохранения в глобальном смысле, что находит отражение во множестве проблем отечественной и зарубежной медицины. В связи с высокой стоимостью медицинских услуг существует сложность получения медицинской помощи надлежащего качества для многих пациентов. В российской системе здравоохранения имеет место быть недофинансирование в течение многих лет, а также юридическая незащищённость медицинских работников.

Проблемами во всём мире являются оказание «теневых» медицинских услуг и преступления в сфере медицины, при чём уголовные и гражданские преследования медицинских работников часто не имеют достаточных оснований и доказательной базы. Таким образом, для оптимизации финансирования здравоохранения, для повышения статусности медицинского работника существует необходимость постепенного изменения идеологии организации здравоохранения и менталитета населения. В связи с участившимися случаями судебных разбирательств относительно докторов в правопримениительной практике становится актуальным сопоставление понятийных баз в медицине и юриспруденции для разработки единообразно трактуемых понятий и разграничительных критериев между врачебным преступлением и несчастным случаем в отсутствии вины врача. Явление врачебной ошибки можно заслуженно назвать одним из наиболее противоречивых для определения необходимости наступления ответственности медицинского работника [12].

Об увеличении актуальности так называемых «врачебных ошибок» свидетельствует всё увеличивающееся количество обращений (жалоб) от пациентов по поводу действий сотрудников медицинских организаций во время выполнения ими профессиональных обязанностей [18]. Так, по данным Следственного комитета РФ, в 2017 году было возбуждено более 1800 уголовных дел по отношению к медицинским работникам, что представляет собой цифру, вдвое большую, чем в 2016 году. При этом каждое третье дело завершилось обвинительным приговором, а наиболее частыми статьями стали ст.109 ч.2 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и ст.238 ч.2 и ч.3 УК РФ (Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности). Обращает на себя внимание, что статистика по врачебным ошибкам в России не ведётся. Следственный Комитет РФ занимается лишь подсчётом количества обращений от граждан (пациентов) относительно медицинских организаций или медицинских работников.

Очевидно, что деятельность медицинских работников носит резко выраженный рисковый характер, что связано с использованием высокотехнологичных, в том числе биомедицинских, технологий, наличием источников повышенной опасности, высокой вероятности труднопрогнозируемых осложнений, индивидуальными особенностями организма каждого пациента и многими другими как объективными, так и субъективными причинами. Действительно, при выполнении профессиональной деятельности всегда существует риск совершения ошибки [31] и трудно быть полностью уверенным в правильности своих действий. Профессия врач является помощной, что подразумевает оказание помощи пациентам и априори отсутствие намерения причинения вреда здоровью. Встреча врача и пациента - это уравнение с неизвестными: каждый организм индивидуален и может иметь уникальные особенности, таким образом, вся медицинская профессия находится в зоне риска и этот риск будет всегда. К тому же в условиях постоянно совершенствующихся технологий риски ещё больше растут. Возможное невиновное причинение вреда здоровью (врачебная ошибка) становится неизбежной скорбной платой за движение вперёд в медицине, именно поэтому крайне важно разработать оптимальный подход правового регулирования деятельности медицинских работников и выработать единообразный подход к юридической квалификации действий врача, приведших к негативным последствиям для пациента.

Несмотря на то, что эти специфические особенности медицинской деятельности были отражены в докладе ВОЗ «Качество медицинской помощи: безопасность пациентов» (2002 г.) [21] и далее обсуждались в различных публикациях [36], в последнее время всё более распространяется и становится серьёзной проблемой пациентский экстремизм, целью которого, зачастую, является материальная выгода.

О сложностях врачебной профессии в аспекте восприятия обществом деятельности врача писал ещё Гиппократ, отмечая неблагоприятным факт вмешательства «невежд» в профессиональную работу медицинских сотрудников. В данном случае подразумевается некорректная трактовка пациентом и непрофессионалами в медицине некоторых действий врача, что значительно осложняет работу медицинского специалиста. В настоящее время такое явление чрезмерно распространено в связи с повсеместным влиянием интернета и СМИ на население.

Касаемо развития понятия «врачебная ошибка» в России, такой термин можно было встретить в документации, датированной временами Древней Руси. Во время своего правления Пётр I озадачился введением специального законодательно регулирующего ответственность врача царского указа [9]. Так появилась первая бумага, предполагающая описание наказания за причинение вреда здоровью пациента, приведшего к смерти - Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больному, - была издана уже в 1686 году [11], где за такое нарушение была предусмотрена смертная казнь. В те времена искусство врачевания воспринималось как чародейство или волхование, соответственно, не проводились профессиональные разбирательства и экспертизы, достоверно определяющие виновность или невиновность врача, а наказанию подвергались доктора в случае каждой смерти пациента: "буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью". За каждую ошибку врач должен был понести ответственность как за преступление с умыслом. Так, не смогшему спасти тяжело больного сына князя Иоанна III лекарю Леону присудили смертную казнь.

Позднее, во времена правления Александра III, к 1885 году в России стали считать, что врачевание является исключительно гуманным и поэтому априори не может быть подвергнуто уголовному наказанию. В соответствии с первым уголовным кодексом Николая I в России - «Уложение о наказаниях уголовных и исправительных» [2] 1846 года - врачей не привлекали к ответственности даже при достоверном выявлении серьёзных дефектов оказания медицинской помощи, приводящих к вреду здоровью или смерти пациентов. Обращает на себя внимание, что здесь снова не идёт речь о невиновном причинении вреда здоровью пациента. На данном этапе ещё не существует разграничения между дефектом оказания медицинской помощи, подразумевающим недостаток знаний или навыков или небрежность при исполнении медицинских обязанностей и т. д., и врачебной ошибкой, т.е. невиновным причинением вреда. Становится очевидным, что в то время либо привлекали к наказанию, либо оправдывали, не разбираясь в истинной виновности или невиновности.

Интересно наблюдать за развитием определения понятия ВО и отношения к ответственности врачей за медицинские правонарушения.

20-е годы прошлого века охарактеризовались повышением внимания к вопросу врачебных ошибок со стороны СМИ, профессиональных научных сообществ врачей, врачебных съездов, собраний юристов и медицинских работников, а также началом противоречий между представителями врачебной профессии и профессионалами юриспруденции по отношению к врачебных ошибкам. В течение 4 лет с 1921 года было зарегистрировано 64 обвинительных дела по отношению к медицинским работникам, среди них подавляющее большинство против акушеров-гинекологов (27 дел) и хирургов (26 дел). Тенденцию учащения случаев возбуждения уголовных дел против медицинских работников отмечали многие учёные, в том числе судебно-медицинский эксперт Марковин И.В. (г. Ростов-на-Дону, 1928 г.).

В 1925 году было зафиксировано обращение в Народный Комиссариат здравоохранения российских акушеров-гинекологов с заявлением о существенном росте уголовных дел в отношении врачей, по сравнению с дореволюционным временем. Они обращали особое внимание на несовершенство технологических и практических достижений в медицине, на рисковую составляющую врачебной профессии из-за особенностей человеческого организма и ограниченности доступа при диагностических исследованиях и лечении. Также были отмечены повышенные ожидания и требования пациентов к медицине, объясняющиеся проблемой информационной асимметрии. Было предложено созвать специальные комиссии при здравотделах для проведения профессиональной экспертизы и определения виновности или невиновности врача, а в случае особо сложных дел - для принятия решения о передаче дел Центральной экспертной комиссии при НКЗ. При этом мнения юристов и большинства врачей разошлись. Представители юриспруденции приравнивали врача к обычному гражданину страны и предлагали руководствоваться общими НПД, считая нецелесообразным введение дополнительный статей в УК специально для врачей. Речь идёт о декриминализации профессии врача, что остаётся актуальным и сегодня.

В 70-80-е годы прошлого столетия существовала сложившаяся тактика расследования и экспертизы СМЭ, сохранившаяся по сей день. В 90-е годы в связи с изменением политического уклада страны произошла эволюция отношений врач-пациент, что привело к повышению интереса и реверсированию расследования дел, связанных с медицинской деятельностью.

Говоря об явлении «врачебной ошибки», следует отметить, что законодательно такое понятие не закреплено и, соответственно, не существует и единообразно трактуемого определения. В подавляющем большинстве случаев это понятие используется непрофессионалами, не имеющими отношения ни к юриспруденции, ни к медицине. В силу низкой правовой культуры медицинских работников в России, они сами иногда используют это понятие, не всегда понимая его значения и путая с другими терминами. Основными бенефициарами выступают представители средств массовой информации, рисующие образ врача в негативном свете, а также недобросовестные медицинские юристы. Так, руководителем СК РФ А.И. Бастрыкиным было внесено предложение о введении в УК РФ дополнительной специальной статьи об ответственности медицинских работников за врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи. На сегодняшний день предусмотрена юридическая ответственность медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей в случае нанесения вреда жизни или здоровью пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что в законодательстве РФ не установлены основания наступления профессиональной ответственности медицинского работника и её объём, не существует перечня случаев причинения вреда жизни и здоровью пациента, за которые ответственность медицинского работника не наступает.

Необходимо отметить, что наравне с понятием «врачебная ошибка» существует понятие «медицинская ошибка», которое охватывает всех медицинских работников, а не только врачей. Об отсутствии единых взглядов на ВО говорит сам факт наличия более 65 дефиниций понятия «врачебная ошибка» в профессиональной литературе по медицине, здравоохранению, юриспруденции по подсчётам Ю.Д. Сергеева. При этом данные определения могут кардинально различаться между собой - от невиновного причинения вреда здоровью, добросовестного заблуждения в отсутствии невежества и халатности до избрания врачом опасных для жизни методов диагностики и лечения, небрежных и неосторожных действий врача. Рассмотрим некоторые из них.

Впервые понятие врачебная ошибка ввёл в начале позапрошлого столетия Н.И. Пирогов [19], описав сущность вопросов ВО и представив первую классификацию исходя из последовательных этапов оказания медицинской помощи (диагностика, определение тактики, деонтология, лечение). В 1929 году И.В. Давыдовский детерминировал врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача, в результате небезупречности медицинской науки и её методов либо нетипичного развития заболевания или несовершенной подготовки доктора в отсутствие небрежности, ненаблюдательности, медицинской безграмотности. Схожие определения дают Огарков И.Ф. [15], Матышев А.А., Деньковский А.Р. [13]. И действительно, почти любое медицинское вмешательство, как лечебное, так и диагностическое, оказывается связано с рисками для пациента: в состоянии наркоза пациент находится под внешним управлением функциями организма, многие манипуляции осуществляются в условиях ограниченной видимости, существуют индивидуальные анатомические особенности, нетипичный ход заболевания, непредсказуемые и неустраняемые осложнения и другое.

Определение, которое дают судебно-медицинские эксперты М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и другие, очень похоже на предыдущее: врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в его профессиональной медицинской деятельности, если исключены небрежность, халатность, недозволенное экспериментирование на больных [3].

В 1998 году Е.С. Беликов в своих работах давал следующее определению понятию врачебная ошибка - это заблуждение, упущение и непрофессиональное действие, каждый из этих трёх терминов он расшифровывал дополнительно. Заблуждение по Беликову - это ложное мнение, определяющее неправильное понимание действительности, имеющее видимость истинного знания; несоответствие реальности и понимания врачом сущности болезни в связи с несовершенным уровнем развития медицинских технологий или абсолютизацией данных исследований. Упущение - это не совершённое своевременно профессиональное мероприятие, обусловившее вероятность развития патологического процесса либо постановку неверного диагноза. Непрофессиональные действия - это недобросовестно, некачественно проведённая работа на любом этапе от профилактических мероприятий до диагностики и лечения.

Врачебную ошибку как отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача определяли Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. [5], предполагая врачебную ошибку мультифакторным явлением. При этом, по их мнению, ВО всегда является результатом действия/бездействия врача с учётом того, что медицинская помощь оказывалась соответствующего качества и в полном объёме, однако, наступили неблагоприятные последствия для пациента в виде вреда здоровью или неэффективности проводимой терапии при невиновных действиях врача. Эти учёные считали ключевым признаком ВО негативные последствия для пациента при оказании медицинской помощи надлежащего качества и объёма. А также они выделяли и другие признаки медицинских ошибок, в каждом случае обязательным условием является добросовестное заблуждение врача (отсутствие халатности, умысла, неосторожности): ошибка мысли (неверный диагноз), ошибка действия (неверное лечение, манипуляция); непреднамеренность причинения вреда здоровью при проведении необходимых диагностических, лечебных и профилактических манипуляций.

Р.К. Ригельман вводит понятие дефекты медицинской помощи, приводящие к негативным последствиям, разделив их на «плохие исходы» и «врачебные ошибки». Он определял врачебную ошибку как неблагоприятные последствия при терапии пациента, ассоциированные с неосведомлённостью либо неблагоразумностью медицинского работника в связи с недостаточностью данных об анамнезе пациента или о собственно патологическом процессе [23].

Существует мнение, которого придерживался Андреев А.А. [6], что врачебная ошибка является не клиническим явлением, а социальным фактором, связанным с психологическими, экономическими, организационными, эргономическими причинами. Так, И.О. Никитина выделяет объективные (несовершенность медицинского оборудования, отсутствие требуемых лекарственных препаратов и т.д.) и субъективные причины ВО (недостаточный опыт, недостаточные знания) [14]. При этом некоторые авторы (Виноградов А.З., Рыков В.А.) предлагают использование понятия врачебная ошибка только при объективных причинах, а при субъективных причинах вводят понятие медицинский деликт [28].

Понкина А.А. выделяет следующие причины врачебных ошибок [20]: 1) нетипичный ход заболевания либо непредвиденное возникновение осложнения; 2) комбинированная или сочетанная патология; 3) врождённые пороки развития органов и систем; 4) объективно сложные внешние условия при проведении медицинских манипуляций; 5) несовершенность медицины как науки.

А.В. Тихомиров трактует ВО как диспропорциональная деятельность (не в соответствии с диагнозом или необходимым объёмом медицинской помощи) по отношению к патологии пациента, ведущая к вреду здоровья или смерти. При этом, на его взгляд, в данном случае не имеет значение виновность или невиновность действий врача, поскольку сам факт причинения вреда пациенту должен приводить к юридической ответственности медицинского работника [30]. По мнению некоторых авторов, например Понкиной А.А., такое определение является наиболее полным, чётким и логичным [22].

Отдельно выделяется очень близкое понятие несчастный случай в медицине - это, по определению А.Н. Самойличенко, нежелательные последствия для пациента в результате диагностических или лечебных мероприятий, возникшие непредвиденно, в отсутствии возможности предугадать вероятность их появления и прекратить их воздействие [29], при достоверном исключении невнимательности и неаккуратности.

Обращает на себя внимание различное восприятие понятия врачебной ошибки у врачей и юристов: в большинстве медицинских научных работ врачебная ошибка определяется как добросовестное заблуждение врача, невиновное причинение вреда здоровью; во многих трудах по юриспруденции данное понятие воспринимается в негативном свете и даже трактуется, смешиваясь с некоторыми понятиями из УК РФ (такими как халатность, небрежность). Так, Кудаков А.В. определил врачебную ошибку как выбор врачом тактики диагностики и лечения, опасных для жизни и здоровья пациента, в результате недостаточной квалификации врача либо «самонадеянным игнорированием» правил [33]. Карагезян Г.Г. предлагал ввести понятие врачебное преступление, поскольку он считал, что врачебную ошибку осознанно выдумали недостаточно компетентные медицинские с целью скрыть несовершенства своей профессиональной деятельности [10].

И всё же сегодня грамотные юристы и представители СК РФ, юридически грамотные врачи понимают врачебную ошибку как невиновное причинение вреда здоровью или смерти. На данный момент, на наш взгляд, именно это определение является наиболее корректным, и понимать врачебную ошибку следует именно в этом смысле.

Как было рассмотрено выше, врачебной ошибкой может являться осложнение, которое невозможно предугадать и устранить. Однако в некоторых случаях при осложнении может иметь место ятрогения. По определению Пашинян А.Г. [16], ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

Зайратьянц О., Кактурский Л., Верткин А., Вовк Е. [8] понимают ятрогению как негативные последствия любых медицинских процедур, в том числе осложнения, независимо от правильности действий медицинского работника.

Росздравнадзор определяет ятрогению групповым понятием, включающим все возможные отрицательные результаты любых, как правильных, так и неправильных, воздействий на пациента медицинским работником. Так, любая медицинская манипуляция, производимая с нарушением целостности кожных покровов, будет являться ятрогенией.

В различных источниках можно встретить разные подходы: некоторые авторы считают, что понятие врачебная ошибка является частью понятия ятрогения, другие же полагают, что врачебная ошибка включает в себя понятие ятрогения, есть также мнение о том, что это два разных не связанных понятия. Однако, сопоставив определение ятрогении по МКБ-10, и определения врачебной ошибки как невиновного причинения вреда, следует, что врачебная ошибка - это понятие более узкое, являющееся частью понятия ятрогения.

Дефект оказания медицинской помощи по определению, данному старшим преподавателем кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ Т.Н. Петровой в рамках лекции на тему Правоприменительная практика оценки профессиональных преступлений медицинских работников, - это неправильное действие (бездействие) медицинского персонала, выражающееся в нарушении обычаев оказания медицинской помощи и действующих нормативно-правовых документов, которое привело к нарушению одного из критериев качества оказания медицинской помощи (правильность, полнота, своевременность, в некоторых случаях - степень запланированного результата). Дефекты оказания медицинской помощи можно глобально разделить на 2 группы:

1. Объективные: такие дефекты связаны с внешними установками

* сложность случая - атипичная клиническая картина, редкость заболевания, затруднение контакта с пациентом в связи с опьянением, нахождением в коме и т.п.;

* действия самого пациента - отказ от госпитализации, обследования, лечения, позднее обращение за медицинской помощью.

2. Субъективные: эти дефекты связаны с личностными особенностями самого врача (недостаточная квалификация, излишняя самоуверенность, небрежность).

Дефекты оказания медицинской помощи обычно разделяют на следующие:

* дефекты диагностики: ошибочный диагноз основного заболевания, осложнения сопутствующего заболевания, поздняя диагностика;

* дефекты лечения: непроведение или несвоевременное проведение показанной операции, оставление предмета в теле пациента, неправильный выбор метода лечения, недостатки техники операции, технические ошибки анестезии, назначение лекарственной терапии без учёта аллергоанамнеза и другое;

* дефекты тактики: неосуществление показанной госпитализации, несвоевременная госпитализация, госпитализация в непрофильное отделение, неправильный выбор метода лечения, тактики родоразрешения, несобрание консилиума, преждевременная выписка, необоснованный перевод в другое отделение, стационар и т.д.;

* дефекты организации: отсутствие средств диагностики и лечения, порядка перевода больного в специализированный стационар, неукомплектованность медицинскими кадрами и т.д.

Дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи по субъективным причинам (недостаток знаний, небрежно выполненная работа, необоснованное отступление от стандартов лечения) могут выступать как виновные противоправные деяния (бездействие) врача или медицинского работника, причиняющие вред здоровью и/или жизни пациента. Тогда как дефекты по объективным причинам следует отнести к независящим от медицинского работника причинам и последствиям.

В научной литературе встречаются различные варианты классификаций врачебных ошибок, но, вникнув в суть, приходится признать, что большая часть из них классифицирует дефекты медицинской помощи. В зависимости от разных факторов ВО классифицируют на группы, представленные ниже.

...