Практическое ситуационное моделирование по гигиене

г) санитарно-просветительная работа среди населения, прежде всего, применительно к отравлениям немикробной природы (грибы, ядовитые растения, сорниковые токсикозы.); микотоксикозы и др.

д) организационные мероприятия по изъятию у населения опасных продуктов питания (зерно, пораженное микроскопическими грибами или загрязненное семенами сорных трав).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

При медицинском осмотре промышленных рабочих завода металлоконструкций в марте месяце, 30 % обследованых предъявили жалобы на повышенную кровоточивость дёсен. При осмотре: отёчные и разрыхлённые дёсны. После небольшого массирования дёсен пальцем, на слизистой появляется алая кровь. При измерении кровяного давления на месте наложения манжеты отмечались точечные кровоизлияния.

ЗАДАНИЕ

Оцените ситуацию и укажите возможную причину жалоб, предъявляемых работниками данного предприятия.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Недостаточность каких витаминов может давать такую симптоматику?

2. Какие существуют формы гиповитаминозов?

3. Можно ли поставить знак равенства между аскорбиновой кислотой и естественным витамином С?

4. В чём заключается биологическая роль витамина С?

5. Назовите 3 группы пищевых продуктов, различающих по содержанию в них витамина С.

6. Какова суточная потребность в витамине С у различных групп населения?

7. Перечислите факторы могут влиять на увеличение потребности в, которые витамине С?

8. Какие заболевания могут приводить к развитию эндогенного С-гиповитаминоза?

9. Какие методы лабораторной диагностики С-гиповитаминозов Вы знаете?

10. В чём заключается отрицательное воздействие на организм длительного потребления больших доз аскорбиновой кислоты?

11. Перечислите условия, способствующие разрушению и стабилизации витамина С в продуктах питания.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

На основании жалоб и результатов осмотров может быть высказано предположение о том, что у данных работников имеет место гиповитаминозное состояние, обусловленное недостатком витамина С. Данное предположение может быть проверено с помощью методов милиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой; содержания аскорбиновой кислоты в плазме крови (в норме мг 0,7-0,8 %); в лейкоцитах (в норме мг, а также 20-30 %), определения способности крови поглощать аскорбиновую кислоту - проба с нагрузкой аскорбиновой кислотой. Недостаточность витамина С в данном случае может быть связана с уменьшением в весенние месяцы потребления овощей, ягод и фруктов и снижением содержания в них в этот период витаминов, разрушившихся в процессе хранения продуктов. Кроме того, увеличение весной ультрафиолетовой радиации приводит к повышению расхода витамина С тканями организма.

1. Недостаточность витаминов "С ", "Р " и "К ".

2. Существуют алиментарная, резорбтивная и диссимиляционная формы гиповитаминозов.

3. Аскорбиновая кислота и витамин идентичными "С " не являются понятиями, т.к. витамин - это естественный биологический комплекс "С ", включающий, наряду с аскорбиновой кислотой, Р-активные вещества, дубильные вещества, органические кислоты, пектины, с одной стороны, которые, способствуют сохранению аскорбиновой кислоты её биологическое, с другой - усиливают действие.

4. Биологическая роль витамина в следующем "С " заключается:

а) витамин "С" постоянно входит в апоферментную, белковую часть ферментных систем образом участвует в синтезе белковой части всех, и таким ферментов объясняет широкий спектр его биологического действия, что;

б) участвует в окислительно--восстановительных реакциях;

в) участвует в окислении аминокислот - тирозина и фенилаланина и стимулирует образование ДНК из РНК;

г) витамин "С" непосредственно связан с белковым обменом;

д) участвует в формировании основного вещества соединительной ткани в стенках кровеносных сосудов и в опорной соединительной ткани;

е) способствует наиболее полному созданию гликогенных запасов печени и повышению её антитоксической функции;

ж) стабилизирует физиологическое равновесие между биосинтезом холестерина и использованием его в тканях;

з) участвует в синтезе стероидных гормонов коры надпочечников и в обмене тироксина - гормона щитовидной железы;

и) витамин "С" влияет на обмен в организме других витаминов;

к) повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды (инфекцииоксикации, охлаждение, инт, перегревание, кислородное голодание и др.);

л) обладает антибластомогенным действием, связанным с блокирующим свойством аскорбиновой кислоты в образовании нитрозаминов в кишечнике.

5. I-я группа пищевых продуктов витамина, содержащих свыше "С ": 100 мг % шиповник, черная смородина, красный перец сибирской облепихи, ягоды, капуста брюссельская;

II-я группа продуктов с содержанием витамина "С " от 50 мг % до 100 мг %: капуста красная и цветная, клубника, ягоды рябины;

III-я группа продуктов, с содержанием витамина "С " до 50 мг % и включающая витаминоносители средней и слабой активности.

К витаминам средней активности, содержащим от 50 до 10 % витамина С относятся капуста белокочанная, зелёный лук, все цитрусовые, яблоки антоновские, зелёный горошек, брусника, томаты, малина, а также продукты животного происхождения (кумыс, печень). К источникам витамина активности "С" слабой (до 10 мг %) относятся: картофель, лук репчатый, морковь., огурцы, свёкла

6. Суточная потребность в витамине групп населения "С" у различных составляет от. 30 до 120 мг/сутки.

7. Потребность в витамине "С" увеличена у беременных женщин, кормящих матерей, при усиленной умственной и физической работе, у людей, проживающих и работающих в районах Крайнего Севера, у больных инфекционными и рядом других заболеваний.

8. К развитию эндогенного С-гиповитаминоза могут приводить следующие заболевания:

- болезни органов пищеварения;

- болезни печени (гепатиты, цирроз);

- инфекционные болезни;

- промышленные и лекарственные интоксикации;

- болезни почек (острый и хронический нефрит);

- заболевания эндокринной системы (например, тиреотоксик).

9. Существуют следующие методы лабораторной диагностики С -гиповитаминозов:

а) определение резистентности кожных капилляров (с помощью прибора Нестерова, пробы жгута Кончаловского), пробы "щипка;

б) определение содержания аскорбиновой кислоты в биологических средах организма (по показателю миллиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой; по содержанию аскорбиновой кислоты в плазме крови);

в) проба с нагрузкой.

10. Отрицательное воздействие на организм длительного потребления больших доз аскорбиновой кислоты может заключаться в образовании недоокисленных продуктов раздражение слизистой мочевыводящих, вызывающих путей развитии цистита;

11. а) Условия, способствующие разрушению витамина "С " в продуктах питания и готовой пище:

- доступ кислорода воздуха;

- нагревание;

- контакт с солями тяжёлых металлов (медь, железо);

- щелочная среда;

- длительное хранение продуктов;

- солнечный свет.

б) Условия, способствующие стабилизации витамина "С " в продуктах питания и готовой пище:

- кислая среда;

- анаэробные условия хранения продуктов в вакуумной упаковке;

-добавление пищевых продуктов, стабилизирующих аскорбиновую кислоту

- крахмал, сахар, мука, яйца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11

В лабораторию Центра санитарно-эпидемического надзора Юго-Западного округа г доставлен образец мяса говяжьего. Москвы, изъятый из столовой медицинского училища № исследования на финноз 24 с целью. При внешнем осмотре мясо с поверхности имеет сухую корочку подсыхания. Поверхность мяса слегка влажная, не липкая, буро-красного цвета. Жир желтоватый, обычный. На разрезе мясо плотное, эластичное, образующаяся при надавливании ямка быстро выравнивается. Запах соответствует запаху свежего мяса. При разрезе в глубине ткани при внимательном просмотре обнаружены пузырьки овальной формы, величиной с пшеничное зерно. При микроскопии отмечается образование характерное для финны бычьего цепня, внутри пузырька видна спавшаяся головка паразита. При проверке на жизнеспособность установлено, что финны находятся в погибшем состоянии. На участке площадью 40 см обнаружены 2 финны.

ЗАДАНИЕ.

Дайте санитарно-гигиеническое заключение по образцу мясо на основании органолептических показателей и данным микроскопии.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Что входит в задачи санитарно-гигиенической экспертизы?

2. На какие категории делятся продукты в зависимости от качества?

3. Какие продукты по заключению санитарно-гигиенической экспертизы используются в детском питании?

4. Какие методы обезвреживания мяса необходимо провести?

5. Указать наиболее частые места локализации финн ленточных гельминтов.

6. Источником каких пищевых токсикоинфекций может быть мясо?

7. Какие этапы технологического процесса получения мяса являются наиболее важными в профилактике пищевых токсикоинфекций?

8. Источником каких гельминтозов у человека может являться мясо?

9. Источником каких инфекционных заболеваний человека может быть мясо?

10.При каких заболеваниях животного мясо является условно-годным?

11.При каких заболеваниях животного мясо является непригодным для питания?

ЭТАЛОТЫ ОТВЕТОВ.

По органолептическим показателям мясо соответствует требованиям нормативных документов. При микроскопическом исследовании отмечается образование характерное для финны бычьего цепня. На участке площадью 40 см 2 обнаружены 2 финны. Такое мясо может считается условно-годным и может использоваться в питании взрослого населения после его обезвреживания (кипячение в течении двух часов кусками не более 2 кг и толщиной не более 8 см или варки в закрытых котлах под давлением 1,5 атмосферы в течении 1,5 часа, или замораживания до - 12 С в толще мышц без выдержки, или до - 6 С с последующим выдерживанием в течение 24 часов, или выдерживанием в крепком рассоле суток - 7 % в течение 20 суток).

1. Задачами санитарно-гигиенической экспертизы является определение пищевой ценности продукта и его без вредности для здоровья на селения. При проведении санитарной экспертизы определяют органолептические свойства продукта его гигиеническим показателям, соответствие, отклонения в его химическом составе и их причины, его роль в, характер бактериального загрязнения возможной передаче инфекции и в возникновении пищевых отравлений, а также выясняют условия хранения и реализации пищевого продукта, возможности его переработки или необходимости уничтожения.

2. По качеству пищевые продукты принято делить на следующие категории:

а) Доброкачественные пищевые, соответствующие продукты всем гигиеническим требованиям. Они допускаются к реализации для пищевых целей без ограничений.

б) Недоброкачественные пищевые продукты, способные при употреблении их в пищу оказывать неблагоприятное влияние на здоровье человека. Недоброкачественные продукты не соответствуют гигиеническим требованиям и никакой вид обработки не может улучшить их качество.

в) Условно-годные пищевые продукты, которые в натуральном виде представляют опасность для здоровья человека, но при применении определённого вида обработки дефект может быть устранён и продукт становится пригодным в пищу.

г) Пищевые продукты с пониженной питательной ценностью. Они хотя и не удовлетворяют некоторым гигиеническим требованиям, но не представляют опасности для здоровья человека. Они должны быть удовлетворительными по органолептическим и микробиологическим показателям.

3. В детском питании используются только доброкачественные пищевые продукты.

4. При исследовании мяса на финноз обнаружены 2 финны с площади 40 см мышц. Мясо считается условно-годным и может быть использовано в питании взрослого населения после его обезвреживания.

5. Чаще всего финны ленточных гельминтов локализуются в мышце сердца и жевательных мышцах.

6. Мясо может быть источником пищевого сальмонеллёза, пищевой токсикоинфекцииой, вызванной Cl.perfingens типа А.

7. В профилактике пищевых токсикоинфекций наиболее важными в санитарном отношении этапами технологического процесса получения мяса являются:

а) Предубойное состояние животных. Все больные, а также ослабленные, переутомленные и истощённые животные не должны допускаться к забою, так как они представляют опасность в результате возможной прижизненной обсемененности органов и тканей возбудителями пищевых токсикоинфекций.

б) Обескровливание. Полное обескровливание обеспечивает минимальную бактериальную обсеменённость мяса.

в) Эвентрация и своевременное удаление внутренностей имеет. Правильное значение в предупреждении инфицирования мяса микроорганизмами.

г) Созревание мяса представляет собой автоматический процесс, включающий ряд химических, физико-химических и коллоидных превращений, развивающихся в мясе под влиянием ферментов гликолиза. При этом гликоген мышечной ткани переходит в молочную кислоту, а из промежуточных фосфорных соединений высвобождается фосфорная кислота. Таким образом, происходит накопление в мясе молочной и фосфорной кислот. РН мяса снижается до 5,6. Кислая реакция среды является важнейшим фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на развитие микроорганизмов в мясе созревания. С развитием процесса мяса на его поверхности образуется корочка подсыхания, которая является надёжной защитой мяса от проникновения в него бактерий.

д) Ветеринарная экспертиза мяса туши и внутренностей включает осмотр (селезёнка, печень легкие и др.) с использованием при необходимости дополнительных лабораторных исследований мяса, а также клеймение. В клейме предусматривается категория мяса, его упитанность, название предприятия и дата клеймения.

8. С употреблением мяса связано возникновение у человека следующих гельминтозов: тениидоз, трихинеллёз, эхинококкоз и фасциолез.

9. Мясо может быть источником инфекционных заболеваний: сибирской язвы, ящура, бруцеллёза., сапа, туберкулёза

10. Условно-годным мясо считается при заболеваниях животных: бруцеллёзом, чумой, ящуром, при генерализованной форме туберкулёза при отсутствии истощения животных, в случаях локализованного туберкулёза, при положительных туберкулиновых реакциях мясе менее, при обнаружении в 3-х финн на площади мышц 40 см, при обнаружении незначительного количества в паренхиматозных органах животного личинок (пузырей) гельминта Echinococcus granulosus, при обнаружении фасциол гельминта Fasciola hepatica в печени и легких животного.

11. Недоброкачественным мясо считается при заболеваниях животных сибирской язвой, сапом случаях генерализованного туберкулёза с явлениями, в истощения животного, а также при обнаружении в мясе свыше 30 кокков в поле зрения, большого количества распавшихся тканей, при обнаружении более 3-х финн на площади 40 см мышц, в случае обнаружения при трихинеллоскопии хотя бы одной трихинеллы, в случаях сплошного поражения паренхиматозных органов личиночной формой (пузырной) гельминта Echinococcus granulosus.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

В детском саду на обед в качестве закуски была дана баклажанная икра (консервы промышленного производства одного из колхозных консервных заводов Краснодарского края). Спустя 7 часов у двоих детей появилась рвота, боли в животе, слабость, затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков. Позднее появились такие симптомы, как опущение века гнусавая речь, охриплость голоса. Температура тела оставалась нормальной, при этом отмечалась тахикардия. Дети были проконсультированы невропатологом и госпитализированы в неврологическое отделение с диагнозами бульбарная форма полиомиелита и дифтерийный полиневрит. Несмотря на проводимое лечение, оба ребенка скончались через сутки.

Для еще пяти детей с аналогичными жалобами, появившимися через 12-48 часов, была организована врачебная комиссия, в состав которой вошли врач-инфекционист, невропатолог и педиатр. Комиссией был поставлен диагноз - пищевое отравление микробной природы. При этом было установлено, что все заболевшие дети получили в о время обеда баклажанную икру из одной консервной банки. В результате проведенного лечения пять последних детей были спасены.

ЗАДАНИЕ.

Проанализируйте описанный случай пищевого отравления, используя данные анамнеза и клиники. Обоснуйте диагноз, укажите какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для его уточнения, в чем должна заключаться немедленная помощь пострадавшим и предложите конкретные меры профилактики отравлений данной этиологии.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Какие инфекционные и паразитарные заболевания могут передаваться пищевым путем?

2. Что мы называем пищевым отравлением?

3. На какие три группы делит пищевые отравления действующая классификация и по какому принципу?

4. Какие возбудители пищевых токсикоинфекций не вошли в последнюю классификацию пищевых отравлений?

5. Назовите виды сальмонелл которые наиболее часто вызывают заболевания, протекающие у людей по " классической " схеме пищевой токсикоинфекции.

6. Какие продукты запрещено использовать в детских учреждениях без термической обработки?

7. Назовите клинические формы сальмонеллезов у людей.

8. Перечислите нарушения, выявляемые при обследовании объектов питания, способные привести к массовой вспышке пищевого отравления.

9. Перечислите профилактические мероприятия, которые необходимо соблюдать на пищеблоке

10. Какой документ необходимо заполнить врачу-лечебнику в случае установления факта пищевого отравления и в какие сроки надо направить его в центр санитарно-эпидемиологического контроля?

11. Назовите основные мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

В данном случае можно предположить отравление детей ботулиническим токсином (ботулизм). Основанием для такого заключения служат клинические проявления, свидетельствующие о поражении бульбарных центров головного мозга неравномерное расширение (затрудненное глотание, зрачков, опущение века, нарушение речи). Наличие нарастающей слабости и тахикардия также подтверждают диагноз. Причиной заболевания послужила консервированная икра из баклажан, размножение Cl.botulinum и продукция токсина в которой вероятно были обусловлены нарушением технологических режимов производства в условиях колхозного завода малой мощности, где, как правило, работают сезонные рабочие, не имеющие достаточного профессионального уровня подготовки. Для уточнения диагноза необходимо было поставить биологическую пробу на мышах с остатками подозрительного продукта, а после смерти детей с трупным материалом для обнаружения ботулинического токсина и его типирования. Немедленная помощь пострадавшим в данном случае заключается в возможно более раннем введении поливалентной противоботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А.В.С и Е. Профилактика ботулизма включает следующие мероприятия: быстрая переработка сырья и удаление внутренностей, особенно у рыбы; охлаждение и замораживание сырья и пищевых продуктов; соблюдение режимов стерилизации консервов; запрещение реализации без лабораторного анализа консервов с признаками бамбажа или повышенным уровнем брака; санитарная пропаганда среди населения опасности домашнего консервирования грибов, мяса и рыбы и др.

1. Пищевым путем могут передаваться:

кишечные инфекции - холера, брюшной тиф, сальмонеллезы, паратифы, дизен терия;

вирусные инфекции - гепатит А, ротавирусная инфекция;

зоонозные инфекции - сибирская язва, бруцеллез, зоонозный туберкулез, яшур, лептоспирозы, кишечный иерсиниоз, кампиллоботриоз, псевдотуберкулез;

глистные инвазии - тениидоз, трихинеллез, дифиллоботриоз, эхинококкоз, описторхоз и др.

2. Пищевые отравления, вызванные употреблением - это заболевания пищевых продуктов, содержащих токсические вещества органической или неорганической природы или инфицированных определенными видами микроорганизмов.

3. В соответствии с действующей классификацией пищевых отравлений они делятся на три группы по этиологическому признаку: а) микробной природы, б) немикробной природы, в) неустановленной этиологии.

4. В группу возбудителей микробных пищевых отравлений не включены сальмонеллы как по международной классификации, вызываемые ими, так заболевания отнесены в группу кишечных инфекций.

5. Вместе с темвиды сальмонелл, такие, как S. typhimurium, S.en teritidis, S.cholerae suis, S.heidelberg часто вызывают заболевания, протекающие по "классической " схеме пищевой токсикоинфекции и требуют тех же профилактических мероприятий токсикоинфекции, что и другие, вызванные иными возбудителями пищевых отравлений.

6. В детских учреждениях (детские ясли, лагеря отдыха детей, сады, школы) нельзя использовать творог в натуральном виде (лучше сырники, запеканки, ватрушки), фляжное или бочковое молоко без кипячения, заводские консервы без термической обработки.

7. Наиболее частая форма-гастроинтестинальная. Встречаются также дизентериеподобная холеропо добная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллезной токсикоинфекции.

8. Наиболее частыми причинами возникновения пищевых токсикоинфекций, выявляемых при обследовании объектов питания, являются: а) работники пищеблока - носители патогенных форм пищевые, вызывающих токсикоинфекции и интоксикации; б) несоблюдение поточности обработки сырых и вареных изделий; в) нарушение правил личной гигиены и санитарного режима пищевого предприятия; г) несоблюдение правил хранения сырья и готовых продуктов.

9. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают:

а) проведение медицинского обследования персонала и его обучение; б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареных продуктов, маркировка инструментария и технического оборудования; в) правильную организацию труда работников пищеблока по проведению генеральной и ежедневной уборки помещений; г) обеспечение чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами; д) бесперебойная работа водопровода и канализации; е) соблюдение правил личной гигиены.

10. Врач заполняет карту экстренного извещения о пищевом, производственном отравлении или необычной реакции на прививку и отсылает ее в центр санитарно-эпидемиологического надзора не позднее чем через 12 часов с момента происшествия. Дополнительно передается телефонограмма.

11. Мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы должны быть направлены на: а) предупреждение инфицирования продуктов и пищи микроорганизмами; б) обеспечение условий, исключающих размножение микроорганизмов в продуктах; в) правильную термическую обработку пищевых продуктов и соблюдение сроков и режимов реализации готовых изделий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

20 августа 2004 года в летний оздоровительный лагерь на 450 детей доставлены следующие продукты питания:

- молокосфасованное в молочные полиэтиленовые пакеты по 0,5 л, на упаковке проставлена дата: годно до. При осмотре установлено 20.08.04., что молоко белого цвета с желтоватым оттенком, однородной консистенции;

- свежемороженая рыба (треска) в виде брикетов, упакованных в картонные коробки, не имеющие внешних дефектов и повреждений;

- куриные яйца, упакованные в картонные ящики и расфасованные послойно в гофрированные формы. На ящиках имеется дата выемки яиц - 05.08.04;

- мясо говяжье в виде замороженной туши без клейма. При внешнем осмотре мясо красного цвета, жир желтого цвета, без постороннего запаха.

ЗАДАНИЕ.

Проведите санитарную экспертизу поступивших продуктов, укажите сроки их реализации.

Ответьте на следующие вопросы:

1) Какие гельминтозы могут передаваться через мясо и рыбу?

2) Назовите инфекционные заболевания человека, источником которых может быть мясо.

3) Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при наличии инфекционных заболеваний у животных?

4) Какие пищевые отравления чаще всего могут возникать при употреблении мясных изделий и яиц?

5) Какой документ должен направить в центр санэпиднадзора лечащий врач и как скоро?

6) Перечислите основные профилактические мероприятия для предупреждения пищевых отравлений в оздоровительном лагере.

7) Дайте определение рационального питания.

8) В каких продуктах представленного рациона содержатся витамины С и А?

9) Назовите основные проявления Созов - и А-гиповитамин.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Молоко свежее. Срок годности заканчивается в день поступления. Поэтому оно должно быть использовано в тот же день. Свежемороженая рыба должна быть помещена в холодильную камеру, при использовании необходима дефростация для окончательного решения о ее свежести. Сроки хранения до 5 суток. Куриные яйца необходимо проверить на овоскопе. Хранить в холодильной камере до 14 дней. Мясо говяжье должно поступать с клеймом и при наличии ветеринарного свидетельства. Мясо необходимо проверить на наличие гельминтов. При невозможности исследования лучше вернуть поставщику.

1. Через мясо могут передаваться тениидоз (финнозихинеллёз), через рыбу - дифиллоботриоз и описторхоз.

2. Мясо может быть источником cana, сибирской язвы, туберкулёза, бруцеллёза, ящура.

3. Характер противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях животных зависит от вида этих заболеваний:

а) при выявлении особо опасных инфекций - дезинфекция, уничтожение трупов животных, карантинизация поголовья, сжигание навоза;

б) в случае генерализованного туберкулёза мясо и органы подлежат технической утилизации, при локализованной форме уничтожению подлежат только пораженные органы, здоровые части допускаются для пищевых целей, кроме использования в детских учреждениях;

в) мясо бруцеллёзных животных и больных ящуром рассматривается как условно годное и должно быть подвергнуто централизованной тщательной тепловой обработке.

4. При употреблении мясных изделий и яиц, особенно водоплавающей птицы наиболее часто возникают сальмонеллёзные токсикоинфекции.

5. В центр санэпиднадзора направляется карта экстренного извещения о пищевом отравлении в течение 12 часов с момента обнаружения заболевания, а также телефонограмма.

6. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают:

а) проведение медицинского обследования персонала, его обучение санитарному минимуму;

б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареных продуктов, маркировка инструментария и технического оборудования;

в) правильная организация труда работников пищеблока по проведению генеральной и ежедневной уборки помещений;

г) обеспечение чистой одеждой дезинфицирующими, моющими и средствами;

д) бесперебойная работа водопровода и канализации;

е) соблюдение правил личной гигиены.

7. Рациональное питание - это питание здорового человека, направленное на профилактику алиментарных, сердечнососудистых, желудочно-кишечных и других заболеваний.

8. Витамин С содержится в луковом салате, зелёном горошке, картофельном пюре; витамин А: в молоке, сливочном масле, рыбе, сметане, кефире.

9. Гиповитаминоз С характеризуется кровоточивостью дёсен и другими явлениями геморрагического диатеза,, склонностью к простудным заболеваниям гингивит. Гиповитаминоз А проявляется гемералопией, появлением ринита, ларингита, конъюнктивита на локтях, бронхита, гиперкератоз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

Комплексная городская больница на 300 коек будет расположена вблизи зелёного массива, вдали от источников шума и загрязнения воздуха. На участке предусмотрены следующие зоны зона лечебных: зона озеленения (40 %), неинфекционных корпусов, зона лечебного инфекционного корпуса, зона патологоанатомического корпуса зона, хозяйственная. На территорию больницы будет предусмотрено три въезда них предназначен для подъезда к, причём один из инфекционному корпусу и патологоанатомическому отделению. В составе больницы имеется терапевтическое отделение, состоящее из двух палатных секций. В набор помещений каждой палатной секции входят: палаты, место дневного пребывания больных, процедурная, буфетная-столовая, кабинет врача, кабинеты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки, туалетные комнаты, палатный коридор.

ЗАДАНИЕ.

Дайте гигиеническое заключение по приведенной ситуации.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Укажите особенности расположения больницы в черте города.

2. Укажите, какие зоны должны быть выделены на территории больничного участка.

3. Перечислите системы строительства больниц.

4. Отметьте особенности расположения инфекционного корпуса на территории участка больницы.

5. Перечислите отделения больницы, имеющие собственные приемные отделения.

6. Что является основным помещением приемного отделения, детских и инфекционных больниц.

7. Дайте определение палатной секции.

8. Перечислите помещения, входящие в состав палатной секции.

9. Назовите особенности планировки инфекционного корпуса.

10. Дайте определение понятия" (ВБИ "внутрибольничная инфекция).

11. Перечислите пути и факторы передачи ВБИ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Данный проект не может быть принят вследствие наличия следующих недостатков:

а) не выдержан процент озеленения территории больницы (40 % вместо положенных 60 %);

б) неправильное распределение въездов к отделениям), а именно, совмещение въезда к патологоанатомическому и инфекционному корпусам, что является недопустимым; в отсутствие поста медицинской сестры в палатной секции).

1. Особенностями расположения больниц в черте города являются: расположение участка с учётом направления господствующих ветров вдали от источников шума и загрязнения воздуха, почвы и воды.

2. На участке больницы должны быть выделены следующие зоны: лечебных неинфекционных корпусов, лечебных инфекционных корпусов, хозяйственная зона, зона патологоанатомического зеленая, садово-парковая (корпуса) зон, хозяйственная зона.

3. В настоящее время существуют следующие системы строительства больниц: централизованная, децентрализованная и смешанная.

4. Инфекционный корпус всегда должен располагаться изолированно от других корпусов.

5. Собственные приемные отделения должны быть предусмотрены для детского, инфекционного, дерматовенерологического, туберкулезного, психиатрического (психосоматического) отделений.

6. Основным помещением приемного отделения детских и инфекционных больниц является приемно-смотровой бокс, предназначенный для индивидуального приема больных.

7. Палатная секция является основным структурным элементом отделения.

8. В палатную секцию входят: палаты дневного пребывания больных, процедурная, туалетные комнаты, кабинеты врачей, буфетная-столовая, пост медицинской сестры, кабинеты сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры.

9. Инфекционное отделение может представлять собой полубоксированное или боксированное отделение, последнее характеризуется наличием "уличного тамбура".

10. Согласно определению ВОЗ "внутрибольничная инфекция " - это любое клиническое заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации и посещения лечебного учреждения с целью лечения.

11. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ различают следующие: воздушно-капельные элементарные-бытовые, контактно-инструментальные, постинъекционные, постоперационные, послеродовые посттрансфузионные, посттравматические.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

При бактериологическом исследовании воздуха палаты реанимационного отделения городской больницы города К. с помощью Кротова прибора прососали 250 л воздуха. Использовались стандартные чашки Петри с плотными посевами и питательными средами. После инкубирования в термостате в течение 48 часов при температуре 36-37 С произведен подсчет колоний с пересчетом их количества на 1м воздуха палаты. Общая бактериальная обсемененность воздуха составила 1500 колоний золотистого стафилококка, количество - 8, синегнойной палочки - 1.

ЗАДАНИЕ

Дайте гигиеническое заключение по бактериальной загрязненности воздуха палаты реанимационного отделения стационара.

Ответьте на следующие вопросы:

1. В каком виде микроорганизмы находятся в воздухе помещений?

2. Назовите методы бактериологического исследования воздуха в зависимости от принципа улавливания микроорганизмов с целью контроля их содержания.

3. В каких помещениях лечебно-профилактических учреждений наиболее важен контроль за микробным загрязнением воздуха.

4. Как часто необходимо проводить плановые исследования воздуха в этих помещениях.

5. Какие инфекционные заболевания человека могут передаваться воздушно-капельным путем?

6. Какие зоонозные заболевания могут передаваться человеку через воздух?

7. Назовите профилактические мероприятия для предотвращения микробной загрязненности воздуха в лечебно-профилактических учреждениях.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Результаты бактериологического исследования воздуха палаты реанимационного отделения допустимые, что показали уровни бактериологической обсемененности воздуха превышены: по общему количеству колоний в 1,5 раза; по количеству золотистого стафилококка в 2 раза. Кроме того, обнаружена недопустимая для данного лечебных вида помещений грамотрицательная флора палочка - синегнойная Причиной такого явления может быть недостаточная или недобросовестная уборка помещений; нарушение работы вентиляционных систем; госпитализация в данной палате больного являющегося источником выделения бактерий и ряд других причин. В такой палате следует проводить дополнительную влажную уборку с использованием бактерицидных веществ (например, хлорной извести), улучшить вентиляцию, а также организовать санацию воздуха помещений коротковолновым ультрафиолетовым излучением. В условиях наличия в палате больного это лучше осуществить с помощью экранированных бактерицидных ламп (БУВа в период отсутствия больных), - лампами ПРК с последующим обязательным проветриванием помещения.

1. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде бактериального аэрозоля (дисперсная среда - воздух, дисперсная среда - капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы). Различают три фазы микробного аэрозолно-крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более: а) кр 0,1 мм; в этой фазе выживают вирусы гриппа, кори и др. б) мелкоядерную фазу с диаметром капель менее; в этой фазе выживают палочки дифтерии 0,1 мм, стрептококки, менингококки и т.д. в) фаза бактериальной пыли выживают бактерии туберкулеза, в которой, споры бактерий, грибы.

2. В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов различают следующие методы бактериологического исследования воздуха: седиментационный и основанный на принципе ударного действия, фильтра воздушной среды.

3. К помещениям, в которых наиболее важен контроль за микробным загрязнением воздуха относят: операционные реанимационные, асептические и палаты, родильные залы, детские палаты акушерских стационаров.

4. В этих помещениях плановые исследования воздуха необходимо проводить 1 раз в месяц.

5. К инфекционным заболеваниям человека, передающихся воздушно - капельным путем относятся: грипп, краснуха, корь, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, эндемический паротит, оспа натуральная, дифтерия, менингококковая инфекция, лепра, коклюш, микоплазмоз респираторный, туберкулез, хламидиаз респираторный.

6. К зоонозным заболеваниям, которые могут передаваться человеку воздушно-капельным путем относятся, оспа обезьян: лихорадка Марбург и Эбола, хориоменингит лимфоцитарный, орнитоз.

7. К профилактическим мероприятиям по предотвращению микробной загрязненности воздуха в лечебно-профилактических учреждениях относят: а) соблюдение гигиенических норм и правил при строительстве и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений; б) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделениях (дезинфекция установленными для данного вида помещений средствами, своевременная санация воздуха лампами БУВ, проветривание и т.д.), соблюдение правил личной гигиены

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

В штамповочном цеху автозавода произведено измерение уровня шума прибором ИШВ -1. Получены результаты:

ЗАДАНИЕ.

Дайте гигиеническое заключение по шумовой ситуации в данном производственном помещении.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Дайте определение шума как физического явления

2. .Физические показатели, характеризующие звуковую волну.

3. Понятие интенсивности как основной характеристики шума, октавные полосы для характеристики частотных показателей шума.

4. Характеристика шумов по происхождению.

5. Общие и специфические симптомы шумовой болезни.

6. Критерии нормирования производственного шума на рабочих местах.

7. Требования к производственным помещениям, где производственный цикл сопровождается генерированием шума.

8. Правила организации перерывов для отдыха в процессе рабочего дня.

9. Особенности организации периодических профессиональных осмотров на шумных производствах.

10. Врачи каких специальностей привлекаются к проведению профессиональных осмотров в профессиях связанных с воздействием шума?

11. Какие исследования необходимо проводить во время этих осмотров?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

При сравнении фактических уровней шума в дб в соответствующих частотных октавных полосах с нормативными величинами видно значительное превышение интенсивности шума в данном производственном помещении. Опасность этого превышения усугубляется преобладанием высокочастотных шумов, что требует строгого контроля за выполнением профилактического комплекса мероприятий.

1. Шум - беспорядочное сочетание звуков различной интенсивности и частоты, постоянно меняющихся во времени.

2. Звуковая волна несёт с собой звуковое давление, измеряемое в ньютонах и звуковую энергию, измеряемую в ватт/м.

3. Интенсивность, измеряемая в децибелах, зависит от величины звуковой энергии, между которыми логарифмическая существует зависимость. С увеличением энергии на 1 порядок дает увеличение интенсивности на единицу. Наиболее часто встречающиеся на производстве шумы с частотой от 45 Гц до 11000 Гц разделены на 8 октавных полос. Оценка шума проводится по интенсивности и по частотной характеристике вредность. С увеличением частоты шума увеличивается.

4. Шумы по происхождению делятся на бытовые, уличные и производственные.

5. Шумовая болезнь включает в себя группу общих и специфических симптомов. Общие симптомы связаны с нарушением функции соматической и вегетативной нервных систем резкого нарушения липидного обмена, развитием эндогенной гиперхолестеринемии, повышением артериального давления, развитием атеросклероза, подавлением психических функций. Специфические изменения связаны с изменением слуха. Развивается профессиональная тугоухость и даже глухота вследствие постепенной атрофии кортиева органа.

6. Для каждого помещения в зависимости от его назначения и точности выполняемой работы установлены предельно-допустимые уровни интенсивности для каждой октавной полос ы и общего уровня шумов, что за фиксировано в санитарных нормах 1996 года.

7. Основным требованием к рабочим помещения, где генерируется шум, является отделка всех поверхностей звукопоглощающими материалами, по возможности отделением одного рабочего места от другого.

8. В целях профилактики шумовой болезни большое значение имеет правильная организация перерывов, которые осуществляются через каждые 50 мин. работы. Перерыв проводится вне производственного помещения. Эти помещения за счет эстетического оформления должны вызывать положительные эмоции этих помещениях может звучать лёгкая приятно-мелодичная музыка. В, шум морского прибоя и др. Температура. 16-18 С.

9. Периодические профосмотры на шумных производствах в первые три года проводятся через месяцев 3, 6, 9, 12 и т.д.. Если в течение 3-х лет не обнаружено никаких изменений, то осмотры проводятся 1 раз в год.

10. В профосмотрах принимают участие терапевт (цеховой врач), лор - специалист, невропатолог. Из инструментальных методов исследования - обязательная аудиометрия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17

На рукоятке электрорубанка рабочего цеха мебельного комбината г. Электрогорска Московской области обнаружены следующие параметры вибрации:

Частота () гц 31,5 63 125 250 500 1000 2000

Виброскорость, выявленная при замерах (см/сек)

4,2 3,7 2,7 2,0 1,1 0,5 0,2

Санитарные нормы для 3,5 2,5 1,8 1,3 0,9 0,6 0,2

местной вибрации (СН -96)

ЗАДАНИЕ.

Дайте заключение по условиям работы на данном рабочем месте.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Дайте определение вибрации с физической точки зрения.

2. Какими показателями характеризуются колебательные движения твёрдых и упругих тел.

3. Основной показатель вредности вибрации при воздействии на организм человека.

4. Перечислите ведущие синдромы вибрационной болезни и факторы, влияющие на скорость возникновения этих синдромов.

5. Как проявляется генерализация сосудистых изменений при вибрационной болезни?

6. Как правильно построить режим рабочего дня при воздействии вибрации?

7. Перечислите медицинские профилактические мероприятия при воздействии вибрации.

8. В чём заключается специфическое значение комплекса витаминов С и В 1 при профилактике вибрационной болезни?

9. С чем связано благоприятное влияние УФ-облучения, работающего при профилактике вибрационной болезни? Сроки проведения.

10. Какие специалисты и почему должны участвовать при проведении периодического профосмотра и какие инструментальные исследования необходимо провести у рабочих, подвергающихся воздействию вибрации?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Условия работы неблагоприятные, т.к. имеет место превышение. виброскорости в частотах от 31,5 до 500 Гц в том, числе существенное превышение в диапазоне 31,5-250 Гц считающимися наиболее опасными в плане развития вибрационной болезни. Для предупреждения возникновения у рабочих вибрационной болезни необходимо осуществление комплекса профилактических мероприятий.

1. Вибрация - это периодические отклонения твердого или упругого тела от точки устойчивого равновесия каким-либо энергетическим, побуждаемые побудителем (электричество, трансмиссионные связи).

2. Колебательные движения упругого или твердого тела характеризуются частотой (Гц/сек.) и амплитудой.

3. Основной показатель вредности вибрации при воздействии на биологический объект (рабочий) - виброскорость - это. Виброскорость результирующая величина взаимосвязи частоты и амплитуды, вычисляемая по формуле V = 2 Пfa?, измеряемая в см/сек. Именно виброскорость является основным нормативным показателем для оценки условий работы при местной и общей вибрации (СП -96).

4. При воздействии вибрации на организм человека нет ни одной структуры, ни одного органа, в которых не возникали бы патологические изменения. Ведущими синдромами являются: вегетативный ангионевроз (нарушение микроциркуляции); вегетативный полиневрит всех видов чувствительности (нарушение); стойкие миофасцикулиты; деформация мелких и деструкция крупных суставов, нарушение функции вестибулярного аппарата, изменение слуха щитовидной и, гиперфункция паращитовидной желез.

5. При генерализации сосудистых изменений спазм или атония капилляров могут возникать в головном мозгу и в мышцах сердца, что проявляется в нарушения мозгового кровообращения и стенокардии.

6. Режим рабочего дня в условиях воздействия вибрации зависит от частоты последней. Если преобладают низкие и средние частоты, рабочий может находиться в зоне действия вибрации продолжительности рабочего дня 45 % от общей; если преобладают высокие частоты, то 35 %. Остальное время используется для смежных работ, не связанных с воздействием вибрации.

7. К медицинским профилактическим мероприятиям относятся: врачебный профотбор, периодические профосмотры, витаминотерапия 2 раза в год, УФ-облучение, периодические направления в профилактории, санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.

8. Специфическое воздействие комплекса витаминов С и В, связано с их основной биологической ролью. Витамин С обеспечивает резистентность и тонус сосудистой стенки, обеспечивает нормальную проницаемость капилляров. Витамин В, регулирует нормальный процесс передачи нервного импульса.

9. Уф-облучение проводится два раза в год (осенне-зимний и зимне-весенний периоды). УФ-излучение оценивается как общеукрепляющий и закаливающий фактор и как фактор, нормализующий минеральный обмен.

10. В профосмотре должны участвовать терапевт, невропатолог, лор - специалист и по показаниям эндокринолог. Из инструментальных исследований необходимо проводить капилляроскопию ногтевого ложа R-графию, тональную аудиометрию, иногда локтевого и голеностопного суставов. Условия работы неблагоприятные, т.к. имеет место превышение виброскорости, в том числе существенное превышение в диапазоне 31,5 до 500 Гц 31,5-250 Гц, считающимися наиболее опасными в плане развития вибрационной болезни. Для предупреждения возникновения у рабочих вибрационной болезни необходимо осуществление комплекса профилактических мероприятий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №18

При проведении очередного профилактического медицинского осмотра работников цеха по производству автомобильных аккумуляторов 2 работника предъявляли жалобы на частые головные боли тупого, ноющего характера, быструю утомляемость, боли в мышцах пальцев рук, дрожание, периодическое непроизвольное подёргивание отдельных мышц. Из анамнеза установлено, что трудовой стаж на данном предприятии и в этом цехе составляет более 10 лет. При осмотре установлено бледноватые с серовато: кожные покровы - землистым оттенком, видимые слизистые бледные. На дёснах, преимущественно передних зубов имеется изменение цвета слизистой. Она окрашена в лиловый цвет в виде полоски. Имеет место тремор пальцев рук.

При пальпации мышц рук отмечается болезненность по ходу нервов.

ЗАДАНИЕ.

О каком профессиональном заболевании может идти речь? Какие мероприятия в этом случае должны быть обеспечены медсанчастью предприятия?

Ответьте на следующие вопросы:

1. Каковы пути проникновения данного токсического вещества в организм человека?

2. В каких органах происходит наибольшее накопление данного химического вещества?

3. Основные пути выведения данного вещества из организма.

4. Какие отравления вызывает данное вещество в условиях производства?

5. Возможно ли отравление данным веществом в быту?

6. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? *)

7. Клиника и течение данного заболевания. *)

8. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

9. Каковы методы лечения данной патологии?

10. Как решается вопрос о трудоспособности больных с данным заболеванием?

11. Медицинские меры профилактики.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

На данном производстве используется один из наиболее токсичных тяжелых металлов способный - свинец, приводить к развитию профессиональных отравления, получивших название сатурнизма. Для предупреждения возникновения свинцовой интоксикации необходимо применять технико-технологические, санитарно-технические и медицинские меры профилактики. К технико-технологическим мероприятиям относятся механизация и автоматизация процессов на данном производстве. Данные мероприятия позволяют удалить человека из зон действия токсического агента. Также необходимо строго контролировать процесс производства, в частности, необходимо строго следить за температурой плавления свинца в процессе производства аккумуляторов - она не должна быть выше 300-400 С так как дальнейшее повышение температуры резко, увеличивает выделение паров свинца. При технологической возможности, необходимо заменять токсичный свинец менее токсичными веществами. Необходимо следить за предельно допустимыми концентрациями паров свинца в воздухе цеха, а также в рабочей зоне. С целью уменьшения концентрации паров необходимо применять различные виды вентиляции, с фильтрацией воздуха как во всём цехе, так и в воздухе рабочей зоны. В зонах механической обработки свинца необходимо проводить герметизацию процесса с целью уменьшения попадания в воздух свинцовой пыли. Среди медицинских мероприятий следует, прежде всего, обеспечить осуществление предупредительных и периодических медицинских осмотров.

1. На производстве основным путем поступления свинца в организм являются дыхательные пути. Пары свинца обычно очень быстро конденсируются, окисляются, превращаясь в аэрозоль в производственных условиях. В отдельных случаях возможно поступление свинца через желудочно-кишечный тракт, а также через кожу.

2. Свинец относится к ядам с выраженным кумулятивным действием. Он откладывается в виде нерастворимого фосфата в костной ткани (в трабекулах), печени, поджелудочной железе, почках меньшей степени он откладывается в селезёнке, головном мозге.

3. Основными путями выведения свинца являются кишечник и почки. Свинец можно обнаружить во всех биологических жидкостях - моче, желудочном соке, слюне, желчи, грудном молоке и т.д. Также он определяется и в кале.

4. В промышленных условиях отравления свинцом являются, как правило, хроническими.

5. Возможно отравление свинцом и в быту, в случае употребления в пищу продуктов, хранящихся в глиняной посуде кустарного производства, покрытой глазурью, содержащей свинцовый сурик или глет.

6. Для подтверждения диагноза необходимо полное обследование больного, начиная со сбора анамнеза и заканчивая лабораторными и инструментальными методами исследования. При осмотре больных кожные покровы и слизистые обычно бледные, с сероватым оттенком. При осмотре слизистой полости рта и дёсен - возможно наличие на дёснах так называемой "Свинцовой каймы " - узкой, аспидно-серого или фиолетово-серого цвета полоски, идущей по краю десен, преимущественно у передних зубов обычно исчезает при ослаблении других проявлений. Кайма интоксикации, однако может полностью отсутствовать даже при выраженных формах свинцовой интоксикации. Необходимо проводить клинический анализ крови. При этом обнаруживается ретикулоцитоз появление базофильнозернистых эритроцитов (свыше 10 %); в крови (1 на 10-15 полей зрения и более, или не менее 15 на 10000 эритроцитов); В моче - повышение содержания порфиринов (выше 6 баллов или 50-60 ?/л; наличие свинца в моче), так как в меньших количествах (0,04-0,08 мг/л и более свинец может определяться в моче здоровых людей за счёт свинца, поступающего с продуктами питания, особенно у людей, водой, воздухом, проживающих в крупных городах.

7. Клиническая картина свинцовой интоксикации многообразна. Свинец может вызывать изменения со стороны крови, нервной и сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Как уже отмечалось выше, со стороны крови будет отмечаться ряд изменений, имеющих определённую последовательность - в начальных стадиях интоксикации отмечается ретикулоцитоз, появление в крови базофильных эритроцитов. Нередко присоединяются анизацитоз и полихромазия. Постепенно падает содержание гемоглобина. Выраженное, возникает нормохромная анемия снижение гемоглобина возможно лишь в тяжёлых случаях интоксикации - (при свинцовых коликах и т.д.) в белой крови может наблюдаться некоторый моноцитоз (выше 6-8 %) Также отмечается ускорение СОЭ. Со стороны нервной системы в начальной стадии интоксикации наблюдаются явления, характеризующиеся в основном синдромом, астеническим. Больные жалуются на головную боль тупого характера, периодические головокружения, повышенную утомляемость, вялость, раздражительность, не резко выраженное нарушение сна, ухудшение памяти снижение, боли в конечностях. Характерно возбудимости анализаторов - преимущественно обонятельного, вкусового и зрительного. Нередко наблюдают снижение и кожной чувствительности. Обычно на начальных стадиях наступает нарушение функций вегетативной нервной системы - явления гипореактивности. Клинически отмечается мышечная гипотония, отчётливый мышечный валикость дермографизма, заторможен, отсутствие пиломоторного рефлекса, повышение потоотделения, выраженный сердечный рефлекс, малая изменчивость пульса при функциональных нагрузках. При своевременном лечении и исключении контакта со свинцом астенический синдром проходит через несколько недель. При дальнейшей интоксикации могут, развиваться энцефалопатии сопровождающиеся микроорганическими и органическими симптомами. К органическому симптомокомплексу относятся: ассиметрия иннервации черепно-мозговых нервов, подергивание в отдельных, неравномерность зрачков мышечных группах, значительное дрожание рук, гемипарезы, гиперкинезы, в других случаях дизартрия и атаксия, нистагм и т.д.

...