(ПО МКБ-10 - РУБРИКА F1)

К разделу психоактивных веществ относят наркотики, токсические вещества и психотропные средства, разрешенные к медицинскому применению Министерством здравоохранения. Эти химические вещества способны после приема внутрь вызывать повышенное настроение, физическую активность, улучшение самоощущения, изменение восприятия окружающего мира. При длительном систематическом приеме у человека вырабатывается патологическая психическая и физическая зависимость с определенной симптоматикой. Указанные вещества оказывают стимулирующее и седативное воздействие на человека (медицинский критерий). Эти препараты получили большое распространение среди населения и, следовательно, приобретают социальную значимость (социальный критерий). Вещества, в большинстве своем обладающие наркотическим действием, включены в список наркотических средств (юридический критерий).

Наркомания - это заболевание, вызывающее патологическое влечение к употреблению так называемых наркотических веществ (препаратов опия, индийской конопли и др.), изменяющих психику человека, его поведение, эмоциональную сферу. При многократном использовании этих веществ человек привыкает к ним, т.е. у него появляется болезненная потребность в систематическом их приеме.

Такое влечение к наркотическим веществам отмечалось среди определенной части населения еще в древние времена. Поиск и сбор пригодных для пищи растений позволил людям обнаружить и такие, которые содержали наркотические вещества. С развитием цивилизации употребление трав, вызывающих наркотический эффект, постепенно приобрело ритуально-религиозную основу. Они использовались во время религиозных церемоний, а также для колдовства, предсказаний. В настоящее время во многих районах мира употребляют наркотики по самым различным поводам. На Западе и в США наркотические вещества называют белой чумой, белой смертью (самые распространенные там наркотики - героин, кокаин - имеют белый цвет). От них ежегодно гибнут тысячи людей. В некоторых странах патологическое влечение к наркотикам достигло таких масштабов, что рассматривается как национальное бедствие.

Понятие "наркомания" правомерно в тех случаях, когда болезненное пристрастие развивается веществами, признанными законом наркотическими и находящимися под особым контролем государства:

1. Дипидолор (пиритрамид)

2. Раствор дипидолора

3. Декстропропоксифен

4. Кодеин

5. Кодеина фосфат

6. Таблетки от кашля (состав: трава термопсиса в порошке, кодеин, натрия

гидрокарбонат, корень солодки в порошке)

7. Кодтерпин

8. Метилфенидат (меридил, риталин, центедрин)

9. Морфина гидрохлорид

10. Раствор морфина гидрохлорида - 1 и 5%, для инъекций

11. Раствор морфина гидрохлорида - 1%, в шприц-тюбиках

12. Таблетки морфина гидрохлорида

13. Меклокалон

14. Метаквалон

15. Ноксирон

16. Таблетки ноксирона

17. Омнопон

18. Раствор омнопона

19. Промедол

20. Таблетки промедола

21. Раствор промедола

22. Пальфиум

23. Реазек

24. Сомбревин

25. Суфентанил

26. Тилидин (варолон)

27. Фенамин

28. Фенциклидин

29. Фенметразин (грацидин, дезопимон)

30. Фепранон

31. Фентанил

32. Раствор фентанила

33. Раствор эстоцина

34. Таблетки эстоцина гидрохлорида

35. Этилморфина

36. Таблетки этилморфина гидрохлорида

37. Тебаин

38. Амитал натрия (барбамил, амобарбитал)

39. Этаминал натрия (нембутал, пентобарбитал)

40. Комбинированные лекарственные препараты, содержащие фенамин в различных дозировках.

Кроме указанных в перечне наркотических средств запрещается применять в медицинской практике, а следовательно, и производить героин, каннабис (марихуана, гашиш), ацеторфин, эторфин, лизергиновую кислоту и ее препараты (в том числе лизергин, диэтиламид лизергиновой кислоты - ЛСД), тетрагидроканнабинолы, мескалин, парагексил, псилоцин (псилотсин), псилоцибин, эфедрон и др. Запрещается назначать также следующие растения и вещества, отнесенные к наркотическим средствам: опий-сырец, мак опийный (соломка, используемая для экстрагирования наркотического вещества), морфин технический, конопля индийская (южноманьчжурская, южночуйская), пыльца и смола конопли, гашиш, анаша, приготовленная из любых сортов конопли.

В тех случаях, когда патологическое влечение развилось к веществам, не приведенным в списке наркотиков, болезнь называется токсикоманией. Так что различие между наркоманией и токсикоманией не столько медицинское, сколько юридическое. Все зависит от вещества, к которому пристрастился человек. Вполне понятно, что клинические картины наркомании и токсикомании имеют много общих черт.

Термин "наркотическое вещество" содержит в себе три критерия: медицинский, социальный, юридический. Медицинский критерий указывает на то, что вещество обладает такими свойствами, которые служат причиной их немедицинского употребления. Социальный критерий проявляется в том, что немедицинское употребление наркотического вещества настолько распространилось, что приобрело социальное значение. Юридический критерий свидетельствует о том, что на основании двух вышеизложенных положений возникла необходимость признать соответствующее средство (вещество) наркотическим. Вполне понятно, что при выяснении, является ли то или иное средство наркотиком, должны одновременно учитываться все критерии в их единстве и взаимосвязи.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Несмотря на полиморфность клинической картины наркоманий, общие признаки их можно установить довольно определенно.

В первую очередь следует отметить постепенное развитие болезненного влечения к наркотическому средству. Оно оказывается настолько сильным, что человек не может подавить это состояние, и все его мысли, чувства, стремления сводятся к одному - найти препарат и ввести в организм.

Болезненное влечение у наркоманов сопровождается развитием синдромов психической и физической зависимости от наркотических средств.

Синдром психической зависимости выражается в постоянных мыслях о наркотических препаратах, угнетенном, подавленном настроении при их отсутствии. При этом у больных начинается борьба мотивов, желаний, наплыв навязчивых влечений, мыслей, в связи с чем психическую зависимость еще называют обессивной. Больной не всегда может осознать развитие у него патологического влечения к наркотику. Лишь высокоинтеллектуальные люди, имеющие представление о клинике и течении наркоманий, критично относятся к психической зависимости от наркотика и первое время пытаются бороться с ней, усилием воли сопротивляясь развивающемуся недугу. Обычно же больной жалуется на появление чувства неудовлетворенности, немотивированной раздражительности, постоянного недовольства, и только косвенно можно установить, что ему требуется наркотик. Стоит завести разговор о последнем, как больной непроизвольно оживляется.

При развитии синдрома психической зависимости перестраивается весь духовный мир человека. Несмотря на критические замечания в адрес своего заболевания, все интересы больного, его межличностные и социальные отношения направлены на изыскание возможности наркотизации. Это состояние особенно обостряется при психотравмирующих ситуациях, не связанных причинно с самим препаратом, а также при встрече с людьми, в компании которых больной принимал наркотики, или же при посещении мест, где он наркотизировался. Увлечение каким-либо делом на ранних этапах заболевания может временно уменьшить психическую зависимость от препарата.

Психическую зависимость можно удовлетворить не только каким-то одним наркотическим средством, но и любым из них. При этом меняется лишь форма заболевания, что способствует развитию полинаркомании.

Синдром психической зависимости - один из ранних, наиболее легких, однако и наиболее длительных, устойчивых признаков наркомании. Чтобы выявить заболевание на этой стадии развития, необходима высокая квалификация врача. Особенно сложно установить психическую зависимость при диссимулятивном поведении больного, что бывает нередко.

По мере прогрессирования заболевания обессивное влечение отходит на задний план и в клинической картине появляются более тяжелые признаки - синдром физической зависимости и абстинентный синдром. Они проявляются компульсивным влечением к приему наркотического средства и развитием абстинентных явлений. При этом вытесняются другие жизненно важные влечения - голод, жажда, половые чувства. Компульсивное влечение значительно сильнее обессивного. Оно определяет почти все поступки больных, мотивы их действий и сопровождается постоянным стремлением к поиску наркотиков. При физической зависимости замена постоянного наркотического средства другим наркотиком не приводит к удовлетворению, и состояние больного в большинстве случаев остается дискомфортным. Это указывает на то, что компульсивное влечение является специфическим признаком того или иного вида наркоманий и сигналом острой потребности организма в определенном наркотике. При отсутствии последнего возникает абстинентный синдром. Он развивается в связи с прекращением или задержкой приема наркотика. Клиническая картина его проявляется по-разному и сводится в основном к возникновению состояния дискомфорта организма - к повышенной раздражительности, потливости, бессоннице, тремору конечностей, иногда - всего туловища. В тяжелых случаях начинаются эпилептиформные припадки, нарушается и сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

Для любого вида наркомании характерно также развитие толерантности организма к принимаемому препарату, в связи с чем больной вынужден постоянно увеличивать его дозу, чтобы достичь состояния эйфории и не допустить возникновения абстинентного синдрома.

Длительная интоксикация наркотическими веществами сопровождается развитием острых психотических состояний (психозов) и хронических медленно развивающихся изменений личности больного. Психотоксическое действие сочетается с общетоксическим влиянием употребляемых веществ на различные органы. Кроме того, что токсическое действие угнетает функцию нервных клеток, страдают также функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ НАРКОМАНИИ

В развитии наркомании любой формы выделяют три стадии адаптации, абстинентных явлений и истощения.

Стадия адаптации характеризуется двумя признаками - изменением реактивности организма при взаимодействии с наркотиком и развитием психической зависимости. В организме в ответ на поступление наркотика включаются адаптационные механизмы. Причем вначале срабатывают защитные силы - появляются тошнота, рвота, зуд, головокружение. Однако они постепенно исчезают, и организм приобретает способность переносить высокие дозы препаратов в связи с изменением толерантности к ним.

Кроме того, на этой стадии развивается психическая зависимость от наркотика (обессивное влечение), появляется влечение к его эйфоризирующему действию. У больного возникает представление, что психический комфорт он может получить только после введения наркотического вещества.

На стадии абстинентных явлений к существовавшей ранее психической зависимости и измененной реактивности организма присоединяется синдром физической зависимости. Снижение концентрации наркотического вещества в организме вызывает непреодолимое желание восполнить ее (компульсивное влечение). В противном случае наступает перенапряжение компенсаторных возможностей организма и развивается абстинентный синдром. Он может проявиться даже после многолетнего воздержания от приема наркотика. Введение наркотических веществ после периода ремиссии обусловливает быстрое развитие еще более выраженной физической зависимости, и тогда вырабатывается не только способность организма переносить максимальные дозы наркотика, но и потреблять в систематическом поступлении его в организм в высоких дозах. Однако и они постепенно перестают оказывать эйфоризирующий или седативный эффект, так как больные вынуждены еще более повышать дозу или вводить новые препараты.

Стадия истощения отличается прогрессирующим истощением как защитных сил организма, так и систем, определяющих симптоматику болезни. На этой стадии эйфоризирующий и тонизирующий эффекты, толерантность снижаются. Больные принимают наркотики в значительно меньших дозах, в основном для того, чтобы поддерживать организм в удовлетворительном психическом и физическом состоянии, поскольку без них вообще уже не могут существовать, т.е. организм уже не располагает ресурсами для адаптации к новому функциональному уровню. Абстинентный синдром становится затяжным и может продолжаться несколько месяцев.

ВИДЫ НАРКОМАНИЙ

Несмотря на то, что различные наркотические средства вызывают сходную по общим клиническим признакам симптоматику, они оказывают на организм и специфическое действие. Это объясняется их неоднородной химической структурой, в связи с чем и выделяют соответствующие виды наркоманий.

Рассмотрим некоторые из них.

Наиболее неблагоприятно протекает опийные наркомании, вызываемые злоупотреблением алкалоида опия (морфина) и его производных (морфия, пантопона, омнопона, кодеина, промедола).

К опийным препаратам организм привыкает довольно быстро в результате введения их внутрь, подкожно, внутримышечно или внутривенно либо вдыхания в виде дыма (опиокурение). По мере употребления возникает потребность в увеличении дозы в 10-15 раз в связи с возрастающей толерантностью к препарату. Действие опиума после введения в организм обнаруживается примерно спустя 15-20 с: появляются легкий зуд в области носа, подбородка, лба, сухость во рту, общая заторможенность, зрачки сужаются. Через 7-10 мин возникают чувство благодушия, умиротворенности (эйфория), ощущение приятного тепла в конечностях, разливающегося по всему телу, множество радужных мыслей, повышается активность. Окружающий мир воспринимается иллюзорно, в виде причудливых, красочных картин, сцен. Затем наступает сон, после чего больной испытывает подавленность, угнетение, чувство общего дискомфорта.

При передозировке препарата состояние эйфории сопровождается повышенной возбудимостью, сухостью в полости рта, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания. Лицо становится багрово-красным, появляется кожный зуд, возможны судорожные припадки. При неблагоприятном течении могут наступить декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и паралич дыхательного центра.

Морфинизм - тяжелое заболевание, при котором организму требуется постоянное введение морфина в высоких дозах, иногда в сотни раз превышающих обычную терапевтическую дозу. Абстинентный синдром у морфинистов протекает тяжело. При этом появляются общая слабость, профузные поносы, проливной пот, нарушается сердечно-сосудистая деятельность. Боясь возникновения абстиненции, больные постоянно требуют введения наркотика. Для приобретения наркотика наркоманы способны на любые поступки - совершают кражи, грабежи, фальсифицируют медицинские документы. Симптомы абстиненции при внезапной отмене наркотика развиваются через 12-20 ч и наибольшей выраженности достигают на 2-4 сутки после последней инъекции, но спустя 1-2 недели наркоманы постепенно успокаиваются. При этом кроме вышеназванных признаков развиваются тахикардия, тахипноэ, мидриаз, гипотония, аритмия, иногда - эпилептиформные припадки, делириозные явления, бессонница.

По мере привыкания к морфину постепенно развиваются психопатические черты личности, грубость, эгоистичность, лживость, наступает социальная деградация. Внешний облик морфиниста носит отпечаток недостаточности питания; у него отмечается сухость кожи, землистый цвет лица, гипотрофия мышц, уменьшение массы тела, зрачки узкие, пульс редкий, наблюдаются вегетативные расстройства в виде повышенной потливости, парестезий, запоров. На различных участках тела, чаще всего в области предплечий и кистей, заметны рубцы и кровоизлияния от инъекций, следы нагноений и инфильтратов.

К наркоманиям, обусловленным препаратами конопли, относится так называемый гашишизм. Гашиш (индийская конопля) - наркотик, известный также под названием марихуана, анаша, план, банг, харас, хусус, даг и др. Действующим началом его является ароматический альдегид каннабинол. Употребляют гашиш по-разному, чаще всего курят, иногда жуют, делают напитки, добавляют в пищу. При однократном приеме (курении) действие наступает через 10-15 мин.

Первые приемы препаратов конопли часто вызывают не состояние эйфории, а головокружение, чувство горечи во рту, тошноту, слюнотечение, в связи с чем некоторые прекращают их принимать. Однако при более длительном курении неприятные ощущения постепенно проходят и наступает первая стадия гашишного опьянения - стадия возбуждения. Появляются чувство легкой эйфории, раскрепощенность в поступках, прилив сил, желание смеяться, танцевать, прыгать, иногда чувство невесомости, расстройство восприятия в виде изменения цветоощущений, интенсивности и характера звуков, шумов. Мышление ускоряется, становится непоследовательным, а речь быстрой, иногда бессвязанной. В отдельных случаях на фоне гашишного опьянения возникают фантастические переживания, иллюзорные явления, нарушается чувство времени.

Стадия возбуждения сменяется стадией угнетения. Изредка она наступает сразу, но обычно постепенно: возбуждение уменьшается, тускнеет восприятие окружающей среды, гаснет эйфория, появляются деперсонализационные расстройства, страх, беспокойство, отрывочные идеи отношения и преследования.

Гашишное опьянение длится до 3-4 часов, что зависит от ряда факторов: индивидуальных особенностей личности, количества и качества употребляемого наркотика, частоты его приема. Хроническое употребление гашиша в течение 2-6 месяцев видоизменяет картину опьянения. У больных постепенно развивается астенический синдром, ухудшается память, наступает социальная деградация. Указанные нарушения сочетаются с эмоциональным оскудением, психопатизацией личности, эпизодически возникающими зрительными и слуховыми галлюцинациями с бредовыми идеями преследования и отношения.

Несмотря на то что при гашишизме абстинентный синдром развивается значительно медленнее, чем при морфинизме, все же он представляет опасность тем, что вырабатывает у наркомана потребность в более сильнодействующих наркотиках. Абстинентный синдром при гашишизме проявляется дисфорией, потливостью, нарушением сна, а также появлением зевоты, тремора, головных болей, чувства сжатия в области сердца и другими симптомами. Характерен внешний вид больных гашишной интоксикацией. У них появляются бледность кожных покровов, гиперемия склер, лихорадочный блеск глаз, расширяются зрачки и ослабляется реакция на свет; кроме того, отмечается сухость во рту, жажда, чувство голода.

Кокаиновая наркомания вызывается веществом (кокаином), которое синтезируется в листьях кустарника Erytroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. После однократного приема кокаина наряду с возникновением эйфории, болтливости, повышением двигательной активности, облегчением течения мысли бледнеет лицо, расширяются зрачки, расслабляются мышцы. Спустя 2-3 часа эйфория ослабевает, появляется раздражительность, снижается настроение.

При хроническом употреблении привыкание к кокаину наступает быстро. Чаще всего его употребляют путем вдыхания через нос, иногда вводят подкожно или даже внутривенно. С течением времени у наркоманов развивается астенический симптомокомплекс, появляются мнительность, подозрительность, наступает социальная деградация. Они выглядят истощенными, бледными, жалуются на сердцебиение, отсутствие аппетита, шум в ушах, сухость во рту, зрачки его расширенны, глаза со своеобразным блеском. Иногда возникают отрывочные идеи ревности, преследования, эпизодические галлюцинации с чувством ползания насекомых под кожей (симптом Маньяна).

Абстинентный синдром при кокаинизме по сравнению с морфинизмом и гашишизмом выражен слабее.

Наркоманию психотомиметическими средствами вызывают ряд веществ (мескалин, псилоцибин, диэтиламид лизергиновой кислоты - ЛСД). Наибольшее пристрастие появляется в результате употребления ЛСД. Этот препарат нашел широкое применение после второй мировой войны в странах Западной Европы, в США для лечения лиц с различными невротическими состояниями. Однократное применение его оказывает успокаивающее и эйфоризирующее действие. При передозировке же препарата появляются тошнота, рвота, гипотония, иногда - расстройство сознания с делириозными и онейроидными компонентами, нередко сопровождающиеся чувством страха и беспокойства.

При хроническом употреблении ЛСД спустя 15-30 мин после приема наступает легкая эйфория, сменяющаяся общей слабостью, мышечной вялостью. Вслед за этим появляются яркие калейдоскопические зрительные галлюцинации, сменяющиеся состоянием депрессии с суицидальными тенденциями. Эти психические нарушения могут сопровождаться развитием шизофреноподобной симптоматики с галлюцинаторно-параноидными картинами.

В последние годы в ряде регионов получила распространение эфедроновая наркомания (патологическое влечение к препарату, полученному путем обработки специальным способом эфедрина).

Клиническая картина абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании наиболее выражено проявляется спустя сутки после прекращения приема препарата и продолжается в течение 1-2 недель в виде бессонницы, раздражительности, тремора конечностей и др. Особое внимание следует обратить на возможность развития при этом артериальной гипертонии, что вызывает необходимость соблюдать осторожность при назначении нейролептических средств, обладающих, как известно, гипотензивным эффектом. Кроме того, могут наблюдаться стойкие экстрапирамидные расстройства (синдром паркинсонизма), сохраняющиеся длительное время (месяцы, годы).

Наркомания препаратами барбитуровой кислоты возникает в связи со злоупотреблением производными данной кислоты (этаминал натрия, амитал натрия). Однократное употребление их в дозах, значительно превышающих терапевтические, бывает при самолечении, а также с целью вызывания наркотического эффекта, в редких случаях - с целью самоубийства. В результате нарушается координация движений, появляется мышечная вялость, речь становится невнятной (дизартрия), в последующем наступает сон. Наряду с этим наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства в виде брадикардии, акроцианоза, гипотонии. Снотворный эффект обычно сопровождается оглушением сознания с последующей сонливостью в течение нескольких дней.

Привыкание к указанным препаратам развивается, как правило, у больных хроническим алкоголизмом, различными видами наркоманий, в отдельных случаях - у лиц, принимающих их по медицинским показаниям (неврозы, неврозоподобные состояния, эпилепсия).

При хронической интоксикации препаратами барбитуровой кислоты вырабатывается потребность в постоянном увеличении дозы препарата. Больные начинают принимать снотворные не только на ночь, но и днем по несколько раз. В этом случае могут развиться эйфория, чувство беззаботности, говорливость. Указанное состояние лишь усугубляет потребность организма в снотворных. В процессе хронической интоксикации ослабляется память, появляются повышенная раздражительность, неустойчивость внимания, ряд неврологических расстройств (в виде снижения сухожильных рефлексов, атаксии, тремора конечностей, маскообразности лица, искажения почерка, смазанности речи), а также кожные высыпания на слизистых оболочках полости рта, конечностях, полиневриты, агранулоцитоз.

Абстинентный синдром у лиц, принимавших барбитураты, протекает тяжело. Он проявляется через сутки после лишения больного препарата и в течение 3-4 дней достигает наивысшей интенсивности. У больных появляются бессонница, тревога, головокружение, тошнота, рвота, резко снижается артериальное давление, развивается боль в крупных суставах, желудке, возможны эпилептиформные припадки, зрительные и слуховые галлюцинации. Больные дисфоричны, иногда агрессивны. Абстинентный синдром у них обычно продолжается от нескольких дней до 1-2 недель, иногда затягивается на месяцы.

Нередко больные употребляют не один наркотик, а несколько или сочетают их с психотоксическими (токсикоманическими) средствами. В связи с этим различают полинаркоманию и осложненную наркоманию.

Полинаркомания - это такой вид наркомании, когда одновременно (либо попеременно) употребляют два (или более) наркотика. Это может быть вызвано разными причинами: невозможностью достать привычный препарат, стремлением к достижению большего одурманивающего эффекта и т.д. Так, наркоманы сочетают опий и барбитураты; опий, гашиш и алкоголь; гашиш, алкоголь и кофеин (чифирь).

Абстинентные явления при полинаркоманиях протекают очень тяжело, нередко с психотическими расстройствами, галлюцинаторно-бредовыми и иллюзорными переживаниями, нарушением сознания, тяжелым депрессивным состоянием с суицидальными тенденциями.

Осложненная наркомания - употребление наркотика в сочетании с препаратами, не относящимися к наркотикам. Это касается и употребления наркотиков больными алкоголизмом. В таких случаях ставится диагноз: наркомания, осложненная алкоголизмом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

До последнего времени губительные свойства наркотиков не только недооценивались, но и вообще отрицались; часто им даже приписывалось положительное влияние. Однако по мере совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более активных веществ все четче выяснялось их вредное влияние на организм. Причем чем большее распространение получало наркотическое средство, тем пагубнее оказывалось его влияние. Это заставило изменить принцип подхода к проблеме наркоманий и отнести их к разряду тяжелых заболеваний. Следует отметить, что число наркотических средств ежегодно увеличивается. Немаловажную роль в этом играет бурное развитие химической и фармацевтической наук. Распространению наркотиков способствует и ряд психологических моментов, в частности желание достичь чувства полного духовного расслабления; стремление к творческому "вдохновению", "ясности мысли", выражению своей независимости, а иногда и к проявлению враждебного отношения к окружающему. Определенную роль может играть, особенно среди молодежи, стремление удовлетворить любопытство относительно действия наркотического вещества, а также попасть в определенную микросоциальную среду, группу. Все эти тенденции могут быть обусловлены не только патологией личности, но и отрицательным влиянием среды. Социологи утверждают, что к наркомании приводит стремление уйти от проблем сегодняшней жизни, тревог, возможных неурядиц, а также неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие перспективы, целеустремленности и реальных планов на будущее. Одним из провоцирующих факторов является неправильное воспитание. Чрезмерная опека детей со стороны родителей, пренебрежение воспитательными мерами способствуют нарушению социальной адаптации развивающейся личности. При этом индивидууму не прививаются устойчивые интересы и мотивы, твердые социальные установки.

Поводом для злоупотребления наркотиками и другими лекарственными веществами могут служить тяжелые послеоперационные состояния, различные соматические заболевания, сопровождающиеся болями. При этом заболевание развивается исподволь, постепенно. Некоторое время больной может усилием воли отказаться от того или иного наркотика. Однако в последующем у него наступает расстройство функции организма, бессонница, тремор конечностей, снижается работоспособность и т.д. Очередной прием препарата снимает состояние дискомфорта, а затем, по окончании его действия, снова возвращаются указанные нарушения.

В целом патогенез наркоманий чрезвычайно сложен. Однако, несомненно, в процесс вовлекаются нейроэндокринные системы, гуморальные и обменные механизмы. Высказывается точка зрения, что при наркоманиях происходит задержка передачи импульсов в глубинных структурах мозга. Установлено, что на развитие наркоманий наряду с экзогенными факторами влияют и эндогенные. Они и определяют многочисленные варианты течения, прогноз заболевания, эффективность лечения.

Существенную роль в патогенезе наркоманий играют также нейропептиды. Обнаружено, что при наркомании нарушаются функции опиоидных пептидов - энкефалинов, эндорфинов и других представителей этой группы, принимающих активное участие в регуляции гомеостатических функций организма.

Предполагается, что при наркоманиях нарушаются реакции клеточных элементов коры больших полушарий, гипоталамуса, ретикулярной формации, а также замыкательная и интегративная функция мозга в связи с блокадой синаптических и межнейрональных связей. Кроме того, изменяются биогенные амины мозга (дофамин, норадреналин, серотонин), опосредующие фармакологические и поведенческие реакции.

ЭКСПЕРТИЗА НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ

Врач, проводящий экспертизу наркотического опьянения (одурманивания), вначале должен определить клинические признаки интоксикации. К ним относятся нарушение координации движений, расстройство речи, мышления, эмоциональной сферы, изменение сознания, поведения, вегетативно-сосудистых реакций. Кроме того, необходимо найти убедительные доказательства наличия в организме испытуемого определенного вещества или целой их группы, вызвавших наркотическое опьянение, и установить тесную связь их с клинической картиной заболевания. Существенную роль при этом могут оказать результаты химико-токсилогического анализа и выявление в организме наркотических веществ или их групп.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения наркоманий сводятся к следующему. Во-первых, показана госпитализация больного, лишение его возможности принимать наркотическое вещество, проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. Во-вторых, следует проводить активные антинаркотические (антитоксические) мероприятия, в последующем перевести больного на поддерживающее лечение. Госпитализация больного необходима потому, что они даже при добровольном желании лечиться опасаются тяжелого абстинентного состояния. К тому же больные наркоманией, как правило, люди с парализованной волей, эмоционально неустойчивы. Начав лечение, они тут же требуют прекращения его и всеми средствами пытаются разыскать нужный препарат. Поэтому персонал отделений, где находятся такие больные, должен быть соответственно подготовлен.

При дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, назначают сульфозин, унитиол, витамины (В1, В2, В6, А, С, Е), метионин, липокаин, глюкозу, натрия тиосульфат. Показаны транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.); при депрессивных состояниях - амитриптилин, меллерил в малых дозах. В небольших дозах можно назначать тизерцин, френолон, галоперидол, триседил, инсулин. При нарушениях сна кроме транквилизаторов рекомендуется тизерцин, аминазин, физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание.

Следует сказать, что перед началом терапии молодым, соматически здоровым наркоманам целесообразно внезапно и полностью отменить наркотическое вещество; у пожилых людей и при соматическом неблагополучии их отменяют медленно (постепенно или ступенчато).

Активная терапия непосредственно наркомании сводится к проведению психотерапевтических мероприятий с внушением больному отвращения к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляют. Обязательна трудотерапия.

После выписки из стационара поддерживающее лечение должно осуществляться в течение длительного времени. На протяжении этого периода больные должны находиться под наблюдением психиатра-нарколога.

Относительно лечения больных отдельными формами наркоманий следует отметить, что наиболее резистентнен к антинаркотической терапии морфинизм. Лечение таких больных необходимо осуществлять в специальном стационаре, где не только созданы условия для терапии тяжелых морфинных абстиненций, но и исключены возможности передачи наркотиков. В связи с тем что у больных могут развиться коллапс и другие тяжелые соматические осложнения, в стационаре должен быть набор реанимационных сердечно-сосудистых и стимулирующих дыхание средств, а также дезинтоксикационных и общеукрепляющих препаратов.

Наркоманам рекомендуется назначать пирроксан по 60 мг внутрь или по 30 мл 1,5% раствора внутримышечно 3 раза в день. В результате абстинентные явления могут исчезнуть в течение 5-7 дней. Показано также внутривенное вливание 10% раствора кальция хлорида по 10 мл в течение 10-15 дней, 10-20 мл 40% раствора глюкозы, 5-10 мл 25% магния сульфата внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней. Положительный эффект дают и инъекции витаминов В6 (5% раствор, до 10 мл внутримышечно), В1 (5% раствор, 3-4 мл внутримышечно), В12, С, РР, а также капельное внутривенное вливание гемодеза, полиглюкина и др.

Для устранения болевых ощущений можно назначать анальгетики в течение первых дней, противовоспалительные и сосудорасширяющие средства. При бессоннице, беспокойстве, психомоторном возбуждении назначают транквилизаторы и нейролептики (феназепам, рудотель, седуксен, сонапакс, галоперидол, тизерцин, аминазин), при депрессиях - антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пиразидол).

Абстинентные явления при кокаинизме и гашишизме выражены значительно меньше, чем при морфизме. Однако в данных случаях лечение проводится в стационаре, где наркотические средства отменяют сразу, не допускают возможности замены одного наркотического препарата другим. В случае нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные средства (кофеин, кордиамин, адонизид и др.), при нарушении сна - хлоралгидрат, тизерцин, осторожно - транквилизаторы (рудотель, феназепам). Показаны также стрихнин, витамины, общеукрепляющие мероприятия, оксигенотерапия. Важное значение придается психотерапевтическим воздействиям.

Аналогичные терапевтические меры принимают и при наркомании психотомиметиками. При лечении больных, страдающих лизергиновыми психозами, дополнительно назначают никотиновую кислоту и нейролептики. Для предупреждения коллаптоидных состояний после отмены наркотических препаратов назначают кордиамин, кислород подкожно (по 500-600 мл2 в сутки) в течение 1-2 недель, при развитии коллапса - кофеин, мезатон и др.

При барбитуромании могут развиться делириозные состояния, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Поэтому в каждый последующий день дозу барбитурата снижают на 10-15% по сравнению с предыдущей и отменяют препараты этой группы лишь спустя 2-3 недели после начала лечения. Одновременно проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. Показано введение инсулина в гипогликемических дозах, а в последующем - инъекции глюкозы и прием сахара. Можно также назначать противосудорожные препараты (конвулекс, антелепсин и др.).

В последнее время предложено назначать наркотические препараты зависимвм больным, не согласным отказаться от их приема. Чаще всего используют наркотик более медленного действия, вызывающий меньшую зависимость, чем обычное наркотическое средство. Так, вместо героина, опия назначают метадон. При этом одновременно решаются социальные проблемы и делается попытка убедить пациента отказаться от наркотиков. Метадон назначается в качестве заместительной терапии при наркоманической (опиоидной) зависимости для того, чтобы в последующем проводить постепенное снижение дозы наркотического препаратас полным прекращение его приема.

Токсикомании (по мкб-10 - f1)