Патологии, вызванные нарушением гормональной регуляции

Больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, прибавку массы тела, уменьшение диуреза. Кожа сухая, бледная. Отмечается равномерное ожирение. Часто наблюдаются отеки различной локализации. У женщин нередко возникает аменорея, а у мужчин -- снижение половой функции вплоть до импотенции.

Лечение, как правило, симптоматическое.

Эффективна рентгенотерапия гипофизарную область. Назначают диету с ограничением натрия хлорида и снижением общей энергетической ценности (калорийности) пищи за счет ограничения углеводов. В пищевой рацион вводят большое количество фруктов и овощей. Применяют в больших дозах мочегонные средства. В ряде случаев пытаются использовать антагонисты продукции АДГ -- окситоцин, фенамин, глюкокортикоиды.

ШИШКОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Шишковидная железа --образование промежуточного мозга конусовидной формы напоминающее еловую шишку. У взрослых людей масса эпифиза в среднем 0,15--0,2 г. Его длина 7--10 мм, ширина 4-6 мм, толщина 2--3 мм.

Эпифиз считают железой внутренней секреции, однако роль его в организме еще полностью не изучена. Он участвует в регуляции обмена фосфора, калия, кальция и магния (Пархон), а также водно-солевого обмена. Установлено, что в пинеоцитах синтезируются мелатонин и серотонин. В эпифизе образуются также некоторые пептиды (аргинин-вазотоцин и др.). Пинеальные пептиды оказывают антигонадотропное, антитиреоидное и антистероидное действие. Содержание мелатонина в плазме крови увеличивается ночью и резко снижается днем. В отличие от меланоцитстимулирующего гормона мелатонин осветляет кожу путем воздействия на меланофоры. Мелатонин снижает сексуальную возбудимость. Этот эффект опосредуется через угнетение мелатонином центров головного мозга. Мелатонин тормозит образование тиротропин-рилизинг-гормона, тиротропного гормона, гонадотропных гормонов, тиреоидных гормонов, тирокальцитонина, инсулина, а также синтез простагландинов. В эпифизе обнаружены также антигипоталамический фактор, гистамин, ацетилхолин и норадреналин, гиперкалиемический фактор, оказывающий гормоноподобное действие.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Макрогенитосомия.

Заболевание, характеризующееся преждевременным (у мальчиков до 10--11 лет, а у девочек до 9 лет) половым и физическим развитием и нередко умственной отсталостью. Заболевание возникает лишь у детей, преимущественно у мальчиков.

Причиной макрогенитосомии чаще всего являются опухоли, а иногда поражение эпифиза сифилитической гуммой или туберкулемой.

Патогенез заболевания изучен недостаточно. Развитие макрогенитосомии пытаются объяснить выпадением продукции антигипоталамического фактора эпифиза, вследствие чего повышается продукция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Повышенная, в частности, секреция лютеинизирующего гормона в свою очередь у мальчиков стимулирует продукцию тестостерона интерстициальными клетками яичек (клетки Лейдига).

Симптомы заболевания нарастают обычно постепенно. Отмечаются вялость, сонливость, апатия, повышенная сексуальная возбудимость. Больные низкорослые (результат раннего закрытия зон роста), с относительно длинным туловищем и короткими конечностями и хорошо развитой мускулатурой. Половой член и яички увеличены. У мальчиков возникает сперматогенез, а у девочек рано появляются менструации. Хорошо выражены вторичные половые признаки.

Нередко отмечаются изменения нервной системы. Вследствие повышения внутричерепного давления возникает головная боль, чаще в лобной или затылочной области, с тошнотой и рвотой, соски зрительных нервов становятся застойными и т. д. При поражении растущей опухолью среднего мозга наблюдаются птоз, нарушение зрачковых реакций, вертикальный нистагм, нарушение слуха. Вовлечение в патологический процесс мозжечка проявляется нарушением походки, атаксией, скандированной речью, а гипоталамической области -- сонливостью, полифагией, полидипсией, полиурией и т. д.

Диагноз заболевания устанавливают на основании характерных клинических симптомов (сочетание мозговой симптоматики с преждевременным половым и физическим развитием). При опухоли эпифиза прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни больного после развития симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления, от нескольких месяцев до 2 лет.

При наличии опухоли эпифиза проводится оперативное лечение, однако в связи со сложностью оперативного доступа случаев ограничиваются паллиативной операцией с последующей рентгенотерапией.

Проводится симптоматическое лечение: люмбальная пункция, внутримышечные инъекции раствора сульфата магния и т. д.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей (правая и левая) и промежуточной -- так называемого перешейка. Перешеек щитовидной железы располагается в области II--IV колец трахеи, а в некоторых случаях доходит и до щитовидного хряща. Боковые доли расположены в области нижней половины латеральной поверхности щитовидного хряща, перстневидного хряща и трахеи, спускаются нижним полюсом до V--VI ее кольца. Правая доля щитовидной железы нередко больше левой. Масса щитовидной железы у взрослого человека в среднем равна 25--30 г. Наибольшей массы щитовидная железа достигает во время полового созревания и в постпубертатный период (до 25--30 лет). В последующем (после 50 лет) она постепенно уменьшается.

Снаружи щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, полость фолликула заполнена однородной вязкой массой желтоватого цвета -- коллоидом -- продуктом эпителиальных клеток фолликулов. Коллоид в основном состоит из тиреоглобулина, являющегося йодированным гликопротеидом с молекулярной массой около 700 000. В состав молекулы тиреоглобулина входят йодтирозины, йодтиронины и почти все аминокислоты, содержащиеся в организме. Установлено, что в коллоиде .находится примерно 95% йода, обнаруженного в щитовидной железе. В состав коллоида входят также РНК и ДНК. Между фолликулами расположена рыхлая соединительная ткань, составляющая строму щитовидной железы.

Продуктами внутрисекреторной деятельности щитовидной железы являются йодированные гормоны (тироксин и трийодтиронин) и нейодированный гормон тирокальцитонин. Ежедневная потребность здорового человека в йоде составляет примерно 150 мкг. Поступивший в организм йод (йодиды, органический и неорганический йод) всасывается в кишечнике и попадает в кровь, где его органические и неорганические соединения превращаются в йодиды -- KI и NaI. При поступлении йодидов в щитовидную железу происходит их окисление в молекулярный йод под влиянием окислительных ферментов -- пероксидазы и цитохромоксидазы.

Процесс поступления йодидов в щитовидную железу и их окисление в молекулярный йод стимулирует тиро-тропный гормон гипофиза. Образовавшийся молекулярный йод включается в молекулу аминокислоты тирозина с последующим образованием моно- и дийодтирозина. Под влиянием фермента дейодазы и йодтирозиназы, стимулятором которых является тиротропный гормон, параллельно происходит также процесс дейодирования, заключающийся в отщеплении от моно- и дийодтирозина молекулярного йода. Последний вновь поступает во внутренний кругооборот в железе и в конечном итоге используется в биосинтезе тироксина и трийодтиронина.

Под влиянием фермента пероксидазы и тиротропного гормона гипофиза йодированные тирозины (моно- и дийодтирозин) конденсируются в тиронины: монойодтиронин, дийодтиронин с последующим образованием 1-3',5',3-трийодтиронина и тетрайодтиронина (тироксин). В нормальных условиях щитовидная железа содержит 200 мкг/г тироксина (Т4) и 15 мкг/г трийодтиронина <Т3). Ежедневная секреция щитовидной железой Т4 составляет 80 мкг, что в 10--20 раз больше, чем секреция Т3. Считают, что биосинтез йодсодержащих гормонов и накопление их в резервной форме происходят внутри тириоглобулина фолликулов. В кровь йодсодержащие гормоны поступают путем расщепления тиреоглобулина под влиянием протеолитических ферментов протеаз и пептидаз. В крови йодсодержащие гормоны обратимо связываются со специфическими белками (тироксинсвязывающим глобулином и тироксинсвязывающим преальбумином) крови и циркулируют в виде белковосвязанного йода. Последний состоит преимущественно из тироксина и небольшого количества трийодтиронина в соотношении 7:1. Тироксин обладает большим сродством к сывороточным связывающим белкам, а трийодтиронин -- к внутриклеточному связывающему белку.

Небольшое количество общего тироксина (всего лишь 0,03%) находится в крови в свободном состоянии. По мере необходимости белковосвязанные гормоны высвобождаются из связи с белком и переходят в свободное состояние. Примерно 85% Т4 метаболизируется путем дейодинации, 60--90% циркулирующего в крови Т3 образуется путем периферического монодейодирования Т4. Наиболее активно этот процесс идет в печени, почках и мышцах. Считают, что в процессе превращения Т4 в Т3 значительную роль играют сульфгидрильные группы. Примерно 15% тироксина выводится с мочой и желчью в свободном виде и в виде конъюгатов. Продуктом метаболизма Т4 является тетрайодтироуксусная кислота. При поступлении в ткани йодсодержащие гормоны подвергаются дейодированию под действием фермента тканевой дейодазы, в результате чего образуется трийодтироуксусная кислота. С последней связывают тканевый физиологический эффект, присущий тироксину и трийодтиронину. Полагают, что Т4 может оказывать гормональное влияние (подавление ТТГ и др.) и без обязательного превращения в Tz. Неорганический йод, образующийся в процессе дейодирования йодсодержащих гормонов, поступает из тканей в кровь, откуда значительное его количество вновь захватывается щитовидной железой. Избыточный йод выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%) и в очень небольшом количестве с потом, слюной и выдыхаемым воздухом.

Деятельность щитовидной железы и аденогипофиза находится как под взаимным контролем, и под контролем высшего регулятора нейроэндокринной системы -- гипоталамуса. В послед нем содержится тиролиберин (тиротропин-рилизинг-гормон -- ТРГ), стимулирующий тиротропную функцию передней доли гипофиза. Относительное равновесие в системе аденогипофиз -- щитовидная железа осуществляется по принципу «плюс -- минус взаимодействие» тропных гормонов гипофиза и эффекторных эндокринных желез. При избытке йодсодержащих гормонов тиротропная функция гипофиза снижается, а при дефиците -- усиливается. Увеличение продукции ТТГ приводит не только к усилению процессов биосинтеза йодсодержащих гормонов, но и к диффузной или узловой гиперплазии ткани щитовидной железы.

Клетки щитовидной железы секретируют тирокальцитонин -- гормон, обладающий выраженным гипокальциемизирующим свойством.

ЗАБОЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб -- генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1

Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Последний у женщин проявляется чаще, а у мужчин реже. Наличие наследственных I факторов, особенно по женской линии, отмечается более чем у 30% всех больных диффузным токсическим зобом. Наследственные факторы могут привести к изменениям ЦНС, гипоталамических центров, регулирующих иммунную систему организма. Полагают, что по наследству может передаваться и дефект в лимфатической системе.

Женский пол определяет нейроэндокринную настроенность организма (беременность, лактация, менструальный период, климакс) и делает его подверженным этому заболеванию. Предрасполагающими факторами считают пубертатный период, а также невротическую конституцию, особенно нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. В. Г. Баранов рассматривает нейроциркуляторную дистонию как диффузного токсического зоба.

Заболевание провоцируют психическая травма (острая или хроническая), острые и хронические инфекции, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, черепно-мозговая травма с последующим развитием энцефалита, поражение периферических нервов, перегревание, беременность, прием больших доз йода.

Исследования последних лет показали, что у больных диффузным токсическим зобом концентрация тиротропного гормона в гипофизе и крови может быть нормальная или даже сниженная, так как функция гипофиза подавлена избыточной концентрацией в крови тиреоидных гормонов. При диффузном токсическом зобе тиротропный гормон, по-видимому, не является стимулятором деятельности щитовидной железы, как у здоровых людей.

Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, чувство давления, неловкость в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, а также волнении, нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности. В ряде случаев больные жалуются на утолщение передней поверхности шеи, пучеглазие, частый неусточивый стул с наклонностью к поносу и т. д. Женщины предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла.

Больные суетливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Характерны отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения. По внешнему виду больные нередко моложавы. Если заболевание началось до закрытия эпифизарных хрящей, рост тела часто превышает норму. У молодых больных обычно тонкие кисти, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны). Характерно выражение лица больного -- гневный взгляд (симптом Репрева -- Мелихова).

Кожа обычно теплая, тонкая, просвечивающаяся, влажная. Кисти и стопы обычно теплые. Подкожный жировой слой нередко уменьшен. Обычно щитовидная железа увеличена диффузно, однако в ряде случаев увеличение одной доли может быть больше .При пальпации щитовидной железы . обращают внимание на ее размеры, форму, консистенцию, наличие или отсутствие узлов, чувствительность, степень смещаемости и т. д. Глазные симптомы непостоянны. При диффузном токсическом зобе они могут отсутствовать у 21% больных. Одним из наиболее характерных глазных симптомов заболевания является экзофтальм. Считают, что эндокринная офтальмопатия обусловлена аутоиммунными процессами. При этом большое значение в ее происхождении придают IgG, который, вероятно, несколько отличается по структуре от длительно действующего тиреостимулирующего фактора (ЛАТС). В развитии эндокринной офтальмопатии большую роль отводят также генетическому предрасположению. Полагают, что в результате спонтанной мутации образуются «форбидные» («запрещенные») клоны Т-лимфоцитов, которые вступают во взаимодействие с рецепторами мембран клеток мышц глаза и вызывают мышечные изменения. Немаловажное значение в развитии эндокринной офтальмопатии имеет также функциональное состояние щитовидной железы.

В соединительной ткани орбиты увеличивается количество тучных клеток, вырабатывающих мукополисахариды, при офтальмопатии в орбите происходит накопление жира, а при тяжелой форме -- уменьшение его количества. Основной причиной выстояния (протрузия) глазного яблока является увеличение объема ретробульбарной клетчатки.

Со временем инфильтрация и отек ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц переходят в фиброз, вследствие чего экзофтальм становится необратимым. Ведущими в клинике токсического зоба являются изменения сердечно-сосудистой системы. «Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом -- это прежде всего больной с заболеванием сердца, и забота о его сердце является основной задачей» (Н. А. Шерешевский). Субъективные и объективные признаки кардиальных нарушений, сопровождающие диффузный токсический зоб на всех этапах его развития, объединяют общим термином «тиреотоксическое сердце».

Больных беспокоят сердцебиение, в ряде случаев колющие боли в области сердца без иррадиации. В связи с ослаблением сердечной деятельности, нарушением гемодинамики и тканевого дыхания возникает одышка. Однако одышка у больных токсическим зобом может быть и при отсутствии сердечной недостаточности. Эта одышка своеобразная, она напоминает одышку при нейроциркуляторной дистонии и сердечном неврозе.

Патогенез сердечной недостаточности при токсическом зобе в основном обусловлен перегрузкой сердца в результате изменения гемодинамики и снижением сократительной способности миокарда. Иногда, преимущественно у больных с тяжелым течением заболевания, возникает стенокардия напряжения и покоя, обусловленная в основном повышенной потребностью миокарда в кислороде. Инфаркт миокарда, однако, развивается при этом очень редко и то лишь, как правило, у больных пожилого возраста.

Желудочно-кишечный тракт поражается при токсическом зобе у 30--60% больных. У многих больных изменяется аппетит: при легких и средних формах заболевания он повышен, а при тяжелых формах снижен. Изменение аппетита у больных связывают с нарушением секреции желудочного сока. Последняя в начале заболевания повышена, а в последующем снижена. В легких случаях заболевания может наблюдаться частый (2--3 раза в день) оформленный стул. По мере нарастания тяжести заболевания стул становится неоформленным, обильным, может переходить в понос, который, как правило, не сопровождается ни болями, ни тенезмами.

Механизм возникновения поноса связывают в основном с усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, ахилией и снижением внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев при тяжелом течении заболевания возникает рвота. Иногда вследствие спазма пилорического отдела желудка и судорожных сокращений кишечника бывают приступы острых болей (желудочно-кишечные кризы), которые в зависимости от локализации могут симулировать острый аппендицит, панкреатит, почечную или печеночную колику, язву желудка и т. д. Усиление двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта объясняют чрезмерными стимулирующими импульсами из высших отделов ЦНС.

При токсическом зобе в той или иной степени нарушаются все основные функции печени: антитоксическая, гликогенсинтезирующая, гликоген фиксирующая, альбумино-, холестерино- и протромбинообразовательная и пигментрегулирующая.

При токсическом зобе изменения в головном и спинном мозге являются функциональными. Это обстоятельство объясняет обратимость изменений в названных отделах мозга под влиянием; innt тиреоидной терапии. В связи с воздействием на центр терморегуляции у больных с токсическим зобом (преимущественно при средних и тяжелых формах) наблюдается нарушение терморегуляции с колебаниями температуры в течение дни о 37,3 до 37,6°С.

Наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, и тончение и ломкость ногтей и т. д. У больных с токсическим зобом могут возникать постоянное или периодическое чувство жара, приливы, головная боль, ослабление памяти. Изменения психики выражаются в моторной возбудимости, частой смене настроения, бессоннице. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы.

Тириотоксический криз угрожающее жизни утяжеление симптомов диффузного токсического зоба, сопровождается бурным обострение клинических симптомов диффузного токсического зоба. Появляются тошнота, неукротимая рвота, профузный понос, профузное потоотделение, что приводит к обезвоживанию организма больного. Возникает чувство страха смерти, развивается мышечная адинамия. Лицо больного маскообразное, с застывшим выражением ужаса, резко гиперемировано. Отмечаются широкое раскрытие глазных щелей, очень редкое мигание. Дыхание частое и глубокое, появляется удушье. Температура тела повышается от субфебрильной до 40°С и выше. Кожа горячая на ощупь, часто влажная. Характерной позой во время приступа является разбрасывание в стороны верхних конечностей и и разведение в полусогнутом положении нижних.

Для лечения больных назначают общеукрепляющее лечение: правильный режим труда и отдыха, полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов (группы В, А и С). Больные токсическим зобом средней и тяжелой формы нуждаются в стационарном лечении с предоставлением им физического и психического покоя.

Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: медикаментозную терапию -- лечение тиреостатическими препаратами (мерказолил, калия перхлорат) и радикальную терапию -- лечение радиоактивным йодом (1И1), хирургическое лечение .

Токсическая аденома

Токсическая аденома -- заболевание, характеризующееся наличием узла (аденомы), автономно повышенно продуцирующего тиреоидные гормоны, гипоплазий и снижением функции остальной ткани щитовидной железы.

Токсическая аденома, как правило, возникает у женщин, чаще в возрасте старше 40 лет.

Токсическая аденома продуцирует тиреоидные гормоны автономно, независимо от действия тиротропного гормона гипофиза. В результате повышенной продукции тиреоидных гормонов возможно подавление продукции ТТГ с последующим снижением функции остальной ткани щитовидной железы. Предполагают, что в патогенезе токсической аденомы основную роль играют местные расстройства нервной импульсации, получаемой отдельными участками ткани щитовидной железы.

Клиническая картина токсической аденомы в основном такая же, как и при диффузном токсическом зобе. В отличие от последнего токсическая аденома имеет нередко малосимптомное течение с умеренно выраженной клинической картиной (небольшая слабость, незначительное похудание, умеренная тахикардия и т. д.), отсутствием офтальмопатии и претибиальной микседемы.

При пальпации щитовидной железы определяется эластический узел с четкими границами и гладкой поверхностью разной плотности, свободно смещающийся при глотании.

Решающее значение имеет радиоизотопное сканирование щитовидной железы. На сканограмме отмечается высокий захват радиоактивного йода узлом («горячий» узел) при пониженном захвате в остальной части железы.

Лечение токсической аденомы чаще всего оперативное -- субтотальная резекция пораженной доли щитовидной железы с аденомой.

ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз -- заболевание организма, обусловленное или недостаточной секрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов, или полным выпадением ее функции.

Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается.

Гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Идиопатическая форма гипотиреоза наблюдается преимущественно у женщин старше 40 лет.

По механизму происхождения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичном (тиреогенном) гипотиреозе местом локализации патологического процесса является щитовидная железа, при вторичном -- гипофиз, а при третичном -- гипоталамус.

Первичный гипотиреоз может возникать вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов (дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в трийодтироиин и тироксин и т. д.). Такие дефекты обусловлены аутосомальным рецессивным геном. Причинами первичного гипотиреоза могут быть также гипоплазия и аплазия щитовидной железы в результате эмбрионального порока ее развития, дегенеративные изменения в щитовидной железе вследствие инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов.

Вторичный гипотиреоз чаще всего обусловлен поражением гипофиза (синдром Симмондса -- Шиена, врожденное недоразвитие гипофиза, хромофобная аденома и т.д.). Гипотиреоз может возникнуть и при повышенном содержании Т4, Т3, свободного тироксина и нормальной связывающей способности тирок-синсвязывающих белков. Полагают, что это обусловлено или неспособностью тканей использовать тироксин вследствие семейной (аутосомная доминантная наследуемость) периферической резис-тентности к тиреоидным гормонам, или понижением периферического превращения Т4 в Т3 («периферический гипотиреоз»).

Заболевание обычно развивается постепенно. Жалобы на вялость, сонливость, апатию, медлительность, зябкость, ослабление памяти, запоры и т. д.

Больные имеют большое лицо, желтовато-бледное, иногда с румянцем на щеках, заплывшее, старообразное, с очень бедной мимикой .Глазные щели узкие, глазные яблоки изредка запавшие. Блеск глаз отсутствует. Мешкообразная отечно отечность верхних и нижних век, отечность губ, щек. В ряде случаев отмечается отечность в надключичной области, на тыльной поверхности кистей и стоп и т. д. В отличие от других заболеваний при гипотиреозе после надавливания на отечных тканях не остается ямки. При распространении отечности на подкожную клетчатку после надавливания остается ямка. Кожа толстая, грубая, холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, бледная, с желтоватым оттенком, что обусловлено недостаточностью кровоснабжения и гиперкаротинемиеи вследствие замедления пре вращения каротина в витамин А. Грубые трофические расстройства возникают также в придатках кожи. Волосы ломкие, сухие, усиленно выпадают. Характерно выпадение волос наружной части бровей (симптом Хертохе). Ногти ломкие, исчерченные, тусклые.

При гипотиреозе часто наблюдаются двигательные расстройства, которые проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений. Происходит замедление сокращения мышц, времени их расслабления и задержки рефлекторных сокращений. В результате движения замедленны. Двигательные расстройства при гипотиреозе связывают с изменениями цикла сокращения и расслабления мышц. Может развиться дизартрия, обусловленная нарушением функции лицевых мышц. Происходит замедление сухожильных рефлексов (вследствие удлинения фазы расслабления напряжения (релаксация).

Больные гипотиреозом должны получать полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и натрия хлоридом. При ожирении уменьшают общую калорийность суточного рациона. Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными препаратами -- тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом и тироксином. Во избежание осложнений лечение детей, страдающих врожденным гипотиреозом, должно быть начато как можно раньше, т. е. в первые 6 мес жизни. Действие тиреоидина (гормональный препарат высушенной щитовидной железы животных) связано с наличием в нем тиреоидных гормонов, в основном тироксина и незначительного количества трийодтиронина. Больным гипотиреозом также проводят витаминотерапию ( витамины гуппы А, В и С), назначают препараты железа, хлористоводородную кислоту, антианемин. Из физиотерепевтических прцедур показаны углекислые или инарзанные ванны, душ, морские и речные купания.

Острый гнойный тиреоидит

Острый гнойный тиреоидит -- заболевание, характеризующееся гнойным воспалительным процессом в щитовидной железе, возникает вследствие заноса инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Заболевание встречается редко.

Причиной заболевания может быть любая острая или хроническая инфекция. Инфекция проникает в щитовидную железу гематогенно, с лимфой или контактным путем из соседних органов, пораженных инфекционным процессом. В ряде случаев воспалительный процесс локализуется только в щитовидной железе, не поражая другие органы. Воспалительный процесс может распространяться на одну какую-либо долю щитовидной железы или на всю железу.

Возникает острая воспалительная реакция (гиперемия кожи над щитовидной железой, сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, высокая температура и т. д.).

В пораженной ткани щитовидной железы наблюдаются отек, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами с последующим (при дальнейшем прогрессировании) образованием в ней абсцесса.

Заболевание начинается остро. Возникает сильная боль в области пораженной доли щитовидной железы, усиливающаяся при глотании, поворотах головы, кашле, с иррадиацией в нижнюю челюсть, уши, затылок. Наблюдаются повышение температуры тела до 39--40 °С, озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. Пораженная доля щитовидной железы увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации щитовидной железы может быть обнаружен размягченный участок с флюктуацией (сформировавшийся абсцесс). Регионарные лимфатические узлы нередко увеличены.

В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ; уровень тиреоидных гормонов не изменен. Поглощение '3' I щитовидной железой не нарушено.

Диагноз острого гнойного тиреоидита устанавливают на основании острого начала заболевания, резкой локальной болезненности в области щитовидной железы, нейтрофильного лейкоцитоза, повышенной СОЭ, а также нормальных показателей функционального состояния щитовидной железы. Длительность острого гнойного тиреоидита составляет в среднем от 1 до 2 мес. При своевременной диагностике и правильном лечении обычно наступает выздоровление. Критерием выздоровления является ликвидация всех воспалительных явлений . При наличии в щитовидной железе абсцесса последний может вскрываться наружу или в средостение, трахею, легкие с последующим развитием медиастинита, аспирационной пневмонии или абсцесса легкого. В ряде случаев исходом острого гнойного тиреоидита может быть гипотиреоз.

Режим строго постельный в условиях стационара. Назначают антибиотики (пенициллин со стрептомицином, олететрин и др.) в комбинации с сульфаниламидными препаратами.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)

Распространенность подострого тиреоидита составляет 1--2% от всех заболеваний щитовидной железы. У женщин заболевание встречается в 4--6 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет.

Причиной заболевания, вероятнее всего, является вирусная инфекция.

Вследствие воспалительного процесса в щитовидной железе возникает деструкция фолликулярных клеток и фолликулов, потеря фолликулами коллоида. В результате разрыва основной мембраны фолликулов щитовидной железы в кровь поступает тиреоглобулин (антиген), что влечет за собой появление в ней аутоантител. В связи с этим аутоиммунный процесс при подостром тиреоидите рассматривают как вторичный, развивающийся в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе и высвобождение антигена. При затихании воспалительного процесса поступление тиреоглобулина в кровь может прекращаться, что приводит к исчезновению в крови циркулирующих аутоантител и прекращению аутоиммунного процесса. В ряде случаев содержание тиреоглобулина может быть повышенным в течение длительного времени и при клинической ремиссии заболевания. Деструктивный процесс в щитовидной железе ведет к повышению в крови содержания Т3 и Т4, в результате чего возникают явления тиреотоксикоза. Повышение в крови уровня негормональных соединений йода блокирует механизм захвата йода щитовидной железой. Есть и другая точка зрения, согласно которой основным фактором в нарушении механизма концентрации йода щитовидной железой является разрушение тиреоидных клеток (тироцитов) вследствие воспаления.

По мере стихания деструктивных процессов происходят снижение уровня не гормональных соединений йода в крови и восстановление механизма захвата йода железой. При подостром тиреоидите выделяют четыре стадии изменения функции щитовидной железы: 1) раннюю тиреотоксическую (с клинической картиной гиперфункции); 2) переходную (без клинических проявлений нарушения функции); 3) стадию временного гипотиреоза и 4) восстановительную стадию (с нормализацией функции щитовидной железы). Продолжительность каждой стадии у разных индивидуумов различна и зависит, с одной стороны, от степени поражения щитовидной железы, а с другой -- от реактивности организма.

Начало заболевания обычно острое. Появляется сильная боль в области передней поверхности шеи, усиливающаяся при поворотах головы, глотании, кашле, с иррадиацией в голову, уши, шею. Температура тела повышается до 39--40 °С, возникают озноб, головная боль, слабость, шум в ушах и т. д. В начальный период под острого тиреоидита наблюдается тириотоксикоз, имеющий обычно переходящий характер. Щитовидная железа увеличена в размере, резко болезненна при пальпации. Кожа над щитовидной железой или не изменена, или гиперемирована вследствие расширения кожных сосудов рефлекторного характера.

В крови нередко лимфоцитоз, повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула часто не изменены. Содержание а2-глобулинов, фибриногена увеличено, а альбуминов уменьшено; В начальный период заболевания отмечается повышение в крови уровня Т3, Т4, СБЙ. Антитела к тиреоглобулину появляются в крови лишь через 2--3 недели от начала заболевания, а через 1--2 мес от начала заболевания их титр достигает максимума; затем иммунные нарушения идут на убыль. В начальный период заболевания включение '3'I в щитовидную железу парадоксально понижено, что наряду с симптомами тиреотоксикоза характерно для под острого тиреоидита. При затихании острых воспалительных явлений тест захвата 13|1 щитовидной железы нормализуется.

Длительность заболевания может продолжатся от нескольких недель до 2 лет. В среднем излечение наступает через 5--6 мес. Обычно подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением. При отсутствии правильного и своевременного лечения под острый тиреоидит характеризуется волнообразным рецидивирующим течением. В ряде случаев исходом под острого тиреоидита может быть стойкий гипотиреоз.

В остром периоде заболевания больные нетрудоспособны.

Для лечения назначают синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.)

Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)

Хронический фиброзный тиреоидит -- заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с замещением ее паренхимы и с прорастанием в капсулу и прилежащие мышцы, сосуды и нервы.

Зоб Риделя встречается довольно редко. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно у лиц старше 50 лет. Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, особенно у лиц старше 50 лет.

При этом заболевании изменений периферической крови нет. Иногда наблюдается увеличение СОЭ. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, а также показатели основного обмена в пределах нормы или несколько снижены.

При рентгенологическом исследовании часто выявляется смещение или сужение пищевода или трахеи.

Диагноз заболевания устанавливают на основании зоба деревянистой плотности, спаянного с окружающими тканями.

Заболевание длится годами и может закончиться гипотиреозом.

При отсутствии компрессии можно длительно лечить больного тиреоидином. При явлениях компрессии показано хирургическое вмешательство. Иногда наблюдается обратное развитие патологического процесса после хирургического вмешательства.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит -- аутоагрессивное заболевание, морфологическим проявлением которого является лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация ткани щитовидной железы с последующим ее разрушением и замещением соединительной тканью, обусловленное аутоиммунизацией организма тиреоидными антигенами.

Аутоиммунный тиреоидит встречается повсеместно. Женщины заболевают в 17 раз чаще мужчин, что связывают с нарушением Х-хромосомы и вероятным влиянием эстрогенов на лимфоидную систему. Заболевание развивается у женщин старше 40 лет. Частота аутоиммунного тиреоидита составляет примерно 5% от всех заболеваний щитовидной железы.

Считают, что главной причиной заболевания являются врожденные нарушения в системе иммунологического контроля, что делает близкими аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб по патогенезу язвенный колит и др.).

Обычно заболевание развивается постепенно, жалоб нет или больные отмечают только общую слабость и утомляемость. Иногда начало аутоиммунного тиреоидита сопровождается тиреотоксикозом. При большой плотности и значительном увеличении размеров щитовидной железы больные предъявляют жалобы на утолщение, чувство давления в области передней поверхности шеи, а иногда на затруднение при глотании. При пальпации щитовидная железа безболезненна, подвижна (не спаяна с окружающими тканями), умеренной плотности, с ровной и, реже, бугристой поверхностью за счет уплотнений з результате локального аутоиммунного тиреоидита. При длительном течении заболевания (в течение нескольких лет после обнаружения увеличения щитовидной железы) появляются симптомы гипотиреоза, которые обычно и обусловливают изменения органов и систем.

При остром начале зоба Хасимото клиническая картина выраженного гипотиреоза может развиться в течение 2--3 мес. от начала заболевания. Компрессионные симптомы возникают редко.

В крови определяются антитела к тиреоглобулину или микросомальной фракции, а при гипертрофической форме отмечается более высокий уровень иммуноглобулинов классов М и G. При атрофической форме заболевания в крови высокий уровень ТТГ и низкий Т4, Т3 и СБЙ. В ряде случаев при аутоиммунном тиреоидите, уровень Т3 в крови может быть нормальным, что поддерживает эутиреоидное состояние больных.

Аутоиммунный тиреоидит прогрессирует обычно медленно, нередко с исходом в гипотиреоз через несколько лет. Своевременно начатое лечение при аутоиммунном тиреоидите с небольшим увеличением щитовидной железы и при ее малой плотности, особенно при локальном тиреоидите может привести к полному выздоровлению.

Лечение аутоиммунного тиреоидита может быть медикаментозным и оперативным. Основным методом медикаментозной терапии является применение тиреоидных препаратов (тиреоидин, трийодтиронина гидрохлорид, тироксин). Тиреоидные препараты не только устраняют симптомы гипотиреоза и уменьшают размеры щитовидной железы у большинства больных, но и оказывают тормозящее влияние на аутоиммунный процесс.

Эндемический и спорадический зоб

Эндемический зоб -- заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы, поражает большие контингенты населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде, заболевание, сопровождается увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Спорадический зоб возникает вследствие некоторых неблагоприятных эндогенных факторов, в основном генетического порядка.

На земном шаре насчитывается примерно 200 млн. больных эндемическим зобом.

Основной причиной эндемического зоба является недостаточность йода в продуктах питания вследствие недостатка его в почве и воде. Развитию эндемического зоба способствуют неблагоприятные социально-бытовые условия, нерациональное питание (пища с избытком солей кальция, фтора, производных тиомочевины и тиоуратов и бедная витаминами), инфекционно-токсические влияния. Развитие спорадического зоба связывает с действием некоторых эндогенных факторов, в основном генетического порядка (дефект ферментных систем, приводящий к уменьшению поглощения и усвоения йода щитовидной железой и нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов; нарушение использования тиреоидных гормонов на периферии и т. д.). Возникновению спорадического чоба способствует избыток пищи, богатой струмогенами -- тиоцианатами (капуста, репа, турнепс, соя и др.), под влиянием которых уменьшаются включение йода в щитовидную железу и биосинтез тиреоидных гормонов.

Дефицит тиреоидных гормонов как при эндемическом, так и при спорадическом зобе приводит к повышению секреции тиротропного гормона гипофиза, вызывающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба.

В крови отмечается низкий уровень Т4. Уровень Тз может быть в пределах нормальных колебаний, что, вероятно, свидетельствует о приспособлении организма к условиям йодного дефицита. У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу местностей уровень ТТГ в крови повышен.

Зоб больших размеров может сдавливать трахею, пищевод, кровеносные сосуды. Узлы в ткани щитовидной железы могут злокачественно перерождаться. При небольшом эутиреоидном зобе больные трудоспособны, при зобе IV и V степеней трудоспособность ограничена. В этом случае не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой или длительным пребыванием на ногах, а также с необходимостью держать тело и особенно шею в необычном положении. При сдавлении зобом жизненно яажных органов, загрудинном расположении его, а также при злокачественном перерождении щитовидной железы больные нетрудоспособны. В ряде случаев трудоспособность восстанавливается после оперативного лечения.

В угрожаемых районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью, а также назначают антиструмин детям в детских учреждениях, беременным и кормящим матерям.

Злокачественные новообразования щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 0,5-2,2% от всех опухолей различной локализации. По отношению к другим заболеваниям щитовидной железы частота этого рака может колебаться от 1 до 30%. Злокачественные новообразования щитовидной железы чаще возникают у женщин, чем у мужчин.

Предрасполагающими обстоятельствами являются йодная недостаточность, хронические тиреоидиты, гиперпластические процессы в железе, лучевые воздействия, возраст (старше 40 лет), женский пол и т. д. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего развиваются в зобно измененной и реже в неизмененной щитовидной железе. Рак возникает чаще в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией, а нередко и в диффузном токсическом зобе.

При наличии в щитовидной железе гииерпластического узла рак может развиться не только в этом узле, но и в любом участке измененной щитовидной железы В развитии злокачественных новообразований щитовидной железы большую роль играет состояние нервной системы. К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят также травму железы, хронические воспалительные процессы в ней, рентгеновское облучение области вилочковой железы, миндалин и аденоидов, проведенное к детском и подростковом возрасте. Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Считают, что повышенный риск в отношении рака щитовидной железы имеется также у больных, длительное время получавших тиреостатические препараты (мерказолил). Более частое поражение раком щитовидной железы у женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в их организме в связи с родами, лактацией.

Злокачественные образования разделяют на 3 группы: дифференцированные опухоли, недифференцированные опухоли, другие формы злокачественных опухолей). Среди злокачественных новообразований щитовидной железы чаще всего встречаются различные формы рака, из которых наиболее частой является папиллярная карцинома.

При папиллярном раке опухоль на разрезе имеет коричневато-бурую окраску. Опухолевая ткань обычно не инкапсулирована

Опухоль при фолликулярном раке на разрезе обычно сероватой или бледно-розовой окраски. Фолликулярная карцинома, как правило, инкапсулирована щитовидной железы, в шейные лимфатические узлы). Фолликулярный рак и его метастазы обладают гормональной активностью.

При гигантоклеточном типе недифференцированной опухоли щитовидной железы наблюдаются гигантские веретенообразные клетки, содержащие нередко несколько ядер. Клетки опухоли и ее метастазы гормонально неактивны. Мелкоклеточный рак характеризуется скоплением компактно расположенных мелких клеток, величина которых не превышает размеров крупного макрофага. Этот вид рака отличается большой склонностью к инвазии и метастазированию. Клиническая картина заболевания зависит от морфологической структуры опухоли.

Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем недифференцированные формы рака. Последние отличаются более злокачественным речением и ранним метастазированием. Наиболее ранними симптомами злокачественного новообразования щитовидной железы являются быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров, жалобы на чувство давления и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и спаивании с окружающими тканями подвижность пораженной части железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой.

Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на клинической картине заболевания (быстрый рост узлового зоба, увеличение его плотности и изменение контуров, ограничение подвижности, локализация метастазов и т. д.) и данных дополнительных методов исследования.

Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем фолликулярный. Последний чаще дает дистантные метастазы. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и легких. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака щитовидной железы могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение. Прогноз относительно благоприятен и при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне лечения радиоактивным йодом может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака, отличающихся злокачественным течением, быстрым ростом и ранним метастазированием.

В настоящее время для лечения злокачественных новообразований щитовидной железы используют раннее хирургическое вмешательство в комбинации с рентгенотерапией, телегамматерапией радиоактивным кобальтом (fi0Co) или терапией 1311, а также гормональной терапией тиреоидином и трийодтиронином.

ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Околощитовидные железы (паращитовидные железы, эпителиальные тельца) -- небольшие железы внутренней секреции красноватого или желто-коричневого цвета. У человека они обычно представлены двумя парами. Размеры каждой из них примерно 0,6 X 0,3 X 0,15 см, а суммарная масса -- около 0,05--0,3 г. Околощитовидные железы тесно прилежат к задней поверхности щитовидной железы (рис. 38). Верхняя пара околощитовидных желез, прилегая к капсуле боковых долей щитовидной железы, расположена на границе между верхней и средней третями щитовидной железы, на уровне перстневидного хряща. Нижняя пара околощитовидных желез локализуется у нижнего полюса щитовидной ^железы. Иногда околощитовидные железы могут располагаться в ткани щитовидной или вилочковой железы, а также в области перикарда.

Продуктом внутрисекреторной деятельности околощитовидных желез является паратгормон, который наряду с тирокальцитонином -- гормоном щитовидной железы поддерживает постоянное содержание кальция в крови. У здоровых людей паратгормон и тирокальцитонин находятся в динамическом равновесии. Под влиянием паратгормона содержание кальция в крови повышается, а под влиянием тирокальцитонина -- понижается. Гипокальциеми-ческий эффект тирокальцитонина связывают с его непосредственным влиянием на костную ткань и торможением резорбтивных процессов в костях. В регуляции фосфорно-кальциевого обмена принимают участие также ЛКТГ, глюкокортикоиды, гормон роста, тироксин, андрогены, эстрогены и витамин D. В противополож ность паратгормону указанные гормоны оказывают гипокальцие-мический эффект. Витамин D в основном усиливает всасывание-кальция и фосфора в кишечнике, а также повышает реабсорбцию фосфора в почках. Мобилизирующее влияние витамина D на выход кальция и фосфора из костей выражено слабо.

Функциональная активность околощитовидных желез в основном носит ауторегуляторный характер и зависит от уровня кальция в сыворотке крови: при гипокальциемии продукция паратгормона увеличивается, а при гиперкальциемии -- уменьшается. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Он понижает возбудимость периферической нервной системы и проницаемость клеточных мембран, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани, участвует в регуляции свертывания крови и т. д. Основные запасы кальция и фосфора содержатся в костной ткани.

В костях кальций находится в виде фосфорно-кальциевых соединений, образующих кристаллы гидроксилапатита.

При избыточной продукции паратгормона возникает гипер-кальциемия, обусловленная в основном вымыванием кальция из костей.

Поступление кальция из костей в кровь происходит вследствие разрушения костной ткани протеолити чески ми ферментами. Последние выделяются остеокластами при активации их паратгормоном. Под влиянием паратгормона происходит также нарушение обмена остеобластов, вследствие чего они утрачивают способность синтезировать белковую матрицу кости и превращаются в остеокласты. Наряду с гиперкальциемией паратгормон одновременно сиособстнует понижению содержания фосфора в крови путем подавления его реабсорбции в проксимальных отделах канальцев почек.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз -- заболевание, обусловленное недостаточной продукцией паратгормона и характеризующееся приступами тонических судорог. Гипопаратиреоз наблюдается в любом возрасте.

Заболевание может возникнуть вследствие случайного удаления околощитовидных желез при резекции щитовидной железы, при удалении паратиреоаденомы, если есть атрофия других о коло щитовидных желез. Причинами гипопаратиреоза могут быть также воспалительные процессы в околощитовидных железах, кровоизлияние в них в результате травмы, их врожденная неполноценность или их аутоиммунное повреждение. Гипопаратиреоз может развиться вследствие туберкулеза, кори, гриппа, амилоидоза о колощитовидных желез, поражения их метастазами злокачественных новообразований, лечения радиоактивным йодом токсического зоба. При скрытой недостаточности околощитовидных желез тетания может выявиться в результате инфекции, интоксикации (отравление свинцом, окисью углерода, спорыньей), D-гиповитаминоза, алкалоза, беременности, лактации, при недостаточном всасывании кальция в кишечнике. Дефицит паратгормона приводит к уменьшению поступления кальция из костной ткани в кровь и увеличению реабсорбции фосфора в проксимальных отделах канальцев почек, вследствие чего возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия. В результате гипокальциемии нарушается равновесие между ионами натрия и калия, а также кальция и магния, что в свою очередь ведет к резкому повышению нервно-мышечной возбудимости.