Віддалені медичні наслідки в осіб, які перенесли гостру променеву хворобу в результаті аварії на чорнобильській АЕС

Таблиця 1

Показники, які можуть бути використані як діагностичні критерії ступеня тяжкості ГПХ (в дужках відносне число осіб зі всіх обстежених, чиї показники увійшли в пропонований інтервал)

Реакція мієлоїдного і мегакаріоцитарного ланок кісткового мозку на опромінення при ГПХ. Для кількісного опису залежності від радіаційного фактора темпу елімінації гранулоцитів і тромбоцитів з периферичної крові був проведений візуальний аналіз індивідуальних кривих динаміки цих формених елементів у реконвалесцентів ГПХ. Виявлено, що в суміжні групи хворих, тобто ГПХ1 і ГПХ2, ГПХ2 і ГПХ3, входили пацієнти зі схожою графічною динамікою гранулоцитів і тромбоцитів. В деяких випадках міжгрупові розбіжності графіків були менш виражені, ніж внутрішньогрупові. Цей факт свідчив про те, що клінічна картина тяжкості ГПХ не завжди чітко відповідала гематологічній. Для визначення груп пацієнтів з подібною по тяжкості гематологічною картиною був застосований ієрархічний кластерний аналіз, а в якості параметрів використані мінімальні значення, до яких знижувалися гранулоцити і тромбоцити в період розпалу, і термін від моменту опромінення до досягнення зазначеними форменими елементами цих значень у периферичній крові. В результаті аналізу були отримані чотири кластери (групи) пацієнтів по гранулоцитах і три по тромбоцитах (мал. 1).

Мал. 1. Кластери, що поєднують хворих ГПХ різного ступеня тяжкості за мінімальним вмістом гранулоцитів і тромбоцитів і часом настання максимальної гранулоцитопенії (ліворуч) і тромбоцитопенії (праворуч)

В 1-й кластер ввійшли 6 пацієнтів ГПХ1, в яких гранулоцитопенія була найменш вираженою (1,22-1,63 Г/л) і наступала в строки від 36 до 42 днів. Другий кластер поєднував 1-го реконвалесцента ГПХ2 і 15 хворих ГПХ1. Число гранулоцитів в них знижувалося до 0,26-1,10 Г/л на 34-44 день після опромінення. Популяцією 3-го кластера були 10 хворих ГПХ1 і 13 - ГПХ2. У декількох пацієнтів цієї групи в периферичній крові спостерігалася повна відсутність гранулоцитів, в решти вони не перевищували 0,52 Г/л. До своїх мінімальних значень гранулоцити знижувалися за 30-34 дні. Четвертий кластер складався з 24 осіб, 8 з котрих перенесли ГПХ3 і 16 - ГПХ2. Це була найважча група хворих: за період від 17 до 29 днів у більшості постраждалих гранулоцити знижувалися до нуля.

Своїм якісним і кількісним складом пацієнтів кластери, розраховані за мінімальним числом тромбоцитів і часом їхнього досягнення, відрізнялись від "гранулоцитарних" кластерів. Так, в 1-й кластер входили 5 хворих ГПХ1, у яких число тромбоцитів знижувалося до 78-90 Г/л у строки 23-38 днів. Другий кластер складався з 23_х пацієнтів ГПХ1 і 3_х ГПХ2 з мінімальним вмістом тромбоцитів 16-54 Г/л, що припадає на 19-44 день після опромінення. До складу 3_го кластера входили 4 пацієнти ГПХ1, 27 - ГПХ2 і 8 - ГПХ3. Мінімальні цифри тромбоцитів в них не перевищували 17 Г/л з 16 по 33 день. Якщо "гранулоцитарні" кластери рівною мірою достовірно розрізнялися між собою як по середньому мінімальному вмісту гранулоцитів, так і за часом настання максимальної гранулоцитопенії, то відмінності "тромбоцитарних" кластерів по середніх цифрах мінімального вмісту тромбоцитів були більш істотними, ніж за часом настання граничної тромбоцитопенії.

Після визначення складу кластерів був проведений аналіз індивідуальних кривих динаміки гранулоцитів і тромбоцитів на предмет визначення характеру залежності, яка б описувала поводження кривої від моменту опромінення до досягнення мінімальних значень даних показників крові. Аналіз кривих гранулоцитів і тромбоцитів в 70 хворих ГПХ показав, що найбільш підходящою моделлю була квадратична залежність, яка описувалася формулою Y=b₀ + b₁ Ч x + b₂ Ч x², де Y - вміст форменого елемента в Г/л, x - час від початку опромінення в добах, а b₀, b₁, b₂ - константи. Значення констант для кожного із гранулоцитарних і тромбоцитарних кластерів наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Значення констант квадратичної залежності для кожного з "гранулоцитарних" і "тромбоцитарних" кластерів

Представлені рівняння квадратичної залежності можуть бути використані для (1) прогнозування зміни числа гранулоцитів і тромбоцитів по їхніх значеннях у перші дні після опромінення, (2) реконструкції картини крові, якщо в силу різних причин аналізи крові бралися в пацієнта нерегулярно, а звідси, і (3) експертного підтвердження наявності в постраждалого КМС по окремих крапках гранулоцитів і тромбоцитів, якщо вони лежать на одній з ліній графіка або близько до неї.

Динаміка показників периферичної крові протягом 15 років після опромінення. Показники периферичної крові оцінювали в динаміці у 29 пацієнтів з групи ПД, 63 - ГПХ0, 30 - ГПХ1, 29 - ГПХ2 і 11 - ГПХ3. У періоді відновлення ГПХ нормалізація вмісту гранулоцитів відбулася в 65,6% ГПХ1, 71% - ГПХ2 і 75% - ГПХ3. Кількість осіб з залишковою лімфоцитопенією була вища в групі ГПХ2 (38,7%), тоді як більш ніж у двох третин пацієнтів з ГПХ1 (68,8%) і ГПХ3 (62,5%) вміст лімфоцитів у крові був в межах нормативних значень. У порівнянні з іншими форменими елементами число осіб з нормальним вмістом тромбоцитів було найбільшим серед хворих ГПХ1 (75,0%) і ГПХ2 (80,6%). В той же час нормалізація цього показника відбулась тільки в 37,5% осіб з ГПХ3. Нормалізація числа еритроцитів спостерігалася наприкінці гострого періоду променевої хвороби в 40,9% хворих ГПХ1, 19,4% - ГПХ2 і 37,5% - ГПХ3, тобто в більшості пацієнтів всіх груп зберігалася еритроцитопенія.

Не було виявлено залежності між числом осіб у групах, в яких відбулося відновлення вмісту формених елементів периферичної крові, і ступенем тяжкості ГПХ.

За минулі після опромінення роки в обстежених пацієнтів спостерігалися різні по характеру стійкі зміни кількісного складу периферичної крові (табл. 3). Найбільш часто зустрічалася тромбоцитопенія (менше 150 Г/л), гранулоцитопенія (менше 2 Г/л), лімфоцитопенія (менше 1,2 Г/л), еритроцитопенія (чоловіки - менше 4,3, жінки - менше 3,8 Т/л), як самостійне явище, так і у поєднанні з низьким рівнем гемоглобіну (чоловіки - менше 135, жінки - менше 120 г/л), рідше - нейтрофільоз (більше 6,2 Г/л) і лімфоцитоз (більше 3 Г/л). Не було виявлено випадків тромбоцитозу. По поширеності серед усього контингенту обстежених, без обліку розподілу на групи, перше місце займали еритроцитопенії (65,4%), потім лімфоцитопенії (53,7%), тромбоцитопенії (37%), гранулоцитопенії (35,8%), лімфоцитоз (34%) і нейтрофільоз (15,4%). Це свідчило про те, що стани, пов'язані з дефіцитом числа циркулюючих формених елементів периферичної крові, переважали над патологічними гематологічними синдромами, що супроводжуються їхнім надлишковим вмістом.

Таблиця 3

Частота виявлених відхилень в показниках периферичної крові (абс. / %)

Для визначення залежності від радіаційного фактору (поглинутої дози опромінення, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності або відсутності перенесеної ГПХ) частоти гематологічних синдромів за 15_річний період після опромінення, був використаний метод непараметричної рангової кореляції Спірмена і 2-тест. Статистичний аналіз показав, що тільки частота еритроцитопенії достовірно зростала зі збільшенням поглинутої дози опромінення (табл. 4). При зростанні ступеню тяжкості радіаційного впливу, починаючи від групи ПД до ГПХ3, достовірно підвищувалася частота всіх гематологічних синдромів, пов'язаних з дефіцитом формених елементів у периферичній крові. Відносне число хворих з цитопеніями було вище в групі реконвалесцентів ГПХ в порівнянні з особами, які не перенесли КМС. Не було виявлено залежності нейтрофільного лейкоцитозу і лімфоцитозу від радіаційного фактора серед обстежених пацієнтів.

Таблиця 4

Залежність частоти гематологічних синдромів від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ

Аналіз поширеності гематологічних синдромів у динаміці 15-річного післяаварійного періоду показав, що розходження частоти цитопеній, нейтрофільоза і лімфоцитоза на кожному з етапів спостереження серед окремих груп хворих не носило закономірного характеру і не було виявлено достовірної залежності цих синдромів від ступеня тяжкості радіаційного впливу, як це відзначалося за весь період спостереження. У той же час на кожному з етапів частота цитопеній була вище в реконвалесцентів ГПХ у порівнянні з особами, які не перенесли ГПХ (табл. 5). За критерієм t-тесту розходження між цими двома когортами були достовірні для гранулоцитопенії на 1 і 2_му етапах, лімфоцитопенії і еритроцитопенії - на 1_3_му етапах, тромбоцитопенії - на всіх етапах. Частота нейтрофільозу достовірно не розрізнялася в групах пацієнтів, які перенесли і не перенесли ГПХ, але на всіх етапах, за винятком 2_го, була вище у перших. Лімфоцитоз, навпаки, зустрічався частіше в опромінених у дозах, що не викликали ГПХ.

Таблиця 5

Частота (%) гематологічних синдромів на етапах спостереження в осіб, які перенесли (А) і не перенесли ГПХ (Б)

Примітки.1) Кількість обстежених на етапах: 1 - n_А=65, n_Б=59; 2 - n_А=65, n_Б=87; 3 - n_А=68, n_Б=89; 4 - n_А=63, n_Б=90

2) Достовірність розходжень між А і Б за критерієм t-тест

Вивчення динаміки гематологічних синдромів у всього контингенту обстежених показало, що частота гранулоцитопенії, лімфоцитопенії і тромбоцитопенії знижувалася від 1 до 4_го етапів, відповідно, на 15,6, 29,4 і 23,7% (мал. 2). Відносне число осіб з еритроцитопенією хвилеподібно коливалося, залишаючись на 4_му етапі на 5,6% вищим, ніж на 1_му. Частота нейтрофільоза і лімфоцитоза зростала від 1_го до 3_го етапів, а потім незначно знижувалася на 4_му етапі, залишаючись нижче показників 2 і 3_го етапів.

Мал. 2. Динаміка частоти гематологічних синдромів на етапах спостереження у всіх обстежених хворих

При аналізі поєднаних відхилень у показниках крові, що супроводжуються надлишковим вмістом зрілих елементів у периферичній крові, виявлено, що в одного хворого ГПХ1 нейтропенія на 3, 6 і 13 роках спостереження змінилася на 14 і 15 роках нейтрофільозом. В іншого хворого ГПХ2 нейтропенія була виявлена на 7 і 14 році, а на 8 і 9 році відзначався нейтрофільоз. Лімфоцитопенія, що переміняється лімфоцитозом, і навпаки, зустрічалася частіше, ніж нейтропенія і нейтрофільоз, і встановлена в 17 пацієнтів (1 - ПД, 4 - ГПХ0, 5 - ГПХ1, 5 - ГПХ2, 2 - ГПХ3). При цьому лімфоцитопенія, як правило, зустрічалася в більш ранній термін після опромінення (3,78±2,19 років) і надалі перемінялася лімфоцитозом (8,24±3,4 років) (t=7,3; P<0,001).

А.И. Коваль і співавт. (1998) показали, що в осіб, які зазнали радіаційного впливу в дозах від 4,5 до 80 сГр і мали стійкі (не менше року) зміни в периферичній крові (лейкопенія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, тромбоцитоз, анемія), у трепанобіоптатах відзначені ознаки дисплазії гранулоцитарних елементів, перевага гіпоклітинного кісткового мозку, набрякання елементів строми, заміщення гемопоетичної тканини фіброретикулярними волокнами. Подібні зміни в червоному кістковому мозку вони вважають несприятливим прогностичним фактором у розвитку захворювань крові. Аналогічної думки дотримується С.В. Клименко (1999) і Т.П. Перехрестенко і співавт. (2002).

Отже всіх пацієнтів, як тих, що перенесли, так і тих, що не перенесли ГПХ, зі стійкими порушеннями кількісного складу зрілих елементів периферичної крові у віддаленому періоді після опромінення, можна віднести до групи ризику розвитку онкогематологічної патології. Для перевірки цього положення був використаний дискримінантний аналіз. Ядром методу була побудова дискримінантної функції типу d=b₁ Ч x₁ + b₂ Ч x₂ + … + b_n Ч x_n + a, де x₁, x₂ і x_n - значення аналізованих змінних величин (в нашому випадку гранулоцитопенії, лімфоцитопенії, тромбоцитопенії, еритроцитопенії, нейтрофільозу, лімфоцитозу, а також ступінь радіаційного впливу), константи b₁-b_n і a - коефіцієнти, які і визначалися за допомогою дискримінантного аналізу на пацієнтах з розвиненою (4 осіб) і нерозвиненою (160 осіб) онкогематологічною патологією. Проміжним етапом дискримінантного аналізу в програмі SPSS 10.0 є одержання таблиці "статистики для випадків" (casewise statistics), у якій утримується інформація про прогноз приналежності до групи, зроблений на підставі значення дискримінантної функції. Цей прогноз у випадках, коли дія (у нашому випадку онкогематологічна патологія) не закінчена і може ще тривати (розвитися в строки, що перевищують 15 років спостереження), служить мірою ризику того, що в майбутньому даний індивідуум перейде в передречену групу, тобто в нього можуть реалізуватися захворювання крові. Із всіх обстежених хворих 28 пацієнтів (2 - ГПХ0, 11 - ГПХ1, 11 - ГПХ2 і 4 - ГПХ3) були віднесені до групи з розвиненою онкогематологічною патологією, тоді як реально належали до іншої групи. З числа цих хворих 5 осіб померло з причин, не пов'язаних з захворюваннями крові. Аналіз показав, що в інших хворих імовірність розвитку злоякісного захворювання крові була вище за 0,5, тобто їх можна віднести до групи ризику виникнення онкогематологічної патології в періоді спостереження від 15 років і більше. Показник імовірності був вищим в осіб, що належать до групи ГПХ2 і ГПХ3, у порівнянні з групами ГПХ0 і ГПХ1. Виключення склав один пацієнт ГПХ1, у якого показник імовірності (Р) дорівнював 0,85. Точність прогнозування становила 82,8%. З всіх пацієнтів групи ризику, в 15 хворих за 15-річний період спостереження після опромінення відзначалося в периферичній крові стійке зниження зрілих елементів всіх чотирьох ланок кровотворення (мієлоїдної, лімфоїдної, мегакаріоцитарної та еритроїдної). В двох чоловік було поєднання гранулоцитопеній і тромбоцитопеній, у трьох пацієнтів демонструвалась стійка гранулоцитопенія і в такої ж кількості хворих - тромбоцитопенія.

В результаті дискримінантного аналізу були отримані значення дискримінантної функції, що мала вигляд d=0,49 Ч x₁ + 1,04 Ч x₂ - 1,17 Ч x₃ + 0,93 Ч x₄ + 0,26 Ч x₅ - 0,20 Ч x₆ - 0,57 Ч x₇ - 0,31, де x₁ - ступінь радіаційного впливу, x₂ - гранулоцитопенія, x₃ - лімфоцитопенія, x₄ - тромбоцитопенія, x₅ - еритроцитопенія, x₆ - нейтрофільоз, x₇ - лімфоцитоз (змінна х₁ приймає значення 0 для осіб, які не перенесли ГПХ, 1 для ГПХ 1 ступеню тяжкості, 2 для ГПХ 2 ступеню тяжкості і 3 для ГПХ 3 ступеню тяжкості, а х_2-7 - 0 при відсутності синдрому і 1 - при його наявності). Дискримінантну функцію можна використати для прогнозу розвитку онкогематологічної патології. Так, якщо значення функції перебувають у діапазоні від -2,053 до 0,991, то імовірність розвитку цієї патології низька (p < 0,5), а від 1,108 до 3,392 - висока (p > 0,5).

Онкогематологічна патологія. З числа 172 обстежених осіб, що проживають в Україні, онкогематологічна патологія виникла в 5 хворих: 1 випадок гіпоплазії кровотворення з трансформацією в гостру лейкемію, 3 випадки МДС і 1 випадок гострої мієломонобластної лейкемії.

Перший випадок захворювання крові (гіпоплазія кровотворення з трансформацією в гостру лейкемію) розвився в групі ГПХ0 у пацієнта Г.Р.А., 47 років, у червні-серпні 1986 р. і закінчився летальним результатом 17.04.87 р. Розвиток хвороби був стрімким і характеризувався зниженням у периферичній крові числа лейкоцитів і еритроцитів з 12 дня після першого контакту з ІВ, тромбоцитів з 78 дня і гранулоцитів з 84 дня. Найбільш сильно страждав лімфопоез. Вміст лімфоцитів у периферичній крові за день до смерті хворого склав 9,0, гранулоцитів - 34,5, тромбоцитів - 48 Г/л, а еритроцитів - 1,9 Т/л. Час від перших ознак захворювання до настання смерті склав 10,3 міс., а латентний період від моменту першого контакту з ІВ до початку захворювання - 12 діб.

Перший випадок МДС діагностовано в 1993 р. у хворого Б.Г.В., 52 років, який переніс ГПХ 3 ступеня тяжкості, поглинута доза опромінення 3,9 Гр. Весь період спостереження від відновного періоду ГПХ до перших клініко-лабораторних ознак хвороби в пацієнта відзначалися недовгочасні неглибокі гранулоцитопенія, тромбоцитопенія і еритроцитопенія. Маніфестація МДС почалася з різкого зниження числа еритроцитів до 2,66 Т/л і тромбоцитів до 46 Г/л. Стійке зниження гранулоцитів і лімфоцитів наступило через 37 днів від початку еритроцитопенії і тромбоцитопенії. За день до смерті наявність тромбоцитів склала 26 Г/л, еритроцитів - 2,4 Т/л, лімфоцитів - 0,84 Г/л і гранулоцитів - 1,81 Г/л. Час від перших ознак захворювання до настання смерті склав 55 діб, а латентний період від моменту першого контакту з ІВ до початку захворювання - 7 років.

Другий випадок МДС спостерігався у хворого Д.А.С., 61 року, через 2 роки після першого випадку. З моменту опромінення, яке привело до розвитку ГПХ 3 ступеня тяжкості (поглинута доза 5,5 Гр), пройшло 9 років. Перебіг МДС був швидкоплинним: від його перших проявів до настання смерті пройшло 59 днів. У периферичній крові спостерігалася стійка анемія з мінімальним вмістом еритроцитів 2,4 Т/л. Вміст гранулоцитів і лімфоцитів коливався в межах нормативних значень. На 42 добу захворювання виявлений лейкоцитоз за рахунок лімфоцитозу. Ураження еритроцитарної ланки кісткового мозку була не настільки виражена, щоб призвести до смерті пацієнта. Летальний результат був обумовлений сукупністю причин: онкогематологічною патологією і соматичними захворюваннями. Хворий страждав ІХС з серцевою недостатністю і миготливою аритмією, бронхіальною астмою, хронічним гепатитом. Від часу верифікації МДС до летального результату пройшло 59 днів, а латентний період від моменту опромінення до початку хвороби склав 9,4 роки.

Третій, у хронологічному порядку, МДС був діагностован у хворого С.В.Г., 45 років, який переніс ГПХ 1 ступеня тяжкості. До 1996 р. в пацієнта спостерігалися рідкі епізоди гранулоцитопенії і тромбоцитопенії. Маніфестація захворювання виявилася розвитком стійкої тромбоцитопенії, починаючи з 01.10.96. Через 140 днів від початку тромбоцитопенії розвилася анемія, а через 1 рік стійка гранулоцитопенія. Лімфоцитопенія носила недовгочасний характер. Латентний період від моменту опромінення до розвитку МДС склав 10,4 роки. Захворювання характеризувалося повільно прогресуючим перебігом. Хворий помер через 5,6 років після початку МДС при явищах суттєвого зменшення кількості формених елементів крови всіх трьох ланок кровотворення. Найнижчих значень досягали тромбоцити периферичної крові - від 20 Г/л до одиничних клітин у препараті. За кілька днів до смерті мінімальна кількість гранулоцитів була 0,19 Г/л, лімфоцитів - 0,22 Г/л і еритроцитів - 1,4 Т/л. Аутопсія підтвердила діагноз МДС (рефрактерна анемія з фіброзом кісткового мозку).

Гостра мієломонобластна лейкемія виникла в 1998 р. у хворого Ш.В.К., 60 років, який переніс ГПХ 2 ступеня тяжкості (поглинута доза зовнішнього опромінення 2,5 Гр). До 1998 р. в аналізах крові відзначалися епізоди еритроцитопенії, недовгочасні гранулоцитопенії, лімфоцитопенії і тромбоцитопенії. Захворювання почалося з лейкоцитозу, обумовленого моноцитозом, появою в периферичній крові мієлоцитів (до 8,1 Г/л), промієлоцитів (до 1,01 Г/л), мієлобластів (до 0,8 Г/л). Після застосування цитостатичної терапії в пацієнта почалася лейкопенія, спостерігалося зменшення числа моноцитів і незрілих форм у периферичній крові. Протягом всього періоду хвороби в периферичній крові спостерігалася анемія і тромбоцитопенія. Незважаючи на проведене лікування пацієнт помер на 133 день хвороби при явищах важкої легеневої недостатності, обумовленої двохсторонньою пневмонією, нирковою недостатністю внаслідок токсичної нефропатії і серцевої недостатності, викликаної ІХС і ГХ. Латентний період від моменту опромінення до маніфестації лейкозу склав 11,8 років.

Аналіз випадків онкогематологічної патології, що з найбільшою імовірністю була стохастичним ефектом опромінення в обстежених осіб, показав, що розвивалася вона тільки в реконвалесцентів ГПХ; всі хворі були особами чоловічої статі, їхній середній вік на момент опромінення був 45 років, а на момент захворювання - 53 роки. Зі всіх пацієнтів з діагнозом ГПХ різного ступеня тяжкості і ГПХ0 онкогематологічна патологія реалізувалася в 2,6% хворих.

У всіх трьох випадках МДС картина периферичної крові була різною. Так, у хворого Д.А.С. МДС проявлявся тільки анемією, у хворого Б.Г.В. анемією і тромбоцитопенією, а в пацієнта С.В.Г. - починався з тромбоцитопенії, до якої приєдналися анемія і гранулоцитопенія. Розходження форм МДС не можна статистично пов'язати ні зі ступенем тяжкості перенесеної ГПХ, ні з іншими факторами ризику.

Мала чисельність групи осіб з онкогематологічною патологією не дозволяла провести повноцінний статистичний аналіз і вивчити всі можливі взаємозалежності онкогематологічної патології. Проте, ч²_тест Пірсона показав, що онкогематологічні захворювання були пов'язані зі ступенем тяжкості радіаційного впливу (F=12,76; P=0,013, тобто <0,05). Чим вище ступінь тяжкості ГПХ і, відповідно, поглинута доза, тим більше імовірність появи онкогематологічної патології: коефіцієнт рангової кореляції Спірмена дорівнює 0,203 при Р=0,009, тобто <0,01.

Стан серцево-судинної системи в динаміці 15 післяаварійних років. Стан серцево-судинної системи вивчався у 162 пацієнтів, включаючи 29 осіб ПД, 64 - ГПХ0, 29 - ГПХ1, 29 - ГПХ2, 11 - ГПХ3. В перші 1-2 місяця після опромінення кардіальна патологія була виявлена в 6 пацієнтів: на ГХ страждали 2 хворих з групи ГПХ0 і 1 ГПХ1, причому в останнього ГХ поєдналася з ІХС. Ще в 1-го реконвалесцента ГПХ3 виявлена ІХС зі стенокардією навантаження і церебральний атеросклероз. У двох пацієнток ГПХ0 (у віці 21 і 31 року) в анамнезі був ревматичний ендоміокардит. На момент обстеження в стаціонарі в травні 1986 р. обом було встановлено діагноз "ревматизм, неактивна фаза, міокардитичний кардіосклероз з пороком мітрального клапана серця".

Протягом перших 2-х років спостереження в більшості обстежених виявлені явища астенізації, що поєдналися з некоронарогенними кардіалгіями, артеріальною гіпер- або гіпотензією, аритміями. Цей стан розцінювався як прояв однієї з форм вегетативної дистонії, а саме НЦД. На 1-му етапі спостереження частота НЦД підвищувалася в міру збільшення тяжкості опромінення - від хворих групи ПД до ГПХ2 (P>0,05). В останніх вона була практично такою ж, як і у групі ГПХ3 (мал. 3). На 2_ му етапі частота НЦД продовжувала збільшуватися у всіх групах за винятком ГПХ3 (P<0,05 для ПД і ГПХ0). У цій групі в 3-х пацієнтів відбулася нормалізація стану кардіальної функції, а в 1-го потерпілого виявилися явища НЦД, яких не спостерігалося на 1_му етапі. На 3_му і 4_му етапах число осіб з НЦД знижувалося в групах ГПХ0 і ГПХ1 (P>0,05). На останньому етапі не виявлено жодного випадку НЦД у групах ПД і ГПХ2. Через 15 років після гострого опромінення діагноз НЦД при відсутності якої-небудь іншої кардіальної патології встановлено 1-му пацієнтові ГПХ0, 3-м - ГПХ1 і 2_м - ГПХ3. При вивченні динаміки частоти НЦД у всій когорті обстежених видно, що вона підвищується від 1_го до 2_го етапу і поступово знижується від 2-го до 4-го етапів.

Мал. 3. Динаміка частоти НЦД на етапах спостереження в групах обстежених хворих

Аналіз частоти НЦД у групах хворих, які перенесли і не перенесли ГПХ показав, що на всіх 4-х етапах вона була вище в групі реконвалесцентів ГПХ при достовірності розходжень тільки на 1_му етапі (P<0,01). Так, в осіб, які не перенесли ГПХ, частота НЦД на 1_му етапі була 12,0, на 2_му - 17,6, 3_му - 8,6 і 4_му - 1,1%, тоді як у реконвалесцентів ГПХ, відповідно, 30,3, 30,9, 17,6 і 4,8%.

За всі 15 років спостереження НЦД була діагностована в 65 пацієнтів з різних груп. Як показав кореляційний аналіз виникнення НЦД не залежало а ні від поглинутої дози опромінення, а ні від наявності перенесеної ГПХ (табл. 6). Відзначена лише позитивна, але слабка кореляція (r=0,177) НЦД зі ступенем радіаційного впливу, однак взаємозв'язок цих показників не підтвердив ч²-тест.

Крім НЦД, на 1-му етапі спостереження ГХ 1 і 2 стадії була виявлена в 3 пацієнтів з групи ПД, 21 - ГПХ0, 10 - ГПХ1, 7 - ГПХ2 і 2 - ГПХ3 (мал. 4). Таким чином, протягом перших двох років після опромінення число осіб із ГХ 1_2 стадії було більше, ніж з НЦД у групах ПД, ГПХ0 і ГПХ1. В осіб з груп ГПХ2 і ГПХ3 частота НЦД переважала над ГХ. На 2_му етапі в кожній групі спостерігалося зростання частоти ГХ за рахунок нових випадків захворювання (P<0,01 для ПД). У всіх групах, за винятком ГПХ2, частота ГХ була вище, ніж НЦД. На 3_му і 4_му етапах спостереження в кожній з груп обстежених тривало зростання частоти ГХ. На 4_му етапі у всіх групах крім ГПХ3 частота ГХ була достовірно вищою (P<0,01), ніж на 1_му. Аналіз динаміки частоти ГХ у всіх обстежених пацієнтів показав неухильне зростання цієї патології за 15-річний період спостереження.

Таблиця 6

Залежність частоти кардіальної патології від поглинутої дози, ступеню тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ

Мал. 4. Динаміка частоти ГХ на етапах спостереження в групах обстежених хворих

На 1-му етапі частота ГХ в осіб, які не перенесли ГПХ, склала 32,0, на 2_му - 52,7, на 3_му - 65,6 і на 4_му - 75,8%. У реконвалесцентів ГПХ ці показники на етапах спостереження відповідали 28,8, 41,2, 58,8 і 69,8%, тобто були нижчі (P>0,05) за першу когорту пацієнтів.

Як правило, на перших двох етапах спостереження пацієнтам всіх груп діагноз ГХ 1 стадії встановлювали частіше, ніж ГХ 2 стадії. По мірі прогресування захворювання із часом ГХ 1 стадії переходила в ГХ 2 стадії. Так, на 1_му етапі серед всіх обстежених співвідношення хворих з ГХ 1 стадії до пацієнтів з ГХ 2 стадії дорівнювало 2,4:1, на 2_му етапі - 1,26:1, на 3_му - 1:1,5, а на 4_му - 1:4,6, тобто на останніх двох етапах спостереження частота ГХ 2 стадії була вище, ніж ГХ 1 стадії. За 15-річний період спостереження 3 пацієнти (два з групи ПД і один ГПХ0), перенесли гострий інфаркт міокарда на тлі ГХ 2 стадії. Ще один пацієнт з групи ГПХ0 на 4_му етапі переніс гостре порушення мозкового кровообігу. Всім 4_м хворим після гострого епізоду встановлено діагноз ГХ 3 стадії.

За 15-річний період, що пройшов після аварії на ЧАЕС, діагноз ГХ був встановлений 119 пацієнтам, що перебували під спостереженням. Як видно з таблиці 6, не виявлено достовірної залежності випадків появи ГХ від поглинутої дози опромінення. Така ж ситуація спостерігалася при аналізі взаємозв'язку ГХ зі ступенем радіаційного впливу і фактом перенесеної ГПХ.

Аналіз впливу інших факторів на виникнення ГХ показав, що існує достовірний взаємозв'язок між ГХ і НМТ пацієнтів (² тест: F=14,188 і P<0,001). При цьому показник відносного ризику (relative risk, RR) дорівнював 1,51, тобто ризик розвитку ГХ в осіб з НМТ був в 1,51 рази вищим, ніж з нормальною масою тіла. Не виявлено достовірного взаємозв'язку між виникненням ГХ та іншими факторами радіаційної і нерадіаційної природи. Відносний ризик виникнення ГХ при наявності ІХС становив 1,22.

При аналізі віку пацієнтів на момент встановлення діагнозу ГХ виявлено, що він був найменшим у групі ГПХ1 (38,6±7,8), самим більшим у хворих ГПХ3 (53,4±16,8) і практично не розрізнявся в групах ПД (39,7±8,4), ГПХ0 (40,7±10,4), ГПХ2 (39,1±10,3 років). Достовірні розходження середнього віку спостерігалися між групами ГПХ1 і ГПХ3 (Р<0,05). Виявлена низька, але достовірна негативна кореляція між віком пацієнта на момент опромінення і латентним періодом від впливу ІВ до виявлення ГХ: r = _0,225 (P<0,01). Це значить, що чим старшим був хворий на момент радіаційного впливу, тим раніше в нього розвивалася ГХ. ГХ характеризувалася раннім розвитком, тому що переважно виникала в молодому і зрілому віці: 71,9% пацієнтів належали до вікової групи 20-44 років.

ІХС була третім по частоті захворюванням серцево-судинної системи, яке траплялось в обстежених осіб. На 1_му етапі не виявлено жодного випадку діагнозу ІХС в осіб групи ПД. Частота ІХС була однакова в групах ГПХ0 і ГПХ1 і дорівнювала 3,6%; у групі ГПХ2 становила 7,4%, а в групі ГПХ3 - 9,1% (мал. 5). На наступних етапах відзначалося поступове зростання частоти ІХС у всіх групах, за винятком ГПХ3. В даній групі відбувалося зростання частоти ІХС до 3_го етапу, а потім зниження. Така динаміка була пов'язана зі смертю одного з пацієнтів на 3_му, а іншого - на 4_му етапах спостереження. На 4_му етапі частота ІХС була достовірно вищою в порівнянні з 1_м етапом у групах ПД і ГПХ0 (P<0,01).

Аналіз випадків ІХС серед всього обстеженого контингенту показав, що частота ІХС, в цілому, поступово збільшувалася від 1_го до 4_го етапів спостереження (мал. 5). На 1_му етапі вона була недостовірно вищою в реконвалесцентів ГПХ (6,1%) в порівнянні з особами, які не перенесли ГПХ (2,7%). На наступних етапах картина змінювалась на протилежну: відносне число випадків ІХС було вищим в осіб, що не мали в анамнезі ГПХ (P>0,05). Так, на 2_му, 3_му і 4_му етапах частота ІХС у реконвалесцентів ГПХ була , відповідно, 8,8, 10,3 і 19,0%, тоді як у пацієнтів, які не перенесли ГПХ, 11,0, 17,2 і 22,0%.

За 15-річний період спостереження діагноз ІХС був встановлений 36 обстеженим пацієнтам. Всі випадки ІХС не залежали достовірно а ні від поглинутої дози опромінення, а ні від ступеня радіаційного впливу, ні від наявності перенесеної ГПХ в анамнезі (табл. 6).

Жоден з відомих факторів ризику цього захворювання (АГ, ТП, гіперхолестеринемія, так само як і гіпертригліцеридемія, НМТ) не мали самостійного впливу на розвиток ІХС. Проте, RR у хворих з гіпертригліцеридемією був 2,0, гіперхолестеринемією - 1,36, а НМТ - 1,94. У пацієнтів, які палять, і осіб з АГ, навпаки, ІХС зустрічалася рідше, ніж у постраждалих без цих факторів ризику. Дисперсійний аналіз показав, що в розвитку ІХС в осіб, які зазнали опромінення, мав значення поєднаний вплив АГ, гіпертригліцеридемії і НМТ (F=2,406, P<0,05, RR=1,5). Так, якщо співвідношення частоти АГ у пацієнтів з ІХС і без ІХС було 1,1:1, гіпертригліцеридемії - 1,36:1 і НМТ - 1,25:1, то при поєднанні цих факторів воно дорівнювало 1,44:1, тобто було більш високим.

Мал. 5. Динаміка частоти ІХС на етапах спостереження в групах обстежених хворих

На момент діагностування ІХС вік хворих був найменшим у групі ПД (49,8±5,0), найбільшим у хворих ГПХ3 (69,5±6,0) і практично не розрізнявся в групах ГПХ0 (55,0±10,5), ГПХ1 (52,4±5,3), ГПХ2 (52,6±7,0 років). Достовірні розходження середнього віку спостерігалися між групами ПД і ГПХ3, ГПХ2 і ГПХ3 (P<0,01), ГПХ0 і ГПХ3, ГПХ1-ГПХ3 (P<0,05).

За аналогією з ГХ, виявлена також достовірна негативна кореляція між віком пацієнта на момент опромінення і латентним періодом появи ІХС: r = _0,435 (Р<0,01). Однак, на відміну від ГХ, ІХС переважно діагностували в осіб середнього і літнього віку: 85,7% випадків становили особи старіші за 45 років.

Для визначення груп ризику розвитку кардіоваскулярної патології був використаний дискримінантний аналіз. Як змінні величини оцінювали такі показники, як ступінь радіаційного впливу, вік на момент опромінення, стать, наявність артеріосклерозу, гіперхолестеринемії, НМТ, ТП і АГ. Результати аналізу показали, що серед хворих без клінічних ознак серцево-судинної патології в 19 пацієнтів була імовірність від 0,52 до 0,76 занедужати на ГХ і у такої ж кількості - імовірність від 0,52 до 0,95 розвитку в майбутньому ІХС.

Для оцінки прогнозу розвитку в пацієнта ГХ і ІХС після опромінення визначені дискримінантні функції, які мали вигляд d= -0,14 Ч x₁ + 0,04 Ч x₂ + 0,72 Ч x₃ - 0,55 Ч x₄ + 0,29 Ч x₅ + 1,85 Ч x₆ - 0,39 Ч x₇ - 2,68 (для ГХ) і

d= -0,16 Ч x₁ + 0,13 Ч x₂ + 0,8 Ч x₃ - 0,54 Ч x₄ - 0,15 Ч x₅ + 0,49 Ч x₆ - 0,31 Ч x₇ - 0,28 Ч x₈ - 4,54 (для ІХС), де x₁ - ступінь радіаційного впливу, x₂ - вік на момент опромінення, x₃ - стать, x₄ - артеріосклероз, x₅ - гіперхолестеринемія, x₆ - НМТ, x₇ - ТП, x₈ - АГ (змінна величина х₁ приймає значення 0 для осіб, які не перенесли ГПХ, 1 для ГПХ 1 ступеня тяжкості, 2 для ГПХ 2 ступеня тяжкості і 3 для ГПХ 3 ступеня тяжкості, х₂ - вік у роках, х₃ - 0 для жінок і 1 для чоловіків, х_4-8 - 0 при відсутності синдрому або ознаки і 1 - при його наявності). Якщо значення дискримінантної функції для ГХ були в межах від -2,27 до -0,24, то достовірність розвитку ГХ вважалася низкою (p <0,5), а якщо - у межах від -0,15 до 2,24, то високою (p >0,5). Прогноз відносно розвитку ІХС у реконвалесцентів ГПХ був негативним, якщо значення дискримінантної функції перебували в діапазоні від -2,11 до 0,53, і позитивним, якщо функція змінювалася від 0,57 до 5,45 (p >0,5).

У наступні роки (16-18 років після опромінення) ГХ виникла у 4-х пацієнтів і, всі вони належали до групи ризику. Прогноз розвитку ІХС був гіршим, ніж ГХ. Так, діагноз ІХС в наступні роки встановили 7 пацієнтам, з них тільки два (28.6%) належали до групи ризику.

Вивчення біоелектричної активності міокарда по даним ЕКГ показало, що за 15-річний період спостереження в кожній з груп обстежених зменшувалося число осіб з нормальною ЕКГ. Так, на 1_му етапі в групі ПД їх було 100,0, ГПХ0 - 71,2, ГПХ1 - 60,7, ГПХ2 - 53,6 і ГПХ3 - 72,7%. На 4_му етапі відносне число пацієнтів без патологічних змін ЕКГ знизилося до 17,2% у групі ПД (P<0,001), 8,1% - ГПХ0 (P<0,001), 7,1% - ГПХ1 (P<0,001), 11,1% - ГПХ2 (P<0,001) і 12,5% - ГПХ3 (P<0,05). В когорті реконвалесцентів ГПХ на 1_му і 2_му етапах спостереження частота ЕКГ без патології була нижчою, ніж в осіб, які не перенесли ГПХ (1_й етап: 59,7 проти 80,5%, P<0,01; 2_й етап: 14,1 проти 41,4%, (P<0,001). На наступних етапах значення цього показника в обох когортах були практично рівними (3 етап: 19,7 проти 18,7%; 4 етап: 9,5 проти 11,0%).

Частими змінами на ЕКГ були порушення внутрішньошлуночкової провідності (ПВШП), які характеризувалися, в основному, деформацією зубця R на ЕКГ. На 1_му етапі спостереження ПВШП не виявлені в групах ПД і ГПХ3 і виявлені в 15,4% осіб ГПХ0, 14,3% - ГПХ1 і 28,6% - ГПХ2. На 2_му етапі ознаки ПВШП зустрічалися в 4,0% пацієнтів ПД, 32,3% - ГПХ0, 57,1% - ГПХ1, 59,3% - ГПХ2 і 11,1% - ГПХ3; на 3_му етапі, відповідно, в 35,7, 55,6, 53,6, 57,1 і 60,0%, а на 4_му - в 41,4, 61,3, 64,3, 66,7 і 50,0% обстежених. Частота ПВШП у кожній групі неухильно підвищувалася від 1_го до 4_го етапу (виключення склала група ГПХ3, де зі смертю одного хворого частота ПВШП на останньому етапі знизилася в порівнянні з попереднім) і достовірність розходжень цього показника була істотною: P<0,001 для ПД, ГПХ0 і ГПХ1 і P<0,01 для ГПХ2 і ГПХ3.

В пацієнтів, які перенесли ГПХ, частота ПВШП на кожному з етапів спостереження була вищою, ніж у хворих без цього діагнозу, і дорівнювала на 1_му етапі 17,9 проти 10,4%, P>0,05; на 2_му - 51,6 проти 24,4, P<0,001; на 3_му - 56,1 проти 49,5%, P>0,05; на 4_му 63,5 проти 54,9% P>0,05.

Виявлено достовірний взаємозв'язок ПВШП з наявністю перенесеної ГПХ за результатами ²-тесту (табл. 7), однак за результатами рангової кореляції Спірмена вона була слабкою і негативною (r= -0,013, P<0,05). ПВШП також достовірно корелювало зі ступенем тяжкості радіаційного впливу (r=0,177, P<0,05), але ²-тест не підтверджував цього взаємозв'язку. Частота ПВШП не залежала від поглинутої дози опромінення. Застосовані статистичні тести не давали переконливої відповіді на існування залежності ПВШП від радіаційного фактора.

Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ГМЛШ), по даним ЕКГ, завжди "випливала" за діагнозом ГХ, трохи відстаючи від нього за частотою прояву. Так, на 1_му етапі гіпертрофія міокарда була виявлена тільки в групах ГПХ0 (9,6%), ГПХ1 (21,4%) і ГПХ2 (17,9%). На наступних етапах частота ГМЛШ збільшувалася: на 4_му етапі вона була найвищою в групі ГПХ0 (71,0%), а найменшою - у групі ПД (44,8%), займаючи в групах ГПХ1 (64,3%), ГПХ2 (63,0%) і ГПХ3 (62,5%) проміжне положення між двома попередніми. Була виявлена висока достовірність міжгрупових розходжень (P<0,001) частоти ГМЛШ на 1_му і 4_му етапах спостереження.

При аналізі залежності ГМЛШ від наявності перенесеної ГПХ виявлено, що на всіх 4_х етапах спостереження вона достовірно не розрізнялася в реконвалесцентів ГПХ (16,4, 31,3, 42,4 і 63,5%) і пацієнтів, у яких не було виявлено КМС (6,5, 21,8, 44,0 і 62,6%).

Не було виявлено залежності появи ГМЛШ ні від поглинутої дози, ні від ступеню тяжкості радіаційного впливу або факту перенесеної ГПХ (табл. 7).

Таблиця 7

Залежність частоти різних змін біоелектричної активності міокарда від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ

Атріовентрикулярні блокади 1 ступеня, а також повні і неповні блокади ніжок пучка Гіса на 1_му етапі спостереження були виявлені у 4_х пацієнтів (7,7%) ГПХ0, 2_х (7,1%) - ГПХ1, 1_го (3,6%) - ГПХ2 і 1-го (9,1%) - ГПХ3. На 2_му етапі блокади були виявлені в 4,0% осіб ПД, і їхня частота зростала в інших групах: ГПХ0 - до 11,3%, ГПХ1 - до 17,9%, ГПХ2 - до 22,2% і ГПХ3 - до 33,3%. На 3_му етапі частота блокад знижувалася у всіх групах крім ПД (10,7%): ГПХ0 - до 4,8%, ГПХ1 - до 3,6%, ГПХ2 - до 17,9% і ГПХ3 - до 20,0%. Пояснювався цей факт тим, що в деяких пацієнтів блокади носили минущий характер, тому що були пов'язані з оборотними змінами в провідній системі міокарда і зникали після проведеного медикаментозного лікування. На 4-му етапі частота блокад збільшувалася у всіх групах, крім ГПХ3 (12,5%), але не досягала рівня другого етапу: ПД - до 17,7%, ГПХ0 - до 17,7%, ГПХ1 - до 14,3% і ГПХ2 - до 18,5%. Зниження частоти блокад в осіб ГПХ3 на 4_му етапі пов'язано зі смертю двох пацієнтів, у яких були ці зміни.

В реконвалесцентів ГПХ частота блокад на всіх етапах, крім 4_го, була вище в порівнянні з хворими, які не перенесли ГПХ, однак ці розходження носили достовірний характер тільки на 2_му етапі (P<0,05): 6,0 проти 5,2% (1_й етап), 21,9 проти 9,2% (2_й етап), 12,1 проти 6,6% (3_й етап) і 15,9 проти 17,6% (4_й етап). Порушення функції провідності не залежали від поглинутої дози опромінення, ступеня радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ (табл. 7).

Зміни кінцевої частини шлункового комплексу (ЗКЧШК) на ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST і/або інверсій зубця Т, які найчастіше пов'язують з порушенням коронарного кровообігу і ішемією міокарда, на 1_му етапі спостереження були виявлені в 2_х пацієнтів (3,8%) ГПХ0, 1_го (3,6%) - ГПХ1, 3_х (10,7%) - ГПХ2 і 1_го (9,1 %) - ГПХ3. У хворих з груп ГПХ0, ГПХ1 і ГПХ3 частота змін ЕКГ ішемічного характеру відповідала частоті випадків ІХС, в той час як у групі ГПХ2 перевищувала останню. На 2_му етапі частота даних порушень ЕКГ виявлена в 9,7% пацієнтів ГПХ0, 3,6 - ГПХ1, 11,1 - ГПХ2 і 22,2% - ГПХ3; на 3_му етапі в 7,1% осіб групи ПД, 12,7 - ГПХ0, 3,6 - ГПХ1, 3,6 - ГПХ2 і 20,0 - ГПХ3; на 4_му етапі, відповідно, в 6,9, 12,9, 7,1, 11,1 і 12,5% хворих. На 2_4 етапах спостереження частота ішемічних змін на ЕКГ і частота ІХС зрівнювалася або з'являлася перевага частоти ІХС без відповідного ЕКГ-еквівалента. Аналіз тих випадків, коли ЗКЧШК QRST не корелювали з діагнозом ІХС, показав, що ЕКГ-зміни в спокої стосувалися зубця Т (зниження амплітуди, інверсія) в одному або декількох відведеннях. Оскільки в таких хворих були відсутні клінічні ознаки ІХС, зокрема, стенокардія напруги, ці зміни ЕКГ пов'язували з дистрофією міокарда некоронарогенної природи, наприклад, внаслідок порушень нейрогуморальної регуляції на тлі НЦД, перевантаження міокарда при АГ та іншими причинами.

В когорті реконвалесцентів ГПХ частота ЗКЧШК на перших двох етапах спостереження була вищою, ніж в осіб, які перенесли ГПХ (P>0,05) і становила 7,5 проти 2,6% (1_й етап) і 9,4 проти 6,9% (2_й етап); на 3 і 4_му етапах ситуація змінювалась на зворотну: 6,1 проти 11,0 (3_й етап) і 9,5 проти 11,0 (4_й етап). (P>0,05). У всього обстеженого контингенту була чітка тенденція до зростання частоти даного порушення ЕКГ від 1_го до 4_го етапу.

Частота ЗКЧШК не залежала від дози опромінення, тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ (табл. 7).

Ще одією з частих змін на ЕКГ було зниження висоти зубців R у стандартних і грудних відведеннях. За даними В.М. Орлова (1984), нормальна висота зубців R у стандартних відведеннях повинна бути не менш за 5 мВ, а в грудних - більшою за 8 мВ. Протягом перших двох років після опромінення зниження вольтажу зубців R було рідкою зміною на ЕКГ, що й було виявлено лише в 1_го пацієнта (3,6%) ГПХ1 і 2-х (7,1%) ГПХ2. На 2_му етапі особи зі зниженим вольтажем з'являлися в кожній групі і їх число збільшувалося на останніх етапах. Через 15 років після опромінення частота низькоамплітудної кривої ЕКГ становила в групі ПД 31,0, ГПХ0 - 38,7, ГПХ1 - 32,1, ГПХ2 - 29,6 і ГПХ3 - 37,5%. Зниження висоти амплітуди зубців R не залежало від впливу ІВ (табл. 7).

Порушення функції збудливості міокарда (ПФЗМ) за типом екстрасистолічної і миготливої аритмії зустрічалися набагато рідше, ніж розглянуті вище зміни ЕКГ. Ектопічні ритми за типом транзиторних надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол зустрічалися в 1 пацієнта (3,6%) ПД, 7 (10,9%) ГПХ0, 1 (3,4%) ГПХ1, 4 (13,8%) і 1 (9,1%) ГПХ3. Вони, в основному, були пов'язані з патологією системи кровообігу (ГХ, ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз). За 15_річний період спостереження миготлива аритмія була виявлена в 1_го пацієнта (3,4%) з групи ПД, що страждає на ГХ 2 стадії, і в 3_х ГПХ0 (4,7%), в яких вона виникала на тлі ІХС. Жодне з вищезгаданих ПФЗМ не було пов'язане з дозою опромінення або ступенем тяжкості променевого впливу, так само як і з наявністю перенесеної ГПХ (табл. 7).

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи 59 хворим ГПХ0, 29 ГПХ1, 29 ГПХ2 і 4 ГПХ3 проводили ЕКГ-тест з фізичним навантаженням на велоергометрі. Рівень толерантності до фізичних навантажень на 1_му етапі спостереження становив у групі ГПХ0 147±44, ГПХ1 - 149±46, ГПХ2 - 138±49 і ГПХ3 - 130±56 Вт, на 2_му етапі, відповідно, 126±29, 127±31, 123±27 і 113±25 Вт, на 3_му етапі - 110±26, 124±31, 108±34 і 88±20 Вт і на 4_му етапі - 115±35, 113±31, 106±34 і 115±49 Вт. Як видно, рівень толерантності до фізичних навантажень за 15-річний період спостереження знижувався у всіх групах від 1_го до 4_го етапу: на 25% у групі ГПХ0, 24.5% - ГПХ1, 23.0% - ГПХ2 і на 11.5% - ГПХ3.

Аналіз рівня толерантності до фізичних навантажень, вираженого у відсотках належного максимального споживання кисню (НМСК), тобто у відносних величинах, "стандартизованих" по статі, віку і масі тіла (Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985), дозволив оцінити динаміку рівня толерантності стосовно максимальних можливостей здорової людини. На 1_му етапі поріг толерантності у відсотках НМСК становив 69,3±16,1 у групі ГПХ0, 71,0±15,1 - ГПХ1, 69,1±19,9 - ГПХ2 і 64,3±19,3% - ГПХ3. На 2_му етапі цей показник становив, відповідно, 62,8±12,6, 63,3±12,4, 64,5±14,2 і 60,5±8,6%, на 3_му - 57,8±10,1, 63,6±13,4, 60,4±14,1 і 53,0±8,9% і на 4_му - 62,4±14,4, 64,5±14,7, 64,3±19,0 і 69,5±17,7%. Як видно з наведених даних, толерантність до фізичних навантажень, яка виражена у відносних величинах, на всіх етапах спостереження була вищою за середній рівень, що властивий здоровій людині. На 2_му і 3_му етапах відбувалося зниження цього показника у всіх групах в порівнянні з даними 1_го етапу. На 4_му етапі середні цифри рівня толерантності підвищувалися в порівнянні з попереднім етапом у хворих всіх груп і у пацієнтів ГПХ3 були навіть вище, ніж на 1_му етапі. Даний феномен пояснювався тим, що незважаючи на зростання серцево-судинної патології, її к...