Патологии, вызванные нарушением гормональной регуляции

В зависимости от клинической картины различают острую, хроническую и стертую формы гипопаратиреоза. При врожденной неполноценности околощитовидных желез или влиянии на них неизвестных факторов развивается «идиопатическая» форма тетании, для которой характерно обычно хроническое течение с обострениями весной и осенью. Нередко приступу тетании предшествуют предвестники: похолодание конечностей, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, парестезии и чувство спазмов. Вслед за предвестниками развиваются болезненные тонические судороги, которые поражают симметричные группы мышц и имеют избирательный характер.

Вследствие судорожных сокращений межреберных мышц, мышц живота и диафрагмы возникает резкое расстройство дыхания.

Могут быть боли в области живота, обусловленные спазмом мышц стенки живота и гладкой мускулатуры кишечника. У детей нередко возникает спазм мускулатуры гортани, что приводит к ла-рингоспазму. Следствие длительного ларингоспазма -- асфиксия и летальный исход. Приступ судорог может длиться от нескольких минут до нескольких часов. При легкой форме заболевания приступы возникают редко (1--2 раза в неделю), продолжительность их не превышает нескольких минут. Тонические судороги при этой форме заболевания обычно ограниченные и чаще возникают в кистях рук.

При тяжелой форме гипопаратиреоза приступы частые (иногда по нескольку раз в день), продолжаются несколько часов и легко возникают под влиянием внешних раздражителей. Хроническое течение заболевания вследствие нарушения трофики сопровождается сухостью кожи, ломкостью и исчерченностью ногтей, дефектами эмали зубов, кариесом, центральной или подкапсулярной катарактой, гнездной или тотальной плешивостью, ранним поседением волос, симметричным обызвествлением сосудистых сплетений и других сосудов головного мозга, обызвествлением базальных ганглиев.

Нарушения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы при гипопаратиреозе зависят от преобладания тонуса симпатической или парасимпатической системы. Если при тетании преобладает тонус симпатической нервной системы, возникают бледность (спазм периферических сосудов), тахикардия, повышение артериального давления. При преобладании тонуса парасимпатической системы появляются рвота, брадикардия, гипотония, усиление моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта (пилороспазм, поносы, повышение секреции и кислотности желудочного сока), полиурия и т. д. В ряде случаев развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Вследствие спазма гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов могут возникнуть симптомы, симулирующие сердечно-сосудистые заболевания (приступы мигрени, стенокардии и др.), заболевания органов дыхания (бронхиальная астма и др.), желудочно-кишечного тракта (аппендицит, холецистит, язва желудка и др.), мочеполовой системы (цистит, нефрит и др.).

При своевременной и правильной заместительной терапии прогноз для жизни обычно благоприятный. В случае возникновения ларингоспазма прогноз серьезен (смерть может наступить вследствие асфиксии). У больного гипопаратиреозом без лечения может развиться кахексия с летальным исходом вследствие интеркуррентных заболеваний. Трудоспособность зависит от тяжести заболевания.

Профилактика гипопаратиреоза заключается в максимальном щажении околощитовидных желез во время операций на щитовидной железе, а также в предотвращении осложнений (спайки, инфильтраты), нарушающих их кровоснабжение после операции. Во избежание развития гипопаратиреоза у больных с рецидивирующим токсическим зобом рекомендуется лечение радиоактивным йодом вместо хирургического вмешательства. Профилактические мероприятия должны быть также направлены на раннее выявление повышенной нервно-мышечной возбудимости у больных после операции на щитовидной железе с последующей немедленной рациональной специфической терапией. Необходима профилактика инфекций и интоксикаций, повреждающих околощитовидные железы, а также факторов, провоцирующих развитие острого гипокальциемического криза у больных хроническим гипопарати-реозом. Для профилактики тетании диета больных гипопаратирео-чом должна быть богата кальцием и бедна фосфором. В периоды обострения из пищи полностью исключают мясо, так как оно усиливает проявление тетании.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) -- заболевание, обусловленное избыточной продукцией паратгормона. Характеризуется патологическими изменениями в первую очередь в костях и почках. Встречается чаще в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Заболевание возникает при единичной и, реже, при множественных аденомах или гиперплазии околощитовидных желез. Причины образования аденом неизвестны.

Избыточная продукция паратгормона, воздействующего непосредственно на кости, приводит к повышению активности остеокластов с выделением ими лимонной кислоты. Возникающий вследствие этого местный ацидоз способствует переходу фосфата и кальция из костей в кровь. Обеднение костной ткани кальцием и фосфатом (фосфорно-кальциевые соединения) приводит к ее кистозной перестройке, замещению костной ткани фиброзной, размягчению, искривлению и переломам костей. Воздействуя непосредственно на почки, паранормой подавляет реабсорб-цию фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленному его выделению с мочой и понижению концентрации в крови. Это влечет за собой компенсаторный выход неорганических соединений фосфора из костей в кровь.

Задерживая выделение кальция почками, избыток паратгормона приводит к развитию гиперкальциемии. Последняя снижает нервно-мышечную возбудимость и способствует гипотонии мышц. Гиперкальциемия с последующей гиперкальциурией подавляет действие антидиуретического гормона на почечные канальцы, что ведет к полиурии с последующей полидипсией. Повышенная концентрация кальция в крови и моче способствует нефрокалькулезу и нефрокальцинозу, что приводит к развитию тяжелой почечной патологии.

Обычно заболевание развивается постепенно. Нередко ранними жалобами являются резкая слабость, полидипсия и полиурия, резкое похудание, боли в костях, особенно в стопах, расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов. Больные часто жалуются на спонтанные повторные малоболезненные, длительно заживающие переломы, снижение аппетита, тошноту, рвоту, не связанные с приемом пищи, запоры или поносы.

При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение. Кожа нередко сероземлистого цвета, сухая. Вследствие остеопороза костей и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей больные становятся ниже ростом. Походка больных раскачивающаяся («утиная»). Они спотыкаются при ходьбе, что связано с мышечной слабостью и расстройством координации. Вследствие резкой слабости больные как бы прикованы к постели. Грудная клетка часто бочкообразная, с утолщениями ребер (следы бывших множественных переломов). При пальпации костей прощупываются Обычно заболевание развивается постепенно.

При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение. Кожа нередко сероземлистого цвета, сухая. Вследствие остеопороза костей и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей больные становятся ниже ростом. Походка больных раскачивающаяся («утиная»). Они спотыкаются при ходьбе, что связано с мышечной слабостью и расстройством координации. Вследствие резкой слабости больные кисты. Часто сращения костей не наступает, в связи с чем образуются ложные суставы. При наличии кист в костях черепа перкуссия выявляет характерный тимпанический звук (звук спелого арбуза). Ранним характерным признаком заболевания являются эпулиды в лицевом черепе.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, нарушение сердечного ритма. Артериальное давление нередко повышено.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, помимо диспепсических расстройств, проявляются болями в животе. Кислотность желудочного сока нередко повышена. Часто наблюдаются пептические язвы различной локализации.

К ранним проявлениям почечной патологии относятся полиурия, полидипсия и гипостенурия. Наиболее частый симптом гиперпаратиреоза -- образование камней в почках, обычно двустороннее и рецидивирующее. По данным различных авторов, при мочекаменной болезни паратиреоидные камни выявляются в 6--15% случаев.

Изменения нервной системы проявляются болями, парезами, нарушениями функции тазовых органов вследствие сдавления корешков или самого спинного мозга. В ряде случаев отмечают нарушение психики: депрессивное состояние, подозрительность, страх, ослабление памяти, значительно реже -- возбуждение.

Иногда хронический гиперпаратиреоз принимает острое течение с развитием гиперпаратиреоидного криза. При этом озникают спастические боли в животе, которые могут симулировать острый аппендицит, возможны желудочное кровотечение, острый панкреатит, перфорация пептической язвы (желудочно-кишечная форма). В ряде случаев возникает острая массивная метастатическая легочная кальцификация. Иногда развиваются массивная кальцификация и некрозы в мозге, миокарде и других органах.

Диета больных должна состоять из продуктов, бедных кальцием. В связи с этим из пищевого рациона исключают молоко, молочные продукты, витамин D.

ТИМУС

Вилочковая железа (тимус, thymus) -- паренхиматозный орган, состоящий из двух долей, расположенный в верхнем отделе переднего средостения на уровне рукоятки и отчасти тела грудины. Спереди и с боков вилочковая железа ограничена краями легких, В каждой дольке имеется корковое и мозговое (центральное) вещество.

Корковое вещество состоит из паренхимы и множества мелких лимфоцитов, имеющих небольшую протоплазму и компактное ядро, а мозговое вещество -- из крупных клеток эпителиального происхождения и телец вилочковой железы (тельца Гассаля). Последние представляют собой скопление плоских эпителиальных клеток с явлениями зернистого распада в центре. У детей нилочковая железа серовато-розового цвета, у взрослых -- желтого.

К периоду полового созревания вилочковая железа достигает максимальной массы (20--37 г), после чего начинает претерпевать обратное развитие с замещением паренхимы соединительной тканью и жиром. Масса железы к 75 годам составляет всего 6 г. Полагают, что инволюция вилочковой железы происходит не только вследствие уменьшения лимфопоэза с возрастом, но и в результате воздействия половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) .

Помимо возрастной инволюции, выделяют гипотрофию вилочковой железы. При устранении причины, вызвавшей гипотрофию вилочковой железы, это явление обратимо.

Гипотрофия вилочковой железы происходит под влиянием различных внешних воздействий (инфекция, голодание, ожоги и т. д.) и гормонов (глюкокортикоиды, андрогены и эстрогены) .

Вилочковая железа участвует в лимфопоэзе и иммунологических защитных реакциях организма. Она является центральным органом клеточного иммунитета. Вилочковая железа продуцирует тимусзависимые (Т-клетки) лимфоидного ряда, ответственные за клеточный иммунитет и регуляцию гуморального иммунитета. Предшественником Т-лимфоцитов является лимфоидная клетка, которая в свою очередь происходит из кроветворной стволовой клетки.

В вилочковой железе образуется сложный комплекс гормональных средств (гормонов). В настоящее время из этой железы I выделен целый ряд активных фракций. Среди них условно различают тимозин, тимопоэтин, тимусньш фактор крови, тимарин и активный фактор вилочковой железы -- Т-активин. Химические гормоны стимулируют дифферен-цировку Т-лимфоцитов, а также способствуют их созреванию. Эндокринная функция вилочковой железы изучена недостаточно. Полагают, что существует взаимосвязь между щитовидной железой, гипофизом, надпочечниками, половыми железами и вилочковой железой (3. А. Каболова).

Вилочковая железа может быть увеличена при определенных эндокринных заболеваниях: токсическом зобе, акромегалии, адди-соновой болезни. При опухоли вилочковой железы, продуцирующей биологически активный АКТГ и АКТГ-подобные вещества, развивается эктопированный АКТГ-синдром, сходный по клинической картине с болезнью Иценко -- Кушинга.

Тимико-лимфатический статус

При патологоанатомическом исследовании в ряде случаев выявляют гиперплазию вилочковой железы, изолированную или в сочетании с гиперплазией всей лимфоидной ткани (увеличение периферических и мезентериальных лимфатических узлов, небных миндалин, селезенки).

Отмечаются гипоплазия коры надпочечников и недоразвитие сердечно- сосудистой системы.

Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, вялость, апатию. Характерна пастозность кожи. Кожные покровы обычно бледные. Подкожная клетчатка рыхлая. Наблюдается склонность к ожирению. Мускулатура выражена слабо. Отмечается гиперплазия небных миндалин и всех лимфатических узлов. Сердечно-сосудистая система недоразвита, отмечают функциональный систолический шум, склонность к артериальной гипотонии.

Возможны приступы цианоза, коллапс, которые объясняются гипофункцией коркового вещества надпочечников. Отмечается склонность к инфекционным и кожным заболеваниям. Вторичные половые признаки выражены слабо, у отдельных больных наружные половые органы недоразвиты.

При изолированном увеличении вилочковой железы у детей раннего возраста может развиться asthma thymicum. Она характеризуется периодическими приступами одышки с кашлем, набуханием шейных вен, цианозом лица, изменением голоса вплоть до афонии, рвотой.

Диагноз тимико-лимфатического статуса устанавливают на основании анамнеза (выраженный лимфатический диатез у детей, необъяснимые приступы цианоза, апноэ, коллаптоидные состояния), характерной клинической картины и данных рентгенодиагностики.

Больные могут внезапно умереть вследствие снижения защитных свойств организма в стрессовой ситуации (физическая травма, анестезия, интоксикация, холодная ванна и т. д.). Причиной смерти считают гипофункцию коры надпочечников или сдавление увеличенной вилочковой железой органов средостения и блуждающего нерва.

При наличии asthma thymicum у детей показано экстренное хирургическое вмешательство, в противном случае возможен летальный исход.

В настоящее время для лечения этого состояния нередко используют глкжокортикоиды (кортизон, гидрокортизон и т. д.). В связи с высокой чувствительностью вилочковой железы к рентгеновскому излучению иногда проводят рентгенотерапию, а при ее неэффективности -- тимэктомию. При задержке полового развития показано лечение, применяемое при заболеваниях половых желез. Назначают витамины В,, В2, РР, А и D.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) располагается позади желудка, обычно на уровне I и II поясничных позвонков. Длина органа 10--23 см, ширина 3--9 см, толщина 2--3 см, масса 70--100 г. В

Большую часть паренхимы поджелудочной железы составляет секреторный аппарат, вырабатывающий составные части панкреатического сока.

В поджелудочной железе взрослого человека содержится от 208 000 до 1 760 000 островков, причем в хвосте и теле их больше, чем в головке. В островках Лангерганса различают несколько видов клеток: Ji-клетки, расположенные ближе к центру островка и составляющие 60--70% всех его клеток; б-клетки -- предшественники других клеток островка (от 2 до 8%); а-клетки, распола-1ающиеся ближе к периферии островка. В протоплазме а- и р1-клетки содержатся гранулы, а б-клетки негра нулирова иные. Альфа-клетки (неаргирофильные) являются местом образования глюкагона, р-клетки -- инсулина, 5-клетки -- соматостатина, а в пителии мелких выводных протоков поджелудочной железы образуется липокаин.

Инсулин представляет собой белковое вещество с молекулярной массой 6000. В молекулу инсулина входит 51 аминокислот ный остаток 16 различных аминокислот. Инсулин образуется из предшественника -- npoинсулина под влиянием протеаз . Предполагают, что в этом превращения участвуют ферменты.

С кровью воротной вены инсулин поступает в печень, примерно половина его инактивируется под влиянием фермента инсулиназы. Часть инсулина, не разрушенного в печени, связывается с белками, а часть остается свободной. Из печени инсулин поступает в кровь и циркулирует в ней в свободном и связанном с белками состоянии.

Биологическим стимулятором продукции инсулина является глюкоза. Под влиянием притока к поджелудочной железы большого количества глюкозы синтез инсулина повышается, при этом количество глюкозы понижается. Синтез инсулина также изменяется под влиянием АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкагона, секретина, рибозы, аргинина и лейцина.

Предполагает, что важную роль в регуляции секреции инсулина играет блуждающий нерв, а именно его холинергические волокна.

Все ткани организма чувствительны к инсулину, кроме нервной и эритроцитов, в которых регуляция концентрации глюкозы происходит в отсутствие инсулина.

Инсулин главный анаболический гормон, участвует в регуляции метаболизма, транспорте глюкозы, аминокислот, ионов, повышает биосинтез белка.

Перенгосчиком глюкозы в клетки является ГЛЮК 4, который содержится в инсулинзависимых тканях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОВКОВОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сахарный диабет.

Сахарный диабет {diabetes mellitus) -- заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина ii организме; характеризуется нарушением вследствие этого всех иидов обмена и в первую очередь обмена углеводов.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% от всех эндокринных заболеваний). В настоящее время распространенность явного сахарного диабета среди населения экономически развитых стран достигает 4%. Однако массовые обследования показали, что больных скрытыми формами диабета в 2 раза больше, чем больных с явным диабетом. Вместе с тем существуют определенные состояния и болезни, представляющие собой факторы риска, при которых распространенность сахарного диабета достигает 15--30%.

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к сахарному диабету; патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод); дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг, и их матери; ожирение; гипертоническая болезнь; атеросклероз и его осложнения; эмоциональные стрессы; преобладание рафинированных продуктов питания (недостаток грубоволокнистой пищи) и т. д. По данным П. Байта, если масса плода более 5,5 кг, сахарным диабетом заболевают 90% матерей, а если более 6,5 кг -- 100%. Отмечено, что заболеваемость сахарным диабетом детей, рожденных с массой тела более 4,5 кг, в более позднем возрасте достигает 30--50%. У лиц, масса тела которых превышает норму на 20%, сахарный диабет выявляется в 10 раз чаще, чем в популяции. Среди лиц с резко выраженным ожирением заболеваемость диабетом увеличивается в 30 раз.

Заболеваемость сахарным диабетом неуклонно возрастает.

Каждые 10---15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. По мнению Комитета экспертов по сахарному диабету при Всемирной организации здравоохранения, «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения». Распространенность сахарного диабета -- существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых болезней, которые развиваются у большинства больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет стал главной причиной слепоты. В группе больных диабетом гангрена встречается в 20--30 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости сахарный диабет в настоящее время относят к социальным болезням, что требует ряда общественных мероприятий.

Основными причинами, которые определяют увеличение заболеваемости диабетом, являются увеличение числа лиц с наследственно обусловленным предрасположением к сахарному диабету в результате резкого уменьшения смертности новорожденных, родившихся от родителей, больных сахарным диабетом; заместительное лечение, продлевающее жизнь больным; увеличение длительности жизни населения; увеличение распространенности ожирения; учащение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз); раннее выявление заболевания методами активной диспансеризации.

Следует отметить, что увеличение заболеваемости сахарным диабетом в значительной мере происходит за счет детей и лиц молодого возраста без склонности к ожирению, независимо от экономического уровня жизни населения. Распространенность сахарного диабета не везде одинакова. Очень часто сахарный диабет встречается в США, Южной Италии, ФРГ, ГДР, Польше, Китае, редко -- среди местного населения Аляски, в Гренландии, Зимбабве, Гане.

Различают генетически (наследственно)., обусловленные и не обусловленные генетически формы сахарного диабета. Диабетическая наследственность предрасполагает к сахарному диабету. Согласно современной гипотезе, предрасположенность к сахарному диабету определяется двумя или более генами и реализуется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Установлено, что генетически обусловленный сахарный диабет неоднороден. В зависимости от патогенеза он может быть разделен условно на две группы -- инсулинзависимыи (тип I) и инсулиннезависимый (тип II).

Генетическая предрасположенность к инсулинзависимому сахарному диабету наиболее выражена при исследовании монозиготных близнецов. Отмечено, что около 50% пар монозиготных близнецов являются конкордантными, т. е. если один из них болен сахарным диабетом, то заболевание развивается и у другого

Предполагают, что под влиянием некоторых вирусов (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки Б4 и т. д.) может происходить избирательное повреждение (деструкция) (3-клеток панкреатических островков, которые имеют генетическую предрасположенность к такому поражению.

У большинства больных инсулин зависимым сахарным диабетом на ранних этапах его развития (до 1 года) обнаруживают изменения в панкреатических островках -- «иисулиты»: инфильтрацию панкреатических островков мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами, с участием гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов и дегрануляцию $-клеток. Предполагают, что «инсулиты» обусловлены предшествующей вирусной инфекций, аутоиммунным процессом в поджелудочной железе или их совместным действием. В возникновении инсулинзависимого сахарного диабета отмечена сезонность: увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимнее время {период наибольшей частоты вирусных инфекций) и уменьшение в летнее. Инсулин зависимый сахарный диабет развивается наиболее часто в критические периоды максимального роста, гормональной, иммунологической и других видов перестройки организма, которые соответствуют возрастным периодам жизни. Основной пик заболевания приходится на 11 лет.

В отличие от диабета I типа при инсулиннезависимом сахарном диабете генетическая предрасположенность проявляется более отчетливо (семейные формы диабета). При этом типе диабета почти все монозиготные близнецы являются конкордантными. На повышенный риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета указывают следующие факторы; инсулиннезависимый сахарный диабет у родителей или наличие члена семьи с наследственной отягощенностью по сахарному диабету, рождение ребенка с массой более 4 кг, ожирение, подверженность стрессам (инфекция, травма, эмоциональные расстройства) и т. д.

Наблюдения показали, что далеко не всегда генетическая предрасположенность трансформируется в клиническую форму сахарного диабета. Благоприятные социальные условия могут предотвратить заболевание даже при отягощенной по диабету наследственности. Считают, что при наличии генетической предрасположенности 3-клеток к повреждению сахарный диабет может развиться только в том случае, если отсутствует репликация (деление этих клеток).

Сахарный диабет возникает также вследствие заболеваний поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, опухоли, кистовидное перерождение, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии (частичной или полной), гемохроматоза. У лиц, предрасположенных к сахарному диабету, его развитию могут способствовать (провоцировать) эндокринные заболевания (диффузный токсический зоб, болезнь Иценко -- Кушинга, акромегалия, феохромоцитома и т. д.).

Фактором, способствующим развитию сахарного диабета, может быть также прием в течение длительного времени лекарственных препаратов, влияющих на углеводный обмен.

Сахарный диабет может возникнуть при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие В-клетки поджелудочной железы, цианиды, при использовании в питании тапиоки (кассава), белковой недостаточности (нарушение всасывания белка, длительное белковое голодание).

Сахарный диабет чаще возникает вследствие относительной (внепанкреатической) инсулиновой недостаточности, реже -- абсолютной (панкреатической). У большинства больных диабетом инсулиновая активность крови снижена редко. Чаще она или нормальна, или даже повышена.

Патогенез инсулинзависимого сахарного диабета связывают с деструкцией Р-клеток, что приводит к абсолютному дефициту инсулина или с нарушением рецепторного аппарата р-клеток панкреатических островков и периферических инсулинзависимых тканей.

Негормональными антагонистами инсулина считают избыток в крови НЭЖК, липопротеиновый ингибитор, антитела к инсулину и фактор Филда.

Торможение утилизации глюкозы мышечной тканью происходит также и при повышении в крови уровня другого негормонального антагониста инсулина -- НЭЖК, что обусловлено влиянием СТГ, АКТГ, ТТГ, тироксина и трийодтиронина, катехоламинов (адреналин и норадреналин), глюкагона. Рандл и др. показали, что НЭЖК нарушают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, использование глюкозы в клетках и приводят к повышению резистентности к инсулину.

При избыточной продукции СТГ и глюкокортикоидов относительная инсулиновая недостаточность может наблюдаться в результате активации ингибитора гексокиназы, локализующегося в Р~липопротеиновой фракции сыворотки крови, -- липопротеиново-го ингибитора. Повышение активности этого ингибитора тормозит гексокиназную реакцию, роль которой заключается в фосфорили-ровании глюкозы при участии аденозинтрифосфата (АТФ). Без процесса фосфорилирования глюкоза физиологически неактивна, а следовательно, не может проникнуть в клетку. Бета-липопроте-иновый ингибитор находится и в сыворотке крови здоровых людей, однако он не проявляет своего действия вследствие нейтрализации его активности инсулином.

Предполагают, что при инсулиннезависимом сахарном диабете может быть дефект пострецепторного клеточного механизма инсулинзависимых тканей. Считают, что одним из звеньев патогенеза инсулиннезависимого сахарного диабета является нарушение контроля секреции инсулина в ответ на естественные стимуляторы его освобождения (глюкоза, глюкагон, секретин, энкефалин и др.). Полагают также, что при инсулиннезависимом сахарном диабете повышается чувствительность р -клеток панкреатических островков к стимуляторам инсулина, что приводит к неадекватной секреции инсулина.

При повышенной и длительной секреции АКТГ и глюкокорти-коидов (болезнь Иценко -- Кушинга, глюкостерома), а также при длительном приеме глюкокортикоидов может развиться стероидный сахарный диабет.

В случае повышенной и длительной продукции тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб) может развиться тиреогенный сахарный диабет. В этом случае содержание сахара в крови повышается в результате усиления процессов гликонеогенеза, увеличения абсорбции глюкозы в кишечнике, торможения фиксации ее в печени в виде гликогена, торможения синтеза и усиления гликогенолиза вследствие резкого повышения тиреоид-ными гормонами эффекта катехоламинов.

Адреналин повышает тонус симпатической нервной системы, увеличивает гликогенолиз в печени с усиленным образованием в ней глюкозы и повышенным выделением ее в кровь. Он уменьшает утилизацию глюкозы мышечной тканью, что обусловлено его выраженным липолитическим эффектом. Благодаря этому образуется большое количество НЭЖК -- антагонистов инсулина.

В патогенезе сахарного диабета значительную роль играет ожирение. При ожирении возникает относительный дефицит инсулина в основном за счет уменьшения количества рецепторов и инсулинзависимых тканях. Немаловажную роль в развитии сахарного диабета отводят также соматостатину и гормону роста.

Вследствие дефицита инсулина в организме понижается проницаемость клеточной мембраны для глюкозы в мышечной и жировой ткани, наблюдаются торможение процесса форфорилиро-нания глюкозы (понижение активности фермента гексокиназы) и ее окисления, замедление перехода углеводов в жир, избыточная продукция их в печени (усиление гликонеогенеза из белка), повышенное выделение их из печени в кровь (повышение активности фермента Г-6-Ф). Все эти изменения приводят к неполной утилизации углеводов тканями и обусловливают появление гипергликемии.

При сахарном диабете нарушение углеводного обмена проявляется и гиперлактацидемией. Поступление из тканей в кровь молочной кислоты увеличивается вследствие преобладания анаэробного расщепления глюкозы. Увеличение в крови концентрации молочной кислоты приводит к усиленному поступлению ее в печень. Однако поступление молочной кислоты из тканей в кровь преобладает над ресинтезом ее в гликоген печени, что поддерживает гиперлактацидемию.

Одним из проявлений нарушения углеводного обмена при сахарном диабете является глюкозурия. В моче здорового человека сахара нет, так как он реабсорбируется почечными канальцами из протекающей через них первичной мочи. По мере нарастания алиментарной гипергликемии увеличивается и фильтрация в клубочках почек, а также реабсорбция в канальцах. Увеличение реабсорбции обусловлено повышением активности почечной гексокиназы и фосфатазы до определенного предела. При инсулиновой недостаточности вследствие нарушения процессов фосфорилирования глюкозы реабсорбция ее снижается, что наблюдается и при относительно невысокой гипергликемии. В результате нарушения процессов фосфорилирования в канальцах почек возникает несоответствие между степенью гипергликемии и величиной глюкозурии. Гипергликемия ведет к обезвоживанию тканей. Это происходит вследствие повышения осмотического давления крови и ее влияния на ЦНС. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормальный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия). К полиурии приводит также и повышение осмотического давления мочи. Последнее обусловлено, с одной стороны, глюкозурией, а с другой (при декомпенсации сахарного диабета и его осложнениях)-- выделением с мочой продуктов белкового и липидного обмена (кетоновые тела и т, д.).

Островковый диабет характеризуется неосложненной инсулиновой недостаточностью. При этой форме диабета гипергликемия и глюкозурия не осложняются ожирением печени и кетозом. 'Экспериментальной моделью такого вида диабета служит аллоксановый диабет. При другой форме сахарного диабета -- тотальной наряду с инсулиновой недостаточностью имеется и дефицит липокаина, в связи с чем наблюдается поражение печени в виде жировой инфильтрации. Последняя является основной предпосылкой к кетозу. Экспериментальной моделью такой формы сахарного диабета можно назвать тотальный панкреатический диабет, развивающийся после удаления поджелудочной железы, или аллоксановый диабет в сочетании с экспериментально вызванной жировой инфильтрацией печени (Г.Т.Павлов).

Развитие жировой инфильтрации печени и последующего кетоза происходит при сахарном диабете не только вследствие дефицита инсулина в организме, но и в результате нарушения или выпадения (при удалении поджелудочной железы) продукции липокаина. Ожирение печени наступает лишь в том случае, если при дефиците инсулина одновременно усиливается поступление жира в печень из жировых депо в виде НЭЖК и триглицеридов и нарушаются окисление и выход жира из печени. Развитию жировой инфильтрации печени способствуют: обеднение печени гликогеном; недостаточность липотропных пищевых факторов и липокаина; избыточная продукция СТГ; жировая диета, анемия, инфекция, интоксикация. Одним из тяжелых нарушений липидного обмена при сахарном диабете является кетоз, связанный с жировой инфильтрацией печени.

К кетозу, как и к жировой инфильтрации печени, приводят обеднение печени гликогеном, дефицит липокаина и липотропных пищевых факторов, избыточная продукция СТГ, жировая диета, анемии, интоксикации, голодание. Непосредственными причинами кетоза являются усиление распада НЭЖК в печени; нарушение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты; недостаточное окисление образовавшейся при распаде высших жирных кислот ацетоуксусной кислоты в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Главную роль в развитии кетоза играет повышенное образование ацетоуксусной кислоты в печени.

Вследствие недостатка инсулина в организме происходит, с одной стороны, торможение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, а с другой -- подавление ее окисления в цикле ди- и трикарбоновых кислот. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена, что в свою очередь ведет к дегидратации организма. Резкий кетоз при водит к угнетению ферментных систем головного мозга с последующим развитием диабетической комы. Высокая концентрация кетоновых тел в крови угнетает также и функцию ретикулогистио-цитарной системы, что снижает защитные свойства организма. При сахарном диабете гиперкетонемию часто сопровождает гиперхолестеринемия. Это объясняется тем, что образующиеся в повышенном количестве ацетоуксусная кислота и ацетил-КоА, являющиеся сырьем для образования холестерина, усиленно переходят в холестерин вследствие нарушения ресинтеза их в высшие жирные кислоты и окисления в цикле Кребса. Холестерин образуется в печени. Гиперхолестеринемия может зависеть не только от повышенного синтеза холестерина, но и от его недостаточного распада. Гиперхолестеринемия зависит также от степени компенсации сахарного диабета. При компенсированном сахарном диабете гиперхолестеринемия умеренная, но уровень холестерина в крови выше, чем у здоровых людей. В период декомпенсации сахарного диабета концентрация холестерина резко возрастает, достигая очень высоких цифр при ацидозе (до 41,38 ммоль/л 1600 мг%).

Снижение концентрации фосфолипидов, гиперхолестеринемия, повышение содержания р -липопротеидов создают при диабете условия для развития ангиопатий, в частности атеросклероза. Липоидозу также способствует и уменьшение расщепления эстера-зами триглицеридов в стенке сосудов, что обусловлено понижением липолитической активности стенки аорты (С. М. Лейтес, Чжоу-Су). В возникновении атеросклероза при сахарном диабете играет роль, по-видимому, и недостаток липокаина. Дефицит последнего ведет к снижению синтеза фосфолипидов в печени. Это в свою очередь создает неблагоприятные условия для сохранения стабильности холестерина в сыворотке крови, способствуя тем самым развитию атеросклероза.

Вследствие дефицита инсулина наряду с нарушением углеводного и липидного обмена происходит также и нарушение обмена белка. Это проявляется в основном в ослаблении его синтеза и большем использовании в качестве источника энергии. Нарушение синтеза и усиление распада белка, очевидно, есть следствие активации протеолитических ферментов, ускоряющих его распад. Торможение синтеза белка из аминокислот является предпосылкой для образования из них углеводов. При сахарном диабете образование углеводов из белка (гликонеогенез) значительно увеличивается. Гликонеогенез из белка возрастает под влиянием АКТГ и глюкокортикоидов. Изменение нейроэндо-кринной регуляции обменных процессов приводит при сахарном диабете и к нарушению белкового состава плазмы крови. Это выражается в уменьшении содержания альбуминов, повышении а2-, р- и у -глобулинов.. Нарушается обмен гликопротеидов, что проявляется в гликопротеидов, а также гексоз, связанных с белками. Нарушение обмена гликопротеидов обусловлено, с одной стороны, дефицитом инсулина, а с другой -- нарушением функции гипофиза, надпочечников и половых желез.

Нарушение всех видов обмена веществ ведет при сахарном диабете к понижению сопротивляемости организма инфекциям и ослаблению иммунных свойств организма. Изменение угленодного, белкового и липидного обмена при сахарном диабете является одной из главных причин развития ангиопатий.

При сахарном диабете больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), обильное мочеиспускание (полиурия), повышенный аппетит (полифагия) или его снижение, слабость, похудание, зуд кожи (иногда в области гениталий), связанный с воздействием глюкозы на нервные окончания, нарушение сна и снижение работоспособности. Обычно эти симптомы наблюдаются только в периоды декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии и глюкозурии. У пожилых симптомы сахарного диабета развиеаются чаще постепенно, у молодых -- очень быстро. Нередко диабет протекает бессимптомно и случайно выявляется при диспансеризации особенно при тяжелых формах сахарного диабета, нередко появляется румянец на щеках, на лбу, в области верхних век, на подбородке вследствие расширения кожной капиллярной сети. В ряде случаев наблюдается нелтизна ладоней, подошв, что связано с нарушением перехода и печени каротина (провитамин А) в витамин А. Вследствие гиигрлипемии нередко наблюдается ксантоматоз (скопление гистиоцитов, имбибированных в основном триглицеридами) с наиболее чистой локализацией в виде папул и узелков желтоватого цвета мп ладонях, стопах, ягодицах, тыльной поверхности локтевых с у ставов.

Поражения кожи при сахарном диабете неспецифичны. Повышение концентрации глюкозы в коже нередко вызывает поражение ее дрожжевыми микроорганизмами. Кожа имеет выраженную склонность к гнойничковым заболеваниям -- фурункулам, карбункулам. Упорный фурункулез может быть и при скрытом к ахарном диабете. катаболические процессы преобладают над анаболическими. У детей и подростков, больных сахарным диабетом, преобладание катаболических процессов, особенно при недостаточной компенсации, может привести к задержке роста.

Грозными осложнениями сахарного диабета являются диабетические комы. Различают следующие диабетические комы: кетоацидотическую, гиперосмолярную, гиперлактацидемическую и гипогликемическую.

Кетоацидотическая кома. Кетоацидотическая ком|а может возникнуть вследствие поздней диагностики сахарной диабета, погрешностей в его лечении (отмена или недостаточное введение инсулина), операции, беременности, присоединения к диабету других заболеваний (грипп, пневмония, пищевые токсико инфекции, инфаркт миокарда и т. д.), грубого нарушения диеты, травм и ряда других факторов.

Вследствие нарастающего дефицита инсулина в организме происходят обеднение печени гликогеном, увеличение гликонеогенеза и понижение утилизации глюкозы тканями. Нарастанию дефицита инсулина в немалой степени способствует и одновременно происходящее уменьшение количества рецепторов и их чувствительности к инсулину в периферических тканях (мышечная, жировая, печеночная и др.). Это приводит к значительной гипергликемии и глюкозурии. Развитие гипергликемии обусловлено не только дефицитом инсулина в организме, но и избыточной секрецией глюкагона, стимулирующего гликонеогенез и гликогенолиз.

Уменьшение содержания гликогена в печени обусловливает усиление мобилизации жира из депо с последующим поступлением его в печень.

Это в конечном итоге приводит к жировой инфильтрации печени, а в последующем к кетозу, который усугубляет дефицит инсулина. Полагают, что это может быть обусловлено усиленным связыванием инсулина рецепторами клеточных мембран, а также снижением при кетоацидозе секреторной реакции клеток панкреатических островков (островки Лангерганса) на стимуляцию. При избыточном накоплении в крови кетоновые тела оказывают наркотическое действие. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение иодно-солевого обмена -- понижение содержания натрия, фосфора, калия, кальция, магния и хлоридов в крови. Уровень калия в крови вначале повышен, а затем понижен, что связано с повышенным выведением его с мочой. Первоначальное относительное преобладание в крови калия над натрием обусловлено тем, что последний содержится преимущественно во внеклеточной жидкости, а калий -- во внутриклеточной. В связи с этим натрия выводится с мочой вначале больше, чем калия. Иногда возможна ранняя гипокалиемия. Наряду с дефицитом инсулина одним из ведущих факторов развития кетоацидоза является и повышенная секреция глюкагона. В результате нарушения утилизации глюкозы клетками организма происходит компенсаторное повышение активинности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением секреции гормонов, обладающих жиромобилизующим свойством: СТГ, АКТГ, катехоламинов, также усиливающих кетоаци доз. Последний усугубляется в результате накопления иодородных ионов. Возникает метаболический ацидоз, при котором наряду с избыточным накоплением в крови водородных ионов происходит также снижение в плазме крови концентрации бикарбоната. В результате дыхательного ацидоза, обусловленного накоплением в крови избытка углекислоты, происходит раздражение ды хательного центра. Возникает шумное, глубокое дыхание Куссмауля, направленное на выведение углекислоты для компенсации itцидоза.

Уменьшается объем внеклеточной жидкости. Снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Происходит нарушение функции почек по выделению азотистых продуктов обмена. В связи с этим выведение водородных ионов уменьшается и развивается декомпенсированный ацидоз. Усиление распада белков тканей и нарушение их ресинтеза из аминокислот.

Таким образом, кетоацидотическая кома является результатом отравления организма, в первую очередь ЦНС, кетоновыми телами, обезвоживания и сдвига кислотно-щелочного равновесия к сторону ацидоза. Различают понятия «кетоацидоз», которому свойственны только биохимические сдвиги, и «кетоацидотическое состояние», характеризующееся клиническими (в первую очередь нервно-психическими) нарушениями.

Кетоацидотическая кома, как правило, развивается постепенно -- в сроки от 12--24 ч до нескольких суток. В развитии кетоацидоти-ческой комы можно выделить четыре стадии: легкое кетоацидотическое состояние (I стадия), выраженное кетоацидотическое состояние (II стадия), тяжелое кетоацидотическое состояние (Ш стадия) и собственно кома (IV стадия). Последняя может быть поверхностной, выраженной, глубокой и терминальной. Для I стадии характерны резкая слабость, вялость, сонливость, потеря! аппетита, тошнота, рвота, головные боли, головокружение, желудочно-кишечные боли.

При выраженном кетоацидотическом состоянии (II стадия) отмечаются сонливость и оглушение. Тяжелое кетоацидотическое состояние (III стадия) характеризуется сопором (глубокий патологический сон). При этом болевая чувствительность, глотательный, зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы еще высокие. Разбудить больного при сопоре можно лишь при помощи сильных раздражителей.

Собственно кома (IV стадия) характеризуется полной потерей сознания. Вследствие ацидоза дыхание шумное, глубокое, с удлиненным вдохом и коротким выдохом. Каждому вдоху предшествует продолжительная пауза (дыхание Куссмауля). Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе (запах моченых яблок). Лицо бледное, без цианоза. Кожа сухая, холодная, неэластичная. Тонус глазных яблок резко снижен. Зрачки сужены, Температура тела ниже нормальной. Язык сухой, гиперемированный. Пульс малый, частый. Артериальное давление падает. Возникают олигурия и даже анурия. Иногда возникает желудочно-кишечное кровотечение.

Отмечаются повышение содержания в крови НЭЖК, и триглицеридов, остаточного азота, мочевины, гиперхолестериномия, гипербилирубинемия. Нарастает уровень кетоновых тел до 17,22 ммоль/л (1000 мг%) и более. Возникает гипокалиемия, обычно через 4--6 ч после начала инсулинотерапии (поздняя гипокалиемия). До начала. лечения уровень калия в крови или нормальный, или несколько повышен, а иногда понижен. Вследствие ацидоза происходит снижение резервной щелочности крови инлоть до 5 об% (при норме 55--75 об%). Уровень стандартного бикарбоната резко понижен (норма 20--27 ммоль/л), рН крови до 7,2--6,8. Относительная плотность мочи высокая, реакция кислая, отмечаются резкая ацетонурия и глюкозурия, нередко протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Прогноз при кетоацидотической коме определяется своевременностью диагностики и лечения. Наиболее благоприятен прогноз, если кома не превышает 6 ч. Без лечения при диабетической коме наступает летальный исход. При сочетании диабетической комы с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения прогноз также плохой.

Основными профилактическими мерами в отношении диабетической комы являются тщательная компенсация нарушенного углеводного обмена и строгое соблюдение больными предписанной им диеты.

При наличии кетоацидо-за, прекомы или комы больной сахарным диабетом подлежит немедленной госпитализации для оказания экстренной медицинской помощи. Лечебные мероприятия должны быть направлены наа устранение метаболических нарушений и в первую очередь нарушений углеводного и липидного обмена, борьбу с дегидратацией, ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью. Экстренная медицинская помощь предусматривает также восстановление щелочного резерва и электролитного баланса, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, как спровоцировавших кетоацидотическуго кому, так и посткоматозных. Эффективным патогенетическим методом лечения при кетоацидотической коме является применение простого быстродействующего инсулина. Используют «режим больших или малых доз» инсулина.

Питание больного зависит от тяжести его состояния. При кетоацидозе или прекоме из диеты на 7--10 дней исключают жиры, ограничивают белки при одновременном добавлении легкоусвояемых углеводов (не сахар). После устранения кетоацидоза жиры включают в диету не ранее чем через 10 дней.

. Переход на обычные для больного диету и дозы инсулина должен быть постепенным. В 1-е сутки при улучшении состояния больного назначают легкоусвояемые углеводы, щелочные минеральные воды (боржом и др.). На 1 сутки в пищевой рацион добавляют картофельное, яблочное пюре, овсяную кашу, хлеб, молоко, обезжиренный творог, кефир. На 3-й сутки после комы в меню вводят протертое мясо. В первые трое суток после комы ограничивают животные белки, так как при их распаде образуются кетоеовыные аминокислоты, усиливающие кетоацидоз. Перевод больного ни обычную для него диету осуществляется в дальнейшем в течение недели. До достижения компенсации жиры в пищевом рационе несколько ограничивают. Особое внимание следует обратить на лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, сопровождающих кетоацидотическую кому, а также на профилактику инфекций.

Гиперосмолярная кома

Как правило, гиперосмолярная кома возникает у лиц старше 50 лет. В половине случаев она возникает у лиц с нераспознанным до этого или плохо леченным сахарным диабетом, а иногда и при легкой форме сахарного диабета.

Причиной гиперосмолярной комы может быть длительное лечение мочегонными и стероидными препаратами (глюкокортикоиды и тд). В патогенезе гиперосмолярной комы ведущее место отводят гипергликемии, возникающей на фоне выраженной инсулиновой недостаточности. Уменьшение выведения натрия с мочой, повышение секреции, кортизола, а также снижение почечного кровотока приаодят к гипернатриемии.

. При гиперосмолярной коме резко повышается осмотическое давление. К факторам, способствующим повышению осмотического давления кропи, относят высокий уровень в крови хлора, бикарбонатов, мочевины и остаточного азота. В свою очередь гиперосмолярноея крови вызывает нарушение водного и электролитного равновесия в клетках мозга, что обусловливает тяжелую неврологическую симптоматику и потерю сознания. Содержание глутаминовой кислоты в головном мозге снижено, что усиливает гипоксию и может быть одной причин развития отека мозга и комы. Возникают субдуральные и внутримозговые кровоизлияния. К дегидратации приводят глюкозурия и выделение солей. Вследствие гиповолемии возникает коллапс со снижением кровов тока в органах. Происходят сгущение крови, повышение концентрации ее свертывающих факторов. Возникают множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов. Минутный объем крови уменьшается. Нарушается фильтрационная способность почек. Развиваются олигурия, анурия. В крови накапливаются хлориды, мочевина, остаточный азот.

Кома развивается в сроки от нескольких часов до нескольких дней. Очень характерна быстрая дегидратация вслед за полиурией. Возникает сонливость, наступает сопорозное состояние или глубокая кома. Отмечается резкая сухость кожи и видимых слизистых оболочек. Тонус глазных яблок снижен. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Отмечаются тахикардия, аритмия, артериальная гипотония. Дыхание поверхностное, учащенное (тахипноэ), выдыхаемый воздух без запаха ацетона. Возникает олигурия вплоть до анурии. Выявляется очаговая функциональная неврологическая симптоматика. Особенно характерны двусторонний спонтанный нистагм и мышечный гипертонус.

Изменения биохимического состава крови заключаются в резко выраженной гипергликемии (55,5--II 1,1 ммоль/л и даже 200 ммоль/л), значительном повышении осмотического давления крови до 350 мосм/л и даже 460 моем/л, гиперхлоремии, гипернатриемии, гиперазотемии вплоть до 16 ммоль/л при отсутствии кетоацидоза, повышении уровня мочевины. До начала лечения содержание калия в крови обычно нормальное или несколько повышено. В последующем на фоне инсулинотерапии по мере поступления калия в клетки в результате улучшения углеводного обмена может возникнуть выраженная гипокалиемия.

Прогноз при гиперосмолярной коме сомнительный. Чаще всего к летальному исходу приводят тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения (панкреонекроз, почечная недостаточность, множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов, отек мозга, инфаркт миокарда).

При выведении из гиперосмолярной комы основное внимание следует обращать на устранение гиперосмолярности и дегидратации путем введения больших количеств жидкости и уменьшение гипергликемии введением инсулина.

Для борьбы с дегидратацией одновременно с началом инсулинотерапии используют массивное капельное внутривенное введние гипотонических растворов натрия хлорида -- от 6 до 10 л и более в сутки.

Гиперлактацидемическая кома. Такая кома встречается крайне редко. Вследствие гипоксии любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность, анемия, шок, кровотечение и т. д.), а также на фоне приема больших доз бигуанидов в организме больных диабетом могут создаватья условия для большего расходования гликогена с избыточным образованием молочной кислоты (норма 0,62 --1,33 ммоль/л, или 5,6--12 мг%). Кроме того, вследствие дефицита инсулина при сахарном диабете понижается активность митохондриального фермента пируватдегидро-геназы. Под его влиянием пировиноградная кислота переходит в ацетилкоэнзим А (ацетил-КоА). В результате этого происходят накопление пировиноградной кислоты и переход ее в молочную.. Однако соотношение между молочной и пировиноградной кислотами вначале не меняется (норма 10:1). В последующем при наличии тканевой гипоксии происходит изменение соотношения н сторону значительного преобладания молочной кислоты. К факторам, способствующим развитию гиперлактацидемии, относятся также СТГ, катехоламины и другие гормоны. При их избыточной секреции происходят активизация процессов анаэробного гликолиза и снижение окисления пировиноградной кислоты или, наоборот, усиление ее превращения в молочную кислоту. Считают, что гипер-лактацидемия на фоне лечения больных сахарным диабетом би-гуанидами обусловлена в основном ингибирующим действием их на почечную экскрецию водородных ионов. Это изменяет равновесие между восстановленной и окисленной формами кофактора, вследствие чего нарушается прохождение пировиноградной кислоты через митохондриальные мембраны и ускоряется ее превращение в молочную кислоту. Возникает молочнокислый ацидоз. Вследствие ацидоза наблюдаются тошнота, рвота, двигательное беспокойство, дыхание Куссмауля, резко снижаются возбудимость и сократительная способность миокарда. В результате этого уменьшается сердечный выброс и отмечается брадикардия. Нарушается сосудосуживающее и хронотропное действие эндогенных катехоламинов, что обусловлено блокадой адренергических рецепторов периферических сосудов и сердца с последующим развитием «необратимого шока» и летальным исходом.