T-лимфоциты.

Среди клеточных элементов иммунной системы несомненное лидерство как по количественным, так и функциональным параметрам принадлежит T-лимфоцитам. Это клетки происходят из полипотентной стволовой клетки и через ряд стадий дифференцировки в костном мозге (лимфоидная стволовая клетка, общая для B- и T-клеток) приобретают способность к миграции в тимус, где окончательно созревают в функционально полноценную иммунокомпетентную клетку. Внутритимический этап развития T-лимфоцитов определяет формирование высоко специализированных клеток. Среди T-клеток выделяют T-хелперы, T-индукторы, T-супрессоры, T-цитоксические клетки, T_эффекторы гиперчувствительности замедленного типа. Именно эти клетки определяют практически полной спектр клеточных реакций иммунитета, включая реакции гиперчувствительности замедленного типа, противоопухолевого и трансплантационного иммунитета и многие другие.

Помимо эффектной функции, у лимфоцитов высоко развита иммунорегуляторная активность. Известно, что на тимусзависимые антигены B-лимфоциты не могут развивать адекватный иммунный ответ без помощи субпопуляции T-лимфоцитов, являющихся T-хелперами, в то время как другая субпопуляция T-лимфоцитов (T-супрессоры) обладает негативным действием на развитие и реализацию иммунных процессов. Разнообразны регуляторные влияния T-лимфоцитов на клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Распознавание антигенного материала путем восприятия его поверхности антиген-представляющих моноцитарно-макрофагальных клеток с последующим запуском активационных процессов, отражает уникальную способность T-клеток инициировать иммунную реакцию.

T-лимфоциты хелперы/индукторы.

Они являются наиболее важными клеточными элементами иммунной системы. Именно T-хелперы (помощники) включают B-лимфоциты в развитие, обеспечивающее накопление соответствующего клона зрелых антителопродуцентов, интенсивно синтезирующих антитела против иммунизирующего антигена. Первый этап этого процесса начинается с распознавания Т - хелперами антигенных молекул, которые были предварительно переработаны антигенпредставляющими клетками моноцитарно-макрофагального ряда. В последующем T-хелперы синтезируют растворимые факторы (интерлейкин - 2 и другие), помогающие B-лимфоцитам превращаться в антителопродуцирующие клетки, а также регулировать другие иммунные реакции.

T-лимфоциты супрессоры.

T-супрессоры выполняют одну из основных рягуляторных ролей в иммунных реакциях воздействуя на T- и B-клетки. Основное их предназначение - негативная регуляция иммунного ответа. Под влиянием этих клеток тормозятся выработка антител, цитоксические и другие реакции. Данная субпопуляция T-лимфоцитов угнетает иммунную реакцию специфически, то есть в отношении того антигена, который ее не индуцирует, и неспецифически в отношении многих других антигенов. Следует отметить, что окончательное созревание функционально активных T-супрессоров зависит от T-хелперов.

T-цитотоксические клетки.

T-цитотоксические клетки выполняют эффекторную (киллерную) функцию и поэтому их называют T-киллеры. Эти лимфоциты способны специфически разрушать (лизировать) чужеродные опухолевые клетки, клетки мишени, пораженные вирусом (например, клетки печени, инфицированные вирусом гепатита B). Особенностью их действия, отличающегося от естественных клеток киллеров (NK), является необходимость предварительного контакта с антигеном и последующего развития в так называемые сенсибилизированные T_лимфоциты. последние будут разрушать клетки, на которых присутствует антиген, вызывающий их специализацию. При взаимодействии с клеткой мишенью T-киллеры выделяют цитотоксические факторы (лимфотоксин, перфорин и др.), под влиянием которых нарушается целостность клеточной мембраны чужеродной клетки и она лизируется.

Цитотоксические T-клетки в основном находятся в периферических органах и тканях иммунной системы (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные скопления в слизистых и т.д.), а также в различных участках организма, где непосредственно развивается реакция клеточного иммунного ответа. В небольшом количестве цитотоксические T-лимфоциты присутствуют в периферической крови, но подсчитать их отдельно доступными методами не удается, так как они имеют сходные с T-супрессорами поверхностные маркеры (CD2,CD3,CD8 и др.).

В литературе имеется значительное число сообщений по отдельным аспектам иммунитета и неспецифической иммунологической резистентности при хирургических заболеваниях с гнойно-воспалительными осложнениями местного и системного характера (Колкер И.И., Вишневская С.М., Панова Ю.М., 1985; Шкроб Л.О. , Лукоянова Т. Н., Вишневская С.М. и др., 1990; Назарова И. П., Попов А.А., Мальцева М. А. и др., 1994).

Проблема лечения неспецифической инфекции и ее гнойно- септических осложнений за последние годы приобрела особую остроту практически во всех сферах клинической практики. Использование современных антибиотиков, способствующих селекции высокорезестентных штаммов, внедрение методов иммунодепрессивной терапии, экологические факторы, все это способствует росту осложненных форм хирургической инфекции (Черных Е.Р., 1997).

Одной из ведущих причин возникновения осложненного течения бактериальной инфекции являются нарушения в иммунной системе. Поэтому перспективы лечения данного контингента больных связывают с внедрением методов иммунокоррекции и в частности, с использованием цитокинов (Ерюхин И.А.,1997; Ковальчук Л.В. и др., 1997).

1.7 Цитокины и их роль в воспалительных реакциях

Цитокины представляют обширную группу растворимых молекул, которые продуцируются гемопоэтическими клетками, включая клетки иммунной системы, а также эндотелиальными и стромальными клетками. Цитокины опосредуют противоинфекционный процесс, формируют воспалительные реакции, контролируют регенераторные процессы (Фрейдин И.С, 1995). На сегодня известно более 60 цитокинов (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995). Особая роль в патогенезе инфекционно - воспалительного процесса отводится двум группам цитокинов, обладающих провоспалительной и противовоспалительной активностями. Группу провоспалительных цитокинов формируют цитокины Т-хелперов 1 типа - интерлейкин 2, интерферон - гамма, фактор некроза опухоли -a, -b, ряд цитокинов моноцитарно-макрофагальной природы - интерлейкины -1, -6, -8, -12. К группе противовоспалительных цитокинов относятся продуцируемые Т-хелперами 2 типа и макрофагами: интерлейкин - 4, - 10, - 13. Провоспалительные цитокины модулируют запуск и развитие воспалительной реакции, стимулируют репаративные процессы (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995). Противовоспалительные цитокины осуществляют негативный контроль иммунного ответа и воспалительной реакции. Таким образом, баланс про- и противовоспалительных цитокинов во многом определяет характер ответа организма на бактериальную агрессию (Фрейдлин И.С. 1995, Потапнев М.П., 1995).

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов может приводить к развитию инфекционо-токсического шока, ДВС - синдрома и дестресс синдрома обусловливающих раннюю летальность при сепсисе. В свою очередь продолжительная инактивация клеток моноцитарно-макрофагального ряда, основанная на включении продукции противовоспальтельных цитокинов, приводит к глубокой иммунодепрессии и летальности на поздних этапах септического процесса (Фредлин И.С., 1995; Черных Е.Р., 1996).

На основе результатов исследования иммуногенеза бактериальной инфекции и анализа иммуномодулирующей активности цитокинов, сотрудниками лаборатории клеточной иммунологии Института Иммунологии СО АМН (Черных Е.Р., Останин А.А., 1994) разработаны и апробированы методы применения противовоспалительных цитокинов в лечении бактериальной инфекции. Создана программа цитокинотерапии в трех вариантах. Первый вариант использования цитокинов в виде аппликаций, ингаляций, непрямой лимфотропной терапии. Источником цитокинов служили кондиционные Среды мононуклеарных клеток, стимулированных рекомбинантным интерлейкином - 2 или ИЛ -1, ФНО - .

Показанием к региональной цитокинотерапии являются ограниченные гнойно -воспалительные процессы мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ожоговые раны. Применение цитокинов в таком режиме характеризуется быстрой элиминацией патогенной флоры, противовоспалительным эффектом, ускорением репаративных процессов.

Второй вариант представляет инфузионное использование смеси нативных цитокинов в виде перфузатов ксеноселезенки.

Третий способ представляет использование цитокинов для экстракорпоральной обработки иммунокомпетентных клеток. Активация мононуклеарных клеток вне организма позволяет избежать токсического иммунодепрессивного действия эндогенных метаболитов. В культуре in vitro удается достичь гораздо более выраженных сдвигов активности иммунокомпетентных клеток. Показанием к проведению третьего варианта цитокинотерапии являются наличие синдрома эндогенной интоксикации или развитие состояния иммунопарилича при сепсисе, разлитом гнойном перитоните.

Резюме

Таким образом проблема регуляциии репаративных и воспалительных процессов весьма актуальны в современной хирургии. Большие перспективы открывает локальное применение новой группы препаратов на основе естественных клеточных регуляторов - цитокинов. Цитокины выступают в качестве модуляторов воспалительного процесса в организме и регуляторов функции основных клеток - эффекторов воспаления - нейтрофилов. Воспалительные реакции регулируются цитокинами, продуцируемыми в основном макрофагами. Цитокины формируют способность, интенсивность и направленность ответа нейтрофилов на патоген. Есть сообщения, что цитокины не действуют на нормально протекающие репаративные процессы.

1.8 Кожа как иммунный орган

Кожа - самый большой и сложный орган состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Кроме защиты организма от внешних вредностей кожа выполняет функции осязания, обмена веществ и терморегуляции (Морозов Б.Н. , Могирева И.А. , Максимова Н.А. и др. , 1997).

Эпидермис - наружный слой кожи толщиной от 0,07 до 1,5 мм происходит из эктодермального листка и представляет собой многослойный плоский эпителий, ороговевающий на поверхности. Эпидермис отделен от дермы базальной мембраной. Базальный слой, самый нижний, состоит из одного слоя призматических клеток, расположенных палисадообразно и прилежащих непосредственно к базальной мембране. Здесь происходит деление клеток, почему базальный слой называют также зародышевым слоем. Новообразованные эпителиальные клетки отделяются от оставшихся клеток базального слоя и продвигаются вверх, подвергаясь ряду изменений. В результате, в эпидермисе образуется несколько слоев: шиповатый, зернистый, стекловидный, роговой.

Дерма (или собственно кожа) состоит главным образом из плотных сплетений соединительно-тканных волокон, образующих каркас, в котором расположены клетки, эпителиальные образования (волосы, сальные и потовые железы), сосуды, нервы. Толщина дермы колеблется от 0,5 до 4 мм. Поверхность кожи взрослого человека составляет 1,5-2 м² колеблясь в зависимости от роста пола и возраста.

Дерма состоит из богатой волокнами (коллагеновые, эластичные, ретикулярные) и бедной клетками ткани. Клетки соединительной ткани немногочисленны, но разнообразны (фибробласты, фиброциты, гистиоциты, меланофаги, тучные, плазматические, эндотелиальные, лимфоциты, лейкоциты).

Фибробласты оказывают непосредственное влияние на заживление ран. Известно, что фибробласты могут продуцировать коллагены I и III типов, ламинин, нидоген, тенасцин, хондроитин-4-сульфат протеогликан, фибронектин, интерлейкин-8 и вызывать миграцию кератиноцитов. Имеется и прямое подтверждение положительного действия выращенных в культуре фибробластов на заживление ран (Саркисов Д.С. и др.,1994: Rennekampff H.O.et al., 1996).

К моменту рождения анатомически и функционально кожа недоразвита. Сосочковый слой, сальные и потовые железы, гиподерма достигают нормального развития лишь через 2-3 месяца от рождения. Далее наступает относительная стабилизация кожи до возраста 14-16 лет. Эти процессы заканчиваются примерно к 25 годам. Начиная, с 25-30 лет в коже открытых участков тела происходит медленная гиперплазия эластичных волокон и эластоидное превращение коллагена. В пожилом возрасте эти процессы происходят во всей коже, обнаруживается системность. В старости прибавляются явления подлинной атрофии кожи, особенно эпидермиса (Воронцова М.А., Лиознер Л.Д., 1953).

Кожа имеет высокоэффективный арсенал клеточных элементов и их продуктов, с помощью которых она функционирует как иммунный орган. Кожа является первичной мишенью во время различных иммунных реакций, особенно это касается эпидермального слоя. Кожа - уникальный иммунный орган, заселенный клетками, способными инициировать системный ответ на антигены, поступившие через нее (Зимина И.В. и др., 1994). Как иммунный орган кожа способна к изоляции, прессингу и презентации антигенов и развитию иммунного ответа. В коже содержится иммунокомпетентные клетки костномозгового происхождения - гистиоциты, тучные клетки, клетки Лангерганса, лимфоциты и гранулоциты. Выяснено, что кератиноциты, состовляющие основную часть эпидермальных клеток, способны синтезировать и секретировать различные вещества, участвующие в реализации иммунного ответа. Они продуцируют цитокины, эпидермально-клеточный фактор, простогландины и др. Цитокины продуцируются также структурными клетками кожи - фибробластами, эндотелиальными клетками. Цитокины связывают кератиноциты с лимфоцитами, фагоцитами и гранулоцитами и являются критическими элементами в ответ кожи на воспаление. Среди цитокинов имеются как иммуностимулируюшие, так и иммуносупрессорные факторы. По данным И.В. Зимина (1994) в коже синтезируются цитокины: интерликины (от ИЛ -1 до ИЛ -11), гемопоэтические факторы роста, интерфероны, фактор некроза опухоли, фактор роста фибробластов.

1.9 Краткие сведения о лечении ран

Известно, что заживление ран является сложным морфологическим, патофизиологическим и биохимическим процессом, на течение и исход которого существенное влияние оказывают факторы: обусловленные непосредственно повреждением ткани; присоединившаяся первичная или вторичная раневая инфекция; наличие воспаления, часто с нагноением, препятствующего естественной регенерации; уровень защитных иммунобиологических сил организма; реактивность и исходное состояние больного.

По мнению С.Д. Саркисова (1993) в общей динамике раневого процесса четко прослеживаются три периода: 1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление; 2) пролиферация соединительно-тканных элементов с формированием грануляционной ткани восполняющей рану; 3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией его.

Общеизвестно, что практически все ранения мирного и военного времени первично или вторично инфицированы различной микрофлорой, в которой наиболее постоянными являются стафилококки, стрептококки, пневмококки, протей, кишечная и синегнойная палочки, анаэробная микрофлора, условно-патогенная микрофлора и сапрофиты.

Поэтому ведутся постоянные поиски и разработка лечебных препаратов и средств, обладающих, прежде всего бактерицидным и бактериостатическими свойствами предупредить, ограничить и ликвидировать раневую инфекцию, а также средств, стимулирующих заживление ран (Carson H., 1994).

По мнению большинства клиницистов, общее и местное лечение ран следует проводить с учетом общего состояния организма, оценки защитных сил, стадии клинического течения, раневого процесса и наличия микробной флоры.

Известно, что общие принципы местного лечения раневого процесса сводятся к ограничению воспалительных явлений, предупреждению инфекционных осложнений и улучшению условий для регенерации в очаге поражения. Поэтому лечебные средства и препараты, используемые для местного лечения ран, прежде всего, должны обладать антисептическими свойствами, стимулировать развитие грануляционной ткани и эпителизацию раны, повышать местные и общие защитные свойства тканей. Однако весьма справедливо мнение М.И. Кузина и др. (1990) о том, что сегодня не существует средств или методов, пригодных для лечения ран вообще, во все фазы. Поэтому принципиальные требования к местному медикаментозному лечению ран сводятся к следующим моментам.

Во-первых, лечение ран должно строиться строго в соответствии с теми процессами, которые происходят в различные фазы раневого процесса, способствуя регенерации; во-вторых, в большинстве случаев только медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективного воздействия на раневой процесс; в-третьих, в настоящее время нет лекарственных препаратов, могущих вызвать быстрое и полное отторжение некроза и надежное подавление инфекции в первой фазе и эффективно стимулировать регенерацию.

В настоящее время при местном лечении ран мягких тканей применяются всевозможные химические и биологические средства (Chang C.J., Yang J.Y., 1994).

Для местного лечения раневого процесса было предложено и использовалось более 100 антисептических средств и препаратов, различающихся по своей природе и механизму действия: 5-10%-я настойка йода, 1-2%-й раствор хлорамина, водные растворы риванола, фурацилина, перекись водорода, марганцовокислый калий, азотнокислое серебро, водные и спиртовые растворы метилвиолета и бриллиантовой зелени, борная кислота и многие другие.

Биологические методы лечения инфицированных ран находили широкое применение. Ряд хирургов для повышения защитных сил организма и неспецифической сопротивляемости организма использовали препараты, приготовленные из различных микроорганизмов, бактериофагов или продуктов их жизнедеятельности, а также органов и тканей (Boyce - S.T. et al., 1997).

С целью повышения специфической реактивности организма, в частности при преобладании стафилококковой инфекции в ране, многими исследователями были предложены и применялись антистафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма и -глобулин, бактериофаги (Федоровская Е.А., Назарчук Л.В., 1989). В последние десятилетия в клинической практике для лечения гнойно-воспалительных заболеваний и ожоговых ран широко применяются биологически активные вещества - протеолитические ферменты, такие как трипсин, химотрипсин, папаин, плазмин, стрептокиназа и другие ферменты - ДНКаза, РНКаза, гиалуронидаза, лидаза, ронидаза, профезим, иммозимаза и др. (Любарский М.С., 1989, Павлов В.В., 1996). Большинство применяемых ферментов по своей природе являются продуктами животного происхождения, получаемыми из поджелудочной железы животых: трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза; из плодов и листьев растения корики папуа - бромеаним, папаин; из бактериальных культур - стрептокиназа, стрепдорназа, коллагеназа, альфа-амилаза.

В качестве биологически активных веществ, стимуляторов репаративного процесса, широкое применение находят различные фармакологические средства. А также гормональные препараты: экстракт щитовидной железы - тиреоидин, гормоны поджелудочной железы - инсулин, надпочечника - адреналин, глюкокортикостероиды, синтетические анаболические гормоны (Сологуб В.К. и др., 1986; Сандомирский, Б.П. и др., 1984; Зиганшина Л.Е., Зиганшин А.У., 1996; Demleng R.H., 1995; Hansbrough J.F., 1995).

Широкое применение в качестве биологических стимуляторов раневого процесса получили тканевые и белковые препараты, из которых в результате ферментативного расщепления в ране образуются биологически активные вещества. С этой целью использовались экстракты из различных органов, тканей, пленки из консервированной кожи и другие белковые препараты (Джитова И.Г. и др., 1998; Chang C.J., Yang J.Y., 1994).

В клинической практике успешно применяли компоненты крови в виде бактериостатической кровяной повязки или гемопасты, так называемый гемосинтолизин - препарат приготовленный из гемолизированной крови в комбинации с синтомицином, который использовался в виде повязки на свежие раны (Ханин А.Г., Суховеров А.С., 1997).

В последнее десятилетие появилось принципиально новые подходы к лечению ран, которые сводятся к проведению лазерной (гелий-неоновой, углекислый, ультрафиолетовый), ультразвуковой и гидровакуумной обработки ран. Используются такие методы как, фракционный промывной дренаж, лечение ран в управляемой абактериальной среде. Применяются методы криовоздействия и гиперборической оксигенации ран. Применение современных антибиотиков с широким спектром действия, протеолитических ферментов, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, а также средств, стимулирующих регенераторные и иммунобиологические процессы (Гончар А.М. и др., 1986; Юхтин В.И. и др., 1997; Жиляев Е.Г. и др., 1998; Бабаджанов Б.Р., Султанов И.А.,1998).

Поэтому совершенно справедливо мнение Б.М. Костюченок (1990) о том, что "трудно представить другой раздел медицины, где бы применяли столько различных веществ, как при лечении ран, их арсенал поистине безграничен".

Лечение больных с термическими поражениями представляют собой сложную и трудную проблему (Кузин М.И. и др., 1988; Leitch J.O., 1995). Современные методы лечения подразделяются на общие и местные. Общие мероприятия при ожоговой болезни проводятся в зависимости от стадии и степени ожога. Местные методы лечения ожогов подразделяются на закрытые, полуоткрытые, открытые и смешанные. В обзорах посвященных местному лечению ожогов, чаще всего описывается опыт применения антисептических средств - повязки с различными дубящими, коагулирующими и адсорбирующими веществами.

При закрытом способе лечения лекарственные вещества применяются, как правило, после первичной обработки ожоговой поверхности, наиболее распространенным методом местного лечения ожогов является применение мазевых повязок с различными лекарственными веществами. Они обладают рядом преимуществ: уменьшают болевые ощущения в ране, не раздражают ткани, способствуют лучшему заживлению и эпителизации раневой поверхности, хотя и не лишены некоторых недостатков (Кузин М.И. и др., 1987).

Антибиотикотерапия не решила основной проблемы - надежной профилактики инфекционных осложнений при ожоговой болезни. Более того, под влиянием широкого применения их, по мнению многих авторов, изменился характер раневой микрофлоры, антибиотики способствовали появлению резистентных и антибиотико-независимых форм микроорганизмов, дисбактериозов, суперинфекции, снижению иммунологических защитных сил организма, участились случаи аллергических осложнений и других побочных явлений (Павлов В.В., 1996).

При применении гормонов, более благоприятно протекают репаративные процессы, идет формирование грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности. Повышается вероятность приживления аутотрансплантатов.

Резюме

Анализ методов консервативного лечения ран позволяет судить о значительном арсенале лекарственных средств, оказывающих ранозаживляющее влияние. Однако и до настоящего времени представляются актуальными поиски новых препаратов, обладающих более эффективным ранозаживляющим действием, чем существующие вещества. На современном уровне развития хирургии очевидно, что консервативные методы лечения ран и ожоговой болезни должны применяться с учетом характера и тяжести повреждения, клинического течения и осложнений, а также необходимости и целесообразности хирургических методов лечения.

1.9.1 Современный подход к местному лечению ожогов

Разумным обоснованием для использования того или иного препарата местного действия служит характер патологического повреждения, вызванного термической травмой. Основной целью лечения глубоких ожогов является ускорение отторжения струпа, предупреждение развития или подавление патогенной микрофлоры в ожоговой ране, профилактика генерализации инфекции, закрытие или эпителизация ожоговой раны (Рудовский В. и др., 1980; Лагвилава М.Г., 1991).

Спонтанное отторжение некротических тканей происходит под влиянием протеолитических ферментов, которые вырабатываются самим организмом и микробной флорой, персистирующей в ране. Но самостоятельное отторжение - довольно длительный процесс, в ходе которого появляются аутоантитела к обожженной коже и к тканям внутренних органов, что является причиной иммунных нарушений и приводит в 20-49% наблюдений к неудовлетворительным результатам аутодермопластики (Дубяга А.Н. и др., 1988). Кроме того, такое длительное существование некроза в ране является почвой для продолжительной интоксикации организма, создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры и генерализации инфекции, что особенно выражено при наличии влажного струпа.

На современном этапе развития комбустиологии выработаны основные принципы местного лечения глубоких термических поражений (Вихриев Б.С. и др., 1986; Пахомов С.П., 1987). Основным методом лечения остается аутодермопластика, которая может быть произведена только после очищения раны от некротического струпа и образования грануляций, способных воспринять трансплантант (Эскина Л.Ю и др., 1988).

В последнее время активно разрабатываются методики трансплантации клеток кожи (кератиноцитов и фибробластов) применяемые при недостатке ресурсов собственной кожи (Матчил Е.Н. и др., 1998; Jurgens C. et al., 1995; Williamson J.S. et al., 1995). Ранее считалось, что с момента отторжения некроза до созревания грануляций в среднем проходит одна неделя. Максимальные сроки формирования грануляций - три недели. Таким образом, лишь конец третьей - начало четвертой недели считались наиболее реальными и оптимальными сроками для пластического закрытия ожоговой раны при традиционной консервативной терапии (Яругский Е.Е., 1987). Такая тактика была общепринятой до 80-х годов, поскольку считалось, что микрофлора ожоговых ран является препятствием для проведения аутодермопластики (Арьев Т.Я., 1966). В связи с этим практиковалась выжидательная тактика в лечении глубоких ожогов, рассчитанная на самопроизвольное отторжение струпа, с поэтапной некрэктомией и аутодермопластикой (Лагвилава М.Г., 1991). Но многочисленные микробиологические исследования доказали, что ведущая роль в высокой летальности больных с обширными глубокими ожогами принадлежит редким или госпитальным штаммам патогеной микрофлоры (Колкер И.И. и др.1984).

Некрэктомия

Раннее удаление ожогового струпа привлекает возможностью добиться излечения больного в более ранние сроки, избежать осложнений ожоговой болезни, возникающих в процессе лечения традиционными методами (Юденич В.В. и др., 1979; Мадыненов О.М., 1981; Фисталь Э.Я.,. Самойленко Г.Е, 1992). Но от момента травмы до созревания грануляций, пригодных к аутодермопластике, проходит довольно значительный срок. Поэтому особого внимания заслуживают методы, позволяющие сократить сроки излечения пострадавших с глубокими ожогами. Одним из них является раннее иссечение струпа с одновременной аутодермопластикой образовавшейся раны (Скобелкин О.С. и др., 1981; Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е., 1992; Будкевич Л.И. и др., 1998). Раннее оперативное лечение глубоких ожогов требует выполение ряда условий: ранней диагностики некроза на 1-5 сутки; наличия сухого некроза в ожоговой ране, при котором количество микрофлоры и ее патогенность минимальны; адекватной компенсации гомеостаза; атравматического удаления некротических тканей (Повстяной Н.Е. и др., 1982). Теоретически ранняя некрэктомия позволила бы сократить сроки лечения до 2-х недель, что не сопровождается достоверным снижением летальности. При данном методе трудно определить границу некроза, для чего предложены различные методы диагностики глубины ожога (Цветаев Е.В. и др., 1990). Наиболее благоприятны результаты некрэктомий, проводимых в первые трое суток, а также в 3-7 сутки. В более поздние сроки их целесообразность сомнительна, так как к этому времени начинается гнойное расплавление струпа, развивается отек тканей, что снижает вероятность приживления трансплантатов. Сдерживающими сторонами указанного метода является его травматичность и возникающая при этом высокая кровопотеря, что делает его применимым лишь при ограниченных повреждениях. Показано, что тотальная некрэктомия сопровождается кровопотерей, равной 1-1,5 мл на 1 кв. см иссекаемой площади, и достигает 2-4 литров на площади до 15-20% общей поверхности тела (Повстяной Н.Е. и др., 1982).

Альтернативным методом является более раннее удаление ожогового струпа и снижение бактериальной обсемененности раны с помощью местного применения антибактериальных препаратов для ускорения подготовки больных к аутодермопластике (Коган Л.Е., 1989, Полищук С.А. и др., 1990). С этой целью предложены, химическая или ферментативная некрэктомия в сочетании с местным применением средств, значительно снижающих степень бактериальной обсемененности ожоговых ран (Рудовский В. и др., 1980, Гоголев Л.С. и др., 1986).

Химическая некрэктомия

Особого внимания заслуживает некрэктомия с использованием различных некролитических средств, главным образом мазей, содержащих салициловую и молочную кислоту (Сарбанова К.С., 1986, Сологуб В.К., 1986). Используется 40% салициловая мазь или мазь, содержащая 24% салициловой и 12% молочной кислоты (Сово Э.Р. и др., 1984). Основным механизмом ее действия является усиление воспалительного процесса, активация протеолитических ферментов, набухание струпа. В то же время при ожогах большой площади химическая некрэктомия за счет всасывания продуктов некролиза тканей вызывает ухудшение общего состояния больных из-за усугубления интоксикации, что позволяет применять ее лишь поэтапно, одномоментно на площади не более 10 тыс. кв. см (Сарбанова К.С.1986), либо до 10% поверхности тела (Лагвилава М.Г., 1991).

Ферментативная некрэктомия

Для отторжения девитализированных тканей в хирургической практике нашли применение различные ферментные препараты: животного (трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза), бактериального (стрептокиназа, террилитин, протелитин, гигролитин) и растительного происхождения (Толстых П.И. и др., 1977; Стручков В.И. и др., 1984; Гончар А.М. и др., 1990). Все эти препараты имеют много общего в механизме своего действия. Воздействие их осуществляется за счет расщепления и разложения денатурированного белка, расплавления струпа, рассасывания гнойно-фибринозных налетов. Они способствуют большему выходу нейтрофилов и мононуклеаров из кровеносного русла в окружающие ткани, более интенсивному фагоцитозу бактерий и продуктов распада тканей, в чем проявляется их опосредованное антибактериальное действие. Благодаря этим свойствам протеолитические ферменты получили широкое применение также при лечении гнойно-некротических процессов мягких тканей (Гостищев В.К. и др., 1969, Стручков В.И. и др., 1984, Гончар А.М. и др., 1986, Толстых П.И. и др., 1990). Ряд протеолитических ферментов, в том числе иммобилизованных на различных носителях, были предложены для лечения глубоких ожогов. Встречается мнение, что местное применение протеолитических ферментов не оказывает существенного влияния на сухой струп, поэтому считается целесообразным их применение для расплавления гнойно-фибринозного налета и ликвидации остаточного некроза. С другой стороны, показано выраженное некролитическое действие иммобилизованных протеолитических ферментов при термических ожогах (Любарский М.С., 1989).

Положительные свойства ферментных препаратов неоспоримы, широкое применение их пока не вошло во врачебную практику. Этому препятствуют дефицитность и дороговизна препаратов, возможность их давать аллергические реакции, кратковременность воздействия, разрушающее действие на грануляционную ткань, возможность усиления общей интоксикации при активных процессах некролиза (Кузин М.И. и др., 1990).

1.9.2 Особенности закрытия ожоговой раны

Все средства и методы, направленные на лечение обожженного, преследуют в конечном счете одну цель - превратить открытую, инфицированную ожоговую рану в чистую и закрытую, что достигается аутодермопластикой.

Чистая рана, освобожденная от некротической ткани и имеющая достаточную сосудистую сеть для питания наложенного трансплантата - основное условие для успешной операции.

Существует много способов свободной аутодермопластики, некоторые из них имеют лишь исторический интерес, как, например, пересадка небольших островков кожи по Янович-Чайнскому - Дейвису. Для окончательного закрытия раны берут аутодермотрансплантаты либо в виде цельного лоскута, либо, если площадь донорских участков ограничена, используют полоски кожи, марки, сетчатый трансплантат.

При ожогах, занимающих до 25% поверхности тела, применимы аутогенные кожные покрытия с обычной техникой трансплантации. Чаще для этой цели используют цельные расщепленные кожные трансплантаты, легче приживающие, а донорские места после снятия тонких лоскутов быстро эпителизируются.

При обширных ожогах существует несоответствие между площадью поражения и площадью здоровой кожи, годной для пересадки. За последние годы описаны многие способы оптимальной утилизации аутогенной кожи (использование расщепленных по толщине трансплантатов в виде полосок, марок, микромарочных трансплантатов и др.). Наиболее широкое распространение получила трансплантация расщепленным перфорированным сетчатым лоскутом после того, как были изготовлены специальные аппараты для нанесения разрезов на лоскуте. Перфорация позволяет растягивать лоскут и превращать в сетку с просветами различной величины. При этом площадь сетчатого трансплантата может увеличиваться от полуторного до восьми и даже двенадцатикратного размера. С помощью сетчатых трансплантатов можно значительно сократить площадь донорских зон и оптимально использовать ресурсы непораженной кожи для целей аутодермопластики. Сетчатые лоскуты приживают лучше, чем сплошные. Это объясняется наличием на них отверстий, создающих надежную дренажную систему, благодаря которой под пересаженным лоскутом почти не образуется гематом и не скапливается раневое отделяемое (Юдневич В.В. и др., 1979).

При отсутствии достаточного количества аутокожи ожоговые раны могут быть закрыты временными биологическими покрытиями. Термин "биологическое покрытие" или "биологическая повязка" применяют для обозначения ткани, полученной от живого или недавно умершего человека (гомо-, или аллотрансплантат) или животного (гетеро- или ксенотрансплантат), к ним относятся также оболочки эмбриона, губки, пленки из специально обработанного коллагена или фибрина.

Биологические повязки применяют для временного закрытия как свежих (тотчас после проведения нерэктомии), так и гранулирующих ожоговых ран. Используемые после обширных иссечений некротического струпа биологические покрытия, кроме механической защиты раны, снижают потери жидкости, белков и электролитов, а также тепла и энергии. Потеря жидкости при испарении сопровождается одновременно и потерей тепла. Эти потери составляют 251, 208 Дж на каждый литр испаряющейся воды. При наложении гомотрансплантата испарение воды уменьшается на 85%, соответственно снижается и потеря тепла, метаболизм из катаболической фазы переходит в анаболическую. Наконец, биологические покрытия дают возможность сохранить собственную кожу больного, поскольку ее пересаживают на хорошо подготовленную раневую поверхность, что гарантирует успешное приживление. Плотное "схватывание" биологического покрытия с ожоговой поверхностью может служить своеобразным тестом подготовленности раны к аутодермопластике.

Материалом для биологических покрытий обычно является кожа, имеющая коллагеновую дермальную поверхность и ороговевший водонепроницаемый слой эпидермиса. Независимо от того, в какой срок и каким методом был удален ожоговый струп, биологическую повязку начинают применять после того, как обнажаться лежащие под струпом ткани.

Несмотря на тканевую несовместимость, при закрытии раны гомотрансплантатом, уже через 5-7 дней в нем начинается васкуляризация, чего никогда не наблюдается в гетеротрансплантате даже после полного "схватывания" его с раневой поверхностью. Гомотрансплантаты, находящиеся на ране более 5 дней, плотно прилипают к ее дну и снятие их вызывает кровотечение, которое может стать помехой для аутодермопластики. Кроме того, через 6 дней под гомотрансплантатом можно обнаружить инфильтрат, свидетельствующий о начавшемся процессе отторжения. Процесс отторжения - нежелательное явление для тяжелообожженных, поскольку он сопровождается повышением температуры и интоксикацией. Время наступления реакции отторжения в значительной степени зависит от иммунологического статуса больного и подвержено значительным индивидуальным колебаниям (Caruso D.M. et al., 1996). В среднем отторжние гомотрансплантата можно наблюдать через 8-11 дней, однако имеются случаи, когда аллотрансплантат кожи, взятый не от родственника, переживал 82 дня.

Методика заготовления и хранения гомокожи довольно проста. Кожу можно брать у трупов в течение первых 6 часов после смерти с соблюдением правил асептики (Purdue G.F. et al.,1997, Hanshmugh J.F. et al., 1997). Взятую кожу помещают в флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия, добавляют антибиотики и хранят в холодильнике при температуре +2 +4°С. Замороженная при температуре минус 196°С кожа может храниться много месяцев. Одновременно с забором кожи из вены берут кровь для проведения соответствующих анализов, которые должны подтвердить отсутствие противопоказаний к использованию заготовленного материала.

Возрастающие потребности в заменителях кожи, широкое распространение за последнее время получило применение расщепленных кожных ксенотрансплантатов. Ксенотрансплантат способен плотно прилегать к поверхности раны, однако в отличие от аллотрансплантатов не воспринимается тканями человека и не васкуляризуется. При наложении ксенотрансплантатов возникает характерная немедленная интенсивная иммунологическая реакция отторжения (Соколов В.А., Бурмистров В.М., 1995).

Трудность приобретения кожных алло- или ксенотрансплантатов, их короткая жизнеспособность, присущая им антигенность ограничивают возможность широкого использования этих биологических препаратов и побуждают к поиску новых покрытий, сходных с человеческой кожей, но лишенных указанных недостатков.

Используется в качестве биологических покрытий ожоговых ран, а также донорских участков оболочки эмбриона - амнион и хорион (Гаврилюк Б.Г. и др., 1995). Наложение оболочек эмбриона на рану сразу же снимает боли, стимулирует рост грануляций, способствует очищению раны и предупреждает риск развития раневой инфекции. Амнион как производное электродермы может служить заменителем кожи. Реакция отторжения к нему выражена минимально даже после повторных аппликаций. Считается, что амниотические оболочки по своей эффективности не уступают ауто- и аллотрансплантатам, а по способности контролировать рост бактерий имеют преимущество перед ксенотрансплантатами. Ценным свойством амниотических оболочек, является возможность их длительного использования, до момента повторного взятия кожи с реэпителизированных донорских участков. Амнион же воспринимается тканью на месте покрытия. Когда же ожоговую рану закрывают хорионом, имеет место васкуляризация с воспалительной реакцией. При поражении всей толщи кожи после некрэктомии лучше накладывать хорион, который обладает, способностью снижать уровень бактерий в ране. Учитывая, что на гранулирующей ране амнион временно васкуляризируется, его начальный захват может служить ценным прогностическим признаком успешности дальнейшей аутодермопластики. Амниотическая оболочка обеспечивает хорошее прилегание к ране сохраняет свою жизнеспособность в течение 1-2 недели.

Ряд авторов использует в качестве временных биологических покрытий коллагеновую губку. Приготовленные из коллагена пластины размером 8x10 см, толщиной 4-6 мм стерилизуют гамма-облучением и сохраняют при комнатной температуре. Ее накладывают на рану в сухом виде или после предварительного смачивания в изотоническом растворе хлорида натрия. Губка также может служить носителем необходимых медикоментов, в том числе антибиотиков, выбранных согласно чувствительности к ним микробов. Антигенными свойствами коллагеновая губка при местном наложении на рану не обладает и иммунологические реакции по этой причине не развиваются. Скорость растворения коллагеновой губки зависит от степени ее плотности: мягкая губка растворяется в течение 2 дней, плотная от 5 до 8 дней. Предполагается, что коллаген действует как стимулятор фибриногенеза. Способность связывать раневой секрет - ценное свойство этой губки. После растворения губки на раневой поверхности формируется желатиноподобная пленка, препятствующая дальнейшей раневой секреции. После высыхания пленки или губки под ней остается нежный струп, не нарушающий заживления раны. Особенно показано наложение ее на донорские раны, где она оказывает гемостатический эффект и способствует быстрому заживлению.

Нет сомнения, что восстановление кожного покрова при травмах, ранениях и заболеваниях остается одной из актуальных проблем медицины. Аутодермопластика часто может расцениваться как операция риска и дополнительная травма. Кроме этого существует проблема донорской кожи у обожженных с большой площадью поражения (Саркисов Д.С. и др., 1991; Малахов С.Ф. и др.. 1994). Поэтому исследования, направленные на разработку новых, менее травматических методов восстановления утраченного кожного покрова, актуальны и перспективны (Кузин М.И. и др., 1985; Туманов В.П. и др., 1990; Островский А.А. и др., 1990; Глущенко Е.В. и др., 1993; Малахов С.Ф. и др., 1997; Юрченко Н.Д. и др., 1997; Лавров В.А. и др., 1998).

Наиболее перспективным представляется метод выращивания клеток кожи больного (фибробластов, кератиноцитов) и самой кожи в лабораторных условиях с последующей трансплантацией их на рану (Саркисов Д.С. и др., 1991; Васильев А.В. и др., 1994; Малахов С.Ф. и др., 1995; Константинова Н.В. и др., 1996; Длинова М.И. и др., 1996; Хрупкин В.И. и др., 1998; Смирнов С.В. и др., 1998). В основе данного метода лежит стимулирующее влияние фибробластов на процессы адгезии и пролиферацию эпидермоцитов (Глущенко Е.В. и др., 1996; Серов Г.Г., 1998). Известно, что фибробласты могут продуцировать коллагены I и III типов и компоненты внеклеточного матрикса: ламинин, нидоген, тенасцин, некоторые факторы роста, факторы, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию кератиноцитов (Блинова М.И. и др., 1997; Алейник Д.Я. и др., 1998).

В последнее время многие ученые и клиницисты остановились только на культивировании фибробластов. Применение трансплантантов из культивированных кератиноцитов, определяется рядом недостатков, препятствующих их широкому клиническому использованию: сроки изготовления достаточного по площади трансплантанта велики и составляют 3-4 недели, высока стоимость питательных сред для культивирования кератиноцитов, кератиноциты практически не приживаются при трансплантации на гранулирующие ожоговые раны, использование аутокератиноцитов не позволяет создать банк клеток (Соркисов Д.С. и др., 1998).

А.А. Алексеев (1998) применил метод комбинированной аутодермопластики при глубоких ожогаж с трансплантацией культивированных аллофибробластов и использованием сетчатых кожных лоскутов, перфорированных в соотношении 1:6 и 1:8. Патогенетическая суть методики в данном случае заключается в том, что аллофибробласты стимулируют пролиферацию эпидермоцитов сетчатых кожных лоскутов, ячейки которых значительно быстрее, чем при традиционном методе, эпителизируются.

В настоящее время выявлено, что для восстановления кожного покрова можно использовать не только ауто- , но и аллогенные фибробласты. Фибробласты эмбрионов, обладающие лучшими ростовыми свойствами и сохранением высокие культуральные свойства до 45 - 50 пассажей (Колокольцова Т.Д. и др., 1998).

В последние годы много публикаций появилось по использованию эмбриональной ткани и клеток эмбриона в онкологии, нейрохирургии, гинекологии, эндокринологии. Изучение возможности использования эмбриональных клеток кожи открывает новое перспективное направление в лечении и ран (Гребенникова Н.В. и др., 1995; Сергеев В.Г., 1996; Ярыгин В.Н. и др., 1996). Эмбриональные ткани обладают рядом незаменимых в лечении ран свойств. Наиболее важным из них являются повышенный пролиферативный потенциал, сниженные антигенные свойства, содержание ряда ростовых, антибактериологических и анальгезирующих факторов (Смирнов С.В. и др., 1995; Колокольцова Т.Д. и др., 1998). Большие перспективы в регуляциии репаративных и воспалительных процессов открывает локальное применение новой группы препаратов на основе естественных клеточных регуляторов - цитокинов. Имеется опыт применения рекомбинантных цитокинов: интерлейкина - 1, интерферонов, фактора роста фибробластов в лечении экспериментальных ран (Зимина И.В. и др., 1994).

Л.В. Ковальчук (1997) проведя исследования в эксперименте, доказала, что естественный комплекс цитокинов регулирует течение раневого процесса на всех его стадиях. В раннем периоде (первые 7 суток) наблюдается активация миграции нейтрофилов, которая сопровождается усилением их функциональной активности. В эти сроки автор отмечает полное очищение ран от бактериальной обсемененности. В более позднем периоде (10 -19 сутки) под влиянием естественного комплекса цитокинов усиливаются перестроечные процессы: появление большого количества фибробластов, образование коллагеновых волокон, нарастания эпителия с краев раны. Наряду с фибробластическими процессами включаются и механизмы подавления избыточного разрастания соединительной ткани. С.А. Шляпников (1997) применил рекомбинантный дрожжевой интерлейкин -2 «ронколейкин» при лечении сепсиса и получил обнадеживающие результаты, наблюдал снижение тяжести состояние больного, грануляции становились розовыми, сочными, активно кровоточили. Отмечено возрастание числа Т - лимфоцитов, нормализация показателя Т - хелперов, нормализовалось соотношение хелперов и супрессоров.

Л.А. Ганова (1996) в эксперименте доказала, что Pseudomonas aeruginosa вызывает нарушение функциональной активности лимфоцитов, вызывает резкое возрастание продукции интерлейкина -1 и фоктора некроза опухоли, что препятствует развитию клеточных реакций иммунитета и приводит к угнетению эффекторных функций макрофагов и киллеров. Однократное введение а -интерферона быстро восстанавливает функциональное созревание лимфоцитов и продукцию указанных регуляторных медиаторов, что позволяет скоррегировать дефицит эффекторных клеток. Цитокины выступают в качестве модуляторов воспалительного процесса и регенерации в организме человека и регуляторов функции основных клеток - эффекторов воспаления - нейтрофилов (Потапнев М.П., 1995; Фрейдлин И.С., 1995; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995).

Л.В. Ковальчук (1995) применила в эксперименте гетерологичные (свиные) цитокины в лечении ран на кроликах и получала хороший результат. Эффект проявился в снятии воспалительных явлений, ускорении эпителизации и анальгезируюшем действии.

За последнее десятилетие частота и тяжесть гнойной хирургической инфекции неуклонно возрастают, и в наши дни различные ее виды регистрируются почти у одной трети больных хирургического профиля. У 30% больных данной категории отмечен иммунодефицит.

Главными моментами в лечении гнойной хирургической инфекции являются клинический подход к конкретному больному, обязательный учет индивидуальной особенностей организма и постоянный динамический контроль за иммунной системой. В связи с этим закономерен поиск новых способов и средств иммунокоррекции, воздействующих, прежде всего на инициальную стадию иммунного ответа при хирургической инфекции. Восстановление кожного покрова в ранах любого генеза путем трансплантации выращенных клеток кожи относится к перспективным биомедицинским методам лечения.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект исследования

Диссертационная работа основана на результатах клинического, иммунологического, цитологического, бактериологического и гистологического методов обследования и лечения 126 больных с ранами различного генеза.

Опытная группа составила 52 пациента и разделена на три подгруппы

(Б - лечение больных культивированными фибробластами, В - лечение данной подгруппы проводилось эмбриональными клетками кожи, Г - лечение проводилось цитокинами). Контрольная группа состояла из 74 больных, которым лечение проводилось современными методами - ферментами, сорбентами, мазями на водорастворимой основе и т. д. Лечение больных проводилось в 333 Окружном военном клиническом госпитале Сибирского Военного округа.

Иммунологические, бактериологические, биохимические, цитологические исследования проведены в лабораторном отделение госпиталя.

Гистологические исследования проведены в патологоанатомической лаборатории Сибирского Военного округа.

Все больные с ранами разделены по нозологической форме (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Характеристика больных находившихся под наблюдением с ранами

В своей работе мы проводили лечение ран различного генеза: с длительно незаживающими ранами после ожогов лечился 41 пациент, 58 человек с ранами после вскрытия обширных флегмон и 27 больных с трофическими язвами. Все больные распределены по методам лечения - традиционный, культивированные фибробласты, эмбриональные клетки кожи и цитокины (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Распределение больных по методам лечения

Лечение больных проводили с ранами различной площади, с целью более детального исследования репаративных процессов в ране (табл. 2.3). После получения первого эффекта от применения культивированных клеток. Фибробласты стали применять на ожоговые раны площадью от 10 до 18% поверхности тела, с последующей аутодермопластикой сетчатым лоскутом. Применяли фибробласты и при небольших ранах до 20 см². Эмбриональные клетки кожи из -за уникальности материала применяли при небольших по размеру ранах, до 50 см² . Цитокины применяли на ранах до 20 - 50 см² и на трофические язвы.

Таблица 2.3

Размеры ран больных леченных различными методами

Большое значение на течение рапаративных процессов играет длительность существования раны. Лечение предложенными новыми технологиями проводили больным в том случае, когда видели неэффективность традиционных методов лечения в течение длительного времени. 73% больных опытных групп неэффективно лечились от одного до трех месяцев традиционными методами (табл. 2.4).