Рассмотрим медицинскую услугу как маркетинговую категорию. Из определений, представленных в N323-ФЗ, следует, что медицинская помощь включает в себя ряд медицинских услуг, и по одному из мнений, услуги различаются по своей комплексности - собственно медицинские составляющие и немедицинские, то есть сервисные [Смайловская 2005, с. 34]. Согласно результатам исследования, «под качественным медицинским обслуживанием [понимается] не только эффективность медицинского вмешательства <…> но и высокий уровень сервиса» [Тарасенко 2015 с. 91]. Автор выделяет следующие аспекты сервиса: этический аспект, физический комфорт, физиологический комфорт, эстетический аспект, психологический аспект, дополнительные мелочи [Тарасенко 2015 с. 91-92]. Такая структура медицинской услуги представляется нам логичной и наиболее релевантной нашему исследовательскому вопросу, поэтому мы будем опираться, в том числе, и на нее.

Маркетинг медицинских услуг (входящий в более широкую область маркетинга здравоохранения вместе с маркетингом лекарственных препаратов, медицинской техники, медицинских технологий и научных идей [Шарабичев 2003 цит. по: Смайловская 2005, с. 34]) может быть определен как «вид профессиональной деятельности, направленный на изучение нужд конкретного человека в медицинской помощи и удовлетворение его потребностей более эффективным, чем у конкурентов, способом» [Васнецова 1999 цит. по: Смайловская 2005, с. 34]. Если медицинская помощь оказывается специалистами по объективным показаниям и оцениваться может также объективно в соответствии с установленными стандартами, не являясь при этом предметом экономического обмена, то медицинская услуга может рассматриваться как экономическая и маркетинговая категория в контексте конкурентных отношений [Цветкова 2006, с.145].

Для того, чтобы быть предметом экономических отношений, медицинская услуга должна представлять для потребителя определенную потребительскую ценность, включающую денежный аспект, дополнительные затраты на получение выгоды и ценность, получаемую потребителем [Романов, Кеворков 2013, с. 184 - 185]. Авторы монографии утверждают, что измерять, в первую очередь, необходимо ценность услуги для клиента, а не какие-либо характеристики больницы или врача: это нужно для того, чтобы максимально четко понимать ожидания потребителя и соотносить его с наступившим Важно отметить, что «услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата. Результат, не взирая на корректность завершенной профессиональной услуги, может быть полным или неполным либо отсутствовать сообразно индивидуальной реакции организма. Эти основания не позволяют признать услугу ненадлежащей» [Романов, Кеворков 2013, с. 189] результатом [Романов, Кеворков 2013, с. 189].

Идея потребительской ценности в маркетинге тесно связана с моделью трёхуровневого продукта Котлера, сущность которой заключается в сложной структуре приобретаемого продукта: 1 уровень - продукт по замыслу - стержневая выгода, решающая проблему клиента; 2 уровень - продукт в реальном исполнении - все его свойства и качества, обеспечивающие его ценность; 3 уровень - продукт с подкреплением - дополнительные выгоды, повышающие ценность этого продукта. Котлер говорил, что «переход на новый уровень означает увеличение ценности товара для потребителей, а вместе они образуют иерархию потребительской ценности» [Котлер 2004, с. 437].

Как в эту модель можно вписать медицинскую услугу? Процесс создания потребительской воспринимаемой ценности медицинской услуги должен основываться на анализе потребности Важное отличие медицинской услуги от другого типа услуг заключается в том, что потребность (в медицинской помощи) является вынужденной, она обусловлена нуждой, то есть отсутствием нормы (здоровья) или болезнью [Тогунов цит. по: Смайловская 2005, с. 34]. потребителя и разработке базового набора услуг, затем должен быть разработан уровень в реальном исполнении, который строится на том, как услуга - медицинская помощь - исполняется на самом деле, и в завершении - должен быть продуман уровень с подкреплением, включающий дополнительные преимущества, способные выделить данное учреждение среди конкурентов [Романов, Кеворков 2013, с. 189].

Обратим внимание, что потребительскую ценность формируют, с одной стороны, выгоды, которые потребитель может получить, а с другой стороны, те затраты и издержки, которые потребителю нужно понести, чтобы получить эти выгоды. В контексте медицинских услуг среди затрат нужно выделять не столько цену и временные затраты, сколько личные переживания, сомнения человека и, главное, оцениваемые им риски.

Одной из гипотез Зейтамль при изучении специфики услуг было то, что воспринимаемый риск от приобретения услуг гораздо выше, чем от приобретения физических товаров. Это связано, во-первых, с недостатком и асимметрией информации на предпокупочном этапе, во-вторых, с отсутствием некоторых стандартов оказания услуг В кейсе с медицинскими услугами этот аспект скорректирован в некотором смысле, так как в Российской Федерации законодательно введены Стандарты медицинской помощи URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983. Тем не менее, остается актуальной идея о том, что медицинская услуга всегда вписана в тот или иной контекст и может зависеть от разного рода внешних обстоятельств., в-третьих, приобретение услуги обычно не сопровождается гарантийным обслуживанием, и, в-четвертых, некоторые услуги достаточно специализированы и требуют от потребителя особых квалификаций и навыков, чтобы он смог их оценить [Zeithaml 1981, p.188] - медицинские услуги являются одним из ярких примеров в данном аспекте.

Действительно, приобретение и потребление медицинской услуги сопряжено с высокими рисками, которые могут быть разделены на несколько видов: «риск для здоровья (не нанесет ли получение услуги вред здоровью); функциональный риск (какова вероятность, что услуга будет способствовать излечению заболевания, улучшению состояния организма и тем самым повышению качества жизни человека); финансовый риск (в состоянии ли пациент оплатить курс лечения, купить необходимые лекарства, хватит ли средств довести лечение до конца); общественный риск (сможет ли потребитель без стеснения разговаривать с доктором на интимные темы, не будет ли он выглядеть смешно в глазах окружающих, положительно ли воспримут изменения окружающие)» [Цветкова 2006, с.146].

Усилия поставщика услуг должны быть во многом направлены на минимизацию издержек потенциального потребителя, и, в то же время, на создание выгод второго и третьего уровней - положительной репутации медицинской организации и её сотрудников, дополнительного сервиса, который может быть позитивно воспринят клиентами и, вместе с этим, помогать отстраиваться от конкурентов.

Так, одна из основных задач, стоящих перед ориентированной на пациента частной медицинской клиникой, состоит в формировании предложения медицинской услуги с фокусом на наиболее важные для пациента медицинские и немедицинские (сервисные) её элементы, которые бы позволили значительно повысить потребительскую ценность в этой сенситивной сфере, минимизировать переживания и риски пациентов и делать потребителям более релевантные их потребностям, в т.ч. кастомизированные, предложения.

Так, мы рассмотрели медицинскую услугу как некоторую выгоду, которая создается совместно ее поставщиком и потребителем. Если производителя - поставщика услуги мы рассмотрели в предыдущем параграфе, а точнее то, что в настоящее время игроки способны предложить и что они делают для того, чтобы максимально удовлетворить потребности пациентов, то сторона потребителя пока осталась незатронутой. В этой связи обратимся к особенностям потребителя услуг на данном рынке и признакам его потребительского поведения.

Как в целом можно охарактеризовать современных потребителей и как это знание можно применить к сфере платных медицинских услуг? Кумар в своей работе «Маркетинг как стратегия» отметил: «В наши дни у потребителей нет времени, им не хватает терпения, и при этом они чрезвычайно требовательны. Они воспринимают высокое качество продукта как само собой разумеющееся и требуют от компаний необходимых именно им решений, индивидуального подхода и возможности выбора. При этом все должно быть предоставлено простым и легким способом» [Кумар 2015]. В дополнение к этому, обратимся к свежему отчету Евромонитора Kasriel-Alexander D. Top 10 Global Consumer Trends for 2017 URL: http://go.euromonitor.com/white-paper-2017-top-10-global-consumer-trends-EN.html «Top 10 Global Consumer Trends for 2017». Из 10 мировых трендов мы рассмотрим те, которые могут оказывать влияние на сферу коммерческой медицины.

Среди демографических трендов особое место занимает Старение населения. С точки зрения разных сфер бизнеса, например, ритейла и рынков услуг - образовательного или спортивного - такое демографическое явление может считаться новой возможностью. То же можно сказать и про сферу платных медицинских услуг в России, так как здесь это явление также очень актуально, в настоящее время доля людей старше 65 лет превышает критические 7%, определяющие статус стареющего населения [Гонтмахер 2012], ведь пожилым людям чаще требуется медицинская помощь. Выделение пожилых людей в отдельный сегмент также отмечает Ламбен [Ламбен 2004, с. 283].

Одним из наиважнейших современных трендов мы считаем Персонализацию. Потребителям сегодняшнего дня уже недостаточно получить массово произведенный, стандартизированный продукт, они ожидают, что компании и бренды будут опережать их желания и предлагать им уникальные продукты и сервисы. Технологическая сфера (компьютерные и мобильные технологии) оказывают огромную поддержку данному тренду, облегчая в некотором смысле задачу компаниям, например, предоставляя возможности таргетированной рекламы, позволяющей направлять пользователям относительно персонализированные сообщения и предложения. Частным медицинским учреждениям обязательно следует брать этот тренд на вооружение, так как с помощью технологий будет возможно персонализировать digital-составляющую сервиса (например, с помощью Личного Кабинета, сайта, мобильного приложения, социальных сетей).

Нужно сделать еще одно важное замечание к этому пункту: происходит перемещение фокуса с приобретения продукта/получения услуги к получению опыта [Pine, Gilmore 1998]. Если слово «впечатление» может быть не столь уместным в контексте медицинской услуги, то об уникальном опыте - позитивном или негативном - нужно задумываться обязательно.

Под потребительским опытом мы понимаем взаимодействие потребителя с многообразием элементов предложения компании - от внешних атрибутов до заботы сотрудников компании о клиентах [Meyer, Schwager 2007, p. 2]. Свой опыт потребитель буквально «пропускает сквозь себя» и воспринимает, оценивает его через призму своих эмоциональных, когнитивных, поведенческих, рациональных ценностей и установок [Schmitt 1999, p. 57]. Фокусируясь на сфере медицины, определим понятие опыта пациента как набор интеракций пациента с системой здравоохранения, то есть медицинским персоналом, практиками лечения, оборудованием, физической обстановкой и т.д. «Качественный» опыт пациента подразумевает надлежащее исполнение медицинской услуги, т.е. доброжелательную коммуникацию с медицинскими работниками, соблюдение сроков/отсутствие сбоев по времени, легкость доступа к нужной информации и т.д. What Is Patient Experience? Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS®) URL: https://www.ahrq.gov/cahps/about-cahps/patient-experience/index.html

Нельзя исключать и такой тренд, как Послепокупочный опыт, на который сегодняшний потребитель обращает все большее внимание: эта часть Путешествия потребителя (Customer Journey) не менее важна, чем другие. Во многих случаях покупателю может понадобиться помощь с продуктом, и успешные/неуспешные интеракции с компанией могут либо повысить удовлетворенность покупкой, либо значительно ее понизить. В сфере медицинских услуг данный тренд крайне важен, так как взаимодействие с другими людьми (работниками компании) по сенситивным вопросам здоровья обычно сопряжено с личными переживаниями человека за себя или близких, поэтому даже небольшая грубость или безразличие со стороны, например, административного персонала может оставить след на опыте и впечатлении клиента.

Здесь же представляется важным сузить фокус до взгляда российских экспертовКайнара О. 10 трендов маркетинга здравоохранения на 2017 год URL: http://www.cossa.ru/trends/147184/ на тренды непосредственно в маркетинге медицинской сферы и кратко их осветить. В целом, данные локальные тренды вписываются в рамку рассмотренных мировых тенденций.

При сохранении роли телефонного канала, понемногу набирают обороты и иные каналы коммуникации пациента и ЛПУ (для записи или получения информации): социальные сети, онлайн чаты и мессенджеры. Они позволяют клиентам могут не только записываться, но и комфортно коммуницировать с компанией, пользуясь всеми возможностями цифровой среды.

Выстраивание бренда врача, преимущественно в интернет-среде, становится неотъемлемой частью создания образа клиники и процесса привлечения клиентов и взаимодействия с ними. Интеракция пациента и врача может начаться еще до записи первого в клинику и продолжаться долгое время после приема.

Возрастает значимость качества контента, размещаемого на сайте ЛПУ, акцент смещается с объемных монотонных текстов на креативные графические (инфографика), аудио- и видео-решения, которые заинтересуют современного потребителя гораздо больше. Сюда же можно добавить активное использование смартфонов и планшетов и, как следствие, необходимость создания адаптивного дизайна сайта в целом, материалов и форм для электронной удаленной записи на прием.

Завершим обзор трендом на ориентацию на клиентский сервис. Авторы статьи отмечают, что успеха смогут достичь те компании, которые будут оказывать не только качественные услуги (то есть их ядро - в нашем случае это медицинская помощь), но и предоставлять сервис высокого уровня. Данная тенденция согласуется с тем, что мы рассмотрели ранее: клиники, предоставляя определённый спектр услуг в высококонкурентном пространстве, смогут привлекать клиентов преимущественно за счет сервиса и поддержки позитивного опыта взаимодействия, создавая тем самым дополнительную потребительскую ценность.

Таким образом, если компания в своей деятельности будет реагировать на вызовы мировых трендов и рынка и действительно разработает составляющие своей услуги в соответствии с «тремя уровнями продукта» или даже более детально с учетом особенностей и установок целевой аудитории, предлагая, тем самым, высокое качество и самого ядра услуги, и дополнительного сервиса, то информированный и избирательный клиент найдет выгоду для себя и, демонстрируя большую удовлетворенность и лояльность, заплатит больше [Липсиц, Ойнер 2016, с. 159].

2.2 Методы оценки качества услуг, механизмы и факторы формирования удовлетворённости и лояльности пациентов платных медицинских клиник

Когда мы говорим о качестве продукта или услуги, следует помнить о международных стандартах качества Непосредственно для медицинских учреждений мировые стандарты качества разрабатывает организация Joint Commission International. По стандартам JCI в России аккредитовано 3 медицинских учреждения, два из которых находятся в Москве - ОАО «Медицина» и детская стоматология Дентал-фентези., которым должны следовать компании. Одним из них является серия стандартов ISO 9000. В рамках данной работы мы обратимся к стандарту ISO 9001-2015 ГОСТ ISO 9001-2015. Системы менеджмента качества. Требования.. -- М.: ФГУП "СТАНДАРТИНФОРМ", 2015. -- 32 с. по системам менеджмента качества. В данной редакции приводятся основные принципы менеджмента качества: ориентация на потребителя, лидерство, взаимодействие людей, процессный подход, улучшение, принятие решений, основанных на свидетельствах, менеджмент взаимоотношений. Новый взгляд на менеджмент качества, представленный в этом стандарте, отличен от предыдущих тем, что больший акцент делается на взаимодействии сотрудников разных уровней внутри компании (руководство должно принимать участие в управлении качеством напрямую [Аверьянова и др. 2016, с. 286]), более эффективных интеракциях с другими стейкхолдерами для достижения высокого уровня клиентоориентированности.

Стандарт ISO 9001-2015 предполагает, что если компания будет применять предложенную систему, то это позволит, среди прочих важных перспектив, «стабильно предоставлять продукцию и услуги, которые удовлетворяют требования потребителей» и «создавать возможности для повышения удовлетворенности потребителей» [ГОСТ ISO 9001-2015]. Однако здесь нужно отметить, что лишь сама компания или эксперты в отрасли Здесь речь идет о так называемом отраслевом подходе, когда внутренними или внешними экспертами дается оценка качества основной услуге, в контексте медицинских услуг - это медицинская помощь [Бутова, Динилина, Белобородова, Белобородов 2015] смогут оценить, насколько ее деятельность соответствует установленным стандартам качестваКроме международных стандартов качества, которые компания может использовать для анализа своей деятельности и производимых услуг, ей на помощь также могут прийти маркетинговые модели оценки качества, например, модель разрывов качества услуги Парасурамана, Зейтамль и Берри (1985), а мнение потребителя в этом разрезе, похоже, учитывается недостаточно. Об этом говорит и Ламбен, указывая на недостаточность одностороннего взгляда компании (через долю рынка и количество жалоб) на проблему того, что действительно нужно потребителю, и утверждая, что для точной оценки удовлетворенности необходимо проводить опросы [Ламбен 2004, с. 250]. На сегодняшний день существует широкий спектр способов измерения и изучения удовлетворенности потребителей, которую так важно отслеживать компании.

Под удовлетворенностью исследователи понимают разрыв между ожидаемым и реальным качеством продукта [Ламбен 2004, с. 250; Farris, Bendle, 2010, p. 57]; степень соответствия ожиданиям потребителя [Ойнер 2012, с. 226], общая оценка продукции фирмы [Anderson, Fornell, Rust 1997, p. 130]. Для настоящего исследования отражающим специфику медицинской сферы представляется первое из предложенных определений. Как же ее можно измерять?

Балльная оценка и Customer Satisfaction Score: в некоторых случаях потребителям предлагается отметить степень своей удовлетворенность по 5-бальной или 7-бальной шкале Лайкерта, где 1 - Абсолютно не удовлетворен, 5 (7) - Абсолютно удовлетворен. CSAT, в свою очередь, предполагает 10-балльную шкалу, где в логичном направлении от наихудшего к наилучшему потребитель дает оценку своей удовлетворенности. Если средняя оценка составляет 7 баллов и ниже, компании следует задуматься о потере рыночной доли, а 8-10 баллов говорят об отличном качестве. Это самые общие показатели, которые, по нашему мнению, не могут полноценно дать расширенную оценку удовлетворенности такой многокомпонентной услугой как медицинская.

Customer Satisfaction Index (CSI): более сложная, чем балльная оценка, модель, которая предполагает подход к оценке удовлетворенности при помощи нескольких индикаторов [Fornell et al 1996, p. 7-8]: воспринимаемое общее качество, ожидания потребителей, воспринимаемая ценность. Каждому из этих факторов соответствует вопрос со шкалой от 1 до 10 (кодировка в логичном направлении от худшего к лучшему), баллы для анализа переводятся в 100-балльную шкалу. Далее, нужно отметить, что эта методика была доработана до ACSI (American CSI), где каждой из трех оценок присваивается вес (для удовлетворенности в целом: 0,3885, для соответствия ожиданиям: 0,3190, для сравнения с идеалом: 0,2925). После взвешивания, получается оценка по 100-бальной шкале, где до 55 баллов удовлетворенность оценивается как неприемлемая, затем с шагом в 5 баллов оценка удовлетворенности поднимается до интервала 85-100 баллов - до выдающегося результата. Полученная оценка позволяет проводить бенчмаркинг и, при периодическом мониторинге, следить за динамикой. В контексте медицинских услуг данная методика может быть полезна, если, во-первых, на рынке конкуренты также ее используют, и с ними можно сравнивать результат, во-вторых, она будет действенна, если имеются результаты других исследования потребителей, из которых можно будет извлечь информацию об ожиданиях потребителей и об их представлениях об идеальном продукте. Однако с учетом сложной структуры медицинской услуги данная модель может не всегда работать.

Анализ критических инцидентов: методика представляет собой технику смешивания методов, («mixed-method research»), которая предназначена для выявления факторов/случаев/инцидентов из воспоминаний и опыта взаимодействия потребителя с компанией (в точках контакта), которые в определенных контекстах оказывали на его удовлетворенность позитивное или негативное влияние. После сбора достаточного числа инцидентов в определенных контекстах, специалист может обнаружить паттерны, типичные ситуации, в которых формируется удовлетворенность/неудовлетворенность потребителя [Fivars 1980 цит. по: Новаторов 2016, с. 44-45]. На наш взгляд, данная методика, во-первых, достаточно субъективна не только в разрезе получения некоторых элементов нарратива (в качественной методологии), но и с точки зрения возможностей анализа собранных данных, во-вторых, может дать либо слишком общие, либо специфичные результаты, на основе которых будет сложно принимать решения относительно интеракции с целыми сегментами потребителей. Однако методики, проводимые в качественной методологии, такие как Анализ критических случаев (CIT) и Анализ жалоб и комплиментов (ACC) могут стать источником ценных данных для следующего блока моделей измерения удовлетворенности [Mikuliж, Prebeћac 2011, p. 56-57].

Обратимся к блоку техник, которые способны дать более детальную информацию об удовлетворенности потребителя - речь идет о мультиатрибутивных техниках измерения удовлетворенности качеством продукта.

Мультиатрибутивная модель Фишбейна: в данной модели удовлетворенность рассматривается как конструкт, на который оказывают комплексное воздействие несколько атрибутов продукта или услуги. Респондент должен оценить атрибуты (характеристики) продукта по 10-балльной шкале, а затем также дать оценку значимости/важности каждому из указанных свойств. Далее идет взвешивание значений по всем характеристикам и усреднение, так получается общая взвешенная оценка удовлетворенности по каждому из продуктов. Недостаток модели заключается в ее компенсаторности, из-за которой низкие показатели по одному свойству перекрываются высокими показателями по другому и поэтому в общих оценках некоторые проблемные элементы могут быть не замечены. Для нашего случая не столь важна общая оценка, сколько оценка каждого из атрибутов медицинской услуги.

Здесь же следует указать методику визуализации, связанную с использованием модели Фишбейна - карту Needs&Gaps, где шкала важности располагается на оси абсцисс, а удовлетворенности - на оси ординат. Имея две оценки по каждому из атрибутов продукта, можно разместить их на координатной плоскости и в итоге получить 4 квадранта: (1) Необходимое (Важность и удовлетворенность высокие), (2) Второстепенное (Важность невысокая и удовлетворенность высокая), (3) Пустоты (Важность высокая и удовлетворенность невысокая), (4) Ниши (Важность невысокая и удовлетворенность невысокая). Так, можно смотреть, какие атрибуты/характеристики услуг имеют более сильные или слабые позиции и в каком направлении можно двигаться в поисках улучшений.

Модель Кано: так называемая «теория привлекательного качества» позволяет категоризировать атрибуты продукта/требования потребителей и понимать их природу [Chaudha, Jain, Singh, Mishra 2011, p. 690]. Важно, что методика не только классифицирует атрибуты, но и помогает расставить их по приоритетам [Xu, Jiao, Yang, Helander, Khalid, Opperud 2009, p. 88-89]:

1. Атрибуты, которые обязательно должны присутствовать («must-be»): потребитель предполагает, что они включены в продукт. Их отсутствие или плохое исполнение способны очень негативно повлиять на удовлетворенность. Важно отметить, что об этих атрибутах потребители не всегда говорят, но ожидают их;

2. Атрибуты, хорошего исполнения которых хотят потребители («one-dimensional (одномерные)»): линейно влияют на удовлетворенность потребителя, что означает, что низкий уровень исполнения атрибута снижает удовлетворенность, а высокое -- повышает ее;

3. Атрибуты, неожидаемые потребителями, но способные вызвать восторг («attractive»): обычно потребитель их не ждёт, но если они оказываются ему доступны, это может значительно повысить удовлетворенность. Интересно, что отсутствие этих атрибутов не влечет за собой снижение удовлетворенности. О данных атрибутах потребители также не всегда говорят;

4. Атрибуты, не являющиеся важными для потребителей («indifferent»): те атрибуты, в качестве исполнения которых потребитель никак не заинтересован;

5. Атрибуты, которые исключаются из анализа («questionable»): атрибуты, по которым были выявлены противоречивые оценки, возможно, из-за ошибок или непонимания со стороны респондентов;

6. Атрибуты, нежелательные для потребителя («reverse»): атрибуты, наличие которых снижает удовлетворенность и сводит на нет позитивный эффект привлекательных и одномерных характеристик.

Методика относительно проста в реализации. О каждом из отобранных атрибутов задается два вопроса: функциональный (Как респондент относится к тому, что данный атрибут присутствует?) и дисфункциональный (Как респондент отнесся бы к тому, если бы этого атрибута не было?). Для ответа предлагается 5-балльная шкала, закодированная в логичном направлении от 1 до 5. Далее в соответствии с разработанным Кано ключом к этой технике атрибуты разделяются на перечисленные выше шесть групп. Так, по ответам респондентов можно понять не только то, насколько они удовлетворены наличием атрибута, но и то, нужен ли он им в принципе.

Недостатком данной модели можно считать то, что в отличие от рассмотренных ранее техник она не позволяет оценить общую удовлетворенность потребителя и вклад в нее каждого атрибута [Mikuliж, Prebeћac 2011, p. 51]. Другая её проблема заключается в том, что пока есть опыт её эффективного использования лишь в таких технологичных сферах, как, например, создание каких-либо товаров Использование модели Кано может быть сопряжено с Quality function deployment или House of Quality [Chaudha, Jain, Singh, Mishra 2011, p. 689] или разработка пользовательских интерфейсов, что ставит под вопрос её применимость в сфере услуг. Кроме отмеченных в литературе ограничений, мы предполагаем, что методика Кано будет уместна скорее для локального использования, то есть в конкретной медицинской организации, так как возможности и ресурсы формирования наборов сервисных атрибутов, по нашему предположению, могут значительно варьироваться от клиники к клинике, и поэтому мы допускаем, что использование методики Кано для обработки данных массового опроса пациентов совершенно разнообразных клиник не даст интересных и прикладных результатов.

SERVQUAL: часто используемая модель оценки качества услуг, которая тесно переплетается с оценкой удовлетворенности. Данная модель предполагает оценку восприятия услуги потребителями по 5 основным факторам: Осязаемые характеристики, Надежность, Отзывчивость / Реагирование, Сопереживание / Эмпатия, Уверенность / Гарантированность [Parasuraman, Zeithaml, Berry, 1985], для каждого из которых разрабатывается перечень более детальных факторов, которые подлежат оценке респондентов. Данная методика дает значительно больше информации, чем рассмотренные ранее. Однако, для таких услуг, которые, с одной стороны, базируются на доверии, а с другой, реальное качество которых потребителю зачастую бывает весьма трудно адекватно оценить даже после их получения (а именно такими являются многие медицинские услуги), применять эту методику напрямую бывает затруднительно [Липсиц 2012, с. 360-361]. Тем не менее, методику SERVQUAL исследователи пытались адаптировать к сфере медицины, и эти попытки были достаточно успешными [Babakus, Mangold 1992, Ladhari, Rigaux-Bricmont 2013].

Из рассмотренных нами методик оценок удовлетворенности и смежных с ними, модель SERVQUAL представляется наиболее релевантной задачам нашего исследования удовлетворенности медицинской услугой как многокомпонентной потребительской ценностью, так как она в случае модификации позволяет заложить в дизайн исследования разнообразные элементы взаимодействия пациента и клиники, исполнение которых будет затем оцениваться потребителями услуг.

Итак, мы рассмотрели существующие способы измерения потребительской удовлетворенности. Удовлетворенность сама по себе может быть информативна в некоторой степени, однако, ее ценность как переменной в количественных исследованиях состоит в том, что ее можно использовать, как зависимую в то время, как в число независимых переменных включаются частные индикаторы, каждый из которых по отдельности тоже имеет большое значение для компании, поскольку в результате применения методики появляется понимание направленности и интенсивности его влияния на удовлетворенность, что может открыть новые направления для развития компании или помочь элиминировать негативные факторы. В этой связи, повторим, что наиболее подходящей для такой задачи мы считаем методику SERVQUAL.

Удовлетворенность пациентов - не простой одномерный, но сложносоставной конструкт, это набор установок и субъективных оценок пациента по отношению к разным элементам опыта взаимодействия с медицинским учреждением: поставщиками медицинских услуг, легкости доступа, издержкам, составляющим окружающей среды и другим [Linder-Pelz 1982 цит. по: Tucker, Adams 2001, p. 273]. Такой подход к анализу удовлетворенности пациентов соответствует нашей идее о сложности медицинской услуги и необходимости детальной ее оценки. Кратко рассмотрим, какие выделяются факторы, оказывающие влияние на удовлетворенность потребителей в сфере медицинских услуг.

Ключевым фактором, вносящим большой вклад в удовлетворенность потребителя медицинской услугой, является результат лечения [Schoenfelder, Klewer, Kugler 2011, с. 507], а за этим фактором стоит выстраивание доверительных отношений между медицинским персоналом и пациентом [Schoenfelder, Klewer, Kugler 2011, с. 509-509, Habbal, 2012, с. 27]. Многообразие доверительных отношений заключается в добром и вежливом обращении медицинского персонала с пациентами. Есть данные, что забота со стороны персонала более значимо влияет на удовлетворенность пациента, чем некоторые технические компетенции поставщика услуги Хотелось бы привести пример из сферы государственной медицины: по данным экспертных интервью, пациент, по отношению к которому врач или медицинская сестра были добры, внимательны и заботливы, в некоторых случаях даже может закрыть глаза на некоторые ошибки медицинского характера, совершенные сотрудником (углубленные экспертные интервью в рамках ВКР Орешковой Е. А. на тему «Адаптация к работе молодых специалистов с медицинским образованием (на примере Ленинградской области)» 2016 г.). [Tucker, Adams 2001, p. 273]. При этом отмечается, что поскольку пациенты обычно чаще взаимодействуют со средним медицинским персоналом, нежели с лечащими врачами, заботливое отношение, например, медицинских сестер, чаще оказывает позитивное влияние на удовлетворенность пациентов [Seniж, Marinkoviж 2013, p. 313; Woodside et al. 1989]. Хотя, конечно, и способность врача создать для пациента на приеме комфортную, доброжелательную атмосферу тоже вносит вклад в удовлетворенность [Тарасенко 2015, с. 93; Seniж, Marinkoviж 2013, p. 313; Kamra, Singh, Kumar De 2016, с. 1023]. Кроме того, оказывает позитивное влияние на общую удовлетворённость и взаимодействие с административным персоналом [Itumalla, Acharyulu, Shekhar, 2014, с. 62].

Наряду с ценностью человеческих взаимоотношений, также действительно значима для удовлетворенности окружающая пациента среда в медицинском учреждении: обстановка, чистота в помещениях, оборудование, а также удобство и гибкость записи на приём [Jha, Frye, Schlimgen 2017, с. 38; Itumalla, Acharyulu, Shekhar, 2014, с. 62]. Это отсылает нас к идее 7P Бумс и Битнер, одним из элементов которой является физическая, осязаемая обстановка, в которой реализуется услуга [Booms, Bitner 1981 цит. по: Seniж, Marinkoviж 2013, p. 313]. Это работает в связке с предыдущим пунктом: в окружении доброжелательного медицинского персонала и в общей приятной и опрятной обстановке пациент будет чувствовать себя более комфортно.

Почему удовлетворенность является одним из ключевых показателей эффективности компании и почему столько ресурсов затрачивается на ее измерение и повышение? Одно из популярных мнений основывается на допущении, что чем более удовлетворен потребитель, тем более он лоялен компании [Ламбен 2004, с. 251; Ойнер 2012, с. 242-244].

Традиционно под лояльностью подразумевается сильное внутреннее убеждение потребителя совершать повторные покупки [Day 1969 цит. по: Dick, Basu 1994, p. 100]. Однако лояльность по своей сущности не ограничивается аспектом повторных покупок, она подразделяется на подвиды [Ойнер 2012, с. 226]: транзакционную, или поведенческую, лояльность, подразумевающую непосредственно экономическую составляющую (повторные покупки, средний чек), и персепционную, или воспринимаемую, лояльность, в которой на первый план выходит эмоциональная и отношенческая (в смысле установок) составляющая. Несмотря на то, что поведенческую лояльность легче измерить, воспринимаемая лояльность не менее важна, т.к. предполагает более устойчивую эмоциональную связь потребителя с компанией и часто содержит больше ценной информации для анализа.

В рамках нашего эмпирического исследования в сфере медицины, мы также будем придерживаться идеи о том, что удовлетворенность оказывает значимое влияние на эмоциональную и поведенческую лояльность, так как во многих исследованиях ученые отмечают эту связь: удовлетворенность является важным и сильным предиктором лояльности [Bodet 2008, с. 156-157; Dick, Basu 1994, с. 108]. Это на самом деле свойственно и для сферы здравоохранения и медицины [Kessler, Mylod 2011, с. 272]. Для измерения эмоциональной лояльности мы воспользуемся моделью NPS (Чистый индекс промоутера), где человеку предлагается по 11-балльной шкале от 0 до 10 отметить степень своей готовности рекомендовать компанию своим знакомым. Те, кто ставят отметку 9-10 баллов называются промоутерами, 7-8 - удовлетворенными и пассивными, 0-6 - критикующими или детракторами. Чистый индекс промоутера (NPS) - это разница между долями промоутеров и критикующих (детракторов). В открытом вопросе респонденту предлагается содержательно обосновать свою оценку, выделить факторы удовлетворенности и неудовлетворенности [Ойнер 2012, с. 241-242]. Для измерения поведенческой лояльности мы, вероятно, воспользуемся вопросом, обратится ли человек в данную медицинскую клинику еще раз, если понадобится.

Представляется, что оптимальный вариант в разрезе комплексного и всестороннего анализа удовлетворенности и лояльности потребителей - отобрать несколько методик их измерения, которые бы давали компании максимум информации о ее потребителях и восприятии ими ее предложения в соответствии с важными задачами [Липсиц 2012, с.361]. Однако это не всегда возможно ввиду ограничения ресурсов компании - финансовых, временных, человеческих. Кроме того, в отдельных случаях может быть затруднен доступ к респондентам, не исключена невозможность достижения достаточного размера выборки и должного анализа данных.

Рассмотрев особенности медицинской услуги как воспринимаемой ценности, тренды потребительского поведения и ключевые черты высококонкурентной среды, сложившейся на сегодняшний день на рынке, а также проведя обзор методик измерения удовлетворенности и лояльности потребителей платных медицинских услуг может стать модель SERVQUAL. Данная методика необходима нам для понимания того, как формируется, в первую очередь, удовлетворенность пациентов и как, под влиянием удовлетворенности, формируется эмоциональная и поведенческая лояльность. Эта теоретическая модель уже применялась для исследования медицинских услуг, в том числе - довольно часто за рубежом, однако, представляется, что инструментарий, разрабатываемый зарубежными исследователями, может и должен быть уточнен в соответствии с особенностями российского рынка медицинских услуг.

Методика SERVQUAL предполагает разработку набора измеримых переменных, которые в ходе анализа данных, например, метода главных компонент, могут быть объединены в более крупные латентные переменные, то есть такие, которые напрямую не поддаются измерению. Мы предполагаем, что те латентные конструкты, которые мы сможем выявить в пространстве измеримых переменных опыта пациентов, станут предикторами удовлетворенности и лояльности пациентов, которые, в свою очередь, также могут определяться либо несколькими измеримыми переменными, либо одной переменной, например, одним классическим шкальным вопросом о готовности рекомендовать (для случая эмоциональной лояльности).

Реализовать подобную модель, структуру связей возможно с помощью моделирования структурными уравнениями (МСУ или SEM, Structural Equation Modeling [Malhotra 2010, p. 692-693]). Этот метод анализа позволяет комплексно учесть и оценить многообразие связей между наблюдаемыми (измеримыми) и ненаблюдаемыми (латентными) переменными, включенными в общую модель на основании теории, с одной стороны, и связи между латентными переменными, с другой стороны. Метод МСУ, несмотря на некоторые свои ограничения, зачастую позволяет установить наличие систематических ковариационных связей, что помогает исследователю расширять знание о характере связей между переменными в модели и выдвигать гипотезы относительно причинно-следственных связей между ними. Процедура МСУ проводится в несколько этапов: сначала строится измерительная модель, подтверждающая «работоспособность» латентных конструктов, затем её качество проверяется по набору индексов, рассчитывается Композитная Надежность, Конвергентная и Дискриминантная валидности, а затем, в случае приемлемого качества измерительной модели, строится структурная модель, качество которой также подвергается проверке по нормативным значениям индексов, и в итоге, в случае приемлемого качества структурной модели, интерпретируются сила и характер связей между латентными (экзогенными и эндогенными) конструктами.

Важно, что МСУ - это не поисковый, а скорее подтверждающий метод анализа: с его помощью мы проверяем на соответствие действительности ту или иную модель, основанную на теории или результатах предварительного анализа данных. С учетом намеченных эмпирических задач и гипотез, проработанных теоретических предпосылок Моделирование Структурными Уравнениями представляется наиболее релевантным цели исследования методом.

Во второй главе мы рассмотрели классификацию поисковых, экспериментальных и доверительных благ, а также дихотомию «услуга-товар» через призму модели IHIP (Intangibility, Heterogeneity, Inseparability, Perishability), представляющей характеристики услуги, отличающие ее от товара в физическом воплощении. Несмотря на критику данной модели, она может предложить релевантные основания для определения медицинской услуги. Мы пришли к выводу, что медицинская услуга представляет собой один из самых сложнооцениваемых видов доверительных благ, управление и работа с которым требует иного подхода, отличного от управления осязаемым товаром.

Как маркетинговая категория, медицинская услуга интересна тем, что может быть проанализирована через трехуровневую модель продукта Котлера, представляющую структуру потребительской ценности. Услуга по замыслу - набор ключевых выгод, решающих проблему потребителя, услуга в реальном исполнении - элементы, при поддержке которых стержневая выгода может привлекать потребителей и быть эффективно реализована, услуга с подкреплением - дополнительные выгоды, делающие услугу в целом более привлекательной и создающие дополнительную ценность, которая, в том числе, может рассматриваться как элемент конкурентного преимущества.

Если все три уровня реализованы на высоком уровне, то, вероятно, потребитель медицинской услуги будет более удовлетворен. Однако мы приходим к выводу, что просто замерять уровень удовлетворенности недостаточно: гораздо более важно понимать, какие компоненты, расположенные на всех трёх уровнях услуги, влияют, и в какой степени, на формирование удовлетворенности и, следовательно, эмоциональной и поведенческой лояльности. Ряд зарубежных исследователей, как мы видели, решают подобные задачи с помощью таких методов, как факторный, корреляционный анализ, регрессионный анализ и моделирование структурными уравнениями и др. В их работах показано, что наиболее важными факторами роста удовлетворенности качеством медицинских услуг являются результат лечения, доброжелательная коммуникация с персоналом клиники, удобство услуги.

Исходя из приведённого выше сравнительного анализа, мы остановились на методике SERVQUAL в качестве теоретической модели, позволяющие после своей модификации найти факторы, в наибольшей мере влияющие на удовлетворенность и лояльность пациентов на российском рынке платных медицинских услуг. Для анализа эмпирических данных планируется использовать метод Моделирования Структурными Уравнениями.

Глава 3. Анализ опыта взаимодействия пациентов с платными клиниками

После анализа теоретических подходов к изучению удовлетворенности и лояльности потребителей услуг и обсуждения при этом плане особенностей медицинских услуг, мы можем перейти к эмпирической, исследовательской компоненте магистерской диссертации. Как было сказано в предыдущей главе, в основу эмпирического количественного исследования легла теоретическая модель оценки качества услуг SERVQUAL. В этой главе будет описано, во-первых, как данная модель была адаптирована к медицинской тематике, т.е. как пять независимых и ряд зависимых (результирующих) латентных переменных были операционализированы с помощью измеримых переменных, во-вторых, как был организован сбор и первичная обработка количественных данных, в-третьих, какие данные были собраны в ходе опроса и какие связи между переменными были обнаружены на основе из анализа, и, наконец, в-четвёртых, какие практические рекомендации могут быть даны на основе результатов исследования.

3.1 Методическая подготовка к эмпирической части исследования

Подготовка инструментария для проведения опроса

Для разработки инструментария, то есть декомпозиции опыта пациента до четких измеримых переменных, было необходимо воспроизвести в некотором приближении этот опыт взаимодействия пациента и медицинского учреждения. Под «воспроизведением» здесь понимается учёт тех элементов и атрибутов, с которыми сталкивается пациент во время посещения платной клиники. Первичный перечень элементов был составлен на основе уже проведенных эмпирических исследований, например, HCAHPS Survey Исследования и инструментарий Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems URL: http://www.hcahpsonline.org/en/ , The Picker Patient Experience Questionnaire [Jenkinson, Coulter, Bruster 2002] и др., на основе пилотного исследования, проведенного в феврале-марте 2017 года, а также на основе опыта автора, полученного при написании учебных работ, в том числе, бакалаврской ВКР, на темы, связанные с проблемами государственного здравоохранения.

Так, на промежуточном этапе подготовки инструментария был создан перечень из восьми относительно разнообразных крупных элементов, каждый из которых характеризует определённый аспект взаимодействия пациента и ЛПУ:

· Удобство, гибкость услуги;

· Ясность для пациента действий, происходящих в клинике;

· Обстановка, атмосфера, сервис;

· Информационная поддержка;

· Эмоциональная поддержка;

· Коммуникация с персоналом;

· Выполнение медицинских манипуляций;

· Выгода для пациента.

Каждому из этих элементов из содержательных соображений можно было поставить в соответствие не менее трёх измеримых переменных. Однако, несмотря на то, что, с одной стороны, нам хотелось максимально детально воспроизвести опыт пациента, мы должны были учесть и то, с другой стороны, что слишком тщательная детализация опыта могла привести к большому числу пропусков в будущем массиве данных: далеко не каждый пациент сталкивается со всеми детальными элементами опыта. Поэтому было нужно было ограничиться наиболее общими элементами опыта, с которыми вероятнее всего сталкивались пациенты при обычном посещении клиник, и при этом, не уйти на уровень специфических элементов взаимодействия, встречающихся относительно редко, и не включить те элементы, которые более свойственны другим видам помощи, т.е. стационарной и скорой. Имея в виду это соображение, мы переработали перечень намеченных элементов и соответствующих им измеримых переменных, привели его к модели SERVQUAL (путём объединения некоторых пунктов), при этом значительно сократив объем анкеты. Далее в таблице № приведём конечный перечень уже измеримых переменных, которые разделены на пять блоков, которые соответствуют пяти измерениям SERVQUAL. Эти измеримые переменные представлены в форме утверждений (см. Табл.1), и респондентам предлагалось оценить степень своего согласия с ними по пятибалльной шкале.

Таблица 1. Переменные в анкете, иллюстрирующие опыт пациентов Полную анкеты см. в Приложении 1

Кроме основных переменных опыта пациентов, в анкету также включаются и переменные, отражающие удовлетворенность и лояльность пациентов по итогам их взаимодействия с клиникой (см. Табл. 2).

Таблица 2. Переменные в анкете, иллюстрирующие отношение пациента к клинике после посещения

Помимо содержательных переменных, описывающих опыт пациентов, в анкету включаются социально-демографические и другие переменные (см. Табл. 3). Заметим, что переменные, обозначающие регион и федеральный округ, в которых проживает респондент, были дополнительно перекодированы из вопроса о месте проживания.

Таблица 3. Переменные в анкете и массиве, иллюстрирующие разные характеристики респондентов

Описание площадки проведения опроса и выборки

В процессе подготовки анкеты было заключено соглашение с руководством портала Здоровье@mail.ru о том, чтобы разместить данный опрос на этой площадке. Данный ресурс - это одна из крупнейших медиа-площадок, посвященных темам здоровья, лечения заболеваний и опыта пациентов. По данным Mediascope за февраль 2018 года WEB-Index: Аудитория интернет-проектов. URL: http://mediascope.net/services/media/media-audience/internet/information/?captcha_code=0b9baacd8de1ea85520aa45b66b44a32&arrFilter_pf%5BYEAR%5D=2018&captcha_code=0891f03208bcbfab7607c2637a6b22b8&captcha_word=BQWBX&set_filter=Y месячный охват (reach) на десктопах достиг 2971300 человек.

Так, на данном ресурсе в январе 2018 года была размещена наша анкета, запрограммированная нами средствами Google Forms. За несколько дней на анкету ответили чуть более двух тысяч человек, посещавших платные клиники хотя бы 1 раз за последние 2 года. Из собранного массива были удалены респонденты, проживающие за пределами России или рассказывавшие лишь об опыте посещения стоматологических либо косметологических клиник. В результате в массиве осталось 1904 наблюдения, которые и анализировались далее.