Совершенствование механизма государственно-частного партнёрства в российском здравоохранении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы взаимодействия государственного и частного сектора в здравоохранении

1.1 Государственное регулирование здравоохранения: сущность, основные принципы и модели

1.2 Система здравоохранения РФ: состояние и основные тенденции развития

1.3 Роль частного сектора в развитии российской системы здравоохранения

Глава 2. Государственно-частное партнерство как механизм взаимодействия власти и бизнеса в решении социальных проблем

2.1 Становление и состояние института ГЧП в России

2.2 Международный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении

2.3 Модели и формы государственно-частного партнерства в российском здравоохранении

Глава 3. Развитие системы здравоохранения региона на основе реализации проектов государственно-частного партнерства (на примере Нижегородской области

3.1 Система здравоохранения Нижегородской области: современное состояние и основные тенденции развития

3.2 Анализ проектов государственного частного партнерства в системе здравоохранения Нижегородской области

Заключение

Список использованных источников и литературы

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4



Введение

государственный частный сектор здравоохранение

Здоровье населения, как и качество жизни в целом, является одним из главных показателей, характеризующих уровень социально-экономического развития государства. От состояния здоровья населения зависит возможность не просто развития, но и самого существования общества.

На современном этапе в Российской Федерации наблюдается тенденция сокращения численности населения из-за существенного превышения смертности над рождаемостью. Одной из основных причин этого является низкое качество медицинских услуг, влекущее за собой высокую смертность населения от болезней.

Отечественная система здравоохранения, начиная с 1990-х годов, как и многие другие сферы российской общественной жизни, находится в состоянии перманентных изменений. Помимо того, что меняются подходы к оказанию социально значимых услуг населению, происходят и существенные институциональные преобразования. К сожалению, не всегда эти изменения положительны, а применительно к здравоохранению нередко носят негативный характер и проявляются в уменьшении доступности качественных медицинских услуг, декларативности гарантирования государством бесплатной медицинской помощи населению, формальности и недостаточности профилактической деятельности.

В условиях развития в России рыночных отношений и реструктуризации государственного сектора в здравоохранении происходит увеличение объема платных медицинских услуг, оказываемых как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях, получивших масштабное развитие в последнее время. Однако, несмотря на это, частный сектор в здравоохранении все же не стал полной альтернативой государственному.

Ввиду необходимости дальнейшего развития рыночной экономики и необходимости поиска новых форм, методов системного управленческого воздействия со стороны государства на развитие здравоохранения крайне актуальной становится проблема поиска оптимальной формы взаимодействия государственного и негосударственного секторов здравоохранения. Одним из способов такого взаимодействия является государственно-частное партнерство.

Актуальность исследования проблемы использования механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения России обусловлена тем, что именно такая форма взаимодействия государства и частного сектора в здравоохранении позволяет объединить усилия государства и бизнеса, обладающими своими собственными, безусловно, уникальными, преимуществами и ресурсами. Их объединение открывает новые возможности в достижении лучших результатов, действовать эффективнее и именно в тех сферах, для которых характерен провал рынка (невысокий уровень доходности, длительные сроки окупаемости) или низкая неэффективность государственного управления.

Данные обстоятельства обусловили актуальность и значимость темы диссертационного исследования.

Теоретические и практические проблемы взаимодействия государственных и предпринимательских структур стали объектом активного изучения исследователей во второй половине XX века, когда в отношении социальной ответственности бизнеса в управленческой литературе было разработано множество концепций, а затем получили развитие и исследования форм взаимодействия власти и бизнеса в форме государственно-частного партнерства.

Однако вопрос использования механизма партнерства власти и бизнеса, а также формы его реализации в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, остается недостаточно изученным, о чем свидетельствует анализ степени разработанности данной предметной области.

Целью диссертационной работы является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций, направленных на совершенствование механизма государственно-частного партнерства в российском здравоохранении.

Указанная цель исследования достигается путем решения следующих задач исследования:

- изучить сущность, основные принципы и модели системы государственного регулирования здравоохранения в РФ;

- выявить и систематизировать особенности развития частного сектора в системе здравоохранения Российской Федерации;

- изучить теоретические аспекты взаимодействия властных и предпринимательских структур в форме государственно-частного партнерства при решении социально значимых проблем;

- проанализировать формы и модели государственно-частного партнерства в российском здравоохранении;

- исследовать существующую институциональную среду системы здравоохранения Нижегородской области и разработать схему реализации проекта государственно-частного партнерства в системе здравоохранения региона.

Объектом исследования является система здравоохранения Российской Федерации не федеральном и региональном уровнях.

Предметом исследования выступают взаимодействие государственного и частного сектора в форме государственно-частного партнерства в системе здравоохранения.

В работе использовались теоретические и эмпирические методы, среди которых теоретический анализ, синтез, обобщение, аналогия, анализ документов, сравнительный анализ научных источников и документальной законодательной базы.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области управления здравоохранением, взаимодействия государственных структур и бизнеса в формате государственно-частного партнерства.

Информационно-эмпирической базой исследования послужили законодательные акты Российской Федерации такие как федеральный закон № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» от 21 июля 2005 г., Федеральный закон от 13 июля 2015 г. N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", прогнозно-аналитические материалы органов государственной статистики Российской Федерации и Нижегородской области и т.д.

Практическим результатом исследования является разработка рекомендаций по развитию механизмов государственно-частного партнерства в системе здравоохранения региона.



Глава 1. Теоретические основы взаимодействия государственного и частного сектора в здравоохранении

1.1 Государственное регулирование здравоохранения: сущность, основные принципы и модели

Здоровье населения является важнейшим компонентом системы любого цивилизованного государства, влияющим на все стороны его общественной, социальной, экономической жизни. Улучшение здоровья, повышение уровня и качества жизни населения, укрепление здравоохранения являются важнейшими приоритетами внутренней и внешней политики многих стран, поскольку здоровье населения является не только самоцелью, но и одним из необходимых условий экономического роста страны. В этой связи важнейшей задачей государства является проведение политики по охране здоровья граждан с целью улучшения последнего, что и составляет собой государственное регулирование здравоохранения.

Прежде чем рассмотреть сущность этой деятельности государства необходимо дать определение объекта этой деятельности - здоровья.

Существует множество дефиниций понятия «здоровье». На наш взгляд, одной из наиболее полных является формулировка Всемирной организации здравоохранения, согласно которой «здоровье - это состояние полного физического, социального и душевного благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» Устав Всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [Офиц. сайт] URL: http://www.who.int/about/mission/ru/.

По мнению академика Ю.П. Лисицына, «...здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта, оно - состояние, которое позволяет человеку вести нестесненную в своей свободе жизнь, полноценно выполнять свойственные человеку функции, прежде всего трудовые, вести здоровый образ жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие» Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. В. Стародубова. М., 2014. С. 38..

Индивидуальное здоровье, т.е. здоровье отдельного человека, оценивается по его физическому развитию и состоянию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, а так же персональному самочувствию, личным ощущениям бытия, радости жизни и др.

Для характеристики здоровья населения наряду с индивидуальными оценками, рассматриваются также медико-статистические и демографические показатели и критерии.

В современной науке имеется множество показателей, стандартов для определения уровня здоровья населения. С полным основанием можно считать, что здоровье населения зависит от3:

- биологических. психологических свойств человека

(наследственность, тип телосложения, темперамент, тип высшей

нервной деятельности и др.);

- природных воздействий (климат, погода, ландшафт местности, флора, фауна и др.);

- состояния окружающей среды (ее чистоты. загрязнения

химическими, физическими, биологическими и др. агентами);

- социально-экономических, политических факторов, действующих

через условия труда и быта;

- здравоохранения. состояния его служб. кадров, уровня медицинской науки.

Перечисленные факторы воздействуют как на индивидуальное, так и на общественное здоровье.

Общественное здоровье отражает интегральное комплексное здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Оно представляет собой характеристику одного из важнейших свойств, качеств общества как социального организма. Общественное здоровье является составной частью общественного потенциала, имеющего экономическое выражение. Без него не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей, и так как валовый национальный продукт, формируется обществом будет справедливо считать, что общественное здоровье является его составляющей Общественное здоровье и здравоохранение / под ред. В. Стародубова. М., 2014. С. 38.^.

Таким образом, общественное здоровье представляет собой качество общества, состояние, обеспечивающее условия для продуктивного, активного образа жизни, не стесненного заболеваниями.

Представление понятия «общественное здоровье» как функции общества, одной из сторон его качества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства в области охраны и улучшения здоровья населения. Оно позволяет полнее, всесторонне вскрыть социальную обусловленность здоровья людей, разработать действенные меры профилактики заболеваний, укрепления здоровья, развития здравоохранения.

Деятельность по охране и укреплению общественного здоровья осуществляется в рамках системы здравоохранения. Зачастую понятие «здравоохранение» отождествляется с понятием «медицина», однако, несмотря на общую сферу, в которой эти понятия находят применение, все же между ними есть существенные различия.

В современной науке, как отечественной, так и зарубежной, соотношение данных понятий является общепринятым и не вызывает дискуссий.

Словари фиксируют следующее понимание терминов «медицина» и «здравоохранение»:

медицина - система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности людей, продления жизни Большая Советская энциклопедия [Офиц. сайт]URL: http://bse.chemport.ru/meditsina.shtml.

Здравоохранение любого государства представляет собой комплекс государственных, социальных, экономических, медицинских и других мер, общества. В этом смысле существующие в мире системы здравоохранения по целому ряду признаков подпадают под определение института - наличие целей, статусно-ролевые взаимодействия индивидов и т.д. Здравоохранение, будучи таковым, обеспечивает возможность членам общества и различных социальных групп удовлетворять свои потребности, стабилизировать социальные отношения. вносит согласованность. солидарность, интегрированность в жизнь общества.

Таким образом, обобщив данные определения, можно сделать вывод, что медицина - это, прежде всего наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней, а здравоохранение - это комплекс мер для сохранения и укрепления здоровья.

Здравоохранение как деятельность по охране здоровья включает в себя не только медицинскую деятельность, но и деятельность в сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических организаций, ведущих борьбу против загрязнения окружающей среды, и многочисленную иную деятельность, которая не рассматривается как медицинская.

В нашей стране ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения возлагает на себя государство. Конституцией РФ как основным законом нашей страны гарантируется охрана здоровья каждого гражданина РФ.

Необходимость государственного регулирования здравоохранения обусловлено, во-первых высокой социальной значимостью данной сферы для общественного и государственного развития, во-вторых, сфера здравоохранения слабо регулируется рыночными механизмами в отличие, например, от экономических сфер.

Основные принципы государственного регулирования системы здравоохранения были сформулированы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). К ним относится:

1. Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья граждан.

2. Организация рациональной подготовки кадров здравоохранения и осознание всеми медицинскими работниками своей высокой социальной ответственности перед обществом.

3. Развитие здравоохранение в первую очередь на основе широкого проведения мер. направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики.

4. Обеспечение всему населению страны наивысше возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактической и лечебной помощи.

5. Широкое использование в стране достижений медицинской науки и практики здравоохранения.

6. Санитарное просвещение и привлечение к участию в проведении всех программ широких кругов населения, являющееся выражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей.

В нашей стране определение здравоохранения как деятельности по охране здоровья закреплено в центральном нормативно-правовом акте в данной сфере - федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Статья 2 указанного нормативного акта содержит такое определение охраны здоровья граждан - «система мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления психического и физического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи».

Также в данном федеральном законе сформулированы принципы охраны здоровья в нашей стране:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Система здравоохранения - это единое целое составляющих элементов в их взаимосвязи и взаимообусловленности. Отсюда можно сделать вывод, что каждая страна обладает своей собственной системой здравоохранения. Общая схема здравоохранения, отражающая принципы, заложенные в ней, составляет так называемую модель здравоохранения.

На текущий момент, все существующие в мире системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Общепризнанных названий у этих моделей нет, но характеристика их основных параметров, которое дается специалистами, в целом и общем одинаково.

Таким образом, выделяются следующие модели здравоохранения Управление и экономика здравоохранения / под ред. А.И. Вялкова. М., 2013. С. 79.:

1) система здравоохранения, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования,

2) система здравоохранения с бюджетной системой финансирования,

3) система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Рассмотрим указанные модели подробнее.

Первая модель здравоохранения характеризуется тем, что медицинская помощь предоставляется преимущественно за счет самого потребителя медицинских услуг, то есть на платной основе, при этом отсутствует единая система государственного медицинского страхования. В рамках данной модели здравоохранения рынок медицинских услуг является основным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Та часть потребностей населения в медицинских услугах, которую не способен удовлетворить рынок (пенсионеры, безработные, малообеспеченные слои населения), входит в полномочия государства и финансируется путем реализации общественных программ медицинской помощи.

Наиболее наглядно описанная модель здравоохранения представлена в США, где основой организации системы здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополненный государственными программами медицинского обслуживания пенсионеров «Medicare» и бедных «Medicade».

Вторая модель здравоохранения, построенная на бюджетном финансировании последнего, характеризуется подавляющей ролью государства в ее функционировании. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета за счет поступление от налогов. В рамках данной модели население страны получает медицинскую помощь бесплатно.

Таким образом, в рамках данной модели здравоохранения государство является главным поставщиком и покупателем медицинской помощи, способствуя удовлетворению большей части общественных потребностей в услугах здравоохранения. Такая модель реализуется во многих странах, в частности в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии и ряде других.

Третью модель здравоохранения определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель основана на принципах смешанной экономики и сочетает в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов.

Государство в рамках данной модели здравоохранении является гарантом удовлетворения общественно необходимых потребностей подавляющего процента граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных основ оплаты медицинских услуг. В данной модели используется многоканальное финансирование здравоохранения (из отчислений от зарплаты, прибыли страховых организаций, а также государственного бюджета). Данная модель наиболее ярко представляется здравоохранением Германии, Нидерландов, Франции, Швейцарии, Австрии, Японии и Канады.

Рассмотренные модели здравоохранения систематизированы нами в таблицу (таблица 1).

Поскольку в социально-страховую модель включены признаки и первой - рыночной, и второй - государственной модели здравоохранения, данная модель может быть ближе к той или другой модели, в зависимости от того, какие параметры преобладают. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения Канады и стран Скандинавии ближе больше к государственной модели, а система здравоохранения Франции близка к рыночной Управление и экономика здравоохранения / под ред. А.И. Вялкова. М., 2013. С. 79..

Модель здравоохранения нашей страны, по мнению исследователей, также относится к данной модели, и в ней преобладает государственный сектор.

Таблица1. Модели здравоохранения

Система регулирования здравоохранения нашей страны разделена по уровням государственного управления (федеральный, региональный, местный). Однако следует отметить, что в большей степени меры государственного регулирования сосредоточены на федеральном уровне. Некоторые из них применяется только к учреждениям соответствующей подчиненности, остальные - для всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

а федеральном уровне осуществляются меры по разработке отдельных мероприятий, на региональном допускается одновременное выполнение функций по разработке и реализации мероприятий, а на муниципальном уровне осуществляется только их непосредственная реализация.

Все меры государственного регулирования в зависимости от метода воздействия можно разделить на три вида: административные, экономические, социально-психологические. Их характеристика представлена на рис.1.

Выбор методов государственного регулирования здравоохранения и определение их масштабов непосредственно зависят от организационно-правовой формы деятельности субъектов рыночных отношений в системе здравоохранения.

Так, применительно к государственным учреждениям здравоохранения существует возможность применять более жесткие меры регулирования, которые продиктованы интересами государства. Для них применяются административно-правовые, экономические и социально-психологические методы. А для коммерческих организаций эти меры могут быть применены не в полном объеме в целом быть более мягкими.



Рисунок 1. - Методы государственного регулирования здравоохранения Портной В.А. Регулирование рынка медицинских услуг: проблемы и направления развития // Российское предпринимательство. 2014. № 4. С. 117-128.

Важнейшим методом государственного регулирования здравоохранения в нашей стране является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

- правил оказания медицинской помощи;

- нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

- нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь, на основе программы государственных гарантий на региональном уровне разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, которые определяют способы возмещения затрат медицинской помощи, структуру тарифов и условий оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Одним из перспективных методов государственного регулирования системы здравоохранения нашей страны является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей.

Например, в конце 90-х гг. прошлого века, в начале 2000-х годов в нашей стране действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др.

С 2006 г. в нашей стране была начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», по своей форме являвшегося также государственной программой. С 2011 г. по всей стране стартовали Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ.

На современном этапе в 2014 г. утверждена государственная (федеральная) программа «Развитие здравоохранения», которая состоит из 11 подпрограмм, включающих формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, развитие медицинской реабилитации, охрану здоровья матери и ребенка и прочее.

Целью программы является повышение доступности медицинской помощи и эффективности медицинских услуг, качество, объемы и виды которых должны соответствовать потребностям населения, уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.

Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. Таким образом, в нашей стране государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.

1.2 Система здравоохранения РФ: состояние и основные тенденции развития

Здравоохранение является важным составляющим элементом структуры социальной сферы жизни общества, первостепенная цель которой - укрепление и сохранение здоровья населения.

В предыдущем разделе применительно к здравоохранению нами уже было использовано понятие «система», однако определению ему не было дано. Указанное понятие нашло широкое применение в научной практике, когда речь идет о некой организованности любого содержания.

Любая система является целостным образованием, состоящим из закономерно связанных друг с другом и взаимодействующих элементов и отношений между этими элементами.

Рассматривая содержание данного термина, исследователи выделяют характерные признаки, присущие любой системе Таова С. М. Здравоохранение как социально-экономическая система // Молодой ученый. 2013. № 8. С. 249-253.:

- целостность и отличие от окружающей среды;

- функциональный характер целостности;

- возможность выделения множества взаимосвязанных элементов, обладающих вполне определенными свойствами;

- взаимодействие отдельных элементов в рамках общего назначения системы;

- свойства системы не ограничиваются свойствами образующих ее элементов;

- взаимодействие системы с окружающей средой;

- возможность изменять направленность функционирования в зависимости от сведений о полученных результатах.

Указанные признаки системы в полной мере относятся к здравоохранению, которое представляет собой институт реализации государственных гарантий в области охраны здоровья с системной формой устройства.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает систему здравоохранения любого государства как состоящую из «всех организаций, институтов, ресурсов и людей. основной целью которых является улучшение здоровья». По мнению ВОЗ. для системы здравоохранения необходимы персонал, финансовые средства, информация, предметы снабжения, транспортные средства, коммуникация, а также общее руководство и управление. Кроме того, такая система должна быть быстро реагирующей и предоставлять справедливые с финансовой точки зрения услуги по надлежащему лечению людей.

В отечественной юридической литературе встречается понимание системы здравоохранения как совокупности лечебных, лечебно-профилактических. научно-исследовательских, санитарно-эпидемиологических. аптечных, родильных, образовательных учреждений, предприятий по производству медицинской техники, лекарств и органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что в целом в административно-правовом аспекте отечественными исследователями при рассмотрении понятия «система здравоохранения Российской Федерации» предлагается его понимание в широком и узком смыслах.

В широком смысле система здравоохранения - это организованная совокупность общественных отношений, которые формируются в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан Зенина Л.А. Экономика и управление в здравоохранении. М., 2014 г. С. 43..

В узком смысле под системой здравоохранения Российской Федерации понимается взаимосвязанная совокупность органов государственной власти федерального уровня, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, наделенных полномочиями в сфере охраны здоровья граждан, а также фармацевтических, медицинских, и иных организаций, которые так же осуществляют деятельность по охране здоровья граждан Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение. М., 2014 г. С. 82..

Анализ положений Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) свидетельствует о существовании в нашей стране сразу нескольких систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

Согласно ч. 3 ст. 29 указанного закона государственная система здравоохранения включает:

1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы. Российская академия медицинских наук;

2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных выше);

3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

В соответствии с ч. 4 ст. 29 Федерального Закона № 323-ФЗ муниципальная система здравоохранения включает:

1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

2) медицинские организации и фармацевтические организации, подведомственные органам местного самоуправления.

В соответствии с частью 5 ст. 29 Закона № 323-ФЗ, частная система здравоохранения представлена медицинскими, фармацевтическими и иными организациями, создаваемыми физическими и юридическими лицами и осуществляющими деятельность в сфере охраны здоровья.

Следовательно, в основе дифференцирования вышеуказанных систем здравоохранения преимущественно лежит источник финансирования, а также принадлежность к той или иной форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь.

На наш взгляд, указанные нормы закона раскрывают не только структуру системы здравоохранения, но и структуру государственного управления здравоохранением.

Таким образом, в состав системы здравоохранения в качестве ее элементов, структурных единиц входят различные типы организаций и учреждений, например:

- федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения;

- органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования;

- частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи;

- религиозные, общественные медицинские организации, учреждения и организации милосердия и благотворительности, фонды.

В отечественной литературе, посвященной вопросам организации здравоохранения, выделяются учреждения здравоохранения следующих профилей Основы экономики здравоохранения / под ред. Н.И. Вишнякова. М., 2014 г. С. 51.:

- лечебно-профилактические;

- санитарно-эпидемиологической службы;

- охраны материнства и детства;

- санаторно-курортные.

- патологоанатомической, судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы;

- аптечные;

- предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики;

- научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения.

Согласно номенклатуре медицинских организаций, утвержденной приказом министерства здравоохранения РФ, в нашей стране функционируют многочисленные виды организаций, обеспечивающие медицинскую помощь.

Так, по виду медицинской деятельности выделяются Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» [Электронный ресурс] // Российская газета. 2013. № 6200 [Офиц. сайт]. URL: http://www.rg.ru/2013/10/07/nomenklatura-dok.html:

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

- больница;

- участковая больница

- больница скорой медицинской помощи;

- госпиталь;

- специализированные больницы;

- родильный дом;

- медико-санитарная часть, в том числе центральная;

- дом (больница) сестринского ухода;

- диспансеры;

- амбулатория, в том числе врачебная;

- женская консультация;

- поликлиники (в том числе детские);

- хоспис;

- лепрозорий;

- дом ребенка, в том числе специализированный;

- медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови;

- молочная кухня;

- центры;

- санаторно-курортные организации.

2. Медицинские организации особого типа:

- центры;

- медицинской профилактики;

- медицины катастроф;

- медицинский информационно-аналитический;

- медицинский мобилизационных резервов «Резерв»;

- медицинский биофизический;

- судебно-медицинской экспертизы;

- военно-врачебной экспертизы;

- бюро:

- медико-социальной экспертизы;

- судебно-медицинской экспертизы;

- медицинской статистики;

- патолого-анатомическое;

- лаборатории:

- клинико-диагностическая;

- бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза;

- медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота);

- медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

- центры гигиены и эпидемиологии;

- дезинфекционный центр (станция);

- противочумный центр (станция);

- центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

- центр гигиенического образования населения;

Таким образом, система здравоохранения нашей страны включает разного рода медицинские организации и учреждения, а также органы управления государственного, регионального и местного уровня управления.

Для целей исследования нами проведен анализ современного состояния развития системы здравоохранения Российской Федерации.

Основные показатели развития системы здравоохранения можно оценить, прежде всего, по показателям здоровья населения.

Важнейшим интегральным демографическим показателем, характеризующим уровень смертности населения, является ожидаемая продолжительность жизни (далее - ОПЖ). Упрощенно говоря, он отображает среднее количество лет предстоящей жизни человека, который достиг определенного возраста.

Как отмечают исследователи, в последние годы в нашей стране наблюдается рост данного показателя - рис. 2, что свидетельствует о некотором улучшении состояния здоровья населения.

Рисунок 2. - Ожидаемая продолжительность жизни в РФ в сравнении с европейскими странами Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 72.

Как видно из данных рисунка, в настоящее время в нашей стране удалось преодолеть негативные тенденции конца 1990-х годов, когда показатель ОПЖ снизился до значения в 63,9 лет. В 2014 г. данный показатель составил уже 71 лет, и целью развития здравоохранения со стороны государственных властей нашей страны является достижения значения данного показателя в 74 года к 2018 г.

Однако в сравнении с рядом европейских стран (для сравнения приведены страны, недавно ставшие членами Европейского Союза, так называемые «новые страны» ЕС и имеющие схожий с РФ уровень развития (значение ВВП на душу населения) - Чехия, Эстония, Венгрия, Словакия), значение ОПЖ в РФ все же меньше. А в сравнении со «старыми» странами Европейского Союза, наиболее яркими представителями которых являются Германия, Франция, Италия, - значение ОПЖ в РФ на 10 лет меньше.

Также в последние годы в РФ наблюдается снижение такого показателя как общий коэффициент смертности (далее ОКС), представленного в таблице 2 Составлено по материалам сборников «Демографический ежегодник России 2005-2014 гг.» [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics

/publications/catalog/doc_1137674209312.

Таблица 2.Демографические показатели развития РФ, 2005-2014 гг.

Год	Численность населения, млн. чел.	Кол-во родившихся млн. чел.	Кол-во умерших, Млн. чел.	Естественный прирост, тыс. чел.	Общий коэффициент рождаемости (на 1000)	Общий коэффициент смертности (на 1000)	Общий коэффициент естественного прироста
2005	143,518	1,457	2,303	- 846	10,2	16,1	-5,9
2006	143,049	1,479	2,166	-687	10,3	15,1	-4,8
2007	142,918	1,610	2,080	-470	11,3	14,6	-3,3
2008	142,742	1,713	2,075	-362	12,0	14,5	-2,6
2009	142,785	1,761	2,010	-248	12,3	14,1	-1,8
2010	142,849	1,788	2,028	-239	12,5	14,2	-1,7
2011	143,960	1,796	1,925	-129	12,6	13,5	-0,9
2012	143,201	1,902	1,906	-4,3	13,3	13,3	0,0
2013	143,502	1,895	1,871	24	13,3	13,1	0,2
2014	146,267	1,942	1,912	36	13,3	13,1	0,2

Общий коэффициент смертности с 2005 г. в РФ уменьшился на 19 % и в 2014 г. составил 13,1. Тем не менее ОКС в нашей стране остается на 15 % выше, чем в «новых» странах ЕС (ОКС 11,2), и на 30,3 % выше, чем в «старых» странах ЕС (ОКС 9,2) Гареева И.А. Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях (социологический анализ). - Хабаровск, 2014. С. 98.. Таким образом, показатели демографического развития нашей страны, несмотря на некоторое улучшение в последние годы, все же отстают от уровня стран со схожими показателями экономического развития.

Следующий показатель развития системы здравоохранения - заболеваемость населения.

Следуем отметить, что в отличие от показателей, рассмотренных нами выше, данный показатель в последние годы в РФ имеет тенденцию к росту (рис. 3).

Рисунок 3. - Заболеваемость населения РФ по классам болезней, тыс. чел. 1990-2013 гг. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 84.

На рис. 3 видно, что с 1990 г. по 2013 г. в РФ отмечается рост числа случаев заболеваний, приводящих к смерти, к примеру, число онкологических заболеваний увеличилось в 2 раза, системы кровообращения - в 2,3 раза.

В целом, в последние 16 лет общая заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, исследователи это объясняют, с одной стороны, более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, ростом доли пожилого населения и, с другой - неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний и, следовательно, ухудшением здоровья населения. Там же. С. 85.

Необходимо обозначить, что реальная заболеваемость, требующая специализированного лечения, может быть гораздо выше, чем регистрируемая. Это сопряжено с тем, что из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, у части населения просто нет возможности обратиться в медицинское учреждение. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн. человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза Прохоров К.В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32-37..

К показателям развития системы здравоохранения относится ресурсообеспеченность отрасли.

Рассмотрим обеспеченность системы здравоохранения РФ врачебными кадрами и коечным фондом.

Таблица 3. Обеспеченность населения врачами на 10000 населения (на конец года), всего, человек, значение показателя за год Обеспеченность населения врачами [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: ttp://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr1-3.xls

	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
Всего врачей	47,9	48,2	48,2	49,1	49,6	49,3	49,8	50,1	51,2	49,1	48,9	48,5

Как видно из таблицы, за последние 10 лет, данный показатель в РФ находился в пределах 47-51 чел. на 10 тыс. населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, обеспеченность врачами в РФ даже несколько выше, чем в странах Европы (рис. 4) Мировая статистика здравоохранения, 2013 г. [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [Офиц. сайт]. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/ru/.

Рисунок 4. - Численность врачей на 10 тыс. населения в странах Европы, чел.

Однако следует отметить, что в нашей стране и в странах ЕС статистический учет врачей отличается. В соответствии с методологией ВОЗ к врачам не относятся: врачи-физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре и спорту, мануальной терапии, рефлексотерапевты, врачи-стоматологи, врачи санитарно-эпидемиологического профиля, а также врачи, имеющие основное место работы в учреждениях подготовки кадров, научно-исследовательских учреждениях, аппаратах органов управления здравоохранением. В связи с такими отличиями в статистическом учете врачебного персонала, значение показателя обеспеченности врачами в нашей стране будет гораздо меньше, чем в странах ЕС Прохоров К.В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32-37..

Также имеет значение тот факт, что заболеваемость, а следовательно, и потоки больных в РФ выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. Кроме того, доступность других звеньев системы здравоохранения в России, также существенно хуже, чем в странах ЕС. Так, обеспеченность врачами «первичного контакта» (участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики) на 25% ниже (соответственно 1,2 и 1,5 на 1 тыс. населения) Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 98..

Одним из показателей пропускной способности стационара, а значит, доступности медицинской помощи населению является коечный фонд.

Общее число коек по данным Росстата в РФ составляет 1,33 млн. или 9,3 ед. на 1 тыс. населения Численность больничных коек [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr1-2.xls. Для примера, это на 10 % выше, чем в Германии (8,3 на 1 тыс. населения).

Однако без учета коек, находящихся на ремонте (как это необходимо для международных сравнений), общее число коек в РФ составляет уже 8,5 на 1 тыс. населения, а число коек активного лечения - 6,4 на 1 тыс. населения. По мнению исследователей, с учетом большей потребности населения РФ в объемах госпитализации (прежде всего по классу болезней системы кровообращения и новообразований), коек активного лечения в РФ требуется как минимум - 7,5, а общего количества коек - 9,9 на 1 тыс. населения. Таким образом, сегодня в РФ даже по самым минимальным расчетам и общее число коек, и число коек активного лечения - на 16% ниже от требуемого уровня Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 105..

В целом, анализ современного состояния системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых исследователи относят такие проблемы, как Прохоров К.В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32-37.:

1. Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров.

2. Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях - в РФ в 4,2 раза ниже, чем в странах ЕС

3. Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ.

4. Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн. населения, чем в странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8). Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

5. Низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи -- в 3-5 раз ниже, чем в странах ЕС.

6. Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В Российской Федерации несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам, по данным Фонда обязательного медицинского страхования, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах отступление от установленных стандартов лечения (клинических рекомендаций) составляет 10%, т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

7. Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения (рис. 5).

Рисунок 5. - Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС в $ППС (паритет покупательной способности) Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 49.

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в РФ в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ по паритету покупательной способности) на душу населения в год.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные сократились еще на 9%, а по предварительным оценкам в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) составит почти 30%.

8. Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. По данным статистики в 2014 г. основные средства в здравоохранении были направлены на капитальные и на другие не первоочередные расходы.

Таким образом, современное состояние здравоохранения нашей страны вызывает серьезные опасения, особенно в условиях наличия большого числа внешних факторов, способных еще сильнее углубить кризисные проявления, прежде всего ухудшения социально-экономических показателей развития и сокращения доходов государственного бюджета.

1.3 Роль частного сектора в развитии российской системы здравоохранения

Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где дается определение частной системе здравоохранения: «…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…» Ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г..

Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от 26 мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований - терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения Гончарова О.В. Состояние и перспективы развития частного здравоохранения в РФ // Менеджер здравоохранения. 2010. № 4. С. 78-85..

С принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.

Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:

- численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;

- мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;

- коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.

Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование «Индекс здравоохранения - 2014», проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета «Опоры России» по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались 47 % респондентов, в государственные - 77 % Исследование «Индекс здравоохранения РФ-2014» [Электронный ресурс] // Опора России Московское городское отделение [Офиц. сайт] URL: http://mosopora.ru/linearticles/details/id/1742.

...