Изменение международных договоров в межгосударственной практике

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Оперативная хирургия и топографическая анатомия



Общие вопросы

1. Заслуги Пирогова

Методы Пирогова:

1) «Ледяная» анатомия (в 3 плоскостях);

2) «Скульптурная» анатомия (долото и горячая вода);

3) Эксперимент на трупе (вводил воду в плевр пол-ть).

Заслуги Пирогова: Основы типовой анатомии как науки, Эксперименты, Законы, Функции органов, Индивид изм-ть…

Первый закон Пирогова - все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. (Напр: Влаг плеч арт, плеч вен и средин нерва обр-но расщеплением зад стенки влаг бицепса).

Второй закон - форма артериальных влагалищ призматическая (в попереч разрезе - треугольник).

Третий закон - вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. (либо путём сращения с надкостницей, или с пом фиброз тяжа).

2. Взаимовлияние сосудов и нервов конечностей

Законы - см. выше…

Футлярное стр-ие фасц-мыш системы > футлярная анестезия по Вишневскому…

3. Различия во внешнем строении сосудов и нервов

Крайние формы ветвления: Рассыпная (делятся веером высоко и много анастомозов) и Магистральная (одиноч ствол отдающий вторич ветви постепенно, сетей не обр-ся).

Формы телосложения по Шевкуненко: Брахиморфный (корот-широк), Долихоморф (узк-длин), Мезоморф…

«Типовая анатомия» - учение об индивид анат изм-ти формы и полож орг-ов и систем чел тела. «В строении чел-их орг-ов различий не v чем в лицах». Вариационный ряд.

4. Коллатеральное кровообращение

«Коллат-ое кровообр-ие» (окольное) - м/у частями конечности, распол выше и ниже места повреждения (перевязки) сосуда.

Два вида межсосудистых анастомозов: Внутрисистемные (короткие пути) (в пределах ветвей 1 крупного сосуда, например, м/у a. сircumfl humeri post и a. рrofunda brachii) и Межсистемные (длинные пути) (связ-ют ветви различных круп артерий, являющихся основными источ кровоснаб конечностей, например, м/у ветвями a. subclavia и a. axillaris ч/з a. Suprascapularis Верхняя конечность

5. Дельтовидная область

1) Кожа - толстая, малоподвижная.

2) ПЖК - ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).

3) Поверхностная фасция - у акромиона сращена с собственной.

4) Соственная фасция - обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.

5) Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами) Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant. Сообщается с клетч подмыш обл и с одноим кожно-фиброз ложами лопат обл.

6) Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава.

7) Плечевой сустав.

6. Плечевой сустав

образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.

Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,

сзади - mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,

снаружи - дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).

Синовиальные сумки:

1) b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее -

2) b.subacromialis (иногда сообщаются).

3) b.subscapularis - между шейкой лопатки и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с

4) b.subcoracoidea - у основания клювовидного отростка.

Связки с-ва:

а) lig.coracohumerale

б) lig.glenohumeralis sup., medium, inf.

Полость с-ва имеет 3 заворота:

1) Recessus axillaris - нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.

2) Recessus subscapularis - образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).

3) Recessus intertubercularis - выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.

Пункция. Доступы: Передний - под клювовидным отростком лопатки. На глубину 3-4 см.

Наружный - выпуклая часть акромиона ч/з дельтовид м-цу

Задний - Зад край акромиона м/у дельт м и m. supraspinalis. На глубину 4-5 см.

7. Лопаточная область

1) Кожа - толстая, малоподвижная.

2) ПЖК - пронизана фиброзными тяжами.

3) Поверхностная фасция - плотная, многослойная.

4) Собственная фасция - обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.latissimus dorsi, m.trapezius) и глубоких мышц лопатки.

Собственная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:

а) надостное (покрыто f.supraspinata) - содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thyrocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).

б) подостное (покрыто f.infraspinata) - содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними - а.cir-cumflexa scapulae и нисходящая ветвь a.transversa colli вместе с венами.

в) предлопаточное - содержит предлопаточное клетчаточное пространство, к-рое имеет 2 щели:

- передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.

- задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмышечное пространство.

5) Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).

6) Клетчаточное пространство - располагается под поверхностными мышцами.

7) Глубокие м-цы, покрытые пластинкой собственной фасции.

A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, прободает подостную фасцию и анастомозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.

Задняя предлопаточная щель - м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины.

Передняя предлопаточная щель - м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами.

Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae).

При флегмонах предлопаточной щели - разрез по медиал краю лопатки длиной 8-10 см. паралл позв-ому краю лопатки; пересекают на этом участке трапециевид, ромбовид и перед зубч мышцы. Рану разводят крючками и проник в щель м/у перед поверх лопат и гр стенкой.

8. Подключичная область

1) Кожа - тонкая, легко смещается. Иннервир-ся из n.supraclavicularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2) ПЖК - в ней проходят эти нервы и rr.perforantes a.intercostalis.

3) Поверхностная фасция - образует lig.suspensorium mammarium.

4) Собственная фасция (f.pectoralis), обр-ет футляр для большой грудной мышцы. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5) Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство - в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

6) Fascia clavipectoralis - обр-ет футляры для мал. грудной мышцы и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.suspensorium axillae. Позади этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7) Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Сообщ-ся с поверх субпект КП и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale) Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

8) Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.

Подключичная артерия (a. subclavia) - проекция соотв-ет линии, проведенной параллельно и ниже середины ключицы на 1,5-2 см. Доступы по Джанелидзе (дугообразный) или по Петровскому (Т-образный).

Коллатерал кровообр-ие - ч/з анастомозы м/у a. transv. сoli и a. suprascapul. с аa. сircumfl humeri post et ant a. circumf scap, а также ч/за наст м/у a thoracica int a thoracica later.

9. Подмышечная область

1) Кожа покрыта волосами и содержит много желез.

2) ПЖК - располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).

3) Поверхностная фасция.

4) Собственная фасция (f.axillaris) - с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).

5) Жировая клетчатка подмышечной впадины.

Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя - mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя - стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная - медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.

Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви - латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.) Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.

В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:

а) For. trilaterum - ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу - m.teres major, латерально - длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.

б) For. quadrilaterum - ограничено сверху и снизу - теми же м-цами, латерально-хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

Топография СНП различна в 3 треугольниках:

1) в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) - вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение - выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.

2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) - позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но - латеральный, мед-но -медиальный (отделяет артерию от вены) От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего - другой корешок срединного нерва , nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего -подмышечный и лучевой нервы.

3) в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) - к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади - лучевой и подмышечный нервы, латерально - n.musculocutaneus, медиально - подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии - a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.

A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli) Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.

10. Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.

V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.

V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал Н.И. Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва) Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и п. cutaneus brachii lateralis - из п. axillaris (снаружи).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m. coracobrachialis с медиальной стороны, mm. biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и w. brachiales, n. medianus) Несколько кнутри от него проходят v. basilica и п. cutaneus ante-brachii medialis, еще далее внутри - п. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит п. musculocutaneus.

Топографическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча

Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети - кпереди или сзади от нее.

В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

N. ulnaris Верхняя треть плеча N. ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, причем отделен от нее влагалищем v. basilica и внутреннего кожного нерва предплечья

Средняя треть плеча N. ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a. brachialis (Н. И. Пирогов); между нервом и артерией - v. basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутреннюю межмышечную перегородку и в сопровождении a. collateralis ulnaris superior переходит в ложе m. triceps

Нижняя треть плеча Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)

N. musculo-cutaneus Верхняя треть плеча Нерв располагается между т. согасо-brachialis и caput breve m. bicipitis

Средняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии (Н. И. Пирогов)

Нижняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis, у латерального края межмышечной щели

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие rete cubiti.

11. Задняя область плеча

Кожа толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (п. cutaneus brachii lateralis) и лучевого нерва (пп. cutanei brachii posterior и antebrachii posterior).

Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже нее - задний сосудисто-нервный пучок (п. radialis и a. profimda brachii с двумя венами).

Canalis humeromuscularis образован медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча и плечевой костью, на которой имеется спиральной формы бороздка. В канале проходит п. radialis, a. v. brachi profunda, причем нерв лежит кнутри от сосудов.

Доступ к лучевому нерву разрезом в подкрыльцовой ямке производится лишь в случаях повреждения его при переходе из fossa axillaris в верхнее отверстие canalis humeromuscularis. Разрез в этих случаях проводят из наиболее глубокой точки подмышечной впадины (кзади от сосудов) до середины плеча.

Что касается повреждений более дистальных отделов лучевого нерва, то оперативные доступы к ним осуществляются разрезами по задненаружной поверхности плеча по проекционной линии. Последняя проходит от середины заднего края т. deltoideus к нижнему концу sulcus bicipitalis lateralis.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному желобку двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и разделяют ножом промежуток между длинной и латеральной головкой трехглавой мышцы. Раздвинув крючками широко головки мышцы, подходят к плечевой кости, где в sulcus n. radialis, прикрытой фасцией, находят лучевой нерв вместе с a. profunda brachii. В этой области лучевой нерв иногда ущемляется при переломах плечевой кости и может впаиваться в костную мозоль. В этом случае для обнажения нерва трепанируют кость.

12. Передняя область локтя

локтевую ямку ограничивают: снаружи - m.brachioradialis, изнутри - m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1) Кожа - очень тонкая.

2) ПЖК - имеет пластинчатое строение.

3) Поверхностная фасция - обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а) v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б) v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в) м-ду ними - анастомоз (v.mediana cubiti -она связана также с глубокими венами предплечья).

г) Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.

4) Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):

а) латеральное ложе - m.brachiradialis, под ней - m. supinator,

б) среднее ложе - бицепс, а под ним m.brachialis.

в) медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже - m.flexor digitorum superficialis.

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а) латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б) медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.

Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.) При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

Линия разреза - Разрез кожи длиной 6-8 см пров в сред трети линии, провед от точки, распол на 2 см выше внутр мыщелке плечевой кости, ч/з серед локт сгиба к наруж краю предплечья.

13. Локтевой сустав

Проекция суставной щели - на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.

Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех:

1) Art.humeroulnaris

2) Art.humeroradialis

3) Art.radioulnaris proximalis - обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот -слабое место) C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а) lig. collateralia ulnare et radiale,

б) lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1) b.subcutanea olecrani,

2) b.intratendinea olecrani - в толще сухожилия трицепса,

3) b.subtendinea m.tricipitis brachii - у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Прокол локт суст: Руку сги под прямым углом. Вкол иглы м/у латерал краем олекранон и ниж краем эпикондилюс латералис хумери, непосред над головкой лучевой кости. По медиал краю не делают, чтобы не повредить локтевой н.

14. Передняя область предплечья

1) Кожа тонкая, подвидная.

2) ПЖК развита слабо в ней проходят - v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП - v.mediana antebrachii.

Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти.

3) Поверхностная фасция - слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться).

4) Собственная фасция (f.antebrachii) - обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая, в нижнем - рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа:

а) переднее - включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы.

б) наружное - содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).

в) заднее - разгибатели и m.supinator.

5) Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:

а) переднее ложе - ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, латерально - передней (лучевой) перегородкой, медиально - собственной фасцией, сросшейся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:

- первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus,

- второй слой: m. flexor digitorum superficialis.

- третий слой: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.

- четвертый слой: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП).

В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает клетчаточное пространство Пирогова. Оно огранич квадрат пронатором сзади, глуб сгибат пальцев и длин сгиб бол пальца спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Сюда прорыв гной при поражениях лучевой и локтевой синовиал сумок ладони. Вмещает до 0,25 литров гноя.

б) наружное ложе - ограничено спереди и латерально -собственной фасцией, сзади - задней лучевой перегородкой, медиально - передней лучевой перегородкой. В нем расположены m.brachioradialis, а под ней в верхней трети - m.supinator.

Сосудисто-нервные пучки ПП:

1) Латеральный СНП - лучевые с-ды и поверхностная ветвь лучевого нерва.

а) в верхней трети - проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов) Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.

б) в средней трети - идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его внутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.

в) в нижней трети - идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе.

Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.

2) Медиальный СНП - локтевые с-ды и нерв.

а) в верхней трети - располагается на глубоком сгибателе пальцев (причем прикрыт спереди: с-ды - 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) - m. flexor carpi ulnaris).

б) в средней трети - лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).

в) в нижней трети - идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверхностным сгибателем п-цев), лежит на глубоком сгибателе п-цев и квадратном пронаторе.

В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.

3) Срединные сосуды и срединный нерв:

а) в верхней трети - лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, перекрещивает спереди локтевую артерию.

б) в средней трети - лежит м-ду поверхностным и глубоким сгибателями п-цев.

в) в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди покрыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухожилие глубокого сгибателя п-цев.

4) Передние межкостные с-ды и нерв:

а) в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и длинного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнаружи от артерии).

б) в нижней трети - нерв проходит позади квадратного пронатора, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.

Задняя область предплечья

1) Кожа - более толстая и волосатая, чем на передней пов-ти.

2) ПЖК - слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннервацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучевого), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.

3) Поверхностная фасция - выражена слабо.

4) Собственная фасция - толстая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апоневроза. Обр-ет заднее фасциальное ложе, к-рое ограничено спереди костями и перепонкой, сзади - фасцией, латерально - задней лучевой перегородкой, медиально -фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

5) Мышцы заднего ложа располагаются в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией): поверхностный слой - длинный и короткий разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца и локтевой разгибатель запястья.

6) Глубокая фасция - более плотная в нижней части ПП, при переходе на запястье сраст-ся с перегородками от retinaculum extensorum. На ней нах-ся клетчаточное пространство (сообщается по ходу предней и задней межкостных артерий с пространством Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ветви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supinatorius и лежит латерально от задней м/к артерии) В это пространство в нижней трети ПП приходит и передняя межкостная артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении основных артерий предплечья.

7) Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor pollicis longus, разгибатель указатедбного пальца, длинный и короткий разгибатели большого п-ца.

15-18. Область ладони

1) Кожа - толстая (развит роговой слой), лишена волос, богата потовыми ж-зами.

2) ПЖК - имеет ячеистое строение, фиброзные тяжи связывают кожу с ладонным апоневрозом (ЛА) В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.

3) Поверхностная фасция - практически неразвита.

4) Собственная фасция - в области запястья утолщается, образуя lig.carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).

Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним клетчаточным пр-вом ладони) От краев КО к глубоким пястным св-кам идут перегородки - обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).

От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертикальной и горизонтальной частей и крепится к 3 пястной кости) и медиальная, при этом обр-ся:

5) Три фасциальных мышечных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):

а) латеральное ложе - содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже - m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).

б) медиальное ложе - содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.

в) среднее ложе - содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.

Самая прочная св-ка - retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.

Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) - содержит сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).

Сосуды и нервы ладони

Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собственные пальцевые нервы (те выходят ч-з КО к пальцам).

“Запретная зона” - это место отхождения от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на проксимальную половину тенара).

На латеральной стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На медиальной стороне идут локтевые с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).

В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью a.radialis) - лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares communes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собственные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до образования дуги), а большой палец и 1/2 указательного - из a.princeps pollicis (ветвь a.radialis).

Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкостных м-цах под сухожилиями снибателей (отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией) Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью a.ulnaris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes

Синовиальные вл-ща сгибателей пальцев:

На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в пространстве Пирогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis):

1) Лучевой мешок - содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

2) Локтевой мешок - содержит 2 сгибателя мизинца и проксимальную часть сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев.

Клетчаточные пространства ладони: нах-ся в соответствующих фасциальных мышечных ложах:

1) Латеральное КП (щель тенара) - нах-ся на передней пов-ти поперечной головки m.adductor pollicis.

2) Медиальное КП (щель гипотенара)

3) Среднее КП ограничено спереди ЛА, сзади - глубокой фасцией, с боков - перегородками.

Состоит из 2 щелевидных пространств:

а) подапоневротическое пространство (м-ду ЛА и сухожилиями сгибателей п-цев) - содержит ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.

б) подсухожильное пространство (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) - по каналам червеобразных м-ц ведет на тыльную пов-ть 3-5 пальцев. Это пространство сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares - c подапоневротической клетчаткой.

Тыльная поверхность кисти

1) Кожа - тонкая, подвижная покрыта редкими волосами.

2) ПЖК - рыхлая (легко возникает отек) Содержит:

а) с лучевой стороны - aa.metacarpeae dorsales, к-рые обр-ют тыльную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).

б) с локтевой стороны - v.basilica (рядом с ней проходят тыльная ветвь n.ulnaris и поверхно-стная ветвь n.radialis, они обмениваются ветвями и обр-ют 10 тыльных пальцевых нервов).

3) Фасция - хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее отходят перегородки, к-рые ограничивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными вл-щами):

а) m.ext. pollicis brevis и m.abductor pollicis longus.

б) mm.flex. carpi radiales longus et brevis.

в) длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).

г) m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкостный нерв ПП.

д) разгибатель мизинца

е) m.ext. carpi ulnaris

4) Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльными межкостными м-цами и делятся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые - в дистальной фаланге.

5) Глубокая фасция - покрывает тыльные межкостные м-цы.

6) Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.

Анатомическая табакерка - образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus - c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья) А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.



Нижняя конечность

19. Ягодичная область

1) Кожа - толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией.

2) ПЖК - толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий - переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

3) Поверхностная фасция - слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК.

4) Ягодичная фасция (собственная) - нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу - в f. lata.

5) Мышцы - лежат в 3 слоя:

а) поверхностный слой - большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).

б) средний слой - сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки.

Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на

- for. suprapiriforme - образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы.

Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).

- for. infrapiriforme - обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально).

в) глубокий слой - сверху МЯМ, снизу - наружная запирательная м-ца.

Седалищный нерв - у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор.

Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.

Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossa ischiorectalis.

Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ.

Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici) Эта артерия широко анастомозирует с соседними.

Клетчатка ягодичной области: располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается:

1) ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) - с клетчаткой таза.

2) ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.

3) снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).

4) кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии - с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.

20. Тазобедренный сустав (articulatio coxae)

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди - т. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри - т. pectineus; латерально - m. gluteus minimus; сзади - тт. piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу - т. obturatorius externus (см. рис. 4.5 и 4.6).

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый - лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона) Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara или перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки - lig. capitis femoris (lig. teres femoris - BNA).

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig. iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю - lig. ischiofemorale.

Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. iliopsoas - с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы - под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

21-22. Передняя область бедра

Поверхностные слои:

1) Кожа - вверху - тонкая, подвижная, внизу- более плотная.

2) ПЖК - состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции.

3) Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся:

а) кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра) Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК.

б) поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) - a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин - большие губы), а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis.

в) вены - сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).

г) Лимфоузлы - 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену - собирают лимфу от глубоких слоев ноги) - под ее поверхностным листком.

4) Широкая фасция (собственная) - сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis - он тянется до наружного мыщелка БК) На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство):

а) глубокий листок (f. iliopectinea)- идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.

б) поверхностный - идет впереди бедренных с-дов и сливается с глубоким на m.pectineus.

Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый - f.cribrosa - под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые разделены серповдным краем (он имеет верхний и нижний рог).



Глубокие слои в области бедренного треугольника:

Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой (вверху), портняжной м-цей (лат) и длинным аддуктором (мед).

5) Мышцы - кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну) Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).

Глубокие слои в сред. и ниж. трети перед. пов-ти бедра:

5) Мышцы - 4-главая м-ца бедра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки нах-ся приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.adductor longus et m.gracilis, глубже - короткий аддуктор, еще глубже - малый и большой аддукторы) Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis) Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.

Canalis adductorius (Гунтеров канал) - проходит в нижней трети бедра и образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor mangus (с медиальной стороны), и перекидывающейся между ними спереди сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria.

В канале различают три отверстия: верхнее - через него проходят бедренные сосуды и n. saphenus; нижнее - hiatus tendinous, образованное расхождением пучков m. adductor magnus - через него сосуды переходят в подколенную ямку; переднее в lamina vastoadductoria - выходят из канала a. v. genu descendens и n. saphenus.

Бедренная артерия (a. femoralis) - проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.

При обнажении под пупартовой связкой - Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis; a. pudenda interna и a. pudenda externa; a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

При обнажении в Гунтеровом канале

При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади - v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a. genus descendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).

Топография сосудисто-нервных пучков бедра

1) Бедренные артерия, вена и нерв:

а) в верхней трети бедра - в верхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным дистком широкой фасции, а нерв - под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв - в мышечной лакуне. От бедренной отходит глубокая артерия (лежит глубже и кнаружи).

В нижней половине бедренного треугольника - кнутри и кзади от артерии лежит вена, а кнаружи - подкожный нерв (ветвь бедренного).

б) в средней трети бедра - располагаются в передней бедренной борозде (м-ду длинным аддуктором и m.vastus med.) и прикрыты портняжной м-цей. Вена лежит за артерией, а подкожный нерв - кнаружи от нее.

в) в нижней трети бедра - идут в Гунтеровом канале (спереди- lamina vastoadductoria и портняжная м-ца, сзади и снутри - большой аддуктор, снаружи - медиальная межмышечная перегородка и m.vastus med.) Нерв идет спереди артерии, вена - сзади и латеральнее. Нерв выходит сквозь lamina vastoadductoria, а с-ды - ч-з hiatus adductorius.

2) Глубокая артерия бедра и вены:

а) в верхней трети - …



23. Задняя область бедра

1) Кожа - тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.

2) ПЖК - в ней проходят: снаружи - ветви наружного кожного нерва бедра, снутри - ветви nn.genitofemoralis, femoralis, obturatorius, сзади - задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками широкой фасции, и становится подкожным в нижней трети бедра).

3) Поверхностная фасция выражена слабо.

4) Широкая фасция - отдает боковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального - она тоньше) межмышечные перегородки. Клетчаточное пространство заднего ложа сообщается по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу - в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий - с передним ложем бедра.

5) Мышцы - начинаются от седалищного бугра и сгибают голень: это бицепс бедра, полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, прикрепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).

Обнажение седалищного нерва (п. ischiadicus)

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (точнее, от границы между внутренней и средней третью линии, соединяющей эти точки) к середине подколенной ямки.

Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы. Поэтому в этой области для доступа к нерву пользуются разрезом Гаген-Торна.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

Положение больного: на здоровом боку или на животе.

Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m. gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m. piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы п. ischiadicus.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между т. biceps femoris и т. semitendinosus. Крючками отводят длинную головку т. biceps femoris кнаружи, а т. semitendinosus - кнугри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m. semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

24. Задняя область колена

1) Кожа - тонкая, подвижная.

2) ПЖК - содержит поверхностные л/у, вены и нервы:

а) в середине - ветви заднего кожного нерва бедра,

б) латерально - n.cutaneus surae lat.

в) медиально - n.saphenus.

3) Поверхностная фасция - слабо выражена.

4) Собственная фасция (f.poplitea) - по направлению к шероховатой линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.).

Также СФ обр-ет вл-ща для подколенных с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.saphena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.

5) Мышцы и сухожилия, ограничивающие подколенную ямку. Ее границы:

сверху и снаружи - сухож. бицепса, сверху и снутри -сухож. mm. st и sm, снизу и снаружи - лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи - мед. головка икр. м-цы.

Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бедренной кости м-ду губами шероховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.

Жировая клетчатка П.Я. сообщается:

а) наверху - по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра.

б) ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов - с клетчаткой передней области бедра.

в) книзу ч-з отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Внутренный отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.

СНП подколенной ямки:

N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).

1) Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:

а) n.tibialis - идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus surae med.), а затем под сухожильной дугой вместе с задними большеберцовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.

б) n.peroneus communis - отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на переднюю пов-ть голени.

2) A. и v.poplitea - окружены общим вл-щем, имеющим перегородку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (последняя ч-з межкостную перепонку идет в переднюю область голени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. - глубокая группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).

...