Изменение международных договоров в межгосударственной практике

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 21.10).

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой - при ее резекции, двенадцатиперстной - при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого) Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспаления…

91. Гастростомия

Гастростомия - при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку d=0,8 см приложить в образованный желоб м-ду 2 складками стенки желудка, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже.

По Юхтину: лев. трансрект. доступ, формир. 2 мыш-апонев. лоскута, вскрыть БП, далее также формир. кисетных швов, введение трубки. Гастропексия: на ур. ниж. кисета стенку пришить к брюшине, на ур. среднего перекрестить мыш. лоскуты и м-ду ними вывести стенку и фиксировать к мышцам. Фискация к коже.

92. Желудочно-кишечные анастомозы

Гастроентеростомия - при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая (в соч. с ваготомией) при язвах желуд. и 12п.к.

Задняя - По Петерсену: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 7 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и наложить кишеч.жом. В бессосуд. зоне mesocolon делают отверстие, надавливая рукой на перед. стенку желудка, выводят его зад. стенку в отверстие и наложить жом. Стенки желуд. и кишки сопо-став. рядом и сшить сер-мыш. швом, стенки рассечь, сшить сквоз. швом, затем сер-мыш. (как при резекции кишки), затем фискировать mesocolon. Послойно ушить.

Передняя - По Вельфлеру с ана-зом по Брауну: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 50 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и подшить изоперист-ски на перед. стенку желудка. Также ушивают 2-ряд. швом. Во избежание пороч. круга делают ана-з по Брауну м-ду при-водящ. и отвод. петлями по типу бок в бок. Пороч. круг: 1.едапилорус12п.к.ана-зжелудок 2.едапривод.пе-тля ана-за12п.к.застой или в желудок. Также могут фор-мир-ся шпоры. Но эта операция проста технически.

Подвесная по Юдину: при парезе кишечника, иноперабель раке слепой к. На спине, наркоз, формир. опер.поля, доступ косой в пр.пах. обл. на 4 см выше пах. св. Извлечь петлю подвзд.к. и подшить ее к краям разреза париет. брюшины, а в середине кишки оставляют свобод. пов-ть 4x6 см, здесь продольно рассечь и края разреза подшить к краям кожи. Формир-ся губовид. свищ.

93. Резекция желудка

Резекция - при раке, полипозе, язвах, кровотеч. и перфор. язв. Резекция тоталь, субтот, 1/3, 2/3, проксим. отдела. По Гофмейстеру-Финстереру. верх. сред. разрез. Мобилиз. ж-ка (рассечь lig. hepatogastricum в бессосудистых местах), лигировать a. gastr.sin.&dex. в 2х местах и пересечь. Найти fl. duodenojejun. и вывести к ж-ку. Наложить жомы на 12пк и пересечь, прошить, укрыть кисет. швом. Отсосать из ж-ка, наложить жом и прокисмальнее - зажим. Отрезать по жому, прошить по зажиму непрерыв. швом. Удалить ж-к. На остав-шуюся дырку наложить петлю тощей к-ки (как делали) Фик-сация привод. петли. Зашивание.

Бильрот I. режут связки, желудок, потом собирают культю в складки и делают гастроэнтеростомоз конец в конец.

94. Шов печени

При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1,5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия)

95. Операции на Желчном Пузыре

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря

Показания. Те же, что и при холецистэктомии. Операцию производят у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердечно-легочной недостаточностью, а также при тяжелой форме холецистита, сопровождающегося резкими местными воспалительными явлениями, как минимально допустимое в таких условиях вмешательство. Целью операции - создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Техника операции. Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.

Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром 8-10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток - фиксирующей и от кисета - обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним радом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.

Некоторые хирурги не рекомендуют подшивать пузырь к париетальной брюшине, опасаясь, что подтянутый пузырь может вызвать перегиб и непроходимость желчного протока.

Холецистектомия. доступ по Рио-Бранко (вниз от меч. отр. почти до пупа и влево к XI ребру. Пересекают м-цы, фасцию, брюшину. Печень вврех, cоlon вниз. Удаление от шейки: надсечь lig. hepatoduod. найти холедох, впадение duct. cysticus, перевязать шелком, у шейки зажать Бильро-том, отрезать, выделить a. lienalis - перевязать, пересечь. Пузырь выделить, убрать, все просушить, зашить. Дренаж. От дна: выделить, потом отсечь. Хуже - камни в протоки! Перед операцией ввести 4 тампона в: прав. бок. канал, поддиафр. про-во, в преджелуд. сумку, на colon transv. Новок. блокада сплетения и триады.

96. Аппендэктомия

Слепая киш: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие - нет жир.привесок.

Аппендикс: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S - нет брыж. и привесок, от попер. - не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis)

Варианты положения апп-са: 1) Нисходящее (тазовое) - 60%, чаще у детей. 2) Медиально - параллельно подвздошной к-ке (20%) 3) Латеральное - нах-ся в правом боковом канале (25%) 4) Переднее - лежит на передней пов-ти слепой к-ки. 5) Восходящее (подпеченочное) - часто доходит до подпеченочного пространства. 6) Ретроцекальное - 3 варианта: а) интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в) ретроперитонеальное

Кровоснабжение - подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илео-цекального угла, где делится на 4-5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и аппендикса являются притоками v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отростка) Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a. ileocolica.

Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком¹. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон - апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже - поперечную мышцу живота (рис. 21.34) и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно удлинить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягивают и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влагалища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно зашиты.

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент (taenia) Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима.

Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z-образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость.

Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накапливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема - хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и даже абсцесс. Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжиганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой. Большинство хирургов не считают лигатурный метод безопасным и предпочитают погружение культи в кисетный шов. Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствие его прорезания. Его применяют также у детей.



Поясничная область. Забрюшинное пространство

97-98. Поясничная область (1-8) и забрюшинное пространство (9-14)

Границы: сверху - XII ребро, снизу - подвздошный гребень, медиально - линия остистых отростков, латерально - вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, т. к. удлиняется за счет клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный - соответствует проекции m.erector spinae, и латеральный - кнаружи от него до линии Лесгафта).

Медиальный отдел:

1) Кожа - плотная

2) ПЖК - слабо развита, рыхлая.

3) Поверхностная фасция - в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (пояснично-ягодичная жировая подушка).

4) Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.

5) Поверхностный листок f.thoracolumbalis.

6) M. erector spinae - лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков (или начальными отрезками ребер) Покрыта 2-мя листками f.thoracolumbalis.

7) Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.

8) Квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику - m.psoas major.

9) Внутрибрюшная фасция - над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху - n.subcostalis, снизу - nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель - отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).

10) Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) - кпереди переходит в предбрюшинную кл-ку, книзу - в кл-ку малого таза, кверху - в поддиафрагм. кл-ку.

11) Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) - подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п) Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела - задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).

12) Второй слой забрюшинной клетчатки - окружает почку и мочеточник (paranephron и paraureterium) Эти пространства обособлены от других.

13) Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) - нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14) Целомическая выстилка брюшины - f. paracolica (фасция Тольдта).

Латеральный отдел:

1) Кожа. 2) ПЖК 3) Поверхностная и 4) Собственная фасция - как и в медиальн. отделе.

5) Первый мышечный слой - m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи подвздошного гребня их края иногда расходятся - обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).

6) Второй мышечный слой: вверху - m.serratus post. inf., ниже - ВКМЖ. Эти м-цы не соприкасаются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограничен сверху - нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу - ВКМЖ, медиально - m.erector spinae) Дно его обр-ет ароневроз ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.

7) Поперечная м-ца живота - медиально переходит в апоневроз, к-рый явл-ся продолжением глкбокого листка f.thoracolumbalis. За счет апоневроза ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.

8) Внутрибрюшная фасция

9) Далее идут те же слои.

99. Почки, надпочеч, мочеточ

Почки

Окружены 3 оболочками: фиброзной, paranephron и расщеплением забрюшинной фасции.

Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подреберной облатсях (правая почка - еще и у пупочной и боковой), на ЗБС - в поясничной области.

Скелетотопия: правая - на ур-не Th12-L1, левая -Th11-L2. 12 ребром делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 - ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.

Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) - в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и реберной дугой.

Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) - в углу м-ду латеральным краем m.erector spinae и 12 ребром.



Синтопия:

1) Сзади - поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поямничная м-ца.

2) Спереди:

а) от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК

б) от левой почки - желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и начальный отдел НОК.

3) Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.

Ворота почки:

располагаются справа - взлизи НПВ, слева - вблизи Ао.

Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад - вена, артерия и мочеточник.

Фиксирующий аппарат почек:

1) Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienorenale.

2) Капсула почки.

3) Ножка почки.

4) Внутрибрюшное давление.

Кровоснабжение: из почечных артерий (ветви брюшной Ао) Правая почечная артерия проходит позади НПВ и нисх. части ДПК, а левая - позади хвоста ПЖ.

Почечные вены впадают в НПВ (причем левая перед этим пересекает спереди Ао вблизи отхождения верхней брыжеечной артерии).

Иннервация - из plexus renalis.

Лимфоотток - в узлы, к-рые нах-ся вокруг НПВ и Ао.

Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним полюсам почек и заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы (см. рис. 22.8) Проекция надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично - правому и левому подреберью. Они располагаются на уровне XI и XII грудных позвонков.

Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью - к поясничной части диафрагмы, передней - к задне-нижней поверхности печени, медиальным краем - к нижней полой вене.

Левый надпочечник располагается обычно ниже правого, причем нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов; передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку.

К обоим надпочечникам медиально примыкают полулунные ганглии солнечного сплетения.

Мочеточники

Различают два почти равных отдела мочеточника (ureter): брюшной (pars abdomi-nalis) и тазовый (pars pelvina) Диаметр его неодинаков на всем протяжении и колеблется в среднем в пределах от 0,5 до 1,0 см. Длина его у мужчин 30-32 см, у женщин 27-29 см.

На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки (ampullae) и суженные (isthmus) Сужений имеется три: одно - в месте перехода лоханки в мочеточник, другое - в том месте, где мочеточник, пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходит в малый таз, третье - непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2-3 мм, тогда как в наиболее широкой части (между двумя верхними сужениями) ширина просвета доходит до 10-15 мм.

На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на заднюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков (см. рис. 22.6).

Мочеточник окружен клетчаткой (paraureterium) и фасциальным футляром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшинно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности. Мочеточник лежит на m. psoas с его фасцией, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa testicularia (у женщин - ovarica), располагаясь кзади от них (см. рис. 22.8).

Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную (см. рис. 22.7) Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с п. genitofemoralis (см. рис. 22.7).

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи - медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи - медиальный край нисходящей ободочной кишки.

100. Новокаиновые блокады.

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому

Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д.

Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).

Внутритазовая Блокада по Школьникову-Селиванову

Один из видов футлярной блокады, прим для обезбол при переломах таза. Для купир почечной колики, т.к. при внутритазовом введении р-ра новокаина достигается наиболее полный охват нервных волокон, иннервир-их мочеточник (в основном его ниж треть).

Техника: Больной на спине. На 1 см кнутри от передневерх ости подвзд кости - в/к новокаин до обр-ия лимонной корочки 1-1,5 см диаметром. В этом месте при пом длинной (15-7 см) иглы с присоединенным к ней шприцем с р-ром новокаина прокал кожу, причем срез иглы должен быть обращен к внутр поверх-ти подвзд кости. Постоянно вводя новокаин, продвигают иглу под ость подвзд кости спереди назад. Игла скользит по подвзд кости и на глубине 12-14 см. натык-ся на препят, т.е. достигает внутр подвзд ямки. После этого иглу оттягивают на 0,5 см назад и медленно вводят 0, 25% р-р новокаина. Доза зависит от возраста больного.

101. Операции на почках

Нефрэктомия - удаление почки

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симоном.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти.

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне - выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола.

Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный вне-брюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают:

1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией;

2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота;

3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу;

4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки. В верхнемедиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения) Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник. Выделив мочеточник возможно дальше вниз, накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры; после операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом и приступают к пересечению кровеносных сосудов. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгуто-выми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточник. При опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спины на уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

Пиелотомия - вскрытие почечной лоханки

Показания. Мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Вскрытие лоханки с целью удаления из нее камней называется пиелоли-тотомией.

Техника операции. Разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранений задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками-лопаточками (глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки камень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.



Таз. Промежность

102. Костно-связочная основа, Мускулатура стенок и дна таза

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA) Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия - большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (т. piri-formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius interims; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имеющих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus) M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. iliococ-cygeus) Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая - от лонной кости, вторая - от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis) Волокна правой и левой мышц - поднима-телей заднего прохода - образуют своего рода воронку, суживающуюся по направлению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, частью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них - lig. transver-sum perinei - образована обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая - lig. arcuatum pubis - идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин.

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

103. Фасции и Клетчаточные пространства таза

Фасции таза

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis) Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina) Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы париетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis) От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность которой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально направленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пластинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апоневроз Денонвилье¹, представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брюшинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содержит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все названные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

Клетчаточные пространства таза

1) Пристеночное пространство - нах-ся в боковых отделах таза, по сбе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: латерально - нервы крестцового сплетения, медиально - a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius - с клетчаткой ложа аддукторов бедра.

2) Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) - нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):

3) Предбрюшинное пространство - нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.

4) Околопузырное пространство - нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.

5) Позадипрямокишечное пр-во - нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом ,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюшинным пр-вом.

С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди - в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischiorectalis.

Содержит срединную и латеральные (верхнюю и нижнюю) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестцовые л/у и симпатические стволы.

6) Околоматочное пр-во (у женщин) - сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками шировой св-ки матки, кверху сообщается с забрюшинной кл-кой подвздошной ямки.

7) Позадипузырное пр-во - выражено слабо.

8) Fossa ischiorectalis - нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v.pudendae ext. с кл-кой среднего этажа.

104. Деление таза на Этажи

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum.

Первый отдел - cavum pelvis peritoneale - представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично зад небоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

Второй отдел - cavum pelvis subperitoneale - заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной)¹. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией.

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел - cavum pelvis subcutaneum - заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

Ход брюшины у женщин и мужчин

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transversa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см) Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку, - excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее - excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее - excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство) Оно еще называется Дугласовым.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.



105. Прямая кишка и Мочевой пузырь

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй - ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - на-дампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом (canalis analis - PNA).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).

Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон¹. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3) Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних - мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales - BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две - на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер - m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphincter tertius (мышца Гепнера).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной - a. rectalis (haemorrhoidalis - BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis media (из a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (из a. pudenda interna).

...