Изменение международных договоров в межгосударственной практике

Перевязка a. meningea media

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

Шея

48. Фасции и клетчаточные пространства шеи

1-я фасция (поверхностная) Образует футляр для m.platysma. Клетчатки между ее листками нет.

2-я фасция (поверхностный листок собственной фасции) Образует футляр для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, а так же фасциальное ложе для подчелюстной слюнной железы. Между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и заданей стенкой ее влагалища располагается клетчатка, которая сообщается по ходу сосудов и нервов, подходящих к мышце с saccus caecus retrosternocleidomastoideus, образованное 2-й и 3-й фасцией.

Содержимое ложа подчелюстной железы (железа, клетчатка, сосуды и нервы) и слабые места: в области отхождения протока и в месте подхода питающих сосудов. Поскольку есть клетчатка, возможно возникновение гнойно-воспалительного процесса, причиной которого может служить инфекция нижней челюсти, миндалин, распространяющаяся сюда лимфогенным путем. Однако гной через них не распространяется, а скапливается в пространстиве между нижней челюстью и подъязычной костью (saccus caecus hyomandibulare) из-за сдавления отеком мягких тканей.

Между 2-й и 3-й фасцией над грудиной - spacium interaponeuroticum suprasternale, сообщающаяся с слепым мешком позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно содержит pl. venosus juguli и 1-2 лимфатических узелка. Топография белой линии шеи.

3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, парус Рише, aponeurosis omoclaviculare) Образует влагалище для m. omohyoideus и мышц, располагающихся впереди гортани.

4-я фасция (f.endocervicalis) ограничивает средостение шеи. Париетальный листок образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, внутри которого располагается клетчатка (spacium vasonervorum), осуществляющая связь между задним отделом окологлоточного пространства и переднем средостением. Параллельно можно разобрать доступ к сосудисто-нервному пучку шеи: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по заднему краю можно повредить ветви шейного сплетения, идущих к глотке - нарушение глотания) Между висцеральным и париетальным листком спереди - spacium previscerale, книзу переходящее в spacium pretracheale а далее в переднее средостение. В нем располагаются лимфатические узлы, щитовидное сплетение и крупные вены. Возможно распространение гноя, воздуха (при неудачно выполненной трахеостомии) Между висцеральным листком и 5-й фасцией сзади (париетальный листок здесь не выражен) располагается spacium retroviscerale, осуществляющее связь между заглоточным пространством и задним средостением.

5-фасция (prevertebralis) Ограничивает spacium prevertebrale (между шейными позвонками и 5-й фасцией), содержащее длинные мышцы головы, шеи, симпатический ствол. В боковом треугольнике образует фасциальное влагалище для лестничных мышц и влагалище сосудисто-нервного пучка (подключичные артерия, вена и плечевое сплетение) - глубокое клетчаточное пространство наружного треугольника шеи - по ходу сосудов и нервов гной может распространяться в подмышечную ямку и на верхнюю конечность.

Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи: между 2-й и 5-й фасцией (3-й и 4-й фасции здесь нет) Сообщается с подтрапецивидной клетчаткой и надостной ямкой.

При подчелюстной флегмоне - разрез 5см до поверх. фасции от угла ниж. чел. на 2 см книзу и паралл-но краю челюсти

49. Надподъязычная область

Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его продолжением до верхушки сосцевидного отростка, снизу - линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел - непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответствующий положению подчелюстной слюнной железы.

Топография подчелюстного треугольника

В пределах подчелюстного треугольника располагается подчелюстная железа. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода подстилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподъязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью (рис. 11.6).

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше - к linea mylohyoidea mandibulae.

Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушной железы. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти, как было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой, благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего полюса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

Вокруг железы, преимущественно по верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.

Выводной проток железы (ductus submandibularis) вместе с добавочным отростком ее уходит под m. mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m. hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости.

Ниже протока в эту же щель проходит n. hypoglossus (двигательный нерв языка) в сопровождении v. lingualis (нерв чаще располагается выше вены, реже - ниже), а выше протока n. lingualis (чувствительный нерв языка) (см. рис. 11.6).

Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы (см. рис. 11.6).

Мышцы. Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylo-hyoideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mm. mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно.

Mm. mylohyoidei, правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку - диафрагму рта.

Между линией прикрепления m. mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша) Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем - проходят n. mylohyoideus (ветвь n. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v. submentalis; здесь же находятся 1-2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят v. lingualis, n. hypoglossus, ductus submandibularis n. lingualis, по внутренней (глубокой) - a. lingualis.

Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия. Она начинается от наружной сонной артерии, проходит вверх и вперед под m. stylohyoideus и заднее брюшко m. digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края m. masseter, направляется на лицо. Лицевая вена идет в том направлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы.

Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова; верхней границей его является n. hypoglossus, нижней - промежуточное сухожилие m. digastricus, передней - свободный край m. mylohyoideus (см. рис. 11.6)

Дном треугольника является m. hyoglossus; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нее язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.



50. Грудино-ключично-сосцевидная область

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально - грудино-ключично-сосковая мышца, вверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца будет оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли - ramus superior ansae cervicalis, образованной ветвями I-III шейных нервов. Она соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на две ветви: наружную (a. carotis externa) и внутреннюю (a. carotis interna) сонные артерии. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa - поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе.

Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И. Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-поперечном направлении верхний гортанный нерв - n. laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва) Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы - глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из n.n. glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.

Топография симпатического нерва

По пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2/3 случаев из четырех узлов: верхнего, среднего, промежуточного и нижнего, примерно в 1/3 случаев - из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный - непостоянны.

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел - ganglion stellatum. Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-позвоночного треугольника (см. ниже) Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством соединительных ветвей с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами - языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n. caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m. dilatator pupillae), век и глазницы.

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения, располагающиеся в области переднего средостения груди.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади грудино-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находятся два щелевидных промежутка, заключенных между лестничными мышцами. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется предлестничным промежутком (spatium antescalenum), лежащий глубже - межлестничный промежуток (spatium interscalenum) Самое глубокое положение занимает лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Вагосимп. Блокада по Вишневскому

На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продвигать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель - синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).

51-52. Подподъязычная область

Область отграничена сверху горизонтальной линией, проводимой на уровне подъязычной кости, снизу - вырезкой грудины, с боков - передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму треугольника с основанием внизу.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы: передние яремные вены (vv. jugulares anteriores) идут вдоль передних краев грудино-ключично-сосковых мышц, a срединная вена шеи (v. mediana colli) - по срединной линии; кожные нервы являются ветвями поперечного нерва шеи (n. transversus colli), имеющими почти поперечное направление.

Позади второй фасции и надгрудинного клетчаточного пространства находится третья фасция, образующая влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Все эти мышцы иннервируются шейным сплетением.

Под названными мышцами находятся париетальный листок fascia endocervicalis, spatium previscerale и висцеральный листок фасции. Под последним располагаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидньши железами), глотка, пищевод.

Гортань

Скелет гортани (lагуnx) образуют девять хрящей. Основанием скелета является перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Последний связан с подъязычной костью перепонкой - membrana hyothyreoidea; от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной железе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половив на перстневидного хряща - его дуга.

Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, достигающего III позвонка. У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка. К старости она опускается книзу, ее нижняя граница находится на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагаются боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами (именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

В полости гортани различают три отдела:

1) верхний (преддверие - vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых связок;

2) средний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок;

3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).

На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных часов. Вверху она напоминает воронку, суживающуюся по направлению к истинным голосовым связкам, книзу от которых начинается расширение. Начальная часть верхнего отдела гортани называется входом в гортань (aditus laryngis) Его отграничивают: спереди - надгортанник, сзади - верхушки черпаловидных хрящей, с боков - plicae aryepiglotticae. На боковых стенках гортани между ложными и истинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) - ventriculi laryngis, полость которых распространяется кверху и заканчивается слепым мешочком - sacculus laryngis.

Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное положение в зависимости от движений головы, функционального состояния смежных органов (например, глотки), положения языка. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонтально и закрывает вход в гортань. При высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, вход в гортань открыт.

Изложенные факты, впервые точно установленные Н.И. Пироговым, имеют большое значение при проведении интратрахеального наркоза, бронхографии и других мероприятиях.

Кровоснабжение. Источник кровоснабжения гортани - ветви верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы (nn. laryngei superior et inferior), причем нижний является конечной ветвью возвратного нерва - n. laryngeus recurrens. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом гортани и иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани и перстнещитовидную мышцу; все остальные мышцы гортани иннервирует нижний гортанный нерв - преимущественно двигательный, он иннервирует также слизистую оболочку нижнего отдела гортани и голосовые связки.

Лимфоотток от гортани происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Для части сосудов подсвязочного пространства узлами первого этапа являются предгортанные, предтрахеальные и паратрахе-альные.

Трахея (шейная часть)

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящевых полуколец. В задней части кольца трахеи соединяет соединительнотканная мембрана, которая способствует податливости задней стенки трахеи при прохождении пищи через пищевод. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудинной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.

Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI-VII шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади - уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков - ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями, иннервация - возвратными нервами.

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс.

Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка пирамидального отростка в виде добавочной пирамидальной доли железы (lobus pyramidalis) Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы. Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща) Боковые доли прилегают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurrens).

Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние щитовидные артерии, в 12% случаев - еще и нижайшая щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), которую Н.И. Пирогов называл пятой щитовидной артерией. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц) Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar), возникают vv. thyreoideae inferiores et imae; vv. imae расположены впереди трахеи и впадают в v. brachiocephalica sinistra.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную артерию, располагаясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение n. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфоотток. Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны. При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние - там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5-2 см выше нижнего полюса боковой доли.

Глотка

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три отдела глотки:

1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба;

2) mesopharynx (ротоглотка) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости;) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод (рис. 11.10).

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов:

1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки;

2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе;

3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб;

4) язычная миндалина - в корне языка.

В окружности первых двух отделов глотки находится парафарингеальное пространство, описанное ранее.

Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление - грушевидный карман (recessus piriformis), располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeus. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramus interims n. laryngei superioris на своем пути к слизистой гортани.

Кровоснабжение В кровоснабжении глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Лимфоотток от глотки осуществляется главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы (по ходу v. jugularis interna).

Пищевод (шейная часть)

Пищевод (oesophagus) имеет три отдела: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии в среднем 15 см) Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины) - 4,5-5 см.

Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок - sulcus tracheooesophageus, в котором находятся левый возвратный нерв и лимфатические узелки; справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода.

Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи; их разделяет пятая фасция (fascia prevertebralis) Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между четвертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale), продолжается кверху в по-задиглоточную клетчатку, а книзу - в клетчатку заднего средостения. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полосы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может достигать даже задней поверхности пищевода. В этом месте, на расстоянии 1,5-2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких щечных лимфатических узлах.

Разрез вдоль перед. края левой киват. мышцы от ярем. вырезки до верх. края щит. хряща.

53. Наружный шейный треугольник

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы, снизу - ключицей.

Слои. Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне-переднем отделе области - подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же месте находятся кожные ветви шейного сплетения, nn. supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет. Там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapulae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже - пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия (ее третий отдел), подключичная вена и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum) Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная вена - ниже и кнутри, артерия - между ними. Артерия, вена и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь - a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:

1) a. cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения;

2) a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения;

3) a. suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице

A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы, и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.

54. Перевязка a.carotica comm. и ext.

При ранах, аневризмах, опухоли. На спине с валиком под плечи, голова откинута и повернута в противопол. сторону. Обнажать в сон. тре-ке. Мест. обезб. Разрез 6см по перед. краю киват. мышцы от верх края щит. хряща. Расечь кожу, ПЖК, 1 и 2ф., тупым способом выделить мышцу, отодвинуть, рассечь вла-ще и перевязять артерию. Верх. лигатура на 1,5см книзу от бифуркации, ниж. - еще на 1,5см ниже. Коллатерали: сис-мы прав. и лев. нар. сон. артерий, прав. и лев. внут. сон. артерий, a cervic. prof. et rami a car. ext., rami a car. ext. et a car. int. на стороне операции. A car. ext. Разрез также но от угла ниж. чел.

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг (при условии его замкнутого строения);

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. vertebralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и

4) ветвями a. ophthalmica (из a. carotis interna) и а. carоtis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, дающему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Коллатеральное кровообращение после перевязки a. carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a. subclavia и a. carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a. ophthalmica и аа. temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a. carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a. thyreoidea superior и a. lingualis.

55-57. Трахеостомии

Трахеотомия (tracheotomia) - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Показания:

1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию);

2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани и трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки);

3) инородные тела в гортани и трахее.

4) проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в остальных случаях для ИВЛ обычно производится интубация трахеи с помощью интубационной трубки, не требующая вскрытия дыхательного горла.

Три вида трахеотомии:

1) верхнюю - выше перешейка щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу),

2) нижнюю - ниже перешейка (перешеек при этом отодвигается кверху) и

3) среднюю - вскрытие трахеи производится под перешейком (перешеек при этом пересекается).

Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей - нижнюю.

Инструментарий: однозубый крючок трахеостомический острый, расширитель Труссо для трахеостомии, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana coli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки трахеи), рассекает 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (арпоэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления - пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Осложнения зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной эмфиземы клетчатки, располагающейся впереди трахеи.

4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую основу; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомендуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами.

пирогов топографический анатомия хирургический операция



Грудь

58. Грудная клетка

Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда - через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Костные образования:

1. Ключицы.

2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его прикрепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.

Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.

3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание - грудинный угол (angulus sternalis).

Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка - XI грудному позвонку (см. рис. 19.22, 19.27 и 19.30).

4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.

Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины - подгрудинная, или эпигастральная (иначе - подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них - третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.

Топография грудной стенки и межреберных промежутков

1) Кожа - спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над грудиной).

2) ПЖК - умеренно развита, содержит:

а) вены - самые крупные - vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),

б) нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии - передние и боковые ветви м/р нервов.

3) Поверхностная фасция - обр-ет капсулу МЖ.

4) Собственная фасция - над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении - тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).

5) Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади - n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу - ШМС), еще кзади - a.v.n. thoracodorsales.

6) Наружные м/р м-цы - на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.) Ход волокон - сверху вниз, сзади наперед.

7) Межреберный СНП - окружен клетчаткой, содержит сверху вниз: вена, артерия, нерв.

До средней п/м линии идут в реберной борозде, а кпереди от нее - не защищены. Нервы обычно везде илут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют ПБС.

8) Внутренные м/р м-цы - кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон - снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.

9) Fascia endothoracica

10) Параплевральная клетчатка - рыхлая, более развита по бокам позвоночника. Содержит передние (n.l.sternales - собирают лимфу от МЖ и м/р промежутков) и задние (n.l.intercostales post. - нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. Сообщ-ся с поверх субпект КП и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale) Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

М/у Fascia clavipectoralis и фасциальным листком, покрывающим грудную стенку.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство - в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

М/у Собственной фасцией (f.pectoralis) и Fascia clavipectoralis

Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягивают книзу, край мышцы - кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мышцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris. Необходимо обследовать клетчатку, расположенную под малой грудной мышцей, где также могут быть скопления гноя.

59. Молочная железа

Молочная (грудная) железа - mamma - у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи - передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубокими слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой.

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиарно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi).

Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно двумя артериями: внутренней грудной (a. thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis) Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Иннервация железы в покрывающей ее коже осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичыми нервами (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения) Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

...