Болезни и травмы

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общие вопросы нарушения чувствительности и движений

Нервная система состоит из ЦНС (головной и спинной мозг), ПНС (нервные корешки, сплетения, нервы) и ВНС (вегетативная нервная система). НС образована нервными клетками (нейронами) и глией. Нейроны осуществляют восприятие, обработку и передачу информации, нейрон имеет дендриты и аксон. Каждая клетка имеет несколько тысяч контактов - синапсов, содержащих различные медиаторы: ацетилхолин, адреналин, дофамин, т.е. имеются возбуждающие и тормозящие синапсы, формирующие моментальный образ информации для нейрона. Двигательные нейроны (клетки Беца) находятся в передней центральной извилине, но часть их рассыпана по всей коре. Чувствительные нейроны расположены в задней центральной извилине и верхней теменной дольке (центры чувствительного анализатора). После рождения нейроны прекращают делится, а с годами происходит их отмирание, атрофия мозга: между мозгом и его оболочками формируется пространство (субдуральное) в 5 мм и более. Болезни и травмы - это процесс атрофии мозга.

Глия - это прослойка между нервными клетками и сосудами, т.к. нейроны с сосудами непосредственно не связаны - образуется ГЭБ (гематоэнцефалический барьер). Кроме того глия заполняет пустоты в веществе мозга, формирует рубцы, играет каркасную и иммунную роль (автономная иммунная система) - глия имеет специальные рецепторы, на которых адсорбируются вирусы, токсины, бактерии. Глия обладает фагоцитирующей и миелинообразующей функцией. В глии образуются различные клетки:

Астроциты (большее число) - это звездчатые клетки, образующие строму, каркас мозгового вещества и глиозную прослойку между нейронами и капилляром, питая нейрон. ГЭБ препятствует проникновению к нейрону бактерий, вирусов, тяжелых металлов, ядов и лекарственных препаратов с большим удельным весом (их вводят эндолюмбально). Глия имеет рубцовообразующую функцию (рубцы мозга раздражают нейроны и приводят к эпилептическим припадкам. При хроническом воспалении глии, она перерождается в глиому (или астроцитому).

Олиодендроглия: располагается по ходу нервных волокон, в периферической НС, представлена шванновскими клетками, отростки которых по спирали окутывают нервные волокна, образуя миелин, благодаря чему по волокну импульс проходит со скоростью 100 м/с (безмякотные волокна и однослойным покрытием миелина - 5 м/с). Демеилинизация нервного волокна снижает скорость проведения и повышает чувствительность нерва к температурным воздействиям, что дополнительно тормозит проведение импульсов. В отличие от самих нервных клеток, их отростки способны регенерировать - регенерирует центральный отдел прерванного нерва со скоростью - 1 мм/сут. Так, например, если сшить дистальный и проксимальный отростки, то центральный отросток будет прорастать по периферическому до самих рецепротов.

Микроглия: состоит из моноцитов и плазменных клеток (происходят из мезодермы). Это подвижные клетки, их функция - фагоцитоз погибших нейронов.

Симптомы поражения ЦНС: нарушения сознания, движений (параличи, судороги, парезы, насильственные движения), нарушения чувствительности (боли, анестезия, гипестезия), нарушения равновесия, походки, нарушения речи.

Общие симптомы: нарушение зрения, слуха, работы эндокринной системы (при повреждении гипоталамуса, гипофиза), нарушения психики (пограничные с психиатрией состояния).

Выделяют 3 группы симптомов:

Симптомы раздражения функции.

Симптомы выпадения функции.

Симптомы разобщения функции.

К первой группе принадлежат: из двигательных нарушений - судороги, гиперкинезы, подергивания мышц (фибриляции), из чувствительных - боль, парестезии.

Ко второй группе относятся: из двигательных расстройств - параличи или параплегии, парезы (частичное нарушение движений) из чувствительных - гипестезии, анестезии.

К третьей группе принадлежат симптомы спинального автоматизма (например, при декапитации лягушки).

При нарушении периферической НС встречаются: монопарезы, моноплегии (т.е. для одной конечности), парапарезы и параплегии (обе одноименные конечности), тетраплегии и тетрапарезы. При повреждении же головного мозга страдает правая, или левая половина тела: гемиплегия и гемипарез. Бывают моноанестезии, параанестезии, гемианестезии.

Ход чувствительных волокон: восприятие чувства начинается с рецепторов, которые дифференцированы по чувствительностям: чувство прикосновения (осязание, тактильное чувство), чувство давления, температуры, боли и т.д. Первый чувствительный нейрон находится в спинном межпозвонковом ганглии, центральные отростки нейрона формируют задний корешок, который идет в спинной мозг, передавая все виды чувствительности, а далее ход различных видов чувствительности разный. Болевая и температурная чувствительность переключаются на второй нейрон в задних рогах, переходя потом на противоположную сторону и идут по спиноталамическим путям до ствола мозга и переключаются в вентролатеральном ядре таламуса на третий нейрон. Мышечно-суставное и тактильное чувство: проводится путями Голя и Бурдаха (первый нейрон), второй нейрон лежит в продолговатом мозге (в одноименных ядрах), далее происходит перекрест пкутей в продолговатом мозге и они заканчиваются в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон), далее идут через внутреннюю капсулу в заднюю центральную извилину и верхнюю теменную дольку.

Виды нарушений чувствительности при поражении путей на различных уровнях.

Особенностью НС является ее протяженность. Выяснение уровня поражения называется топической диагностикой.

Мионеврический тип расстройств чувствительности.

Повреждается один периферический нерв, в котором проходят все виды чувствительности от определенной части тела и т.о. чувствительность нарушается только в зоне иннервации данного нерва, причем нарушение тотальное. Если повреждено множество нервов (часто при интоксикации тяжелыми металлами: свинцом, ртутью, мышьяком), то характерен полиневрический тип нарушений чувствительности - дистальные нарушения в кистях и стопах по типу «перчаток и носков», чувствительность нарушается в различной степени: гипостезии, раздражения нервов (парастезии, боль) и т.д. Корешковый тип расстройств чувтвительности (радикулярный) - страдает один спинной корешок, например, сдавливается при выходе из спинномозгового канала, при этом чувствительность выпадает узкой лентой: вертикальной (лампасной) на конечностях и кольцевидноопоясывающей - на туловище. При воздействии на корешок проявляются симптомы его раздражения (при радикулите) - боли иррадиируют в виде лампасной полоски.

Топика: L₅ корешок соответствует наружной поверхности ноги, задней поверхности - S₁, внутренней поверхности - L₄. Сегментарный тип нарушения чувствительности: повреждается серое вещество одного или нескольких сегментов спинного мозга - в нем проходят пути болевой и температурной чувствительности, поэтому при повреждении серого вещества изолированно выпадают болевое и температурное чувство, но сохраняются тактильное и мышечносуставное. Такое неравномерное выпадение чувствительности называется диссоциированным. Другой признак - чувствительность выпадает в зоне иннервации поврежденного сегмента. Такой тип нарушений встречается, когда патологический процесс локализован внутри спинного мозга (опухоль, сирингомиелия - протяженный процесс). При поперечном перерыве спинного мозга страдает и белое вещество - проводниковый тип нарушения чувствительности (НЧ) - полная потеря чувствительности по горизонтальной границе ниже места перерезки мозга. При повреждениях головного мозга (половинном), чувствительность страдает на противоположной стороне, т.к. уже произошел перекрест путей (например, наблюдается гемигипостезия). При повреждении коры ГМ, где волокна разошлись вдоль задней центральной извилины (тело спроецировано вниз головой) возникает моногипостезия, а при раздражении задней центральной извилины - парестезии в соответствующих участках тела.

Двигательная система.

Образована пирамидной (осуществление волевых движений) и экзстрапирамидной системы (формирование автоматических движений без внимания и усиления воли). Двигательные клетки Беца составляют центральный отдел пирамидной системы, расположены в 5-ом слое ГМ передней центральной извилине. От них идет пирамидный пучок через внутреннюю капсулу, ствол мозга и проходит через перекрест между продолговатым и спинным мозгом в боковые канатики - это центральный отдел. Периферический отдел начинается со второго нейрона - мотонейрона передних рогов серого вещества спинного мозга, аксон которых образует двигательный нерв.

При повреждении двигательной системы возникают симптомы выпадения и раздражения. При повреждении центральной части двигательной системы образуются центральные параличи, их симптомы: волевой паралич мышц, из-за высвобождения сигнальных мотонейронов от влияния коры усиливаются рефлексы - гиперрефлексия, повышается тонус мышц (мышечная гипертония), появляются явления спинального автоматизма (отдергивание конечности при уколе), растормаживаются древние рефлексы, но угнетаются брюшные рефлексы. При однократном раздражении можно получить серию ответов сокращения мышц - клонус. Если поврежден периферический отдел НС, наступают периферические параличи, проявляющиеся: арефлексией, атонией (отсутсвие мышечного тонуса) - мышца дряблая, нарушается питание мышцы - возникает ее атрофия, мышечные волокна постепенно замещаются рубцом, т.к. периферические нервы, вырабатывая адреналин, поддерживают обмен веществ на должном уровне, в мышце наступает реакция перерождения: при электрическом раздражении в норме должно происходить сокращение мышцы, а тут - извращается ответ или его нет.

При повреждении периферического отдела возможны фибриллярные подергивания (это указывает на повреждение именно спинномозговых нейронов, т.к. они повреждаются не полностью, часть нервных волокон находится в состояние раздражения, это приводит к спонтанным сокращениям отдельных мышечных волокон - у больного все время присутствует это сокращение в общем объеме мышц.

мозг нервный травма опухоль

2. Экстрапирамидная система (ЭПС)

В ЭПС входят подкорковые образования: бледный шар. хвостатое ядро, льюнсово тело, черная субстанция, мозжечок, связи между ними и проводящие пути, соединяющие ЭПС с мотонейронами спинного мозга.

Основные среди проводящих путей:

Ретякулоспинальный путь от ретикулярной формации к клеткам переднего рога;

Вестибулоспинальный путь от ядра Дейтерса к клеткам переднего рога;

Руброспинальный путь от красного ядра к клеткам переднего рога.

Для передачи импульсов в ЭПС используются медиаторы: основной - дофамин (допамин) и ацетилхолин. Соотношение их важно в формировании двигательных расстройств.

Функции ЭПС:

Управление привычными движениями, которые имеют характер автоматических, бессознательных;

Регуляция мышечного тонуса - распределение его от одних мышц к другим;

Костно-тонические реакции (сохранение позы) - также за счет тонуса мышц;

Выразительность движений, их пластичность (любое движение выражает особенности, темперамент человека).

При повреждении ЭПС возникают следующие синдромы:

Гиперкинезы. Это насильственные движения (совершаются помимо воли), в отличии от навязчивых движений, возникающих при обращении внимания на них. Гиперкинезы имеют индивидуальный характер. Быстрые гиперкинезы:

Дрожание (тремор) - совершается ритмично, с определенной частотой (6-8 раз/сек при паркинсонизме), тремор может быть в одной конечности или двусторонний, или, например, тремор головы;

Тик - спазм мышц лица, может проявляться локально (одна мышца), и быть распространенным на половину лица - гемиспазм, зажмуривание - параспазм;

Миоклонии - быстрое молниеносное сокращение мышц: вздрагивание при засыпании (распространенный) или локально, в одной мышце;

Хорея - распространенный гиперкинез, переходящий от одной мышцы к другой, сокращение мышц вызывает перемещение конечностей подобно произвольному движению, и выглядит это как будто человек непоседлив , а дети расторможены, шалят; раньше хорею называли "пляска святого Витта";

Баллизм - бросковый вид гиперкинеза, движение рук напоминает взмахи крыльев пойманной птицы. Для всех быстрых гиперкинезов характерно снижение мышечного тонуса.

Медленные гиперкинезы. Связаны с переливанием мышечного тонуса - переходом напряжения и расслабления от одних мышц к другим. При этом такое напряжение мышц сопровождается постоянным гипертонусом (ригидностью), что ведет к изменению положения конечностей;

Атетоз - гиперкинез пальцев кисти, реже стопы; заключается в медленных червеобразных движениях. Существует множество видов атетоза, носящих индивидуальный характер. Если атетоз распространяется на туловище, то это деформирующая мышечная дистония - кривошея или торзионный спазм;

Кривошея (гипертонус кивательной мышцы), характерен корригирующий жест самого больного (жест Вертенберга) - раздражение кожи лица - прикосновением пальца устраняет мощный гипертонус мышцы.

Торсионный спазм - спиралевидное скручивание туловища с поворотами то вправо, то влево, приводит к инвалидизации.

В основе гиперкинезов лежит нарушение равновесия нейротрансмитгеров (медиаторов), отмечается повышенное содержание дофамина. Если же будет дефицит дофамина в хвостатом ядре и черной субстанции, где и сконцентрированы нейроны богатые дофамином, то разовьется синдром Парккисона (например, вследствие энцефалита, травмы, отравления марганцем, аминазином или наследственного происхождения). Он включает повышение тонyca как сгибателей, так и разгибателей, т. е. ригидность мышц - больной застывает в полусогнутом положении; при движении она не снижается, возникает акинезия. Чтобы начать движение, больной долго готовится, имеет свой "заговор". Походка шаркающая, мелкими шагами, инерционная - идет, пока не упрется в преграду. Имеется феномен пропульсии. Движения больных теряют выразительность, лицо маскообразно, голос монотонный, тихий, как у пономаря, отсутствует эмоциональная окраска. Присутствует тремор конечностей (6-8 раз/сек), при этом движение пальцев подобно счету монет или скатыванию пилюль. Выявляются синдром подушки и складного ножа. Повреждается и ВНС, что проявляется сальностью лица, бессонницей, гкперсаливацией, шелушением кожи. Больные иногда пристают по мелочам - акайрия. Лечение проводится препаратами дофамина: L-дофа, вживлением эмбриональной ткани мозга, содержащей дофаминергкческие нейроны и др.

Патология мозжечка. Его структура: полушария и червь (древнее образование). Функции мозжечка:

Сохранение равновесия при стоянии и ходьбе.

Регуляция мышечного тонуса.

Обеспечение соотношения, координации движений.

Каждое полушарие мозжечка связано со своей половиной тела (в отличие от коры головного мозга, где с противоположной). Червь связан с обеими половинами тела.

Патологией червя является диффузная гипотония мышц и двусторонне нарушение равновесия. Для исследования равновесия применяют:

Пробу Ромберга - просят больного сдвинуть ноги и поднять руки перед собой, наблюдают за наличием покачивания в стороны или спереди назад.

Наблюдение за походкой - при патологии червя обнаруживают походку "морского волка" с покачиванием и даже падениями, особенно на поворотах.

Если повреждено одно полушарие мозжечка, то это проявляется гипотонией мышц конечностей той же стороны тела, расстраивается равновесие - падение в сторону поврежденного полушария,. Нарушается координация движений в конечностях соответствующей стороны, что проверяется пробами: пальце-носовой и коленно-пяточной.

Ретикулярная формация.

К ней поступают по коллатералям импульсы от сенсорных систем, т.о. ретикулярная формация (РФ) получает энергию от всех раздражителей и создает неспецифическую импульсацию к коре (восходящее влияние РФ) и нисходящее воздействие на спинальные мотонейроны. При этом влияние РФ поддерживает работоспособность этих структур на определенном энергетическом уровне. Функции РФ:

1. Регуляция мышечного тонуса по системе ретикулоспинального пути.

2. Участие в работе биологических часов: сон - бодрствование.

3. Поддержание ясного сознания за счет восходящего влияния на КГМ.

При повреждениях РФ устраняется восходящее влияние и происходит:

нарушение сознания: оглушенность, сопор, кома (например, от удара на голове возникает лнкворный удар в периретикулярные образования к временный паралич РФ).

Нарушение бодрствования: патологическая сонливость (нарколепсия), она может быть в виде периодической спячки днями, неделями, или перманентной спячки - летаргического сна; нарушение бодрствования в виде абсансов (выключения сознания в течение нескольких секунд), которые могут повторятся десятки и сотни раз за день.

При выключении нисходящих влияний происходит внезапное исчезновение мышечного тонуса - внезапное падение, неожиданное для больного. При разобщении КГМ и ствола головного мозга (РФ) повышается возбудимость РФ и усиливаются нисходящие влияния, это приводит к увеличению мышечного тонуса - децеребрационной ригидности, проявляющейся экстензионной позой с разогнутыми конечностями. Это может проявляться не постоянно, а провоцироваться раздражителями: звук, касание и др., тогда говорят о разгибательном спазме или горянтопическнх судорогах (характерны для травмы ствола, когда пациент находится в коме).

Лимбическая система (обонятельный центр).

Лимбическая система тесно связана, с обонятельной системой В нее входят поясная извилина, гиппокамп, миндалевидное ядро, мамиллярные тела, гипоталямус и их связи друг с другом. Имеет важное значение - играет роль инициатора движений, мотивации движений Лимбическая система имеет связь с важными для жизни инстинктами: половым, ориентировочным, пищевыми рефлексами и оборонительными реакциями; участвует в эмоциональных реакциях. Она имеет отношение к механизмам краткосрочной памяти и связана (через гипоталямус) с висцеральными функциями, регуляцией внутренней среды организма.

Итак: мотивации, инстинкты, краткосрочная память, эмоции, регуляция внутренней среды.

Симптомы повреждения лимбической системы: изменение влечений и потребностей больных, например, анорексия или булимия, жажда, развитие гиперсексуальности или отвращения к сексу - фригидность. Изменение поведения в виде агрессивности или покорности. Нарушение эмоционального тона с возникновением немотивированной веселости, эйфории до степени эмоционального взрыва, маниакальности; или может быть снижение эмоционального тона - хандра, депрессия, причем эти смены настроений ничем не мотивированы. Расстройство памяти при повреждении лимбической системы возникает воспроизведение (редупликация) следов памяти, воспоминания прошлого, что выражается в стереотипности мышления (это симптом раздражения лимбической системы). Или наоборот, вследствие распада ассоциативных связей, больной не может вспомнить, что было минуту назад - Корсаковский сидром, который включает и особенности поведения таких больных: попытки скрыть свою забывчивость путем выдумывания, измышления (конфабуляции). Висцеральные нарушения - нарушения в регуляции внутренних органов бывают в виде ощущения отклонений в работе органа: чувство сердцебиения или остановки сердца, гиперперистальтики, тошноты, отрыжки и т.д.

Структура и функции коры головного мозга (плащ раllidum).

КГМ состоит из 6 слоев. В зависимости от выраженности того или иного слоя, КГМ делится на архитектонические поля.

Лобная доля. В нее входят передняя центральная извилина, спереди от нее - премоторная кора и далее лобный полюс. В передней центральной извилине расположены: верхний отдел - центр движения ноги, средний - центр движения руки, нижний - мышц лица протнвоположной половины. Раздражение определенного участка вызывает локальные судороги (открыл Пенфил Билтон, раздражая КГМ стрихнином на операции под местным обезболиванием, это вызывало клонические судороги). Если раздражать всю извилину, судороги распространятся на половину тела - джексоновский марш. Симптомами же выпадения функции при гибели нейронов передней центральной извилины будут параличи и парезы. В обеих лобных долях есть центры сочетакного поворота глаз, при раздражении одного из них возникает адверсивный припадок - насильственный поворот головы и глаз, если же центр поврежден, то в функции поворота перевешивает другой центр - голова поворачивается в сторону очага поражения.

Лобная доля является вместилищем интеллекта, критики и при патологии развивается лобная психика, синдром включает:

Лобное поведение - некритичное, постоянно веселое, не взирая на события, ничто больного не смущает, он беспечен, кидается сальными анекдотами, поведение неадекватно, снижена дистанция к людям.

Апатико-абулический синдром: больной вялый, малоподвижный, отсутствует желание; действовать начинает только после приказа, подталкивания - нет собственных побуждений к действиям. Этот синдром был взят врачами на вооружение, когда отсутствовали другие методы усмирения буйных больных (использовали до 56 года т.е. до открытия аминазина) - для получения синдрома разрушали белое вещество лобной доли (лейкотомия).

Теменная доля. Включает заднюю центральную извилину - центр чувствительности. Она имеет то же строение, что и передняя извилина, т.е. в верхней ее части воспринимается чувствительность от ноги, в средней - от руки, в нижней от лица. Раздражение извилины в какой-либо точке вызывает парастезию в соответствующем участке тела. Моногипостезия появляется при разрушении задней центральной извилины. В верхней теменной дольке темной доли есть центр распознавания предмета на ощупь (центр стереогноза), это чувство основано на анализе комплекса ощущений: температуры, массы, консистенции, размеров, гладкости предмета и создание его синтетического образа. При повреждении этой дольки возникает астереогноз. В нижней темной дольке лежит центр гнозиса (узнавания), он расположен на границе затылочной (центры зрения) и височной (центр суха) долей, т.о. гнозис происходит за счет этих двух чувств: образа и голоса говорящего. Повреждение центра ведет к агнозии - не узнавания знакомого. Рядом же находится центр праксиза (навыков) - он осуществляет ту последовательность действий, которая необходима для совершения определенного двигательного акта (динамического стереотипа), при апраксии человек этого делать не может: он не знает как поступить со спичкой, папиросой, и т.д., апраксия бывает конструктивная - действие может быть совершено, но больной не может спланировать и сказать о нем словами; и идеомоторная апраксия - нарушено выполнение и самого навыка.

Затылочная доля. Это центр зрения, при его нарушении возникают зрительные расстройства: при раздражения - мелькание мушек в глазах (фссфены, фотопсии), раздражение более высших отделов - зрительные галлюцинации, видения. При разрушении одной затылочной доли выпадают половины полей зрения с обеих сторон.

Височная доля. Тут расположены центр слуха, обоняния, вкуса, равновесия. Каждый центр получает импульсы от соответствующих рецепторов с обеих сторон (обоих ушей, носа, языка) и значит повреждение одного центра не даст нарушения чувствительности, а раздражение центров вызывает соответствующие галлюцинации: простые и сложные. Простые слуховые галлюцинации - звуки (ахоазмы), сложные - мелодии, голоса, так же и с запахами, вкусом, которые чаше не приятны; вестибулярные галлюцинации - раздражительность, неустойчивость, головокружение.

Вторая сигнальная система (речь).

Речевой центр дает возможность абстрактного мышления. Речь - сложная, специфически организованная форма сознательней деятельность, предназначенная для общения. Речевые центры делятся на центры воспроизведения речи (экспрессивные) и центры восприятия речи (сенсорные), существует и центр называния предметов именем существительным. Центр моторной речи (Брока), открытый при огнестрельных ранениях, лежит в нижней лобной дольке и примыкает к двигательному центру лица в передней центральной извилине. Центр суммирует фонемы, речевые символы, слова, фразы, предложения. Его повреждение ведет к моторной афазии - невозможности говорить, хотя больной все понимает. В верху височной доли есть центр восприятия речи (Вернике), рядом с извилиной Гешля (центром слуха). С помощью центра Вернике человек расшифровывает звуковые сигналы во внутреннюю речь и распознает ее. Повреждение ведет к:

Человек перестает узнавать смысл услышанного, воспринимаемого как иностранный язык.

Т.к. с помощью центра Вернике создается и собственная речь: больной перестает контролировать правильность речи, издавая бессмысленный набор звуков, словесную окрошку - сенсорная афазия, человек говорит очень много, но никто его не понимает, он сердится и еще больше говорит.

Рядом с центром Брока в средней лобной дольке расположен центр письма, который рядом с центром руки в передней центральной извилине, его повреждение ведет к аграфии - больной не может писать. Благодаря неравновесному положению Земли по отношению к Солнцу и Луне, произошла специализация полушарий мозга, так центры второй сигнальной системы у правшей располагаются в левом полушарии, а у левшей в правом, причем в северном земном полушарии 5% лезшей, а в южном 37%. Речевые центры находятся только в одном полушарии, но у полиглотов (с несколькими центрами речи) может вовлекаться и другое полушарие.

3. Вторая сигнальная система

Итак, в связи с наличием речи, у человека возникла дифференцировка полушарий мозга. Однако в правом полушарии (у правшей) тоже есть специфические центры - центры игры на музыкальных инструментах. Следующим видом речевого центра доминирующего полушария является центр называния предметов именем существительным (обобщения сходных предметов между собой), он лежит в заднем отделе височной доли, при повреждении его теряется способность называть конкретные предметы, хотя и знать для чего они - амнестическая афазия, расстройство, связанное с нарушением абстрагирования конкретного предмета. Центр счета расположен в теменной доле, при повреждении его - акалькулия. На границе теменной и затылочной долей лежит центр чтения (расшифровки письменных фонем, нарушение этого - алексия). Все центры речи васкулязируются из левой средней мозговой артерии и ее закупорка вызывает тотальную афазию, повреждение же отдельных ветвей - отдельные речевые расстройства.

Асимметрия мозга в том, что левая и правая половины несут различные функции. Левое полушарие связано с абстрактным, формальнологическим мышлением, а правое перерабатывает конкретную образную информацию и имеет большое значение в ориентировке в окружающей среде, т.о. оно не является придатком левого полушария, а выполняет функции художественного мышления. Функциональная асимметрия есть и у попугаев и обезьян. У человека разница в работе полушарий обусловлена и различным нейрохимизмом. Левое полушарие имеет больше дофаминэргических нейронов, а правое норадренергических и серотонинергических. Отмечена большая связь правого полушария с яадсегментпрными центрами ВНС, управляющими внутренней средой, при нарушениях правого полушария у больных возникает анозогнозия - критическое отношение к серьезности своей болечни, к словам врача.

Также возникает дереалидация, нарушение восприятия внешней среды типа ощущений уже виденного или никогда невиденного, дезориентация больного в пространстве. Т.о. левое и правое полушария дополняют друг друга и обеспечение сознательной деятельности требует работы обоих полушарий. Это достигается связями между ними мозолистое тело - связывает зеркальные части полушарий, передняя мозговая спайка. Роль их долго была неизвестна, т к их перерезка не давала симптомов. При перерезке связей оба полушария работают как отдельный мозг, нарушается обмен импульсами и человек не может сравнить предметы в своих руках, также нарушается бинокулярный слух и зрение. Если предмет находится в левой руке, то больной не может его назвать, т. к. от левой руки через мозолистое тело в центр речи левого полушария импульсы не поступают - аномия. При разобщении полушарий человек может писать только правой, а рисовать только левой рукой, т к. каждая рука связана только со своим полушарием.

Методом прижизненного определения функций полушарий мозга является позитронная миссионная томография в кровь вводят радиоактивную глюкозу, которая утилизирует мозг, т.о. судят об интенсивности обменных процессов в конкретном участке. Если заставлять исследуемого читать, то у правшей работает левое полушарие, а при рассматривании рисунков - правое.

Смерть мозга. Благодаря успехам реанимации удается спасать людей при асистолии или повешении. В ряде ситуаций происходит изолированная смерть КГМ, т к. нейроны коры более чувствительны к недостатку кислорода, чем нейроны других отделов (подкорка, ствол), и при этом может возникнуть апаллический синдром (смерти коры): это состояние вегетативной жизни, нарушено сознательное понимание окружающего, больной лежит с бессмысленным блуждающим взором, отсутствуют движения, но работают сердце, дыхательный центр, поддерживается температура тела, отсутствует речь живой труп. Такое состояние может быть и временным и постоянным (чаще у детей).

Кровоснабжение мозга.

Мозг - активно работающий орган, интенсивным обменом веществ, он потребляет крови в 20 раз больше, чем работающая скелетная мышца и в 5 раз больше, чем миокард. Уровень кровообращения равен 60 мл на 100 г ткани в минуту, кроме того в мозге нет резервов, которые не позволяют ему выжить даже при кратковременном прекращении кровообращения - недостаток глюкозы сразу ведет к смерти. В силу своей значимости головной мозг имеет 4 магистрали это система сонной артерии (от truncus brachiocefalicus и от аорты) и система позвоночных артерий от подключичной артерии.

Общая сонная артерия на уровне щитовидного хряща гортани делится на внутреннюю сонную артерию (идет в полость черепа) и наружную, которая кровоснабжает диафрагму рта, лицо и покровы головы. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает, а в полости черепа делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Они кровоснабжают весь головной мозг, кроме затылочной доли и ствола мозга. Передняя мозговая артерия отходит медиально от внутренней сонной артерии и идет в переднюю щель мозга, огибая мозолистое тело и отдавая конечные ветви к внутренней поверхности полушарий и кровоснабжает верхнюю часть передней центральной извилины. Обе передние мозговые артерии анастомозируют передней соединительной артерией. Средняя мозговая артерия идет в сильвиеву борозду и кровоснабжает наружную поверхность полушарий мозга, средний и нижний отделы центральных извилин. Позвоночные артерии проходят через отверстия в поперечных отростках С_1-7 и могут повреждаться при остеохондрозе, при неустойчивости позвонков, остеофитах На уровне второго шейного позвонка артерии выходят из костного канала, огибают С₁, прободают membr. atlatoocipital., входят в полость черепа. На шее они отдают мышечные и спинальные ветви к спинному мозгу и мышцам шеи. В полости черепа они отдают ветви, которые образуют переднюю спинальную артерию, нижнюю мозжечковую артерию, а при их слиянии - а. basalis. Позвоночные артерии в основном кровоснабжают ствол мозга, мозжечок, а их конечные ветви (задняя мозговая артерия) - затылочную долю (центр зрения).

Кроме основных магистралей, по которым кровь поступает в мозг, есть и коллатерали, которые обеспечивают переток крови из одного бассейна в другой, когда закупоривается один из мозговых сосудов. Резервы компенсации:

Виллизев круг (система соединительных артерий) передняя соединительная артерия связывает обе передние мозговые артерии, задняя соединительная артерия связывает внутреннюю сонную и заднюю мозговую артерию - т.о. кровь может перетекать из базилярного бассейна в сонный. Ангиография показывает, что выраженность соединительных артерий различна у разных людей, возможно и разобщение виллизиева круга (аплазия, гипоплазия), при этом риск от сосудистой патологии больше, чем в норме. При патологии может быть закупорено до 3-х магистралей, а мозг будет жить на одном сосуде, кровь из которого распределяется по виллизиеву кругу.

Глазничная а. орhtalmica - отходит от внутренней сонной артерии, входит в зрительный канал, глазницу и кровоснабжает глазное яблоко. Ее бассейн анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии (ветви лица) и при закупорке внутренней сонной артерии на шее, из лицевой артерии ч/з глазничную щель кровь ретроградно пойдет во внутреннюю сонную артерию.

Система анастомозов между различными участками мозга аа. рiа mater.

Механизмы в регуляции мозгового кровообращения

Т.к. мозг наиболее чувствительный орган, то существуют и сложные механизмы регуляции его кровоснабжения: авторегуляция. Кровоснабжение мозга не зависит от колебаний АД. При изменении АД 60-180 мм.рт.ст. интенсивность мозгового кровообращения остается постоянной - идет централизация кровообращения с обескровливанием паренхиматозных органов и мышц. Эти пределы изменяются с возрастом, у стариков, когда сосуды поражены атеросклерозом, достаточность кровоснабжения мозга требует более высоких цифр общего АД, и снижения его у пожилых не рекомендуют. Другой механизм регуляции кровотока - гуморальный, связан с концентрацией СО₂ в крови. При гиперкапнии происходит расширение сосудов мозга, а при гипокапнии - их сужение. Существует метаболический механизм регуляции, который обеспечивает потребность в необходимом кровотоке при нагрузке определенных участков мозга путем перераспределения крови. Например, если выполняется физическая работа, то кровоснабжаются больше двигательные зоны. Т.о. метаболический механизм, обеспечивает взаимосвязь функции мозга и интенсивности его кровотока. Есть и нервные механизмы регуляции кровотока, которые связаны с симпатическими окончаниями в стенке мозговых сосудов - при возбуждении этих окончаний вызывается спазм сосудов. Парасимпатические волокна мозга пока не изучены. Неврологические симптомы при нарушении кровотока в отдельных сосудистых бассейнах: Закупорка передней мозговой артерии дает нарушение кровоснабжения внутренней поверхности полушарий и верхней трети центральных извилин, а следовательно, гемипарез в ноге и ее гемигипостезию, все это на противоположной стороне. Окклюзия средней мозговой артерии (кровоснабжение наружной поверхности полушарий, низа и средней части центральных извилин) дает паралич в противоположной руке и половине лица и там же нарушение чувствительности. Если поражена левая средняя мозговая артерия, то к этому добавляется афазия (причем - тотальная, если стенозирован сам ствол средней мозговой артерии). Если же поражены только ветви артерии - различные виды афазии (моторная, сенсорная, амнестическая). Как отличить афазию от повреждений языка, глотки, плохих зубных протезов (т.е. дизартрии), дизартрия отличается гнусавой речью без нарушения грамматики, а при повреждении мозговых речевых центров нарушается порядок сложения звуков в слова, фразы нарушаются грамматические правила, т.е. афазию можно назвать апраксией.

При патологии самой сонной артерии (чаще она сужается на уровне шеи атеросклеротическая бляшка - тромб) дает расстройство, подобные синдрому поражения средней мозговой артерии (ее ветвей), но от внутренней сонной артерии отходит и а. орhtalmica и, т.о. присоединяется слепота на стороне окклюзии, а на противоположной стороне - гемипарезы, гемигипостезии это окулопирамидный синдром. Повреждение внутренней сонной артерии чаще временно, и быстро нормализуется, т.к. при ее закупорке кровоснабжение идет ч/з переднюю и заднюю соединительные артерии. При окклюзии позвоночных артерий, которые снабжают ствол мозга, мозжечок и затылочную долю (центры зрения) возникает нарушения зрения (кратковременная слепота, выпадение отдельных частей поля зрения), головокружение (повреждение вестибулярного анализатора), мозжечковые расстройства - нарушение равновесия, покачивания при ходьбе, неточность движений, онемение лица, может нарушаться глотание (повреждение IХ-Х пар черепных нервов - центры глотания лежат в стволе мозга). Эти расстройства бывают при сочетанном повреждении позвоночных артерий, если поражена одна из них - идет компенсация за счет другой или из системы каротидных артерий, однако компенсация ограничена при наличии асимметрии позвоночных артерий (одна толще другой).

Кровообращение спинного мозга.

Происходит по системе радикуло-медуллярных артерий, ими являются ветви от позвоночных артерий, ветви аорты, которые вместе с корешками мозга входят в позвоночный канал, где сливаются и образуют переднюю и заднюю спинальные артерии, соединенные циркулярным кольцом сулько-комиссураль-ной артерий. В спинном мозге есть два бассейна верхний включает шейные и Тh_5-7 сегменты и имеют 6-8 радикуломедуллярных артерий. Нижний сосудистый бассейн включает крупную радикуломедуллярную артерию Адамкевича, отходящую от аорты на уровне Тh₁₂- L₁, место ее отхождения варьирует. А граница между верхним и нижним спинальными бассейнами - наиболее уязвимое место при патологии спинного мозга - здесь, в концевых мелких ветвях, часто застревает инфекция.

Патология спинального кровообращения различна, чаще повреждается крупная артерия Адамкевича, т.е. нижний отдел спинного мозга (поясничное утолщение - центр нижних конечностей, центр тазовых органов), ее повреждение приводит к параличу ног, нарушению их чувствительности пролежням и расслаблению сфинктеров - недержанию мочи и кала (если зона повреждения на уровне S_3-5, а если выше - задержка кала и мочи). Головной мозг непосредственно не контактирует с сосудами - существует ГЭБ, который образован эндотелием капилляров, глиальными ножками астроцитов. Сам мозг окружен цереброспинальной жидкостью, имеющей защитные свойства. Она образует гидравлическую подушку, в которой и плавает мозг, что предотвращает удары. Ликвор играет гомеостатическую функцию, поддерживая постоянными условия существования мозга. Благодаря ликвору устраняются метаболиты, продукты обмена нейронов. В ликворе имеются нейротрансмиттеры, регулирующие работу сосудов и нейронов. Ликвор имеет бактерицидное значение - лизирует микробов и чужеродные клетки. Цереброспинальная жидкость образуется в plexsus parotideus (сосудистых сплетениях желудочков) путем трансфузии жидкой части крови. Далее по системе отверстий: отверстие Монро в желудочке, из него через водопровод среднего мозга; и через отверстие Люшке и Маженди ликвор проникает в арахноидальное пространство между паутиной и мягкими оболочками и омывает наружную поверхность мозга. Общее количество ликвора - 150 мл. За сутки он обновляется 6 раз - всасывание происходит через пахионовы грануляции в синусы твердой мозговой оболочки, кроме того ликвор проникает и в периневральные пространства (через твердую оболочку нервов); и третий путь всасывания - перидуральная клетчатка спинного мозга. Существуют тонкие механизмы регуляции образования ликвора и его всасывания, при их повреждении может быть водянка головного мозга - гидроцефалия (чаще от нарушения всасывания, но в острой стадии болезни - и от гиперпродукции). При гидроцефалии повышается внутричерепное давление, мозг сдавливается наступает его атрофия.

Нормальный состав ликвора. В норме он бесцветен, прозрачен, давление его - 80-120 мм водного столба, белок - 0,3 г/л, клеток: 1-5 штук в 1 мм³ (в основном лейкоцитов). В ликворе в 2 раза меньше сахара, чем в крови, т.е. 2,7 - 3,7 ммоль/л, количество хлоридов - 110 ммоль/л. Это общий анализ ликвора. Картина электрофореза белков ликвора иная, чем крови, серологические свойства его также другие (это из дополнительных анализов). Способы забора ликвора. Есть три пути. Наиболее распространен люмбальный прокол - чуть ниже конца спинного мозга (у взрослых на уровне L₁) - пунктируют между остистыми отростками L_3-4. В этом месте лишь корешки конского хвоста, плавающие в ликворе, они не травмируются. При пункции измеряют ликворное давление и берут ликвор на анализ. Пункцию используют и в лечебных целях - для снижения ликворного давления или введения лекарств, минуя ГЭБ. Противопоказания к пункции: подозрение на опухоль головного мозга (может развиться дислокационный синдром, спровоцированный пункцией).Другой вид - цистернальная пункция, между С₁ и затылочной долей, применяется только опытным врачем для ввода красящих веществ. Желудочковая пункция через дырку в черепе - производится только в неврологических отделениях.

Воспалительные болезни мозга отражаются на ликворе. Что может выражаться в повышении числа клеток и снижении белка - синдром клеточно-белковой диссоциации (при гнойном менингите, число клеток достигает десятков тысяч, в основном - нейтрофилов) ликвор становится мутным, желто-зеленого цвета, резко повышается внутричерепное давление; другие ингредиенты ликвора меняются мало. При серозном менингите (чаще вирусного происхождения) синдром клеточно-белковой диссоциации менее выражен (до 100 клеток в 1мм и чаще это лимфоциты), а т.к. клеток мало, то цвет не меняется и ликвор остается прозрачным, количество белка в норме или чуть больше. Особенности при туберкулезном менингите - в 1мм сотни клеток, в основном лимфоциты, нейтрофилов не меньше, подскок давления до 500-600 мм водного столба. Ликвор бесцветен, прозрачен, но при стоянии в течении суток осаждается пленка фибрина, заметная на темном фоне; при микроскопии можно увидеть микобактерин туберкулеза (флюоресцентной микроскопией). Для туберкулезного менингита характерно повышение белка до 1-1,5 г/л; патогномоничный признак - снижение сахара ликвора, снижены и хлориды. Необходима ранняя диагностика для предупреждения осложнений туберкулезного менингита, имеющего 100% летальность. При опухолях головного мозга опухолью разрушается ГЭБ, кроме того из-за распада ткани опухоли в ликвор проникает белок (через ГЭБ), и опухоль чаще повреждает пути оттока ликвора, что концентрирует ликвор, следствием этого является резкое повышение белка, клеточный состав обычно не изменяется, поэтому при опухолях спинного к головного мозга наблюдается синдром белково-клеточной диссоциации. При опухолях спинного мозга, за счет блока ликворных путей, он застаивается с повышением белка до 5-10 г/л - сворачивается. При данном синдроме цвет ликвора ксантохромный, у него высокая вязкость. При геморрагическом синдроме в ЦНС, при разрыве мозговых сосудов в результате травмы, разрыве аневризмы, аррозиях стенки сосудов при васкулитах ликвор имеет ярко красный цвет. А при микроскопии поле зрения усыпано эритроцитами. Примесь эозинофилов в ликворе свидетельствует о паразитарных болезнях головного мозга (эхинококкоз, цистицеркоз и др.).

4. Вегетативная нервная система (ВНС)

В обычных условиях человек не замечает сложной деятельности органов и систем по обеспечению жизни и приспособлению к окружающей среде: это работа ВНС. В условиях же болезни импульсы от больного органа поступают в КГМ и осознаются, подобные же ощущения возникают и при патологии ВНС.

Роль ВНС:

Гомеостатическая функция - постоянство рабочих параметров внутренней среды;

Приспособление деятельности органов и систем к изменениям внешней среды (например, при понижении температуры повышается теплопродукция и снижается теплоотдача);

Гомеокинетическая функция - вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности, необходимая ее перестройка (незримая адаптация).

Строение ВНС.

В настоящее время выделяют:

Надсегментарный уровень, включающий гипоталамус, лимбическую систему (эмоции, поведение, мотивации с подготовкой внутренней среды), ретикулярную формацию (сон и бодрствование). Гипоталамус, представляющий тонкую полоску мозгового вещества - дно 3 желудочка, имеет 32 пары ядер и связан с ликворной системой, т. к. граничит с 3 желудочком и субарахноидальным пространством, связан также с кровеносной системой. В гипоталамусе отсутствует глиозная прослойка между капиллярами и нейронами, а некоторые капилляры проходят через тело клеток. Вследствие таковой особенности гипоталамус чувствителен к изменениям химизма крови, но снижение ГЭБ обуславливает его ранимость. Гипоталамус связан с эндокринной системой - через воронку и стержень с гипофизом, куда он посылает свои либерины и статины, и свои гормоны - вазопрессин и окситоцин. Гмпоталамус тесно связан с лимбической системой (эмоциональный фон отброса гормонов) и КГМ. Т.о. деятельность его зависит от коры и подкорки. Гипоталамус является высшим вегетативным центром, регулирующим жировой, белковый, углеводный, водно-солевой обмены, осуществляющим температурную и иммунную регуляцию и гемостаз.

Сегментарный уровень ВНС. Ее структуры лежат в сегментах спинного мозга и ядрах ствола головного мозга, на этом уровне выделяют ПНС и СНС. К ПНС в стволе мозга относится ядро Якубовича (регуляция внутренних мышц глаза и мышцы, суживающей зрачок - регуляция аккомодации), ядра IX и Х пар ЧМН - осуществление глотания, иннервация дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. В спинном мозге отдел ПНС включает центры крестцовых сегментов - иннервация тазовых органов: прямой кишки, мочевого пузыря, половых органов. От центров ПНС в стволе и спинном мозге отходят длинные преганглионарные волокна, которые доходят до органов-мишений. Так осуществляется точная регуляция конкретного органа, а в органе находятся интрамуральные ганглии, от которых идут короткие постганглионарные волокна (здесь медиатором является ацетилхолин). Отдел СНС сегментарного уровня образован центрами в боковых рогах шейных и грудных сегментов, от ядер серого вещества отходят короткие постганглионарные волокна, разветвляющиеся во внутренних органах. Т.о. эффект симпатического раздражения носит распространенный характер, влияние оказывается на различные органы и системы. В симпатических центрах и узлах СНС используется ацетилхолин, а на периферии - адреналин. ПНС и СНС дополняют друг друга и не обязательно противоположным образом (потовые железы имеют только парасимпатическую иннервацию).

Кроме сегментарного уровня выделяют периферический уровень ВНС - это вегетативные волокна, идущие в составе периферических нервов и оканчивающиеся в сосудах, внутренних органах, секреторных железах. Особо выделяют ВНС ЖКТ - автономное образование, интегрирующее деятельность ЖКТ (секрецию, перистальтику и др.). В ВНС открыто до 10 медиаторов: ацетилхолин, адреналин, серотонин, дофамин, норадреналин, вещество Р (вызывает боль) и др. В отличие от соматической нервной системы вегетативные волокна не имеют миелиновой оболочки (они безмякотные), т.о. скорость проведения по ним 5-10 м/с, а по соматическим - 100 м/с. Для ВНС характерен переход импульса на ответвления: аксон-рефлекс, что обеспечивает распространенность импульса, его диффузию. Т.о. в отличие от соматической НС в ВНС все расплывчато, смутно, что наблюдается и при патологии ВНС.

Отдельные виды патологии ВНС - повреждения на различных уровнях.

Повреждение надсегментарного уровня ВНС.

Это дает синдром вегетативной дистони - дисрегуляции работы органов и систем, несогласованности в их работе, это выражается в:

Черезмерных колебаниях в деятельности той или иной системы, флюктуация функций значительно превышает нормальные пределы и ощущается больным - он чувствует медлительность пульса, снижение АД и т.д.;

Рассогласование работы внутренних органов при изменении внешней среды: нарушение суточного режима, переход от сна к бодрствованию, внешней деятельности - рассогласование проявляется при физическом, умственном труде, т.к. не хватает энергии для работы, ощущается слабость.

Причины вегетативной дистонии:

недостаточная развитость образований лимбико-ретикулярного комплекса, что уже проявляется в детском возрасте;

дистония в условиях перестройки организма в критические периоды: половое созревание, климакс, период новорожденности, бурного роста, беременности и после нее, когда предъявляются особенно высокие требования к центральной регуляции;

после истощяющих болезней, часто после черепно-мозговой травмы, психических нарушениях, психогениях (психоэмоциональных стрессах). Т.о. вегетодистония может быть врожденной (конституциональной) и приобретенной.

Общие проявления вегетодистонии: нарушение адаптации к внешним условиям, метеолабильность, плохая переносимость умственных и физических нагрузок, поскольку организм не готов к такой деятельности; чувствуется постоянная слабость, дискомфорт. Кроме общих симптомов вегетативная дистония проявляется нарушением деятельности отдельных органов и систем, для нарушений центральной регуляции характерна множественность жалоб - по всему организму. В норме человек не чувствует, как он дышит, как работает его сердце и т.д., а при патологии приходится обращать внимание на свой внутренний мир.

Вегетодистония в сердечно-сосудистой системе. Проявляется игрой вазомоторов кожи (при волнении легко изменяется окраска - от бледной до красной, появляются пятна), может быть акроцианоз со стороны дистальных отделов, чувство прилива к голове, пульсирующие головные боли; со стороны сердца - сердцебиение, постоянные перебои, боли колющего характера - кардиалгии; меняется АД.

Дистония респираторной системы: чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, удушья; форсированное, волевое дыхание, т.к. в условиях гиперкапнии дыхательный центр работает плохо, но при искусственно создаваемой гипокапнии работа ДЦ еще более затрудняется, наступает гипервентиляционный синдром (испуг, паника, сердцебиение, страх), поскольку замыкается круг патогенеза: СО₂ регулирует тонус сосудов, и при гипокапнии сосуды спазмируются, т.о. больной сам снижает уровень мозгового кровотока, что дает головокружение, обмороки.

Вегетодистония ЖКТ: нарушение автоматического акта глотания - чувство застревания комка в горле, что дополнительно привлекает внимание больного и ведет к поперхиванию, страху глотать. Диспептические явления: сухость рта, тошнота, отрыжка, икота, изжога, рвота; возможны дискинетические, моторные расстройства: гиперперистальтика, урчание в животе, запоры.

Мышечная система, терморегуляторная и мочевыделительные системы: их расстройства при дистониях не выходят за рамки нормальных отклонений - каждый орган функционирует нормально, но согласование работы между отдельными органами и настройка работы между ними нарушены - это болезнь адаптации, нарушения приспособляемости к внешней деятельности.

Чаще вегетодистания проявляется генерализованным нарушением работы многих органов и систем, однако если человек переболел в пределах одной системы или органа, то нарушения выражаются только при ослаблении данной системы (отцентрированные жалобы) - тут необходимо дифференцировать нарушение центральной регуляции от болезни самого органа (кардиалгию от патологии сердца, отраженными болями остеохондроза).