Патологии, вызванные нарушением гормональной регуляции

Кома развивается, как правило, остро, в течение нескольких часов. Возникают тошнота, рвота, сонливость, бред, потеря сознания, дыхание Куссмауля; отмечаются понижение температуры, выраженная артериальная гипотония, коллапс, олигурия вплоть до анурии. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Отмечаются относительно невысокая ги-in ришкемия и глкжозурия. Гиперкетонемии и кетонурии нет. Понижены резервная щелочность, уровень бикарбонатов и рН крови. Содержание молочной кислоты в крови повышено.

Прогноз при гиперлактацидемической коме сомнительный. Летальность превышает 50%.

К основным профилактическим мероприятиям относятся постоянный врачебный контроль за общим состоянием больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, получающих бигуаниды и страдающих наряду с диабетом тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, хроническим алкоголизмом и тд.Необходим контроль за уровнем молочной кислоты и бикарбонатов в крови.

Лечение направлено на борьбу с ацидозом.

Гипогликемическая кома

Гипогликемические coстояние и гипогликемическая кома при сахарном диабете могут возникать вследствие передозировки вводимого инсулина или некоторых сахарпонижающих сульфаниламидных препаратов, недоев таточного приема углеводов при введении обычной дозы инсулина, повышенной инсулиночувствительности, особенно в детском и юношеском возрасте. Кроме экзогенного происхождения, гипогликемические состояния при сахарном диабете могут иметь и эндогенный генез (см. «Гиперинсулинизм»).

Гипогликемические состояния у больных сахарным диабетом могут возникать также при понижении инсулининактивирующей способности печени (недостаточная продукция инсулиназы или активация ее ингибиторов).

Понижение содержания сахара в крови вследствие возрастания фиксации гликогена в печени и мышцах приводит к нарушению питания ЦНС и в первую очередь головного мозга. Недостаточное снабжение головного мозга глюкозой сопровождается гипоксией, вследствие чего развиваются нарушения высшей нервной деятельности, а затем и других функций головного мозга (чувство голода, I психоневрологические явления и т. д.).

В зависимости от чувствительности ЦНС к недостатку глюкозы гипогликемические состояния у одних больных возникают при понижении содержания сахара в крови до 2,75--2,2 ммоль/л (50-- 40 мг%), у других -- лишь при более значительном, до 1,1 ммоль/л (20 мг%) и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут наступать и при очень большом содержании сахара в крови, если происходит его быстрое и резкое уменьшение (например, с 22,2 до 11,1 ммоль/л, или с 400 до 200 мг%). Приступы гипогликемии возникают, как правило, внезапно. Легкие гипогликемические состояния сопровождаются чувством голода, потливостью, общей слабостью, побледнением или покраснением лица.

В более тяжелых случаях перечисленные симптомы нарастают. Больные возбуждены, нередко агрессивны. Сознание спутанное, тонус мышц повышен, часто бывают тонические. Сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Нередко возникает положительный симптом Бабинского. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Температура тела обычно нормальная. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание нормальное. Пульс может быть нормальным или учащен. Без необходимых лечебных мероприятий или при недостаточности компенсаторных механизмов (недостаточная продукция кортизола, кате-холаминов, СТГ) развивается глубокая кома.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Без лечения возможен летальный исход. При гипогликемической коме могут возникнуть осложнения: инфаркт миокарда, отек мозга и легких, нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гемиплегия.

К основным профилактическим мероприятиям гипогликемической комы относятся: строгое соблюдение больным сахарным диабетом предписанной диеты, инсулинотерапии или приема пероральных сахарпонижающих препаратов; знание симптомов гипогликемии и прием легкоусвояемых углеводов в случае их появления; постоянный врачебный контроль с исследованием сахара в крови и моче не реже одного раза в 10--14 дней. При склонности Гюльных сахарным диабетом к гипогликемии допускаются невысокая гипергликемия и глюкозурия, не превышающая 5% сахарной ценности пищи. Необходима осторожность при назначении больным сахарным диабетом лекарственных веществ, стимулирующих ii-крецию инсулина или потенцирующих снижающий уровень сахара эффект инсулина и вводимых внутрь сахарпонижающих препаратов. К таким препаратам относятся: 6-адреноблокаторы, салицилаты, антикоагулянты, тетрациклин, противотуберкулезные и некоторые другие.

Лечение гипогликемической комы. Для купирования легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть примерно 100 г хлеба или выпить раствор сахара (столовая ложка сахара на '/г стакана воды). Можно употреблять и другие продукты с легкоусвояемыми углеводами: варенье, мед, конфеты и т. д. В случае необходимости прием сахара следует повторять до полного устранения гипогликемии с промежутками примерно в 10--15 мин.

При тяжелой гипогликемии с потерей сознания немедленно ставят внутривенно 40--100 мл 40% раствора глюкозы. В большинстве случаев проявления гипогликемии быстро исчезают.

При лечении сахарного диабета необходимо максимально компенсировать нарушенния обменных процессов, наиболее доступными показателями которох являются нормализация содержания сахара в крови и устранение глюкозурии. Главными методами лечения сахарного диабета служат диетотерапия, инсулинотерапия и терапия сахаропонижающими препаратами.

Диета является обязательным видом терапии при клинических формах сахарного диабета. Она может в качестве самостоятельного метода лечения или сочетаться с методами терапии. Диета больных сахарным диабетом строго индивидуальна, ибо при ее составлении необходимо учитывать не только осложнения сахарного диабета, но и сопутствующие заболевания. Как самостоятельный метод лечения диета применяется при легкой форме сахарного диабета, а также в период определения толерантности к углеводам.

Основным методом лечения диета может быть и при длительной стойкой компенсации нарушенных обменных процессов.

НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечники -- парный жизненно важный орган внутренней секреции. Они располагаются над верхними полюсами почек на уровне между I поясничным и XI грудным позвонком. Масса обоих надпочечников может быть до 12 г. Длина надпочечников достигает 40--60 мм, ширина -- 20--35 мм, толщина -- 6--10 мм. Снаружи надпочечники окружены соединительнотканной капсулой, к внутренним слоям которой примыкает субкапсулярный слой. Последний является регенераторным слоем коркового вещества надпочечников. От соединительнотканной капсулы в глубокие слои надпочечника отходят тяжи, разделяющие железу на зоны.

Надпочечник состоит из наружного коркового вещества, имеющего желтый цвет, и внутреннего мозгового -- красновато-коричневатого оттенка. В свою очередь корковое вещество надпочечника состоит из трек зон: внешней клубочковой зоны (zona glomerulosa), располагающейся над субкапсулярным слоем, пучковой зоны (zona fasciculata), занимающей срединное положение, и сетчатой зоны (zona reticularis), непосредственно соприкасающейся с мозговым веществом. Клубочковая зона самая узкая. Она состоит из клеток многоугольной или неправильной кубической формы, образующих клубочки. Пучковая зона самая широкая. Ее образуют крупные железистые клетки кубической, многоугольной формы, но чаще всего клетки в виде призм. Тяжи этих клеток расположены в виде пучков, идущих от клубочковой зоны к сетчатой. Клетки пучковой зоны богаты холестерином, аскорбиновой кислотой и липидами. Сетчатая зона состоит из более мелких железистых клеток, расположенных в виде неправильной рыхлой сети.

Мозговое вещество надпочечника имеет рыхлое строение и составляет примерно '/10 коркового вещества. Мозговое вещество состоит из хромаффинных (феохромньгх) клеток, имеющих многоугольную, призматическую или округлую форму, а также из симпатических ганглиозных клеток. Хромаффинные клетки расположены в виде тяжей или групп.

Из коркового вещества надпочечников в настоящее время выделено 50 стероидных соединений. В основе их химической структуры лежит стероидное кольцо из 17 атомов углерода, в связи с чем они называются кортикостероидами. Обнаружено 8 биологически активных кортикостероидов, однако истинными гормонами являются кортизол, кортикостерон, альдостерон и др. Истинные гормоны составляют 80% всех образующихся кортикостеройдов. Образование альдостерона происходит в клубочковой зоне надпочечника, кортизола и кортикостерона.-- преимущественно в пучковой зоне, а половых гормонов -- в сетчатой зоне. Кортикостерон -- предшественник альдостерона, синтезируется частично также в клубочковой зоне.

Кортикостерон обладает выраженными глюкокортикоидными свойствами и минералокортикоидными признаками. Кортизол участвует в регуляции углеводного, белкового и липидного обмена. Он усиливает гликонеогенез из белка и жира, способствует отложению гликогена в печени, участвует в транспорте глюкозы, приспособлении (адаптации) организма к действию стресс-факторов (инфекции, интоксикации, травма и др.).

Кортизол, продуцируемый в избытке, обладает диабетогенным гнойством. Он оказывает сильное противовоспалительное действие.

Альдостерон яваляеится регулятором водно-солевого обмена, способствует реабсорбции ионов натрия главным образом в почечных канальцах; понижает выделение натрии с мочой; усиливает выделение ионов калия. увеличивает гидрофильность тканей, объем плазмы, повышает артериальное давление. Под влиянием альдостерона в организме сохраняется нормальный баланс натрия и калия.

Секреция альдостерона повышается под влиянием юкстагломерулярного аппарата почки, гиперкалиемии, гиповолемии, гипонатриемии и в меньшей степени АКТГ

Кортикостероиды участвуют в формировании половых органов и развитии вторичных половых признаков. Наряду с этим они оказывают анаболическое действие, а также участвуют в регуляции либидо.

Кортикостероиды образуются из холестерина, а возможно и из ацетоуксусной кислоты. Непосредственное участие в биосинтезе кортикостероидов принимают специфические ферменты и дегидрогеназы. Регулятором продукции и секреции глюкокортикоидов и андрогенов является АКТГ.

После попадания в кровь большая часть гормонов связывается с белками плазмы и в первую очередь с транскортином] и сравнительно мало с сывороточным альбумином и не обладает1 биологической активностью. Меньшая часть гормонов (около 8-10% для кортизола) циркулирует в крови в свободном (биологически активном) состоянии. Метаболизм кортикостероидов происходит в основном в печени. Период полураспада в крови кортизола равен 90 мин, кортикостерона -- 45 мин, альдостерона -- 35 мин. В печени большая часть кортизола, кортикостерона и альдостерона превращается в тетрагидросоединения, являющиеся биологически неактивными.

После инактивации основной массы кортикостероидов в печени они выводятся из организма в основном с мочой и в меньшей степени с каллом в виде соединений с глюкуроновой или частично с серной кислотой. Около 1 % кортизола и альдостерона выделяется с мочой в неизмененном виде. Надпочечниковые андрогены выделяются с мочой в виде 17-КС. У женщин 17-КС состоят только из андрогенов надпочечников, а у мужчин -- на 2/з из андрогенов надпочечников и на '/3 из андрогенов семенников.

В паренхиматозных клетках мозгового вещества надпочечников продуются адреналин и норадреналин, однако основным местом синтеза норадреналина являются симпатические параганглии, поскольку в них отсутствует фермент, превращающий норадреналин в адреналин. Адреналин и норадреналин происходят из аминокислоты фенилаланина. Пройдя ряд последовательных процессов (окисление, декарбоксилирование), фенилаланин превращается в тирозин, затем в диоксифенилаланин, дофамин, а далее в норадреналин (предшественник адреналина) и адреналин. Следует отметить, что норадреналин, образовавшийся в симпатических параганглиях, в адреналин не переходит.

Секреция адреналина и норадреналина регулируется симпатической нервной системой и высшими центрами, расположенными и коре головного мозга, ретикулярной формации и гипоталамусе. Образование адреналина усиливается под влиянием глюкокортикоидов. После поступления в кровь основное количество адреналина и норадреналина связывается альбумином, меньшая часть находится в крови в свободном состоянии. Адреналин усиливает сердечные сокращения, ускоряет пулы, повышает артериальное давление, в основном за счет систолического, способствует повышению пульсового давления. Адреналин также расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, кишечника, расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Адреналин способствует сокращению мышцы матки и селезенки. Он участвует в пигментном обмене, повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Адреналин играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под влиянием адреналина увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и стероидов. Адреналин усиливает распад гликогена в печени, липолиз.

В отличие от адреналина норадреналин почти не оказываем влияния на углеводный обмен и гладкую мускулатуру. Он понижает артериальное давление в основном за счет диастолического, что обусловлено главным образом его способностью вызывал, сужение артериол мышц. Наряду с адреналином и норадреналином биологической активностью обладает также и дофамин (предшественник норадреналина). Адреналин, норадреналин и дофамин объединяют под общим названием «катехоламины».

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ.

Аддисонова болезнь -- тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие ее двустороннего поражения. Это заболевание встречается сравнительно редко; наблюдается обычно в возрасте 20--40 лет как у мужчин, так и у женщин.

Причиной аддисоновой болезни чаще всего является первичное поражение коры надпочечников. Наиболее частыми причинами первичной надпочечниковой недостаточности являются аутоиммунное поражение надпочечников

Чаще первичная надпочечником недостаточность развивается вследствие аутоиммунного процесса я коре надпочечников Поражение коры надпочечников вследствие аутоиммунного процесса или туберкулеза обычно двустороннее и затрагивает все ее зоны. При идиопатической аддисоновой болезни антигены находятся в митохондриальной и микросомальнои фракциях клеток коры надпочечников. Это и определяет тканевую специфичность. Отмечено, что антитела к ткани надпочечников обладают органоспецифичностью. Иногда первичная надпочечниковая недостаточность является следствием гемохроматоза, амилоидоза, двусторонней опухоли или метастазов рака в надпочечники. В редких случаях аддисонова болезнь может возникнуть вследствие кровоизлияний в надпочечники либо тромбоза их сосудом при инфекционных заболеваниях или токсемии беременных, в результате хронического гнойного воспаления надпочечников, сифилиса и т. д.

Аддисоноиа болезнь может быть также генетически обусловленной. Полагают, что при семейном характере заболевании наследование аддисоновой болезни происходит по аутосомно рецессивному типу. При аддисоноаой болезни аутоиммунного генеза антитела могут быть не только к надпочечникам, но также и к другим органам: щитовидной железе, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, яичникам и т. д. Нередко эти антитела определяются и у родителей больных, что позволяет предполагать в этих случаях наследственный характер аутоиммунного поражения надпочечников. Иногда может возникнуть изолированная недостаточность функции клубочковой зоны коры надпочечников -- изолированный гипоальдостеронизм. Последний развивается вследствие врожденного дефекта в биосинтезе альдостерона, который проявляется в нарушении образования 18-гидрокси-лазы и 18-дегидрогеггазы, участвующих в превращении кортикостерона в альдостерон. Аддисонова болезнь генетической природы может возникнуть вследствие врожденной нечувствительности коры надпочечников в АКТГ,

Основной причиной вторичной надпочечниковой недостаточности считают недостаточную продукцию АКТГ вследствие различных нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе и, в частности, при длительной терапии большими дозами глюкокортикоидов по поводу различных хронических заболеваний.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к адинамии, сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным расстройствам, резкому понижению сопротивляемости организма неблагоприятным факторам., снижению содержания сахара в крови, нейтропении.

Вследствие недостачной продукции корой надпочечников минералокортикоидов) возникает нарушение водно-солевого обмена, что ведет к дегидратации и гипотонии. Понижение продукции корой надпочечников половых гормонов (андрогены и эстрогены) приводит у мужчин к импотенции, а у женщин -- к нарушению менструального никла. Возникновение пигментации обусловлено повышенным отложением пигмента меланина в сосочковом слое дермы и слизистых оболочек.

. Морфологические изменения в надпочечниках зависят от причины заболевания. При аддисоновой болезни туберкулезной этиологии на вскрытии находят разрушение коркового и мозгового веществ обоих надпочечников. В них обнаруживают казеоз, туберкулезные бугорки, очаги распада, обызвествления. При аддисоновой болезни, возникшей вследствие первичной или вторичной атрофии надпочечников, отмечаются их гипоплазия, дегенеративные изменения, в основном в пучковой и сетчатой зонах коры. При первичной атрофии коры надпочечников в ней выявляются развитие фиброзной ткани, круглоклеточные инфильтраты, состоящие из скоплений лимфоцитов и плазматических клеток, а также гиперпластические островки гипертрофированных клеток коры. Часто обнаруживаются лимфоидная инфильтрация щитовидной железы и развитие в ней фиброзной ткани.

Атрофические изменения наблюдаются также в сердце, печени, почках и мышцах.

По степени тяжести аддисонова болезнь может быть легкой, средней и тяжелой.

При легкой форме заболевания клинический эффект (восстановление нарушенных обменных процессов, уменьшение пигментации и адинамии, нормализация артериального давления и массы тела, восстановление работоспособности) достигается с помощью диеты без заместительной гормональной терапии. При аддисоновой болезни средней тяжести для достижения клинического эффекта необходима заместительная гормональная терапия.

При тяжелой форме заболевания больные склонны к заместительной терапии глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами.

Заболевание развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на сильную слабость, быструю физическую утомляемость, потемнение кожи, потерю аппетита, тошноту, рвоту, понос, похудание, боли в мышцах верхних и нижних конечности пояснице. Кожа больных чаще всего имеет золотисто-коричнсиуиокраску. Пигментация особенно выражена на открытых частях тела и участках, подвергающихся трении одежды. Отмечаются пигментация послеоперационных рубцов, а также усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента.

Особенно характерна пигментация слизистых оболочек в виде серовато-черных пятен. Нередко бывает гипотермии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечают и гипотония. Пульс частый, малый и мягкий. Размеры сердца уменьшены, тоны приглушены.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсические явления, приступы болей в животе, снижение кислотности желудочного сока, уменьшение внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев развивается хронический гастрит. Наблюдаются сочетания аддисоновой болезни с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Иногда возникают множественные поверхностные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нарушены антитоксическая, белковообразовательная и гликогенообразовательная функции печени.

Нарушения функции почек проявляются в уменьшении клубочковой фильтрации и реабсорбции натрия и хлоридов, что особенно выражено во время криза.

Изменения половой сферы непостоянны. У мужчин в ряде случаев снижены либидо и потенция, у женщин нарушен менструальный цикл.

Нервнопсихические расстройства проявляются в повышенной нервной возбудимости или депрессии, бессонице. Иногда может развиться психоз, в ряде случаев -- парестезии и судороги.

Аддисонова болезнь аутоиммунного генеза нередко сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы: аутоиммунным гипопаратиреозом, гипотиреозом, сахарным диабетом, гипофункцией яичников и т. д.

Грозным осложнением аддисоновой болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников). Его развитию способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение аддисоновой болезни. Вследствие недостатка в организме кортизола и альдостерона развиваются дегидратация организма, коллапс, нарушение функции почек, тяжелые гипогликемии и т. д., которые в основном и обусловливают клинические проявления этого тяжелого осложнения.

Аддисонический криз развивается чаще постепенно, реже -- остро (в течение нескольких часов). При постепенном развитии аддисонического криза симптомы заболевания нарастают в течение нескольких дней и даже недель. При этом усиливается общая слабость, снижается аппетит, увеличивается пигментация, отмечается быстрое похудание, нередко возникают боли в животе, иногда симулирующие острые заболевания органов брюшной полости. Появляется тошнота, нередко запах ацетона изо рта, неукротимая рвота, поносы, которые усиливают дегидратацию. Последняя выражается снижением тургора кожи и ииутриглазного давления, резким падением артериального давления, сгущением крови и т. д. Нарастают явления острой серийно-сосудистой недостаточности.

При отсутствии инфекции температура тела понижена.

Часто возникают клонические судороги и менингеальный синдром, иногда затемнение сознания.

В крови выявляются гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, резкая гипонатриемия, гипохлоремия и гиперкапиемия, часто гиперкетонемия, нередко выраженная гипогликемия, повышение уровня остаточного азота и мочевины, обусловленное резким падением клубочковой фильтрации вследствие дегидратации и коллапса. Уровни альдостерона, кортизола и 17-ОКС и крови снижены, В моче нередко появляется ацетон, возникают лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Резко уменьшается выделение с мочой 17-КС и 17-ОКС. Без своевременного лечения больной теряет сознание, наступает кома (гипохлоремическая) и смерть. повышено. Содержание альдостерона, 17-КС и 17-ОКС в моче уменьшено. При тяжелой форме заболевания отмечается понижение основного обмена.

Прогноз заболевания зависит от характера, степени выраженности патологического процесса, своевременности диагностики и эффективности лечения. При правильно организованном лечении больные живут 15--20 лет и более. Без лечения прогноз в отношении жизни неблагоприятен.

При легкой форме заболевания назначают диету с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, солей натрия, витаминов С и группы В и бедную солями калия. В рационе резко ограничивают мясо. Из питания исключают горох, бобы, орехи, бананы, печеный картофель, какао и другие продукты, содержащие большое количество калия. Дополнительно ежедневно назначают до 10 г хлорида натрия, аскорбиновую кислоту.

При аддисоновой болезни средней и тяжелой формы назначают заместительную гормональную терапию глюко- и минерал кортикоидами. Внутримышечно вводят кортизон или гидрокортизон.

Лечение больных аддисоношй болезнью проводят под контролем за массой тела, артериальным давлением, динамометрией, общим состоянием и выделением с мочой 17-КС и 17-ОКС.

Острая недостаточность коры надпочечников

Острая недостаточность коры надпочечников -- катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного и развивающееся вследствие быстрого или внезапного резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников на фоне стресса.

Заболевание может развиться в любом возрасте с одинаковой частотой у лиц как мужского, так и женского пола.

Причинами острой недостаточности коры надпочеников могут быть первичная и вторичная хроническая надпочениковая недостаточность, родовая травма, кровоизлияния в коре надпочечников, двусторонняя адреналэктомия, стрессовые состояния (инфекции, хирургические вмешательства и т. д.) на фоне гипо- и гиперпластических процессов в вилочковои железе или длительным лечения глюкокортикоидами, врожденная аплазия или дисфункция коры надпочечников, острый некроз надпочечников. Иногда острая недостаточность коры надпочечников может возникнуть при тромбозе надпочечниковых сосудов, воздействии токсических агентов (алкоголь, хлороформ и др.), проведении антикоагулянтной терапии, в частности у больных инфарктом миокарда. Острая недостаточность коры надпочечников может возникнуть также при больших травматических операциях, когда компенсаторные возможности организма находятся на пределе. Причиной острой недостаточности коры надпочечников у онкологических больных могут быть метастазы в надпочечники.

В основе патогенеза лежит резкий дефицит кортикостероидных гормонов.

Острая недостаточность коры надпочечников может быть первичной, обусловленной первичным поражением надпочечников, и вторичной -- гипоталамо-гипофизарного генеза.

Симптомы острой недостаточности коры надпочечников такие же, как и при аддисоническом кризе, однако в отличие от последнего они обычно развиваются за несколько часов и, реже, за I--2 дня.

У больных отмечаются головная боль, одышка, сильные боли в животе, рвота, понос, резкое нервное возбуждение, судороги, озноб, высокая температура, цианоз. Развивается тяжелый коллапс с резким падением артериального давления.

При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Без лечения смерть наступает в течение 1--2 сут.

Предупреждение острой недостаточности коры надпочечников заключается в ранней диагностике этого состоянии а также в активном выявлении и постоянном диспансерном наблюдении больных, страдающих аддисоновой болезнью и длительно получающих кортикостероидные препараты по поводу различных хронических заболеваний.

Необходимо своевременное применение кортикостероидпык препаратов в период стрессовых ситуаций (операция, инфекции и т. д.) у лиц с подозрением на гипофункцию коры надпочечников, а также увеличение дозы кортикостероидных препаратом в 2 раза по сравнению с поддерживающей дозой в период стресса у больных с аддисоновой болезнью.

Острую недостаточность коры надпочечников лечат так же, как и аддисонический криз.

Первичный гиперкортицизм

Первичный гиперкортицизм -- группа заболеваний, обусловленных повышенной секрецией глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов корой надпочечника.

Классификация. О. В. Николаев предлагает следующую классификацию.

1. Альдостерома -- опухоль коры надпочечника, продуцируют альдостерон. Вызывает первичный альдостеронизм (симдром Конна).

2. Глюкостерома -- опухоль коры надпочечника, выделяет в основном глюкокортикоиды.

3. Андростерома -- опухоль коры надпочечника, продуцируют преимущественно андрогены.

4. Кортикоэстрома -- опухоль коры надпочечника, выделяет эстрогены (женские половые гормоны). Вызывает гинекощ тию и феминизацию у мужчин.

5. Смешанные опухоли

При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественной, а в ряде случаев и злокачественной аденомы надпочечника прогноз благоприятный. Без оперативного лечения больные умирают от кровоизлияния в мозг, сердечной декомпенсации, сепсиса, пневмонии, почечной недостаточности, метастазов опухоли, поражающих жизненно важные органы (печень, легкие).

Лечение только оперативное -- удаление опухоли, При неоперабельных формах рака коры надпочечника можно использовать препараты, блокирующие синтез кортикостероидов (хлодитан, элиптен и др.).

Первичный альдостеронизм (синдром Копна)

Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, -- заболевание, обусловленное избыточной продукцией альдостерона опухолью коры надпочечника. Заболевание встречается сравнительно редко, чаще возникает у женщин в возрасте 20--50 лет.

Причиной синдрома Конна наиболее часто является гормональноактивная опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), значительно реже -- ее двусторонняя гиперплазия. Биосинтез альдостерона в опухоли увеличен в 40-- 100 раз, кортизола -- в 2--5 раз и кортикостерона -- в 2--4 раза. Увеличение в опухоли биосинтеза кортизола и кортикостерона связывают с неоднородностью строения аденом, имеющих в одних случаях клетки, сходные с клетками пучковой зоны, а в других -- клетки, напоминающие клетки сетчатой зоны. Вместе с тем при первичном альдостеронизме увеличена не только клубочковая, но и сетчатая зона.

Вследствие повышенной продукции альдостерона происходит усиление реабсорбции натрия в канальцах почек и увеличение выделения калия и водородных ионов с мочой.

Обеднение организма калием приводит к развитию мышечной слабости, парестезии, преходящих мышечных параличей, а также почечных симптомов (полиурия, полидипсия, никтурия и т. д.), Полиурия обусловлена дистрофическими изменениями в канальцах почек, вследствие чего они теряют способность реагировать на антидиуретический гормон. В результате гипокалиемии внутриклеточный калий замещается ионами натрия и водорода, что приводит к внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу. Это в свою очередь вызывает тетанию. Задержка в организме натрия и воды вызывает гиперволемию, что приводит к артериальной гипертонии и связанным с ней симптомам (головная боль, изменение глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и т. д.). Повышенная экскреция калия с мочой приводит к гипокалиемическому алкалозу и гипокалиемической канальцевой пефропатии.

Больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, приступы резкой мышечной слабости, судорог, жажду, обильное и учащенное мочеиспускание, парестезии, резкие боли в мышцах; нередко бывают ноющие боли в области сердца без иррадиации, одышка, сердцебиение, перебои сердца.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расширение сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона над аортой, систолический шум у верхушки. Артериальное давление стойко повышено за счет как систолического, так и особенно диастолического давления с уменьшением пульсового давления.

Вторичный альдостеронизм

Вторичный альдостеронизм -- клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона нормальными надпочечниками в ответ на изменение электролитного состава крови, в иногда вызванный недостаточной инактивацией альдостерона в печени.

Причиной вторичного альдостеронизма могут быть заболевания, сопровождающиеся резкой почечной ишемией. Вторичный альдостеронизм может возникнуть при сердечной недостаточности, отечных формах заболеваний почек, заболеваниях печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени). Вторичный альдостеронизм наступает также при заболеваниях, сопровождающихся полиурией или натрийурией. Причинами вторичного альдостеронизма могут быть инфаркт миокарда, пневмония, длительная терапия мочегонными средствами, обладающими натрийуретическим свойством, длительное пребывание на диете, бедной натрия хлоридом, и т. д.

Роль факторов, участвующих в патогенезе вторичного альдостеронизма, неодинакова и во многом зависит от патогенеза основного заболевания.

Понижение онкотического давления приводит к перемещению внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства. Вследствие гиповолемии и уменьшения концентрации натрия в сосудистом русле раздражаются барорецепторы (в левом желудочке, аорте, правом предсердии, полых венах). Они рефлекторным путем через гипоталамическую область вызывают компенсаторное усиление секреции альдостерона. Увеличение секреции альдостерона в условиях продолжающегося перемещения внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства в еще большей степени способствует задержке жидкости и натрия в организме, и связи с чем развиваются отеки.

Развитию отеков способствуют и другие факторы, вызывающие вторичный альдостеронизм: повышение активности системы ренин -- ангиотензин и снижение инактивации альдостерона в печени. К увеличению отеков приводит повышение в крови уровня аи тидиуретического гормона. Это, с одной стороны, обусловлено повышением секреции гормона под влиянием альдостерона, а с другой -- снижением его инактивации в печени.

Увеличению отеков способствует также повышение проницаемости капилляров в результате усиления активности фермента гиалуронидазы.

Клиника вторичного альдостеронизма зависит от основного заболевания. Наиболее часто вторичный альдостеронизм проявляется отечным синдромом. Генерализованные отеки, развившиеся без видимой причины (без патологии сердца, печени, почек), носят название идиопатических. У больных с идиопатическими отеками наряду с нормальным артериальным давлением, отсутствием изменений белкового состава и концентрации электролитов в крови отмечают выраженную гипонатрийурию и повышение экскреции альдостерона с мочой.

Необходимы лечение основного заболевания и устранение факторов, способствующих повышенной секреции альдостерона. При вторичном альдостеронизме с отечным синдромом наряду с обычными мочегонными средствами используют и антагониты альдостерона.

Кортикоэстрома

Кортикоэстрома -- гормонально-активная опухоль коры надпочечника, исходящая из сетчатой и пучковой зон, избыточно выделяющая эстрогены, а в ряде случаев и глюкокортикоиды и характеризующаяся синдромом феминизации, а иногда и симптомами, присущими болезни Иценко -- Кушинга. Заболевание встречается очень редко и наблюдается у мужчин.

Патогенез кортикоэстромы обусловлен в основном избыточной продукцией эстрогенов, а в ряде случаев и глюкокортикоидов.

При этом заболевании у мужчин увеличиваются грудные железы (гинекомастия), происходит перераспределение подкожного жира по женскому типу, прекращается рост волос на лице, повышается тембр голоса, снижается потенция вплоть до ее утраты. В ряде случаев при кортикоэстроме наряду с гинекомастией развиваются симптомы, характерные для болезни Иценко - Кушинга, что обусловлено гиперпродукцией глкжокортикоидов опухолью.

Отмечается повышенное выделение с мочой эстрогенов, а в ряде случаев 17-КС и метаболитов глюкокортикоидов (17-ОКС).

При- ранней диагностике и своевременном оперативном лечении прогноз может быть благоприятным.

Лечение только оперативное -- удаление опухоли надпочечника. При развитии острой недостаточности коры надпочечников проводят лечение, аналогичное лечению аддисонического криза.

Андростерома

Андростерома -- гормонально-активная опухоль коры надпочечника, исходящая в основном из ее сетчатой зоны, избыточно выделяющая кортикостероиды, но преимущественно андрогены, и характеризующаяся клинической картиной, сходной с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Заболевание может встречаться! в любом возрасте у лиц обоего пола.

Патогенез андростеромы обусловлен повышением продукции гормонов, в основном андрогенов, тканью опухоли.

Клиника андростеромы во многом сходна с врожденной дисфункцией коры надпочечников, однако отличается быстрым развитием вирилизации, особенно резкой при злокачественной андростероме. Иногда появляются отдельные симптомы, присущие болезни Иценко -- Кушинга, что обусловлено гиперпродукцией глгококортикоидов.

При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественной андростеромы прогноз благоприятный. При злокачественной андростероме и наличии метастазов прогноз наблагоприятный.

Лечение. Лечение только оперативное -- удаление пораженного опухолью надпочечника.

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная дисфункция коры надпочечников, надпочечно-половой синдром)

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников -- заболевание, обусловленное врожденным нарушением биосинтеза гормонов в коре надпочечников, в результате чего отмечается избыточная продукция андрогенов. Заболевание встречается редко. У женщин оно возникает примерно в 4---5 раз чаще, чем у мужчин.

Причиной заболевания является врожденная, генетически обусловленная неполноценность ферментных систем, участвующих в нормальном стероидогенезе в коре надпочечников, возникающая вследствие передачи по наследству мутантного гена.

Недостаток ферментов (и в первую очередь, 21-гидроксилазы), участвующих в биосинтезе кортикостероидов, приводит к снижению продукции кортизола, вследствие чего компенсаторно усиливается продукция гипофизом АКТГ Уменьшение образования кортизола сопровождается накоплением в крови предшественников его метаболизма (17-оксипрогестерон, прогестерон и прегненолон) с повышенным выделением их метаболитов с мочой. В результате постоянной усиленной стимуляции коры надпочечников АКТГ, с одной стороны, происходит гиперплазия ее сетчатой зоны, а с другой -- избыточная продукция андрогенов. Это в свою очередь ведет к вирилизации (маскулинизации) детского организма. У детей с женским генотипом избыток андрогенов ведет к развитию женского псевдогермафродитизма (гипертрофия клитора, образование урогенитального синуса -- влагалище и уретра открываются одним отверстием, недоразвитие влагалища, матки, молочных желез, чрезмерное развитие мускулатуры, гипертрихоз, огрубение голоса, отсутствие менструаций и т. д.). У детей с мужским генотипом избыток андрогенов приводит к преждевременному ускорению роста, увеличению полового члена, появлению вторичных половых признаков, полового влечения, эрекций. При глубоком дефиците фермента 21-гидроксилазы наряду с низким образованием кортизола происходит также и резкое снижение биосинтеза альдостерона. Увеличенное выделение с мочой натрия и хлоридов приводит к дегидратации и гипотонии.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Женские половые железы.

Яичники -- парный орган, расположенный в полости малого таза на заднем листке собственной связки. Длина каждого яичника 3--4 см, ширина 2--2,5 см, масса 6--7 г. Поверхность яичника представлена слоем клеток зародышевого эпителия. Под ним находится плотная соединительнотканная капсула. Яичник состоит из двух веществ -- наружного коркового и внутреннего мозгового. Последний имеет рыхлую соединительнотканную основу, эмбриональные остатки протоков первичной почки и богатую сеть кровеносных сосудов. Место вхождения сосудов в яичник называют воротами. В воротах яичника находятся гнезда клеток, которые могут выделять андрогены.

Желтое тело продуцирует прогестерон. Немного прогестерона продуцирует также и зреющий фолликул Прогестерон создает в матке условия к восприниманию и оплодотворенной яйцеклетки, и вынашиванию плода, тормозит сократительную мышечную возбудимость матки, стимулирует молочные железы, подавляет действие эстрогеном слизистую оболочку матки в менструальном цикле.

В печени прогестерон превращается в прегнандиол, который соединяется с глюкуроновой кислотой и выделяется с мочой. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки желтое тело функционирует в течение 10--12 дней, а затем подвергается обратному развитию и наступает менструация

В небольших количествах эстрогены продуцируются в желтом теле и в сетчатой зоне коры надпочечников.

IпиГн)лее активным эстрогеном является эстрадиол. Гормональными свойствами обладают также и продукты метаболизма эстрагена-- эстрон и эстриол (наименее активный). Эстрогены способтвуют увеличению размеров матки, влагалища, пролиферации эндо- и миометрия, обеспечивают развитие женских вторичных половых признаков.

После поступления в кровь большая часть эстрогенов циркулирует в ней в соединении с белками, глюкуроновой и серной кислотами лишь небольшая часть -- в свободном состоянии. Инактивация эстрогенов происходит в основном в печени, частично -- матке, почках и т. д. Из печени эстрогены поступают в кишечник, откуда частично всасываются в кровь. Выделение эстрогенов из организма происходит в основном с мочой (около 65%) и в небольшом количестве с каллом (около1%). С мочой эстрадиол выделяется в виде эстрадиола, эстриола.

Функция яичников находится под контролем гипоталамогимофизарной системы. В результате совместного действия ФСГ малых количеств ЛГ происходят рост и развитие фолликулов, а также образование и секреция ими эстрогенов. В свою очередь гормоны яичников, действуют на гипоталамические центры, продуцирующие рилизинг факторы, регулируют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов. Малые количества эстрогенов стимулируют секрецию, а большие (физиологические) -- тормозят ее. Усиление секреции ЛГ из гипофиза происходит под влиянием малых количеств прогестерона, а торможение ее -- под влиянием больших количеств прогестерона.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Первичный гипогонадизм.

Первичный гипогонадизм -- синдром, обусловленный воздействием патологического процесса на функции яичников, вследствие чего наступает резкое снижение секреции эстрогенов.

Первичная недостаточность яичников может возникать вследствие врожденных нарушений половой дифференцировки, повреждения яичников инфекционным процессом.

В основе патогенеза первичного гипогонадизма лежит уменьшение продукции эстрогенов, в результате чего возникают атрофические изменения половых органов, молочных желез, первичная аменорея и т. д. При выключении функции яичников до пубертатного периода вторичные половые припиши не развиваются.

При повреждении яичников в детском возрасте вторичные половые признаки не развиваются или выражены слабо. Остаются недоразвитыми матка, влагалище, яичники, отмечается первичная аменорея. Тело имеет евнухиидные пропорции, узкий таз, плоские ягодицы.

Вторичный гипогонадизм.

Вторичный гипогонадизм -- синдром, обусловленный снижением продукции гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.

Причиной вторичного гипогонидизма могут быть заболевания гипоталамогипофизарной cистемы сопровождающиеся нарушением взаимоотношения между гипоталамусом и передней долей гипофиза.

Вторичный гипогонадизм может наступить после психической травмы. Психическая травма и в ряде случаев вызывает угнетение функции гипоталамуса, что в свою очередь ведет к уменьшению продукции рилизингфакторов и гонадотропных гормонов. Вторичный гипогои. может быть следствием тяжелой инфекции, ожирения, перенесенных девушкой в пубертатном периоде.

Диагноз. Диагноз устанавливают на основании анамт I клиники и лабораторных данных. Дифференциальный диагно! см. «Первичный гипогонадизм».

В первую очередь следует лечить основное заболевание, что нередко приводит и к устранению вторичного гипогонадизма. Иногда для стимуляции яичников назначают гонадотропин. Лечение эстроген, прогестеронам следует проводить осторожно чтобы не подавить еще больше функцию гипофиза. Для стимуляции гонадотропной функции гипофиза в некоторых случаях назначают кломифен.

Раннее половое созревание

Синдром Штейна--Левенталя (склерокистоз яичников, гиперандрогенная дисфункция яичников)

Синдром Штейна--Левенталя характеризуется нарушений менструального цикла, бесплодием, двусторонним увеличением яичников.

Синдром встречается в 1,45--2,8 % случаев всех гинекологических заболеваний, возникает у женщин чаще в возрасте 20 -30 лет.

Поликистозное изменение яичников есть стереотипией ответ организма на различные патологические состояния. Поликистозные изменения в яичниках могут возникать, например при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, у больных с болезнью Иценко-- Кушинга, врожденной дисфункцией коры надпочечников, при фибромиоме матки и ряде других cостояний.

Большинство исследователей считают, что заболевание, вероятнее всего обусловлено нарушением стероидогенеза в яичниках. Это нарушение может быть как первичным вследствие ферментативной блокады синтеза эстрогенов из их предшественников, так и вторичным в результате нарушения гипоталамо-гипофизарной гонадотропной регуляции или функции надпочечников.

Вторичное нарушение стероидогенеза в яичниках вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции связывают в первую очередь с избыточной и монотонной (нецикличной) секрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ). Нарушение циклической секреции Л Г может возникнуть, с одной стороны, при избытке в организме анндрогенов, а с другой -- при первичных нарушениях в гипоталамической области. Предполагают, что нарушение стероидогенеза и яичниках происходит вследствие дефицита ферментных систем.

Больные жалуются на расстройство менструального цикла, бесплодие. Часто имеют место гирсутизм и гипертрихоз различной выраженности. Телосложение женское. Иногда наблюдается умеренное ожирение. При бимануальном исследовании отмечается двустороннее значительное увеличение яичников. Они плотные, подвижные, безболезненные. В ряде случаев недоразвита матка. Менструальный цикл нарушен. Чаще возникает гипо- или аменорея, реже -- менометроррагия.

Лечение возможно как лекарственными препаратами там и с помощью хирургического вмешательства.

Гормонально-активные опухоли яичников. Гранулезоклеточная опухоль яичников. Текома

Гранулезоклеточная опухоль яичников -- опухоль, возникающая из клеток фолликулов или из эмбриональных остатков гранулезных клеток, не связанных с фолликулами. Текома -- опухоль, возникающая из специализированной корковой теки яичников. Обычно эти опухоли продуцируют в основном эстрогены, но в ряде случае -- андрогены.

В зависимости от преобладания продукции опухолью эстрогенов или андрогенов различают эстрогенпродуцирующие и андрогенпродуцирующие опухоли яичников.

Больные жалуются на расстройства менструального цикла, ациклические маточные кровотечения, боли в животе, нарушение менструального цикла.

При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественной гранулезоклеточной опухоли и текомы прогноз благоприятный. При злокачественных опухолипрогноз неблагоприятный.

Лечение только оперативное -- удаление опухоли яичника.

Арренобластома

Арренобластома -- опухоль, исходящая из мужских элементентов женской гонады. Она является наиболее часто встречающейся опухолью яичника. Арренобластома развивается в любом возрасте, чаще в детородном.

Симптомы заболевания обусловлены гиперпродукцией андрогенов (преимущественно тестостерона).

Избыток андрогенов угнетает продукцию фолликулостимулирующего гормона гипофизом, что в свою очередь приводит к снижению образования эстрогенов в яичнике.

Для диагноза решающее значение имеют данные рентгенодиагностики и цитологического исследования опухоли.

При своевременном оперативном лечении доброкачественной опухоли прогноз благоприятный. При злокачественной арренобластоме прогноз неблагоприятный

Единственным методом лечения является оперативное удаление опухоли с последующей лучевой терапией при злокачественном росте.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Яички -- парный железистый орган, расположенный в мошонке. У мужчин длина яичка составляет 3--5 см, ширина -- 2--3 ем, а масса -- 15--30 г. Яички покрыты тремя оболочками: влагалищной, находящейся снаружи, белочной и, наконец, сосудистой, непосредственно примыкающей к паренхиме яичек. От белочной оболочки веерообразно отходят соединительнотканные перегори дочки, разделяющие паренхиму яичка на множество долек. В каждой дольке имеются извитые и прямые семенные канальцы. Последние переходят в более крупные выносящие канальцы, которые объединяются в извилистый проток, переходящий в семявыносящий проток, открывающийся в мочеиспускательный канал. Извитые семенные канальцы состоят из сперматогенного эпителия и поддерживающих клеток (сустентоциты, клетки Сертоли), богатых РНК и ферментами. Они обеспечивают питание сперматогенных клеток. Сперматогенные клетки претерпевают ряд последовательных изменений и превращаются в сперматозоиды.

В промежуточной ткани, расположенной между канальцами, находятся интерстициальные гландулоциты яичка (клетки Лейдига). Кровоснабжение яичек осуществляется за счет внутренних семенных артерий, которые являются ветвями брюшной аорты.

Мужским половым гормоном является тестостерон, все остальные андрогены -- продукты его метаболизма (андростендион, дегидроэпиандростерон, андростерон, этиохоланолон). Под влиянием тестостерона происходят формирование и рост наружных половых органов, развитие вторичных половых признаков, рост и развитие предстательной железы, семенных пузырьков, формирование скелета и мышечной системы, повышение анаболизма белков, закрытие зон роста в костях и т. д. Тестостерон определяет половое влечение. Инактивация тестостерона происходит в основном в печени, где он превращается в продукты метаболизма. Эти продукты выделяются с мочой в виде 17-КС.

Функция яичка находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Созревание сперматозоидов происходит под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а секреция андрогенов -- под влиянием гормона, стимулирующего интерстициальные клетки (ГСИК). Последний у женщин называется лютеинизирующим гормоном (ЛГ).

Регуляция функций половых желез гонадотропными гормонами осуществляется по принципу обратной связи.

Заболевания мужских половых желез. Гипофункция половых желез у мужчин

Первичный гипогонадизм

Первичный гипогонадизм -- синдром, обусловленный воздействием патологического процесса на паренхим семенников.

Причины первичного гипогонадизма могут быть врожденные и приобретенные. К врожденным причинам нарушения функции яичек относятся дисгенезия семенных канальцев (синдром Клайнфелтера), дисгенезия или аплазия яичек, аплазия зародышевой ткани. Приобретенные нарушения функций возникают вследствие их травмы, хирургической кастрации, , осложнений после орхита на почве острых инфекций, сифилиса, гонореи, действия ионизирующей радиации и т. д.

В основе патогенеза первичного гипогонадизма лежит недостаточная продукция андрогенов яичками. В результате этого происходят недоразвитие половых органов, слабое развитие вторичных половых признаков.

Клиника заболевания зависит от возраста, в котором произошло повреждение яичек. При врожденном недоразвитии яичек или повреждении их до полового созревания возникает синдром, называемый евнухоидизм, клинически проявляющийся высоким ростом при непропорционально длинных конечностях. Нередко бывает ожирение с отложением жира по женскому типу, мускулатура развита слабо. Половой член, мошонка и яички по своим размерам отстают от возрастной нормы. Конситенция яичек дряблая или плотная.

Вторичные половые признаки выражены слабо. Либидо ослаблено или отсутствует. Больные бесплодны. При заболевании, развившемся в постпубертатный период диспропорции скелета нет, что обусловлено своевременно закрывшимися эпифизарными зонами роста. Недоразвитие половых органов выражено менее резко. Либидо нередко сохранено. Отмечается демаскулинизация: уменьшение оволосения, снижение мышечной силы, прогрессирующее ожирение по женскому типу, ослабление потенции вплоть до импотенции, больные бесплодны.

...