Симптомы инсульта

Стрессовая реакция может возникнуть и под влиянием травмы, действия различных патологических раздражителей, а также при эмоциональных воздействиях (эмоциональный стресс). Возникновение и характер стресса определяются восприимчивостью организма, которая в свою очередь зависит от наследственных свойств организма, раннее перенесенных воздействий, от возраста и других факторов.

Возникновение стресса может обуславливаться эмоциональным возбуждением, нарушением кровообращения, повышением адреналина, одного из наиболее важных пусковых механизмов стресс-реакции. Стресс влияет на все системы организма: нервную, сосудистую, обмен веществ, угнетает деятельность коры головного мозга.

Социальные факторы могут спровоцировать гипертонию и инсульт. В нашей стране выросло число стрессов и депрессий. И это в большей степени коснулось людей молодого возраста. Связь сосудистых заболеваний со стрессами хорошо показана на примере Южной Кореи: у представителей беднейшего населения этой страны, наиболее пострадавшего от войны, патологоанатомические вскрытия показали выраженные поражения сосудов, хотя основными продуктами их питания являются рис и капуста, а мясо, молоко и масло они употребляют редко. Несомненно, что для развития проявлений атеросклероза, инсульта, особенно поражений мозговых сосудов, имеют значение стрессовые ситуации, связанные с профессиональными условиями.

Сильнее всего это выражено у лиц умственного труда, у жителей городов по сравнению с сельским населением. В последние годы картина несколько изменилась, так как горожане стали больше уделять внимания своему здоровью, занимаясь физкультурой, соблюдая правильное питание, читая литературу о профилактике болезней. Появилось много препаратов, предупреждающих депрессию, снимающих тревогу (коаксил, стимулотон, афобазол и многие другие), укрепляющих нервную систему. Кроме того употребляются поливитамины, микроэлементы.

Гиподинамия

Распространенность гиподинамии в современных условиях возрастает в связи с процессами урбанизации, широким внедрением в повседневную деятельность человека средств передвижения, автоматизации и механизации труда. Сокращение доли ручного немеханизированного труда сопровождается относительным увеличением числа профессий, связанных с выполнением операторских функций, а также с использованием умственного труда в жизни современного общества. Улучшение бытовых условий, возрастание роли современных средств коммуникации (компьютер, телефон, телевидение) объективно способствуют распространению более пассивных форм проведения досуга, поскольку социальные и интеллектуальные потребности населения все полнее удовлетворяются в условиях относительно менее подвижного образа жизни.

В связи с этим проблема гиподинамии перерастает в проблему социальную, успешное решение которой зависит от совместных усилий медиков, психологов, социологов, а также представителей общественных и спортивных организаций.

Гиподинамия приводит к уменьшению энергообмена и потребности в пище, развитию детренированности сосудов, в том числе головного мозга, и способствует развитию атеросклероза, инсульта.

Лечебные и профилактические мероприятия при гиподинамии разнообразны.

Основное значение среди них принадлежит физическим тренировкам. Характер тренировки меняется в зависимости от конкретных условий возникновения гиподинамии (гигиеническая зарядка, производственная гимнастика, оздоровительная и лечебная физкультура).

Положительный профилактический эффект оказывают также некоторые неспецифические мероприятия -- закаливание, ультрафиолетовое облучение, вдыхание газовых смесей, бедных кислородом, дыхательная гимнастика и т.д. В пищевой рацион следует включать фрукты, овощи, соли калия, кальция, фосфатов и витамины, потери которых при гиподинамии возрастают.

Злоупотребление алкоголем

Если с курением более-менее понятно: его просто необходимо вычеркнуть из нашей жизни, то с алкоголем это вряд ли удастся сделать. Мы неоднократно в нашей стране наблюдали запреты употребления алкоголя. Этот вариант государственных запретов в России и призывы соблюдать умеренность не работают.

В современных рекомендациях безопасным считается прием в сутки до 30 мл (15 мл для женщин) чистого спирта. Мужчина может в сутки выпить 70-75 мл напитков крепостью 40°, или 280 мл вина крепостью 12°, или 700 мл пива крепостью 5°. Избыточный прием алкоголя может привести к инсульту, инфаркту..

Если вы принимаете лекарства, то последствия положительными быть не могут.

У злоупотребляющих алкоголем вероятность развития инсульта увеличивается в 1,7 раза по сравнению с мало или совсем не пьющими людьми.

Наследственность

Наследственность -- присущее всем организмам свойство обеспечивать в ряде поколений преемственность одинаковых признаков и особенностей их развития. Она определяется материальными факторами, названными генами. В них заключена вся наследственная информация. Носителем генной информации является ДНК. ДНК -- это сложная молекулярная внутриклеточная система, обеспечивающая хранение и реализацию информации. Материальные носители наследственности содержат информацию для развития не только нормальных, но и патологических признаков.

В ходе развития генотип постоянно взаимодействует со средой. Под ее воздействием наследственные изменения меняются. Рассмотрим, например, гиперхолестеринемию. Это заболевание чаще проявляется при постоянном воздействии неблагоприятных или вредных факторов окружающей среды (физическое или умственное переутомление, нарушение режима питания и др.). Его можно отнести к группе болезней с наследственным предрасположением. К данной группе относятся и гипертоническая болезнь, и ожирение, и многие другие.

К наиболее распространенным наследственным нарушениям липидного обмена принадлежит семейная гиперхолестеринемия. В основе лежит мутация гена. У одних больных клинические признаки атеросклероза появляются уже в раннем возрасте, у других -- в 4-5-й декаде жизни.

При осмотре больного обращают на себя внимание бугорчатые и сухожильные ксантомы, которые локализуются в области стоп, век, кистей, локтевых и коленных суставов.

Диагноз ставится на основании обнаруженных ксантом, высокого холестерина крови, отягощенного семейного анамнеза, генетического анамнеза. Семейную гиперхолестеринемию относят к первичной. Вторичная гиперхолестеринемия возникает в результате диетической погрешности с избыточным потреблением расщепленных жиров, ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, сахарного диабета и т. д. Риск развития сосудистых заболеваний у этой группы людей очень высок. Поэтому назначается гиполипидемическое лечение. Препаратами выбора являются статины.

Причины, способствующие возникновению инсульта

В первую очередь к причинам, способствующим возникновению инсульта, относятся следующие:

1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Человек рождается с чистыми эластичными сосудами. С течением времени в сосудистой стенке откладываются жировые вещества (липиды) в виде полосок желтого цвета.

Постепенно эти полоски под влиянием многих факторов, превращаются в бляшки-атеромы. Они-то и становятся основной причиной болезни, которая называется «атеросклероз». Сосуды теряют свою эластичность, становятся хрупкими, уменьшается их просвет.

Коварство атеросклероза заключается в том, что он развивается постепенно, бессимптомно, незаметно подтачивает кровеносную систему и как гром среди ясного неба может обрушиться на человека, сразив его инсультом.

В XX в., благодаря новым условиям жизни, связанным с бурным научно-техническим прогрессом, современной цивилизацией, течение атеросклероза приняло злокачественный характер, темпы его прогрессирования резко возросли, болезнь стала развиваться в более молодом возрасте. Установлено, что в настоящее время у 20% мужчин в возрасте 30-34 лет выявляются атероматозные бляшки IV-V класса (т.е самые осложненные и опасные для жизни). Сто лет назад женщины практически не болели инсультом. Сейчас эта болезнь стала обычной и для них не только в период менопаузы, но и до ее наступления. Раньше это заболевание было уделом людей умственного труда, горожан. Сейчас болезни сосудов все более поражают лиц физического труда и сельских жителей. В чем причина такого изменения состава жертв атеросклероза?

В степени их образованности. Не секрет, что более высоко образованные люди больше читают, в том числе и литературу по вопросам здоровья. Они лучше информированы о росте числа сосудистых заболеваний в обществе, об их причинах и методах профилактики.

Поэтому такие люди проявляют большую заботу о своем здоровье. Люди физического труда, как правило, далеки от таких вопросов, в их понимании здоровье -- это нечто само-восполняющееся, вечное, не нуждается в заботе. Причины злокачественного течения атеросклероза и связанных с ним болезней -- условия современной жизни и наследственно-семейная предрасположенность.

Высокий уровень холестерина в крови -- главная причина атеросклероза. В норме холестерина в крови 5,2 ммоль/л;

незначительная гиперхолестеринемия -- 6,5-6,7 ммоль/л; умеренная -- 6,7-7,8 ммоль/л; тяжелая -- >7,8 ммоль/л. В развитии атеросклероза сосудов головного мозга и других органов принимают участие различные холестерины и другие вещества жирового характера, синтезирующиеся в самом организме.

Кроме того, высокому содержанию холестерина в крови способствует богатая им и так называемыми жирными кислотами пища. Жирные кислоты содержатся в большом количестве в молочных продуктах, в жире любых животных. Исключение составляет лишь рыбий жир, богатый насыщенными жирными кислотами, обладающими противоатеросклеротическими свойствами.

Все растительные масла также действуют антиатеросклеротически.

Холестерин (липид) или жир выполняет важные биохимические функции в человеческом организме. Он бывает свободным и связанным. Свободный необходим для образования гормонов и желчных кислот, он входит в состав нервной ткани и всех клеточных мембран организма человека; связанный холестерин (соединения холестерина с желчными кислотами) преобладает в клетках коры надпочечников, в плазме, в атеросклеротических бляшках. Триглицериды (эфиры желчных кислот и спирта) входят в состав липопротеидов. Жирные кислоты синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. Жирные кислоты участвуют в липидном обмене.

Липопротеиды -- это липидно-белковые образования, состоящие из белков холестерина, триглицеридов и др. Наибольшее значение в сосудистой патологии имеют липопротеиды высокой и низкой плотности.

Липопротеиды низкой плотности состоят в основном из эфиров холестерина и белка. В норме в крови холестерина низкой плотности должно быть менее 2,2 ммоль/л. Все, что выше этого значения, является патологией и подлежит коррекции с помощью диеты и специальных лекарств. Чем выше показатель, тем интенсивней должно быть лечение.

Липотротеиды низкой плотности имеют обыкновение оседать на внутренней стенке артерии и образовывать бляшки -- жиробелковые комплексы. Это так называемые «плохие» холестерины.

Противовесом «плохому» холестерину выступает условно так называемый «хороший» холестерин.

Липопротеиды высокой плотности.

Это антиатерогенные липопротеиды, которые осуществляют обратный транспорт холестерина из сосудистой стенки в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. В норме в крови холестеринов высокой плотности 0,9-1,9 ммоль/л. Хороший холестерин вырабатывается в организме под влиянием систематических средних умеренно интенсивных физических тренировок. Очень интенсивные тренировки и/или физические нагрузки, напротив, подавляют в организме синтез этого полезного холестерина. Клинические лаборатории уже определяют уровень холестерина в крови, следовательно, больные должны правильно понимать результаты своего анамнеза. В США превалирует культура здоровья и нормального уровня холестерина. Американцы избегают покупать и есть продукты, содержащие холестерин и животные жиры, из которых он может вырабатываться в организме. Даже на бутылках с минеральной водой и другими напитками у них написано «не содержит холестерина».

Следует ли при таком положении вещей удивляться, что у нас самая высокая в мире смертность от атеросклероза и его осложнений? Конечно же, нам абсолютно необходимо как можно скорее прийти именно к такому дотошному следованию врачебным рекомендациям, чтобы наше несчастное и беспечное общество освободилось от невероятного распространения атеросклероза, приводящего к такому тяжелому осложнению, как инсульт.

Установлены следующие целевые уровни общего холестерина:

-- для здоровых людей -- менее 5,2 ммоль/л;

-- для здоровых, но хотя бы с двумя факторами риска, например, мужской пол и гиперхолестеринемия, или мужской пол и курение, или женский пол после 60 лет, курение или гиперхолестеринемия, меньше -- 4 ммоль/л;

-- для людей с заболеваниями сосудов головного мозга, инсультом -- 3,4 ммоль/л.

Следующий ингредиент липидов (жиров) крови -- это триглицериды (норма 0,5-2,1 мм/л). Даже при нормальных уровнях всех видов холестеринов, но высоком уровне триглицеридов крови, возможно развитие атеросклероза, а следовательно, инсульта и других сосудистых заболеваний. Их содержание в крови увеличивается при злоупотреблении алкоголем, при сахарном диабете, ожирении, пристрастии к жирной пище и т.д.

Все же значимость гипертриглицеридемии (высокого уровня триглицеридов в крови) в развитии атеросклероза и его осложнений ниже, чем значимость высокого уровня «плохого» холестерина или низкого уровня «хорошего» холестерина.

Врачи употребляют также термин комбинированная гиперлипидемия, когда у больного имеется высокий уровень двух «плохих жиров» -- холестерина низкой плотности и триглицеридов.

Когда высокий (высокие) уровень холестерина и (или) триглицеридов сочетается с недостаточной концентрацией в крови «хорошего» холестерина (ХВП), говорят о дислипидемии (разнонаправленных, но вредных изменениях уровня липидов жиров крови). Прогнозы при комбинированной гиперлипидемии серьезны, лечение больных сложно, но если удается добиться нормализации патологических уровней разных липидов крови, то успех, выражающийся в реальном предотвращении прогнозируемых осложнений, с лихвой перекрывает указанные трудности.

Лечение от атеросклероза -- весьма сложная задача, решение которой под силу только квалифицированному специалисту при условии абсолютного понимания и тщательного соблюдения врачебных рекомендаций пациентом на протяжении длительного периода. Наряду с диетой обязательно должны приниматься статины (правастатин, ловастатин, симвастатин, аторвастатин, флувастатин и т.д.). Основное действие статинов заключается в том, что они препятствуют образованию «плохого» холестерина в печени.

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония особенно опасна тем, что очень сильно увеличивает риск нарушения мозгового кровообращения (инсульта).

В причинах возникновения гипертонии и атеросклероза много общих механизмов развития, включая нарушения функций эндотелия. Эндотелий артерий -- это самый поверхностный слой их внутренней стенки. Он состоит из тонкой -- всего в одну клетку -- пленки. При наличии факторов риска эндотелий выделяет действующие отрицательно на артерии биологические субстанции. Это сопровождается повышением артериального давления.

Сочетание двух таких заболеваний увеличивает риск развития инсульта в пять раз. Гипертония имеет разное происхождение. Но независимо от ее характера у всех людей с высоким артериальным давлением крови развитие атеросклероза ускоряется, его тяжесть усиливается. Чем выше артериальное давление и чем дольше оно держится, тем сильнее атеросклероз и тем чаще развиваются осложнения.

Существуют самые разнообразные лекарства, дающие возможность подобрать индивидуализированное лечение каждому больному. Но, как показывают наблюдения различных клиницистов, есть большие проблемы в лечении больных гипертонией, зависящие от самих больных.

Первая половина больных, страдающих гипертонией, просто не знают о своей болезни, и потому, конечно же, не лечатся. Вторая половина больных это те, кто знает о своей болезни, но не лечится вовсе. Далее еще интересней.

Из больных, страдающих гипертонией и принимающих лекарства, эффективно лечится только половина. Дело в том, что большинство больных просто не обращают внимания на свою гипертонию, хотя знают о ее существовании, а те, кому было назначено лечение, в буквальном смысле «мудрят» с лекарствами по своему усмотрению -- отказы ваются от лечения, начинают и вскоре прекращают лечение или существенно уменьшают дозу лекарств; многие в порядке «экспериментов» устраивают перерывы в лечении, «чтобы посмотреть -- что будет». Причины такой безответственной и небезопасной вольницы кроются в нашей низкой дисциплине, превратных представлениях о собственных болезнях, недоверии к врачам, к лечению, в потрясающей своей наивностью пустой надежде на чудо. И в самом деле, разве это не так? Давайте рассмотрим доводы наших пациентов в оправдание своих неправильных действий (по степени частоты их появления в рассказах больных):

-- «боюсь, организм привыкнет, а потом без лекарств нельзя будет жить»;

-- «хотелось проверить -- может быть, уже можно обходиться без лекарств»;

-- «стало лучше -- постепенно перестал принимать лекарства, а дальше и вовсе прекратил»;

-- «боюсь, не повредит ли лечение»;

-- «сосед (соседка, знакомый, сотрудник и т.д.) сказал, что долго принимать лекарства вредно».

Следует самым решительным образом заметить, что все вышеприведенные доводы (и многие не приведенные здесь в целях краткости) абсолютно несостоятельны, а действия больных по самостоятельному прекращению и изменению лечения могут быть опасными (например, внезапная отмена бета адреноблокаторов приводит к неожиданно высокому подъему давления крови и сильному учащению работы сердца из-за так называемого «феномена отмены»). Видимо, существуют многочисленные объективные и субъективные причины неправильного поведения больных в отношении лечения. Главная из них -- низкая культура отношения к своему здоровью, отсутствие убедительных и адекватно воспринимаемых заинтересованным лицом (т. е. больным, его родственниками) сведений о целях, задачах, основных механизмах действия и конечных результатах лечения. Последнее во многом зависит от взаимопонимания врача и больного. Аксиомой авторитетности врачебных рекомендаций в глазах больного в прежнее время было: «Из рук врача принимают даже яд». Современные врачи растеряли авторитет, но если бы он и был абсолютным, все равно терпеливое объяснение больному всех сторон действия назначаемого лечения (в том числе и порядок прекращения или изменения дозы) является элементарной задачей врача. Если этого не происходит, то налицо явный недостаток в работе врача.

Есть и другая аксиома, касающаяся больного: «Сомневаешься -- обязательно посоветуйся со своим доктором». Это значит, что в сомнительных случаях рекомендуется преодолевать свое стеснение и прямо попросить врача разъяснить все вышеперечисленные вопросы. Разумеется, что подобные доверительные отношения возможны при хорошо отлаженной системе здравоохранения, где больной и врач выступают как партнеры в общем деле. К сожалению, существующая в стране система здравоохранения далека от этой модели. Поэтому больной гипертонией должен знать следующие правила и действовать в соответствии с ними.

Гипертония даже без атеросклероза является самостоятельной и довольно распространенной болезнью:

-- она приводит к гипертоническим кризам, во время которых опасность нарушения мозгового кровообращения многократно увеличивается;

-- гипертония -- постоянно и неуклонно прогрессирующее заболевание, а поэтому требует такого же постоянного и скрупулезного контроля артериального давления.

Правильное и длительное (несколько лет) лечение начальной стадии гипертонии у 30% больных может привести к полному излечению болезни;

-- во всех остальных случаях соблюдение рекомендаций и постоянное правильное лечение (с каждодневным приемом назначенных врачом лекарств!) у большинства гипертоников может предотвратить или даже вызвать обратное развитие патологических изменений со стороны:

-- сосудов головного мозга (предотвращение или обратное развитие инсультов, хронической мозговой недостаточности, сохранение памяти, бытовой и профессиональной активности до глубокой старости);

-- средних и мелких артерий (предотвращение гиаминоза -- своеобразного склероза сосудов головного мозга и других органов без участия холестерина и без образования бляшек, в результате чего происходит нарушение микроциркуляции и ухудшение питания, а отсюда снижение памяти, головокружения).

Болезни сердца

В исследованиях последних десятилетий продемонстрирована тесная связь сердечной (кардиальной) и цереброваскулярной (мозговой) патологии: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная и стабильная стенокардия и нарушение ритма сердца, ремоделирование сердца. Недооценка кардиальной патологии у больного с инсультом может послужить причиной развития повторного инсульта. Мерцательная аритмия является главной причиной тромбоэмболических инсультов. Риск повторного инсульта у больных с мерцательной аритмией высокий и составляет около 12% в год.

Поэтому вся эта категория больных должна быть под особым контролем у врачей-терапевтов и неврологов. Современные данные свидетельствуют о том, что всем больным с фибрилляцией предсердий, независимо от того, восстановился у них синусовый ритм или они продолжают получать препараты, урежающие частоту сердечных сокращений, необходимо получать непрямые антикоагулянты с учетом одинакового риска развития повторных тромбоэмболических осложнений.

Диагностические исследования при инсультах

При поступлении в лечебное отделение больным проводят исследования. Их цель -- оценить общее состояние пациента и установить, есть ли нарушение мозгового кровообращения, каков его характер (геморрагический или ишемический). Это осуществляется лабораторным методом: анализ крови и спинномозговой жидкости; инструментальные методы исследования -- компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое допплер-исследование.

Компьютерная томография. При этом методе улавливается рентген-излучение специальными датчиками, имеющими высокую чувствительность и способность фиксировать малейшие нюансы поглощения рентген-излучения различными структурами человеческого тела. Дальше информация подвергается компьютерной обработке и выводится в виде изображения на экран.

В 1979 г. изобретатели этого метода Аллан Кормак и Годфрид Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также была отмечена Нобелевской премией по медицине. Это открытие стало прорывом в медицине, диагностике и лечении. В настоящее время в мире ежегодно проводится 60 млн диагностических исследований с применением метода МРТ. Метод основан на способности ядер атомов водорода, который находится во всех органах и тканях организма, генерировать электромагнитный отклик после воздействия на них магнитным полем и радиоволнами. Этот отклик в виде излучения энергии воспринимается специальными датчиками и преобразовывается в цифровые значения с последующим выводом изображения на экран томографов. Каждый метод хорош по-своему, имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Ультразвуковая допплерография (УЗИ) -- это визуализация ультразвуковых волн, отраженных различными внутренними структурами организма и поглощенных ими. Такое исследование совершенно безвредно.

Допплерография -- разновидность ультразвукового исследования, позволяющая увидеть просвет сосуда, оценить степень его сужения и состояния кровотока. Сущность эффекта заключается в том, что при ударе о движущееся тело волна (звуковая или световая) меняет свои характеристики. Эти изменения улавливаются датчиками и выводятся на экран.

К инструментальным методам относятся:

электроэнцефалограмма;

эхоэнцефалография;

ангиография;

краниография.

Специфической особенностью инсультов является быстрое ухудшение состояния больных, раннее возникновение нарушений жизненно важных функций и тяжелых экстрацеребральных осложнений. Это определяет необходимость возможно более ранней диагностики, оказания экстренной помощи и преемственности диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном этапе и в стационарах.

Решение этих задач обеспечивается функционированием системы этапной помощи больным инсультом.

Подавляющему большинству заболевших инсультом на догоспитальном этапе оказывается неспециализированная помощь -- врачами линейных бригад скорой или неотложной помощи. Для экстренного распознавания основных форм остро развивающихся поражений головного мозга, в том числе инсульта, используется диагностический алгоритм, способствующий распознаванию характера заболевания в самых сложных клинических ситуациях (табл. 13). В случаях, когда отсутствуют анамнестические сведения, больной находится без сознания на месте оказания первой помощи, использование простейших диагностических приемов позволяет врачам линейных бригад скорой и неотложной помощи распознать причину остро развившегося поражения мозга в 72--79 % случаев. Инсульты (без уточнения типа) правильно диагностируются в 87-91 % случаев. Таким образом обеспечивается профильная госпитализация соответственно характеру остро развившихся поражений мозга.

Таблица

Алгоритм для диагностики неотложных состояний у больных с угнетенным сознанием (сопор, кома) в зависимости от результатов неврологического исследования и температуры тела

Нормальная температура тела	Повышенная температура тела
При наличии выраженных очаговых симптомов	Без очаговых симптомов	При наличии очаговых симптомов	Без очаговых симптомов или при их нерезкой выраженности
Кровоизлияние в мозг Травматические внутричерепные гематомы Ишемический инсульт(инфаркт мозга) Остро проявляющиеся опухоли и абсцессы мозга	Отравлениялекарствами, средствами бытовой химии, угарным газом Субарахноидальные кровоизлияния в течение 1-х сут с момента заболевания Острая гипертоническая энцефалопатия	Менинго-энцефалит Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки	Менингиты различной этиологии Менингизм при инфекционных заболеваниях, пневмонии, сепсисе Субарахноидальное кровоизлияние позднее 1 -х сут с момента заболевания

Все заболевшие на улице и в общественных местах (учреждения, магазины, уличный транспорт, бани) экстренно транспортируются линейными бригадами скорой или неотложной помощи в ближайшие стационары.

Заболевшим дома врачи линейных бригад скорой и неотложной помощи, а в отдельных случаях участковые терапевты или неврологи поликлиник перед транспортировкой в стационар оказывают неспециализированную помощь. От врачей перечисленных категорий не требуется уточнения типа инсульта (ишемический -- геморрагический). Достаточной является констатация «острого нарушения мозгового кровообращения». Поэтому ими проводится только экстренная терапия. Направления и объем экстренных лечебных мероприятий, зависят в каждом конкретном случае от степени тяжести состояния больных и выраженности конкретных синдромов. Следует подчеркнуть, что все рекомендуемые терапевтические приемы предусмотрены в Стандартах неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Назначение мероприятий, относящихся к неспециализированной помощи и предпринимаемых до стационирования больных, следует считать оправданным, так как обычно они проводятся в самые первые часы с момента развития инсульта, то есть в пределах «терапевтического окна», равного шести часам. Тем самым создаются предпосылки для большей эффективности терапии, проводимой в стационарах.

Оптимальным вариантом является проведение неотложной терапии с последующей госпитализацией.

Однако, если врач, оказывающий первую помощь, недостаточно владеет приемами экстренной неспециализированной помощи или на месте оказания помощи нет необходимых условий (например, антисанитарное состояние помещения, где находится больной, исключающее возможность внутривенных инфузий) -- показана экстренная госпитализация.

Противопоказаниями к транспортировке из дома являются атоническая кома (5--4 баллов по шкале Глазго); некупируемые на месте оказания первой помощи резкие нарушения дыхания, отек легких, эпилептический статус и резкая артериальная гипотензия.

Специализированную помощь на догоспитальном этапе оказывают функционирующие в крупных городах неврологические (нейрореанимационные) бригады скорой помощи. Диагностические задачи, решаемые врачами неврологических бригад, охарактеризованы в табл.

Таблица

Диагностические задачи, решаемые врачами неврологических бригад с помощью инструментально-лабораторных методов

Используемые методы	Результаты применения диагностических методов
Исследование ликвора Люмбальная пункция проводится осторожно: мандрен не извлекается полностью из иглы; выводится минимальное количество ликвора -- не более 3 мл	1) Дифференциация инсульта от острых нейроинфекций (менингит, менинго-энцефалит) 2) Дифференциация типа инсульта (ишемический -- геморрагические формы) -- в большинстве случаев
Экспресс-диагностика состояния углеводного обмена	Исключение или подтверждение гипо-или гипергликемической комы
Эхоэнцефалоскопия	Смещение М-эха, выявляемое в первые часы с момента заболевания, указывает на наличие объемного поражения полушарий (остро манифестирующие опухоли или абсцессы мозга), а также на формирование наиболее жизнеопасных патологических процессов -- посттравматических внутричерепных гематом, требующих экстренных нейрохирургических вмешательств. В первые 6 ч смещение М-эха выявляется только при массивных полушарных кровоизлияниях
ЭКГ	Исключение или подтверждение острой коронарной патологии, могущей сопутствовать тяжелым формам инсульта

Приведенные в табл. сведения позволяют на основании минимума лабораторно-инструментальных данных с точностью до 87--92 % дифференцировать инсульт от других остро развивающихся поражений мозга и определить профиль экстренной госпитализации.

Объем экстренной помощи, оказываемой неврологическими бригадами скорой помощи, охарактеризован в разделе 13.2.

Профильная госпитализация. Врачам, оказывающим первую помощь заболевшим инсультом, очень важно осуществить правильный выбор профиля госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Профиль госпитализации определяется степенью тяжести состояния больных. Показания к профильной госпитализации больных инсультом обобщены в табл.

Таблица

Показания к профильной госпитализации больных инсультом

Профиль стационара	Показания
Стационар с отделением интенсивной терапии (реанимации)	Резкие нарушения жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, глотание) вне зависимости от состояния сознания Некупируемый на догоспитальном этапе эпилептический статус (или частые повторные судорожные припадки)
Больные без резких нарушений жизненно важных функций
Стационар с нейрососудистым (неврологическим) отделением	Ишемический инсульт; кровоизлияние в мозг -- при исключении предшествующей черепномозговой травмы Субарахноидальные кровоизлияния улиц старше 60 лет при наличии резкой артериальной гипертензии
Стационар с нейрохирургическим отделением	Субарахноидальные кровоизлияния улиц в возрасте до 60 лет без резкой артериальной гипертензии Кровоизлияния в мозжечок и подозрения на них

Следует учитывать, что результаты обследования, проводимого на догоспитальном этапе, из-за отсутствия анамнестических сведений и/или крайней тяжести состояния больных в ряде случаев не позволяют отдифференцировать инсульт от других неотложных состояний вследствие поражений мозга -- тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, энцефалит, менингоэнцефалит, тяжелые эндогенные или экзогенные интоксикации.

В подобных ситуациях больные подлежат госпитализации в многопрофильные стационары, располагающие возможностями для уточнения диагноза.

Диагностика в стационаре

При поступлении больных в стационар осуществляется поэтапная диагностика, предусматривающая:

1-й этап -- подтверждение наличия инсульта и установление его типа -- ишемический или геморрагический, а также в необходимых случаях дифференциальная диагностика со сходно протекающими неотложными состояниями.

2-й этап -- уточнение характера инсульта: неэмболический или эмболический ишемический инсульт; супратенториальное или субтенториальное кровоизлияние; субарахноидальное кровоизлияние; кровоизлияние в желудочковую систему мозга.

Поэтапный принцип диагностики определяет терапевтическую тактику, в частности использование в необходимых случаях экстренных нейрохирургических вмешательств.

1-й этап. Анамнестические данные и выявляемая в результате соматоневрологического обследования симптоматика, подтверждающая диагноз инсульта и его тип (ишемический или геморрагический).

2-й этап. Уточнение характера инсульта базируется на комплексном анализе анамнестических данных, сведений о темпе развития инсульта, характере и выраженности неврологической симптоматики, а также на результатах современных диагностических инструментальных методов.

Анамнестические данные и соматоневрологические симптомы, уточняющие характер инсульта

Анамнестические данные и симптомы	Характер инсульта
	Неэмболический ишемический инсульт	Эмболический ишемический инсульт	Супратенториальное паренхиматозное кровоизлияние	Субтенториальное паренхиматозное кровоизлияние	Субарахноидальное кровоизлияние	Вентрикулярное кровоизлияние
Анамнез
Артериальная гипертензия	+	+	++	++	++	++
Ишемическая болезнь сердца	+	+
Постинфарктный	+	++
коронарокардиосклероз
Ревматизм и другие коллагенозы	+	++
Нарушения сердечного ритма	+	++
Васкулиты и болезни крови	+	+
Диабет	++	+
Атеросклеротические поражения периферических артерий	+	++
Продормальные симптомы (в том числе преходящие нарушения мозгового кровообращения)	+	++			+
Темпы утраты сознания
-- постепенный	+
-- быстрый		++	++	++	++	++
Состояние сознания
-- нерезкое угнетение	+	+			+
-- сопор, кома			++	++		++
Дыхание
- нормальное или нерезко нарушенное	+	+			+
-- резко нарушенное			++	++		++
Артериальное давление
-- нормальное	+	+			+
или нерезко повышенное
- резко повышенное			++	++		++
Пароксизмы мерцательной аритмии	+	++
Тахикардия	+	+
Брадикардия			++	++	+	++
Цвет лица
-- бледный	+	+
- багрово-цианотичный			++	++	+	++
Тонико-клонические судороги	+	+	++	++	+	++
Пароксизмальные нарушения	+	+	++	++	++
мышечного тонуса
Горметония; буллезные пролежни			+	+	+	++
Оболочечные симптомы;			+	++	++	++
многократная рвота

Обозначения: «+» -- редкий, умеренно выраженный признак; «++»- выраженный признак.

Четкому планированию диагностических и терапевтических мероприятий может способствовать алгоритм, рекомендуемый Американской ассоциацией неврологов.

Клинические симптомы, результаты эхоэнцефалоскопии и в различные сроки исследования ликвора при ишемическом и геморрагическом инсульте с момента заболевания

Первые 6 ч с момента заболевания
Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Ясное сознание или оглушение	Сопор или кома
АД не достигает высоких цифр	АД повышено
Нормальная ЧСС; нерезкие нарушения сердечного ритма	Тахикардия
Отсутствие отчетливых нарушений дыхания	Нарушения дыхания
Нерезкая выраженность неврологического дефицита	Резкая выраженность неврологического дефицита Повторная рвота Гиперемия кожных покровов лица
Отсутствие менингиальных симптомов	Могут выявляться нерезкие менингеальные симптомы и психомоторное возбуждение
Отсутствие изменений при эхоэнцефалоскопии	Незначительное смешение М-эха и появление отдельных дополнительных сигналов при обширных, быстро формирующихся полушарных гематомах
Отсутствие примеси крови к ликвору	При обширных паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияниях -- примесь крови кликвору

Вторые сутки с момента заболевания
Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Оглушение, сопор, иногда кома	Кома или сопор
АД не достигает высоких цифр	Высокое АД
Тахикардия; часто нарушения сердечного ритма	Тахикардия или брадикардия
Умеренно выраженные нарушения дыхания	Резкие нарушения дыхания
Выраженный неврологический дефицит	Резкий неврологический дефицит. Симптомы вторичного стволового синдрома Повторная рвота
Нерезко выраженные оболочечные симптомы при обширных инфарктах	Судорожные припадки Менингеальные симптомы; но при глубокой коме могут отсутствовать
Незначительное смещение М-эха и появление отдельных дополнительных сигналов при обширных инфарктах, выявляемое при эхоэнцефалоскоп и и	Отчетливое смещение М-эха и появление дополнительных сигналов, выявляемое при эхоэнцефалоскопии
Отсутствие примеси крови к ликвору	Примесь крови к ликвору

Специфической особенностью инсультов является быстрая изменчивость клинической симптоматики. Поскольку первая помощь оказывается больным в различные сроки с момента заболевания, характер и выраженность симптомов, в значительной мере, отличаются. С целью уточнения типа инсульта в ранние сроки (первые 6 ч) и поздние сроки (вторые сутки) в табл. обобщены клинические симптомы и результаты исследования ликвора в указанные временные периоды.

Современные инструментальные диагностические методы

В настоящее время используется ряд технических неинвазивных методов нейровизуализации, позволяющих определять морфологические изменения магистральных артерий головы и внутричерепных артерий, изменения церебральной гемодинамики, изменения в веществе мозга и ликворной системе, состояние энергетического метаболизма в любой зоне мозга.

В соответствии с физическими и техническими принципами различают рентгеновские методы (краниография; церебральная ангиография; компьютерная томография), радиологические методы (радиоизотопные методы, в том числе однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография), магнитно-резонансные методы (магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография), ультразвуковые методы (ультразвуковая допплерография для исследования состояния магистральных артерий головы, ультразвуковая эхотомография, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная сонография с цветовым допплеровским сканированием в реальном времени). Подробные характеристики перечисленных методов, получаемые в результате их применения в конкретных клинических ситуациях и при различных формах поражения сосудистой системы и мозговых структур подробно описаны Н. В. Верещагиным, В. В. Борисенко, А. Г. Власенко (1993) и А. В. Холиным (1994).

С целью диагностики и дифференциальной диагностики инсультов из перечисленных методов в повседневной практике используются краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная допплерография (церебральная допплерография), ангиография. Кроме того, применяются эхоэнцефалоскопия и ЭЭГ.

Определяющей задачей является возможно более ранняя дифференциация ишемического от геморрагического инсульта. Именно эти данные определяют назначение дифференцированной терапии.

Краниография

Краниография необходима для исключения повреждений костей черепа вследствие травм, полученных при падении из-за быстрой утраты сознания при острейшем развитии инсульта. Кроме того краниография показана для исключения повреждений костей черепа вследствие «легких» черепно-мозговых травм, сопровождающихся «светлым промежутком» до появления неврологической симптоматики. Такие клинические ситуации часто напоминают развитие ишемического инсульта. Следует подчеркнуть, что ни КТ, ни МРТ не дают возможности с полной достоверностью выявить повреждения костей черепа.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Компьютерная томография обладает принципиальными преимуществами перед результатами соматоневрологического обследования. По данным В. А. Карлова, основанным на очень большом массиве клинико-анатомических наблюдений, число ошибочных клинических диагнозов в острой стадии геморрагического инсульта различалось от ошибочных диагнозов по результатам КТ в 8,5 раз -- соответственно 17 % и 2 %. При ишемическом инсульте аналогичные показатели различались в 2 раза -- соответственно 15 % и 8%. Расхождения по характеру заболевания (обширный посттравматический отек, опухоль мозга) в случаях, когда клинически диагностировался геморрагический инсульт, различались, по сравнению с результатами КТ в 3 раза -- соответственно 12 % и 4 %. Аналогичные расхождения в случаях, когда клинически диагностировался ишемический инсульт, а результаты КТ регистрировали заболевание иного характера различались в 1,7 раза -- соответственно 10 % и 6 %.

По данным J. Toole (1995), КТ дает возможность дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического в 95 %, а МРТ -- в 91--92 % случаев. Все внутримозговые гематомы объемом более 1 см³ и почти 95 % субарахноидальных кровоизлияний путем КТ и МРТ удается диагностировать в 95 % случаев.

Первостепенное значение имеют сроки выявления зон геморрагического или ишемического поражения мозга. Однако, несмотря на большое число исследований, по этому вопросу нет единой точки зрения. Высказывается мнение, что ишемические очаги при использовании КТ могут выявляться в первые 6 ч с момента появления неврологической симптоматики, а иногда даже только в течение 1-2 сут или 2--3 сут.

Определенную ясность в этот дискуссионный вопрос внесли исследования, в которых специально анализируется зависимость сроков выявления патологических очагов от их объема. Посредством КТ геморрагии объемом более 2--3 мм в диаметре выявляются в первые часы с момента их возникновения, а очаги меньшего объема -- к концу 1-х сут или на 2-е сутки. По мере увеличения срока с момента возникновения геморрагий по их периферии выявляются зоны пониженной плотности, обусловленные некрозом участков мозга, прилегающих к гематоме, а также перифокальным отеком.

При использовании МРТ геморрагические очаги выявляются, как правило, раньше, чем ишемические, так как излившаяся в ткань мозга кровь и быстро накапливающиеся в перифокальной зоне продукты распада эритроцитов обнаруживаются в режиме Т-1 в виде зон повышенной плотности. Такие изменения формируются значительно быстрее, чем зоны пониженной плотности, характерные для ишемических поражений мозга.

Зоны пониженной плотности на КТ без контрастирования при крупных, быстро форирующихся инфарктах, особенно при развитии «масс-эффекта», обусловленного сдавлением, смещением желудочковой системы или быстрым развитием выраженной окклюзионной гидроцефалии поддаются выявлению -- в зависимости от объема инфаркта -- на 1--3 сутки.

Возможно более раннему выявлению геморрагических и ишемических очагов способствует применение магнитно-резонансной ангиографии. Для контрастирования артериальной системы мозга используется препарат магневит, вводимый внутривенно до начала нейрорентгенологического исследования.

Важнейшими достоинствами КТ и МРТ являются возможность исключить на ранних этапах заболевания геморрагию, а также диагностировать геморрагический инфаркт -- в зависимости от его объема -- в сроки от 8 до 48 ч .

Преимущество MPT перед КТ заключается в возможности распознавать ишемические очаги в структурах ствола мозга, что невозможно осуществить путем КТ из-за костных артефактов. МРТ с большей точностью определяет изменения в белом веществе полушарий в отличие от КТ, лучше регистрирующей изменения в сером веществе.

При субарахноидальном кровоизлиянии КТ и МРТ позволяют обнаруживать распространение крови в субарахноидальном пространстве, но не дают возможности определить точную локализацию источника и этиологии субарахноидального кровоизлияния. КТ чаще и раньше выявляет субарахноидальные кровоизлияния, чем МРТ. Относительно значимости КТ и МРТ в плане ранней диагностики имеются различные точки зрения. По данным К. Siegel (1988), путем КТ субарахноидальные кровоизлияния диагностируются в течение первых суток у 95 % больных, а на третий день -- у 74 %; в последующие дни возможности обнаружить кровоизлияние резко уменьшаются. Возможность раннего обнаружения субарахноидальных кровоизлияний в 85--90 % случаев подтверждается экспертами ВОЗ (Report..., 1989). Вместе с тем, по мнению других нейрорадиологов и неврологов, оба метода результативны для диагностики субарахноидальных кровоизлияний в 75--80 % случаев только в относительно поздние сроки -- начиная с 2--3-х сут с момента заболевания. КТ и МРТ информативны также при формировании достаточно массивных скоплений крови в области основания мозга или в крупных бороздах и щлях конвекститальной поверхности. Субарахноидальные кровоизлияния малого объема (менее 2 мм в диаметре) трудно поддаются диагностике.

Субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния, а также кровоизлияния вследствие разрыва артериовенозных аневризм выявляются значительно раньше. Кроме того, в этих случаях иногда удается определить локализацию источника геморрагии.

В более поздние сроки после субарахноидального кровоизлияния при КТ и MPT-исследовании могут определяться ишемические очаги, возникающие вследствие резкого ангиоспазма. При субарахноидальных кровоизлияниях паранеобластического генеза могут выявляться внутричерепные опухоли.

Результаты КТ и МРТ должны оцениваться в комплексе с клиническими данными. В случаях, когда последние с достаточной убедительностью свидетельствуют о субарахноидальном кровоизлиянии, а результаты КТ и МРТ оказываются негативными, необходимо исследование ликвора.

Транскраниальная допплерография

Транскраниальная допплерография (церебральная допплерография) в первые часы с момента заболевания не позволяет с достаточной достоверностью дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического в случаях, когда последний не сопровождается проникновением крови в субарахноидальное пространство. При интравентрикулярных и внутриполушарных кровоизлияниях специфических паттернов выявить не удается, хотя в этих случаях отек мозговой ткани развивается быстрее, чем при формировании инфаркта и носит более выраженный характер.

Наибольшей достоверностью и информативностью этот метод обладает при субарахноидальных кровоизлияниях, которые сопровождаются излиянием крови вблизи (вокруг) крупных сегментов пиальных артерий мозга (средний и передний), в области сосудов основания мозга и в базальной цистерне. В этих случаях развивается синдром церебрального вазоспазма, патогенез которого связывают либо с ирритацией сосудистой системы, либо с компрессией артерий.

Диагностика церебрального вазоспазма основывается на значениях линейной скорости кровотока и индексе Пурсело. Оценка значений проводится чаще всего в средней мозговой артерии, так как она более других по своему анатомическому расположению совпадает с осью пучка ультразвуковой локации и только в ней возможна регистрация истинно высоких скоростей потока.

Установлена тесная корреляция между степенью ангиоспазма и абсолютными значениями линейной скорости кровотока. Принято выделять три степени выраженности церебрального ангиоспазма: легкая степень (до 120 см/с); средняя степень (до 200 см/с); тяжелая степень (свыше 200 см/с).

Однако при измерении высоких скоростей во избежание грубых ошибок необходимо учитывать специфику работы, используемой аппаратуры.

По мере нарастания степени спазма меняется соотношение скоростей кровотока в средней мозговой артерии и внутренней сонной артерии. Соотношение -- линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии/линейная скорость кровотока во внутренней сонной артерии в норме равно 1,2--2,5. По величине этого индекса можно судить о выраженности ангиоспазма в СМА: легкая степень (2,6--3,0); средняя степень (3,1 -6,0); тяжелая степень (6,1 --6,9).

Вазоспазм в основной артерии также может сопровождаться ускорением кровотока до 100--130 см/с. Однако соответствие между ангиографически подтвержденным сужением просвета и возрастанием линейной скорости кровотока меньше, чем при локации средней мозговой артерии. По данным разных авторов, высокие значения скорости потока по основной артерии встречаются в 30--50 % наблюдений.

Более стабильным является возрастание значений индекса резистентности Пурсело -- 0,6-0,99.

Приведенные данные чрезвычайно важны для выявления ангиоспазма и наблюдения за его динамикой, что в свою очередь необходимо для адекватного осуществления терапии, ориентированной на купирование ангиоспазма.

Транскраниальная допплерография имеет особенности в остром периоде ишемического инсульта (инсульт «в ходу»), в период реперфузионного синдрома и при сформировавшемся постишемическом очаге. Острое нарушение кровотока ишемического характера в конечных артериях мозга развивается по причине внезапного падения перфузионного давления в более крупном артериальном стволе, из которого они формируются.

Причинами этого могут являться:

1) полная окклюзия просвета сосуда тромбом (эмболом) при гиперкоагулопатии, острой потере плазмы крови, атерогенном или ятрогенном повреждении эндотелия магистральных артерий, тромбо- и эмбологенной кардиальной патологии;

2) окклюзия интимально-эндотелиальным комплексом тканей сосудистой стенки, измененной в результате атероматоза (гиалиноза) при сужении артерий во время гипертонического криза или локального (регионального) вазоспазма, то есть вследствие кратковременного относительного нарастания степени стеноза артериального ствола вплоть до полной утраты просвета;

3) критическое падение системного артериального давления (коллапс, гипотонический криз, острая кровопотеря) у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения, имеющих морфологические признаки церебрального атеросклероза; разобщение Виллизиева круга; аномалии строения цереброваскулярного русла; суженный диапазон цереброваскулярной реактивности или сочетание указанных причин.

Все указанные причины имеют диагностические допплерографические критерии -- в виде паттернов стеноза или тромбоза, снижения скорости кровотока в лоцируемых крупных артериях пораженного бассейна до «остаточного потока» или отсутствия потока в них. При состоятельности анастомозов в соседних артериях могут наблюдаться компенсаторная гиперперфузия или гипоперфузия, связанная с феноменом «обкрадывания». По некоторым артериям (передняя мозговая, основная артерия, надблоковая артерия) в ряде случаев можно обнаружить обратный (ретроградный) ток крови. Сочетание ишемии мозга с отеком тканей существенно затрудняет локацию артерий; особенно она трудна при церебральном вазоспазме.

Наиболее важным прогностическим показателем является диапазон цереброваскулярной реактивности. В острейшем периоде он близок к нулю, в некоторых случаях реактивность на проводимые пробы может носить инвертированный (извращенный) характер.

...