Кадровый дефицит и нехватка врачей

Несмотря на все усилия, предпринимаемые со стороны государства, ситуация в сфере здравоохранения не получает существенных изменений. Это свидетельствует о том, что причины дефицита врачей в сельских и отдаленных районах кроятся в чем-то другом.

Способы ликвидации проблемы кадрового голода получили активное обсуждение не только в нашей стране, но и за рубежом, поскольку данная проблема коснулась не только развивающихся стран, но также и развитых, таких как США, Канада, Япония, Норвегия и др. Некоторые эксперты считают, что основное внимание должно быть сконцентрировано на развитии дистанционных технологий и телемедицины. Несмотря на это, подавляющее количество зарубежных исследователей сходятся во мнении о необходимости поиска и внедрения комплекса эффективных мер экономического стимулирования и элементов нематериального стимулирования (социальной защищенности, и т.д.) медицинских кадров. К примеру, в Германии было введено добровольное медицинское страхование на льготных условиях, в Австралии студентам-медикам, которые дали согласие работать в сельской местности после окончания обучения, правительство предоставляет дополнительную стипендию, правительство Финляндии и Норвегии использует обязательную полугодовую практику для студентов с последующими бонусами и т. п.

Проблемы ликвидации кадрового дефицита в сельских и отдаленных районах также активно обсуждаются и в нашем государстве. Необходимо отметить, что мероприятия, направленные на решение данной проблемы в различных сегментах, соответственно, отличаются друг от друга [10, с. 115 - 118].

Проанализируем сегменты кадрового рынка медицинских услуг, а также методы стимулирования. Основными сегментами кадрового рынка в РФ являются: абитуриенты, студенты и выпускники медицинских колледжей и вузов, специалисты, уже работающие на данный момент и специалисты, которые в будущем собираются трудиться в сельской местности. Для каждого конкретного сегмента кадрового рынка отдельно разрабатываются мероприятия и инициативы по привлечению и закреплению [41, с. 117 - 142]. Начиная с совершенствования процесса образования и формированию методов стимулирования трудоустройства будущих выпускников, и заканчивая экономическим и неэкономическим способами мотивации с целью последующего закрепления специалистов.

Мероприятия, направленные на первый сегмент кадрового рынка, то есть на привлечение студентов после окончания ими средних и высших образовательных учреждений делятся на две подгруппы. Инициативы первой подгруппы предполагают помощь в получении образования, к которой относится обучение на основе целевого приема, программ софинансирования или же предоставление скидок. К инициативам второй подгруппы относится осуществление социальной поддержки непосредственно в процессе обучения, то есть дополнительные стипендии или льготы.

Инициативы основной направленностью которых служит второй сегмент рынка, то есть выпускники или специалисты, готовящиеся к переезду, также подразделяются на две подгруппы. Первая подгруппа включает в себя оказание единовременной финансовой поддержки или помощь по решению жилищного вопроса. Ко второй подгруппе относится оказание содействия в процессе получения послевузовского образования.

Деятельность по реализации мероприятий в третьем сегменте рынка, то есть направленная на удержание и закрепление кадров, на данный момент осуществляющих свою трудовую деятельность в сельской местности включает в себя три подгруппы. Первая включает в себя обеспечение жильем, вторая предоставление регулярных денежных выплат и надбавок, третья же включает оказание поддержки в карьерном росте и профессиональном развитии.

Объективные факторы низкого экономического эффекта и дороговизна для самого сельского жителя, формирование самообразования медицины села и ее форматирование как неконкурентного направления при отпуске ситуации в постсовесткой России привели к резкому сокращению возможностей оказания медицинской помощи в сельской местности, ее вертикальную иерархичность, осложняющую и затягивающую квалифицированную помощь и, как следствие, сокращение обращений со стороны граждан. Пересмотр, а точнее акцент политики государства в последние годы в направлении состояния здоровья населения за ключевые показатели определяет именно доступность и качество медицинской помощи.

Принимая во внимание количественный объем сельского населения в 25 % от общей численности населения РФ, сложившуюся демографическую ситуацию с тенденцией превышения смертности перед рождаемостью и ежегодное естественное снижение численности сельского населения ставит задачу по улучшению качества обслуживания населения в части заботы о здоровье если не ключевой, то в числе из наиболее значимых на сегодняшний день.

Выводы по главе 1.

Текущее состояние системы здравоохранения зависит от качества и доступности предоставляемой медицинской помощи, а также от уровня обеспеченности медицинскими кадрами. Также состояние сферы здравоохранения демонстрирует существующая на данный момент демографическая ситуация. О ней можно судить по таким показателям, как продолжительность жизни, уровень рождаемости, смертности и естественного прироста, основные причины заболеваемости и смертности населения.

Для эффективной деятельности в сфере здравоохранения, в первую очередь, необходимо осуществление результативной кадровой политики. Здесь и кроется одна из ключевых проблем - наличие дефицита кадров. Основными причинами нехватки кадров являются в том числе: низкий уровень заработной платы медицинских работников, несоответствие объема выполняемой работы вознаграждению по результатам труда, отсутствие перспектив и низкая социальная привлекательность деятельности и др. В связи с этим, вопросы, касающиеся эффективного осуществления кадровой политики, нуждаются в реформировании.

Правовая база, регламентирующая деятельность сферы здравоохранения постоянно корректируется и совершенствуется. На данный момент важнейшими законами являются: Конституция РФ, Федеральный закон "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ред. от 18.10.2007); Федеральный закон РФ от 02.04.1993 N 4741-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; Федеральный закон РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В вышеперечисленных законах основное внимание уделено уровню качества и доступности предоставляемой медицинской помощи, а также различным условиям и механизмам осуществления эффективной политики в области здравоохранения.

Особое внимание необходимо уделять политике государства в данной сфере. Государственная политика - это совокупность осуществляемых органами государственной власти мероприятий и действий, направленных на совершенствование управления системой здравоохранения. Уровень здоровья населения представляет собой один из наиболее ценных экономических ресурсов для любой страны.

Именно поэтому на сегодняшний день проблемы модернизации сферы здравоохранения и совершенствования системы управления данной сферой являются особенно актуальными.

Глава 2. Практика устранения дефицита медицинских кадров в сельских и труднодоступных районах в регионах России

2.1 Современное состояние медицинских кадров в сельской местности и основные направления привлечения и закрепления медицинских кадров в сельской местности

Проблема, направленная на ликвидацию дефицита кадров здравоохранения сельских и отдаленных районов, в различной степени остается актуальной для каждого субъекта РФ.

За последние десятилетия развития здравоохранения в данной отрасли сложились такие диспропорции в области кадровой политики, как:

1. Штаты медицинских организаций сельской местности и отдаленных районов укомплектованы не в полном объеме.

2. Численность врачей и численность среднего медицинского персонала не находятся в состоянии необходимого баланса.

3. Чрезмерное количество медицинских сотрудников в городских учреждениях при существовании серьезного недостатка их в сельской местности.

4. Отсутствие равномерной структуры распределения врачебного персонала по отдельным специализациям

5. Снижение численности медицинских кадров в связи с естественным старением и уходом из профессии, а также существованием высокого показателя совместительства и высоким процентом работающих пенсионеров.

В ситуации постоянно прогрессирующего дефицита кадров, проявляющегося во всех субъектах РФ с разной степенью выраженности, улучшение социально-демографического положения представляет собой достаточно сложный процесс. Нарушение баланса распределения медицинских кадров можно наблюдать не только на уровне отдельных регионов, но и на уровне отдельных муниципальных образований.

Как региональные, так и муниципальные мероприятия, целью которых является привлечение и закрепление кадров определяются не только конкретным сегментом рынка, но и напрямую зависят от социального и экономического положения отдельного субъекта.

Регионы, которые относятся к дотационным, характеризуются предоставлением меньшей совокупности предлагаемых вариантов мер привлечения и закрепления, а также низким уровнем финансирования осуществляемых мероприятий. В некоторых регионах наблюдается отсутствие программ "Земский доктор" и "Земский фельдшер", в других значительно отличаются друг от друга суммы ежемесячных доплат и т. п. Исходя из того, что финансирование программы "Земский доктор" частично осуществляется за счет средства самого субъекта, в будущем можно тенденции снижения участия отдельных регионов в связи со сложным социально-экономическим положением. Ранее финансовые обязательства выполнялись в соотношении 50 на 50 процентов, на данный момент в 2018 году программа финансируется федеральным бюджетом на 60% и бюджетом определенного субъекта на 40%, соответственно. Каждый регион при желании имеет право на увеличение суммы выплаты. Регионы вправе увеличивать сумму выплаты [66].

Для примера было рассмотрено 8 пилотных регионов, каждый из которых обладает набором своих уникальных характеристик и качеств, а соответственно и уникальным перечнем законодательно-нормативных практик в области политики управления медицинскими кадрами.

В рамках проведенного исследования были рассмотрены следующие регионов: Псковская область, Тверская область, Республика Крым, Калужская область, Смоленская область, Курская область, Хабаровский край и Вологодская область.



Рисунок 10 - Величина дотаций регионов РФ, млрд. рублей

Практически все регионы из перечня являются дотационными. Практически все они получают примерно равное финансирование, что в среднем составляет 3 - 4 млрд. рублей. Регионом, получающим максимальное финансовое обеспечение, является Республика Крым (20,371 млрд. рублей), минимальное обеспечение, в свою очередь, получает Вологодская область (2,528 млрд. рублей). Единственным регионом, не получающим государственное дотационное обеспечение, является Калужская область [54].

На сегодняшний день проблема повышения доступности и качества медицинских услуг, предоставляемых населению сельских и отдаленных районов, остается весьма актуальной.

Для определения основного упора в мероприятиях, которые проводятся в различных регионах, сгруппируем их на основании показателей нагрузки на работников сферы здравоохранения [64].

Таблица 1

Основные показатели нагрузки на работников сферы здравоохранения регионов РФ за 2017 год

Группировка осуществлялась исходя из следующих признаков. Численность населения на одного врача: высокая - более 230, низкая - менее 230. Численность населения на одного работника среднего медицинского персонала: высокая - более 95, низкая - менее 95. В результате структурирования можно выделить 4 основных типа "пилотных" регионов.

К I типу относятся субъекты с высокой численностью населения, которая приходится и на одного врача, и на одного сотрудника среднего медицинского персонала. Такие показатели характеризуют области со слабо развитой сферой здравоохранения. Им соответствует сосредоточение здравоохранения в региональных центрах и слабое развитие в зоне периферии.

Эти регионы нуждаются в увеличении как врачебного, так и среднего медицинского персонала.

К II типу относятся регионы, характеризуемые высоким показателем численности населения на одного врача, но низкой численностью населения на работника среднего медицинского персонала. Это субъекты с большим удельным весом сельского населения и преобладанием в них медсестринского персонала. В них необходимо привлечение дополнительного врачебного персонала.

III тип характеризуется низкой численностью населения на одного врача и высокой на одного сотрудника среднего медицинского персонала. В таких регионах необходимо усилить комплекс инициатив, направленный на привлечение и закрепление среднего медицинского персонала.

И IV тип, соответственно, низкий показатель как по численности населения на одного врача, так и по численности населения на одного сотрудника среднего медицинского персонала. В данных субъектах необходимо продумать процесс перераспределения врачебных кадров из городов в сельскую местность.

Проанализировав динамику численности врачей и среднего медицинского персонала, можно сделать вывод о том, что ни в одном из 8 "пилотных" регионов не наблюдается тенденция стабильного увеличения по данному показателю. Прослеживается тенденция к снижению, либо незначительное увеличение порядка 1 - 2 %, либо стабильное положение. Аналогичную ситуацию можно наблюдать и анализируя динамику показателей нагрузки на одного врача и на одного сотрудника среднего медицинского персонала. Наблюдается стабильное значение показателя, либо его незначительное снижение в районе 2-3%. (см. Приложение 1).

Практически все из анализируемых регионов схожи в выборе направлений для решения проблем дефицита кадров. В Псковской области [56] наиболее распространенным является целевой прием в медицинские вузы. По официальным данным количество студентов-целевиков возрастает с каждым годом, к примеру, в 2017 году было привлечено 324 человека, в 2018 году количество увеличилось до 351. Но несмотря на это, процент целевиков, которые остаются работать снижается. Если ранее доля составляла от 80 до 90 процентов в среднем, то к 2018 году она составила лишь 62%. Говоря о мерах социальной поддержки, данный регион уступает другим областям. За последний год поддержку в размере 2,6 млн. рублей получили лишь 6 семей, что составило в два раза меньше, чем в предыдущем году (4,42 млн. рублей - 13 семей). Программа "Земский доктор" работает неэффективно. Она реализуется уже в течение 6 лет, каждый год приезжает трудиться в среднем 6-9 сотрудников. За этот промежуток времени в Псковскую область переехало уже 38 специалистов. Однако, проблема кадрового дефицита до сих пор не решена. Примерно половина из приехавших специалистов не дорабатывает до конца срока и покидает регион. Кадровые меры не удовлетворяют молодых специалистов, в первую очередь, их финансовые ожидания. Однако, несмотря на трудности с бюджетом эти меры все же удается сохранить.

Меры привлечения специалистов в Тверской области практически не отличаются [53]. Программа "Земский доктор" реализуется здесь с 2012 года, "Земский фельдшер" с 2016 года. За это время было привлечено 114 врачей и 146 медицинских работников среднего звена (из них 44 фельдшера). Отличительной чертой является тот фактор, что в результате осуществления социальная поддержка фельдшеров в рамках федерального уровня, также действует региональная мера поддержки медицинских сестер, которые могут претендовать на выплату в размере 300 тыс. рублей.

Республика Крым [57] занимает первое место по привлечению дотаций со стороны государства. Здесь также действует вся совокупность механизмов привлечения медицинских кадров, к которым относят целевое обучение в медицинских вузах, предоставление социальных льгот и компенсации расходов на жилье и другие меры социальной поддержки специалистов. Программа "Земский доктор" действует достаточно эффективно. С 2015 года наряду с ней осуществляется функционирование программы "Земский фельдшер", количество привлеченных специалистов по которой возрастает с каждым годом. За первый год работы программы количество привлеченных составило 20 человек, в 2017 - 50, в 2018 году - 55 человек.

Калужская область [61] представляет собой единственный регион из всех перечисленных, который не является дотационным. Здесь проводится очень широкий и разнообразный комплекс мероприятий по привлечению специалистов. Для укомплектования медицинскими кадрами учреждений здравоохранения региона проводится организация целевого приема в медицинские вузы, а также системное осуществление профориентации, направленное на повышение престижа и статуса профессии. К мероприятиям профориентации относят встречи с выпускниками школ и их родителями, экскурсии школьников в медицинские организации, публикации статей о профессии медицинских работников в СМИ, организация прямых эфиров на радио и региональном ТВ по вопросам мер социальной поддержки и целевого обучения. За 2018 год на обучение было направлено 72 студента-целевика. Направления на обучение в ординатуре для укомплектования учреждений здравоохранения "узкими" специалистами получили 49 человек. В регионе постоянно осуществляются мероприятия переподготовки и повышения квалификации специалистов. Курсы повышения квалификации прошли 685 врачей и 1972 средних медицинских работника, профессиональную переподготовку - 55 специалистов. Регион предоставляет различные меры социальной поддержки. 623 специалиста, трудоустраивающихся по окончании целевого обучения или же приглашенных на работу, получают компенсации найма жилых помещений в размере до 11,5 тыс. рублей. 188 человек получают оплату части процентной ставки по ипотечному кредитованию. Медицинские работники получают компенсацию на оплату коммунальных услуг до 1000 рублей. Молодые специалисты, не достигшие 30-летнего возраста, также получают 10% надбавку к окладу. Первые три года работы молодым специалистам выплачивается компенсация от 9,6 до 57,8 тыс. рублей в зависимости от года работы и населенного пункта, каждый год такую компенсацию получает около 300 специалистов. Студенты-целевики медицинских вузов получают стипендию в размере от 550 до 3300 рублей в месяц, студенты-целевики медицинских колледжей - до 2000 рублей. Ординаторы получают стипендию от 3000 до 5000 рублей. Количество специалистов, привлеченных с помощью программ "Земский доктор" и "Земский фельдшер" постоянно растет. 2016 год - 15 человек, 2017 год - 16 человек, 2018 год - 24 человека.

В Смоленской области [52] основным мероприятием по привлечению является программа "Земский доктор". За последний год в рамках ее реализации было привлечено более 30 специалистов. Программа "Земский фельдшер" в данном регионе не реализуется, однако, существует ряд региональных инициатив поддержки молодых специалистов. Выпускники медицинских колледжей, работающие в ФАПах и на станциях скорой помощи, могут претендовать на получение единовременной компенсации в размере 100 тыс. рублей. Врачи, закончившие интернатуру или ординатуру в рамках целевого приема, могут рассчитывать на пособие в размере 200 тыс. рублей с обязательной отработкой в учреждении здравоохранения не менее 3-х лет.

В Курской области [59] за период реализации программы "Земский доктор" в медицинские организации привлечено 225 молодых специалистов. За последний год количество врачей увеличилось на 38 человек. Также в целях устранения дефицита среднего медицинского персонала начиная с 2017 года реализуется программа "Земский фельдшер".

С целью поэтапного устранения дефицита медицинских кадров в Хабаровском крае [60] активно проводятся мероприятия, направленные на получение непрерывного медицинского образования и повышения квалификации. Начиная с 2016 года проводится работа по регистрации медицинских сотрудников на образовательном портале. Осуществлен прием по целевым направлениям 162 студентов и 74 ординаторов. Эффективно действует программа "Земский доктор". В рамках данной программы в сельские населенные пункты за 2017 год было привлечено 35 врачей. Также в Хабаровском крае для привлечения специалистов в отдаленные и труднодоступные районы действует подпрограмма "Кадры здравоохранения". В рамках данной программы за поседний год было привлечено 7 врачей и 13 средних медицинских работников с предоставлением компенсаций в размере 1 млн. и 700 тыс. рублей, соответственно.

В Вологодской области [62] также реализуется стандартный комплекс мероприятий, благодаря которым дефицит кадров в сфере здравоохранения постепенно сокращается. К примеру, за 6 лет функционирования программы "Земский доктор" практически в каждый район области было привлечено 180 врачей. За 2018 год их количество составило 30 человек. С 2018 года реализуется и программа "Земский фельдшер", в рамках которой осуществили переезд и получили денежные компенсации 15 средних медицинских работников.

Таким образом, основываясь на результатах проведенного структурирования регионов по состоянию показателя нагрузки на медицинских сотрудников, можно проанализировать осуществление актуальных инициатив, основной задачей которых является привлечение и закрепление кадров.

Всеми субъектами используется такая мера привлечения абитуриентов, как целевой прием в медицинские образовательные учреждения. Однако, пока ни в одном исследуемом регионе, помимо Республики Крым, не осуществляется процедура софинансирования обучения. Хотя внедрение такой инициативы является достаточно привлекательным для потенциальных абитуриентов и могло бы повлечь за собой увеличение притока выпускников в сельскую местность и в других регионах.

В каждом субъекте выборки реализуются такие мероприятия, как предоставление вновь прибывшим специалистам единовременных компенсационных выплат, содействие в необходимой переподготовке и повышении квалификации и различные меры социальной поддержки. Только в 6 из 8 анализируемых субъектов действует программа "Земский фельдшер", направленная на привлечение в сельские и отдаленные районы среднего медицинского персонала, однако, программа "Земский доктор" реализуется в каждом регионе.

Проводимые мероприятия, направленные на ликвидацию дефицита кадров здравоохранения сельских и отдаленных районов субъектов РФ, на сегодня можно оценивать как недостаточные и требующие дальнейшего совершенствования и развития. Рассуждая с точки зрения необходимости оптимизации инструментов региональных практик с целью привлечения и закрепления кадров, должно обеспечиваться аккумулирование и обобщение стабильного положительного эффекта проводимых мероприятий в данных регионах, а также дальнейшее заимствование положительного опыта в других субъектах РФ.

Таблица 2

Мероприятия, проводимые в субъектах выборки

2.2 Федеральные программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер": текущее состояние, основные риски, проблемы и сценарии развития

Для привлечения в сельские и отдаленные районы выпускников медицинских колледжей и вузов, а также специалистов, которые уже работают в сфере здравоохранения, но только готовятся к переезду, наиболее известными мероприятиями и инициативами являются программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер". Рассмотрим данные программы более подробно.

Программа "Земский доктор" успешно реализуется в РФ начиная с 2012 года [66]. Она представляет собой предоставление стимулирующей компенсационной выплаты молодым специалистам-медикам, принявших решение трудиться в сельских учреждениях здравоохранения. Денежная субсидия, равная одному миллиону рублей, не облагается налогом, так как имеет целевую направленность, а также может быть использована для покупки либо строительства собственного жилья. Начиная с 2013 года выплаты осуществлялись за счет софинансирования в размере 50 процентов средств бюджета регионов. С 2016 года по настоящее время для снижения нагрузки 60 процентов средств поступают из ФОМС.

Финансирование выделяется государством единовременно. Компенсация выдается только тем специалистам, которые имеют диплом о высшем образовании, а также документ, подтверждающий окончание ординатуры или интернатуры. При заключении договора претендент на компенсацию должен гарантировать выполнения трудовых обязанностей в указанном населенном пункте не менее 5 лет. В случае неисполнения данного условия, он обязуется вернуть предоставленную субсидию или компенсировать ее иным способом. При этом повторное получение выплаты такому претенденту не разрешено. Если исполнения обязательств со стороны специалиста невозможно в связи с травмой, болезнью или декретным отпуском, то срок действия договора не продлевается.

Таким образом, правительство направляет финансы на обеспечение жильем специалистов здравоохранения. Но это является только видимым результатом, ведь заложенные в проект цели являются гораздо более глобальными.

К основным целям программы "Земский доктор" относятся:

1. Совершенствование и внесение изменений в систему оказания медицинских услуг населению.

2. Привлечение квалифицированных специалистов для работы в сельских районах.

3. Решение вопроса послевузового трудоустройства молодых врачей.

4. Повышение уровня медицинского обслуживания сельского населения.

5. Обеспечение социальной поддержкой специалистов, которые согласились на работу в сельской местности.

Исполнение федеральной программы для работников медицины в сельских районах регламентируется с помощью ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании".

Согласно нормативам изначально реализация задач программы планировалась для выполнения на 2011-2012 года. При этом претендентом для участия могли стать только те специалисты, возраст которых не старше 25 лет. Затем срок реализации был перенесен на 2013-2014 года, а возрастное ограничение изменено на 35 лет и 45 лет соответственно. В некоторых регионах действует ограничение до 50 лет включительно. Перечень населенных пунктов, в которых действует федеральная программа, с 2016 года дополнен поселками городского типа и рабочими поселками. В результате успешной реализации программу, ее продолжили развивать и в последующие года.

Правительством РФ на регулярной основе подводятся промежуточные итоги влияния предоставления подъемных на медицинское обслуживание жителей села. Выводы делаются в основном положительные. Результаты реализации программы можно увидеть с помощью анализа статистических данных:

-- Величина финансирования программы увеличивается с каждым годом. Например, в 2013 г. она составляла 2,8 млрд, рублей, в 2016 году - 3,2 млрд. рублей, в 2017 - 4 млрд. рублей.

-- За период реализации программы в сельских и отдаленных районах было трудоустроено более 28 тысяч специалистов.

-- Участие в реализации программы приняло большинство субъектов РФ. Некоторые субъекты полностью обеспечили население квалифицированными медицинскими сотрудниками.

-- Общее количество сотрудников здравоохранения сельских регионов возросло 14%.

Некоторыми регионами не было предоставлено ни одной вакансии для трудоустройства, ввиду недостаточности средств региональных властей и отсутствия необходимости во врачах. К примеру, Тыва, Дагестан и Ингушетия.

С учетом результатов программы принято решение продлить ее действие на 2019 год. Планируется обеспечение еще большей величиной денежных средств, направленных на улучшение медицинского обслуживания населения сельских и отдаленных районов.

Несмотря на множество положительных факторов, данное мероприятие сопряжено с перечнем существующих рисков. К примеру, возможно действие коррупционного механизма. Увольнение по договоренности с руководством с последующим трудоустройством в то же учреждение на следующий день. Возможно устройство специалистов на полставки, фактически при этом не исполняя должностные обязанности врача и не решая задачи, поставленные программой.

Не менее важным является вопрос, каковы будут карьерные и профессиональные приоритеты специалистов после окончания срока действия трудового договора. Большинство специалистов не воспринимает работу в сельской местности, как осуществление трудовой деятельности на постоянной основе. Основной задачей для них является получение выплаты, приобретение недвижимости в городе и последующее возвращение после отработки 5 лет на основании соглашения.

Таким образом, основной проблемой реализации является существование стимула для переезда, но отсутствием необходимого количества мотивирующих факторов для последующего закрепления специалистов.

Начиная с 2015 года в некоторых регионах реализуется программа "Земский фельдшер" [63]. Её можно охарактеризовать как своеобразное дополнение к программе "Земский доктор".

Программ по аналогии с "Земским доктором" подразумевает привлечение в сельские и отдаленные районы медицинских специалистов среднего звена. С помощью ее реализации жители крупных городов и жители глубинок получат одинаковый доступ к медицинским услугам высокого качества.

Программа является региональной, она действует только в тех регионах, представители власти которых приняли решение участвовать в её проведении. В 2019 году планируется увеличение количества участников проекта примерно в 1,5 раза. Первоначальным документом, который дал старт данной программе, является Постановление правительств РФ №1640 от 26 декабря 2017 г. В настоящее время существует решение правительства продлить действие данного проекта до 2020 года.

Основные цели программы в 2019 году не изменились. Они остались теми же, что изначально были заложены в момент проектирования и внедрения. Основными целями программы "Земский фельдшер" являются:

1. Поднятие авторитета и престижа должности фельдшера.

2. Решение жилищного вопроса медицинских работников, а также улучшение уже существующих на данный момент жилищных условий.

3. Повышение доступности и качества предоставляемой высококвалифицированной медицинской помощи жителям сельских и отдаленных районов, поселков и маленьких городов.

4. Привлечение молодых специалистов для трудоустройства в сельские и отдаленные районы.

Программа направлена на достижение прогрессивных целей и задач, она пользуется заслуженным вниманием и позволяет существенно улучшить состояние медицинского обслуживания населения регионов. Молодым специалистам предоставляется возможность быстрого приобретения ценного опыт, улучшения своих профессиональных навыков и компетенций и одновременно с этим решения жилищного вопроса.

В рамках программы "Земский фельдшер" медицинским работникам среднего звена предоставляется компенсационная выплата на единоразовой основе в размере 500 тысяч рублей. Использование данной выплаты не контролируется со стороны государства. Основанием, необходимым для получения средств участником проект является заключение договора и оформление перечня необходимых документов надлежащим образом. Выплата производится по истечении 30 дней с даты подписания договора. Назначает и производит выплату денежных средств соответствующий региональный орган здравоохранения.

Для принятия участия в программе участником должен быть выполнен ряд необходимых требований. В первую очередь, должно быть выполнено возрастное ограничение, максимально принятое программой. В различных регионах требования к возрасту отличаются, основное условие заключается в том, что возраст гражданина не должен превышать 35 лет, однако, власти некоторых регионов увеличили необходимый возраст до 50 лет. Участник программы должен иметь диплом и законченном медицинском образовании среднего уровня, без его наличия участие в проекте невозможно. Также претендент на получение компенсационной выплаты обязуется переехать на постоянное проживание в сельскую местность и отработать в медицинском учреждении не менее 5 лет. Предоставление отпуска по уходу за ребенком не включается в стаж. Если участник программы призван на службу в армию, то договор с ним автоматически расторгается. В дальнейшем военнослужащий имеет право вернуть часть компенсации или продолжить трудовую деятельность, любое из решений он вправе принять самостоятельно.

Если по каким-либо причинам участник федеральной программы решит в одностороннем порядке расторгнуть договор, то полученная сумма выплаты подлежит возврату в казну.

В большинстве случаев результатом рассмотрения вопроса следует принятие положительного решения. Однако, существует несколько причин, которые могут привести к получению отказа о предоставлении выплаты. Условно их можно разделить на две группы:

1. Причины, связанные с осуществлением профессиональной деятельности (претендент не соответствует предъявленным требованиям или отсутствует необходимая специализация).

2. Причины, связанные с оформлением документации (указание недостоверных сведений в каком-либо бланке или отсутствие какого-то одного либо нескольких документов, указанных в перечне).

В случае отказа в предоставлении выплаты специалист имеет право на повторную попытку участия в проекте.

Анализируя опыт регионов, где программа "Земский фельдшер" уже запущена, можно говорить о достойных результатах ее реализации. Произошло значительное увеличение как состава фельдшеров, так и числа граждан, получивших своевременное оказание качественной медицинской помощи. В последующие годы намечено продолжение реализации программы и увеличение объема денежных средств. Помимо этого, расширены рамки реализации проекта, теперь в программу включены не только села, но также поселки городского типа и маленькие города с численностью населения менее 50 тысяч человек. Все изменения в обязательном порядке фиксируются в Приказе областного исполнительного органа государственной власти.

За весь временной период действия вышеописанных программ со стороны правительства проводится непрерывная работа по контролю за реализацией и внесению в программу дополнительных необходимых корректив.

В рамках проведенного исследования проведены глубинные интервью с 18 респондентами, 6 из которых являются абитуриентами или студентами медицинских вузов, 6 уже заняты в городских учреждениях сферы здравоохранения и 6 осуществляют трудовую деятельность в сельской местности.

Вопросы глубинного интервью находятся в приложении 2.

Среди респондентов была выявлена информированность и привлекательность федеральных программ "Земский доктор" и "Земский фельдшер". Хорошо осведомлены лишь 4 человека из всех опрошенных, 8 экспертов владеют недостаточным количеством информации и 6 никогда не слышали о подобных программах.

Заинтересованность в реализации вышеперечисленных программ оценили более половины опрошенных (10), 5 в программах не заинтересованы и 3 затруднились дать ответ на поставленный вопрос.

"Конечно, единовременное получение такой суммы простимулирует к работе в отдаленных регионах или сельской местности, но что случится по истечении 5 лет? В первую очередь, необходимо планировать на перспективу и дополнять данные программы еще какими-либо стимулирующими мерами, действующими и по прошествии срока отработки" - высказал свое мнение один из экспертов.

Всем экспертам был задан вопрос "Готовы ли Вы работать в сельских и отдаленных регионах?" Положительно высказались лишь три респондента, 4 ранее не задумывались, но в принципе не против переезда и 5 категорически не видят для себя такой перспективы развития событий.

Эксперты по этому поводу делятся совершенно различными мнениями:

"Я бы не пошел на это, так как еще не готов к такой резкой смене места проживания и нет особого желания работать в менее развитых регионах."

"Мне бы хотелось проверить свои навыки и умения в условиях труднодоступных районов, поэтому я вполне бы мог попробовать."

"Мне очень нравится тихая, размеренная и спокойная жизнь, поэтому я однозначно согласилась бы работать в сельской местности при обеспечении там всех необходимых условий как для трудовой деятельности, так и для жизни."

Также в ходе исследования были изучены основные преимущества и недостатки осуществления трудовой деятельности в сельских и отдаленных районах. По мнению экспертов, основным преимуществом является высокая востребованность специалистов, затем следует возможность получения уникального профессионального опыта, также были отмечены такие факторы, как возможность реализации собственного потенциала и укрепление семейного благосостояния. Помимо прочего экспертами были отмечены следующие факторы:

"Я бы выделила как основные преимущества сельской местности, экологическую ситуацию, а также отсутствие транспортных затрат."

"Для меня самым главным достоинством является возможность жить в собственном отдельном доме."

Главные недостатки при работе в сельской местности представляют собой низкий уровень оплаты труда и профессиональная изолированность. За ними следует низкая материально-техническая оснащенность медицинских учреждений и тяжелые условия труда, соответственно. Эксперты высказали свое мнение по поводу недостатков:

"Труднодоступные и отдаленные районы в основном могут гарантировать весьма ограниченный набор социальных благ, к примеру, удаленность медицинских и образовательных центров."

"В сельской местности практически нет возможностей организации досуга, что для меня является немаловажным фактором."

Учитывая, что программы "Земский доктор" и "Земский фельдшер" оказались наиболее распространенными, необходимо продолжить временное действие данных программ. Отсутствие "свободных" средств в большинстве региональных бюджетов значительно будет сдерживать развитие программы "Земский фельдшер", вероятно, возможно ее развитие при увеличении части софинансирования со стороны федерального бюджета.

С другой стороны, необходимо повысить привлекательность труда в сельской местности. Основываясь на полученных результатах наблюдений и исследований, помимо целевой материальной заинтересованности, важно не оставлять без внимания состояние оснащенности сельских медицинских учреждений и существующую профессиональную изолированность сельских врачей - как ключевые отрицательные недостатки и демотиваторы при рассмотрении вопроса о работе в сельской местности.

2.3 Целевой прием в медицинские вузы и софинансирование обучения: текущее состояние, основные риски, проблемы и сценарии развития

Основные инициативы, задача которых заключается в привлечении в сельскую местность студентов непосредственно после окончания обучения - это целевой прием в медицинские образовательные учреждения и обучение на основе софинансирования. Рассмотрим вышеперечисленные мероприятия более подробным образом.

Программа целевого обучения дает абитуриентам возможность бесплатного обучения в медицинском вузе или колледже по направлению, предоставленному каким-либо предприятием или учреждением. Целевой прием охватывает поступление и обучение по программам бакалавриата, специалитета или ординатуры при исполнении договоренности о дальнейшем трудоустройстве выпускников в государственные учреждения здравоохранения. Между органом управления соответствующего субъекта РФ и абитуриентом заключается договор о целевом обучении в контексте регионального заказа. Обучение абитуриента оплачивается со стороны государственной организации, указанной в данном договоре. Кроме этого, на основании заключенного соглашения студент берет на себя обязательство отработки в указанном учреждении не менее трех лет и несет ответственность в случае неисполнения.

Чтобы абитуриент имел возможность претендовать на обучение по целевому направлению, он должен соответствовать некоторым критериям. Абитуриент должен иметь документ, который подтверждает наличие оконченного среднего образования, обучаться на бюджетной основе впервые, а также получить наибольшее количество баллов среди всех претендентов на целевое место.

Абитуриент может получить отказ, если предоставленные документы неверно оформлены или содержат в себе ложные сведения, а также в случае подачи документов после окончания срока приема заявок.

Целевой прием в образовательные учреждения на сегодняшний день достаточно активно развивает множество регионов.

Еще одним примером мероприятия, цель которого заключается в привлечении студентов по окончанию обучения в сельскую местность для трудовой деятельности, являются программы софинансирования получения образования. Программы софинансирования, как и программы целевого обучения, действуют на основании соглашений, которые муниципалитет заключает со студентами. В отдельных регионах экономическая поддержка обучающихся может осуществляться со стороны местного бизнеса.

Каждый гражданин заключает договор с каким-либо специализированным учреждениям сферы здравоохранения на условиях софинансирования обучения. При этом абитуриент по окончанию обучения берет на себя обязательство отработать в данном учреждении не менее пяти лет.

У мероприятий целевого обучения и софинансирования существуют свои преимущества и недостатки. Среди основных положительных факторов, можно отметить, во-первых, упрощенный процесс поступления. Абитуриент участвует в отдельном конкурсе, проводимом среди таких же абитуриентов - целевиков, соответственно, зачисляется намного раньше остальных. Во-вторых, обучение на бюджетной основе с предоставлением некоторых мер социальной поддержки, включающих предоставление дополнительной стипендии, проживания, питания, компенсацию транспортных расходов и др. В-третьих, абитуриент имеет гарантию трудоустройства по окончании обучения. Ему не нужно переживать о месте работы, ведь он будет трудоустроен в учреждение, с которым заключен договор.

Несмотря на перечисленные достоинства, у вышеописанных мероприятий, можно выделить некие недостатки. Самый главный недостаток - отсутствие возможности самостоятельного выбора места работы. К примеру, обучаясь в крупном городе при появлении в нем перспектив трудоустройства в престижную организацию, студент все равно должен будет вернуться в свой населенный пункт на основании договора. Сюда также можно отнести неосведомленность о будущих условиях трудовой деятельности. Еще одним недостатком является отсутствие возможности перевода на другую специальность, если вдруг абитуриент решает, что его не устраивает его текущая специализация или будущая профессия. Также всегда существует риск необходимости возврата денежных средств.

Для выявления дальнейших перспектив трудовой деятельности абитуриентам и студентам медицинских образовательных учреждений был задан вопрос: "Как вы планируете дальнейшую деятельность по окончании вуза?". 4 человека планируют трудовую эмиграцию, лишь 1 человек намерен оставаться работать в собственных регионах и 1 человек планирует продолжение трудовой или учебной деятельности за границей. Эксперты из числа абитуриентов поделились своими планами на будущее:

"После окончания университета, я планирую вернуться трудиться в свой родной регион по программе "Земский доктор", я знаю об этой программе на примере моих знакомых, которые на данный момент уже работают в сельской местности."

"Никогда не рассматривала для себя перспективу работы в собственном регионе, крупные города характеризуются гораздо большим уровнем развития и предоставлением возможностей. Думаю, не существует факторов, которые смогли бы убедить меня в обратном."

"Моей мечтой с самого детства было желание увидеть мир, именно поэтому сейчас я прилагаю все усилия для того, чтобы сдать экзамены на высокий балл, поступить в престижный университет, а затем переехать трудиться в другую страну" - поделился своей мечтой один из экспертов - абитуриентов.

Экспертам был задан вопрос: "Что смогло бы сподвигнуть Вас работать в сельской местности?" Все ответы были схожи между собой:

"Я бы смог переехать при условии обеспечения достойного уровня заработной платы."

"Переехал бы трудиться в сельскую местность, если бы там были созданы были все необходимые условия, в частности, хорошо оборудованное рабочее место, возможности профессионального роста и повышения квалификации."

"Я бы поехала в тот регион, который помог бы мне решить проблему, касающуюся жилищного вопроса."

Таким образом, многие эксперты не против осуществления трудовой деятельности в регионах при условии создания там достойных условий.

Основной причиной нежелания работать по специальности является низкий уровень заработной платы, на втором месте находится сложность устроиться на достойное место в хорошую организацию, третьим по распространенности фактором тяжелая и неблагодарная работа, а также опрошенные не удовлетворены условиями профессионального роста и престижем своей профессии.

О престиже выбранной профессии респонденты высказались достаточно неоднозначно. Мнения респондентов разделились. Так, положительно престижность и статусность оценили 9 экспертов, 6 считают свою работу непрестижной и 3 затруднились дать ответ на данный вопрос.

Уровень оплаты труда достойным посчитали лишь 3 человека, для 7 заработная плата является средней и для 8 низкой. Эксперты высказали различные оценки уровня оплаты труда:

"Я считаю заработную плату врачей достаточно высокой, ее хватает как на мелкие нужды, так и крупные приобретения."

"Думаю, можно сказать, что оплату труда можно охарактеризовать как среднюю. Она не является весьма высокой, но также и не является слишком низкой. Хватает вполне."

"Уровень оплаты труда медицинских работников всегда был низким, едва ли хватает на покупку продуктов питания, оплату коммунальных услуг и каких-либо необходимых вещей, например, одежды или мелкой бытовой техники."

В связи с увеличением стоимости обучения в медицинских ВУЗах и колледжах на протяжении последнего времени, и достаточно невысокими показателями доходов населения в сельских районах программа целевого направления и оплаты обучения является достаточно перспективной. Данная программа в первую очередь может способствовать сокращению трудовой миграции медицинских работников. В совокупности с набором других стимулирующих инструментов может быть рассмотрена как первоначальный, стартовый стимул для специалиста, а точнее будущего специалиста получить образование с целью остаться работать в регионе проживания. Серьезным мотиватором здесь может служить еще и гарантированное трудоустройство, и осведомленность специалиста о предполагаемом будущем месте работы.

2.4 Работа по закреплению медицинских кадров, уже работающих в сельской местности

К мероприятиям социальной поддержки, направленным на закрепление кадров, на данный момент времени уже работающих в сельских и отдаленных районах, в первую очередь, можно отнести предоставление выплат на ежемесячной основе. Суммы таких выплат достаточно отличаются друг от друга в различных регионах. К примеру, органами местного самоуправления Смоленской области для ликвидации дефицита кадров установлены ежемесячные денежные выплаты 10 и 5 тысяч рублей врачам анестезиологам и реаниматологам, а также медицинским сестрам-анестезистам соответственно.

Также активное применение нашли такие меры, как повышение квалификации сотрудников и дополнительная послевузовская подготовка за счет целевых направлений, финансируемых из региональных бюджетов субъектов РФ. Такие меры могут быть направлены не только на упрочнение позиций, которые занимают уже работающие медицинские сотрудники, но также обеспечивает возможность привлекать новый медицинский персонал. В регионах повсеместно внедряются технологии дистанционного обучения, происходит разработка и организация образовательных программ и курсов для сотрудников сферы здравоохранения.

Многими субъектами проводятся конкурсы профессионального мастерства, задачи которых заключаются в повышении престижа, а также повышении качества методов моральной и материальной мотивации. В некоторых областях победителей конкурсов награждают выплатой денежных премий. Моральное стимулирование медицинских работников осуществляется путем вручения поощрений в виде государственных, ведомственных или областных наград. Повышение престижа профессии медицинского работника происходит за счет проведения различных конкурсов, на основании результатов которых победители и призеры награждаются дипломами, подарками и премиями.

Множество регионов РФ занимаются разработкой и реализацией комплексных программ по обеспечению кадрами. Такие программы включают в себя поэтапный процесс ликвидации кадрового дефицита.

Всем респондентам был задан вопрос об их оценке текущего положения в сфере здравоохранения РФ. 7 экспертов оценили существующее на данный момент положение как стабильное, 6 считают его неопределенным, 3 благоприятным и только 2 человека назвали ситуацию в области здравоохранения критической.

Среди наиболее острых проблем сферы здравоохранения, в первую очередь, были отмечены такие, как: недостаточное государственное финансирование, дефицит медицинских кадров и снижение уровня их квалификации, "старение" медицинских кадров, т. е. сокращение притока молодых кадров, в сельскую местность в частности.

Для оценки отношения к своей деятельности был задан вопрос "Нравится ли Вам ваша работа?" практически все ответили положительно (8 респондентов), отрицательный ответ дали 3 человека и затруднился ответить лишь 1 человек.

В результате оценки мотивов, являющихся определяющими при осуществлении трудовой деятельности, самым главным фактором является материальная мотивация (заработная плата и премии), на втором месте находится предоставление социальных гарантий, затем карьерный рост и профессиональные результаты, на четвертом месте стоит благоприятный микроклимат внутри коллектива, примерно одинаковые позиции занимают факторы признание со стороны руководства и коллег, а также надлежащие условия труда, на последнем месте по значимости находится гарантия занятости. Помимо прочих были выделены такие умозаключения:

"Кто бы что ни говорил, но в первую очередь, важна именно материальная составляющая - обеспечение достойного уровня дохода."

"Лично для меня важна не только материальная мотивация, но также и моральная, я не смогла бы работать в конфликтном коллективе даже при очень высокой заработной плате."

"Я считаю свободу организации своей деятельности одним из наиболее важных мотивов. Ведь именно это способствует моему профессиональному росту."

Для составления рейтинга наиболее значимых мер социальной поддержки экспертам было предложено оценить предпочтительные социальные инициативы. Наиболее важной мерой является, соответственно, повышение заработной платы. За ней следует улучшение жилищных условий, то есть предоставление служебного жилья, оплата аренды жилья или ипотека на льготных условиях. На третьем месте находятся льготы по оплате коммунальных услуг, за ними следует оплата транспортных расходов и возмещение оплаты услуг связи. Последнее место занимает досрочный выход на пенсию.

...