Симптомы инсульта

Как правило, спустя 6--24 ч с момента развития инсульта наступает период реперфузии в пораженном сосудистом бассейне за счет включения механизмов компенсации, частичной или полной реканализации тромбов (если такая ситуация возможна), которая также сопровождается резкими гемодинамическими расстройствами, в частности синдромом постишемической гиперперфузии («роскошной перфузии»), которая в половине случаев сопровождается значительным (в 1,5--2 раза) возрастанием систолической скорости потока крови с резко сниженным систоло-диастолическим соотношением, уменьшенным периферическим сопротивлением и отсутствием реакций на функциональные пробы. Гиперперфузия может наблюдаться несколько суток, постепенно уменьшаясь при благоприятном течении инсульта.

При окончании реперфузии в пораженном бассейне формируется новый кровоток, часто реорганизованный по направлению, с уменьшенной линейной скоростью кровотока, соответствующей объему кровоснабжаемой области (с этим связана асимметрия потоков по одноименным артериальным стволам в постинсультном периоде). В дальнейшем отмечается постепенное восстановление реактивности мозговых сосудов с новым диапазоном, измененными показателями периферического сопротивления и тонуса.

Проведение транскраниальной допплерографии перед назначением терапии позволяет избежать ошибочного использования вазодилатационных средств, определить сроки необходимого проведения инфузионной терапии, оценить ее адекватность.

С диагностических позиций важно, что при тромбозе, стенозировании, выраженном перифокальном отеке, возрастании внутричерепной гипертензии появляются характерные изменения допплеровского спектра. Результаты транскраниальной допплерографии позволяют судить о включении коллатерального кровотока, возникновении феномена «обкрадывания», «нищей перфузии», гиперперфузионного синдрома, смерти мозга.

В последние годы появились сообщения относительно применения наиболее современных, модифицированных методик -- цветной допплер-эхотомографии й дуплексного сканирования. По данным P. Salpierto и соавт. (1996), путем цветной допплер-эхо-томографии представляется возможность определить стеноз или окклюзию основной артерии, а также процесс ее реканализации. A. Kenton и соавт. (1996) привели данные, свидетельствующие о возможности использовать указанные модификации допплерографии для ранней дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта. Вместе с тем, Т. Takada и соавт. (1996) указывают, что появление эмболических сигналов при проведении упомянутых модификаций допплерографии не позволяет дифференцировать артерио-артериальные эмболии от кардиогенных.

Сочетанное применение транскраниальной допплерографии и позитронно-эмиссионной томографии обсуждалось в 1997 году J. Mayer и соавт. По их наблюдениям, транскраниальная допплерография констатирует лишь наличие и распространенность ангиоспазма вследствие субарахноидального кровоизлияния, а протонно-эмиссионная томография дает возможность установить степень дезорганизации метаболизма в зоне мозга, пострадавшей вследствие ангиоспазма.

Церебральная ангиография

Ангиография является важнейшим методом диагностики субарахноидальных кровоизлияний. Она дает возможность выявить или исключить наличие артериальных и артериовенозных аневризм, установить их форму и локализацию, а также обнаружить ангиоспазм, его распространенность и оценить особенности мозгового кровотока. Кроме того, ангиография позволяет диагностировать одновременные поражения вещества мозга -- субарахнои-дально-паренхиматозные кровоизлияния. При артериовенозных аневризмах выявляются источники их кровоснабжения, что важно для выбора хирургической тактики.

Применяются различные технические модификации ангиографии -- тотальная ангиография по Селинджеру, выявляющая состояние всех сосудистых бассейнов; селективная ангиография, контрастирующая отдельные сосудистые бассейны; суперселективная ангиография, контрастирующая артерии малого калибра; ангиография в косых, аксиальных и полуаксиальных проекциях, уточняющая локализацию аневризм и источники ее кровоснабжения; томоангиография, характеризующая пространственные взаимоотношения аневризм и окружающих сосудов и мозговых структур; КТ и МРТ с введением контрастирующих веществ; дигитальная (или числовая) субстракционная ангиография -- компьютерная обработка данных о состоянии артериального русла после введения контрастирующего вещества в левый желудочек сердца (путем катетеризации) или в артериальную систему; субстракционная ангиография, при которой лучшая видимость сосудов достигается «смыванием» изображения костных структур черепа.

В связи с совершенствованием техники и ангиографического исследования частота выявления аневризм составила к началу 90-х годов 95 %. Негативные результаты ангиографии могут быть обусловлены малым диаметром аневризм (менее 2 мм), сопутствующим ангиоспазмом, быстрым тромбированием аневризм незначительного объема, погрешностями технического выполнения исследования. Результаты ангиографии являются определяющим ориентиром для решения вопроса о хирургическом лечении субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, а также для выбора методов оперативных вмешательств. Выявляют неотложные и относительные показания к ангиографии.

Неотложными показаниями являются клинические ситуации, при которых наиболее перспективны хирургические операции с целью ликвидации источника кровоизлияния. Экстренная ангиография показана больным, тяжесть состояния которых соответствует I степени по классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько или I--III степеням по классификации Ханта и Хесса (табл.).

Таблица

Классификации степени тяжести состояния больных, определяющие терапевтическую тактику

Относительными показаниями являются более тяжелые формы субарахноидальных кровоизлияний -- тяжесть состояния больных, соответствующая II степени по классификации Б. А. Самотоки на и В. А. Хилько или III степени по классификации Ханта и Хесса. Ангиография при более выраженной тяжести состояния неоправданна, так как операции в таких случаях, как правило, весьма мало перспективны или безуспешны. Вопрос об ангиографии может рассматриваться по мере улучшения состояния.

Противопоказаниями к ангиографии, по литературным данным, считаются выраженные клинические проявления атеросклероза и артериальной гипертензии, однако эти патологические процессы, как показано выше, учитываются обеими классификациями степени тяжести состояния больных.

Серьезное противопоказание -- индивидуальная непереносимость контрастирующих веществ, могущая привести к выраженным аллергическим реакциям, а иногда к резким нарушениям жизненно важных функций. В связи с этим во всех случаях перед ангиографией должна быть проведена проба на чувствительность к контрастирующим веществам.

Осложнения ангиографии наблюдаются в последние годы в связи с совершенствованием техники исследования и накоплением опыта в 0,2--1,5% случаев . Они проявляются возникновением очаговых симптомов различной выраженности и продолжительности прежде всего из-за ангиоспазма, возникшего или усилившегося в результате введения контрастирующего вещества. Могут наблюдаться эпилептические припадки. Крайне редки инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца и дыхания.

В последние годы с достаточной убедительностью подтверждено, что определяющим фактором успехов или неудач хирургических вмешательств является состояние больных к моменту проведения операции. В этом отношении весьма доказательны сводки К. Siegel (1992) и J. Zentner, J. Schramm (1992), свидетельствующие о соотношении степени тяжести состояния больных и различных сроков с момента заболевания. На протяжении первых суток с момента заболевания состояние больных соответствовало 1--11 степеням тяжести по классификации Ханта и Хесса в 52--41 % случаев. В последующие сутки численность этой категории больных значительно сокращалась; резко преобладали лица с более тяжелым течением субарахноидальных кровоизлияний.

Таким образом, доказано, что как можно более раннее проведение хирургических вмешательств с целью ликвидации аневризматических субарахноидальных кровоизлияний наиболее перспективно. Проведение ранней ангиографии и следующей непосредственно за ней операции при аневризматических кровоизлияниях позволяет избегать наступающего, начиная с 4--5 сут выраженного ангиоспазма и возможных в более поздние сроки рецидивов оболочечных геморрагий.

В последнее время для диагностики субарахноидальных кровоизлияний используется контрастная магнитно-резонансная томография. После внутривенного введения контрастного вещества (магенвит) четко контрастируется артериальная система мозга и выявляются патологические изменения в ней.

При кровоизлиянии в мозг ангиография показана преимущественно в случаях, когда путем предварительного КТ или МРТ-исследования диагностируются гематомы, доступные для удаления хирургическими методами. Вопрос о возможности и перспективности хирургических вмешательств целесообразнее всего решать с учетом степени тяжести состояния больных, то есть ориентируясь на данные, обобщенные в табл. Конкретный тип операций определяется нейрохирургами.

При ишемическом инсульте ангиография в настоящее время практически не используется. В редких случаях, когда крупные полушарные инфаркты удаляют хирургическим путем, основными диагностическими ориентирами являются КТ и МРТ.

Эхоэнцефалоскопия

Результаты исследования ликвора

Основная цель исследования ликвора -- подтвердить ишемическую природу инсульта, исключив одновременно геморрагию (интрацеребральную или субарахноидальную).

В первые часы с момента развития ишемического инсульта ликвор в большинстве случаев не изменен -- он бесцветен, прозрачен; содержание белка и цитоз не превышают нормальных показателей. В последующие дни содержание белка может увеличиваться. Особенно значительное повышение содержания белка обнаруживается, как правило, на 3--5-й день при обширных инфарктах, локализующихся вблизи ликворопроводящих путей. Цитоз при этом увеличивается в меньшей степени (белково-клеточная диссоциация). Следует иметь в виду, что по данным разных авторов, в 8--14 % случаев бесцветный, прозрачный ликвор обнаруживается у больных с ограниченными (лобарными) гематомами, не сопровождающимися проникновением заметных количеств крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. В подобных случаях рекомендуется использование люминисцентных проб и спектрофотометрии ликвора. Их результаты свидетельствуют об отсутствии при ишемическом инсульте кровяных пигментов в ликворе или о наличии различны количеств билирубина, окси- и метгемоглобина при ограниченных внутримозговых гематомах.

Признаки, отличающие «путевую» кровь при неудачно проведенной люмбальной пункции от примеси крови к ликвору, характеризуются наличием при геморрагиях (субарахноидальных и интрацеребральных, сообщающихся с ликворными пространствами) одинаковой равномерной окраски ликвора во всех порциях, обнаружением в осадке свежих или выщелочных эритроцитов, сочетанием наличия эритроцитов с гиперальбуминозом. При «путевом» характере крови последующие порции ликвора менее резко окрашены кровью, чем первые; отсутствуют ксантохромия, эритроциты и гиперальбуминоз.

Потребность в повторном исследовании ликвора при ишемическом инсульте чаще всего возникает в случаях ухудшения состояния (нарастание неврологического дефицита, возникновение или углубление угнетения сознания), наступающего после периода стабилизации или регресса возникших вначале симптомов. Обнаружение примеси крови к ликвору в таких случаях подтверждает геморрагическую трансформацию инфаркта мозга. При этом чаще выявляется повышенное содержание белка и реже появление эритроцитов и плеоцитоз.

В ранние сроки с момента развития ишемического инсульта (1--3 сутки) в ликворе определяется повышение активности ферментов (креатинфосфокиназы, лактатгидрогеназы, гамма-глутамил-транспептидазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы), а также увеличение лактата. Эти изменения свидетельствуют о развившейся гипоксии мозга, а степень их выраженности свидетельствует об объеме формирующегося инфаркта и в определенной мере о прогнозе.

Особого внимания требует вопрос о сопряженных с люмбальной пункцией опасностях. Они возникают при тяжело протекающих обширных кровоизлияниях в мозг и инфарктах с быстрым развитием перифокального отека, нередко распространяющегося на непосредственно непораженные зоны мозга, с одновременным ухудшением ликвороциркуляции и венозного оттока, увеличивающими объем внутричерепного содержимого. В этих ситуациях создаются условия, при которых даже незначительные вмешательства в виде люмбальной пункции часто влекут за собой дислокацию мозговых структур и последующее развитие синдромов «верхнего» и «нижнего» вклинения. Клиническим критерием в подобных случаях является быстрое развитие комы.

При массивных кровоизлияниях примесь крови к ликвору обнаруживается на самом раннем этапе заболевания. Ее количество в значительной мере связано с локализацией гематомы по отношению к ликворопроводящим путям, то есть наличием или отсутствием прорыва гематомы в субарахноидальное пространство или желудочковую систему.

При ограниченных, небольшого объема лобарных гематомах, локализующихся на отдалении от ликворных коммуникаций, примесь крови к ликвору вначале может отсутствовать и обнаруживается в минимальных количествах только спустя 2--3 сут с момента развития кровоизлияния. Если при этом состояние больных остается относительно удовлетворительным, могут возникать дифференциально-диагностические трудности, то есть подозрение на наличие смешанного инсульта или геморрагического инфаркта. Окончательную ясность относительно характера патологического процесса в подобных случаях вносят результаты КТ и МРТ-исследований.

При субарахноидальном кровоизлиянии примесь крови в лик-воре имеет решающее значение для подтверждения диагноза. Иногда в самые ближайшие сроки с момента заболевания (1--5 ч) при люмбальной пункции примесь крови еще не обнаруживается. Если в таких случаях клиническая картина типична для субарахноидального кровоизлияния, пункцию следует повторить через 4--6 ч. В любые сроки должны быть учтены упомянутые выше опасности проведения люмбальной пункции. Количество медленно выводимого ликвора не должно превышать 3 мл.

Обнаружение примеси крови к ликвору не позволяет судить ни об этиологии субарахноидального кровоизлияния, ни о локализации источника.

Лабораторные исследования ликвора дают возможность приблизительно определить количество излившейся в ликвор крови, то есть массивность кровоизлияний, его давность, а также исключить возможность примеси к ликвору «артифициальной» крови из-за неудачной люмбальной пункции.

Количество крови, излившейся в ликвор, определяется по формуле:

Х = (А х В) х Б,

где X -- количество излившейся крови (в мл);

А -- количество эритроцитов в исследуемом ликворе,

Б -- количество эритроцитов в периферической крови (в норме 3 х 10¹⁴/л - 5 х 10¹⁴/л); В -- примерное количество ликвора в субарахноидальном пространстве (12х10²/л--15х10²/л).

Еще проще ориентироваться на цвет ликвора. Так, в розовом ликворе число эритроцитов равно 20 -- 50 х 10⁹/л и более.

О давности субарахноидального кровоизлияния можно с определенной степенью точности судить по числу эритроцитов и по степени ксантохромии (желтое окрашивание).

На 2--3 сутки из ликвора в субдуральное пространство удаляется в среднем 25--30 % эритроцитов, на 3--4 сутки -- 60-95 % оставшихся эритроцитов. При субарахноидальных кровоизлияниях аневризматической этиологии у неоперированных больных полная санация ликвора наступает спустя месяц и более, при геморрагиях иного генеза -- на 14--20 день.

Ксантохромия ликвора обусловлена распадом в нем гемоглобина эритроцитов. Его интенсивность нарастает на 2--4 сутки, а затем постепенно уменьшается [Макаров А. Ю., 1984). Поданным В. И. Самойлова (1990), ксантохромия ликвидируется при аневризматических кровоизлияниях у неоперированных больных к 12-18 дню, а при геморрагиях иной этиологии -- в более ранние сроки.

Содержание белка в ликворе варьирует в широких пределах -- от 0,6 до 24,6 г/л. Оно наименее значительно при аневризматических кровоизлияниях у больных пожилого и старческого возраста; более высокое содержание белка обнаруживается при субарахноидальных геморрагиях иной этиологии. Плеоцитоз различен -- от 0,1 до 0,3x10⁹/л и в значительной мере коррелирует с объемом излившейся крови. Он обусловлен преимущественно реакцией мозговых оболочек на излившуюся кровь. В первые дни чаще преобладают нейтрофилы, а позднее -- лимфоциты и макрофаги.

Приведенные данные о динамике изменений ликвора в сочетании с клиническими характеристиками состояния больных позволяют ориентироваться в степени интенсивности и продолжительности терапевтических мероприятий.

В заключение следует подчеркнуть, что при наличии в лечебных учреждениях КТ и МРТ у больных с ишемическим инсультом и кровоизлиянием в мозг в большинстве случаев можно избежать проведения люмбальных пункций.

Электроэнцефалография

Эхо-электрокардиография

Данный метод используется в ангионеврологии сравнительно недавно. Применяются преимущественно транспищеводная и реже трансторакальная эхо-электрокардиография. Цель этих диагностических методов -- выявление источников кардиогенных эмболических инфарктов мозга и их дифференциация от артерио-арте-риальных инфарктов. Путем эхо-электрокардиографии представляется возможным визуализировать интракардиальные тромбы, сегменты дилататорной кардиомиопатии и вентрикулярных аневризм, рыхлые фрагменты пораженных митральных клапанов, резкий пролапс митрального клапана -- то есть весьма частые причины эмболизации артериальной системы мозга, приводящие к инфарктам (часто повторным) и преходящим нарушениям мозгового кровообращения. Существенное значение имеет возможность определять плотность и объем возможных источников кардиогенных эмболий.

Накоплен положительный опыт, свидетельствующий о том, что во-первых, перечисленные формы поражений сердца могут быть выявлены только путем транспищеводной и трансторакальной эхо-электрокардиографии и, во-вторых, о несомненной этио-патогенетической значимости этих форм кардиальной патологии в возникновении инфарктов мозга. Так, упомянутые поражения сердца, сопряженные с риском ишемического инсульта и частых повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения, обнаружены у больных с острыми церебральными ишемиями в

5 раз чаще, чем у лиц контрольной группы без поражений сердца -- соответственно у 21 % и 4 % . По данным A. Cohen и соавт. (1996), риск кардиогенных эмболий при перечисленных формах кардиальной патологии почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц в возрасте до 45 лет -- соответственно 22 % и 12 %.

Возможность дифференцировать с помощью транспищеводной и трансторакальной эхо-кардиографии кардиогенные и артерио-артериалъные тромбы приобретает в настоящее время чрезвычайно важное значение в связи с попытками широко использовать тромболитические препараты для экстренной терапии ишемических инсультов (см. раздел «Лечение ишемического инсульта тромболитическими средствами»).

Что предпринять, если есть подозрение на инсульт

Во-первых, не нужно паниковать и теряться. Нужно сосредоточить все внимание на человеке, жизнь которого зависит и от вас тоже. Основными принципами лечения инсульта являются экстренность, интенсивность, причинная направленность. Из них фактор времени и интенсивность терапии в первые 6 часов болезни (в период «терапевтического окна») определяют исход инсульта как в плане выживаемости,так и в отношении минимизации степени нарушения функции головного мозга, поскольку все мероприятия направляются на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных приступов, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга. От родственников и окружающих больного людей зависит правильное его поведение в это время. В первую очередь нужно вызвать врача «скорой помощи», который даст рекомендации и окажет помощь, а если необходимо, то госпитализирует больного в стационар. До этого больного нельзя двигать, следует оградить его от физических нагрузок, не давать ему вставать, передвигаться. Если его необходимо перенести в другое, более удобное место, то только в горизонтальном положении.

Все лечебные мероприятия, о которых будет рассказано в этой главе, проводятся в стационаре в неврологическом отделении. Если больной окажется нетранспортабельным (глубокое коматозное состояние с грубым нарушением жизненных функций), организовывается стационар на дому. Неотложная помощь при инсульте направляется на устранение витальных (жизненных) нарушений, происходящих в организме, и включает воздействие на факторы, которые способствуют распространению и углублению патологического процесса в головном мозге:

-- ликвидация отека мозга и понижение внутричерепного давления;

-- снижение артериального давления;

-- применение средств, повышающих свертываемость крови (кровоизменение) или спасающих (при ишемическом инсульте);

-- улучшение дыхательной деятельности (необходимо поддержание проходимости дыхательных путей: удалить слизь, вынуть протезы изо рта, если они имеются);

-- больной должен быть уложен на бок совершенно раздетым;

-- комната, в которой лежит больной, должна быть хорошо проветриваемой, температура в ней -- умеренной;

-- на голову кладут пузырь со льдом, к ногам -- грелки, на икры -- горчичники, если есть подозрение на повышенное давление;

-- при судорожном синдроме необходимо обеспечить условия, при которых больной не прикусил бы язык;

-- нужно осторожно вставить между зубами свернутую плотную ткань. Убрать предметы, о которые пациент может удариться. Придерживать голову пациента руками, при возможности чаще вытирать пену, которая выделяется изо рта, чтобы она не попала в дыхательные пути. Пациента во время приступа нельзя перемещать! Нельзя пытаться дать ему таблетку или привести пациента в чувство нашатырным спиртом!

-- нормализовать функцию дыхания -- восстановление проходимости дыхательных путей, устранение западения языка;

-- измерение артериального давления.

Как правило, самостоятельно снижать артериальное давление не рекомендуется. Считается, что при инсульте артериальное давление до 200-220/120 мм рт. столба не требует коррекции, кроме особых случаев, при которых коррекция проводится врачом-специалистом;

-- выводится моча, если она задержана;

-- освободить кишечник (вводится в прямую кишку небольшое количество растительного масла); слабительное нельзя давать, если нарушено глотание. Обычная клизма не вполне показана, так как вода может задерживаться в кишечнике и повысить артериальное давление).

Очень важно в течение всего периода инсульта обеспечить больному внимательное наблюдение, ибо при переходе из коматозного состояния в сопорозное он, предоставленный самому себе, делает попытки садиться, поворачиваться и т. д. Эти попытки могут стоить ему жизни.

С первых дней болезни нужно предупреждать развитие пролежней.

Поясницу, крестец, ягодицы и ноги нужно ежедневно протирать камфорным или обычным спиртом.

Больного кладут на резиновый круг. Постель его надо содержать в порядке (избегать складок простыней, хлебных крошек). Она должна быть всегда сухой и чистой.

Пролежни возникают в области затылка, лопаток, локтей, крестца, коленей, пяток и ягодиц. Опасны пролежни тем, что омертвение может проникать вглубь, доходя до хрящей и костей. Такие раны, как правило, инфицируются и могут быть источником заражения всего организма.

Чаще всего они встречаются у страдающих недержанием мочи, кала, при малокровии (анемии), сопутствующих инфекционных осложнениях, у худых пациентов.

Питание должно быть полноценным и легкоусвояемым. Пищи должно быть достаточно и она должна содержать все необходимые питательные элементы. Лучше всего применять специальные питательные смеси, которые продаются в аптеке без рецепта.

Питание при инсульте необходимо начинать как можно раньше, чтобы не допустить потери веса и мобилизовать организм на борьбу с болезнью.

Чтобы губы не пересыхали и не трескались, их необходимо увлажнять гигиенической помадой или специальным кремом;

-- для предупреждения зуда, который может возникнуть от приема лекарств или как реакция на средства ухода и постиранное белье (порошок, отбеливатель), можно протирать кожу раствором питьевой соды;

-- следует предупреждать тугоподвижность суставов в парализованной конечности. При вынужденной неподвижности и отсутствии движений возникают контрактуры (тугоподвижность). С этой целью нужно правильно укладывать конечность, проводить пассивную лечебную гимнастику и необходимо сочетать ее с массажем.

Почему нужно быстро вызывать «скорую помощь»

В настоящее время принята концепция немедленной госпитализации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Это объясняется тем, что в первые часы, предприняв необходимые лечебные действия, можно значительно уменьшить очаг поражения головного мозга.

Во-первых, при инсульте нарушено питание мозговых клеток и развивается отек головного мозга. Отек способствует повышению внутричерепного давления. За счет этого развивается дислокация (смещение) головного мозга и вследствие этого происходит сдавление нервной ткани. Наиболее выражено наступление отека на вторые-пятые сутки, а уменьшается он со второй недели от начала развития инсульта.

В месте повреждения мозговой ткани образуется некроз, а затем киста или рубец. В зависимости от того, какую площадь головного мозга снабжает кровью артерия, определяется различная локализация, масштаб поражений и соответственно и клиническая картина. При поражении крупной артерии, которая питает большую площадь головного мозга, болезнь развивается катастрофически быстро, проходя все стадии, начиная с отека мозга и заканчивая его дислокацией и гибелью. При незначительных нарушениях инсульт может протекать с едва заметной симптоматикой.

Самые современные методы исследования внесли существенную поправку в понимание локальных процессов, возникающих в нервных клетках при недостатке питания.

Оказалось, что при ишемическом инсульте между погибшими (некротическими) и живыми клетками существует зона клеток с недостаточным кровообращением, в которых нарушения носят функциональный, т.е обратимый характер. Их можно вернуть к жизни, если в течение первых 6 часов восстановить кровоснабжение, после этого срока они погибают. Эту переходную зону называют ишемической полутенью.

При геморрагическом инсульте наблюдается сходная картина -- поражение мозга также развивается постепенно: примерно 26% гематом нарастают в течение часа после возникновения инсульта, а 12% в течение 12 часов.

Отсюда вывод, что эффективные и срочные лечебные мероприятия, проведенные в ранние сроки (в период так называемого терапевтического окна) болезни, могут значительно уменьшить очаг поражения мозга и помочь избежать осложнений.

Лечение в стационаре

1) Лечение геморрагического инсульта. Основной задачей при этом инсульте является контроль артериального давления и остановка кровотечения в головном мозге. Снижение артериального давления способствует уменьшению давления крови на стенки сосудов и кровотечение быстро останавливается. Регулирование артериального давления проводят гипотензивными средствами в таблетках, капсулах, есть и такие, которые вводятся внутривенно. Современные препараты: престариум, энап, энам, эналаприл, ренитек и многие другие. Все зависит от общего состояния пациента, уровня артериального давления и его колебаний. Это необходимо, если вдруг кровоизлияние небольших размеров и кровотечение может остановиться само собой, без операции. В базисную терапию входят снижение температуры тела, возвышенное положение головы, купирование болевых ощущений и судорог.

Нейрохирургическую операцию проводят в случае большой гематомы, которая сдавливает соседние структуры мозга. При любых кровоизлияниях в головной мозг грозным осложнением является отек головного мозга. Одним из основных методов лечения отека мозга служит введение осмотических диуретиков.

2) Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга. Для этого в первую очередь проводится регуляция сердечной деятельности и артериального давления, увеличение притока крови к мозгу путем расширения мозговых сосудов и уменьшения спазма сосудов, улучшение периферического кровообращения, нормализация свертываемости крови, повышение сопротивляемости к гипоксии мозговой ткани и улучшение питания мозга.

С этой целью применяются:

-- сосудорасширяющие препараты: эуфиллин, никотиновая кислота, папаверин, галидор; и т. д.

-- для снижения свертываемости крови и активности свертывающей системы крови -- разведения крови -- внутривенно вводят полиглюкин или реополиглюкин; применяются антикоагулянты: гепарин, финилин, дикумарин и др. При гипертоническом кризе артериальное давление целесообразно снижать медленно и плавно в течение нескольких часов. При повышенном давлении, угрожающем жизни, давление снижается быстро в течение 15-30 мин. С этой целью применяют нематоп внутривенно. Затем переводят больного на таблетированные препараты, снижающие артериальное давление.

Оперативное лечение

Вид оперативного вмешательства определяется характером инсульта. При геморрагическом инсульте оперативное вмешательство направлено на устранение патологических факторов, могущих привести к гибели больных в тех случаях, когда кровоизлияние не вызвало несовместимых с жизнью разрушений мозга. При возникновении внутри-мозговой гематомы вмешательство сводится к удалению излившейся крови.

Противопоказанием к оперативному вмешательству являются множественные сосудистые поражения, сочетание основного заболевания с тяжелым поражением сердца и почек, высокие цифры артериального давления, пожилой возраст, глубинное расположение очага кровоизлияния.

Предпочтительными сроками проведения операции считают конец первой или 2-3-й недели после инсульта.

Исходы оперативного лечения геморрагического инсульта лучше у более молодых людей. Наиболее благоприятные исходы у больных, оперированных в коматозном состоянии.

При ишемических инсультах возможно оперативное лечение в области очага размягчения и на магистральных сосудах.

Наибольшее количество операций произведено на сонных, подключичной, средней мозговой артериях, на позвоночных, на плечеголовном стволе. На всех этих сосудах хирургические вмешательства производятся в связи с их закупоркой или стенозом (сужением) -- чаще всего атеросклеротического происхождения. Послеоперационная смертность снизилась до 1,5-1,0% благодаря оперативному лечению.

Жизнь после инсульта (реабилитация)

Когда больной вышел из острого периода после инсульта, основным фактором, определяющим прогноз, является восстановление нарушенных функций организма и проведение мероприятий по недопущению повторных инсультов.

Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «ге» -- возобновление и «habilitas» -- способность, пригодность. Это комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченного здоровья и трудоспособности лиц с ограниченными физическими или психическими возможностями в результате перенесенного инсульта. В этот комплекс входят: лечебная физкультура, медикаментозная терапия, физиотерапия, массаж и др.

В реабилитации нуждаются все пациенты, получившие инсульт, поскольку это заболевание является самым массовым и самым инвалидизирующим, что существенно влияет на качество жизни десятков миллионов людей в мире.

В России, по данным НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (21 день) заболевания параличи наблюдаются у 81,2% выживших больных, нарушения речи -- у 35,9%, дизартрия -- у 13,4%. Полностью зависимы от окружающих повседневной жизни 25,5% пациентов, частично -- 57,5%.

В развитых странах реабилитации придается огромное значение и средств на нее не жалеют. В США эти расходы составляют 15-20 млрд долларов в год.

Под воздействием реабилитационных мероприятий функции погибших начинают выполнять другие нервные клетки, происходит реорганизация работы головного мозга. Проводимые лечебные мероприятия приводят к улучшению работы клеток, деятельность которых была нарушена отеком мозга.

Принцип реабилитации перенесших инсульт заключается в раннем ее начале, комплексности, настойчивости, непрерывности, длительности, максимально допустимо активное участие пациента. Все это возможно только на фоне положительного настроя и твердого желания пациента проводить реабилитационные мероприятия.

Обязательное участие в процессе реабилитации близких и родных. Задачи реабилитации -- восстановление двигательной активности, ликвидация речевых расстройств, снятие астено-депрессивного синдрома.

При своевременно начатой и полноценной реабилитации удается добиться того, что до 95 % пациентов не нуждаются в постороннем уходе.

Медикаментозная реабилитация: проводится лечение препаратами, улучшающими мозговой кровоток с сосудорасширяющим действием: ницерголин (сермион); кавинтон, циннаризин и т.д.;

-- препараты, препятствующие свертыванию крови: гепарин, пентоксифиллин, сулодоксид, тиклид, плавике, фраксипарин;

-- улучшение венозного оттока: троксевазин, анавенол, эскузан, детралекс и др.;

-- для улучшения питания головного мозга и уменьшения окисления липидов применяются: токоферол, мексидол, милдронат, актовегин, глиатилин, ноотропил, мадопар и т д.

-- препараты, снижающие и поддерживающие артериальное давление на нормальных цифрах;

-- витаминотерапия.

Лечебная физкультура

В лечении больных после инсульта с параличами даже на ранних стадиях применяются лечебная физкультура и массаж. Это необходимо для улучшения кровоснабжения и трофики мышц в пораженных конечностях, предупреждает развитие контрактур, восстанавливает движение в парализованных конечностях. С первых дней начинают применять специальную укладку парализованных конечностей. При гемиплегии и гемипарезе, возникающих при ишемическом инсульте, лечение положением начинают со 2-4-го дня болезни; при кровоизлиянии в мозг -- на 6-8-й день (если состояние больного позволяет проводить это лечение). Укладку на спине проводят в позе, противоположной позе Вернике--Мана (парализована рука и нога): плечо отводят в сторону под углом 90 градусов, локоть и пальцы разогнуты, кисть удерживается лонгетом (ладонь фиксируется к ней); всю конечность фиксируют в этом положении с помощью мешков с песком. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе под углом 15-20 градусов, под колено подкладывают валик из марли и ваты.

Стопе придают положение тыльного сгибания под углом 90 градусов и удерживают ее в этом положении деревянной подставкой.

Укладку на спине периодически чередуют с укладкой на здоровом боку; при этом парализованные конечности сгибают в локтевом, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и удерживают на подушке. Положение больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1/2-2 часа. Затем переходят к лечебной гимнастике (ЛФК).

Назначение больным ЛФК повышает уверенность больного в благоприятном исходе заболевания, отвлекает от «ухода в болезнь», способствует устранению тревоги и улучшает нервно-психическое состояние. Физические упражнения способствуют возникновению у больных положительных эмоций.

Размещено на Allbest.ru