Изменение международных договоров в межгосударственной практике

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение - plexus venosus rectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом - annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь - zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние - во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями:

1) в составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии;

2) в составе правого и левого nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений.

Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II-IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Подчревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содержащим и двигательные, и чувствительные волокна.

В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны - промежностного отдела кишки - направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны - большей части ампулы прямой кишки - оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны - остальной части ампулы и надампулярной части - направляются кверху, в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В раннем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза. С возрастом пузырь опускается и примерно к 20 годам лежит в полости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь располагается ниже симфиза.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, переходящую в мочеиспускательный канал, шейку.

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae) Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием - поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточников и называется plica interureterica.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

Передняя стенка мочевого пузыря прилегает к симфизу и к горизонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется значительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении последнего отходит кверху. Благодаря этим особенностям топографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмешательства на пузыре через переднюю брюшную стенку, не повреждая брюшины (например, надлобковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря).

Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы, которая своими долями охватывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки. Между семенными пузырьками и мочевым пузырем располагаются конечные отделы мочеточников.

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком.

Артерии принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на поверхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Иннервация - ветвями подчревных сплетений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна.

106. Матка и придатки

Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные почти во фронтальной плоскости. Боковые края матки («ребра» ее), таким образом, лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую параметрием (околоматочная клетчатка).

В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки (lig. cardinale uteri) Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, образуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды яичника (а. и v. ovarica); связка эта располагается на пограничной линии таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник. В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке заложена маточная труба: книзу и кзади от нее (вблизи от маточного угла) в толще широкой связки заключена собственная связка яичника, а книзу и кпереди от нее - внутри-тазовая часть круглой маточной связки. Круглая связка (lig. teres uteri) идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала.

О прямокишечно-маточных складках брюшины (plicae rectouterinae), содержащих одноименные связки и ограничивающих с боков excavatio rectouterina.

Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio); кроме того, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio) На положение матки в значительной мере влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, что впервые точно показал Н. И. Пирогов на распилах таза.

Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно в ней удерживается, а также упомянутыми выше связками. Несмотря на наличие связок, матка смещается довольно легко.

Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая кишка. Оба органа отделены от матки углублениями брюшины. Следует иметь в виду, что прямая кишка отделена от шейки матки верхним отделом прямокишечно-маточного пространства, а от заднего свода влагалища - нижним отделом его.

Ко дну матки прилегают петли тонкой кишки (они проникают и в прямокишечно-маточное пространство), иногда - сигмовидная кишка, еще реже - поперечноободочная.

Артериальные сосуды матки - две аа. uterinae - начинаются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты.

Отток венозной крови совершается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные.

Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера) Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего подчревного сплетения: оно подробно изучено русскими учеными Г.Е. Рейном и Н.В. Ястребовым.

Отводящие лимфатические сосуды от шейки матки направляются к узлам, лежащим по ходу подвздошных артерий, и к крестцовым узлам. Сосуды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах, расположенных в окружности аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна матки по круглой связке направляется к паховым узлам. Сюда же проходят лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища.

Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки.

Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе - маточные, или фаллопиевы трубы).

Яичник (ovarium) имеет два конца - верхний (трубный) и нижний (маточный), две поверхности - внутреннюю и наружную, два края - передний (соединенный с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки - mesovarium) и задний (свободный, обращенный к прямой кишке) Трубный конец яичника обращен кверху, маточный - книзу. Внутренняя поверхность обращена в полость таза, наружная - к стенке таза. Наружный покров яичника образован за счет так называемого зародышевого эпителия, а не за счет брюшины. Поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеальных органов.

Брюшина образует на яичнике у его переднего края лишь небольшой беловатый ободок, и его называют иногда linea limitans mesovarii, или кольцом Фарре-Вальдейера.

Трубный конец имеет связку - поддерживающую связку яичника (lig. suspen-sorium ovarii, иначе - lig. infundibulopelvicum), которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза и спускается книзу от пограничной линии; связка достигает воронки (infundibulum) маточной трубы и содержит в себе vasa ovarica. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки lig. ovarii proprium, расположенной в толще широкой связки.

Яичник прилегает к боковой стенке таза несколько ниже входа в малый таз, причем здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углубление, называемое яичниковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет париетальный листок брюшины.

Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный отдел трубы, заложенный в толще матки, суженный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).

107. Топография мужской промежности

Границы и характеристика. Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); копчиком и крестцом (сзади) Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди - седалищные и лонные кости, сзади - нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бед-ренно-промежностной складки.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, s. regio perinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количеством и взаиморасположением фасциальных листков.

Поверхностные слои промежности

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик - шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы охватывают кольцеобразно конец прямой кишки и кпереди от анального отверстия частью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхностной поперечной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., w. и п. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев промежности оканчиваются в паховых узлах.

Глубокие слои мочеполового отдела промежности

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности, называемая иногда промежностным апоневрозом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубжележащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus), заднюю (в лежачем положении - нижнюю) сторону образует сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis) По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пеще-ристой мышцы. Третья мышца, непарная, - луковично-пещеристая (m. bulbocav-ernosus) - составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника. В мышечном слое, так же, как и в поверхностном, проходят ветви п. pudendus и a. pudenda interna. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности m. transversus perinei profundus.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалищной линией (linea biischiadica) так называемый сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei) К нему приращены следующие мышцы: спереди луковично-пещеристая, сзади - наружный заднепроходной жом, с боков - волокна поверхностных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен брюшинно-промежностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной части мочеиспускательного канала - glandulae bulbourethrales (их называют также куперо-выми железами) Выводные протоки желез открываются в луковичную часть уретры.

Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а медиальную - т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади - нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи - седалищный бугор, снутри - наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом - canalis Alcocki (canalis pudendalis - PNA) Этот канал впервые четко показан на поперечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

108. Топография женской промежности

Границы и характеристика

Область женской промежности (perineum, s. regio perinealis), также как и мужской, состоит из двух отделов - мочеполового и анального¹. Анальный отдел женской промежности не отличается по своему строению от такого же отдела мужской промежности.

Топография мочеполового отдела промежности

Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин, как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее заключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище.

Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образованиями, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми губами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior), глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами.

В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища располагаются луковицы преддверия, сращенные с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещеристыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища.

У заднего конца луковиц располагаются большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы) Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной линии, в месте пересечения ее с linea biischiadica встречаются фасции промежности и мышцы (сухожильный центр промежности).

Топографо-анатомические взаимоотношения различных слоев женской промежности следует учитывать при операциях по поводу разрывов промежности во время родов.

Различают три степени этих разрывов. Разрыв первой степени локализуется в области задней спайки больших половых губ. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки. При разрыве третьей степени повреждается наружный жом прямой кишки, а иногда и часть стенок ее. Сшивание тканей производят послойно, каждый слой соединяется отдельным рядом швов.

109. Седалищно-прямокишечная ямка.

Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а медиальную - т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади - нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи - седалищный бугор, снутри - наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом - canalis Alcocki (canalis pudendalis - PNA) Этот канал впервые четко показан на поперечных распилах таза в атласе Н.И. Пирогова.

Вскрытие околопрямокишечного гнойника. При локализации гнойника в прямокишечно-седалищной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после этого разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского.

110-111. Мошонка и её содержимое. Операции при водянке яичка

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика.

Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагаются в следующем порядке.

1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация - nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам.

2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка.

3. Fascia spermatica externa.

4. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие волокна m. cremaster (fascia cremasterica)

5. Fascia spermatica interna.

6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков - париетального и висцерального, между которыми имеется щель (cavum vaginale).

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку - tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток - epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.

Булыпая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

Операции при водянке яичка

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден участок гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка) Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).

112. Операции на Мочевом Пузыре

Катетеризация Ме Катетером

Врач становится слева от лежачего больного. Берёт тремя пальцами левой руки пол член в обл-ти головки, располагает его параллел паховой связке. Затем врач правой рукой вводит в мочеисп канал Ме катетер клювом, обращ вниз, и одноврем натягивает на катетер пол член (1).

Под влиянием собст тяжести инструмент продвиг-ся в глубь мочеисп канала, проник в лукович его часть до наруж сфинктера и здесь обычно встреч некот препятствие. Тогда половой член переводят в срединную плоскость и постепенно опускают книзу в сторону мошонки (2).

Преодолевая при этом некоторое собротивление сфинктеров, удается сравнительно легко продвинуть клюв инструмента в мочевой пузырь (3) Критерий попадания - возможность свободного поворота катетера в боковые стороны по продольной оси.

Прокол (капиллярная пункция) мочевого пузыря

Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой.

В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безопасна, т.к. отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.

Цистотомия - вскрытие мочевого пузыря, или высокое сечение моч пуз.

Высоким, или надлобковым, сечением (эпистомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через промежность («промежностное сечение») Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю.

Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела.

Цистотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе и пр.

Положение больного: на спине.

Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологическим раствором. На наружной конец катетера накладывают зажим Кохера.

После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3-4 см. Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, пред пузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки.

Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой) В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость.

Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, электрокоагуляция и т.д.) Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза - шелковыми. Кожу зашивают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4-5 дней.

Цистостомия - наложение мочевого свища

Показания. Травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении предстательной железы.

Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не могла выскользнуть из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно.

По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство.

Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.

113. Операции при внематочной беременности

Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больной: вначале горизонтальное, а затем - по Тренделенбургу.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю.

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза - наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к операции.

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на lig. infundibuloovar-icum, где проходит яичниковая артерия, а другой - на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом - на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгуто-выми лигатурами и затем перитонизи-руют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.



Позвоночник. Спинной мозг

114. Позвоночник. Спинной мозг

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крест-цово-копчиковый.

Позвоночный столб - сложное образование, состоящее из 33-34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus) желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хрящевых гиалиновых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверхности тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20-25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Желатин озное ядро представляет собой замкнутую полость и жидким содержимым, находящимся под давлением, и поэтому «отталкивает» друг от друга смежные позвонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат позвоночника препятствует такому действию. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В результате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см (А.П. Николаев).

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius) Передняя продольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хорошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между остистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (т. erector spinae; erector irunci - BNA).

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мышцы образуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отростки в зависимости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступны пальпации. Так, остистые отростки шейных позвонков покрыты затылочной связкой (lig. nuchae) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, поэтому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника пальпации доступны лишь остистые отростки II (axis) и VII позвонков (vertebra prominens) Остистые отростки грудных позвонков хорошо прощупываются при согнутой спине, особенно остистый отросток I грудного позвонка, который выступает непосредственно ниже vertebra promineus.

Остистый отросток VII грудного позвонка обычно соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток. Для отсчета поясничных позвонков пользуются линией, соединяющей наиболее высоко стоящие точки подвздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по срединной линии спины проходит борозда, изменяющая свою ширину и глубину на различных уровнях позвоночника. Это зависит от наличия физиологических изгибов позвоночника, различной массивности мышц, расположенных по сторонам остистых отростков, и от высоты последних.

Изгибы в сагиттальной плоскости имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крестцово-копчиковом отделах - кзади (кифоз) При патологических состояниях наблюдается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз),а также сочетание искривлений кзади и в боковом правлении (кифосколиоз).В поясничной области спины имеется ромбовидное углубление - ромб Михаэлиса.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остистыми отростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, остистые отростки грудных позвонков черепицеобразно покрывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков направлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости, и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется то, что пункция суб-арахноидального пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis) Это отверстие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введения новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.

Позвоночный канал и его содержимое

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сзади и с боков) У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеются вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма прочные связки - ligg. longitudinalia anterius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava): они закрывают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых отверстий. Остистые отростки, так же, как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки остистых отростков соединены прочной связкой - lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позвоночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном - круглую, а в поясничном и крестцовом - снова треугольную. Площадь сечения позвоночного канала в среднем равна 2,5 см²; наибольшая площадь сечения его соответствует уровню V поясничного позвонка (3,2 см²).

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночного канала и ду-ральным мешком имеется пространство (эпидуральное пространство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis internus) Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profunda - для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intercostales - для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, aa. laterales и а. sacralis mediana - для поясничного и крестцового отделов. Следовательно, в позвоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противоположной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетениями: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение - переднее внутрипозвоночное, представлено большими вертикальными стволами, связанными между собой поперечными ветвями. Это сплетение расположено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к надкостнице последних многочисленными перемычками. В противоположность переднему внутрипозвоночному сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством w. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвонковой, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются (А.С. Вишневский и А.Н. Максименков).

Согласно исследованиям С.П. Федорова и А.С. Вишневского, ранение вен позвоночника на уровне III-V грудных позвонков с правой стороны сопряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на указанном уровне межреберные вены вливаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, простираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвонковыми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. В.Н. Шевкуненко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому способствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении. Высказывается предположение, что такая функциональная особенность позвонковых вен объясняет их роль в распространении инфекции и метастазов в позвоночник.

Оболочки спинного мозга. Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой (pia mater), паутинной (tunica arachnoidea) и твердой (dura mater).

Твердая мозговая оболочка спинного мозга в отличие от головного делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом его. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, простирается от большого затылочного отверстия до П-Ш крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки находится эпидураль-ное (иначе - перидуральное) пространство (cavum epidurale).

Глубже твердой мозговой оболочки расположена паутинная оболочка (tunica arachnoidea); между ней и твердой мозговой оболочкой образуется узкое щелевидное лимфатическое пространство (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) окружает спинной мозг непосредственно и содержит вступающие в него кровеносные и лимфатические сосуды. Эта оболочка тесно прилегает к поверхности спинного мозга и соединена с паутинной оболочкой многочисленными соединительнотканными пучками. Между паутинной и мягкой оболочкой спинного мозга находится субарахноидальное пространство (cavum subarachnoidale), заполненное спинномозговой жидкостью. Пучки соединительной ткани между паутинной и мягкой оболочкой особенно сильно развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга, где они образуют так называемые зубовидные связки (ligg. denticulata), связанные с твердой мозговой оболочкой. Зубовидные связки проходят по фронтальной плоскости по всему дуральному мешку вплоть до поясничного отдела и делят субарахноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю.

Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно переходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая из них - cisterna cerebellomedullaris - сообщается с полостью IV желудочка мозга и центральным каналом спинного мозга. Часть дурального мешка, расположенная между II поясничным и II крестцовым позвонком, заполнена cauda equina с filum terminale спинного мозга и цереброспинальной жидкостью. Спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства), производимая ниже II поясничного позвонка, наиболее безопасна, т. к. ствол спинного мозга сюда не доходит.

Нервные корешки и спинальные ганглии

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же задних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение - ganglion intervertebrale (иначе - ganglion spinale) Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозговой нерв (п. spinalis).

Участки корешков - от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла - соответствуют строгому функциональному разделению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолированно двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только первые 3-4 спинальных нерва шейного отдела составляются из горизонтально идущих корешков. Корешки же следующих нервов направляются косо вниз под острым углом по отношению к спинному мозгу, т. к. спинной мозг короче позвоночного канала.

Скелетотопия спинальных сегментов следующая: в шейном и верхнегрудном отделе спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в среднегрудном отделе - на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе - на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент - на уровне тела IX грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X, XI и отчасти XII грудных позвонков, а крестцовые сегменты - уровень нижней части XII грудного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост - cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в позвоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей.

...