Совершенствование механизма государственно-частного партнёрства в российском здравоохранении

В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.

На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:

- многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;

- разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.

Отличительной особенностью данных клиник является то, что их диагностические возможности, как правило, уже, чем у многопрофильных, и лабораторная диагностика часто отдаётся на аутсорсинг;

специализированные клиники-организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но. в отличие от разнопрофильных клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи)³¹.

Именно последний тип частных медицинских организаций преобладает в Российской Федерации - их доля превышает 80 %. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться Шишкин С.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013.№ 4.С. 19-23..

Большая часть (по оценкам исследователей примерно 70 %) из специализиррванных клиник работают в следующих областях: стоматология. гинекология, акушерство, андрология. венерология, дерматология, репродуктология. урология, косметология. Около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением ожирения, офтальмологических болезней, наркотичефой. алкогольной и никотиновой зависимости. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем. JIOP-органов. аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой^35.

В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие Кофанова Т.А. Роль частной медицины в развитии системы здравоохранения в России // Вестник Костромского государственного технического университета. 2014. № 2. С. 45-55.:

1. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной - затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.

Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.

2. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.

Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.

3. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.

Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии - массовость, доступность, бесплатность (или низкая стоимость). С ростом доходов определенной части населения существующая система медицинского обслуживания начинает во все большей степени входить в противоречие с потребностями пациентов, многие из которых не желают довольствоваться дешевыми, но низкокачественными услугами здравоохранения. Платежеспособные клиенты предъявляют спрос на высокотехнологическое и дорогостоящее лечение; для этой категории пациентов главный критерий не экономичность, а качество и эффективность.

4. Изменение отношения населения к платной медицине. Ускоренному развитию медицинского бизнеса в немалой степени способствует изменение отношения населения к платной медицине. С течением времени в обществе сформировалось понимание необходимости использования различных форм медицинского бизнеса.

Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.

По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.

В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции - повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.

Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.

В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.

Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.

Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом - Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.

Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении - на сегодняшний день составляющего порядка 22 % всех медицинских организаций в нашей стране.

Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.



Глава 2. Государственно-частное партнерство как форма взаимодействия власти и коммерческих структур в решении социальных проблем

2.1 Теоретические аспекты взаимодействия государства и бизнеса

В последние годы в нашей стране стало активно использоваться понятие «государственно-частное партнерство» (далее сокращенно ГЧП), пришедшее из зарубежной практики управления. Можно утверждать, что на современном этапе развития нашей страны ГЧП стало самостоятельным институтом в системе государственного управления, имеющим правовую, научную и практическую основу. При этом следует заметить, что, несмотря на активное использование данного понятия в современной научной литературе, ГЧП как одна из форм взаимодействия власти и бизнеса в нашей стране имеет сравнительно небольшую историю.

Во времена СССР сама возможность сотрудничества государства и бизнеса представлялась невозможной в виду полного отсутствия в структуре экономики страны частного предпринимательства и института частной собственности в целом, а регулирующую роль экономических отношений единолично выполняло государство.

После распада СССР и начала рыночных преобразований в Российской Федерации наметилась противоположная тенденция - освобождение экономики страны от чрезмерного государственного вмешательства, и вопрос ГЧП получил должное развитие.

В современных экономических условиях, определяющихся влиянием множества внешних факторов, среди которых напряженная геополитическая обстановка в мире, санкционное давление на экономику нашей страны и проявившиеся вследствие этого негативные процессы замедления темпов экономического развития, развитие института ГЧП представляется одним из наиболее эффективных методов структурной перестройки экономики нашей страны, заключающейся в переходе от экономики, основанной на эксплуатации сырьевых отраслей, к экономике знаний и развитию высоких технологий.

Прежде чем рассмотреть сущность понятия ГЧП, рассмотрим историю его возникновения.

Термин «государственно-частное партнерство» в нашей стране возник путем дословного перевода англоязычного термина public-private partnership, или сокращенно PPP. Этот термин возник на Западе в конце 80-х гг. прошлого столетия для обозначения особых отношений государства и бизнесаВ. Варнавский, А. Зельднер, В. Мочальников, С. СильвестровОсновы государственно-частного партнерства (теория, методология, практика) / В. Варнавский. - М., 2015. С. 36..

Однако интерес к такому рода отношениям государства и предпринимательства существует достаточно давно, например, общеизвестен тот факт, что в 16 в. в Франции с использованием форм ГЧП происходило строительство каналов в городах. Также ГЧП в форме концессий применялось многими странами при реализации масштабных проектов строительства железных дорог на рубеже 19-20 вв. Волкова Е.М. Государственно-частное партнерство: теоретико-методологический аспект // Вопросы экономики и права. 2012. № 2. С. 27-30. .

Примечательно, что и в нашей стране также имеется исторический опыт применения ГЧП. В Российской империи во второй половине 19 в. именно на основе ГЧП также были построены железные дороги, металлургические предприятия, реализовывались проекты в сфере городского хозяйства (в частности, в водо- и энергоснабжении).

Таким образом, те или иные формы сотрудничества между частным сектором и государством существовали всегда.

В том виде, в котором ГЧП используется сейчас в развитых странах, данный институт сложился в 80-90-е годы прошлого столетия. Основные сегменты производственной и социальной инфраструктуры, находились, как правило, в государственной или муниципальной собственности. Но функции по строительству и управлению объектами инфраструктуры стали постепенно передаваться в частные руки35.

При этом не происходило изменения базовых отношений собственности, поскольку государство передавало частному сектору только права владения и пользования, оставляя за собой право распоряжения объектами.

Одновременно центральные и муниципальные органы управления, учитывая особое место объектов инфраструктуры как важных систем жизнеобеспечения, усиливали регулирующие, контрольные и надзорные функции за деятельностью частных операторов и совершенствовали для этого законодательную и организационно-управленческую базу. Так сформировался институт ГЧП в современном виде.

В настоящее время государственно-частное партнерство является важнейшим условием нормального развития и функционирования рыночной экономики. Это подтверждается опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. С одной стороны. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, с другой - предложить решение наиболее острых проблем государственной политики. А в современных условиях сложные формы организации хозяйства диктуют необходимость такого взаимодействия еще в большей степени.

На сегодняшний день в мировой практике ГЧП нет единого термина, обозначающего партнерство бизнеса и власти.

Так, например, Всемирный банк, Международный валютный фонд (МВФ), Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и большинство стран Европы используют аббревиатуру PPP (Public-Private Partnership). Именно перевод с английского данного понятия и сформировал в отечественной практике термин «государственно-частное партнерство».

Однако в мировой практике слово «public», что переводится как государство, трактуется несколько шире, чем простая совокупность учреждений, выполняющих властные функции. Оно выступает в качестве обобщающего субъекта общественной власти, включающей все уровни управления - национальный (федеральный), региональный и муниципальный. Таким образом, под «public» понимается совокупность общественных институтов, которые реализуют свои властные полномочия и играют важную роль в развитии общественных процессов Ганжа И.В. Сущность и современный взгляд на государственно-частное партнерство // Ученые записки Российской Академии предпринимательства. 2013. № 7. С. 30-40..

Общее определение ГЧП дает Всемирный банк - форма соглашения между публичной и частной сторонами по поводу производства и оказания инфраструктурных услуг, заключаемая как средство повышения эффективности бюджетного финансирования и с целью привлечения дополнительных инвестиций Панкратов А.А. Государственно-частное партнерство в современной практике: основные теоретические и практические проблемы. М., 2012. С. 51. .

В странах Европейского Союза под ГЧП понимаются в общем виде формы кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели финансирования, модернизации, строительства, управления и оказания услуг, а также эксплуатации инфраструктуры Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики // Мировая экономика и международные отношения. 2011. № 9. С. 41-50. .

Здесь следует отметить, что при таком общем подходе в разных странах ЕС существуют собственные дефиниции ГЧП, например, в Великобритании применяется термин «частная финансовая инициатива» (Private Finance Initiative - PFI). а во Франции - «концессия» и «сообщества смешанной экономики» (SEM).

В США. Австралии и Канаде используется обозначение РРР (Public- Privatg-Partnershrp), и под ним понимается закрепленное в договорной форме соглашение между государством и частной компанией, позволяющее последней в согласованной форме участвовать в государственной собственности и исполнять функции, традиционно лежащие в сфере ответственности публичной власти Панкратов А.А. Государственно-частное партнерство в современной практике: основные теоретические и практические проблемы. М., 2012. С. 53..

В российской научной литературе последних лет также приводится значительное количество трактовок понятия ГЧП. Обобщив их, можно отметить, что ГЧП понимается, как правило, в двух плоскостях.

В теоретическом контексте под ГЧП понимается система отношений государства и бизнеса в договорной (контрактной) форме, которая широко используется в качестве инструмента национального, международного, регионального, городского, муниципального экономического и социального развития и планирования.

С практической точки зрения, это конкретные проекты, реализуемые различными государственными органами и бизнесом совместно ити только частными компаниями на объектах государственной и муниципальной собственности.

Отечественные исследователи, разрабатывая определение понятия государственно-частного партнерства, выделяют ряд родовых признаков, присутствие которых обязательно в каждом реализуемом проекте и позволяет дифференцировать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса Борщевский Г.А. Государственно-частное партнерство. М., 2015. С. 48..

Прежде всего, предмет ГЧП. В качестве предмета ГЧП может выступать государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

Следующий признак - обязательное наличие договорных отношений. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

Кроме того, необходимо акцентировать внимание на еще одном обязательном условии (или признаке) ГЧП - соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Также проект может финансироваться исключительно частным партнером.

Наконец, сроки ГЧП являются также специальным родовым признаком ГЧП. Проект ГЧП действует в течение фиксированного, закрепленного договором срока, по завершении которого объект либо передается государству, либо партнерство может быть продолжено на основе нового договора.

В контексте вышеизложенного считаем наиболее полным и отражающим сущность следующее определение государственно-частного партнерства: государственно-частное партнерство представляет собой юридически оформленную (как правило, на фиксированный срок), предполагающую соинвестирование и разделение рисков систему отношений между государством и муниципальными образованиями, с одной стороны, и гражданами и юридическими лицами - с другой, предметом которой выступают объекты государственной и/или муниципальной собственности, а также услуги, исполняемые и оказываемые государственными и муниципальными органами. организациями. учреждениями и предприятиями Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики // Мировая экономика и международные отношения. 2011. № 9. С. 41-50. .

Несмотря на не самые благоприятные условия для развития ГЧП в нашей стране есть достаточно много примеров его успешной реализации.

Так, к началу 2016 г. в нашей стране на разных стадиях своего жизненного цикла реализуется порядка 1285 ГЧП проектов (рис. 7) По материалам Единой информационной системы ГЧП в РФ [Электронный ресурс] // Интернет-портал Единая информационная система ГЧП в РФ [Офиц. сайт]. URL: http://www.pppi.ru/ .

Рисунок 7. - Реализация ГЧП проектов в РФ

Как видно из данных рисунка 7, основными сферами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются транспортная, коммунальная, энергетическая и социальная сферы.

Основными формами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются концессии (рис. 8) По материалам Единой информационной системы ГЧП в РФ [Электронный ресурс] // Интернет-портал Единая информационная система ГЧП в РФ [Офиц. сайт]. URL: http://www.pppi.ru/ .

Рисунок 8. - Распределение проектов ГЧП по формам

Как видно из данных рисунка, более половины ГЧП-проектов в России реализуются на основе концессионных соглашений, 18% проектов осуществляются в форме, определенной региональным законодательством и остальная часть - это проекты, реализуемые в формах, близких к ГЧП. К таким формам относят, как правило, аренду государственной или муниципальной собственности с инвестиционными обязательствами, контракты жизненного цикла в рамках законодательства о закупках.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

- ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

- ГЧП с точки зрения привлечения частного сектора к деятельности по предоставлению общественных услуг (в таких областях, как ЖКХ. здравоохранение, образование, транспорт, городское хозяйство и др.);

- ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение и т.д.).

Частный сектор в рамках ГЧП обеспечивает предпринимательскую инициативу, управление коммерческими рисками, экономию затрат и сжатые сроки реализации проекта. Публичный сектор (государство или муниципальные власти) обеспечивает согласование публичных интересов, дает долгосрочные гарантии установления справедливых тарифов в случае, если тарифы регулируемые, обеспечивает управление рисками, связанными с социально-экономическим развитием, а также устанавливает стандарты качества услуг и осуществляет контроль.

На современном этапе ГЧП все больше рассматривается как один из способов перехода к рыночным формам государственного участия в развитии социально значимых проектов, поддержке инвестиционной деятельности.

Посредством применения ГЧП возможно преодоление таких «узких мест» публичного управления, как недостаточное качество управления государственной собственностью, недостаток инвестиционных ресурсов, отсутствие инновационных технологий, низкие экономическая эффективность и налоговая дисциплина.

Следует отметить, что в теоретическом смысле государственно-частное партнерство выгодно всем - государству, бизнесу, обществу. Интересы каждой из сторон заключаются в следующем48.

Интерес государства в ГЧП определяется тем. что. во-первых, оно перекладывает на бизнес бремя расходов по инвестированию и содержанию своего имущества в надежде на то. что таким образом удастся повысить эффективность его функционирования. Во-вторых, посредством ГЧП государство отказывается от неэффективных форм ведения хозяйства, освобождается отряда экономических функций (строительства, эксплуатации, ремонта и пр.). которые частные компании выполняют более качественно. В- третьих. прибегнув к ГЧП. государство отчасти смягчает остроту социально- экономических проблем.

Интерес частного бизнеса в участии в проектах ГЧП связан прежде всего с возможностью получения в долговременное владение государственные активы, при этом чаще всего на льготных условиях. Также частная компания в рамках долгосрочного контракта с государством получает гарантированный рынок сбыта своей продукции. Кроме того, осуществляя инвестиции, частная компания имеет высокие гарантии их возврата, так как государство, будучи ее партнером, разделяет риски по обеспечению минимального уровня рентабельности.

В некоторых случаях, к примеру, в сфере ЖКХ, государство даже идет на то, чтобы оплачивать из бюджета расходы частного оператора при условии повышения им качества коммунального обслуживания. И, наконец, частные компании, обладая хозяйственной свободой, могут повышать доходность своего бизнеса за счет опыта, знаний, ноу-хау, инвестиций, имея при этом минимальный уровень риска, связанного с предпринимательской деятельностью.

Общество, как третья заинтересованная сторона при реализации проектов ГЧП может ожидать повышения качества услуг и снижения цен на них. Часто при помощи такого партнерства удается частично решить некоторые социальные проблемы. Экономический эффект для общества состоит также в сокращении сроков проектирования и сооружения объектов инфраструктуры, более высокой эффективности строительства. На первый взгляд, может показаться, что ГЧП, в основе которого лежит не конкуренция, а кооперация и разделение рисков между государством и бизнесом, противоречит базовым ценностям рыночной экономики и свободной конкуренции, что ГЧП размывает границы между государственным и частным секторами, поскольку для его успешного осуществления государственные структуры вынуждены разделять логику бизнеса, а последний, в свою очередь, освоить государственную логику и открыть свои внутренние процессы общественному контролю.

Однако это не соответствует действительности. В настоящее время представление о том, что ГЧП - это отказ неэффективного государства в сферах, где его может заменить эффективный частный бизнес, разделяется все меньшим и меньшим числом исследователей и практиков. В последнее время значительно изменились сами участники ГЧП (бизнес и государство), а также произошла трансформация секторов, где традиционно действовало государство Черенков В.В. Нужное сотрудничество. Возможности использования государственно-частного партнерства в России // Креативная экономика. 2014. № 11. С.108-116. .

В частном секторе возникли и стали быстро развиваться практики социальной корпоративной ответственности, в государственном управлении все активнее используются инструменты предпринимательского подхода к организации управления - проектное управление. Поэтому представление о неэффективном государстве, которое должно передать эффективному частному бизнесу производство общественных благ, постепенно уходит в прошлое.

2.2 Международный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении

Интерес к государственно-частному партнерству, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен трансформацией взглядов на рыночные механизмы, методы государственного регулирования и необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств.

Использование механизма ГЧП позволяет объединить ресурсы (в т. ч.. что немаловажно, финансовые) частного и государственного сектора, сохранить собственность государства на значимые инфраструктурные объекты, внедрить наиболее перспективные технологии, используемые бизнес-структурами, в практическую деятельность создаваемых или модернизируемых в рамках ГЧП учреждений.

Фактически использование ГЧП можно рассматривать как полуприватизацию или частичную приватизацию государственных функций, позволяющую существенно повысить качество и увеличить ассортимент предоставляемых государством услуг

На современном этапе ГЧП с различным успехом развивается во многих странах мира. Наибольшего распространения этот институт взаимодействия государства и бизнеса достиг в странах с развитой рыночной экономикой и с устоявшимися традициями данного взаимодействия.

Опыт зарубежных стран показывает, что наибольший интерес к применению института ГЧП наблюдается в тех сферах, за которые государство традиционно несет ответственность - объекты общего пользования (транспортная, коммунальная, социальная инфраструктура, объекты культуры и др.), так называемые «публичные» службы (publicservices) - ремонт, реконструкция, содержание объектов общего пользования, жилищно-коммунальное-хозяйство, образование, здравоохранение и др Потапчик Е.Г. Зарубежный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении: выводы для России // Проблемы экономики. 2014. № 7. С. 74-82..

В разных странах мира институт ГЧП развивался по-разному и был обусловлен разными причинами. Так, в странах Европы широкомасштабному распространению механизмов ГЧП способствовали, с одной стороны, ускорение экономического роста, с другой - образование Европейского союза (ЕС) и, как следствие, усиление интеграционных процессов среди стран Европы. И то, и другое потребовало ускоренного развития инфраструктуры - как создания новых, так и модернизации старых инфраструктурных сетей, что потребовало значительных бюджетных затрат.

Практика зарубежных проектов ГЧП, показывает, что в различных странах существуют свои отраслевые приоритеты. В частности, в США таким приоритетом является транспортная инфраструктура, в Великобритании - социальная сфера, прежде всего, здравоохранение, в Германии - образование, в Австралии и Ирландии - дорожное строительство, в Нидерландах, Франции - строительство и эксплуатация общественных объектов и муниципального жилья, в Канаде - здравоохранение и т.д.

О перспективности использования ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует тот факт, что в развитых странах порядка 2/3 проектов в этой сфере реализуются на условиях государственно-частного партнерства Потапчик Е.Г. Зарубежный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении: выводы для России // Проблемы экономики. 2014. № 7. С. 74-82..

Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная). С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.

Так, например, в Германии, доля частных лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи за последние 20 лет увеличилась более чем в 5 раз, с 4 до 22 %. На современном этапе это происходит на фоне снижения бюджетных ассигнований в этой сфере и позволяет поддерживать качество медицинской помощи, традиционно высокое в государстве Сычева И.В. Исследование форм и механизмов государственно-частного партнерства в мировой и отечественной практике // Известия Тульского государственного университета. Экономические и юридические науки. 2013. № 2-2. С. 23-33..

В Германии распространена практика передачи государственных лечебно-профилактических учреждений частным инвесторам за символическую сумму под многолетние обязательства обслуживания в рамках государственной системы медицинского страхования. В этих условиях частные инвесторы, заключившие такие соглашения, сами осуществляют все мероприятия, направленные на повышение эффективности эксплуатации клиник. При этом условия работы персонала в них, условия пребывания и лечения пациентов, а также вся нормативная база медицинской и финансовой деятельности практически идентичны тем, которые сложились в государственных учреждениях здравоохранения, и пациент, как правило, даже не задумывается над тем, какова форма собственности медицинской организации, в которую он обратился за медицинской помощью.

Такая организация системы здравоохранения позволяет государству сократить ощутимую часть расходов на медицинскую отрасль, делегировав их частному сектору. Такие формы отношение между государством и бизнесом юридически оформляются в рамках ГЧП.

Также проекты ГЧП в Германии в сфере здравоохранения осуществляются в рамках строительства новых объектов. Начиная с 2000-х годов, в стране было реализовано таких проектов на сумму 770 млн. евро. Основным аргументом в пользу использования механизма ГЧП является значительная экономия средств. Благодаря применению инновационных решений, оптимизации строительных работ и деятельности по обслуживанию объектов частному агенту удается снизить издержки на 10-15% на стадии строительства и сократить продолжительность последнего.

Наиболее развитой страной в сфере реализации проектов ГЧП в здравоохранении по праву считается Великобритания. По оценкам экспертов, именно в Великобритании наиболее институциональная среда ГЧП.

На практике концепция ГЧП в Великобритании осуществляется в форме «Частной финансовой инициативы» (The Private Finance Initiative - PFI). которая возникла в результате многолетнего поиска путей улучшения качества предоставления государственных услуг при снижении бюджетных расходов страны на эти цели. Она включает предоставление государственных услуг определенного типа на долгосрочной основе. В рамках этой политики, частный сектор вовлекается в проектирование, строительство и обслуживание инфраструктурных объектов, а государственный сектор вносит единую ежегодную плату на протяжении 20-30 лет за обеспечение должного качества услуг, осуществляемых частным бизнесом в рамках проекта Потапчик Е.Г. Зарубежный опыт реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении: выводы для России // Проблемы экономики. 2014. № 7. С. 74-82..

Характерными особенностями системы здравоохранения Великобритании является высокая доля государственных медицинских учреждений (95 % от общего количества), совокупные расходы на здравоохранение составляют порядка 7,5-8 % от ВВП, финансирование преимущественно государственное, но с использованием рыночных механизмов.

Так, по данным на начало 2014 г. г. в Великобритании в рамках «Частной финансовой инициативы» (PFI) было реализовано 712 проектов ГЧП совокупной стоимостью 54,3 млрд. ф. ст., в процессе реализации находилось еще 49 проектов стоимостью 6,3 млрд. ф. ст. Из общего числа проектов ГЧП большая часть пришлась на социальную сферу - здравоохранение и образование. Так, с начала работы механизма PFI (90-е гг. прошлого века) по 2014 г. в реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании было инвестировано 13 млрд. ф. ст. и построено более 200 объектов здравоохранения Анализ ГЧП в системе здравоохранения Великобритании [Электронный ресурс] // Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц.сайт]. URL: http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/35-analiz-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-velikobritanii.html.

Так, среди наиболее масштабных проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании можно выделить следующие:

- онкологический центр «Кристи Клиник» в г. Манчестер, охватывающий все области лечения рака, включая хирургию, химиотерапию, онко-гематологии (в том числе трансплантации) и лучевой терапии;

- «Центр Гамма-нож» в больнице Святого Варфоломея в г. Лондон;

- онкологическое отделение с полным спектром услуг «Харли-стрит эт Куинз» при Университетской Больнице Королевы в г. Ромфорд и др.

На современном этапе форма ГЧП, реализуемая в Великобритании предполагает участие частного бизнеса не только в плане строительства новых объектов здравоохранения, но и осуществление обслуживания пациентов, т.е. оказание медицинских услуг.

В общем виде схему реализации проектов ГЧП в Великобритании в эволюционном плане можно изобразить следующим образом (рис. 6).

Рисунок 6. - Эволюция схем ГЧП в Великобритании

Таким образом, ГЧП в Великобритании за годы применения в сфере здравоохранения претерпело значительную трансформацию: если изначально проекты в его рамках осуществлялись только в рамках строительства и последующей эксплуатации объектов здравоохранения, оказания ряда сопутствующих услуг в повседневной деятельности данных учреждений, то на современном этапе частный сектор активно вовлекается в оказание медицинских услуг, что открывает широкие возможности и ресурсы для национальной системы здравоохранения данной страны.

Широкое распространение проекты ГЧП в сфере здравоохранения получили также в Канаде. Система здравоохранения Канады во многом имеет децентрализованный характер, поскольку государственные полномочия в области здравоохранения делегированы регионам (провинциям), и финансирование осуществляется совместно региональными и федеральными властями. Совокупные расходы государства на систему здравоохранения составляют порядка 9 % годового объема ВВП.

Модель ГЧП в сфере строительства, финансирования и управления больницами в Канаде стала активно использоваться сравнительно недавно, чуть более 10 лет назад. Данный механизм оказался крайне успешным, о чем свидетельствуют показатели реализованных проектов - в рамках ГЧП построены более 50 медицинских объектов на сумму более 17 млн. долл ГЧП в системе здравоохранения Канады [Электронный ресурс] // Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц. сайт]. URL: http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/41-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-kanady.html.

В Канаде проекты ГЧП в здравоохранение, как правило, реализуются по следующей схеме: частная компания строит здание больницы, а затем сдает ее в аренду правлению больницы, которое отвечает за предоставление медицинских услуг. По результатам работы учреждения региональное правительство формирует его бюджет на следующий год. Также существуют примеры создания специализированных клиник (МРТ-лаборатории, узко специализированные диагностические центры и т.д.). Особенности ГЧП в медицине в Канаде состоят в том, что медицинские услуги предоставляет в большей степени публичный (государственный) сектор.

Использование ГЧП в сфере здравоохранение продиктовано необходимостью снижения издержек государства. Каждый такой проект подкреплен экономическим и финансовым анализом, который доказывает, что ГЧП в контексте данного проекта ведет к получению лучшего качества за меньшую стоимость по сравнению с обычным подходом к реализации проектов. Таким образом, ГЧП стало серьезным подспорьем для развития системы здравоохранения Канады, позволив построить более 50 больниц и сделать скачок в уровне предоставления медицинских услуг и обеспечения койко-местами. В целом, рынок ГЧП в Канаде можно назвать одним самым развитым на сегодняшний день.

Заслуживает внимания опыт реализации ГЧП проектов в здравоохранении в Италии, где после юридической реформы 1998 года и последующих юридических поправок участие частного сектора стало возможным практически в любом секторе публичных услуг. Отрасль здравоохранения, безусловно, оказалась одной из самых привлекательных для частного капитала, уступая лишь транспортной отрасли.

Начиная с 1999 года, в Италии было запущено несколько инициатив по привлечению частного инвестирования в проекты здравоохранения посредством ГЧП на сумму примерно в 6 миллиардов евро. Это позволило Италии оказаться на 3 месте в мире по объему инвестиций в здравоохранение, после Канады и Великобритании Особенности ГЧП в системе здравоохранения Италии [Электронный ресурс] // Концессии и инфраструктурные инвестиции: экспертный журнал [Офиц. сайт]. URL: http://www.investinfra.ru/mirovoy-opyt/8-osobennosti-gchp-v-sisteme-zdravoohraneniya-italii.html.

На сегодняшний день в стране реализуются около 50 проектов ГЧП в сфере здравоохранения, включая больницы и дома для престарелых. Из них порядка 30 относятся к созданию основных медицинских центров на 600 койко-мест и больше на общую сумму 3,5 млрд. евро. Эти проекты находятся либо на этапе строительства, либо уже на этапе эксплуатации. Некоторые из них являются узкоспециализированными учреждениями, как, например, лаборатория протонной терапии в Венеции, переданная в управление частному бизнесу.

Согласно итальянскому законодательству, которое не противоречит законодательству ЕС, ГЧП может быт реализовано в трех форматах:

Концессии в рамках публичной инициативы, где проектная документация, включая предварительные или детализированные проектные работы, бизнес план и схему концессии подготавливаются Министерством здравоохранения Италии, а затем по проекту объявляется конкурс.

Концессии в рамках инициативы частного сектора, когда частные компании представляют всю проектную документацию Министерству здравоохранения Италии. Если Министерство одобряет проект, все равно объявляется конкурс (зачастую формальный).

Концессии на сервисные контракты, в которых не фигурируют крупные объекты строительства и которые относятся только к сфере предоставления медицинских услуг.

Все ГЧП проекты в Италии направлены на снижение издержек государственного сектора. Расходы на здравоохранение составляют до 50% региональных бюджетов, 110 миллиардов евро по стране в целом. Посредством ГЧП государство может достичь более высокой эффективности инвестиций за счет уменьшения сроков сдачи проектов, перераспределения рисков и системы оплаты, зависящей от результатов работы того или иного учреждения.

Таким образом, ГЧП получило широкое развитие в сфере здравоохранения в развитых странах. Зарубежный опыт применения формы ГЧП в здравоохранении показывает, что на практике существуют 3 модели реализации таких проектов. Первая - когда ГЧП осуществляется только в рамках строительства больничной инфраструктуры. Вторая включает в себя строительство и техническое обслуживание объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений). И наконец, третья модель, включающая все элементы первых двух: строительство объекта, его техническое обслуживание и оказание медицинских услуг в рамках соглашения с государственным ведомством здравоохранения, по которому частный инвестор обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.

ГЧП в сфере здравоохранения зарекомендовало себя как эффективная форма взаимоотношений частного капитала и государства в сфере здравоохранения и, на наш взгляд, может рассматриваться как базовая при реорганизации структуры отечественной системы здравоохранения.

2.3 Модели и формы государственно-частного партнерства в российском здравоохранении

Организация эффективной системы управления и финансирования здравоохранения является актуальной проблемой для большинства стран мира. В рамках рыночной модели здравоохранения, на которую ориентируются в большинстве развитых стран, одним из ключевых направлений повышения эффективности функционирования всей национальной здравоохранения считается интеграция возможностей государственного и частного сектора. В этой связи получают широкое развитие формы взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения в рамках реализации проектов государственно-частного партнерства.

Основная цель ГЧП в здравоохранении заключается в объединении возможностей, ресурсов и квалификации партнеров для того, чтобы в качестве результата такого сотрудничества, достигать наилучших финансовых и материальных результатов с максимальной обоюдной выгодой.

Анализ зарубежного опыта показывает, что сфера применения проектов ГЧП в здравоохранении может быть достаточно широкой. Это могут быть и проектирование, строительство, эксплуатация и управление инфраструктурой медицинских учреждений; и предоставление медицинских услуг; и внедрение новой медицинской техники, инструментов и оборудования.

Изучение мировой практики реализации проектов ГЧП позволяет сделать вывод об уникальности процесса их применения, что обусловлено особенностями построения модели финансирования и организации системы здравоохранения, тенденций экономического развития страны, уровня децентрализации и автономии управления медицинскими учреждениями.

Тем не менее, сам факт возможности реализации ГЧП в здравоохранении уже весьма показателен и может быть использован для разработки в России.

Особую актуальность данные вопросы приобретают в современных экономических условиях. В настоящее время прогнозируется значительное сокращение бюджетных расходов на здравоохранение.

Наша страна развивается в условиях секторальных санкций, вызвавших сжатие рынка капитала и снижение инвестиционной привлекательности страны, а также значительного понижения цен на нефть, приведших к падению ВВП и сокращению доходной части бюджета.

Все эти факторы уже сейчас заставляют экономику сужаться, а государство и граждан - экономить на своих расходах, в т.ч. и здравоохранении.

В таких условиях вопросы развития ГЧП в отрасли здравоохранения становятся особенно актуальными. Следует отметить, что положения о развитии ГЧП в здравоохранении отражены в ряде стратегических документов этой отрасли. Так, в проекте долгосрочной стратегии развития здравоохранения до 2030 г. планируется развитие находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения, привлекая внебюджетные источники финансирования. Кроме того, государство хочет максимально передать хозяйственные функции частному бизнесу, а за собой оставив только функцию контроля. Взамен инвесторам будет обеспечена окупаемость их проектов приусловии сохранения социальных обязательств государства в части оказания гражданам медицинской помощи.

В Министерстве здравоохранения уже создан координационный совет по ГЧП, который должен разработать предполагаемый пакет заказов для бизнес-сообщества, описать типовые проекты, помочь инвесторам при взаимодействии с регинальными властями создать благоприятные условия для участия бизнеса.

В качестве основных сфер, в которых в перспективе может развиваться ГЧП в здравоохранении, государственная власть рассматривает прежде всего первичное звено оказания медицинской помощи, а также высокотехнологичную медицинскую помощь. Первичное звено не требует больших затрат, и ожидается, что уже в ближайшее время до 15 % учреждений, оказывающих медпомощь по программе ОМС, будут частными. В регионах наблюдается дефицит многих видов высокотехнологичной медицинской помощи, например, центров гемодиализа, лучевой терапии, онкологии, централизованных лабораторий для дорогостоящих исследований, так что развитие именно этих направлений хотят поручить частному бизнесу.

Более широкому применению ГЧП в российском здравоохранении будет способствовать и тот факт, что в 2015 г. был принят федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» № 224-ФЗ от 13.07.2015 г., который определяет основы правового регулирования отношений, возникающих в связи с подготовкой проекта государственно-частного партнерства.

До принятия данного закона в рамках законодательства нашей страны отсутствовало даже нормативное определение понятия государственно-частного партнерства, нормативному регулированию были подвержены только некоторые формы ГЧП (концессии).

Поэтому в условиях совершенствования нормативной базы в этой сфере можно ожидать активизирование применения механизмов ГЧП в практике здравоохранения.

По данным Центра развития государственно-частного партнерства в РФ партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию точечных социально-значимых объектов. По формам, содержанию, структуре договоров, механизмам гарантий со стороны государства, методам регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении мало, чем отличается от аналогичных договоров в других отраслях.

В Приложении 1 представлены данные о проектах ГЧП в здравоохранении в РФ по данным на 2015 г.

Из данных таблицы в Приложении видно, что лидером по количество реализуемых проектов ГЧП в здравоохранении и объёму привлекаемых на эти цели инвестиций является республика Татарстан.

Рассмотрим один из первых проектов ГЧП в сфере здравоохранения, стартовавших в Татарстане, - концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Основными причинами разработка данного проекта стал резкий рост распространения случаев бесплодия в республике. Для решения этой проблемы были внесены изменения в республиканскую программу гарантий оказания медицинской помощи: были приняты решения о включении процедур экстракорпорального оплодотворения (далее ЭКО) в государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и о компенсации стоимости лечения методом ЭКО.

На базе одной из клинических больниц г. Казань еще в 90-е г. был создан центр планирования семьи и репродукции, который стал оказывать услуги по экстракорпоральному оплодотворению и участвовать в выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в республике Татарстан.

Однако осуществление процедур ЭКО потребовало реконструкции и оснащения центра современным медицинским оборудованием, но бюджетом республики средства на данные цели не были предусмотрены. В тоже время задачи, выполняемые центром планирования семьи и репродукции, в условиях негативных тенденций демографической ситуации в республике Татарстан имели большое социальное значение. Для населения проблема недостаточной мощности центра проявлялась в ограничении доступности медицинской помощи.

...