Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика

Группа 1А с умеренным замедлением проведения.

«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом

Хинидина сульфат: ударная доза (УД) - 500-1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) - внутрь 200 - 400 мг через 6 ч; ПЭ - артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидина глюконат: УД - 500 - 1000 мг в/в, ПД - внутрь 324 - 628 мг через 8 ч.

Прокаинамид: 500 - 1000 мг в/в, в /в: 2 - 5 мг/мин внутрь 500 - 1000 мг через 4 ч; ПЭ - тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия: ПД - внутрь 500 - 1250 мг через 6 ч, ПЭ - A/V-блокада, депрессия миокарда, уд-линение QT.

Дизопирамид: ПД - внутрь 100 - 300 мг через 6 - 8 ч, ПЭ - антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения.

«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию

Лидокаин: УД - 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 - 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД - 1- 4 мг/мин; ПЭ - спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию

Токаинид: внутрь 400 - 600 мг через 8 ч; ПЭ - тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность соз-нания.

Мексилетин: внутрь 100 - 300 мг через 6 - 8 ч; ПЭ - мы-шечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте

Группа 1С с выраженным замедлением проведения.

Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах

Флекаинид: внутрь 50-200 мг через 12ч; ПЭ - тошнота, уси-ление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон: внутрь 150-300 мг через 8 ч.

Группа II - -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии

1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.). 2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);

б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.) .

Наиболее часто используемые -блокаторы.

Селективность	Дозы при внутривенном введении	Суточные и разовые дозы при приеме внутрь
Пропранолол	-	0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг	40 - 400 мг (10 - 100 мг каждые 6 ч)
Метопролол	++	5 - 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 - 400 мг (25 - 200 мг каждые 12 ч)
Атенолол	++	5 - 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин	50 - 400 мг (25 - 200 мг каждые 12 ч)

Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и уд-линяющие потенциал действия.

Амиодарон: внутрь 800 - 1400 мг ежедневно в те-чение одной - двух недель; ПД - внутрь 200-600 мг еже-дневно, через каждые четыре - пять дней приема препарата следует делать перерыв один - два дня; ПЭ - нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, уд-линение QT.

Бретилиум: УД-5-10 мг/кг в/в; ПД - 0,5-2,0 мг/мин в/в; ПЭ - тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол: внутрь 80 - 160 мг через 12 ч; ПЭ - утомляе-мость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медлен-ные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятст-вуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выра-женные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса - у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма

Верапамил: УД - 2,5 - 10 мг в/в; ПД - внутрь 80 - 120 мг три - четыре раза в день; ПЭ - АВ-блокада, артериальная гипо-тензия, ЗСН, запоры.

Спектр действия антиаритмических препаратов.

Характер аритмии	Эффективные препараты
Синусовая тахикардия	-Адреноблокаторы, соталол, верамил
Суправентрикулярная экстрасистолия	Амиодарон, соталол, -адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Желудочковая экстрасистолия	Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
Суправентрикулярная тахикардия:	купирование	Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин
	предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адрено-блокаторы
Желудочковая тахикардия:	купирование	Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин
	предупреждение	Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, -адреноблокаторы
Мерцание предсердий пароксизмальное	купирование	Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин
	предупреждение	Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин
Трепетание предсердий пароксизмальное:	купирование	Амиодарон, верапамил, -адрено-блокаторы
	предупреждение	Те же, что и при мерцании предсердий
Стойкая мерцательная аритмия (урежение ритма желудочков)	-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями

1. -блокатор или амиодарон.

2. -блокатор и амиодарон.

3. Соталол или пропафенон

4. Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

5. -блокатор и любой препарат 1 класса.

6. -блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

7. Соталол и антиаритмик 1С класса.

Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы.

Незначительные (обычно не требуют лечения)

1) Синусовая брадикардия.

2) Синусовая тахикардия.

3) Синусовая аритмия.

4) Миграция водителя ритма.

5) Ускоренный ритм из АВ соединения.

6) АВ-блокада I ст.

7) Редкие предсердные экстрасистолы.

8) Редкие желудочковые экстрасистолы.

Угрожающие (требуют интенсивной терапии)

1) Синоатриальная блокада.

2) Желудочковая тахикардия.

3) Блокада II ст. типа Мобиц II.

4) Трепетание желудочков.

5) Фибрилляция желудочков.

6) Полная А/В-блокада.

7) Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

8) Двух- или трехлучковая блокада.

9) Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы.

10) Предсердная или узловая тахикардия.

11) Трепетание предсердий.

12) Мерцание предсердий.

13) Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)

Верапамил (Изоптин, Финоптин) 2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно

Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно

Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Лечение

Ваготонические процедуры

В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.

Профилактика

Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут

Дигоксин + в-адреноблокаторы

Дигоксин + АК

АК

Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд

АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро

Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл.

ЭИТ

Трепетание предсердий

Тактика ведения больных при трепетании предсердий:

*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия;

*при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;

*первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;

*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков;

*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).

Лечение при трепетании предсердий

*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).

*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут.

*дизопирамид 600 - 900 мг / сут.

*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.)

*ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);

*флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.

Фибрилляция предсердий

Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин

+ Профилактическая антикоагулянтная терапия

+ Кардиоверсия

Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа

Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы

Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)

Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД!

Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.

Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.

Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно

Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW

ЭИТ

Антитромботическая терапия при МА и ТП

*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;

*возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут;

*Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0);

*возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0);

*СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз - ПА (МНО 2,0-3,0);

*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ - ПА (МНО 2,5-3,5 или более).

Желудочковая экстрасистолия

Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе.

Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.

Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.

Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин

Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин

Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).

Лечение желудочковой тахикардии

*Дефибрилляция 200 - 300 - 360 - 360 … Дж

*Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг

*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)

Неотложная помощь при ФЖ

*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж.

*Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж.

*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

*Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.

*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж.

*Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .

*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж.

*Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж

*Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.

Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS

*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта - ЭИТ.

*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.

Неотложная помощь при асистолии

*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.

*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг

*Электрокардиостимуляция как можно раньше.

*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств.

*Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина

Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.

Лечение:

- атропин через 3 - 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- оксигенотерапия;

- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)

- внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг эуфиллина;

- нет эффекта - дофамин 5 - 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 - 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 - 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;

Лекарственные средства для лечения брадиаритмий

Препарат Дозы

Атропин В/в или п/к 0,5 - 2,0 мг.

Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1-4 мкг/мин

.Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 - 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 - 2 ч.

Критерии проаритмического эффекта

v Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.

v Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.

v Развитие постоянной формы ЖЭ.

v Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.

Факторы риска возникновения проаритмии

§ Органические заболевания сердца

§ Дисфункция левого желудочка, СН.

§ Желудочковые тахикардии в анамнезе.

§ Ранний период после инфаркта миокарда.

§ Синдром удлинненного интервала QT.

§ Гипокалиемия, гипомагниемия.

§ Нарушение функции почек, печени.

Будущее аритмологии

В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.

Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий

Ш Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)

Ш Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)

Ш Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)

Ш Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.

Ш Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Электроимпульсная терапия

ь Дефибрилляция

ь Кардиоверсия

ь Кардиостимуляция (временная)

ь Эндокардиальная

ь Чреспищеводная

ь Чрескожная

ь Постоянная кардиостимуляция

Противопоказания к ЭИТ:

Интоксикация сердечными гликозидами.

Постоянная форма М/А (более 2-х лет).

Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.

Техника проведения дефибрилляции

§ Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).

§ Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.

§ Включите дефибриллятор.

§ Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.

§ Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции -- 200 Дж, при кардиоверсии -- 100 Дж.

§ Включите зарядное устройство

Показания к ЭКС:

· Дисфункция синусового узла

· АВ-блокада

· Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада

· Синдром гиперчувствительности каротидного синуса

· Вазовагальные синкопы

· ЭКС после трансплантации сердца

· АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда

Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов

1- стимулируемая камера сердца: А -- предсердие; V -- желудочек; D -- предсердие и желудочек.

2- воспринимающая камера сердца: А; V; D.

3- ответ на восприятие: А -- триггер; I -- подавление; D -- триггер и подавление.

4- программируемость: 0 - нет. Р - простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот

5- возможность подавления тахикардий:

О -- нет; Р -- антитахикардическая стимуляция;

S -- дефибрилляция; D -- антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.

ЧПЭС

В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 - 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.

Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 - 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.

Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 - 30 мА и t = 10 - 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.

*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 - 800 имп.мин в течение 10 - 20 с.

*Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 - 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 - 3 мин.

Хирургические методы лечения аритмий

*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора;

*«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;

*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%;

*"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;

*радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

Основные причины ХСН:

• ИБС (> кардиосклероз);

• АГ (каждый 3-ий житель Земли);

• заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);

• пороки сердца;

• кардиомиопатии;

• другие причины.

ХСН - актуальность:

• снижение качества жизни на 80%;

• повышение риска внезапной смерти в 5 раз;

• пятилетняя выживаемость: менее половины больных;

• в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;

• самая частая причина госпитализаций пожилых больных;

• количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет - в 6 раз.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

Годы	Сущность ХСН	Основной патогенетический механизм
До 50-х гг.	Кардиальное расстройство. Терапия: СГ.	Снижение насосной функции сердца.
50-60-е гг.	Кардиоренальное расстройство. Терапия: СГ + диуретики.	Задержка натрия и жидкости в организме на фоне ослабленной сердечной функции.
70-80-е гг.	Недостаточность кровообращения (появление РВГ). Терапия: в-АБ + периферические вазодилататоры + СГ + диуретики	Снижение сократительной функции и нарушение периферического кровообращения.
80-90-е гг.	Нейрогормональное расстройство (появление радиоиммунных методов исследования). Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).	Активация эндогенных нейрогуморальных механизмов.
Нач. ХХI в.	Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство + цитокиновая гипотеза (основное вещество - ФНОб, другие - ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)	Гиперпродукция некоторых цитокинов способствует прогрессированию ХСН.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

• 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);

• 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);

• к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

• I стадия (начальная) - скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);

• II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:

­ период А - начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;

­ период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;

• III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

Классификация ХСН по NYHA:

• I класс - ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);

• II класс - легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;

• III класс - выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;

• IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

• ФК I: 525-550 м;

• ФК II: 425-300 м;

• ФК III: 300-150 м;

• ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН

Цели лечения больных ХСН:

• устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);

• замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);

• улучшение качества жизни;

• снижение числа госпитализаций;

• продление жизни больного (улучшение прогноза).

Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

• резкое ограничение (при возможности - исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);

• снижение массы тела у тучных пациентов;

• коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;

• ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);

• ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;

• регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);

• избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

Лекарственная терапия ХСН

«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

• повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);

• повышение активности ренина и ангиотензина II;

• повышение активности альдостерона;

• повышение уровня ФНОб;

• повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;

• и ряд других эффектов.

Три группы препаратов:

• основные;

• дополнительные;

• вспомогательные.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты №1 в лечении ХСН - ингибиторы АПФ.

Основные эффекты АТ_II:

• потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);

• ишемия почек, задержка натрия и воды;

• коронарная и системная вазоконстрикция;

• токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;

• гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

Роль циркулирующей и тканевой РААС:

РААС плазмы (10%) - кратковременные эффекты:

• сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;

• почки: задержка натрия и воды;

• сосуды: вазоконстрикция.

Тканевая РААС (90%) - долговременные эффекты:

• сердце: гипертрофия миокарда;

• почки: клубочковая гипертензия;

• сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

Доказано:

• включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;

• применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

Обычно используются при ХСН:

• каптоприл 50-85 мг;

• эналаприл 10-20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

Мифы:

• больше доза - больше осложнения;

• частый кашель (реально - 4-8%).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТ_II из ангиотензиногена в обход АПФ.

Правила назначения ИАПФ:

• не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;

• при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);

• избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);

• перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);

• дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;

• первую дозу - на ночь.

Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

Препарат	Стартовая доза	Оптимальная	Максимальная
Каптоприл	6,25 Ч 2-3 раза/сут	25 Ч 2-3 раза/сут	150
Эналаприл	2,5 Ч 1 раз/сут	10 Ч 2 раза/сут	40

Сравнительная эффективность:

• ренитек - 12 мг = 1;

• энап - 15,0 мг = 1,25;

• эднит - 15,6 мг = 1,3;

• энам - 33,6 мг = 2,8.

Вывод:

• не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

Препараты №2 - в-адреноблокаторы (?!!!)

(? - т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

• увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);

• перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);

• рост гипертрофии миокарда;

• провокация ишемии миокарда;

• и др.

САС: активация при ХСН

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Различные исследования показали:

• длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;

• длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН:

• в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия в-АБ:

• тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;

• улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);

• снижает электрическую нестабильность;

• косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

• метопролол-SR - начинаем с 5-12,5 - до 100 мг/сут;

• карведилол - 3,125 - до 50 мг/сут;

• бисопролол - 1,25 - до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии в-АБ:

• нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);

• стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);

• начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);

• пожизненно;

• лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Препараты №3 - диуретики

• самые неисследованные;

• показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);

• преимущественно вместе с ИАПФ;

• критерий достаточной дозы - уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;

• петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;

• тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты №4 - сердечные гликозиды

При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

• кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «-»: хроно- и дромотропный);

• экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);

• небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

• нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);

• СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);

• легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

• общая смертность: + 1%;

• смертность от СС заболеваний: +3%;

• смертность от ХСН: -10%;

• желудочковые аритмии: +12%;

• госпитализация (ХСН): -28%.

Выводы:

• острожное применение невысоких доз у больных с синусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;

• при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;

• при синусовом ритме дигоксин - IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат №5 - спиронолактон

• снижает риск общей смертности на 29%;

• в т.ч. по сердечным причинам - 31%;

• средняя доза - 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

• антагонисты АТ_II - используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);

• кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) - короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:

­ милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;

­ предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

• периферические вазодилататоры (нитраты) - только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;

• блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) - «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;

• антиаритмики (только III группы) - только при жизнеопасных аритмиях;

• ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) - при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;

• негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) - короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;

• ацетилсалициловая кислота (? - НПВП) - применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;

• непрямые антикоагулянты (только варфарин) - при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Острые лейкозы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы - гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами - морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

Ш Ионизирующее излучение

Ш Химио- и радиотерапия других опухолей

Ш 20% ОЛ следствие курения

Ш Бензол

Ш При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

Ш Т-клеточный вирус - 1

Ш Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток - метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия - в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ - классификация

I - Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II - Лимфобластные - 3 типа

III - Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром - 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ

	Пероксидаза	Липиды	Гликоген	Нафтилэстераза
ОЛЛ	--	--	+ в виде гранул	--
ОМЛ	+	+	+ в диффузном виде	+
Недифференцированный лейкоз	--	--	--	--



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения - максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

· начальная

· разгара

· ремиссия полная, неполная

· рецидив

· терминальная

Есть 2 популяции клеток - пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла - 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл - винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

n интенсивной, длительной

n сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия - это 5 лет и более

Программа CALGB

Курс I - индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м²

Курс II - ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III - ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV - поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V - длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы - 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза - «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты - предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства - блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

- винкристин

4) Противоопухолевые а/б - антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

- рубомицин

5) Ферменты:

- L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м²

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

Ш А/б терапия

Ш Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

Ш Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

Ш Аллопуринол 600 мг/м² из-за массивного клеточного распада

Ш Увеличение объёма жидкости до 3 литров

Ш Растворы АК и жировые эмульсии

Ш Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз - снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов - АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток - фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Миелотоксический агранулоцитоз - результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

2. Иммунный агранулоцитоз

- действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

- действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)

КЛИНИКА

1) Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией

2) Лихорадка с ознобом

3) Инфицированные язвы на слизистых и коже

4) Пневмонии

5) Энтеропатия (вплоть до некротической)

6) Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки

ЛЕЧЕНИЕ

1. Госпитализация в условия изолятора

2. Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)

3. Правильное питание - не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям

4. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

5. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

6. ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны

7. Лечение основного заболевания

8. Трансплантация костного мозга

9. Симптоматические средства

· противогрибковые препараты - амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки

· противовирусная терапия - ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально - ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю

1. Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)

2. При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин

3. Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)

Лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, плазмоцитома, лимфогрулематоз)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

• плазмоцитома;

• лимфогранулематоз (ЛГМ).

Хронический лимфолейкоз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• составляет 30% от всех лейкозов;

• заболеваемость: 3-35 на 100000;

• 20/100000 в возрасте старше 60 лет;

• М : Ж = 2 : 1;

• В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный - в 2,5%.

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе - трисомия 7 пары хромосом.

Стадия ХЛЛ	Клинические проявления	Продолжительность жизни
0	Т-лимфоцитоз	> 150 мес.
1	Лимфоцитоз и ЛАП	100 мес.
2	Сплено- или гепатомегалия	71 мес.
3	Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33%	19 мес.
4	Тромбоцитопения	19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы - лишь 1-2%.

Тени Гумпрехта:

• характерный лабораторный признак ХЛЛ;

• представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;

• их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);

• в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);

• имеют диагностическое значение на ранних этапах.

Дифференциальная диагностика:

• проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин - это пентамер IgM), плазмоцитома;

• решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.

Осложнения:

• повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа - нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;

• при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани - ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры - гангрена;

• частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;

• плеврит (парапневмонический, туберкулезный);

• туберкулез (вследствие иммунодефицита);

• лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока - хилоторакс;

• генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);

• в терминальной стадии - саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);

• при инфильтрации паренхимы почек - ХПН;

• синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ

• первоначальная цитостатическая терапия:

­ при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день - индукция клинической компенсации;

...