Врачебная ошибка: сравнительный анализ российского и зарубежного опыта формирования концепции и становления правоприменительной практики

1. По причинам возникновения:

1) человеческий фактор: недостаток профессионального опыта, неумение клинически мыслить, усталость врача (медицинского работника); заинтересованность врача, мошенничество;

2) системные проблемы: несовершенство аппаратуры, недостаток квот на ВМП и лекарственные препараты;

3) казуальные ошибки: атипичное течение болезни, наложение и взаимоусиление нескольких заболеваний;

4) смешанные ошибки: сочетание нескольких разнородных факторов.

2. По проявлениям причины возникновения (ошибки при правильном выполнении своих профессиональных обязанностей медицинским работником, пребывающим в заблуждении):

1) ошибки диагностики;

2) ошибки терапии;

3) ошибки назначения лекарственных препаратов;

4) ошибки профилактики заболеваний;

5) прочие ошибки.

3. По последствиям:

1) возмещение вреда регулируется гражданским законодательством, в ряде случаев возможно и обязательно возбуждение уголовного дела (ст. 109, 118, 122, 124, 125, 236 УК РФ):

* смерть пациента;

* причинение вреда здоровью пациента;

* снижение качества жизни пациента.

2) покупка лекарственных средств, проведение анализов и других платных медицинских манипуляций, не требующихся пациенту по умышленной или ошибочной рекомендации медицинского работника - материальный вред;

3) искажение информации в медицинских документах с умыслом скрыть ошибку или для экономии сил и средств (ст. 140, 292 УК РФ) - подлог, искажение информации и/или отказ в её предоставлении.

Одна из распространённых детальных классификаций врачебных ошибок - это вариант Ю.Т. Комаровского (1976 год). Комаровский Ю.Т. предлагает разделять ВО на следующие группы:

1. По виду:

1) диагностические (по болезням и их осложнениям, по корректности и формулировке диагнозов, по расхождению первоначального и финального диагнозов);

2) лечебные (общие, тактические, технические);

3) организационные (административные, документационные, деонтологические).

2. По этиологии:

1) субъективные (моральные и физические особенности доктора, нехватка опыта, недостаточная квалификация, неполный сбор и некорректный анализ анамнеза);

2) объективные (индивидуальные особенности пациента и течения его болезни, неблагоприятная внешняя обстановка, несовершенство медицинской науки и технологии).

3. По последствиям:

1) нетяжелые (временная потеря трудоспособности, необязательная госпитализация в стационар);

2) тяжелые (необоснованное лечение, инвалидность, смерть).

4. По категориям и предполагаемой ответственности:

1) заблуждение - не квалифицируется в уголовном праве;

2) несчастный случай - может быть в работе врача при качественном выполнении профессиональных обязанностей, не квалифицируется в уголовном праве;

3) проступок - нарушение при выполнении должностных обязанностей врача и при нетяжелых последствиях ошибки, административное расследование и дисциплинарное взыскание;

4) преступление - при нарушении должностных обязанностей врача и тяжелых последствиях ВО, возможна уголовная ответственность.

Ключевым понятием, определяющим отношение врача к неблагоприятному исходу лечения, является термин «врачебная ошибка», который имеет широкий диапазон толкования. Традиционно это понятие основывалось на случайном причинении вреда пациенту при добросовестном отношении врача к своим обязанностям. Однако врачебной ошибкой также называют действия врача, обусловленные разнообразными факторами, например дефектами в организации лечебной помощи.

Можно выделить следующие причины актуализации проблемы врачебных ошибок:

* высокие риски медицины (в правовом поле существует понятие обоснованный риск) - это, к примеру, осложнения диагностики и лечения. Однако, при этом отсутствуют чёткие критерии разграничения для дифференциации медицинского правонарушения;

* высокий уровень притязательности пациентов.

Выводы

Внимание к самому феномену врачебной ошибки имеет тысячелетнюю историю - некоторые данные об этом зафиксированы в манускриптах Вавилона, Древней Индии, Древней Греции и других стран. Так, в России указание об ответственности за врачебную ошибку можно найти в указах Петра I, а само понятие ВО было введено в начале XIX века Пироговым Н.И.

Принимая во внимание отсутствие законодательно закреплённого понятия «врачебная ошибка» в РФ, необходимо четкое разграничение понятий «дефект медицинской помощи», «врачебная ошибка», «ятрогения», «халатность» и т.д. Отсутствие единой классификации врачебных ошибок усложняет данную задачу, что демонстрирует необходимость выработки максимально полной и общепринятой классификации. Условиями для наступления уголовной юридической ответственности являются:

Вред здоровью пациенту

Неправомерность действий медицинского персонала

Наличие причинно-следственной связи между ними

Вина медицинского работника.

В случае врачебной ошибки действия медицинского персонала являются правильными и полными, то есть неправомерность их действий и собственно вина врача отсутствуют. Таким образом, врачебную ошибку нельзя считать уголовным преступлением.

В условиях отсутствия законодательной базы, регламентирующей врачебные ошибки, вопрос ВО остаётся открытым и зачастую вызывает противоречия среди профессионалов. Так, часть юристов выступает за введение уголовной ответственности врачей за медицинские ошибки, часть - за декриминализацию профессии врача. Вопросы врачебных ошибок активно обсуждаются на заседаниях государственной думы, специализированных конференциях по медицине и праву. При этом по результатам одной из последних конференций по медицинскому праву, где поднимался вопрос введения уголовной ответственности за врачебные ошибки, было принято решение этого не делать. Всё это свидетельствует о высочайшей востребованности законодательного закрепления вопросов ВО.

Глава 2. Экспертная оценка значимости и перспектив понятия «врачебная ошибка»

2.1 Оценка врачами, экспертами в области здравоохранения восприятия ВО и путей снижения их возникновения

Для формулирования оптимальной классификации ВО, понимания значимости ситуации с врачебными ошибками в РФ, а также для разработки наиболее эффективных рекомендаций по работе с ВО необходимо понимание ситуации в России в целом: уровень знаний о ВО практикующих врачей и их опыт, мнение экспертов здравоохранения и их рекомендации.

Согласно данным количественного исследования 2010 г. Аксененко Е.В. «Выявление проблем и перспектив развития системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников» [32], где было опрошено 1100 медицинских работников, вероятность врачебных ошибок [Приложение №3] оценили как высокую лишь 3,6% респондентов, как среднюю - 41,8%, низкую - 54,6%. Опрошенные медицинские работники назвали самой редкой причиной ВО низкий профессиональный уровень врача и нехватку медицинских работников, а самой частой - недостаточная материально-техническая оснащённость медицинской организации.

Далее будут сопоставлены данные вышеупомянутого количественного исследования и данные проведённого качественного исследования.

В ходе проведённого исследования было осуществлено 10 глубинных интервью с практикующими врачами в г. Москве, из них 4 акушера-гинеколога (в том числе 1 заведующая женской консультацией), 2 онколога, 1 врач общей практики, 1 хирург, 2 судебно-медицинских эксперта. Стаж работы врачей составлял от 1 года до 30 лет. Для проведения исследования был использован гайд, составленный для практикующих врачей с учётом специфики их деятельности [Приложение №4].

На вопрос Что Вы знаете о врачебных ошибках? было предложено 3 варианта ответа, из которых наиболее часто выбирали следующее определение понятия ВО: Врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и её методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества. Оставшиеся респонденты выбирали ответ: Врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью или смерти. И ни один из опрашиваемых не согласился с вариантом: Врачебная ошибка - это отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача. Очевидно, что для практикующих врачей определение врачебной ошибки как добросовестного заблуждения врача показалось наиболее близким, понятным и приемлемым. Фактом является восприятие врачами понятия врачебная ошибка именно как невиновного неумышленного деяния.

Мнение об отличиях врачебной ошибки от врачебного преступления было сходно среди всех опрошенных врачей - все они считали обязательным для врачебного преступления наличие умысла. Респонденты отмечали следующее: Медицинское преступление - это когда ты преднамеренно совершил действие, которое привело к ухудшению состояния пациента… Осложнение нельзя считать преступлением; Преступление - это если ты намеренно приносишь вред, например, за деньги. На наш взгляд, такое мнение врачей связано с недостаточной юридической грамотностью, поскольку согласно ст.14 УК РФ [1] преступление - это виновно совершённое общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания, при этом нет указаний о наличии умысла и намерений. Очередным доказательством недостатка юридических знаний у практикующих докторов является то, что они, зачастую, используют понятие «халатность» в отношении дефекта медицинской помощи, однако, согласно УК РФ, халатность может быть применима только к должностным лицам.

Часть опрошенных посчитали, что вред, нанесённый пациенту, в силу недостаточного опыта или компетенций, нехватки знаний, следует отнести к врачебной ошибке. Однако, на наш взгляд, врач должен обладать достаточными знаниями для назначения верного лечения и проведения диагностических процедур, а в случае нехватки опыта - обратиться к более опытным коллегам за советом, собрать консилиум при необходимости. Таким образом, подобную ситуацию следует относить к дефектам медицинской помощи, так как врачебная ошибка подразумевает полностью правильные действия врача в отношении пациента. Как отметил один из опрошенных: Если тебе что-то непонятно, всё должно решаться коллегиально. И никогда не нужно быть самоуверенным, мы же отвечаем за жизни.

В настоящее время очевидно повышенное внимание со стороны представителей средств массовой информации и общества в целом к врачебному сообществу. На вопрос Какие плюсы и минусы Вы видите в повышении внимания со стороны общества и, в частности, СМИ к врачебному сообществу? 100% респондентов ответили, что плюсов в этом не находят: Плюсов никаких, минусов полно… Тотальная ненависть к врачам, ко всему врачебному сообществу. Задачей СМИ должно быть повышение пациентской грамотности; (СМИ) говорят только со стороны людей, не знающих, что такое медицина, которые не варятся в этой системе… Нет юридической поддержки, защиты, как за рубежом, врача… (СМИ) только чтобы раздуть скандальчик… а потом сами же идут к этим врачам и лечатся; Если бы [сама система здравоохранения] была усовершенствована, стандарты обследования, стандарты ведения, обеспечение, тогда я понимаю привлечение СМИ к тому что, у них всё есть, а они… Освещать должны только практики, которые вышли из врачебной среды. Туда нужно допускать только тех людей, которые знают эту кухню изнутри; Никаких плюсов. СМИ зачастую неправильно освещают, потому что они заведомо настраивают этих людей, которые к нам сюда приходят, они сюда приходят уже с агрессией, что мы им должны и обязаны и что мы сфера обслуживания… Какое-то мозговое зомбирование; Люди будут уходить из профессии. Никто не захочет брать тяжёлых пациентов.

Безусловно, каждый из опрошенных отметил негативный настрой общества к врачебному сообществу в частности за счёт некорректной работы представителей средств массовой информации. А также большинство обратили внимание на недостаточную юридическую защищённость врачей в России по сравнению с развитыми странами, где используется страхование профессиональной ответственности. При этом мало кто обратил внимание на собственную юридическую грамотность - с моей точки зрения, достаточные юридические знания врача во взаимоотношениях врач-пациент помогли бы значительно улучшить как защищённость самого врача, так и его уверенность в профессиональной деятельности.

Однако некоторые из опрошенных врачей отметили, что повышенное внимание со стороны СМИ, возможно, поможет врачам более внимательно и трепетно относиться к своим профессиональным обязанностям.

Обращает на себя внимание, что большинство опрошенных не сообщают о своих врачебных ошибках, что, зачастую, связывают с отсутствием преемственности (между разными медицинскими организациями, между стационаром и амбулаторным звеном, между врачами разных специальностей и другое), переходом от участкового принципа и т.д. Как правило, речь заходит только о тех ошибках, которые привели к летальному исходу, что, безусловно является наиболее социально значимым событием, а также в случае жалоб от пациентов, когда начинается разбирательство на уровне медицинской организации. Каждый врач учится на собственных ошибках, анализирует каждый случай и делает выводы на будущее: Любые случаи [медицинская карта] обязательно разбирается, собирается лечебная комиссия на уровне больницы, готовится доклад, готовится рецензия, это и с учебной целью. Это обязательно делается.

Внутри организации каждый случай обсуждается на общих собраниях, бывают «городские разборы», однако за пределы больницы сотрудники, как правило, не готовы выносить эту информацию - по мнению одной из опрошенных заведующей женской консультацией: Это сор из избы - что является одной из сложностей при формировании единой базы врачебных ошибок. Основная работа над ошибками сводится к анализу медицинской документации, медицинских карт для предоставления отчёта в департамент здравоохранения - обычно такой процесс происходит при летальных случаях либо при наличии обращения со стороны пациента с жалобой.

Вопрос В какой специальности наиболее часто встречаются врачебные ошибки? вызвал противоречия среди опрашиваемых, т.к. некоторые из них считают, что нет связи между специальностью врача, проводимой манипуляцией и вероятностью возникновения ВО, а другие же, напротив, проводят чёткую параллель: В амбулаторном звене… Потому что наплыв большой, времени нет… Немногие врачи могут до конца выслушать пациента и поверить в то, что он говорит... Времени нет выслушать пациента, чтобы адекватный объём информации получить.

Так, в акушерстве-гинекологии существует двойной контроль, когда каждую беременную женщину на протяжении всего срока беременности как минимум единожды госпитализируют в стационар для дополнительного обследования и получения независимого второго мнения. Таким образом, развивается гипердиагностика и полипрагмазия.

Другой опрашиваемый посчитал наиболее частыми ошибки диагностики: Врачебные ошибки в плане диагностики, именно выявить правильный диагноз, потому что болезни бывают разные, маскируются под разные болезни, даже опытный доктор иногда не может предугадать. А также некоторые не находят взаимосвязи между частотой ВО и медицинской специализацией: В любой области врачебная ошибка может быть. Недооценка ситуации - неправильный сбор анамнеза, что-то можешь упустить. Ошибка - недорасспросил. Некоторые из опрошенных врачей расположили специальности по рейтингу в порядке уменьшения рисков возникновения врачебных ошибок: Хирургия и акушерство-гинекология, скорая помощь, первичное звено. Потому что экстренные условия, мало времени, тяжёлые пациента - там, где есть экстренность, там выше число врачебных ошибок.

Каждый из опрошенных подтвердил актуальность вопросов врачебных ошибок в настоящее время. При чём многие отмечали различные причины актуализации данных вопросов: Проблема в том, что недостаточно врач защищён от оскорблений, избиений и прочего. Юридически нет каких-то правовых актов, в которых бы чётко разграничили, где врачебная ошибка, где врачебное преступление, где халатность, преднамеренное/непреднамеренное действие; [Врачебные ошибки] всегда были. Во врачебной среде это обсуждалось всегда. Сейчас это всё выплеснули на всенародный суд - вот это неправильно. Хорошего никогда не скажут, а вот если споткнёшься…; Возросшее число жалоб, недовольство здравоохранением в принципе со стороны населения, плюс отношение врачей сейчас меняется - мы должны быть вежливыми. Больше всего, пациенты - их недовольство, неграмотность и вседозволенность. Многие ответы были очень похожи друг на друга, лишь дополняя в некоторых аспектах.

Некоторые опрошенные обратили внимание на недостаточность техническо-материальной оснащённости их организаций, а также на чрезмерную загруженность врачей, приводящую к снижению концентрации внимания, большой поток пациентов и мало времени на приём: За рубежом, в Швеции, 5-6 операций ты сделал - всё, ты больше не имеешь права работать. А у нас выжимают последние капельки. У них охрана труда поднята на высоту. Действительно, многие ошибки врачей спровоцированы именно административными ошибками.

Доктора поделились опытом о том, какая проводится работа в организациях относительно ВО: Заведующая пытается донести, что в одной из консультаций было то-то и то-то, давайте вот так и вот так чтобы у нас такого не было. Самосовершентсвует нас… В общем чате… обмен опытом; Всегда идут разборы, на этом же учится человек. Наши ошибки бывают видны, потому что [пациентки] идут в роддом, нас есть кому перепроверить.

Были получены рекомендации по сокращению частоты врачебных ошибок: Нужен алгоритм обследования, алгоритм ведения пациента… Нужны стандарты, чтобы мы себя могли защитить и пациента. В случае атипичного течения вопрос решается консилиумом; Врач может допустить ошибку по незнанию клинических рекомендаций. Незнание не освобождает от ответственности. Таким образом, на уровне каждой медицинской организации, порой внутри каждого отделения, проводятся разборы произошедших случаев, однако, в большинстве случаев обсуждаются лишь ситуации с летальным исходом, к тому же «выносить сор из избы», за пределы своей организации сотрудники, как правило, не готовы: [Работа с врачебными ошибками] практически не проводится. А надо бы. Хотя бы разборы делать, но не такие, что врачу говорить «ах ты дурачок», а разбирать случаи коллективно, понимать, где произошла ошибка, почему, плюс банки врачебных ошибок.

В беседе об используемых во многих развитых странах едином реестре врачебных ошибок, доктора отметили важность и необходимость создания такой базы и в России, что помогло бы учиться на ошибках коллег и быть к ним готовым. Однако врачи говорили и о трудностях при создании такого регистра: У нас менталитет не тот. Также все врачи, особенно начинающие, заинтересованы в общих разборах случаев врачебных ошибок, считая это мощнейшим инструментом для обучения и повышения качества медицинской помощи.

Доктора отметили важность и необходимость введения в учебный курс в медицинских ВУЗах курса юридической грамотности врача, что позволит врачу чувствовать себя более уверенным и более защищённым в его профессиональной деятельности. Врачи, окончившие ВУЗ более 10 лет назад, рассказали, что юридические аспекты в процессе учёбы не обсуждали: Тогда этого не было. Раньше не было такого негатива к медицине. Не было такой необходимости.

80% опрошенных врачей оценили ситуацию с врачебными ошибками на 4 балла. Один респондент определил ситуацию на 3-4 балла и лишь один - на 2 балла.

Таким образом, 100% всех опрошенных практикующих врачей определили врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача, невиновное причинение вреда здоровью. Из них 80% считают, что врачебные ошибки встречаются с одинаковой частотой в различных специальностях и при проведении различных манипуляций, вне зависимости от собственно специальности и проводимой процедуры. Большая часть опрошенных врачей оценили ситуацию с ВО в России на 4 - 4 с минусом. 100% респондентов подтвердили актуализацию вопросов ВО в связи с деятельностью СМИ и недостаточной юридической защищённости врача, при этом плюсов во вмешательстве СМИ найти не смог ни один опрошенный. Каждый доктор отметил необходимость внедрения единых стандартов обследования и ведения пациента, а также курса юридической грамотности врача в рамках университетского обучения, а также повышения квалификации врачей. 100% врачей обратили внимание на недостаточность оснащения техническо-материальной базы медицинских организаций и повышенную загруженность врача (совмещения, дополнительные смены, короткое время приёма пациента, большой поток пациентов в амбулаторном звене).

Для сравнения и анализа мнения практикующих докторов с мнением экспертов здравоохранения, было проведено 10 экспертных глубинных интервью согласно специально подготовленному гайду [Приложение №5] с экспертами здравоохранения в г. Москве, имеющими стаж работы в организации здравоохранения от 2 лет и более 20 лет.

По мнению одного из респондентов: Невиновное причинение вреда - это не очень хорошее выражение для таких ситуаций, с которыми мы имеем дело в медицине… Если я подожгу сарай соседа, то это вред. А если я по просьбе соседа вскрываю гнойник, то это не вред, там могут быть результаты желанные для него или нежеланные, но это с точки зрения медицины, а не права, это разные исходы одного заболевания. Ошибка - это неправильное принятие решения, неправильное совершение действия. Неправильное с точки зрения современных рекомендаций в этой области. Данный эксперт считает, что если врачом всё было сделано верно, то термин ошибка здесь неприменим, т.к. это, по его словам, естественное течение болезни, все не бессмертны. При это дефектом медицинской помощи эксперт считает: отклонение от предписанного способа действий, которое в рамках нашего страхования, нашего управления медицинской помощи рассматривается как подлежащее наказанию. Это тоже неквалифицированное выражение, оно стало использоваться в рамках ОМС, потому что за дефекты наказывают. В мировой литературе такого подхода не существует, это ещё одна дефективная сторона.

При ответе экспертов здравоохранения на вопрос о связи медицинской специальности или проводимой манипуляции с частотой врачебной ошибки, мнения разделились, также как и мнения практикующих врачей: Это хирургические специальности, безусловно, то, что связано с акушерством-гинекологией, с оперативной хирургией и анестезиологией-реанимацией, хотя там всё-таки это не первое место. Диагностика и лечение примерно пополам, имеется ввиду инвазивные и визуализация, потому что эти методы достаточно субъективны: один рентгенолог видит опухоль, другой не видит. Этот субъективизм на грани ошибки. Другой эксперт считает: [Врачебные ошибки] есть везде, их выявление сильно зависит от того, как люди [пациенты] относятся к этому виду медицинской помощи. Высокая выявляемость, например, в акушерстве не является следствием того, что акушеры плохие врачи. …Просто у людей отношение к деторождению такое, что ведёт к множеству жалоб и расследований. Хирургические вмешательства травматичны и оставляют неизгладимый след, они поэтому чаще выявляются. Но, вероятно, поскольку терапия более распространённое явление, чем хирургия, то в терапии таких ошибок больше, общий объём. Но таблетки обычно не оставляют следов. Эксперты отметили важный факт, имеющий место быть во всём мире, что следует различать частоту врачебных ошибок и их выявляемость. Действительно, существуют специальности, где выявляемость ВО выше, однако, это не означает, что частота ошибок врачей высока. А также в ситуациях, приведших к летальному исходу, значительно чаще возникает разбирательство, где вероятность выявить ВО значительно выше.

Некоторые из опрошенных экспертов отметили, что частота ошибок не имеет корреляции не только с медицинской специальностью, но и с любой специальностью в принципе: Это может быть не связано, во всяком случае статистически достоверно, со специальностями, потому что врачебная ошибка зависит не от специальности, а от квалификации врача… Никто не застрахован от ошибки, ни в одной сфере деятельности, ни в одной отрасли, абсолютно. Ошибка свойственная человеку, вообще любому.

Эксперты говорили о несовершенстве самой медицинской специальности в силу сложнейших особенностей человеческого организма и, следовательно, о неизбежности возникновения ошибок: Организм настолько сложная система, к тому же саморегулирующаяся, изменяющаяся. Чтоб полностью понять все процессы, которые происходят в человеческом организме, не может ни один, даже самый квалифицированный врач. У каждого врача своё кладбище - он это понимает-не понимает, признаёт-не признаёт, но оно есть. Мы полностью согласны с опрошенными экспертами в том, что крайне важно для врачей видеть и признавать свои ошибки, делать выводы, делиться ими с коллегами, что позволит снизить вероятность возникновения подобных ошибок у других врачей: Николай Иванович Пирогов после каждой неудачной операции статью публиковал с описанием этой операции и допущенных им ошибок. Когда мы его спрашивали - зачем? Он отвечал: чтобы учились на моих ошибках, а не на своих и не повторяли их, когда будут делать такие же операции.

В рамках механизма управления качеством, в том числе предотвращения ошибок, предлагается использование стандартов медицинской помощи: Стандарт говорит только о том, что надо делать, при каком заболевании, в среднем, усреднённая частота и кратность - одно это уже говорит о том, что это не может быть использовано как универсальный инструмент для оценки. При этом в развитых странах стандарты оказания медицинской помощи используются для оценки качества оказанной помощи, а также в случае врачебной ошибки для определения вины или невиновности врача. По мнению одного из экспертов: Стандарт фиксирует, ЧТО надо было делать. Если врач это ЧТО делал, вроде бы не виноват. Есть ещё одно понятие - КАК оно это делал. Здесь степень точности и градации очень условна. В российских реалиях при наличии стандартов врач будет думать о том, что записано в медицинской карте пациента, насколько это соответствует стандартам, как это оценит эксперт из страховой компании, не будет ли штрафа, но не о том, что лучше для пациента, что приведёт к неверному смещению приоритетов.

На вопрос Может ли рассматриваться ВО как преступление? был получен единогласный ответ нет: Преступление - это деяние, имеющее вину и причинно-следственную связь. А ошибка - это ошибка, невиновное причинение вреда здоровью; В том смысле, в котором [врачебная ошибка] рассматривается в Соединённых Штатах - это не преступление. Она становится преступлением в том случае, если обнаруживается что-то сопутствующее ей, например, вопиющая небрежность в работе. А в России тем более, ошибка - это что-то извинительное. Та конструкция, которую сейчас формирует следственный комитет, наказуемые ошибки, она бессмысленна. Это нонсенс, горячий снег; Преступление - это то, что я осознанно нарушаю определённые правила, требования и так далее. Я преступаю. Ошибка - я ничего не преступаю, я дал препарат, который должен был помочь, но не помог, я недоучёл очень многого. Каждый представитель здравоохранения считает невозможным трактование врачебной ошибки как преступление, так как нельзя наказывать за невиновное деяние.

Неоднозначную оценку получил вопрос Как Вы оцениваете работу над ошибками в медицинских организациях? Так, к примеру, один из респондентов высказался: Среди страусов они были бы впереди планеты всей по их сокрытию, потому что их пытаются спрятать… выгородить коллег, я понимаю, что всё это имеет исключительно благие намерения, но фактически про них узнают в случайном порядке. Переделка чужих врачебных ошибок узнаётся на столе - … коллеги просто не рассказали; Если я допускаю ошибки, я должен на них учиться, я больше их не повторю. В этом вопросе мнение экспертов совпало с мнением практикующих врачей: и те, и другие считают важным учиться на своих и на чужих ошибках, а также предпочитают не выносить за пределы организации информацию о произошедших случаях ВО.

Эксперты отметили трудности независимой оценки: В истинном смысле этого слова независимой оценки не существует. Она зависит или от определённой установки, данной проверяющим, или от его знаний и возможностей дать оценку. Это очень сложное понятие. Именно поэтому в случае ВО важно создание консилиума из врачей различных специальностей, в том числе той, в которой произошла врачебная ошибка, из разных медицинских учреждений, судебно-медицинских экспертов. Однако, существует и зависимость судебно-медицинской экспертизы, что будет рассмотрено в 3 главе данной работы: В мировой практике экспертная оценка предназначена для выявления лучших вариантов с целью их дальнейшего тиражирования - что приводит к замалчиванию ситуаций с ВО.

Предложения экспертов здравоохранения по вопросу Какая работа в отношении ВО могла бы помочь врачам снизить вероятность возникновения врачебных ошибок? звучат так: Учиться, постоянно что-то читать, куда-то ездить, к сожалению, у врачей на это мало есть возможностей сейчас, но надо постоянно что-то практиковать, узнавать и читать про сами врачебные ошибки, например, что вот это было принято за это, а это на самом деле не так; Нужно говорить про медицинскую организацию как организацию, в которой обеспечивается качество медицинской помощи. Для обеспечения качества медицинской помощи ошибки, предпосылки к ошибкам, неправильные ситуации, неправильные действия должны выявляться и устраняться… Нужно исследовать, почему в организации возникают повторные ситуации, когда не хватает инструментов в операционной - это тоже предпосылка… Это не уголовное преследование, это обеспечение качества - выявление проблемы.

Эксперты, как и врачи, считают необходимым обеспечить материально-техническую базу и решить административные вопросы, создать условия для работы врачей: Организовать все необходимые условия, которые позволяют снизить вероятность и повышение квалификации. И мотивация - один из самых действенных методов достижения любой цели. Чтобы добиться цели, он должен этого хотеть. Врач должен быть мотивирован работать оптимально и повышать свою квалификацию для снижения риска ошибок. При этом эксперты отметили развитые карательные меры в медицинских учреждениях России: У нас тенденция - надо выявлять ошибки и наказывать, чтоб не повадно было. Это путь почти в никуда. Такие методы борьбы с врачебными ошибками приводят к постоянному страху наказания (штрафа, объяснительной и т.д.), отказу от пациентов в тяжёлом состоянии, перемещения центра внимания от состояния пациента к соответствию стандартам, оформлению медицинской документации. Приобретает значение изменение менталитета в сторону приоритета положительной мотивации перед карательными мерами.

Рекомендации руководителям медицинских организаций, данные экспертами здравоохранения - конференции по врачебным ошибкам ещё до того, как это привело к тяжёлым последствиям. Нужно, чтобы это было хотя бы внутри коллектива опубликовано… Однако, существуют моральные риски отрицательного отбора; Над этим нужно постоянно работать. База врачебных ошибок и разборы - это единственный вариант. К тому же эксперты приводили в пример опыт других стран: США на протяжении 40 лет врачи учатся на своих ошибках. У нас выражение ошибка используется, чтобы снять с врача ответственность. Одновременно считается, что об ошибках как неправильных действиях [врача] ни в коем случае нельзя ничего говорить и нельзя в истории болезни записывать, потому что это приведёт к ответственности медицинской организации. С одной стороны идёт оправдание ошибок, с другой стороны их страшно боятся. В действительности ошибка не обязательно приведёт к плохому результату - больной выжил несмотря на проведённое лечение. Больные выздоравливают, хотя иногда их лечат очень плохо. Врач отвечает за то, чтобы он совершал правильные действия, и он не отвечает за исход. С точки зрения больного, последствия, исход являются важными. Они обращаются за помощью, когда их не устраивает исход. Поскольку врачи сплошь и рядом лечат с отклонением от существующих стандартов (в западном мире стандарты - это уровень, объём, финансирование медицинской помощи, а по-нашему - это технические стороны дела). Ещё один успешный пример опыта развитых стран по использованию реестров ВО: Есть страны, где этот механизм [база врачебных ошибок] реально работает - Англия, Австралия. Они считают своим долгом сообщить об ошибке - не только о губительной, но даже которую никто и не заметил. Из-за это не то что не наказывают, но и поощрить могут. Это очень важный момент, это информация - один из механизмов получения информации для принятия решения. Если мы этот механизм управления реально отработаем и внедрим и будем использовать, тогда это путь действительно к улучшению качества, к уменьшению числа ошибок, дефектов, чего угодно. Необходимость создания единой общей базы врачебных ошибок подтверждается как врачами, так и экспертами.

Важный момент, подмеченный экспертами - Большая часть ошибок, неправильных действий врача, не приводят к отрицательным последствиям для больного, и таким образом, скорее всего, остаются незамеченными. Поэтому создаются ситуации, когда было неправильное действие врача без негативных последствий для пациента, неправильное действие врача, приводящее к негативным последствиям для пациента, правильные действия врача и положительный исход заболевания, правильные действия врача, приведшие, однако к нежелательному исходу для пациента. Понимая различные варианты, становится необходимым выявлять каждый из них и разграничивать в правоприменительной практике.

В отличие от единогласной оценки ситуации с ВО в России, оценка экспертов варьировала от 2 до 4 с минусом. Эксперты оценили ситуацию с врачебными ошибками с точки зрения врачей на 4, так как, по их словам, Ни один врач не хочет допустить ошибку, он искренне этого не хочет. При этом, оценивая тот же аспект со стороны организаторов здравоохранения, результаты были близки к 2-3 баллам с комментарием - не хочется оценивать совсем плохо.

По большинству параметров опроса мнения врачей и экспертов совпадают, но есть и разногласия. Так, все 100% опрошенных экспертов (по сравнению с 80% опрошенных врачей) посчитали, что связь между специальностью врача/проводимой манипуляцией и частотой врачебных ошибок отсутствует. Эксперты обратили внимание на различие между частотой врачебных ошибок и частотой их выявляемости, а также на наиболее важный момент для пациента - исход лечения, но не действия врача.

При этом все респонденты отметили важность и необходимость повышения юридической грамотности и юридической защищённости врачей, введения такого курса в рамках университетского образования и повышения квалификации, развитие страхования профессиональной ответственности в России, ключевая работа над административными ошибками.

2.2 Оценка практикующими юристами состояния и перспектив правоприменения врачебных ошибок

В России существует общепринятая практика правоприменения нормативов относительно врачебных ошибок и «врачебных дел», что обычно относится к разделу медицинского права. Оценка юридическим сообществом состояния практики применения правовых норм к врачебным ошибкам является значительным для перспектив этой правовой отрасли и сферы здравоохранения в целом. Наиболее сложные тренды в этой области - это правовое будущее медицинских организаций, эволюция судебной практики относительно пациентских обращений, пути решения правового кризиса трансплантологии и так далее. Каждое из этих направлений нуждается в серьёзной интерпретации для принятия важнейших законотворческих решений.

Для оценки состояния и перспектив практики правоприменения врачебных ошибок сточки зрения юристов было проведено 5 глубинных экспертных интервью в соответствии с гайдом для опроса медицинских юристов [Приложение №6] со специалистами в сфере юриспруденции в г. Москве.

Вопрос Как Вы считаете, в какой медицинской специальности наиболее часто встречаются врачебные ошибки? получил однозначные ответы, в отличие от реакции врачей и экспертов здравоохранения: Гинекология, стоматология, потому что самая рискованная область, где связано с оперативными вмешательствами. А также была названа специальность анестезиология-реаниматология.

Аналогичная ситуация возникла и с вопросом С какими манипуляциями наиболее часто связаны врачебные ошибки? - были получены конкретные ответы: Чаще всего - это хирургические, потому что выявляют их уже на операции, т.к. диагностически их очень трудно выявить и по ним никто жалобы не подаёт. А по хирургическим чаще всего идёт. В том числе это хирургия-гинекология, акушерство. Таким образом, специальности и манипуляции, наиболее часто связанные с возникновением ВО, были определены как относящиеся к хирургическим.

Вопрос Может ли рассматриваться ВО как разновидность преступления? получил однозначный ответ нет, как и при опросе врачей и экспертов здравоохранения. При этом эксперты юриспруденции дали следующие пояснения своим ответам: Есть понятие невиновное причинение вреда здоровью - это врачебная ошибка; Потому что врачебная ошибка предполагает, что это были непреднамеренные действия врача, т.к. он делал всё правильно, но что-то из-за каких-то факторов пошло не так, то есть у него никакого умысла причинить вред пациенту нет - ни косвенного, ни прямого, то есть нельзя говорить о преступлении. Как и врачи, эксперты юриспруденции ключевым моментом, отличающим ВО от преступления, назвали наличие умысла.

Преступлением же в свою очередь можно считать, по мнению экспертов юриспруденции: если есть умысел - косвенный или прямой, вина врача, то есть он что-то делает и понимает, что делает неправильно. Чаще всего при врачебной ошибке врач делает всё, что может, но выходит так, что человек умирает. А также, по мнению одного из медицинских юристов, преступление - это виновное причинение вреда здоровью, наличие вины, квалификация действия либо бездействия, квалификация сначала экспертом, а потом при наличии явной причинно-следственной связи между действием/бездействием и тяжким вредом здоровью, когда эта причинно-следственная связь подтверждается, такое деяние может быть квалифицировано судом как преступное.

Говоря о количестве врачебных ошибок и динамике их частоты, эксперты юриспруденции отметили следующее: [Врачебные ошибки] увеличились, конечно, только потому, что больше стало жалоб и люди стали обращаться в суд. И мы начали их считать по исковым заявлениям. Но если масштаб смотреть, то я не думаю, что что-то изменилось. Появляются резонансные дела. Врачебными ошибками мы называем не все исковые заявления пациентов, там не везде врачебная ошибка.

Комментируя причины увеличения частоты врачебных ошибок, эксперты юриспруденции акцентируют внимание как на субъективных факторах, так и на объективных: Выявляемость стала больше, активность, которая очень здорово подзаряжается средствами массовой информации, но есть и объективная история. Я считаю, что развитие технологий, их усложнение - тоже добавление полей новых рисков, поэтому безусловно есть и объективные обстоятельства для увеличения частоты ВО. Очевидна взаимосвязь, отмеченная всеми респондентами, между повышением актуальности и частоты врачебных ошибок с гиперболизированным вниманием СМИ к представителям врачебного сообщества, а также соотношение между фактом совершения врачебной ошибки и выявляемости.

Мнение экспертов юриспруденции о введении уголовной ответственности за врачебные ошибки было однозначно отрицательным, как и о криминализации профессии врач: Я против; Это само по себе преступное деяние, потому что превращение врача сначала в коммивояжёра (всё быстрее и больше продавай), а потом в такого партизана (давай уворачивайся от РосЗдравНадзора, от Следственного Комитета). Врач должен заниматься своим делом высокопрофессионально. И добавлять вот эти страхи делу не поможет. Не криминализация, а усиление работы по повышению качества экспертизы, экспертной работы, деятельности экспертов. Попытки криминализации профессии «врач» могут «создавать иллюзию у населения того, что врач действительно может быть преступником. Образ врача-преступника ни в СМИ не должен рисоваться, ни законом потенциально закрепляться. Закреплять конкретные профессии, с медицинской профессией, такие результаты деятельности профессиональной, я думаю, что это плохо по отношению к врачу и к населению. Потому что мы разрушаем и без того сейчас разрушенное очень хрупкое доверие между врачом и пациентом, а это основа основ терапии. Все респонденты выступили за декриминализацию профессиональных действий врача и квалификацию их, как и при совершении преступления обычными гражданами, без привязки к профессии.

На вопрос Как Вы оцениваете работу над врачебными ошибками были получены следующие ответы: Медицинские организации чаще всего вообще не используют такой термин - врачебная ошибка. Они не проводят независимых экспертиз. Они используют термины - осложнение, несчастный случай. Они никогда не рассматривают ВО даже не комиссиях, они не могут адекватно выступать субъектами, которые могут об этом говорить, потому что они всегда заинтересованы, защищая свою медицинскую организацию. В редких случаях они могут всё свалить на врача и сказать, что это он виноват, а они не при чём, но гражданско-правовую ответственность всё равно несёт организация. Поэтому на любых разборах отношение не совсем адекватное и не объективное и чаще всего, к сожалению, они не делают никаких выводов. По моей практике, все дела, которые сейчас рассматриваются, стараются либо их побыстрее закончить, либо кого-то наказать, либо замять и спрятать. Организация не старается что-то улучшить, хотя наоборот это чаще всего на пользу - увидеть свои слабые места. Либо всех заставляют в принудительном порядке что-то делать, например, гипердиагностика. Судопроизводство в 90% случаев ориентируется только на судебно-медицинскую экспертизу.

Оценивать квалификацию врача эксперты юриспруденции предложили медицинскому сообществу через профильные организации. Для независимой оценки было предложено учитывать региональные особенности каждого субъекта, приняв во внимание, в том числе, оснащённость ресурсами: Если изначально методологически [в других регионах] иные ресурсы, иные возможности, то вот эта линейка - московская и санкт-петербургская - она не может быть применена к любому региону.

Эксперты юриспруденции вынесли предложения для совершенствования работы в медицинских организациях с целью снижения вероятности возникновения ВО: Самое первое, что нужно сделать, чтобы врачи научились признавать, что у них есть ошибки, не боялись говорить, что да, я ошибаюсь. Чаще всего этого не происходит, стараются прикрыть перед начальством. И тогда мы начнём их считать. Пока 99,9% врачей вообще не считают, что у них есть ошибки, либо считают, что виноват главный врач, который не обеспечил, не купил, не дал. Второе - организаторы здравоохранения чтобы тоже признавали, да, у нас нет того-то, у нас нет денег на это, и не боялись, что если они так скажут, то их всех уволят на следующий день. Нужно, чтоб больше было вот этой честности в отношениях. Тогда больше ничего не надо будет делать. Сама воронка медицинского сообщества должна это завертеть. Но пока у нас этого не происходит. Ну и развитие медицинского сообщества, чтобы больше проявлялась саморегулируемость. Действительно важно умение признавать врачами свои ошибки: из опроса практикующих врачей видно, что зачастую, они не знают о совершённых ими ошибках либо не готовы признавать, что существует вероятность совершения ими ошибок.

Важно понимание на всех уровнях важности признания врачами ошибок, что возможно только при условии достаточной мотивации и, соответственно, отсутствии страха наказания: Работа над ошибками в этой области возможна лишь в том случае, если профессионалы не будут под страхом уголовной ответственности скрывать эти врачебные ошибки. Должны создаваться регистры врачебных ошибок при профильных организациях, потому что это важно как подтверждение того, что этого не надо бояться, плюс ко всему - это источник повышения профессиональных компетенций медицинских работников.

Эксперты юриспруденции отметили необходимость повышения качества и безопасности оказываемой медицинской помощи путём снижения вероятности врачебных ошибок в медицинских организациях при выполнении профессиональной деятельности: Надо учиться не на своих ошибках, а на чужих. Надо поощрять тех врачей, которые рассказывают о врачебных ошибках, которые являются скорбной платой за движение вперёд. Вся медицина - зона риска, плюс новые зоны риска добавляются. Этого не надо бояться. наоборот, благодарить тех, что делится этой информацией. И создавать банки [врачебных ошибок].

Ситуацию с ВО в России эксперты здравоохранения оценили по 5-бальной системе от 1 до 3. При этом оценка 3 была получена за факт начала обсуждений этого вопроса, но за результаты проделанной работы оценка была не выше 2 баллов.

Обращает на себя внимание сходство мнений юристов и врачей во многих аспектах, таких как декриминализация профессии «врач», трактовка врачебной ошибки как невиновного причинения вреда здоровью, не подвергающегося наказанию, создание базы врачебных ошибок и качественные разборы на уроне организации, необходимость совершенствования политики организаторов здравоохранения в медицинских организациях и на уровне представителей власти. При этом юристы четко выделили конкретные специальности и медицинские манипуляции, где наиболее часто могут встречаться врачебные ошибки, а также оценки общего уровня развития работы с ВО оказались значительно ниже, по сравнению с оценками врачами и экспертами здравоохранения. Всё это дополнительно свидетельствует о противоречивости и сложности вопросов врачебных ошибок.

Права пациента защищены гражданским и уголовным кодексом, 323 ФЗ, законом «О защите прав потребителя», в то время как права врача может защитить лишь высокое качество работы, правовая грамотность, а в первую очередь грамотно оформленная медицинская документация. Низкая правовая защищённость врача обусловлена отсутствием страхования профессиональной ответственности в России, а также минимальной ролью профессиональных медицинских сообществ. Таким образом формируется «презумпция виновности врача»: в противоположность большому объёму законодательной базы в отношении прав пациентов, права врачей остаются не защищены.

Наблюдается рост частоты осложнений в результате проведённого терапевтического, хирургического, стоматологического лечения, связанного, в частности, с высокими медицинскими технологиями и инновационными лекарственными препаратами. В результате увеличивается количество жалоб и исков от пациентов по поводу качества и безопасности оказываемой медицинской помощи и, как следствие, учащаются судебно-медицинские экспертизы по «врачебным делам». В действительности отмечается несоответствие между заявленным представителями власти ростом темпов развития медицины, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, и реальным материально-техническим и кадровым отставанием большей части медицинских организаций. Вследствие этого возникает конфликт между требованиями пациентов и реальными возможностями медицинской практики. К тому же вызывает сомнения эффективность многих мероприятий в рамках реформирования экономики и здравоохранения, включая медицинское образование.

Во взаимоотношениях врач-пациент зачастую начальным этапом являются межличностные конфликты и противоречия, приводящие впоследствии к правовым проблемам. Отличительной чертой взаимодействия врач-пациент в медицине является переход из сферы деловых отношений в личностную в результате отсутствия необходимого контакта врача с пациентом.

По данным Следственного Комитета РФ, источниками развития конфликта в система врач-пациент являются:

недостаточное информирование пациентов при оказании медицинской помощи - отсутствие единой формы информированного согласия в различных медицинских организациях РФ;

необоснованные претензии пациентов;

взаимное перекладывание вины;

родственники пациентов, выступающие в роли провокаторов.

Петрова Татьяна Николаевна, старший преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ, обращает внимание на высокий уровень профессиональных рисков медицинской деятельности даже при надлежащем выполнении обязанностей в связи с работой врачей с жизнью и здоровьем человека, с живым организмом. По её мнению, следует выделять следующие вероятные причины конфликтов между пациентами и врачами:

конфликт продавец-покупатель в связи с переходом на рыночную модель: коммерциализация отечественной медицины способствовала изменению менталитета врачей, выступающих в роли поставщиков медицинских услуг, и пациентов, трансформировавшихся в клиентов, покупателей медицинских услуг.

агрессивная некомпетентность пациентов в связи с информационной асимметрией, а также доступом к медицинской информации низкого качества;

низкая этико-правовая культура врачей;

спорные реформы здравоохранения;

изменение системы образования в медицине для адаптации его мировым стандартам.

Таким образом, наиболее часто встречающиеся конфликты в практике врача - это:

1) конфликты на почве отсутствия доверия к врачу;

2) конфликт как источник дохода для пациента (консюмеристы, кверулянты, сутяги, ипохондрики, параноики);

3) конфликты в результате дефектов оказания медицинской помощи (невыполнение стандартов, порядков оказания медицинской помощи).

Врачебные ошибки, как и несчастные случаи в медицине не влекут за собой юридической ответственности. Вопрос правоприменительной практики оценки профессиональных преступлений медицинских работников является крайне противоречивым, о чём свидетельствует и то, что мнения самих юристов о том, нужно ли вводить юридическую ответственность за врачебные ошибки, расходятся. Так, условиями наступления уголовной ответственности медицинских работников принято считать:

1) деяние, выполненное с нарушением действующих нормативов оказания медицинской помощи по данному клиническому профилю (стандартов, порядков оказания медицинской помощи, клинических протоколов лечения), а также обычаев медицинской практики;

2) наступление неблагоприятных последствий для пациента (причинение вреда здоровью, как правило, тяжёлого - исключения ст. 124 УК РФ средней тяжести вред и ст. 235 УК РФ любого вреда - или смерти);

3) наличие прямой причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившими негативными последствиями для жизни и здоровья пациента.