Врачебная ошибка: сравнительный анализ российского и зарубежного опыта формирования концепции и становления правоприменительной практики

Наиболее часто «врачебные дела» возбуждаются по статьям:

1. Причинение смерти по неосторожности - ст. 109 УК РФ;

2. Незаконное осуществление медицинской деятельности - ст. 253 УК РФ;

3. Выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности - ст. 238 УК РФ;

4. Халатность - ст. 293 УК РФ;

5. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - ст. 118 УК РФ;

6. Заражение ВИЧ-инфекцией - ст. 122 УК РФ;

7. Неоказание помощи больному - ст. 124 УК РФ;

8. Нарушение санитарно-эпидемических правил - ст. 236 УК РФ.

При этом с 5 по 8 пункты не относятся к подследственности следователей СК РФ. Применение некоторых из этих статей возможно в результате врачебной ошибки, однако, необходимо соблюдение всех трёх вышеописанных условий наступления уголовной ответственности.

Выводы

По результатам опроса практикующих врачей, экспертов здравоохранения и медицинских юристов [Приложение №8] подтверждается гипотеза об отсутствии единого реестра врачебных ошибок, приводящего к трудностям юридической и правовой квалификации врачебных ошибок. Все опрошенные выступают за декриминализацию профессии «врач», отсутствие уголовного наказания за врачебные ошибки, а также за создание единой базы ВО для проведения анализа причин их возникновения и предотвращения их появления в собственной медицинской практике. Поскольку в РФ в условиях низкой правовой защищённости врача и минимальной роли профессиональных медицинских сообществ формируется «презумпция виновности врача» необходимо законодательно закрепить права врачей при выполнении ими их профессиональной деятельности. К тому же важно развивать правовую грамотность врачей, вводя специализированные курсы юридической грамотности в медицинских высших учебных заведениях, а также при первичной переподготовке и повышении квалификации врачей.

В большинстве случаев обращения от пациентов вызваны не непосредственно действиями врача, а негативным результатом его действий либо сложностями коммуникации. Сформировав позитивное отношение к врачебному сообществу, в том числе благодаря государственным программам и действию представителей СМИ, удастся преодолеть коммуникативный барьер между врачом и пациентом в условиях рыночной медицины.

В целом, на сегодняшний день ситуация с врачебными ошибками не подлежит уголовному наказанию и, хотя споры ведутся, ВО было решено не квалифицировать как уголовное преступление в силу высоких рисков медицинской профессии.



Глава 3. Обоснование разработки организационных технологий работы с врачебными ошибками

3.1 Сравнительный анализ практики применения концепта «врачебная ошибка» в Российской Федерации и за рубежом

Одной из ключевых сложностей правового статуса современной медицины в России - это отсутствие регламентации правового статуса медицинского работника: существующие НПА не обеспечивают гарантию медицинских обязательств и ответственность за их нарушение.

Одной из самых частых причин жалоб пациентов является недостаточно налаженная эмоциональная связь с лечащим врачом. Зачастую для пациента определяющей является именно эмоциональная сторона вопроса, что связано с информационной асимметрией и лабильным психическим состоянием из-за болезни (боль, недомогание, другие симптомы).

На сегодняшний день законодательно отсутствует разграничение таких понятий как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «халатность», «ятрогения» - понятия, которые некорректно используют зачастую даже представители профессиональных сообществ в сфере юриспруденции и медицины, а также обыватели и представители СМИ. Дефиниции некоторых упомянутых выше понятий вообще не существуют в нормативных документах. Отсутствие определений вышеупомянутых понятий и разграничений между ними составляет сложнейшую научную и практическую задачу как в сфере юриспруденции, так и в медицине, составляя социально и экономически обусловленную проблему. Практически важную ценность приобретает разграничение медицинских рисков и врачебных ошибок от виновных действий, преступлений (халатность, небрежность, дефект оказания медицинской помощи).

Само понятие «врачебная ошибка» является семантически неверным, так как слово «ошибка» подразумевает неправильность действий и/или мыслей, а сочетание «врачебная ошибка» по значению предполагает правильные и в полном объёме выполненные действия врача, приведшие к неожиданным неблагоприятным последствиям. Таким образом, необходимо заменить слово «ошибка» применительно к действиям врача на невиновное причинение вреда.

Далее будут рассмотрены признаки и условия наступления врачебной ошибки, в отличие от преступных действий. Как уже было описано в определении понятия, определяющими признаками врачебной ошибки являются добросовестность заблуждения и отсутствие состава преступления или признаков проступков. Возникает вопрос, каким образом законодатель предполагает достоверно определять добросовестность или недобросовестность (намерение) заблуждения, как должна проводиться независимая экспертиза для установления причинно-следственной связи.

Некоторые авторы выделяют особые специфичные признаки, присущие врачебной ошибке. Так, Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. считали признаками медицинской ошибки нижеперечисленные критерии:

* отсутствие положительного эффекта лечения или вред здоровью при оказании качественной медицинской помощи в полном объёме;

* ошибочно поставленный диагноз (ошибка мысли) при обязательном условии добросовестного заблуждения;

* ошибочное лечебное/диагностическое мероприятие (ошибка действия) при обязательном условии добросовестного заблуждения.

Признаки врачебной ошибки, которые определили Фролова Я.А., Канунников Л.В., Фролова Е.В., схожи с предыдущими, а также вытекают из самого определения ВО:

* добросовестное заблуждение;

* отсутствие неаккуратности, невнимательности;

* отсутствие умысла.

На сегодняшний день принято считать условиями, при обязательном присутствии всех 4х критериев одновременно, для привлечения к гражданско-правовой ответственности врача (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев):

* факт причинения вреда здоровью пациенту и/или смерти в материальной или моральной форме;

* неправомерность действий персонала медицинской организации, выраженная в действии или бездействии учреждения или персонала;

* установленная прямая причинно-следственная связь между ними;

* установленная и доказанная вина персонала медицинской организации (причинителя вреда).

Некоторые учёные считают поводом для юридической ответственности медицинских работников:

* оказание медицинской помощи ниже предусмотренных стандартов;

* наличие профессиональных отношений между медицинским учреждением и потерпевшей стороной;

* отклонение от стандарта лечения, приведшее ко вреду здоровью пациента или его смерти.

Профессор Сергеев Ю.Д. совершенно справедливо отмечает негативные последствия факта отсутствия законодательно закреплённого понятия ВО и признаков ВО: «отсутствие законодательного определения врачебной ошибки своим следствием порождает массу сложностей при оценке вредоносных действий работников здравоохранения на правоприменительном уровне. Столкнувшись с заключением комиссионной судебной медицинской экспертизе с категорией «врачебная ошибка», представитель правоохранительных органов зачастую, без каких-либо дополнительных доводов прекращают уголовное преследование подозреваемого или обвиняемого медицинского работника по реабилитирующим основаниям».

Учитывая рисковый характер медицинской профессии, некоторые учёные (Шепель Т.В.) предложили разграничить виновность/невиновность причинения вреда при оказании медицинской помощи по неочевидности принятия и выполнения определённых мер во избежание причинения вреда. Однако отсутствуют научно обоснованные данные о том, каким образом выявлять «неочевидность» и каким образом проводить экспертизу таких дел.

Ряд российских учёных считает необходимым организацию открытых разборов случаев врачебных ошибок и жалоб пациентов на ненадлежащее выполнение обязанностей докторами, а также учреждение взаимодействия между бюро судебно-медицинской экспертизы и медицинскими организациями для проведения анализа причин возникновения ВО и качественной работы над ошибками для дальнейшей профилактики их возникновения.

По законодательству Германии врач должен качественно провести лечение, то есть согласно актуальным стандартам проведения лечения, при этом врач не может обеспечить 100% успешный исход лечения. В данной ситуации предполагается разграничение ВО и дефектов медицинской помощи следующим образом: если профессиональные медицинские стандарты диагностики и лечения были полностью соблюдены, но наступил неблагоприятный исход для пациента (вред здоровью, смерть), то речь идёт о врачебной ошибке; в случае отклонения от стандартов принято считать дефектом медицинской помощи. Крайне сложную проблему составляет трудность дифференциации «неверных» действий врача, а также причинно-следственную связь между действиями медицинского персонала и негативной динамикой состояния пациента. В ГК ФРГ дефектом медицинской помощи называется очевидное отклонение от профессиональных стандартов при лечении в отсутствии объективных причин на это и в противоречие основным принципам деятельности медицинского работника.

Лечащий врач (медицинское учреждение) по законодательству в обязательном порядке должны предоставить пациенту информационную памятку о сути проводимого лечения (диагностики), рисках, показаниях и срочности, возможных осложнениях, где обязаны поставить подпись как врач, так и пациент. Подписывая данный документ, пациент подтверждает своё согласие с грядущими действиями доктора и осведомлённость о возможных осложнениях. Рекомендуется максимально подробно разъяснять в памятке все вероятные неблагоприятные исходы, т.к. недостаточно полное описание или некорректное объяснение может послужить поводом для обращения пациента с жалобой и принятия окончательного решения не в пользу врача.

Как и в России, зачастую, в Германии основным мотивом обращений пациентов по поводу деятельности врачей является материальная выгода. Немецкие пациенты имеют право обратиться с жалобой в общество по защите прав потребителей или государственную больничную кассу страхования, при этом пациент должен иметь неопровержимые доказательства наличия причинно-следственной связи между действиями врача и причинённым вредом здоровью, а врач обязан дать письменные объяснения по данному случаю. Интересно, что оценку объяснительной врача проводит сам пациент, и в случае неудовлетворённости, он имеет право адресовать свою жалобу в Медицинскую службу больничного страхования либо арбитражную комиссию при врачебных палатах для осуществления независимой экспертизы. В роли экспертов выступают практикующие доктора, судебно-медицинские эксперты, специалисты юриспруденции. Своё экспертное мнение они должны подтвердить, ссылаясь на существующие стандарты оказания медицинской помощи и, при наличии, клинические исследования. При принятии комиссией решения не в пользу врача, должна быть выплачена компенсация, суммирующаяся из расходов на лечение, моральной компенсации, расходов по потере трудоспособности и т.д., возмещаемая за счёт страхования профессиональной ответственности.

Единая служба статистики, занимающаяся подсчётом количества обращений пациентов по поводу действий врачей, в Германии отсутствует. Существует статистика при некоторых учреждениях, таких как Медицинская служба центральной ассоциации ФМС, Медицинская служба больничного страхования, экспертные комиссии, арбитражные суды. Так, за 2016 год в немецкую Медицинскую службу больничного страхования поступило 15094 обращений от пациентов по поводу действий врачей, из них 4072 были признаны обоснованными. В России подобную статистику ведёт Следственный комитет, так, в 2016 году поступило 4947 обращений о преступлениях, из них 1588 дел находились в производстве, было принято 878 решений о возбуждении уголовных дел.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Неблагоприятные последствия (вред здоровью пациента, причинение смерти) по объективным причинам (добросовестное заблуждение врача, атипичное течение заболевания, кратковременность пребывания в медицинском учреждении, тяжесть состояния, недостаток диагностических материальных ресурсов, административные ошибки) следует называть невиновным причинением вреда в отсутствие уголовной ответственности для врача.

2. Неблагоприятные последствия для пациента по субъективным причинам (недостаток знаний, недостаток опыта, не проведение показанного обследования при наличии материального оснащения, чрезмерная самонадеянность и др.) следует считать юридически виновным деянием.

Явление врачебной ошибки, применительно к западной практике, больше связано с собственно медицинскими технологиями, а в России больше с ресурсными и коммуникационными.

Медицинские ошибки - большая причина того, почему нынешняя, фатально ошибочная медицинская парадигма так отчаянно нуждается в трансформации. Большинство работников здравоохранения отмечают ошибки своих коллег, но редко делают что-либо для решения данного вопроса. Согласно исследованию 2012 года [41], опубликованному в «Архивах внутренних болезней», значительная часть американских врачей страдает от выгорания на работе. Из почти 7300 опрошенных врачей почти у половины был по крайней мере один симптом выгорания; 38% имели высокие оценки эмоционального истощения; и 30% имели высокие показатели деперсонализации (рассматривая пациентов больше как объекты, чем людей) - это в два раза больше, чем в общей популяции работающего взрослого населения. Очевидно, что это еще один фактор, определяющий высокие риски медицинского обслуживания, в частности в США.

Аналогичное исследование было проведено для оценки взаимосвязи между выгоранием и основными медицинскими ошибками среди американских хирургов [42], т.к. несмотря на усилия по повышению безопасности лечения пациентов, врачебные ошибки остаются распространенной причиной заболеваемости и смертности. Членам Американского колледжа хирургов было направлено анонимное перекрестное исследование в июне 2008 года. Исследование включало самооценку основных медицинских ошибок, достоверный скрининг депрессии и стандартизированные оценки профессионального выгорания и качества жизни. По результатам из 7905 участвующих хирургов 700 (8,9%) сообщили, что они допустили серьезную медицинскую ошибку за последние 3 месяца. Более 70% хирургов объясняли ошибку индивидуальными, а не системными факторами. Сообщение об ошибке в течение последних 3 месяцев имело большую статистически значимую неблагоприятную связь с психическим качеством жизни, всеми тремя областями истощения (эмоциональное истощение, деперсонализация и личные достижения) и симптомами депрессии. Каждое увеличение показателя деперсонализации на один пункт было связано с 11% увеличением вероятности сообщения об ошибке, в то время как каждое увеличение точки эмоционального истощения было связано с 5% увеличением. Истощение и депрессия оставались независимыми предикторами сообщения о недавней серьезной медицинской ошибке при многомерном анализе, который контролировал другие личные и профессиональные факторы. Частота ночных звонков, режим работы, методы компенсации и количество отработанных часов не были связаны с ошибками в многомерном анализе. Так, основные медицинские ошибки, о которых сообщают хирурги, тесно связаны со степенью выгорания врача и его психическим качеством жизни. Необходимо проведение дальнейших исследований для разработки методов снижения стресса хирурга или врача любой другой специальности и способов их поддержки при возникновении медицинских ошибок.

Для качественной работы с врачебными ошибками необходимо отказаться от поиска отдельных виновных. Этот осуждающий подход иногда называют «игрой имени, позора и вины». Для него характерно убеждение, что медицинские ошибки являются результатом неадекватной подготовки или некомпетентностью нескольких специалистов в системе. Затем предполагается, что медицинские ошибки могут быть уменьшены или устранены путем идентификации лиц и их увольнения или дисциплинарного наказания. Основным недостатком этой осуждающей позиции является то, что она заставляет работников здравоохранения испытывать страх перед сообщением об ошибках из-за опасения потерять работу, получить штраф или перед какой-либо другой формой репрессий. В результате фальсификации данных (сообщение о низкой частоте врачебных ошибок) руководители больниц и другие лица, занимающиеся вопросами безопасности пациентов, часто не имеют точной картины частоты возникновения некоторых видов медицинских ошибок.

Следовательно, существует необходимость сделать всю систему более безопасной, а не наказывать отдельных людей; предполагается, что большинство ошибок является результатом проблем с процедурами и рабочими процессами, а не некомпетентностью медицинского персонала. Важно проанализировать каждую часть системы для её совершенствования. Больницы, которые внедряют программы по снижению ошибок на основе такой модели, обнаружили, что некарательная процедура сообщения о медицинских ошибках улучшила моральный дух среди персонала, а также значительно сократила количество медицинских ошибок. Например, в Колумбийско-Пресвитерианской больнице пациенты и персонал могут сообщать о медицинских ошибках через Интернет, горячую телефонную линию или бумажные формы, не боясь штрафных санкций, зато имея возможность учиться на чужих ошибках.

Текущие предложения по снижению частоты медицинских ошибок в американской системе здравоохранения включают множество пунктов, некоторые из которых будут представлены ниже:

* Принятие более строгих стандартов приемлемых коэффициентов ошибок. Одной из причин снижения количества ошибок является приверженность улучшению качества самого рабочего процесса. Безусловно при максимальном качестве процесса оказания медицинской помощи вероятность возникновения врачебных ошибок снижается, однако продолжает существовать, например, в случае нетипичного течения заболевания или индивидуальных анатомических особенностей.

* Стандартизация медицинского оборудования и встраивание механических средств защиты от человеческих ошибок. Анестезиология является выдающимся примером медицинской специальности, которая резко сократила частоту появления ошибок, попросив производителей медицинского оборудования разработать вентиляторы со стандартизованными управлением и клапанами для предотвращения падения содержания кислорода ниже требуемого. Эти изменения были результатом исследований, которые показали, что многие медицинские ошибки возникли из-за того, что врачам пришлось использовать незнакомые аппараты ИВЛ и случайно отключить поток кислорода для пациента. На наш взгляд, важно обучать каждого причастного сотрудника правилам работы с медицинской аппаратурой, но для избежания так называемого человеческого фактора становится актуальным внедрение автоматических систем в медицинскую технику.

* Улучшение условий труда врачей, медсестер и другого персонала медицинской организации. Рекомендации в этой области включают перепланировку больничных учреждений для повышения эффективности и сведения к минимуму падений и других несчастных случаев, для оптимизации логистики, а также сокращения продолжительности смены медицинских работников. Этот пункт очень актуален для российского здравоохранения, при этом он включает в себя профилактику ошибок, обусловленных только административными факторами.

* Использование современных технологий для повышения точности дозировки лекарств и регистрации показателей жизнедеятельности пациентов. Инновации в этой области включают предоставление медицинским работникам и пациентам карманных компьютеров для записи данных работы организма пациентов, чтобы им не приходилось полагаться на человеческую память для получения множества деталей. Так, к примеру в больница ветеранов удалось сократить количество ошибок при приеме лекарств за счёт внедрения портативной беспроводной системы штрихкодирования. После того, как система была введена в эксплуатацию в конце 1998 года, количество ошибок при приеме лекарств в больницах VA сократилось на 70%. При дальнейшем развитии технологий, а также при наличии достаточного количества материальных средств становится возможной выдача лекарственных препаратов по штрих-коду через автоматические машины типа вендинга без участия медицинского персонала, что позволит оптимизировать работу медицинских сестёр и снизить рабочую нагрузку.

* Разработка общенациональной базы данных для сообщений об ошибках и проведения последующего анализа. В России отсутствует единый реестр врачебных ошибок, в результате чего отсутствует информация о количестве ВО ежегодно и, следовательно, не представляется возможным найти способы улучшить существующую систему.

* Поощрение пациентов становиться более активными участниками их собственного здоровья. В рамках этой рекомендации входит задавать больше вопросов и запрашивать адекватную обратную связь у медицинских работников, а также сообщать о медицинских ошибках. Ответственный подход пациентов к их собственному здоровью позволит повысить приверженность назначенному лечению, профилактировать возникновение многих заболеваний, а также избежать недопонимания со своим лечащим врачом.

Важно обращать внимание на тот факт, что как у пациентов, так и у врачей есть эмоциональные, а также связанные со знаниями потребности по поводу медицинских ошибок. Как пациенты нуждаются в эмоциональной поддержке своих врачей после ошибки, включая извинения, так и врачи испытывают разочарование при возникновении ошибки. Кроме того, ни те, ни другие не знают, куда им следует обратиться за эмоциональной поддержкой.

Законодательство о врачебных ошибках в Германии аналогичны тем, которые применяются в Соединенных Штатах, и основаны на положениях Гражданского кодекса Германии об обязательствах, вытекающих из контрактов и системы деликтных действий. Медицинская ответственность включает в себя неправильное лечение, ошибочный диагноз и ошибки в назначении лекарственных препаратов, непредоставление или неполное предоставление информации и лечение несанкционированными средствами или персоналом в медицинской организации. Убытки являются полностью компенсационными и не карательными и основаны на положениях Гражданского кодекса, которые определяют фактические потери, понесенные пациентом, включая потерю заработка и ущерб от боли и страданий.

Компенсации за ущерб в Германии намного ниже, чем в Соединенных Штатах, хотя их размер увеличился в последние годы. В то же время в Германии возросло число обращений в отношении профессиональных действий медицинских работников до 40000 в год из 82,5 миллионов населения. Немецкие компенсации за материальные убытки являются низкими, потому что большая часть из них, полученных в результате телесных повреждений, несет система социального обеспечения. Лечение и уход предоставляются медицинскими страховщиками, а пенсии по инвалидности - пенсионными страховщиками. Эти страховщики, однако, могут возместить расходы, связанные с ущербом, в рамках установленной законом суброгации требования истца. Немецкие компенсации за боль и страдания невысоки из-за нескольких особенностей правовой системы: в гражданских делах нет присяжных, и истец, требующий более высокой компенсации, чем судебные решения, должен нести часть судебных издержек. Кроме того, при определении ущерба от боли и страданий судьи руководствуются стандартизированными таблицами, в которых собраны данные о различных травмах.

Большинство претензий по медицинским ошибкам удовлетворяются страховщиками ответственности, а низкий уровень судебных разбирательств объясняется ролью посреднических центров медицинских ассоциаций и консультативных служб страховщиков социального здоровья. Эти авторитетные учреждения оценивают претензии и позволяют заявителям и страховщикам ответственности достичь соглашения о подходящем урегулировании.

В Индии закон не ставит целью наказать все действия врача, причинившие вред пациенту. Это касается только небрежных действий. Медицинская халатность возникает из-за действия или бездействия практикующего врача, которое не совершил бы ни один достаточно компетентный и осторожный доктор. От практикующего врача ожидается «разумно умелое поведение», перенявшее «обычные навыки» и практику профессии с «обычной заботой». Однако есть место для двусмысленности, и судебное толкование того, что является «разумным» и «обычным», является вопросом. По сути, врачи всегда обязаны проявлять обычную степень заботы, а не максимально возможную. Если практикующий врач проявил разумную заботу, он не может быть привлечен к ответственности. Разница во мнениях не является основанием для закрепления ответственности перед врачом. Обязанности врачей перед пациентами очевидны: они должны решить, стоит ли начинать лечение; они должны решить, какое лечение назначить, и они должны позаботиться о назначении этого лечения. Нарушение любой из этих обязанностей дает пациенту право на обращение по поводу небрежности.

В 1995 году решение Верховного суда в Индийской медицинской ассоциации против В.П. Шанты привело медицинскую профессию к сфере обслуживания, как это определено в Законе о защите потребителей 1986 года. Это определило отношения между пациентами и медицинскими работниками как договорные. Пациенты, получившие травмы в ходе лечения, теперь могут подавать в суд на врачей по защите прав потребителей за компенсацию.

Суд постановил, что, хотя услуги, оказываемые практикующими врачами, носят персональный характер, они не могут рассматриваться как договоры личного обслуживания (которые исключены из Закона о защите потребителей). Это контракты на обслуживание, в соответствии с которыми врач также может быть привлечен к ответственности в судах по защите прав потребителей.

Закон о защите прав потребителей не в силах помочь пациентам, если услуга оказывается бесплатно или если они заплатили только номинальную регистрационную плату. Однако если с пациентов не взимается плата из-за их неспособности платить, они считаются потребителями и могут подать иск в соответствии с Законом о защите потребителей.

В соответствии с гражданским законодательством в момент окончания действия Закона о защите потребителей вступает в силу закон о правонарушениях для защиты интересов пациентов. Это применимо, даже если медицинские работники предоставляют бесплатные услуги. В случаях, когда услуги, предлагаемые врачом или больницей, не входят в сферу обслуживания, как это определено в Законе о защите прав потребителей, пациенты могут прибегнуть к закону, касающемуся небрежности в соответствии с законом о правонарушениях, и успешно потребовать компенсацию. На пациента лежит обязанность доказать, что врач проявил небрежность и что травма была следствием халатности врача. Такие случаи небрежности могут включать переливание крови несовместимой группы, оставление инструментов в полостях организма пациента после операции, неудачная стерилизация, приводящая к рождению ребенка, удаление органов без согласия пациента, операция без анестезии, введение неправильного лекарственного препарата, приводящее к вреду здоровью и т. д.

В некоторых случаях возможно уголовное преследование. В соответствии с разделом 304А Уголовного кодекса Индии врач может быть привлечён к уголовной ответственности за причинение смерти в результате необдуманного или небрежного действия, например, в случае, когда смерть пациента вызвана проведением операции врачом, не квалифицированным для этого. Согласно решению Верховного суда небрежность должна быть охарактеризована как «грубая халатность» или «безрассудство», но не отсутствие необходимой заботы. Уголовная ответственность не наступает, если пациент умрет из-за ошибки в суждении или несчастного случая. Любая гражданская халатность не является преступной халатностью, и чтобы гражданская халатность стала преступной, она должна иметь такой характер, что ее можно назвать грубой халатностью.

Крайне редко врач может быть привлечен к ответственности за убийство или покушение на убийство, поскольку врачи никогда не собираются убивать своих пациентов и, следовательно, не обладают требуемым уровнем вины. Когда врачи назначают лечение с риском смерти, они делают это добросовестно и в интересах пациента. Врач также может быть наказан за причинение вреда или тяжкого вреда в соответствии с Уголовным Кодексом Индии, но его разделы 87, 88, 89 и 92 обеспечивают иммунитет от уголовного преследования врачей, которые действуют добросовестно и в интересах пациента. При этом защита должна доказать, что врач действовал добросовестно и в интересах пациента. Например, нельзя сказать, что врач, который сознательно не использовал стерилизованное оборудование для операции, действовал добросовестно.

Сама природа медицинской профессии делает ее уязвимой для гражданских и уголовных дел. Многие иски предъявляются для того, чтобы беспокоить врачей или для того, чтобы уклониться от оплаты счетов. Наказать виновных врачей также важно как защищать врачей, которые действуют добросовестно. Суды должны найти идеальный баланс. По мнению Верховного суда, работа врача заключается в защите жизни, и суды должны помогать в этом деле, насколько это возможно. Кроме того, суды обязаны следить за тем, чтобы врачи не подвергались преследованиям при исполнении таких обязанностей.

3.2 Разработка предложений по развитию концептуального обоснования и совершенствованию практики работы с врачебными ошибками

Безусловно, важнейшую роль в повышении качества оказания медицинской помощи, в частности снижение частоты врачебных ошибок, играют организаторы здравоохранения. По мнению Н.И. Пирогова «администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным». При оптимальной форме руководства медицинской организацией, когда комфортно как пациентам, так и персоналу, врачебные ошибки сводятся к минимуму, а совершаемые - разбираются и исправляются. В современных реалиях главные врачи характеризуются низкой деловой и творческой инициативностью, диктаторскими методами управления, чрезмерной амбициозностью, зачастую равнодушием к интересам персонала и пациентов, модифицируя лечебную организацию в коммерческое предприятие. Необходимы партнёрские отношения между руководителем организации и врачами, важна возможность обучения (как на местах, так и вне организации), разборы случаев врачебных ошибок с целью предотвращения их впоследствии, но не с целью наказания.

«Профессия врача - это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов» - Чехов А.П. При этом никто не застрахован от ошибок: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать. Но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» - Пти Ж.Л. В этих условиях крайне важно создать единую базу врачебных ошибок. Назревает острая необходимость в общедоступном реестре ВО для каждой медицинской организации, каждой врачебной специальности, каждого профессионального медицинского сообщества, каждого города, региона, каждой страны и в целом для всех медицинских работников, на интернациональном уровне.

Одним из наиболее результативных организационно-правовых механизмов предупреждения и искоренения ВО выступает пруденциальный внутренний контроль, представляющий собой выявление, фиксацию, анализ и прогноз потенциальных возможностей, рисков нарушений, осложнений, трудностей в деятельности медицинских организаций, способных причинить вред здоровью или жизни пациента. Такие законодательно закреплённые меры должны включать в себя системный мониторинг причин и условий возникновения врачебных ошибок, а также осуществление комплекса организационно-правовых мер по предупреждению и редуцированию этих причин и условий либо по уменьшению возможного причинённого вреда здоровью пациента [34].

Таким образом, необходимо создание банков ВО с разработкой наиболее точных критериев классификаций врачебных ошибок и дифференциации их от дефектов оказания медицинской помощи. Необходимо законодательно закрепить понятие «невиновное причинение вреда здоровью» с указанием определяющих невиновность критериев, законодательно закрепить и реализовать защиту прав врачей.

К тому же необходимо повышать юридическую и правовую грамотность врачей, вводя соответствующие курсы в обязательные образовательные программы ВУЗов и в рамках ФУВов, что поможет врачам чувствовать себя более уверенно и лучше ориентироваться в правовом пространстве.

Несомненно, требуется повышать статус врача в обществе в целом, постепенно меняя менталитет. Для этого следует привлекать СМИ (с законодательно закреплённым запретом на внедрение некорректной негативной информации о врачебном сообществе, введение этического кодекса для представителей СМИ), организовать общественные программы со стороны государства, перенять опыт европейских стран и США, повышать престиж профессии врач, в том числе, повышая заработную плату и улучшив качество медицинского образования.

Так как отсутствует единая классификация врачебных ошибок, нами предлагается принять во внимание следующий вариант, на наш взгляд, наиболее оптимально отвечающий современным требованиям здравоохранения и юриспруденции и выстроена, исходя из задач основных адресатов информации о ВО. Субъекты: 1) практикующий врач, 2) организатор здравоохранения, 3) юрист, в том числе следователь Следственного Комитета, 4) регистратор Реестра ВО, 5) представители профессиональных медицинских сообществ, 6) судебно-медицинские эксперты, 7) эксперты комиссии по ВО при медицинских ассоциациях.

1. По виду (адресаты - практикующий врач (с профессиональной точки зрения), организаторы здравоохранения, представители профессиональных медицинских сообществ, судебно-медицинские эксперты, эксперты комиссии по врачебным ошибкам при медицинских ассоциациях):

диагностические

расхождение первоначального и финального диагнозов

трактовка результатов обследований

деонтологические, в том числе коммуникационные

сложности контакта с пациентов (кома, алкогольное или наркотическое опьянение, состояние острого психоза и т.д.)

лечебные:

терапевтические

хирургические

гинекологические (включая акушерство)

стоматологические: терапевтические, хирургические, ортодонтические, ортопедические

комбинированные.

2. По причине (адресаты - практикующий врач (с профессиональной точки зрения), организаторы здравоохранения, юрист (в том числе следователь Следственного Комитета), представители профессиональных медицинских сообществ, эксперты комиссии по врачебным ошибкам при медицинских ассоциациях):

организационные

деонтологические, в том числе коммуникационные

сложности контакта с пациентом

технические

субъективные

ошибки интерпретации

действия пациента (отсутствие приверженности лечению, нарушение режима и другое)

комбинированные.

3. По этапу оказания медицинской помощи (адресаты - практикующий врач, организатор здравоохранения, юрист (в том числе следователь СК), регистратор Реестра ВО, представители профессиональных медицинских сообществ, эксперты комиссии по ВО при медицинских ассоциациях)

первая медицинская помощь

доврачебная медицинская помощь

первая врачебная помощь

квалифицированная медицинская помощь

специализированная медицинская помощь

комбинированные.

4. По месту оказания медицинской помощи (адресаты - практикующий врач, организатор здравоохранения, юрист (в том числе следователь СК), регистратор Реестра ВО, представители профессиональных медицинских сообществ, эксперты комиссии по ВО при медицинских ассоциациях)

амбулаторно-поликлиническая помощь

скорая медицинская помощь

неотложная помощь

стационарная помощь

специализированная помощь

комбинированные.

5. По последствиям (адресаты - практикующий врач (с точки зрения человеческого интереса), организаторы здравоохранения, юрист (в том числе следователь Следственного Комитета), представители профессиональных медицинских сообществ, судебно-медицинские эксперты, эксперты комиссии по врачебным ошибкам при медицинских ассоциациях):

без причинения вреда

снижение качества жизни

вред здоровью

лёгкий

средний

тяжкий

причинение смерти.

6. По направлению медицинской специальности - по вовлечённым лицам (адресаты - регистратор Реестра врачебных ошибок, эксперты комиссии по врачебным ошибкам при медицинских ассоциациях):

врачи:

терапия (ВОП, терапевт)

хирургия

узкие специальности

стоматология и т.д.

средний медицинский персонал

младший медицинский персонал

комбинированные.

Подводя итог, следует отметить, что в медицине имеет место фактор случайности, способный привести к непредсказуемым последствиям и который, порой, невозможно прогнозировать. Проблематику врачебных ошибок нельзя сужать только до сложностей диагностики и лечения, что происходит чаще всего и само по себе является ошибкой. Оценкой правонарушений в сфере медицины занимаются правоохранительные органы, оценкой и работой с врачебными ошибками должны заниматься руководство лечебных учреждений в рамках планёрок, этические комитеты, должны производиться разборы на клинико-анатомических и других конференциях. Основную роль в обнаружении дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к причинению вреда здоровью или смерти пациента, играют судебно-медицинские эксперты, констатирующие степень тяжести нанесённого здоровью вреда и определяющие его причину. Врачебная ошибка обусловлена не только клиническим заблуждением, но и психологическими, экономическими, эргономическими и другими причинами. В России остро назревает необходимость создания единого реестра учёта ситуаций невиновного причинения вреда здоровью (врачебные ошибки), а также создание таких реестров при профильных профессиональных организациях для разбора и анализа произошедших ситуаций.

Предложения по снижению частоты медицинских ошибок в американской системе здравоохранения включают множество пунктов, один из акцентов делается на ответственное отношение пациентов к своему здоровью. Пациенты являются важным ресурсом в снижении частоты медицинских ошибок. Так, в США разработан информационный бюллетень, где даются следующие советы для пациентов при взаимодействии с врачом:

- Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу и спрашивайте его пояснения, которые вы сможете понять.

- Храните рецепты (рекомендации) на все выписанные лекарственные препараты, включая непокрываемые страховкой.

- Спросите о результатах всех исследований и процедур у медицинских работников и выясните, что эти результаты значат для Вас.

- Узнайте, какие варианты доступны для Вас, если ваш врач рекомендует стационарное лечение.

- Если Ваш врач предлагает оперативное лечение, запросите информацию о самой процедуре, причинах ее проведения и о том, что именно произойдет во время операции.

Такие рекомендации для пациентов позволят исключить недопонимание между пациентом и врачом, так как все детали лечения будут раскрыты. К тому же, если информация от врача покажется пациенту недостаточно полной и подробной, он вправе запросить дополнительные данные. Однако, в российских реалиях в силу короткого промежутка времени на амбулаторный приём и высокой загруженности у врача может отсутствовать возможность столь подробного объяснения.

Индийские рекомендации включают установление единого стандартного протокола с помощью искусственного интеллекта для повышения точности диагностики и снижения количества медицинских ошибок. К тому же отмечается необходимость повышения качества медицинского образования, особенно в аспекте практической работы «у постели больного».

В целом, рекомендации разных стран схожи между собой и имеют практическую ценность и для России. Вышеупомянутые рекомендации описаны для законодателей, для профессиональных ассоциаций, для медицинских организаций, а также для СМИ. Применив их на практике, удастся снизить вероятность врачебных ошибок и таким образом повысить качество и безопасность оказываемой медицинской помощи.

Выводы

В результате проведённого сравнительного исследования [Приложение №7] правоприменительной практики в России и зарубежных странах была подтверждена гипотеза о том, что ключевой сложностью при квалификации и оценке ситуаций с врачебными ошибками является отсутствие нормативно закреплённых критериев и единой классификации ВО.

Так, в Германии и США существует законодательное закрепление понятия врачебная ошибка и существует специализированный институт, который занимается разбором ситуаций с невиновным причинением вреда здоровью пациента. Во всех рассматриваемых странах (США, Германия, Индия) предусмотрена материальная компенсация в случае ВО, при этом в Германии и США существует страхование профессиональной ответственности, за счёт чего покрываются такие расходы. Ни в одной из стран не предусмотрена уголовная ответственность при совершении врачебной ошибки как невиновного причинения вреда здоровью. К тому же во всех сравниваемых странах существуют банки врачебных ошибок, ведётся учёт, проводится анализ причин для предотвращения подобных случаев.

По итогам проведённого анализа, нами были разработаны следующие рекомендации (организационные технологии), направленные на снижение числа врачебных ошибок в медицинских организациях:

Нормативное закрепление чётких критериев и границ понятия «врачебная ошибка», потенциально возможный переход к иной формулировке (например, невиновное причинение вреда здоровью);

Добровольная, в том числе поощряемая, самоотчетность медицинских работников об ошибках с целью получения достоверных данных для анализа причин;

Формирование экспертных комиссий по ВО при профильных медицинских ассоциациях;

Формирование единой информационной базы по ВО при Министерстве Здравоохранения РФ или Национальной Медицинской палате;

Организация необходимого материально-технического обеспечения и должных условий труда и отдыха медицинских работников;

Развитие современных технологий, в том числе широкое применение электронных устройств-«подсказок».



Заключение

Врачебная специальность требует безграничной эрудиции и интеллектуальных возможностей, почитания и подспорья коллег, регулярного своевременного повышения квалификации, использования инновационных технологий. Для каждого врача важно выстраивать доверительные взаимоотношения с каждым пациентом, проявлять чуткость и сострадание, что в современных российских реалиях не всегда возможно в связи с высокими нагрузками и давлением со стороны общества и, порой, руководства.

Ошибку может совершить любой человек, любой профессионал. Однако так как врач имеет дело со здоровьем и жизнью человека, именно врачебная ошибка может привести к тяжёлым последствиям как для пациента, так и для врача. В этих условиях становится необходимым максимально снизить вероятность возникновения ВО для повышения качества и безопасности медицинской помощи.

Несмотря на стремительно развивающиеся технологии и увеличивающиеся возможности медицины риски врачебной профессии непрестанно растут и будут продолжать расти вместе с развитием возможностей. В этих условиях повышаются требования пациентов в связи с завышенными ожиданиями. Интенсивное развитие науки ведёт к колоссальным возможностям вмешательства в человеческий организм, влияние чего ещё недостаточно изучено.

Безусловно, должны быть решены организационные вопросы, касающиеся загруженности врача и материально-технического обеспечения медицинских организаций.

К тому же существует реальная высокая необходимость в обучении на ошибках других, что подтверждается проведённым нами исследованием. На сегодняшний день учёт врачебных ошибок в России ведётся лишь правоохранителями, но не представителями профессионального медицинского сообщества, что само по себе вызывает вопросы. Создание базы врачебных ошибок и регулярные разборы внутри организаций и на крупных конференциях поспособствует реальному снижению вероятности возникновения ВО и повышению квалификации медицинских специалистов.

Врачебная ошибка может вести к вреду здоровью или даже жизни пациента. Но, несмотря на это, последствия ВО не должны стать препятствием между врачом и пациентом и между коллегами врачами. Каждый случай ВО должен скрупулёзно разбираться, должен проводиться анализ с последующими выводами для предотвращения аналогичных ситуаций впоследствии.

В сложившейся ситуации необходимо повышать статус врача в обществе различными методиками, в частности описанными в тексте данной работы. Ограничив негативные поток информации со стороны представителей СМИ этическим кодексом, улучшив условия работы врача, повысив уровень квалификации врача и другими способами, будет создана возможность повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи.

Практикующие врачи, опасаясь наказания, а также в условиях ограниченной информации о пациенте в силу сложностей преемственности, не знают о своих ошибках или ошибках коллег либо отказываются признавать их наличие. Важно сформировать мировоззрение, когда каждый врач понимает, для чего это нужно и насколько это необходимо для мирового врачебного сообщества. Отменив карательные меры и введя мотивационные программы, будет возможно это сделать, что поможет создать базы врачебных ошибок.

Существует сложность доказательства причинно-следственной связи между действиями врача и последствиями для пациента, в том числе это связано с проведением экспертизы, которую сложно назвать независимой и компетентной. Для решения этого вопросы необходимо вмешательство со стороны профессиональных медицинских сообществ и создание на их базе экспертных комиссий с учётом, в том числе, региональных особенностей.

Сложности классификации врачебных ошибок, отсутствие законодательного закрепления и отсутствие централизованной экспертной комиссии ведут к трудностям их юридической квалификации. При этом, что менее очевидно, в медицинской среде существует проблема дифференциации врачебной ошибки и дефекта оказания медицинской помощи, когда разные институты здравоохранения могут квалифицировать одну и ту же ситуацию по-разному (в том числе примеры ситуаций расхождения заключений Министерства Здравоохранения и страховых компаний). Подобные ситуации происходят регулярно и в связи с противоречивыми заключениями компетентных органов вводят в заблуждение пациентов, их родственников и населения в целом.

Так как понятие врачебная ошибка не закреплено в России на законодательном уровне, происходит смешение различных понятий даже в среде профессионалов области медицины и юриспруденции. Отсутствие общепринятой классификации врачебных ошибок также ведёт к сложностям их правовой квалификации.

Результаты предпринятого в работе анализа концептуализации понятия врачебной ошибки и связанной с ним правоприменительной практики, разработанные с учётом мнения экспертов рекомендации по совершенствованию работы в медицинских организациях с целью снижения вероятности возникновения врачебных ошибок с одной стороны, а также повышение пациентской грамотности и вовлечённости пациентов в процесс лечения с другой стороны будут способствовать созданию благоприятных условий для повышения качества и безопасности медицинской деятельности.



Литература

Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 23.04.2019). [Электронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 23.10.2018)

Россия. Законы и постановления. Уложение о наказаниях уголовных и исправительных. - Санкт-Петербург : Тип. 2 отд-ния собств. е. и. в. канцелярии, 1845. - С. 922

Авдеев А.И., Козлов С.В. Ятрогенная патология (судебно-медицинский взгляд) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 2009. - Вып. 15

Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине // М.: Книга-сервис, 2002. - С. 352

Александрова О.Ю. и др. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений // М.: Издательский центр "Академия", 2006. - С. 167

А.А. Андреев «Отношения к врачебным ошибкам и соц. пути их предупреждения» автореф. дис. канд.мед. наук, г. Волгоград, 2006. - С. 7

Гагаринов А.В. Правовые основы здравоохранения // М.: Академия, 2006. - С. 168

Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Вовк Е.И., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В., Голосницкая Е.В., Черемшанцева А.П. Ятрогении в современной клинической практике // Фарматека. 2008. - №12. - С. 58-62

Исхаков Э.Р., Аксёнов С.Г. Государственно-правовое регулирование здравоохранения в период правления Петра I // Юридическая наука и правоохранительная практика. - 2012

Карагезян Г.Г. Ответственность за преступления, совершенные вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. М., 2009. - C. 51

Крылов И.Ф. Врач и закон. - Л., 1972. - С. 36

Мазин П.В., Битеев В.Х. Правовой статус врача в Российской Федерации // Вятский медицинский вестник. - 1999. - № 2. - С. 3-6

Матышев А.А., Деньковский А.Р. Судебная медицина: руководство для врачей. Л. 1985. - С. 480

Никитина И.О. «Преступления в сфере здравоохранения: законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения». Нижний Новгород, 2007. - С. 112

Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них // Л.: Медицина, 1966. - С. 133

Пашинян А.Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. № 2. - С. 27-30

Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. - №2. - С. 17

Пашинян Г.А., Жаров В.В., Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве // Научные труды 1-го Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2003. - №1 - С. 23-28

Петленко В.П. Проблема человека в теории медицины. Киев, 1984. - С. 165

Понкина А.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов // Кафедра правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС. - М.: Консорциум специалистов по защите прав пациентов, 2012. - С. 200

Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое исследование: диссертация кандидата юридических наук: 12.00.02 [Место защиты: Рос. акад. нар. хоз-ва и гос. службы при Президенте РФ]. - М., 2013. - С. 211

Понкина А.А. Сущность, виды и причины врачебных ошибок и правовые средства редуцирования этой проблемы. // Вестник РУДН, серия Юридические науки, №5, 2012. - С. 37-48

Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача / Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - С. 12

Риффель А.В. Избранные вопросы медицинского права. // М.: Академия естествознания, 2008. - С. 72

...