Таблица 2.4

Длительность лечения больных до предложенных технологий

Нозологические Формы	Длительность лечения
	до 3-х недель	До 1 месяца	До 2-х мес.	до 3-х месяцев	до 6-ти месяцев	До 1 года	До 2-х лет	Свыше 2-х лет	Всего
Раны после ожогов	2	7	2	4	2	-	-	-	17
Раны после вскрытия флегмон	4	9	5	3	1	-	-	-	22
Трофические язвы	-	-	6	2	-	1	1	3	13
Всего:	6(11,2%)	16(30,8%)	13(25%)	9(17,4%)	3(5,8%)	1(24)	1(24%)	3(5,8%)	52(100%)

Анализируя лечения больных опытной группы было замечено, что не только в лечении данной категории больных были приняты современные методы лечения, но и у 20 пациентов выполнены оперативные вмешательства, а у 9,6% больных аутодермопластика выполнена дважды (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Процент оперированых больных с целью закрытия раны кожным лоскутом

Нозологическая форма	Однократно	Двукратно	Всего
Раны после ожогов	5	-	5
Раны после вскрытия флегмон	7	2	9
Трофические язвы	3	3	6
Всего:	15 (28,8%)	5 (9,6%)	20(39,2%)

Средний возраст обследованных больных составил 35 лет. Сопутствуюшие заболевания отмечены у трех больных. Атеросклероз сосудов нижних конечностей у 1 пациента и сахарный диабет у 2 больных.

2.2 Обоснование применения способа трансплантации культивированных клеток кожи на длительно незаживающие раны

Предлагаемый способ лечения длительно незаживающих ран основан на применении региональной трансплантации культивированных клеток кожи и местном воздействии на репаративные процессы в ране за счет активации макрофагальных и лимфоидных клеток.

В связи с тем, что при гнойно-воспалительных процессах в первую очередь вовлекаются регионарные фагоцитарные клетки их приобретенная или врожденная недостаточность и будет формировать характер воспаления и репаративную регенерацию. Своевременная коррекция, как на общем уровне, так и локальном, позволит снизить характер воспалительной реакции и течение репаративных процессов. Применение клеточных культур позволит регулировать репаративные процессы в ране. Их применение разорвет порочный круг хронического воспаления.

Большую проблему составляют пострадавшие с обширными ожогами, когда тяжесть состояния пациента не позволяет использовать активную хирургическую тактику или имеется дефицит ресурсов кожи, для закрытия ожоговой раны. В таких случаях приходиться искать иные способы восстановления кожного покрова (алло- , ксено-, трупная кожа, биологические заменители кожи). Несмотря на достаточно широкий арсенал лекарственных средств, перевязочных материалов и способов лечения обширных ран в настоящее время в клинической практике нет альтернативного искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам соответствовало бы коже человека, поэтому живые кожные и эпидермальноклеточные трансплантаты являются наиболее эффективным материалом, служащим этим целям (Смирнов С.В., 1998).

Культура фибробластов, пересаженная на раневую поверхность продуцирует - экстрацеллюлярный матрикс богатый фибронектином и коллагеном, которые влияет на пролиферацию и адгезию кератиноцитов, а пересадка перфорированного сетчатого трансплантата с коэффициэнтом перфорации 1:8 позволяет добиться быстрой эпителизации в ячейках пересаженного кожного лоскута. Доказано, что без трансплантации фибробластов пересадка такого лоскута у тяжело больного обречена на лизис (Будкевич Л.И. и др., 1998).

Эмбриональная ткань человека обладает рядом уникальных и незаменимых в лечении ран свойств. К ним относится: повышенный пролиферативный потенциал, сниженная антигенная активность, содержание ряда ростовых, антибактериальных и анальгезирующих факторов. Эмбриональные клетки продуцируют ряд цитокинов регулирующих репаративные процессы: эпидермальный фактор роста, фактор роста кератиноцитов, фактор роста фиброблатов, интерлейкины 1, 3, 4, 6, 10, интерферон -гамма (Смирнов С.В. и др., 1996, Koph M. Et al., 1994). Сущность предложенного метода заключается в том, что стимуляция репаративных процессов в ране повышается при местном применении клеточных культур (Колокольцова Т.Д. и др., 1998).

В качестве трансплантационного материала нами в клинической практике использовались ауто- и аллокератиноциты, ауто- и аллофибробласты, фибробласты эмбриональной кожи и легкого.

Культивирование ауто- и аллокератиноцитов оказалось дорогим процессом, а эффективность их при трансплантации незначительной. Поэтому мы применяли их только на первых этапах работы. Культивированные ауто- и аллофибробласты (рис. 1) получали из лаборатории в чашках Петри (диаметром 5-10 см.) на целлофановых мембранах (рис. 2), в 20 мл. флаконах на коллагеновых носителях, а так же в геле.

2.3 Характеристика культивированных клеток кожи

В Институте Клеточных культур ГНЦ ВБ «Вектор» выполняются исследования по культивированию клеточных культур в том числе кератиноцитов и фибробластов (Колокольцова Т.Д., 1998).

Появление в последние годы большого числа научных работ в области культивирования клеток кожи человека и успешные попытки использования этих клеток в медицинской практике показывают высокую перспективу их применения в терапии ожоговых и других ран. Р. В. Меdewаг (1941) впервые доказал возможность поддержания in vitro жизнеспособных кератиноцитов, а позднее Н. Gгееn (1979) подобрал условия выращивания эпидермальных клеток кожи человека in vitro с использованием облученных мышиных фибробластов в качестве фидерного слоя. Дальнейшее совершенствование метода было направлено на подбор адекватной питательной среды и сознание клеточно-дермального эквивалента (Harriger M.D., 1995). Для этой цели использовали различные субстраты, пригодные как для роста клеток, так и для их трансплантации на рану. В настоящее время выявлено, что для восстановления кожного покрова ожоговой раны можно использовать не только ауто-, но и аллогенные кератиноциты (Boice S.T., 1995). В то же время российскими исследователями Д. С. Саркисовым и соавт. (1994) разработан новый метод лечения ожогов, путем трансплантации на раневую поверхность культивированных аллофибробластов. Несмотря на высокую эффективность метода, лечения глубоких ожогов с помощью фибробластов, ограничено. Во-первых, уникальностью первичного материала и, во-вторых, сложностью его переработки (Смирнов и др., 1994). Поскольку фибробласты отличаются от кератиноцитов более высокой пролиферативной активностью, простотой состава питательных сред, необходимых для их роста и поддержания in vitro, то целесообразным, на наш взгляд, представляется создание банка аттестованных культур клеток фибробластов человека, пригодных для широкого применения в медицине. Создание банка культур клеток позволит обеспечивать медицинские исследования стандартным по биологическим и генетическим свойствам клеточным материалом. Кроме того, поскольку опыт работы крупнейших коллекций мира показывает высокую вероятность контаминации культур клеток, то необходимость аттестации клеток, используемых в медицинской практике, на наличие посторонней микрофлоры подчеркивает актуальность проблемы.

Целью настоящей лабораторной работы являлось получение и аттестация новых и имеюшихся в коллекции штаммов диплоидных фибробластов человека и изучение возможности использования их в качестве аллотрансплантатов при лечении ран различной этиологии.

Материалом для исследования служили кусочки кожи, полученные от ожоговых больных, от больных при ампутации конечностей, кожа крайней плоти детей взятая во время операции, эмбриональный материал 6 - 12 недельного плода, полученный при медицинских абортах.

2.3.1 Выбор условий забора, транспортировки, хранения и получения кератиноцитов донорской кожи человека

Считается, что наиболее полноценным раствором для временного хранения и передачи донорского материала в лабораторию является богатая питательная среда с добавлением сыворотки. Однако широкое применение данного способа ограничено высокой стоимостью обогащенной питательной среды. С целью подбора более дешевых и доступных в любом медицинском учреждении растворов для хранения донорской кожи, нами была предпринята попытка оценить возможности использования физиологического раствора или раствора 5% гидролизата лактальбумина (ГЛА).

У пострадавшего или донора кусочек кожи 2х2 см толщиной 0,5 -1мм с соблюдением правил асептики забирали лезвием бритвы или электродерматомом чаще всего с передней поверхности средней трети бедра. Кожу помещали в стерильный флакон с физиологическим раствором или с 0,5%-ным раствором (ГЛА) с добавлением канамицина в концентрации до 500 мкг/мл и передавали в лабораторию. Для отработки условий хранения кожного биоптата материал разрезали на небольшие кусочки размером 1--2 см, помещали в физиологический раствор либо в 0,5%-ный раствор ГЛА и хранили при температуре +4° или +20°±2° в течение 1 - 5 суток.

Результаты изучения влияния различных условий хранения на жизнеспособность клеток показали, что наиболее близким к оптимальному, является хранение кожных лоскутов в физиологическом растворе при температуре +4°, при этом даже после 5-и суток хранения оставались жизнеспособными 58,8% эпидермальных клеток, в то же время при комнатной температуре большая часть клеток погибала. Достаточно высоким оставался показатель жизнеспособности клеток на 1-е и 2-е сутки после хранения кожных лоскутов в растворе ГЛА при температуре +20°±2°. Однако последующее расслоение кусочков кожи, предварительно хранившихся в физиологическом растворе, было более полным, в то время как расслоение кожи, хранившейся в растворе ГЛА, было недостаточным и ухудшалось пропорционально увеличению времени хранения.

Таким образом, данные проведенного эксперимента показали, что для хранения и доставки донорской кожи возможно использование физиологического раствора при пониженной температуре как наиболее дешевого, доступного и позволяющего длительно сохранять жизнеспособность клеток.

Эксперименты по получению и доставке донорской кожи показали, что существует высокая вероятность контаминации ткани микроорганизмами. В литературе предлагаются различные прописи растворов антибиотиков, используемых при транспортировке. Анализ собственных данных по использованию антибиотиков показал, что для временного хранения достаточно использовать канамицин в дозе от 200 до 500 мкг/мл.

Диссоциацию тканей проводили с помощью ферментов: трипсина (производства ГНЦ ВБ "Вектор") разной концентрации (0,25%, 0,125; 0,05; 0,025; 0,0125%), коллазы (0,15--0,2%, производства ГНЦ ВБ "Вектор") и протеаз (Вгаtislаva, Чехоcловакия). Кусочки кожи отмывали от антибиотиков, помещали в растворы ферментов на 18-- 24 ч при температуре +4°С. Эксперименты по получению эпидермоцитов были проведены путем дезагрегации кожных лоскутов под действием различных протеолитических ферментов: трипсина, коллазы и протеазы. При холодовом способе получения эпидермоцитов более высокие показатели жизнеспособности клеточной суспензии были получены в результате обработки кусочков кожи 0,05--0,125%-ным раствором трипсина или 0,2%-ным раствором коллазы и протеазы в течение 18--24 ч при температуре +4°С с последующим разделением слоев кожи и выделением эпителиальных клеток в свежих порциях раствора фермента. При этом выход живых клеток превышал выход последних, полученных при использовании 0,0125--0,025%-ного раствора трипсина. Необходимо отметить, что клетки, полученные при обработке коллазой, были морфологически однородны. Суспензия практически не содержала детрита, что, вероятно, объясняется более мягким воздействием коллазы на оболочки клеток. Использование более низких концентраций растворов трипсина (0,025 и 0,0125%) не давало полного расслоения кожи и вследствие этого значительно снижало выход клеток при стандартном временном диапазоне (18--24 ч). Увеличение экспозиции до 72 ч улучшало диссоциацию, при этом сохранялось достаточное количество жизнеспособных клеток.

Таким образом, снижая концентрацию трипсина, можно увеличивать продолжительность диссоциации в случае крайней необходимости. Показано, что одним из источников аллоэпидермоцитов может быть кожа крайней плоти ребенка. Жизнеспособность выделенных клеток при дробной и холодовой трипсинизации кожи крайней плоти оказалась аналогичной таковой при холодовой трипсинизации кожи взрослого человека, а при использовании 0,05--0,125%-ного раствора трипсина достигала значений 80--90%, при этом из 1 см² кожи получали 2--3 млн. клеток. Обработка традиционным способом - путем дробной трипсинизации ткани приводило в обоих случаях к потере клеток и несмотря на их высокую жизнеспособность получали не более 1,5 млн. клеток из 1 см² кожи.

2.3.2 Получение фибробластов

В настоящее время в практике лечения ожогов используются фибробласты человека. Поскольку фибробласты продуцируют факторы роста, молекулы внеклеточного матрикса и таким образом стимулируют пролиферацию эпидермоцитов. Их применение оправдано в случаях реконструкции кожного покрова при сохранившихся очагах эпителиальных клеток. В настоящее время существует несколько методик получения первичной суспензии фибробластов из кожи взрослых доноров или из абортивного материала. Сравнение разных методов показало, что для выделения фибробластов кожи взрослого человека наилучшим является метод кожных эксплантов, поскольку позволяет получить монослой клеток даже при очень ограниченном количестве донорского материала. Методы дробной и холодовой ферментации дермы оказались более трудоемкими и малоэффективными. Поэтому для выделения аутофибробластов из кожи взрослого человека предпочтительнее использовать метод тканевых эксплантов.

Результаты экспериментов по выбору метода получения эмбриональных аллофибробластов показали, что наибольшее число жизнеспособных клеток выделяется путем обработки кожно-мышечных фрагментов 0,0125--0,05%-ным раствором трипсина при температуре +4°С в течение 18--24 ч. Доля жизнеспособных клеток при этом составляла 80--92%. Использование эмбриональных клеток давало возможность через 3--4 сут получить клеточный монослой.

В то же время фибробласты кожи взрослого донора начинали формировать монослой лишь на 7-е--10-е сутки и только при использовании качественных питательных сред. Высокая пролиферативная активность и более высокий жизненный потенциал эмбриональных фибробластов позволяют считать их вполне перспективными для аллотрансплантации. Кроме того, эмбриональные фибробласты способствуют безрубцовому заживлению ран (Sullivan K.M., 1995) и значительно снижают собственную иммуногенность при пассировании in vitro (Саркисов Д.С. и др., 1995).

За время работы было получено около 60 штаммов диплоидных фибробластов. Из них 5 штаммов -- из лоскутов кожи взрослого человека и 25 штаммов эмбриональных фибробластов -- из кожно-мышечной ткани или тканей легкого эмбрионов.

Поскольку фибробласты, полученные из дермы взрослого человека, во всех случаях не отличались высокой пролиферативной активностью и требовали обогащения питательной среды, а кроме того, имели достаточно ограниченный срок жизни (до 20--25 пассажей in vitro), то они использовались нами только для аутотрансплантации и в дальнейшей перспективе не рассматривались. Фибробласты эмбрионов в отличие от фибробластов дермы взрослого человека обладали лучшими ростовыми свойствами, индекс пролиферации составлял от 2,0 до 3,0 клеток. В наших опытах диплоидные клетки сохраняли высокие культуральные свойства до 45--50 пассажей in vitro (время наблюдений). При сравнении свойств фибробластов, полученных из кожно-мышечной ткани или ткани легкого, последние отличались высокой жизнеспособностью, стабильностью и культуральными свойствами (индекс пролиферации достигал 3,0--4,0).

Все штаммы клеток были представлены типичными фибробластоподобными клетками вытянутой формы с отростками на полюсах. Существенных различий в ультраструктуре фетальных клеток разных штаммов или клеток на 5--40 пассажах не обнаружено. Культуры клеток эмбриональных фибробластов, прошедшие предварительный контроль на наличие контаминантов и имеющие хорошие культуральные характеристики, были заложены на хранение на 3--12 пассажах в количестве не менее 10 ампул в качестве посевных или исходных банков культур клеток. Фибробласты легкого эмбриона человека, фетальные кожно-мышечные фибробласты, отличавшиеся стабильностью свойств, были заложены дополнительно по 30--300 ампул в качестве рабочих банков, полученных из аттестованных посевных банков.

2.3.3 Применение аттестованных фибробластов при лечении ран различной этиологии

Согласно данным литературы, использование для восстановления кожного покрова альтернативного источника трансплантируемых клеток -- фибробластов -- дает ряд преимуществ. Установлено, что фибробласты посредством синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса стимулируют как адгезию кератиноцитов, так и пролиферацию их с последующей дифференцировкой. Преимущество использования фетальных аллофибробластов обусловлено, кроме того, рядом других причин. Прежде всего известно, что фетальные фибробласты при субкультивировании in vitro утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что снижает вероятность отторжения трансплантата. Кроме того, рядом авторов выявлено, что фетальные фибробласты способствуют заживлению ран без образования рубцов, что обусловлено их секрецией и метаболизмом. В настоящее время установлено, что эмбриональные фибробласты не просто более эффективны в отношении стимуляции эпидермоцитов, но и в отличие от аналогичных клеток взрослого человека активно мигрируют в зоны механического повреждения клеточного слоя. В связи с вышеизложенным, представляло интерес изучение возможности использования аттестованных фибробластов на примере клеток легкого эмбриона человека при лечении ран различной этиологии.

Использование клеток из аттестованных банков культур клеток позволит не только иметь однородный по биологическим и генетическим свойствам материал, но и стандартизировать метод лечения, обеспечивая стандартными линиями клеток медицинские учреждения, не имеющие опыта работы с культурами клеток. Создание банков культур клеток в большом количестве ампул и хранение их неограниченно долго при температуре жидкого азота дает возможность быстро и в достаточном количестве обеспечивать медицинские исследования культивируемыми фибробластами не только в повседневной практике, но и при чрезвычайных ситуациях.

2.3.4 Способ лечения больных фибробластами

Перед трансплантацией культивированных клеток, клеток эмбриона или аппликацией цитокинов рана тщательно промывалась раствором антисептика (1% раствор борной кислоты, 1:5000 раствор фурацилина), высушивалась тампоном. Культивированные фибробласты наносили на раневую поверхность вместе с целлофановой подложкой площадью от 5см² до 100см², рану закрывали асептической повязкой. Первую перевязку проводили на 3 сутки после трансплантации культуры фибробластов, рану вновь закрывали культурой фибробластов или выполняли аутодермопластику перфорированным кожным лоскутом или закрывали асептической повязкой с антисептиком или индеферентной мазью.

В среднем проводили 1 - 2 трансплантации фибробластов в течение 3-5и суток, в последующие дни перевязки проводили с антисептиком или индеферентной мазью. На перевязках обращалось внимание на состояние раневого отделяемого, грануляций, краевой и островковой эпителизации, на наличие отека, инфильтрации, Ph раны, температуры поверхности раны и на скорость эпителизации.

2.4 Приготовление и использование клеток кожи эмбриона

Из лаборатории института Иммунологии СО РАМН, от обследованного 12 -18 недельного эмбриона получали культуральный материал в специальном полужидком изоосмотическом геле. Доказано, что в эмбриональной ткани содержатся: эпидермальный фактор роста; фактор роста кератиноцитов, фактор роста фибробластов, интерлейкины (ИЛ - 1, 3, 4, 6, 10), интерферон гамма.

Клеточный материал в стерильных стеклянных флаконах (емкостью 20мл) из нейтрального стекла, закрытый стерильными резиновыми пробками и алюминиевыми колпачками хранится при температуре +4С. Клетки остаются живыми в запаянных флаконах в течение недели. При вскрытии флакона за этот период времени, требуется только соблюдения асептики. Клетки в гелеобразном состоянии наносили на раны, закрывали асептической повязкой. Первую перевязку проводили на следующий день. При отсутствии гнойного отделяемого, вновь проводили трансплантацию клеток кожи. Последующие перевязки осуществляли через день. В зависимости от эффекта лечения проводили от 5 до 10 трансплантаций клеток кожи эмбриона.

2.5 Приготовление кондиционных сред

В стерильный флакон вводили 7,5 тыс. ЕД гепарина, забирали 300 мл. венозной крови больного, доставляли в течение часа в лабораторию. Инкубировали 45 минут при температуре 37С. После чего лейковзвесь собирали в отдельный флакон, цинтрифугировали при 1000 об/мин 20 минут и удаляли надосадок. Клетки лейковзвеси (лимфоциты, моноциты) помещали в культуральную среду, добавляли интерлейкин -2, и культивировали при температуре 37С в СО₂ инкубаторе. После окончании культивирования клетки осаждали центрифугированием, а собранный надосадок подвергали стерелизуюшей фильтрации. Полуавтоматом фильтрат разливали по 5 мл в стеклянные флаконы (емкостью 20мл) из нейтрального стекла, закрывали стерильной резиновой крышкой, алюминиевым колпачком и хранили до использования при температуре -18С. Для получения кондиционных сред использовали либо аутологичные мононуклеарные клетки пациентов, либо мононуклеарные клетки здоровых доноров. Полученные кондиционные среды содержат интерлейкин -2, (ИЛ -2), интерлейкин -1 (ИЛ -1), фактор некроза опухоли (ФНО-а), интерферон -гамма, (ИФ-v), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Концетрация ИЛ- 2 в кондиционной среде составляет - 123 10 Ед/мл., ФНО-a - 1280 300 рg/мл., ИЛ - 1 - 450 80 pg/мл. Срок хранения кондиционной среды при -18С. - 6 месяцев, но даже однократное размораживание снижает активность среды на 10 -15%.

Цитокины наносили на стерильную марлевую салфетку и закрывали рану. Первую перевязку проводили на следующий день. При отсутствии гнойного отделяемого, рану вновь закрывали повязкой с кондиционной средой. Последующие перевязки осуществляли через день. В зависимости от эффекта лечения проводили от 5 до 10 перевязок с цитокинами.

2.6 Методы клинической оценки течения раневого процесса у больных с ранами

Основным критерием оценки течения раневого процесса является его клиническая характеристика. В процессе лечения гнойных ран клинически оценивались:

1. Сроки исчезновения отека и перифокальной инфильтрации мягких тканей (в сутках).

2. Сроки появления грануляционной ткани в ране (в сутках).

3. Сроки появления краевой эпителизации (в сутках).

4. Сроки появления островковой эпителизации.

5. Сроки полной эпитализации раны (в сутках).

7. Сроки нормализации температуры тела (в сутках).

Методы лабораторного исследования репаративного процесса

1. Сроки нормализации количества лейкоцитов в периферической крови, лимфоцитов и моноцитов.

2.7 Исследование уровня белка плазмы крови

Исследование уровня общего белка крови проводилось рефрактометрическим методом. Исследования выполнялись на 1, 5, 10 сутки наблюдения.

Методика бактериологических исследований.

Бактериологические исследования проводились в баклаборатории 333 ОВКГ Сиб.ВО. Материал из раны брался стерильным тампоном и в стерильной пробирке доставлялся в лабораторию, где пересевался на питательные среды.

Затем материал помещают в термостат (температура 37С). Через сутки подсчитывают число колоний по всей чашке:

а) до 10 колоний - 1 степень обсемененности.

б) от 10 до 25 колоний - 2 степень обсемененности.

в) от 25 до 50 колоний - 3 степень обсемененности.

г) от 50 колоний и больше - 4 степень обсемененности.

Исследования на раневую микрофлору проводилось согласно приказу Минздрава N 535 от 22 апреля 1985 г. " Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Цитологические исследования.

Цитологическая диагностика важна на любом этапе заживления раны. Она позволяет судить о характере морфологических изменений, состоянии неспецифических факторов защиты, четко определять фазы течения раневого процесса. Мы получали цитологические отпечатки с раневой поверхности по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942). Цитологию эксудата изучали с помощью мазков - отпечатков. Препараты окрашивали по Романовскому. При исследовании каждого отпечатка подсчитывали не менее 200 клеток. Подсчитывали количество - фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, дегенерирующих клеток, наличие микрофлоры.

Гистологическое исследование грануляционной ткани

Гистологическое исследование грануляционной ткани проводилось в патологоанатомической лаборатории Сибирского Военного округа. Материал забирали до начала лечения предложенными методами, в первые сутки лечения 3, 5, 7, 10. Препараты окрашивали гематоксилин - эозином и по Ван Гизону. В грануляционной ткани исследовали наличие капилляров, сосудистых петель, наличие фибробластов и эпителиальных клеток, лейкоцитов, эозинофилов и макрофагов. Определяли тип воспалительной регенерации.

Иммунологические методы исследования периферической крови

Развитие иммуносупрессии -- закономерная реакция иммунной системы на заболевание или тяжелую травму. В первые же минуты после такого воздействия возникают первичные изменения факторов неспецифической резистентности, выражающиеся в усилении секреции лизосомальных катионных белков, вследствие чего уменьшается число нейтрофилов, содержащих эти белки. Функциональная активность фагоцитов падает. Одновременно увеличивается лизосомальная активность сыворотки крови за счет поврежденных фагоцитов.

Оценка иммунологической реактивности включала в себя количественную характеристику Т-клеточного звена иммунитета в системе фагоцитирующих клеток. Определяли общее количество активных Т-лимфоцитов, баланс иммунорегуляторных клеток (индукторно-хелперной и эффекторно-супрессорной субпопуляций Т-лимфоцитов, а также их соотношение).

Исследование мазков отпечатков на лактат катионные белки (ЛКТ) нейтрофилов

Роль фагоцитов в патогенезе воспаления далеко не исчерпывается их способностью очищать очаг от инфекции и других нарушителей гомеостаза. Течение воспаления в значительной мере зависит от способности фагоцитов вырабатывать эффекторные молекулы с флокогенными свойствами.

Поэтому изучение свойств фагоцитов в клинике не должно ограничиваться оценкой их поглотительной и микробицидной активностью, но важно знать их функциональные резервы.

Исследования второй половины XX века выявили в лейкоцитах ряд факторов неспецифической резистентности организма. Среди них лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза, неферментные катионные белки. Доказана антибактериальная функция указанных веществ. Наименее исследованы неферментные катионные белки, открытые в 60-х годах нашего века во время поисков антибактериальных структур в лейкоцитах. Неферментные катионные белки содержатся во вторичных, специфических гранулах полиморфноядерных лейкоцитов. По своей природе катионные белки являются продуктами частичного протеолиза ядерных гистонов, богатых цистеином и лизином. Им присущ широкий спектр биологических эффектов. Так, в малых концентрациях они активируют обменные процессы в клетке, в больших -- угнетают их. Они способны повреждать клеточные и сосудистые мембраны. Последнее дало повод отнести их к "медиаторам воспаления" Неферментные катионные белки в лейкоцитах исследуют цитохимическим методом с применением красителей -- прочного зеленого либо бромфенолового синего. Неферментные катионные белки определяли по следующей методике. Делали мазки отпечатки с раны, фиксировали спиртом. В лаборатории иммунологии 333 Окружного Военного клинического госпиталя окрашивали их бромфеноловым синим. На свежие мазки крови наносили 5 -6 капель сульфосалициловой кислоты и фиксировали в течение 1,5 минуты, затем тщательно промывали препарат дистиллированной водой и высушивали, Окрашивали 0,1% раствором бромфенолового синего в течение 1-2 минут, нанося на мазки по 5 -6 капель красителя. Краситель смывали несколькими каплями баратного буфера. После тщательного отмывания дистиллированной водой, мазки высушивали и докрашивали раствором основного фуксина в течение 1- 2 секунд. Остатки красителя отмывали проточной водой и после высыхания микроскопировали с увеличением х90 с масляной иммерсией. Катионный белок выявляется в цитоплазме нейтрофилов в виде синих гранул. При оценке активности внутриклеточного фермента чаще пользовались полуколичественным анализом результатов, используя принцип Астальды, основанный на выявлении различной степени интенсивности специфической окраски. В зависимости от нее исследуемые элементы делятся на 4 группы:

с отрицательной реакцией (-);

слабоположительной (+);

положительной (++);

резко положительной (+++).

Подсчитывали 100 клеток, дифференцируя их по указанному принципу, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски умножали на соответствующие данной группе количество плюсов, сумма этих произведений составляет условные единицы. Удобнее использовать средний цитохимический коэффициент (СЦК). С этой целью количество полученных единиц активности делят на 100 клеток. Нормальные величины ЛКТ у здоровых людей в нейтрофилах обнаружено 120 - 170 ед или СЦК 1,2 1,7, при этом не отмечено различий у здоровых лиц обоего пола. Необходимые реактивы:

5% раствор сульфасалициловой кислоты;

0,05 N боратный буфер pH 8,2;

0,1% раствор бромфенолового синего на боратном буфере;

0,05% раствор основного фуксина.

2.8 Исследование скорости заживления раны

Для анализа заживления раны мы за основу взяли формулу Л.П. Поповой исследуя динамическое измерение площади раневой поверхности... По Л.П. Поповой (1942) на рану накладывают стерильную пластинку целлофана и на нее наносят контуры раны, подсчитывают площадь раны. Измерения повторяют через 6-10 дней и вычисляют процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки по формуле.

(So - Sn)*100

Sc - суточное уменьшение площади раны; So - исходная площадь раны ; Sn - площадь раны в настоящий момент; t - число дней между первым и поледующим измерением. При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляет 4%.

2.9 Статистические методы исследования

Стандартная обработка вариационных рядов включала подсчет значений арифметических величин (М) и ошибок средних (m). Таблицы и рисунки содержат информацию в виде значений М+m. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональной ЭВМ по программе «Статистика 5.0» и определением достоверности различий по t - критерию Стьюдента.

Резюме

Таким образом, круг примененных методов исследований, включающих клинические, иммунологические и морфологические методы оценки особенностей течения раневого процесса, клинические и биохимические методы оценки проявления общей интоксикации, бактериологические методы контроля за раневой микрофлорой, являются адекватным при изучении характера патологических изменений в гнойной ране и направленности реакции макроорганизма в ответ на воспаление. Эти методы позволяют с разных сторон оценить эффективность предлагаемых новых технологий в лечение ран, что подтверждает системность подхода к изучаемой проблеме.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Методики трансплантации культивированных фибробластов, эмбриональных клеток кожи и аппликации цитокинов на длительно незаживающие раны

Для лечения ран мы использовали культивированные ауто- и аллофибробласты, клетки кожи эмбриона, кондиционные среды (цитокины). Приготовление культивированных фибробластов, эмбриональных клеток кожи и цитокинов подробно описаны во второй главе.

Методика трансплантации культивированных фибробластов следующая. Каждая перевязка начиналась обработкой раневой поверхности раствором антисептика, например, раствором гипохлорита натрия, раствором фурацилина, механического удаления с поверхности раны отделяемого, наложений фибрина. Раневая поверхность тщательно осушивалась. На раневую поверхность наносили целлофановый диск с фиксированными на нем фибробластами или гель с фибробластами и закрывали рану асептической повязкой. Первую перевязку проводили на третьи сутки. При необходимости повторно проводили трансплантацию фибробластов. При выраженной краевой эпителизации и чистых грануляциях, ограничивались одной трансплантацией, максимум двумя. Небольшие раны до 50см², закрывали асептической повязкой с раствором фурацилина или 1% раствором борной кислоты. При обширных ожоговых ранах (10-15% поверхности тела) на третьи сутки после трансплантации фибробластов выполняли аутодермопластику расщепленным, перфорированным (1 : 4) кожным лоскутом. Последующие перевязки проводили через день.

Методика трансплантации клеток кожи эмбрионов осуществлялась следующим образом. Рану обрабатывали раствором антисептика, механически удаляли гной, детрит. При трансплантации клеток кожи эмбриона не дожидались полного очищения раны от гнойно-некротического детрита. Рану закрывали гелем с клетками кожи. Поверх геля накладывали перфорированный целлофан для уменьшения пропитывания повязки гелем. Первую перевязку проводили на следующий день и вновь наносили клетки кожи эмбриона. В зависимости от скорости эпителизации раны перевязки проводили ежедневно или через день. Всего проводилось у одного больного от 5 до 10 трансплантаций клеток кожи эмбриона. Лечение проводили ограниченных ран до 10 - 50 см² или множественных ран общей площадью до 1 - 2% поверхности тела.

Методика лечения ран цитокинами значительно не отличалась от предыдущих и заключалась в следующем. Рану обрабатывали раствором антисептика и закрывали марлевой салфеткой или шариками, пропитанными кондиционной средой. При необходимости перевязки проводили один - два раза в день, ежедневно. Общее количество аппликаций на одного больного приходилось от 5 до 10. Все манипуляции выполнялись в условиях перевязочной с соблюдением асептики.

Под нашим наблюдением находилось 126 больных с различными ранами после ожогов, вскрытия флегмон, с трофическими язвами (табл. № 2.1). Из них на лечении находилось женщин 13 человек, мужчин 113. В возрасте до 50 лет - 120 пациентов, после 50 лет 6 больных. В опытной группе было пролечено предложенными методами 52 человека, в контрольной 74 пациента (табл. № 2.2). Больных с ранами после ожогов всего пролечено 41 пациент, из них предложенными методами 17 больных, пациентов с ранами после вскрытия флегмон 57, предложенными методами 22 человека. С трофическими язвами лечилось всего 28 больных, предложенными методами 13 человек. Лечение ран фибробластами проведено у 22 больных, эмбриональными клетками у 17 пациентов и цитокинами у 13 человек.

Всех больных брали на лечение предложенными методами исключительно тогда, когда были использованы традиционные методы, а эффекта от их лечения не получено. Длительность лечения до предложенных технологий культивированными клетками или цитокинами осуществлялась до 3-х недель у 11,2% больных, до месяца у 30,8%, до 2-х месяцев у 25%, до 3 месяцев у 17,4% (табл. № 2.3). Основная группа больных лечилась от 1 месяца до 3-х месяцев и составила 73,2% больных. Больным местно применялись ферменты, сорбенты, мази на водорастворимой основе. Проводилось общее лечение: инфузионная терапия по показаниям, физиолечение, ГБО. Несмотря на проводимое лечение эпителизации раны не наступало.

Площадь ран у больных в опытной группе представлена в таблице №2.4. У основной группы больных площадь раны была от 20 до 50 см². На первых этапах работы лечение ран проводили на небольших по площади ранах, для детального изучения репаративных процессов. При получении эффекта от применения культивированных фибробластов, последние стали применять на обширные ожоговые раны площадью до 10-15%. На такую площадь требовалось от 10 до 12 чашек Петри с фибробластами. Лечение фибробластами проводили и на ранах до 50 - 100 см². Лечение эмбриональными клетками кожи проводили на ограниченных ранах от 20 до 100см² и трофических язвах. Получив хороший эффект от применения эмбриональных фибробластов и клеток кожи эмбриона, стало ясно, что наступает активация макрофагальных клеток в самой ране. Было принято решение провести исследования - влияния цитокинов на активацию репаративных процессов в ране. Цитокины применяли чаще всего при трофических язвах и ограниченных ранах.

В опытной группе до предложенных новых методов, кроме консервативного лечения применялись и оперативные методы лечения - аутодермопластика. В таблице № 2.5. представлено количество и процент оперированных больных 20 (39,2%) до предложенных методов лечения, причем 9,6% из них оперировалось дважды, но пересаженные лоскуты на ранах лизировались.

Всем больным в процессе лечения проводились клинические и биохимические анализы крови, измерялась температура тела, температура раневой поверхности. Проводились иммунологические, бактериологические, гистологические, цитологические исследования.

3.1.1 Результаты бактериологического исследования ран

Бактериологическое исследование включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Исследования проводились на 1,3,5,7 сутки после трансплантации культивированных клеток или аппликации цитокинов. При исследовании исходного бактериологического материала выявили, что у больных перед началом лечения фибробластами чаще выделяли стафилококк в 36,8% случаев. У больных леченных эмбриональными клетками стафилококк выделен у 38,6% пациентов, у больных леченных цитокинами стафилококк выделен у 35,4%. Соответственно палочка сине-зеленого гноя у данных категорий больных была выделена у 13,4%, у 14,6% и у 16,4% случаев. Остальные микроорганизмы были выделены реже, поэтому в таблицу не включены. Роста микробов в ранах не выявлено во второй группе - в 32,5% случаях, в третьей у 26,8% пациентов и в четвертой у 23,1% больных. Степень обсемененности микроорганизмами в начале лечения не превышала 10⁴.

В опытных группах на 3 сутки после трансплантации культивированных клеток микробный пейзаж раны представлен следующим: при лечении фибробластами посевы оказались стерильными - роста микробов не получено, при лечении эмбриональными клетками золотистый стафилококк выделен у 11,8% больных, при лечении цитокинами 7,6%. Рs. аeruginosae при лечении эмбриональными клетками выделена у 5,9%, при лечении цитокинами у 15,3%. Роста микробов не выявлено во второй группе 100%, в третьей 82,3%, в четвертой 77,1%. Степень обсемененности микроорганизмами 10².

В опытных группах на пятые сутки микрофлора в процессе лечения высевается редко и встречалась в единичных случаях (Рs. аеruginosае и Staph. аuгеus). Интересно то, что с третьих суток после трансплантации фибробластов посевы становятся стерильными, при трансплантации эмбриональных клеток подобная картина наступает на 7 сутки, при аппликации цитокинов на 5 сутки. Эффективность противовоспалительного предложенного способа лечения трофических язв и длительно незаживающих ран оценивалась по бактериологическим анализам и приведена в таблице № 3.1.

Таблица № 3.1

Результаты бактериологического обследования ран в опытной группе

Методы лечения	Микробы	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
(Б) фибробласты	St. aureus Ps. aerugin. Роста нет	36,8% 13,4% 32,5%	- - -	- - -	- - -
(В) Эмбриональные клетки	St. aureus Ps. aerugin. Роста нет	36,8% 14,5% 26,8%	11,8% 5,9% 82,3%	- 5,9% 94,1%	- - -
(Г) Цитокины	St. aureus Ps. aerugin. Роста нет	35,4% 16,4% 23,1%	7,6% 15,3% 77,1%	- - -	- - -

В контрольной группе в первые сутки исследования выделили Staph. aurеus 32 больных (43,7%), Strep. spp у 3 (4,3%) пациентов, Рs. aeruginоsае у 7 (9,3%), E. Coli 4 (5,7%), Enterobacter 3 (4,1%), Citrobacter 2 (2,3%), ассоциация микробов отмечена у 4 пациентов (5,4%). В 19 (25,6%) случаях посевы были отрицательными - роста микробов не обнаружено.

На 3-и сутки отмечается увеличение удельного веса грамм-отрицательной флоры Рs. aeruginоsае (11,2%). Citrobacter (5,1%), E.coli (6,2%), у 7(9,4%) пациентов отмечена ассоциации микробов. Ведущее место занял Stаph. аurеus (52,3%). Роста микробов в ране не выявлено у 15,8% пациентов.

На 7 сутки в контрольной группе из всего микробного пейзажа раны выделяется по-прежнему Staph. аurеus (48,9%), а из грамм (-) Рs. aeruginosae (12,7%), E. coli 5,8%, Enterobacter (3,4%). Число микробных ассоциаций осталось прежним (9,6%). Роста микробов не выявлено у 19,6% больных. Степень обсемененности ран в каждом случае, начиная с 1 суток, оставалась 10³, 10⁴ (табл. № 3.2).

Таблица. № 3.2

Результаты бактериологического обследования ран в контрольной группе

Микробы	1 сутки	3 сутки	7 сутки	10сутки	Всего
St. aurеus	32(43,7%)	38 (52,3%)	36 (48,9%)	34(44,6%)	35(47,4%)
Рs. aerugin	8 (9,3%)	8 (11,2%)	9 (12,7%)	10(13,8%)	9(11,7%)
E. coli	4 (5,7%)	5 (6,2)	5 (6,2%)	4(5,9%)	4(6,0%)
Enterobacte	3 (4,1%)	-	3 (3,4%)	3(4,3%)	3(3,9%)
Citrobacter	2 (2,3%)	4 (5,1%)	-	2(3,1%)	2(3,5%)
Ассоциация	4 (5,4%)	7 (9,4%)	7 (9,6%)	5(7,0%)	6(7,8%)
Роста нет	21(25,6%)	12(15,8%)	15(19,6%)	16(21,3%)	15(20,6%)
Итого:	74(100)	74(100)	74(100)	74(100)	74(100)

Таким образом, сравнение обнаружило в опытной группе снижение частоты и степени вторичного инфицирования ран, раннее подавление микрофлоры особенно при трансплантации фибробластов. Отсутствие высокой степени обсемененности в опытной группе на 3 - 5 сутки создает возможность для закрытия ран кожным лоскутом.

3.1.2 Результаты клинических показателей раневого процесса при лечении ран разными методами

Наличие гнойно-некротического процесса в мягких тканях проявлялось совокупностью общих и местных признаков воспаления. Общая реакция организма была выражена пропорционально масштабам и характеру нагноительного процесса. Длительно незаживающие раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу абсцессов и флегмон, представляли собой этап развившегося воспалительного процесса с присущими ему характерными признаками: отечностью и инфильтрацией краев раны, гнойным отделяемым, наличием некротических масс и наложением фибрина, гиперемией и мацерацией кожи. Трофические язвы чаще всего были представлены как кратеробразные раны, без грануляций, с омозолелыми краями.

После предпринятого лечения предложенными технологиями боли исчезали: при лечении эмбриональными клетками в первые сутки, на третьи сутки при лечении фибробластами и цитокинами (табл. 3.3.).

Отек и инфильтрация тканей исчезали на 3 сутки после начала лечения клетками кожи эмбриона, на пятые сутки после начала лечения фибробластами и цитокинами. При лечении традиционными методами отек исчезал на 17 сутки.

Грануляционная ткань в ране появилась на 2 сутки при лечении эмбриональными клетками кожи и аппликации цитокинов.На третьи сутки при трансплантации цитокинов. У больных контрольной группы грануляционная ткань появилась на 14 сутки.

Появление краевой эпителизации в ране происходило на 2 сутки при трансплантации клеток кожи эмбриона и аппликации цитокинов. После трансплантации фибробластов краевая эпителизация появляется на третьи сутки и на 13 сутки в ранах контрольной группы больных.

Островки эпителия появлялись на пятые сутки после трансплантации фибробластов, на седьмые после пересадки клеток кожи эмбриона, единичные случаи наблюдали на ограниченных ранах при применении цитокинов. Следует заметить, что появившиеся островки эпителия так же внезапно могли исчезнуть.

Полной эпителизации длительно не заживающих ран без применения оперативных методов лечения удалось достичь: при применении эмбриональных клеток и цитокинов на 12 сутки, при применении фибробластов на 15 сутки. При лечении ран традиционными методами заживление ран происходило на 32 сутки. При лечении трофических язв в опытных группах данный показатель равен 20 - 25 суткам, в контрольной он равнялся 39 суткам.

Таблица № 3.3

Динамика клинических показателей раневого процесса у больных с ранами

Методы лечения	Исчезновение боли	Купирование отека	Появление грануляций	Появление краевой эпителизации	Появление островковой эпителизации
(А) традиционный	18,0±1,6 сутки	17,2±1,4 сутки	14,1±1,3 сутки	13,2±1,1 сутки	Нет
(Б) фибробласты	3,1±0,23 сутки *	5,2±0,24 сутки *	3,1±0,22 сутки *	3,2±0,2 сутки *	7,1±0,6 сутки
(В) эмбриональные клетки	1,2±0,09 сутки *	3,2±0,12 сутки *	2,1±0,1 сутки *	2,1±0,1 сутки *	5,1±0,3 сутки
(Г) цитокины	3,0±0,23 сутки *	5,1±0,34 сутки *	3,1±0,24 сутки *	2,1±0,16 сутки *	Редко

Примечание: * - звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин контрольной группы.

3.1.3 Результаты исследования температуры тела и поверхности раны

При исследовании температуры тела и температуры поверхности раны, ожидали осложнений связанных с применением культуры фибробластов, эмбриональных клеток кожи или цитокинов. В контрольной и опытной группах больных, показатель температуры тела достоверно не отличался и в процессе лечения был все время нормальными, как до применения предложенных методов так и после трансплантации культивированных фибробластов, эмбриональных клеток кожи и цитокинов (табл. 3.4, 3.5.).

Таблица № 3.4

Показатели температуры тела у больных в процессе лечения длительно незаживающих ран

Методы лечения	Исходн.	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
А (74)	36,4±0,26	36,5±0,29	36,1±0,32	36,1±0,29	36,4±0,29
Б (22)	36,7±0,28	З6,6±0,31	36,7±0,31	36,7±0,23	36,4±0,32
В(17)	36,5±0,27	36,4±0,28	36,8±0,34	36,8±0,25	36,7±0,29
Г(13)	36,6±0,31	36,7±0,32	36,6±0,33	36,7±0,34	36,6±0,32

Примечание: (А) традиционный способ, (Б) местное лечение культурой фибробластов, (В) местное лечение эмбриональными клетками, (Г) лечение цитокинами.

Таблица № 3.5

Показатели температуры раны у больных в процессе лечения

Метод лечения	Исходные	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
А (74)	35,6±0,3	35,5±0,31	35,3±0,31	36,1±0,29	35,4±0,29
Б (22)	35,3±0,3	З5,3±О,29	35,2± 0,3	35,1±0,31	35,1±0,28
В(17)	35,3±0,2	35,3±0,3	35,2±0,3	35,2±0,28	35,1±0,31
Г(13)	35,4±0,3	35,4±0,32	35,4±0,29	35,2±0,3	35,2±0,34

Примечание: А - группа больных у которых лечение проводилось традиционным способом; Б - группа больных, лечение которым проводилось культивированными фибробластами; В - группа больных, лечение которым проводилось эмбриональными клетками; Г - больные, лечение которым проводилось цитокинами.

3.1.4. Результаты показателей лейкоцитов периферической крови в процессе лечения длительно незаживающих ран.

При исследовании показателей лейкоцитов в периферической крови отмечено повышенное содержание их в начале лечения во всех группах. В процессе лечения содержание их достоверно начало снижаться в опытных группах. Особенно при применении цитокинов уже на первые сутки и на третьи сутки при лечении фибробластами и эмбриональными клетками кожи. У больных леченных традиционными методами данный показатель приходил к норме на 14 сутки. Показатель постепенного снижения лейкоцитов периферической крови показывает отсутствия осложнений при применении предложенных технологий (табл. 3.6).

Таблица № 3.6

Результаты показателей лейкоцитов в периферической крови больных в процессе лечения длительно не заживающих ран (М+m)

Метод лечения	Исходн.	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
А (74)	11,4±0,10	11,6±0,1	12,4±0,2	11,1±0,11	12,2±О,12	11,5±0,2
Б (22)	11,5±0,11	10,8±0,1	9,7±0,13*	8,7±0,11*	8,4±0,12*	8,5±0,13*
В (17)	10,6±0,3	10,5±0,2*	8,9±0,2*	8,8±0,13*	8,6±0,13*	7,5±0,2*
Г(13)	10,7±0,2	9,5±0,11*	7,7±0,14*	7,7±0,13*	7,6±0,11*	6,5±0,1*

Примечание: лейкоциты периферической крови (х10⁹/л). А - группа больных, у которых лечение проводилось традиционным способом; Б - больные лечение которым проводилось культивированными фибробластами; В - больные, лечение которым проводилось эмбриональными клетками; Г - больные, лечение которым проводилось цитокинами. * - звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин контрольной группы.

3.1.5 Результаты показателей лимфоцитов периферической крови в процессе лечения длительно незаживающих ран

С целью выявления предложенных новых технологий на репаративные процессы в ране и в целом организме исследовали клеточный иммунитет. На первом этапе, исследовали процентное содержание лимфоцитов периферической крови, где выявили снижение их в группах на 42-62% до начала лечения. При лечении предложенными методами к 10 суткам показатель лимфоцитов постепенно приходил к норме. В контрольной группе он оставался пониженным до 13 суток (табл. 3.7.).

Таблица № 3.7

Показатели лимфоцитов в периферической крови у больных в процессе лечения длительно незаживающих ран в % .

Методы лечения	Сутки лечения
	Исходн.	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
А (74)	19,11,2	19,21,3	19,11,1	20,31,2	19,31,2	20,11,6
Б (22)	17,21,1	17,41,2	18,21,2	23,21,6*	26,41,7*	27,31,4*
В(17)	18,11,2	20,11,3	23,21,3*	24,11,5*	25,11,3*	25,41,5*
Г(13)	19,31,2	20,21,5	21,11,2	25,11,3*	26,21,7*	26,11,3*

Примечание: А - группа больных у которых лечение проводилось традиционным способом, Б - больные лечение которым проводилось культивированными фибробластами, В - больные лечение которым проводилось эмбриональными клетками, Г - больные лечение которым проводилось цитокинами. * - звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин контрольной группы.

3.1.6 Результаты показателей моноцитов периферической крови в процессе лечения длительно незаживающих ран

Таблица № 3.8

Показатели моноцитов в периферической крови у больных в процессе лечения длительно незаживающих ран в %

Методы лечения	Сутки лечения
	Исходн.	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	10 сутки
А (74)	9,1±0,1	9,2±0,3	9,1±0,1	10,2±0,3	9±0,3	8±0,16
Б (22)	10,2±0,3	10,1±0,2	9,2±0,2	8,3±0,2*	5,1±0,3*	4,1±0,1*
В(17)	8,2±0,2	8,1±0,3	7,1±0,1*	7,3±0,1*	5,3±0,2*	4,2±0,3*
Г(13)	8,1±0,2	8,2±0,2	7,2±0,2*	5,3±0,3*	5,2±0,3*	3,2±0,1*

Примечание: А - группа больных, у которых лечение проводилось традиционным способом; Б - больные лечение которым проводилось культивированными фибробластами; В - больные лечение которым проводилось эмбриональными клетками; Г - больные лечение которым проводилось цитокинами. * - звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от величин контрольной группы.

При исследовании моноцитов в периферической крови отмечено по...