Совершенствование механизма государственно-частного партнёрства в российском здравоохранении

В связи с этим был республиканским министерством здравоохранения был разработан проект ГЧП в рамках концессионного соглашения в отношении центра планирования семьи и репродукции.

Длительная подготовка проекта была обусловлена тем фактом, что данный проект ГЧП стал первым в России концессионным соглашением в отношении действующего объекта здравоохранения. Решение о передаче центра в концессию было принято еще в 2009 году, а концессионное соглашение было заключено лишь в 2011 г. Действующий Федеральный закон от 21.07.2005 N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях"., обязывающий концессионера не только построить или реконструировать объект, но и оказывать соответствующие услуги, обусловил форму и механизмы реализации проекта Титова А.И. Реализация проектов ГЧП в России [Электронный ресурс] // Науковедение: электронный журнал [Офиц.сайт]. 2015. № 4. URL: http://nauka-rastudent.ru/16/2539/.

В соответствии с этим условием конкурсная документация содержала требования как к реконструкции центра, так и к будущей деятельности компании (сохранение бесплатной медицинской помощи в объёме не менее чем до передачи объекта на концессию, сроки выхода на запланированные объёмы медицинской помощи и т.д.)

В ходе проведения конкурса была подана единственная заявка от ООО «Ава - Петер», данная компания и была объявлена его победителем. Следует отметить, что ООО «Ава-Петер» уже на протяжении определенного времени присутствовала на рынке медицинских услуг республики Татарстан в качестве основного участника проекта по созданию современного многопрофильного медицинского центра (ООО «Ава-Казань»).

Концедентом в рамках проекта ГЧП выступало министерство земельных и имущественных отношений Республики Татарстан, заказчиком услуг - министерство здравоохранения Республики Татарстан. Концессионным соглашением были установлены требования к проектированию и реконструкции объекта соглашения с описанием полного комплекса работ и необходимого дооборудования центра. Общий объем инвестиций составил порядка 49.4 млн рублей, доходы, полученные концессионером в ходе реализации соглашения, являются его собственностью.

Срок действия соглашения - 10 лет. Также концессионное соглашение содержало требования к ежегодным объемам медицинской помощи, поскольку при формировании государственного заказа на услуги центра основным принципом было не допустить сокращения объемов бесплатной медицинской помощи населению.

Реконструкция центра была проведена в полном объеме и вктючала в себя капитальный ремонт помещений (системы вентиляции, горячего водоснабжения, перестройка лаборатории ЭКО и операционных с учетом принципа «чистых помещений», компьютеризация кабинетов и т.д.) и полное переоснащение медицинским оборудованием.

С финансовой точки зрения успех проекта связан с продуманной схемой обеспечения окупаемости благодаря величине тарифа ОМС, предусмотренному соглашением - тариф был более высокий, чем в среднем по республике, но ниже коммерческой цены, а также значительному объему коммерческих услуг. Поскольку ООО «Ава-Петер» - единственный исполнитель государственного заказа по ЭКО в республике Татарстан, после включения ЭКО в программу ОМС тариф на данную процедуру по-прежнему носит индивидуальный характер.

Предполагалось, что инвестиции частного партнёра окупятся в течение семи лет, но по данным на 2014 год ожидается, что инвестиции окупятся уже через 2-2,5 года, т.е. всего за 5-5,5 лет благодаря увеличению государственного заказа По материалам сайта клиники «Ава-Петер». [Электронный ресурс] // http://www.avapeter.ru/offices/kazan/..

Реконструкция Центра значительно увеличила доступность процедуры искусственного оплодотворения методом ЭКО для населения республики, за годы введения в эксплуатацию центра планирования семьи и репродукции удалось значительно увеличить количество процедур ЭКО (так, в 2014 г. было проведено 697 операций, а за период 2008-2011 г. - только 650). То есть в годовом выражении количество операций увеличилось в 3 раза Там же..

Помимо данного проекта ГЧП успешно реализованы такие проекты в сфере здравоохранения как передача в концессию здания роддома в г. Новосибирск, где за счет средств частного партнера была проведена реконструкция и реставрация объекта, получена возможность возобновить предоставление населению высокотехнологичной медицинской помощи по искусственному оплодотворению методом ЭКО; передача в концессию городской клинической больницы№63 г. Москвы (Европейский медицинский центр).

На современном этапе также реализуется ряд проектов ГЧП, однако в своём большинстве это проекты по проектированию и строительству объектов здравоохранения, то есть проектов по модели проектирование + строительство + оказание медицинских услуг в российской практике не так и много.

Есть вероятность того, что ситуация может несколько измениться в лучшую сторону с вступлением в силу федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ, поскольку он нормативно закрепляет различные формы партнерства, а не только концессии. В рамках ГЧП государство получает право установления объема и качества медицинских услуг, сохраняя за собой право собственности на объект. Частный партнер получает право на доход в виде платы за оказание услуг, а также и свою долю рисков управления проектом. Кроме того, станет возможна реализация такой схемы, при которой инвестор сможет брать в аренду и управление уже готовые объекты с обязательством по их дооборудованию и использованию.

В зарубежной практике ГЧП широко распространены контракты, в рамках которых частные инвесторы привлекаются к выполнению услуг. Частному партнеру поручается за счет собственных ресурсов - временных, кадровых, финансовых проводить услуги, за которые отвечает государство, за это частный партнер получает определенные преференции, которые дают несомненные конкурентные преимущества на рынке. Контрактная форма позволяет формулировать ГЧП довольно широко, привлекать бизнес к выполнению социально значимых функций.

Среди отраслевых направлений, привлекательных в сфере здравоохранения для реализации ГЧП в нашей стране, можно выделить создание мобильных медицинских центров для отдаленных населенных пунктов, диспансеризацию по договорам с государственными клиниками, массовое тестирование на онкологию, лабораторные услуги и др.

Еще одной важной особенностью развития ГЧП в российском здравоохранении, на наш взгляд, будет являться процесс кластеризации и укрупнение медицинских учреждений. Такие объекты будут объединять в себе клинические исследования, диагностику, амбулаторно-поликлиническое направление, восстановительное лечение, профилактику, медицинскую логистику, образование и повышение квалификации для медиков. Оказание помощи будет осуществляться по широкому кругу нозологий для всех групп пациентов.

Механизмы ГЧП в здравоохранении зарекомендовали себя во многих странах мира. В России на протяжении длительного времени, с момента появления ГЧП в российской практике одним из основных препятствий к развитию ГЧП было отсутствие нормативно закрепленных форм ГЧП кроме концессий, которые не всегда могли быть применимы в здравоохранении. Кроме того, имеются определенные трудности с инициированием и мотивированием частного бизнеса к участию в проектах, с окупаемостью которых могут возникнуть проблемы.

Для развития форм ГЧП в здравоохранении важно представлять, кто может выступать в качестве инвестора. Как правило, большим потенциалом для участия в партнерстве обладают финансово-промышленные группы, в составе которых есть действующее медицинское направление, зарекомендовавшее себя на рынке. У таких потенциальных партнеров есть несколько преимуществ:

- медицинское прошлое и настоящее и желание развиваться в этом направлении;

- финансовый институт и прочие активы, способные как сгенерировать финансовую основу проекта, так и получить некий синергетический эффект от взаимодействия;

- репутация, которая в первую очередь будет заботить публичного партнера. Именно отсутствие репутации сейчас будет для многих потенциальных инвесторов препятствием в осуществлении проектов государственно-частного партнерства Галастян Г.С. О перспективной модели государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения с привлечением управляющих компаний // Проблемы современной экономике. 2014. № 3. С. 45-52..

Вполне возможен вариант ГЧП с участием иностранного капитала, однако в существующих экономических и политических условиях такой вариант в нашей стране маловероятен.

Теоретически, ГЧП предоставляет преимущества и выгоды всем участникам партнерства и государству, и бизнесу, и обществу - одному из главных потребителей «продукта» партнерства:

1. Государство избавляется от бремени инвестиционных и эксплуатационных расходов плюс сохраняет объемы социального контракта с населением.

2. Бизнес, снижая предпринимательский риск, получает гарантированный поток клиентов на свои услуги с возможностью развития и коммерциализации новых мощностей. Под бизнесом можно понимать не только медицинского оператора, но также и финансовые институты, девелоперов, поставщиков оборудования и материалов.

3. Общество получает выше качеством медицинские услуги при сохранении физических объемов.

Эти преимущества очевидны, однако для развития ГЧП в здравоохранении в нашей стране необходимо проработать большое количество вопросов. Среди важнейших - оценка эффективности данных проектов. При принятии решения о реализации ГЧП необходимо осуществить расчет общих расходов и доходов государства за весь период жизненного цикла проекта, ограничить максимально допустимый объем ежегодных выплат по проектам ГЧП, разработать независимую от бюджетного процесса процедуру проверки целесообразности расходования бюджетных ресурсов в проектах ГЧП. Для прозрачности функционирования проектов в бюджетных документах и отчетах необходимо будет раскрывать информацию о будущих платежах и поступлениях государства, связанных с предоставлением услуг в рамках соглашений ГЧП; суммы и условия финансирования и другой поддержки ГЧП; объемы государственных гарантий по проектам ГЧП и т.д.

Подводя итоги, следует отметить, что государственно-частное партнерство может стать важнейшей составляющей функционирования системы здравоохранения в нашей стране и в ближайшей перспективе - одним из механизмов реформирования отечественного здравоохранения. В виду особой актуальности данной формы взаимодействия государства и бизнеса необходимо сформировать полноценное партнерство государства и бизнеса как эффективный механизм интеграции государственных и частных ресурсов и их источников.

На современном этапе ГЧП является важнейшим условием эффективного развития и функционирования рыночной экономики, что подтверждено опытом как развитых, так и развивающихся стран, активно использующих механизмы ГЧП. ГЧП позволяет интегрировать бизнес-модели в государственную сферу, а также предложить решение наиболее острых проблем государственной политики.

Интерес к ГЧП, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств. Одной из таких сфер традиционно является здравоохранение. В мире существует достаточно обширная практика применения ГЧП в здравоохранении, которую обобщив можно свести к 3-м основным формам: ГЧП только в рамках строительства больничной инфраструктуры; ГЧП в рамках строительства и технического обслуживания объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений); ГЧП, включающее все элементы первых двух.

В нашей стране, несмотря на не такой длительный по времени опыт применения ГЧП как, например, в странах ЕС, США и др., все же сформировалась определенная база ГЧП, в том числе и в сфере здравоохранения. Одним из наиболее значимых и успешных проектов ГЧП в нашей стране является концессия в отношении Центра планирования семьи и репродукции г. Казань. Также на современном этапе реализуются и другие проекты ГЧП в здравоохранении, поэтому можно предположить, что при наличии более благоприятных условий, какими стало принятие специального нормативного акта в данной сфере, ГЧП должно получить еще большее развитие.



Глава 3. Развитие системы здравоохранения региона на основе реализации проектов государственно-частного партнёрства (на примере Нижегородской области)

3.1 Система здравоохранения Нижегородской области: современное состояние и основные тенденции развития

Для оценки развития системы здравоохранения Нижегородской области на современном этапе дадим характеристику основных показателей демографического развития региона и показателей здоровья населения, являющихся одними из основополагающих показателей эффективности функционирования отрасли.

На современном этапе в Нижегородской области отмечаются негативные тенденции демографического развития, связанные с высокими темпами сокращения численности населения, вызванные высоким уровнем смертности.

Тенденция сокращения численности населения наблюдается в регионе начиная с 1990-х гг. В период 2005-2015 гг. численность населения области сократилась более чем на 175 тыс. человек (рис.9).

В конце 2000-х гг. сокращение численности населения региона несколько замедлилось: если с 2005 г. по 2007 г. численность населения Нижегородской области сократилась на 64 тыс. чел., то с 2011 г. по 2015 г. - уже на 37 тыс. чел. Однако темпы сокращения численности населения все же весьма значительны.



Рисунок 9. - Динамика изменения численности населения Нижегородской области Составлено по материалам сборников Нижегородстата «Нижегородская область в цифрах» [Электронный ресурс] // Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://nizhstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/nizhstat/ru/publications/official_publications/electronic_versions/

Такая динамика сокращения численности населения объясняется тем, что в Нижегородской области в течение длительного периода времени отмечаются высокие показатели смертности населения, значительно превышающие показатели рождаемости. Так, в период с 1990 по 2006 годы число умерших превышало число родившихся более чем в 2 раза. Лишь в 2013 году в связи с ростом уровня рождаемости и снижения уровня смертности данное соотношение снизилось до 1,3 раза (рис. 10).



Рисунок 10. - Показатели смертности и рождаемости в Нижегородской области в 2012-2015 гг. Составлено по материалам сборников Нижегородстата «Нижегородская область в цифрах» [Электронный ресурс] // Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://nizhstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/nizhstat/ru/publications/official_publications/electronic_versions/

В таких условиях значение естественного прироста населения в Нижегородской области имеет отрицательные значения (рис. 11).

Рисунок 11. - Естественный прирост населения в Нижегородской области Там же.



По данным статистики, последний раз положительный баланс между рождаемостью и смертностью в Нижегородской области отмечался в 1989 году, а с 1990 года показатели смертности населения начинают превышать рождаемость и формируется убыль населения. Тенденция роста общей смертности (максимальный показатель зарегистрирован в 2005 г. - 2004,9 на 100 тыс. населения) была прервана только с 2006 года. В 2014 г. показатель составил уже 1586,7 на 100 тыс. населения. Снижение показателя смертности в 2000-2014 гг. составило 11,5%.

В свою очередь рождаемость в Нижегородской области самых низких показателей достигла в 1999 году (20 тыс. чел.). Затем медленно, с остановками она начала повышаться, а с 2006 года положительная динамика носит стабильный характер. В период 2005-2015 гг. рождаемость увеличилась на 32,6 % (с 8,9 до 12,3 промилле), естественная убыль населения сократилась на 62 % (с -11,1 до -3,3 промилле).

Однако, несмотря на положительные сдвиги, значения показателей смертности в Нижегородской области все же на 11,8 % превышают аналогичные по Приволжскому федеральному округу (смертность в среднем по ПФО за 12 мес. 2014 г. составила 1397,4 на 100 тыс. населения) и на 17,5 % среднероссийский (РФ 12 мес. 2014 г. - 1310,2 на 100 тыс. населения).

В табл. 4 представлены данные о структуре смертности от основных причин в Нижегородской области.



Таблица 4. Структура смертности от основных причин в Нижегородской области (на 100 тыс. населения) Составлено по материалам докладов Нижегородстата «Социально-экономическое положение Нижегородской области» [Электронный ресурс] // Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://nizhstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/nizhstat/ru/publications/official_publications/electronic_versions/

Год	Смертность общая	Смертность от болезней системы кровообращения	Смертность от новообразований	Внешние причины
			Всего	в т.ч. от злокачественных
2012	1640,0	995,2	228,9	227,4	129,1
2013	1608,7	987,7	225,9	224,5	132,7
2014	1586,7	991,3	230,6	228,9	130,7
ПФО (2014)	1397,4	726,5	191,3	189,5	136,1
РФ (2014)	1310,2	696,5	201,5	199,3	119,8

В структуре основных причин смертности населения Нижегородской области, как и в целом по РФ, основная доля стабильно приходится на болезни системы кровообращения (62-64%), на втором месте - смертность от новообразований (13-14%); третья причина - внешние причины (8-12%).

Ранее в регионе, как и в целом по РФ, на втором месте по числу смертей были внешние причины, однако в последние годы ситуация изменилась - доля новообразований за анализируемые годы выросла с 13,2 до 14,5 %, а доля внешних причин, наоборот, снизилась с 12,3 до 8,3 %.

Следует отметить, что в целом показатели смертности по всем указанным заболеваниям в Нижегородской области имеют стабильную тенденцию к снижению, однако все же они выше, чем средние значения по ПФО и Российской Федерации.

Для характеристики показателей развития системы здравоохранения важное значение имеют показатели смертности населения трудоспособного возраста, поскольку при тенденциях, повторяющих аналогичные для показателей смертности совокупного населения, они имеют свои характерные отличия, связанные с состоянием здоровья и активностью жизнедеятельности населения (табл. 5).

Таблица 5. Структура смертности населения трудоспособного возраста от основных причин в Нижегородской области (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) Составлено по материалам докладов Нижегородстата «Социально-экономическое положение Нижегородской области» [Электронныйресурс] // Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://nizhstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/nizhstat/ru/publications/official_publications/electronic_versions/

Год	Смертность общая	Смертность от болезней системы кровообращения	Смертность от новообразований	Внешние причины
			Всего	в т.ч. от злокачественных
2012	707,6	198,2	96,4	94,8	164,4
2013	661,7	184,8	94,6	94,5	168,6
2014	649,4	200,4	94,6	93,3	165,7

За анализируемый период наметилась устойчивая тенденция к снижению показателя общей смертности населения трудоспособного возраста, в 2014 г. он составил 649,4 на 100 тыс. населения.

В структуре основных причин смертности населения трудоспособного возраста, как и всего населения в целом, ведущие позиции также занимают болезни системы кровообращения, новообразования и внешние причины.

При этом показатели смертности населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения в 2005-2014 гг. снизились на 12,3%.

Показатели смертности от новообразований не протяжении ряда лет имели тенденцию к снижению, достигнув минимального значения в 2011 г. (93,9 на 100 тыс. населения соотв. возраста), в последующие годы отмечался небольшой его рост.

За период 2005-2014 гг. снижение показателя смертности населения трудоспособного возраста от внешних причин составило 40,3 %. Снижение показателя смертности населения трудоспособного возраста от внешних причин во многом обусловлено значительным сокращением числа убийств и самоубийств, а также снижением показателя смертности, связанной с потреблением алкоголя.

При анализе состояния системы здравоохранения важен показатель младенческой смертности, являющийся одним из критериев качества медицинской помощи.

Изучение динамики и структуры младенческой смертности позволяет выявлять основные причины детских смертей, предотвращать их, и тем самым способствовать сохранению жизни и здоровья детей.

На рис. 12 представлена динамика показателей младенческой смертности в Нижегородской области в 2011-2015 гг Составлено по материалам докладов Нижегородстата «Социально-экономическое положение Нижегородской области» [Электронный ресурс] // Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://nizhstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/nizhstat/ru/publications/official_publications/electronic_versions/.

В целом, можно отметить тенденцию снижения показателя младенческой смертности в регионе.

Рисунок 12. - Динамика показателя младенческой смертности в Нижегородской области в 2011-2015 гг.

Важным показателем, характеризующим состояние системы здравоохранения региона, является показатель заболеваемости населения.

Сведения о числе заболеваний (распространенность), зарегистрированных при обращении взрослых лиц трудоспособного возраста в амбулаторно-поликлинические учреждения Министерства здравоохранения Нижегородской области в 2012-2014 гг. (на 100 000 чел. населения) представлены в таблице в приложении 2.

Как следует из данных таблицы, в Нижегородской области наиболее распространен класс заболеваний «болезни органов дыхания», на втором месте - болезни системы кровообращения, причем данный вид заболеваний показывает наибольшую степень роста за последние 3 года - на 16,5 %, при этом по доминирующему классу болезней органов дыхания - только на 8,7%.

При этом обращает внимание тот факт, что по большинству классов заболеваний отмечается рост показателей распространенности.

Таким образом, анализ медико-демографической ситуации подтверждает необходимость совершенствования медицинской помощи пациентам при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. А в целом проведенный анализ показателей развития системы здравоохранения указывает на необходимость совершенствования медицинской помощи на всех уровнях ее оказания в первую очередь пациентам с болезнями системы кровообращения, в особенности в трудоспособном возрасте.

Медицинская помощь населению Нижегородской области оказывается преимущественно государственными медицинскими организациями Нижегородской области, а также медицинскими организациями иных форм собственности.

По состоянию на 01.01.2015 г. в регионе функционировало в общей сложности 209 медицинских организаций, в том числе 110 больниц, 29 поликлиник, 3 госпиталя, 8 родильных домов, 10 диспансеров, 4 женских консультации, 1 станция скорой медицинской помощи, 8 медицинских центров, 8 федеральных учреждений, 28 частных медицинских организаций, а также другие медицинские службы. Совокупный коечный фонд учреждений системы здравоохранения Нижегородской области на начало 2015 года составил 50419 коек По материалам сайта министерства здравоохранения Нижегородской области [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://zdrav-nnov.ru/.

В Нижегородской области на протяжении ряда лет проводилась реструктуризация системы оказания медицинской помощи населению, направленная на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Следствием реструктуризации сети медицинских организаций Нижегородской области явилось:

- уменьшение количества медицинских организаций в регионе;

- перепрофилирование маломощных участковых больниц в амбулатории с койками дневного стационара либо их реорганизация в больницы (отделения) сестринского ухода;

- переориентация оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническое звено с сокращением случаев необоснованных госпитализаций в стационар.

В результате проведенной в течение 6 лет реорганизации количество коек в Нижегородской области сократилось на 15,7 %, в то же время увеличилась мощность дневных стационаров.

Помимо реструктуризации сети учреждений здравоохранения другим, не менее важным направлением преобразований в данной сфере стала организация сети лечебных учреждений региона с учетом 3-уровневой системы оказания медицинской помощи (рис. 13) Отчет министерства здравоохранения Нижегородской области [Электронный ресурс] // Правительство Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://www.government-nnov.ru/?id=168342.

Рисунок 13. - Трехуровневая организация сети учреждений Нижегородской области

В течение 2015 года в Нижегородской области функционировали 152 учреждения 1 уровня, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и первичную стационарную, в том числе, первичную специализированную медицинскую помощь (71 % в структуре медицинских организаций). Сюда входят:

- 75 больниц, включающих 59 фельдшерских пунктов, 835 фельдшерско-акушерских пунктов, 94 врачебных амбулатории, 54 участковые больницы, 123 кабинета врача общей практики, в том числе, 115 - в сельской местности;

- 2 диспансера;

- 29 поликлиник;

- 1 центр медицинской профилактики;

- организации скорой медицинской помощи;

- 9 учреждений охраны материнства и детства;

- 5 федеральных учреждений;

- 25 частных медицинских организаций По материалам сайта министерства здравоохранения Нижегородской области [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://zdrav-nnov.ru/.

В рамках сети учреждений здравоохранения Нижегородской области 1-го уровня создана служба неотложной помощи при амбулаторно-поликлинических учреждениях, работающая во взаимодействии с единой диспетчерской службой скорой медицинской помощи. Однако неотложная помощь не получила должного развития - по итогам 2014 г. план учреждений, оказывающих данный вид медицинской помощи, был выполнен только на 68 %.

В Нижегородской области в медицинских организациях 1 уровня открыто 5 отделений и 48 кабинетов профилактики. Однако действующая система кабинетов и отделений профилактики не отвечает требованиям, установленным приказом Минздрава России от 15 мая 2012 года № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (в плане их численности и охвата населения), и не может обеспечить необходимые объемы профилактической работы с населением области, поэтому нормативы объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью, в Нижегородской области на современном этапе не выполняются. Среди всех обращений в амбулаторно-поликлинические отделения, доля посещений с профилактической целью на современном этапе составляет порядка 20 % Там же..

Специализированная, в том числе, высокотехнологичная, медицинская помощь в Нижегородской области сосредоточена преимущественно в межмуниципальных (2 уровень) и региональных специализированных центрах (3 уровень).

Межмуниципальных специализированных центров 2 уровня в Нижегородской области насчитывается 51 (23 % от всех учреждений здравоохранения региона). Указанные межрайонные центры имеют следующие профили - перинатальные, сосудистые, травматологические, центры гемодиализа, онкологические, инфекционные, наркологические.

3 уровень учреждений здравоохранения формируют 16 региональных специализированных центров, оказывающих специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь по следующим профилям: кардиохирургия, сосудистые, нейрохирургия, травматология, токсикология, онкология, фтизиатрия, выхаживание маловесных детей, неонатальная хирургия. В состав учреждений 3-го уровня входят:

- 10 больниц;

- 4 диспансера;

- 2 центра.

Такая организация системы здравоохранения Нижегородской области стала возможной благодаря реализации в регионе национального проекта «Здравоохранение» и региональных программ модернизации здравоохранения, осуществленных в его рамках. 3-х уровневая система здравоохранения должна способствовать более эффективному оказанию медицинской помощи

В ходе дальнейшего развития системы здравоохранения к 2020 году в регионе планируется увеличение количества медицинских организаций 1 уровня - со 147 до 224 (на 76%) и увеличение медицинских организаций 2 уровня - с 49 до 51 (на 17%), преимущественно за счет частных медицинских организаций. Количество медицинских организаций 3 уровня увеличится с 13 до 18 (6%) за счет модернизации государственных больниц и привлечения федеральных медицинских организаций По материалам сайта министерства здравоохранения Нижегородской области [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://zdrav-nnov.ru/.

Развитие системы здравоохранения Нижегородской области на современном этапе во многом было направлено на решение проблемы снижения уровня смертности и заболеваемости населения по основным классам болезней. Как было отмечено выше, среди основных причин смертности населения региона преобладают болезни системы кровообращения и новообразования. И, несмотря на положительные сдвиги в плане сокращения показателей смертности, превышение по смертности от болезней кровообращения над среднероссийскими в Нижегородской области составляет 23,4 %.

Также в Нижегородской области на протяжении многих лет отмечается стабильно высокий уровень онкологической заболеваемости, который на 11-15 % превышает среднероссийский показатель. Распространенность онкологических заболеваний в Нижегородской области на 29,7% выше, чем в Российской Федерации в целом.

В целях изменения ситуации в демографическом развитии Нижегородской области осуществляется ряд мероприятий, направленных на рост показателей рождаемости, в т.ч. и развитие службы родовспоможения и детства.

С 2012 года учреждения родовспоможения перешли на выхаживание детей с экстремально низкой массой тела - живорожденным считается ребенок, родившийся со сроком не менее 22 недель и весом 500 грамм и более. Данные обстоятельства способствовали росту младенческой смертности. Однако в последние годы наблюдаются хорошие темпы ее снижения, например, по сравнению с прошлым годом младенческая смертность в Нижегородской области снизилась почти на 8%.

За последние 10 лет произошло значительное улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения: практически во всех произведен капитальный ремонт, открыты межрайонные перинатальные центры по всей области, открыт Дзержинский перинатальный центр, в конце 2015 г. ожидается открытие второго в регионе учреждения третьего, высшего уровня - роддома № 7 в Автозаводском районе Нижнего Новгорода.

Благодаря этим мерам Нижегородская область по итогам 1-го полугодия 2015 г. заняла первое место в Приволжском федеральном округе по увеличению рождаемости. Следует отметить, что регион, как и вся страна в целом находится в периоде так называемой «демографической ямы», когда в репродуктивный возраст вступили девушки девяностых годов рождения. Как известно, это далеко не самое многочисленное поколение в стране, и количество детей, рожденных в тот период времени, заметно меньше по сравнению с другими годами. Тем не менее, в Нижегородской области удалось добиться роста рождаемости.

Важной характеристикой системы управления здравоохранением является работа по кадровому обеспечению отрасли.

На рис. 14 представлены данные об обеспеченности Нижегородской области врачами и средним медицинским персоналом в 2013-2014 гг.

Рисунок 14. - Обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом, на 10 тыс. населения По материалам сайта министерства здравоохранения Нижегородской области [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Нижегородской области [Офиц. сайт]. URL: http://zdrav-nnov.ru/

Как следует из данных рисунка, показатель обеспеченности врачами в Нижегородской области в последние 2 года не меняется и составляет 32,9 на 10 тыс. населения. Обеспеченность средним персоналом в 2014 г. уменьшилась и составила 87,4 при показателе 88,8 в 2013 году.

Таким образом, сложившийся дефицит медицинских работников в Российской Федерации характерен и для Нижегородской области.

Средний возраст врачебного персонала составляет более 50 лет, возросло количество работающих врачей пенсионного возраста. В области сложился острый дефицит врачей. Недоукомплектованность медицинскими кадрами государственных учреждений здравоохранения Нижегородской области ведет к неудовлетворению ожидания общества и каждого гражданина в сфере здравоохранения.

В целом, несмотря на достигнутые результаты в системе здравоохранения Нижегородской области имеются существенные проблемы, которые требуют решения в целях улучшения здоровья населения, увеличения доступности и повышения качества медицинской помощи.

К числу наиболее важных проблем, на наш взгляд, можно отнести:

1. Кадровое обеспечение системы здравоохранения.

Одной из главных проблем здравоохранения Нижегородской области является дефицит врачей. С каждым годом число врачей, среднего и младшего медицинского персонала сокращается, что ведет к росту недоукомплектованности штатов, коэффициента совместительства и неудовлетворенности медицинского персонала своим трудом, поскольку, несмотря на увеличение объемов работы, заработная плата растет незначительно.

Это приводит к тому, что большинство работников здравоохранения переходят либо в коммерческий сектор (частные клиники), либо уходят в другую отрасль. Особенно остро ощущается дефицит медицинских кадров в районах.

Для решения проблемы привлечения медицинского персонала в учреждения здравоохранения в Нижегородской области предпринимаются меры по содействию в решении жилищных проблем (реализуются программы по льготам при получении ипотечных кредитов для сотрудников учреждений здравоохранения и т.д.), а также повышению заработной платы. Так, по итогам 2014 г. средняя заработная плата врачей в Нижегородской области составила 37,3 тыс. руб.

В программе развития здравоохранения Нижегородской области в качестве одной из задач указано увеличение заработной платы врачей к 2018 г. до 90 тыс. руб. Однако, в связи со сложившейся кризисной ситуацией в стране, реализация этих положений оказывается под вопросом. Поэтому решение кадровых проблем в системе здравоохранения региона в настоящее время также сомнительно.

2. Организационные проблемы.

Основными проблемными вопросами организации медицинской помощи в Нижегородской области являются:

- обеспечение доступности первичной медико-санитарной, специализированной стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи особенно для сельского населения области;

- неполное соответствие материально-технического оснащения учреждений здравоохранения утвержденным порядкам оказания медицинской помощи, в том числе в связи с высокой степенью износа основных фондов;

- недостаточный уровень внедрения современных информационных технологий в учреждениях здравоохранения.

3. Недостаточное развитие наиболее «проблемных» сфер здравоохранения Нижегородской области.

С учетом структуры и динамики общей заболеваемости, причин первичной инвалидности, структуры причин смертности населения в Нижегородской области имеются проблемы в организации лечения в сфере болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, системы реабилитации и паллиативной помощи, а также организации профилактической работы с населением.

4. Отсутствие в практике управления системой здравоохранения региона инновационных методов. Речь идет, прежде всего, о механизмах государственно-частного партнерства - в Нижегородской области нет ни одного реализованного проекта в данной сфере.

Решением указанных выше проблем может стать реализация государственно-частного партнерства в здравоохранении. Экономическая эффективность государственных медицинских учреждений в большинстве является низкой. Высокий уровень износа основных фондов, недостаток финансирования являются основными стимулирующими факторами формирования и развития практики государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Сложившаяся в последние месяцы сложная макроэкономическая ситуация не позволит в дальнейшем решать проблемы, копившиеся годами и десятилетиями, только путем увеличения финансирования отрасли. В такой ситуации нужен поиск новых управленческих механизмов развития отрасли здравоохранения. Необходимы реформы в управление системой здравоохранения, ведущие к эффективному использованию имеющихся ресурсов.

3.2 Направления реализации проектов государственного частного партнёрства в системе здравоохранения Нижегородской области

Социальная сфера и сфера здравоохранения в ее составе является одним из приоритетных инвестиционных направлений для Нижегородской области. Формирование высокого качества человеческого капитала региона невозможно без инвестиций в здравоохранение.

В Нижегородской области на протяжении ряда лет осуществляется масштабная модернизация системы здравоохранения, способствующая повышению качества и доступности медицинской помощи населению региона. Проводимые изменения несут во многом положительный результат - формируются тенденции роста показателей рождаемости и снижение показателей смертности населения, что приводит к некоторому увеличению численности населения, сокращается показатель младенческой смертности.

Состояние заболеваемости населения Нижегородской области по основным классам заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистым и онкологическим, а так же причины ее формирования, являются предметом непрестанного внимания со стороны как практического здравоохранения, так и общества в целом. Обусловлено это широким распространением указанных классов болезней среди населения Нижегородской области и значительным ущербом, наносимым ими общественному здоровью.

В регионе прилагаются значительные усилия по решению проблемы улучшения показателей заболеваемости и смертности по данным классам болезней. Так, в рамках программы модернизации здравоохранения Нижегородской области для повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов кровообращения была создана сеть из 11 первичных сосудистых отделений и 2 региональных сосудистых центров, включающие 882 койки, из них 171 койка - реанимационная.

Однако для дальнейшего сокращения заболеваемости по данному классу болезней необходимо более широкомасштабное развитие всех направлений, и высокотехнологической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и реанимационного направления, поскольку в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями действует правило «золотого» часа - времени, в течение которого больного еще можно спасти.

В Нижегородской области на протяжении многих лет отмечается стабильно высокий уровень онкологической заболеваемости, превышающий среднероссийские показатели. Распространенность онкологических заболеваний в Нижегородской области на 29,7% выше, чем в Российской Федерации в целом.

Реализация региональных целевых программ в сфере здравоохранения, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, несколько улучшила основные показатели работы онкологической службы Нижегородской области. Вместе с тем, улучшение таких показателей деятельности специализированных медицинских учреждений данного профиля как пятилетняя выживаемость, одногодичная летальность и активная выявляемость онкологических заболеваний, повлекло за собой значительное увеличение диспансерной группы пациентов, которым требуется оказание высокотехнологичной дорогостоящей специализированной медицинской помощи, и как следствие, увеличение необходимого специализированного коечного фонда. В связи с этим в Нижегородской области на современном этапе наблюдается нехватка коечного фонда онкологического профиля.

На наш взгляд, такое направление как улучшение диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, является одним из наиболее приоритетных в развитии здравоохранения Нижегородской области, поскольку именно эти заболевания обуславливают высокие показатели смертности населения. Решение проблемы снижения показателей смертности и распространенности заболеваний по данным направлениям только усилиями органов государственной власти и за счет государственных средств не представляется возможным. Поэтому необходим поиск новых подходов к развитию данных направлений в здравоохранении Нижегородской области. Одним из таких подходов может быть привлечение частного сектора здравоохранения в рамках государственно-частного партнерства (ГЧП).

Опыт развитых стран, реализующих проекты ГЧП в сфере здравоохранения, а также имеющийся, хотя и небольшой отечественный опыт, показывает, что формат ГЧП в данной сфере может быть весьма эффективным. В сфере здравоохранения эта эффективность проявляется в пересечении интересов государства и бизнеса: государство заинтересовано в повышении качества и доступности медицинских услуг, а бизнес заинтересован в выгодном вложении средств и получении дохода.

Частный сектор в здравоохранении в нашей стране активно развивается. В Нижегородской области субъекты предпринимательства принимают участие в реализации региональной Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В 2013-2015 гг. в Программе участвовали более 30 субъектов предпринимательства.

Сдерживающим фактором участия субъектов предпринимательства в Программе являлась оплата услуг в системе обязательного медицинского страхования, не покрывающая себестоимость услуг, оказанных населению. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, включали расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), а также расходы по оплате услуг врачей-специалистов других медицинских организаций, привлекаемых с целью соблюдения требований стандартов медицинской помощи.

С 2013 года тариф на оплату медицинской помощи стал включать в себя, помимо указанных расходов, также расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Такое изменение тарифов на оплату медицинской помощи делают более привлекательными условия участия частных медицинских организаций в региональной территориальной программе государственных гарантий.

Согласно государственной программе «Развитие здравоохранения Нижегородской области на период до 2020 г.», утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области № 274 от 26.04.2013 г., создание условий для развития государственно-частного партнерства, увеличение доли частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий оказания населению региона бесплатной медицинской помощи является одной из центральных задач развития здравоохранения области на указанный период.

Однако данная программа не содержит информации о конкретных проектах ГЧП, планируемых для реализации на территории Нижегородской области в сфере здравоохранения. Вместе с тем следует отметить, что Нижегородская область имеет опыт, причем весьма положительный, в реализации проектов ГЧП именно в социальной сфере. В Нижегородской области с 2010 г. реализуются проекты ГЧП по строительству, оснащению оборудованием и эксплуатации физкультурно-оздоровительных комплексов. В настоящее время завершено строительство трех физкультурно-оздоровительных комплексов (далее ФОК) в Краснобаковском, Павловском и Лукояновском районах Нижегородской области, данные проекты находятся в эксплуатационной стадии. Также ведется строительство ФОКов еще в ряде районов области.

Таким образом, имеющийся опыт реализации проектов ГЧП можно применить и в сфере здравоохранения.

Поэтому в рамках предложений по совершенствованию развития здравоохранения в Нижегородской области предлагаем разработку возможных проектов ГЧП в здравоохранении - строительство многофункционального центра лечения сердечно-сосудистых заболеваний и онкологического центра.

Следует отметить, что особенностью сферы здравоохранения является то, что большинство государственных организаций, функционирующих в этой сфере, не подлежат приватизации. В основу ГЧП закладывается альтернативность приватизации объектов государственной собственности, имеющих общественную значимость и стратегическое значение. Зарубежный опыт и отечественная практика показывают, что при структурных преобразованиях экономики ГЧП способно содействовать реализации социально-экономической модернизации с наименьшими издержками и потерями для общественного сектора.

Вместе с тем в государственном бюджете, как на федеральном, так и на региональном уровнях управления недостаточно денежных средств для развития отрасли. Особенно остро проблема нехватки средств проявляется в настоящее время, когда наблюдается снижение доходов бюджета в результате сложной экономической обстановки. Поэтому необходим поиск альтернативных источников финансирования отрасли. Кроме того, в настоящее время расходы населения региона на медицинские услуги растут за счет невозможности получения бесплатной медицинской помощи по ряду направлений (в том числе кардиологическом, и онкологическом) высокотехнологичной и специализированной помощи. Это значит, что финансирование оказания дорогостоящей медицинской, в том числе специализированной помощи переносится на самих граждан. И в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранения можно предположить, что нагрузка на население в этой сфере только увеличится. В больше мере от сложившейся ситуации страдают малообеспеченные слои населения Нижегородской области, что приводит к возрастанию неравенства возможностей социальных групп в получении медицинской помощи надлежащего качества.

Таким образом, актуальность использования механизма ГЧП в совершенствовании медицинской помощи при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях представляется очевидной.

Рассмотрим механизм реализации ГЧП в направлении совершенствования медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях - создание в Нижегородской области нового кардиохирургического центра.

На наш взгляд, целесообразно организовать данный центр в Нижнем Новгороде на базе ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница». На современном этапе в состав больницы входят: консультативная поликлиника, 5 клинических отделений, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделения реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии и искусственного кровообращения, функциональной и ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностическое отделение и клинико-биохимическая лаборатория, стационар на 192 койки.

Для повышения доступности специализированной и консультативной медицинской помощи населению с сердечно-сосудистыми заболеваниями предполагается строительство на территории медицинского учреждения нового здания в целях увеличения коечного фонда операционного и реабилитационного направлений.

Проект государственно-частного партнерства предлагаем реализовать на основе контракта жизненного цикла. Схема проекта ГЧП приведена на рис. в Приложении 3.

Финансирование проекта предлагается осуществлять полностью за счет средств частного партнера, в качестве которого может выступить частный медицинский центр, располагающий возможностью финансирования данного проекта и имеющий надежную репутацию в регионе.

По проекту предусматривается, что частный партнер заключает соглашение с министерством здравоохранения Нижегородской области и обязуется за счет собственных средств построить новый корпус кардиохирургического центра.

Реализация данного проекта предполагается по модели «Контракт жизненного цикла (КЖЦ)», подразумевающей, что инвестор за счет собственных и привлеченных средств осуществляет строительство кардиохирургического центра и закрепляет его в собственности Нижегородской области. Инвестор получает право на эксплуатацию кардиоцентра с взиманием платы за ряд медицинских услуг на определенный срок (как правило, 20-25 лет).

Со своей стороны министерство здравоохранения Нижегородской области, региональный фонд ОМС в рамках территориальной Программы государственных гарантий осуществляет финансирование кардиохирургического центра в течение срока эксплуатации инвестором. По окончании срока реализации проекта права инвестора прекращаются и переходят к Нижегородской области.

Как и любой проект, проект создания кардиохирургического центра будет реализовываться в несколько стадий, которые условно можно разделить на начальную (предынвестиционную), инвестиционную (строительную) и эксплуатационную.

В общем виде основной целью осуществления инвестиционного проекта является создание эффективного, высокорентабельного кардиохирургического центра в форме ГЧП. повышение качества и доступности высокотехнологичных медицинских услуг, снижение нагрузки на областной бюджет, а также усиление социальной ответственности бизнеса и повышение качества жизни населения Нижегородской области.

Форма ГЧП при реализации данного проекта предполагает, что Нижегородская область предоставляет партнеру земельные участки, иное недвижимое (движимое) имущество, находящееся в собственности Нижегородской области для создания партнером объекта недвижимого (движимого) имущества (объекта соглашения). В нашем случае Нижегородская область предоставляет частному партнеру часть земельного участка и инфраструктурные коммуникации, необходимые для эксплуатации создаваемого инвестором объекта недвижимости

Центр будет состоять из операционных, лечебных и реанимационных коек, диагностического, хирургического и реанимационного отделений, а также административного блока. Действующие корпуса кардиохирургической клинической больницы и новый кардиохирургический центр можно связать теплым переходом.

...