Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскудение, в ряде случаев - прогредиентность течения.

При расщеплении психической деятельности (расщепление собственного "Я", по Блейлеру) больные постепенно утрачивают контакт с реальной действительностью; появляется отгороженность от внешнего мира, уход в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Это состояние носит название аутизма. Аутизм проявляется в виде склонности к уединению, замкнутости, недоступности контакту. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.

По мере течения процесса больной утрачивает единство психической деятельности. Наступает внутренняя разлаженность ее. Ярким примером может служить глубокая разорванность мышления в виде "словесной крошки", шизофазии. Признаки расщепления психических функций, неадекватности эмоциональных реакций при длительном течении заболевания преобразуются в стойкое эмоциональное опустошение, эмоциональную тупость, безволие.

Характерно также символическое мышление (символика), когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, буква "в" в кавычках означает для него весь мир; рисунок в виде кольца с головой человека он воспринимает как символ своей безопасности; косточку от вишни расценивает как одиночество; непогашенный окурок - как догорающую жизнь.

В связи с нарушением внутреннего (дифференцированного) торможения у больного возникает агглютинация (склеивание) понятий. Он утрачивает способность дифференцировать одно понятие, представление от другого. В результате в его речи появляются новые понятия и слова - неологизмы; например, понятие "гордестолий" объединяет слова гардероб и стол, "ракосвязка" - рак и связка, "трампар" - трамвай и паровоз и т.д.

Во время беседы, при анализе писем, сочинений больных шизофренией можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство, или пустое мудрствование, довольно часто встречается в клинике шизофрении. (Например, бесплодные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и пр.).

Эмоционально-волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при манифестации болезненных симптомов. Этот признак характеризуется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким, родственникам. Он проявляется вначале в виде диссоциации чувственной сферы. Например, больной может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных или равнодушно рассказывать, как во время похорон хотел облить керосином свою мать и сжечь. Другой больной проявлял злобность, агрессивность по отношению к больному отцу и сестре, в то время как сломанная ветка, замершая птица вызвали у него эмоциональную реакцию сочувствия. Эмоционально-волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее или же они говоря о них крайне неохотно, односложно, без стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не занимаясь.

Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. Кроме них при шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома - амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм.

Амбивалентность - двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных.

Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т.д.

Негативизм - стремление совершать действие, противоположное предлагаемому. Например, когда больному протягивают руку для рукопожатия, он прячет свою, и наоборот, если руку убирает подающий, то больной протягивает свою. В основе негативизма лежит механизм ультрапарадоксальной фазы, возникающий в различных сферах психической деятельности больного.

Прогредиентность течения шизофрении характеризуется постепенным усложнением симптоматики заболевания, развивающегося непрерывно или приступообразно. Постепенно нарастают негативные признаки болезни и позитивная симптоматика. Последняя проявляется в виде различных синдромов, клиническая характеристика которых зависит от формы и стадии развития процесса.

СИНДРОМОЛОГИЯ

Для шизофрении характерен ряд синдромов, отражающих степень прогредиентности и этапы развития процесса. Большинство ее вариантов начинается с возникновения астенического симптомокомплекса, проявляющегося в виде гипо - или гиперестезии. Этот симптомокомплекс особенно долго сохраняется при медленном, вялом течении заболевания. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, на расстройство сна, рассеянность.

Вслед за астеническими нарушениями развиваются аффективные синдромы. Они включают в себя гипоманиакальные и субдепрессивные проявления, в некоторых случаях сопровождаются бредовыми идеями. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают идеи самообвинения или, наоборот, обнаруживают немотивированно повышенное настроение.

Далее присоединяются неврозоподобный синдром. Он проявляется навязчивыми состояниями (навязчивые страхи, мысли, влечения), сенестопатиями и ипохондрическими высказываниями больного.

По мере прогредиентности процесса обнаруживаются следующие бредовые синдромы.

Паранойяльный синдром включает систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности и др.

Галлюциноз - наплыв слуховых (вербальных) галлюцинаций. Галлюциноз свидетельствует о более тяжелом течении процесса. Он может быть истинным и ложным. В первом случае больной воспринимает голоса из окружающей среды. При псевдогаллюцинозе голоса слышатся внутри головы или собственного тела.

Параноидный синдром состоит из несистематизированных бредовых идей, слуховых, вкусовых и обонятельных галлюцинаций, деперсонализационных расстройств, часто включает синдром Кандинского-Клерамбо.

Парафренный синдром представляет собой сочетание симптоматики предыдущих синдромов, однако в данном случае на первый план выступает нелепый бред величия, конфабуляторный бред.

Кататонический синдром - один из наиболее тжелых симптомокомплексов, встречающихся при шизофрении. Он проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения с негативизмом, стереотипией движений, симптомами "эхо" и др. Особенно резистентна к терапии так называемая вторичная кататония, развивающаяся обычно в конце болезненного процесса. Исключение составляет онейроидная кататония, которая протекает более благоприятно.

В случае неблагоприятного течения шизофрении обнаруживается терминальное (конечное) состояние болезни. При этом вся симптоматика вышеуказанных синдромов нивелируется, теряет свою актуальность и на первый план выступают глубокая интеллектуальная деградация, эмоционально-волевое оскудение личности.

Необходимо отметить, что синдромы, систематизированные по приведенной выше "шкале тяжести", не сменяют друг друга, а видоизменяются: симптомы предыдущего синдрома не исчезают, а вовлекаются в клиническую картину последующего. При этом шизофренический процесс может остановиться на любом этапе (синдроме) своего развития.

ФОРМЫ

Различают пять основных "классических" форм шизофрении: простую, гебефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную.

Простая шизофрения обычно возникает в юношеском возрасте, развивается медленно. При ней на первый план выступают негативные расстройства. Появляется эмоциональное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступающей информации. Больные утрачивают интерес к занятиям, работе, стремятся к уединению, длительно не встают с постели, к родным и близким эмоционально холодны, жалуются на потерю мыслей, на "пустоту в голове". Критическое отношение к своему состоянию у больных отсутствует.

Бредовые идеи и галлюцинации не характерны для простой шизофрении; если они и появляются, то лишь эпизодически и в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, преследования, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени и др.).

Простая форма шизофрении протекает обычно злокачественно; в отдельных случаях наблюдается течение с медленным развитием изменений личности по шизофреническому типу.

Гебефреническая шизофрения по своему развитию похожа на простую. Она также характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого уплощения личности, с появления интеллектуальных нарушений. Однако при данной форме заболевания наряду с негативными расстройствами выступает дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные кувыркаются, прыгают, хлопают в ладоши, гримасничают. Речь их обычно носит разорванный характер. Кроме того, наблюдаются резко отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма.

Эта форма шизофрении имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная шизофрения развивается обычно в зрелом возрасте, чаще в 30 - 40 лет. Ведущим здесь является параноидный синдром с наличием бредовых идей отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Бредовые высказывания сопровождаются галлюцинаторными расстройствами. Поведение больных отражает бредовые и галлюцинаторные переживания.

При параноидной форме шизофрении часто встречаются синдром Кандинского - Клерамбо, а также деперсонализационные нарушения. Все виды бреда и галлюцинаций с течением заболевания постепенно тускнеют, теряют свою актуальность; на первый план выступают симптомы апатического слабоумия.

В кататонической шизофрении превалируют симптоматика кататонического синдрома с симптомами "капюшона", "восковой гибкости", "воздушной подушки" Дюпре, с гипертонией мышц. Помимо этого, наблюдается бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, а также эмоционально-волевое изменение личности по шизофреническому типу. Возникает в 22 - 30 лет, реже - в пубертатном возрасте. Больные сутками, иногда месяцами лежат на койке, ни с кем не общаясь, не разговаривая. Крайне негативистичны, манерны; выражение лица застывшее. Известны случаи, когда больные кататонической формой шизофрении, годами лежали обездвижено, при появлении опасности (пожар, наводнение) быстро вскакивали и спасались бегством. Это указывает на то, что обездвиженость больного носит функциональный характер.

Следует отметить, что кататоническая шизофрения может протекать и при ясном сознании больных (люцидная кататония) и при сноподобном расстройстве сознания (онейроидная кататония). В последнем случае течение ее относительно благоприятное - приступы, как правило, заканчиваются стойкими глубокими улучшениями психического состояния (интермиссиями с полной критической оценкой больным перенесенных болезненных состояний); возможны спонтанные, а также терапевтические ремиссии, однако они не столь глубокие и менее стойкие.

Циркулярная шизофрения чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина ее состоит из периодически возникающих то маниакальных, то депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского - Клерамбо. Отмечается недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Заболевание протекает относительно благоприятно.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

Классические формы шизофрении, как уже указывалось, впервые описал Крепелин. Он обосновал нозологическую самостоятельность шизофрении. Это был значительный шаг вперед в изучении одного из сложных психических заболеваний. Но как только началось исследование стереотипа развития шизофрении, ее течения, оказалось, что выделения пяти классических форм заболевания недостаточно. Дело в том, что клиника шизофрении характеризуется не только двумя-тремя синдромами, но и различными видами их сочетаний - кататонического с гебефеническим, неврозоподобного с психопатоподобными и т.д. Следовательно, можно выделить столько форм шизофрении, сколько существует синдромов и смежных с ними вариантов. Следует сказать, что и сам принцип ведущего синдрома при выделении формы заболевания не всегда в достаточной степени отражает его клинику, поскольку симптоматика шизофрении постоянно меняется. Однообразная картина может наблюдаться лишь при стабилизации процесса. Вот почему без определения типов течения шизофрении мы не можем правильно поставить диагноз, определить прогноз заболевания и решить вопросы реабилитационных и реадаптационных мероприятий.

Еще в 30-х годах XX в. Г.Е. Сухарева и Д.Е. Мелехов предложили выделять две формы шизофрении: Ремиттирующую, текущую приступообразно, и непрерывную. А.В. Снежневский и Р.А. Наджаров (1968 - 1970) выделили три типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразная; от нем. schub - сдвиг, приступ) и периодическую.

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики. Этот тип течения является центральным звеном шизофрении, по одну сторону которого находятся трудные в диагностическом отношении вялотекущие формы, по другую - ядерная, юношеская шизофрения (злокачественное слабоумие). Шизофрения, занимающая промежуточное положение между этими двумя формами, по течению характеризуются средней прогредиентностью (параноидная шизофрения).

Вялотекущая шизофрения возникает в 16 - 18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: неврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств. Начальные стадии вялотекущей шизофрении малозаметны, поэтому больные оказываются под наблюдением врача лишь при манифестации процесса. Течение вялотекущих форм хотя и медленное, но все-таки неблагоприятное, так как симптоматика их малообратима.

Вялотекущая шизофрения почти постоянно сопровождается медленным падением психической продуктивности, эмоциональными изменениями (лабильность, парадоксальность, огрубение), повышенным интересом больных к отвлеченным, абстрактным проблемам. Интересующие их занятия приобретают характер сверхценности. Они часами могут "по-своему" исписывать массу бумаги, чертить. Вносят разнообразные конструкторские предложения, изучают множество литературы, нередко философского характера (философская интоксикация). Больные уверены, что обладают особой способностью к познанию жизни. Внешний облик их своеобразен: они лохматы, небриты, неряшливы, подражают лицам с асоциальным поведением. Родные и близкие для них не авторитетны, к ним они относятся холодно и даже жестоко.

Шизофрения со средним (параноидным) типом прогредиентности течения начинается обычно вяло, с неврозоподобных расстройств, в возрасте 20 - 40 лет. Иногда наблюдается более раннее развитие, в юношеском возрасте. Протекает параноидная шизофрения в этом случае более злокачественно.

Уже в самом начале болезни появляются черты личности, которые бросаются в глаза окружающим: замкнутость, эмоциональная неадекватность, ограничение круга интересов. Эпизодически отмечается тревога, беспокойство, чувство неудовлетворенности.

В дальнейшем развивается паранойяльный синдром, и с этого момента в манифестации болезни преобладают бредовые идеи (преследования, физического воздействия, ревности и др.).

В случае неблагоприятного течения паранойяльный синдром переходит в параноидный. При этом наблюдается расширение бредовых идей, их десистематизация, появляются злобно-напряженный аффект, слуховые и обонятельные галлюцинации. Выражены также псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма, парадоксальность эмоций, деперсонализация. Болезненные расстройства отрицательно влияют на поведение больного, что исключает возможность профессиональной деятельности.

По мере развития болезни возникает парафренный синдром с фантастическими бредовыми идеями преследования, воздействия, величия. Речь становится разорванной, с неологизмами и признаками автоматизма.

Прогрессирование болезни сопровождается присоединением кататонических расстройств ("вторичная" кататония) в виде ступора, негативизма, симптомов "эха". Больные не заботятся о себе, крайне неряшливы, прожорливы, с глубоким эмоциональным опустошением.

Злокачественная (юношеская) шизофрения возникает в юношеском, реже в детском возрасте, значительно чаще у юношей, чем у девушек.

Заболевание начинается с негативных расстройств: утрачивается живость интересов, оскудевает эмоциональная сфера, появляется замкнутость. Больные обнаруживают немотивированные вычурные увлечения философией, религией.

С развитием заболевания появляется полиморфная продуктивная симптоматика: резко отрывочные бредовые идеи различного содержания, кататонические и гебефренические расстройства, явления синдрома Кандинского - Клерамбо, нарушение схемы тела и т.д.

Через 2 - 5 лет развиваются глубокий дефект личности, эмоциональная тупость, абулия.

Симптоматика при злокачественной шизофрении отличается высокой резистентностью к терапии.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.

Шубообразная шизофрения проявляется острым параноидным синдромом, который в дальнейшем переходит в массивный, тотальный синдром Кандинского - Клерамбо. Интенсивность последнего нарастает по мере увеличения числа приступов. Могут также наблюдаться приступы депрессий с ипохондрией, бредом преследования и стойким истинным галлюцинозом и люцидной кататонией.

На ранних этапах развития приступообразно - прогредиентной шизофрении у больных полностью восстанавливается критика к перенесенным болезненным переживаниям, наступают глубокие ремиссии.

При длительном прогрессирующем течении приступы все более удлиняются, затягиваются, ремиссии становятся неполными, без критической оценки больными своего состояния. В ряде случаев шубообразная шизофрения может перейти в непрерывное течение.

При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики. Даже после большого числа приступов в период ремиссии у больного наблюдается полное критическое отношение к своим прежним болезненным переживаниям. Заслуживает внимание контракт между бурной клинической картиной приступа и глубокой ремиссией. Сам приступ периодической шизофрении почти никогда не бывает первым проявлением болезни. Развитию его обычно предшествуют эмоциональные колебания с раздражительностью, повышение или понижение активности в течение нескольких лет. В этот период больные очень чувствительны к экзогенным факторам: инфекционным и тяжелым соматическим заболеваниям, к психотравмирующим ситуациям.

Психопатологическая симптоматика приступов разнообразна, но всегда с выраженным аффективным компонентом. Характерна онейроидно - кататоническая картина с расстройством сознания по онейроидному типу, фантастическим бредом и кататоническим возбуждением.

Встречается также циркулярный вариант периодической шизофрении с чередующимися фазами депрессии или маниакальных состояний, на высоте развития которых включаются бредовые идеи преследования, воздействия, отравления с признаками психического автоматизма.

Кроме того, наблюдается депрессивно-параноидный вариант, характеризующийся выраженным депрессивным состоянием с бредовым восприятием окружающего (бред физического воздействия, преследования, самоуничижения). При этом отмечаются также отдельные кататонические расстройства, галлюцинации, явления автоматизма. В тяжелых случаях развивается синдром Котара, деперсонализация.

Сравнительно редко встречается фебрильная (гипертоксическая) кататония. Приступ сопровождается повышением температуры, аментивным расстройством сознания, нарушением обмена веществ, ломкостью сосудов. Нередко развивается тяжелый отек и набухание мозга. При этом возможен летальный исход. В случае выздоровления наблюдается глубокая ремиссия.

Помимо вышеприведенных вариантов периодической шизофрении, протекающей с выраженной развернутой симптоматикой, можно наблюдать более легкое ее течение, сопровождающееся кратковременными переходящими расстройствами. Клиническая картина этих расстройств также включает аффективные нарушения с нестойкими бредовыми идеями, онейроидно - кататоническую симптоматику, но длятся они всего несколько дней.

Качество ремиссий при периодической шизофрении зависит от частоты приступов и возраста больных. При повторных манифестациях в период ремиссии можно заметить появление в характере больных черт, которые раньше не обнаруживались: снижение активности, интересов, повышенная ранимость, чувствительность, ослабление контактов с окружающими. Эта симптоматика вкладывается в комплекс симптомов, называемых психической слабостью и относящихся к широкому кругу астенических изменений личности. Например, взрослая дочь на прием к врачу приходит с матерью, не проявляет большого интереса к кино, театру, к новым знакомым и т.д. У таких больных появляется хрупкость психики, подчиняемость. После перенесенных приступов они становятся зависимыми, эмоционально нивелированными, но интеллектуально - мнестические функции у них сохраняются.

Следует сказать, что между описанными вариантами течения шизофрении существует множество переходных форм, и для правильного определения типа течения необходим крайне внимательный, детальный подход к изучению особенностей процесса у каждого больного.

СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ С ПОЗИЦИИ МКБ-10

Считается, что четких патогномоничных симптомов для шизофрении нет, поэтому диагностику этого заболевания рекомендуется проводить с учетом следующих признаков:

1) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей;

2) бредовые иди воздействия, влияния, относящиеся к мыслям человека, действиям, ощущениям, движениям тела или конечностей;

3) комментирующие галлюцинации, обсуждающие поведение больного. Сюда относятся и галлюцинаторные голоса, исходящие из какой-либо части тела;

4) стойкие бредовые идеи больных о своих сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами;

5) постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся бредовыми идеями, или же постоянные стойкие сверхценные идеи, которые проявляются в течение нескольких недель и даже месяцев;

6) разорванность мыслительного процесса различной степени выраженности с неологизмами, амбивалентностью и амбитендентностью;

7) кататонический ступор и возбуждение;

8) негативные симптомы, проявляющиеся в выраженной апатии, эмоциональном уплощении или неадекватности эмоциональных реакций, бедности речи, что приводит к снижению социальной продуктивности. В данном случае врачам рекомендуется установить, что указанные симптомы не являются результатом депрессии или нейролептической терапии.

9) Качественные изменения в поведении, сопровождающиеся утратой интересов, бездеятельностью, социальной аутизацией.

ХАРАКТЕРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ

В СООТВЕТСТВИИ С АМЕРИКАНСКОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ DSM-IV

А. Симптомы шизофрении, которые должны наблюдаться в течение одного месяца активной фазы заболевания, и не менее двух из ниже упомянутых признаков:

1) бред;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь (разорванное мышление);

4) крайне дезорганизованное или кататоническое поведение;

5) негативные симптомы, т.е. обеднение эмоций, абулия и др.

Б. Социально-трудовая дезадаптация. В начале болезни появляется снижение функционирования в наиболее важных сферах жизнедеятельности человека, таких как работа, учеба, взаимоотношения с людьми, самообслуживание. Указанные нарушения могут наступить еще до появления выраженных симптомов заболевания.

В. Продолжительность симптомов болезни не менее 6 месяцев. В это период проходит активная фаза, во время которой наблюдаются симптомы социально-трудовой дезадаптации.

Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения с психотической симптоматикой исключены, так как ни выраженное депрессивное, ни маниакальное, ни смешанное состояние не возникло одновременно с симптомами активной фазы.

Д. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, злоупотребление наркотиком или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием.

Е. При аутистическом или другом глубоком расстройстве психики в анамнезе диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее одного месяца (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные расстройства.

ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ ПО МКБ-10 И DSM-IV

Выделяемые типы течения шизофрении, хотя и не имеют принципиальных отличий от форм заболевания, принятых в отечественной психиатрии, требуют уточнения отдельных моментов.

Различают следующие формы шизофрении:

1. Параноидная шизофрения (по МКБ-10 - F 20.0). При этом варианте наиболее часто встречаются следующие параноидные симптомы:

а) бред преследования, систематизированный или отрывочный; бредовые идеи отношения и значения, высокого происхождения, телесных изменений, ревности, сопровождающиеся частыми слуховыми галлюцинациями, связанными одной темой;

б) обонятельные и вкусовые галлюцинации. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они не являются основным симптомом;

в) при этой форме шизофрении отсутствует разорванность мышления, непоследовательность ассоциаций, обеднение или значительная неадекватность эмоций, кататонические признаки.

2. Дезорганизованная шизофрения. По описанию данная форма соответствует более распространенному понятию - гебефрения - шизофрения (МКБ-10 - F 20.1).

3. Кататоническая шизофрения. Симптоматика данной формы приведена нами ранее и соответствует по МКБ-10 - F 20.2.

4. Недифференцированная шизофрения (F 20.3). Клиническая картина не укладывается ни в один из ранее описанных типов заболевания. Состояние больного не отвечает критериям параноидного, кататонического или дезорганизованного (гебефренного) типа. Может применяться понятие атипичная шизофрения.

5. Резидуальная шизофрения (по МКБ-10 - F 20.5).

Диагностика этого варианта заболевания основывается на отчетливом переходе от ранней стадии (состоящей из одного или более психотических эпизодов) к последующей с длительными, часто необратимыми негативными симптомами. При этой форме заболевания отсутствуют выраженные бредовые и галлюцинаторные состояния, инкогерентность мышления и крайне дезорганизованное поведение. О болезни свидетельствуют не менее двух резидуальных симптомов, относящихся к негативным шизофреническим проявлениям (снижение активности, эмоциональная сглаженность, отсутствие инициативы, бедность речи).

6. Простая шизофрения (по МКБ-10 - F 20.6). Клиническая картина в целом соответствует описанной ранее.

7. Постшизофреническая депрессия (по МКБ-10 - F 20.4). При этом заболевании депрессивный эпизод может быть продолжительным и является результатом шизофрении. Однако в клинической картине шизофренические симптомы не доминируют, на первый план выступают депрессивные симптомы. Иногда возникают трудности при дифференциации депрессивных проявлений от уплощенного аффекта при шизофрении или нейролептической депрессии.

Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Характерен симптом дефенестрации (от слова fenster - окно) - склонность больных с целью самоубийства выбрасываться из окна верхних этажей зданий.

8. В соответствии с классификацией DSM-IV выделяется шизофрения типа I, типа II и парафрения. Шизофрения типа I и II подразделяется с учетом наличия или отсутствия у больных позитивных (продуктивных) или негативных симптомов. К позитивным симптомам в данном случае относят разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышение речевой активности. К негативным симптомам принадлежат притупление эмоций, бедность содержания речи, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, социальная отчужденность, когнитивные (познавательные) нарушения, расстройства внимания и ангедония (утрата чувства радости, наслаждения). При шизофрении I типа наблюдаются преимущественно позитивные симптомы, у больных шизофренией Iiтипа - негативные.

Парафренная шизофрения по клинической картине стоит близко к параноидной. Иногда используется как синоним параноидной шизофрении. Парафрения отличается от шизофрении длительно сохраняющейся живостью эмоциональной сферы и относительной психической сохранностью. Выделяют три варианта парафрении:

1) систематическая парафрения, которая характеризуется систематизированным бредом. Психика долгое время остается сравнительно сохраненной. Вне параноидной системы больной выглядит практически здоровым.

2) конфабуляторная парафрения. На первый план выступают фантастические бредовые идеи величия и преследования с участием ложных воспоминаний;

3) экспансивная парафрения, при которой на фоне повышенного настроения и гипоманиакального возбуждения наблюдаются идеи величия. Течение хроническое, слабоумие развивается медленно.

До настоящего времени неоднозначное толкование понятия "парафрении" ставит вопрос о возможности диагностики этого заболевания в крайне редких случаях.

В отечественной психиатрии сходное деление шизофрении в зависимости от характера течения болезни. Выделены следующие типы течения: непрерывное, приступообразное (шубообразное), интермиттирующее (рекуррентное, периодическое) и малопрогредиентное (вялотекущая шизофрения). Указанные типы течения, их клиническая картина и синдромологические особенности приведены нами ранее. Что касается рассматриваемой классификации, периодическая шизофрения в МКБ-10 и DSM-IV отнесена к шизоаффективным расстройствам, малопрогредиентная шизофрения - как шизотипическое расстройство, которое отнесено в МКБ-10 в раздел F 21 (Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства", а в DSM-IV - раздел "Расстройства личности".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Как известно, еще И.П. Павлов создал стройную научно обоснованную гипотезу патогенеза шизофрении. Он считал, что для шизофренического процесса характерна слабость нервных клеток коры больших полушарий, которая может быть как приобретенной, так и наследственной, врожденной. Для ослабленных патологическим процессом нейронов поступающие из окружающей среды раздражители оказываются сверхсильными, и в результате в коре больших полушарий развивается запредельное охранительное торможение, названное Павловым хроническим гипнотическим состоянием. Оно проявляется в различных фазах довольно длительное время. Павлов выделил четыре основные фазы торможения: уравнительную (самая неглубокая фаза, при которой и слабые и сильные раздражители вызывают одинаковую ответную реакцию); парадоксальную (сильные раздражители вызывают незначительную или вовсе нулевую реакцию, а слабые дают больший эффект по сравнению с нормой); ультрапарадоксальную (в основе лежат явления запредельного торможения и извращенных индукционных отношений, при которых все тормозные раздражители вызывают положительный эффект, а положительные сигналы становятся тормозными); наркотическую (эффект снижен как на сильные, так и на слабые раздражители).

Чаще проявляются парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы. С их помощью картина заболевания может быть объяснена нейрофизиологически. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, в тишине, без посторонних раздражителей, отвечает на вопросы, заданные шепотной речью, и молчит, если спрашивать его громким голосом; больной проявляет бурную эмоциональную реакцию, когда ему запрещают курить в палате, и остается равнодушным при сообщении о смерти близкого родственника.

Многие психопатологические симптомы можно объяснить и с точки зрения развития ультрапарадоксальной фазы. Так, в основе негативизма, амбивалентности и амбитендентности лежат механизмы ультрапарадоксальной фазы. Они свойственны и безусловнорефлекторной деятельности больных шизофренией. Например, холод вызывает у них расширение сосудов, а тепло - сужение; сладости вместо приятного ощущения - отрицательную реакцию; хинин же, наоборот, не вызывает обычную реакцию отвращения. Аналогичные явления наблюдаются при раздражении рецепторов обоняния. Извращенно реагируют больные и на болевые раздражители.

Павлов считал, что существующее при шизофрении хроническое гипнотическое состояние играет охранительную, целебную роль и его следует усиливать с помощью различных терапевтических приемов для быстрейшего выздоровления больного.

Однако в начале 60-х годов XX в. Н.В. Виноградов, Н.П. Татаренко и другие исследователи, развивая учение Павлова, пришли к заключению, что охранительное торможение выполняет целебную роль лишь в первые годы заболевания. В дальнейшем же по мере развития процесса наступает инертность, застойность торможения и роль его становится скорее патологической, чем защитной. Значит, устранение застойного торможения у длительно страдающих шизофренией должно способствовать улучшению их состояния. Действительно, применение электросудорожной терапии, снимающей застойное торможение, а также психотропных средств, обладающих как антипсихотическим, так и активирующим эффектом, улучшает психическое состояние больных хронической шизофренией.

Существенное значение для понимания патогенеза шизофренического процесса имеет гипотеза А.М. Иваницкого (1976) о нарушении информационных процессов головного мозга.

Согласно современным представлениям, мозг человека воспринимает поступающую информацию в основном двумя путями - специфическим и неспецифическим. Установлено, что специфическая система отражает информацию о физических параметрах поступающих сигналов (вес, цвет, величина, форма и т.д.). Деятельность же неспецифической системы преимущественно связана с биологическим, личностным значением для организма того или иного сигнала.

У больных шизофренией в первую очередь угнетена работа неспецифической системы, в связи с чем у них теряется возможность оценки биологической значимости поступающих раздражителей.

На ранних этапах развития шизофрении специфическая система преобладает над неспецифической и больные относительно облегченно воспринимают сигналы о физических параметрах окружающей действительности. По мере утяжеления процесса наступает блокада обоих каналов связи и деятельность специфической и неспецифической систем угнетается.

Гипотеза о нарушении информационных процессов у больных шизофренией находит свое подтверждение в клинике этого заболевания, а также при проведении психологических исследований. У больных шизофренией в процессе развития эмоционального опустошения возникает диссоциация между сферой мышления и аффективными реакциями. У них отсутствует эмоциональный фон мыслительных процессов, что может быть связано с блокадой поступления информации по неспецифической системе. Преобладание специфической информации и угнетение неспецифической проявляется в болезненной оценке больным поступающей информации. Так, при демонстрации больному мишени он говорит: "Вижу большой круг, внутри несколько меньших, посреди точка". А вот высказывание другого больного: "Когда я читаю, то читаю не только слова, читаю все - даже точки и запятые". Рассматривая картины, больные шизофренией объясняют их содержание конкретным образом, не понимая основного смысла.

Разорванность мышления (шизофазия) у больных шизофренией - не что иное, как набор физических знаков (слов, букв) с потерей их логической значимости.

Этиология шизофренического процесса окончательно не выяснена. Существует несколько ее гипотез. В частности, предполагается, что во многих случаях шизофрения обусловлена генетически. Установлено, что в семьях больных шизофренией психопатологические расстройства встречаются значительно чаще, и чем ближе родственная связь, тем больше вероятность заболеть шизофренией. Наиболее высок риск заболеваемости для детей, родители которых больны шизофренией, несколько меньше он для братьев и сестер больных. Однако статистические данные показывают, что двоюродные братья и сестры больных все же заболевают чаще, чем люди, не связанные с ним родственными узами. Если в семье один из близнецов заболевает шизофренией, то вероятность возникновения ее у второго составляет не более 17%. У однояйцевых же близнецов в случае заболевания одного из них вероятность развития процесса у второго достигает 75% и более.

В настоящее время выдвинута полигенная теория наследования шизофрении и теория наследования с вовлечением одного гена. На основании многочисленных клинических наблюдений достаточные научные подтверждения получила полигенная теория. Признаки, обусловленные полигенным наследованием, следующие:

1) у больных с тяжелой формой шизофрении больше родственников, больных шизофренией;

2) риск развития заболевания снижается с уменьшением числа общих генов;

3) возникшее заболевание может иметь различную тяжесть;

4) возникновение болезни возможно при наличии больных родственников, как со стороны матери, так и со стороны отца;

5) риск заболевания зависит от биологического родителя, а не от приемного;

6) монозиготные близнецы, воспитанные раздельно, имеют такой же показатель конкордантности, как и близнецы, воспитанные вместе.

Шизофрения - расстройство, не сцепленное с полом, степень риска не зависит от того, кто из родителей болен.

Приводим результаты распространенности шизофрении среди родственников больных (данные представлены в руководстве И. Гарольд и М.Д. Каплан): распространенность больных среди населения в целом составляет 1 - 1,5%. Родственники первой степени родства (отец, мать, братья, сестры) - 10 - 12%. Родственники второй степени родства (дед, бабка, тети, дяди, двоюродные братья и сестры) - 5 - 6%. Дети, родившиеся у обоих больных шизофренией родителей, - 40%. Дизиготные близнецы - 12 - 15%. Монозиготные близнецы - 45 - 50%.

Существенные возможности для понимания этиопатогееза шизофрении открывает экспериментальная психофармакология. В настоящее время обнаружены вещества, способные при введении их в организм человека и животных вызывать различные психические нарушения, клиническая картина которых в определенной степени подобна шизофрении. Эти вещества называют галлюциногенами, психотомиметиками, психодизлептиками и т.д. К ним относятся в первую очередь производные лизергиновой кислоты, а также мескалин, бульбокапнин, псилоцибин, сернил, тораксеин. У испытуемых (добровольцев) после введения этих веществ появляются галлюцинации, отрывочные бредовые идеи, кататонические расстройства, негативизм, эмоциональные нарушения. Через несколько часов они приходят в себя, смутно вспоминают, что с ними происходило. В отдельных случаях могут быть и затяжные психозы (например, от диэтиламида лизергиновой кислоты). Клиническая картина искусственного нарушения психических процессов не имеет достаточного сходства с клинической картиной шизофрении, и результаты экспериментов можно отнести к простому отравлению. Тем не менее исследования в этом направлении способствуют более глубокому пониманию сущности шизофренического процесса.

Ряд исследователей указывают на развитие при шизофрении аутоинтоксикации в результате ослабления защитной функции ретикулоэндотелиальной системы. В связи с этим развивается аутоаминотоксикоз как следствие нарушения обменных процессов и иммунных свойств организма. Высказывались также мнения, что шизофрения является результатом хрониосепсиса (в миндалинах, зубах, кишечнике, придатках матки и др.), вызывающего усиление гнилостного брожения, изменение проницаемости стенок кишечника, обусловливающего всасывание продуктов неполного расщепления белков и развитие азотистого токсикоза. Существует также и вирусная теория происхождения шизофрении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика шизофрении довольно сложна, так как ее следует разграничивать со многими психическими заболеваниями. В частности, шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно излечивается.

Маниакально-депрессивный психоз отличается от шизофрении строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз (депрессии, маниакальных состояний). При маниакально-депрессивном психозе никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики, присущий шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского - Клерамбо и др.).

Клиника шизофрении может быть сходна с таковой эпилептических психозов. Однако наличие при психозах судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу позволяют разграничить эти два заболевания.

Инволюционные психозы в отличие от шизофрении возникают в предстарческом возрасте (45 - 60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идей малого размаха (бред материального ущерба, обнищания и т.д.). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Специфических патологоанатомических данных при шизофрении не выявлено. Обнаруживаются лишь изменения со стороны внутренних органов: капельное сердце, узость аорты, атрофия печени, почек, туберкулезное поражение легких. Признаков воспаления мозга нет. При микроскопическом исследовании его выявляются патологические изменения во II, III и V слоях коры больших полушарий, в зрительном бугре и др. Отмечается также зернистость нервных клеток, двуядерность нейронов, запустевание отдельных участков мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

В последнее десятилетие в лечении шизофрении достигнуты значительные успехи. Существует множество самых разнообразных терапевтических приемов, подчас позволяющих у больных даже с тяжелой психопатологической картиной добиться значительного улучшения.

Все виды медикаментозного лечения шизофрении необходимо сочетать с психотерапевтическими воздействиями. Больных следует привлекать к труду, правильно организовывая их режим во время лечения как в стационаре, так и в домашних условиях.

В настоящее время широко применяются психотропные средства, а также коматозные методы лечения (инсулиновая, атропинокоматозная, электросудорожная терапия).

Выбор тех или иных методов лечения зависит от формы, типа течения и длительности заболевания, а также от структуры ведущего синдрома.

При наличии в клинической картине острого галлюцинаторно-бредового синдрома назначают нейролептики с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках (аминазин - 250 - 400 мг, тизерцин - 250 - 400 мг, триседил - 2 - 5 мг, трифтазин - 40 - 60 мг в сутки и др.).

При кататонической форме шизофрении показаны мажептил (до 150 мг в сутки), при простой шизофрении - френолон (до 80 - 120 мг в сутки).

Наличие в клинической картине депрессивной симптоматики требует дополнительного назначения антидепрессантов (мелипрамина - до 75 - 150 мг, амитриптилина - до 100 - 150 мг или пиразидола - до 75 - 150 мг в сутки в постепенно возрастающих дозировках).

Показаны и другие психотропные средства, в том числе препараты пролонгированного действия. Не следует забывать также о корректорах - циклодоле, артане, паркопане, ромпаркине, динезине, норакине и др.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

1) внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики;

2) введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, нативной плазмы реконвалесцентов, назначение диуретических средств (фуросемида, верошпирона и др.);

3) введение иммунодепрессантов (циклофосфамида);

4) применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков ("зигзаг", одномоментная отмена препарата);

5) применение электросудорожной и инсулинокоматозной терапии в периоды полной отмены нейролептиков;

6) введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, пантогам, энцефабол и др.).

В настоящее время благодаря наличию множества антипсихотических средств довольно часто можно добиться ремиссии шизофренического процесса. Обычно выделяют спонтанные ремиссии, особенно характерные для шубообразного и периодического типов течения, и лекарственные ремиссии, возникающие под влиянием различных терапевтических мероприятий. Установление типа ремиссии крайне необходимо при решении вопроса реадаптации больного. Согласно классификации, предложенной М.Я. Серейским (1928), различают следующие типы ремиссий:

Тип А - выздоровление больного без выраженных изменений личности; профессиональные навыки остаются на прежнем уровне.

Тип В - почти полное обратное развитие психопатологической симптоматики с остаточными невыраженными негативными изменениями и неврозоподобными расстройствами. Больные в состоянии такой ремиссии способны продолжать работу на прежнем месте.

Тип С - улучшение психического состояния при наличии остаточных психопатологических симптомов. Критика к перенесенным расстройствам неполная или отсутствует. Трудоспособность снижена. Больной не в состоянии заниматься квалифицированным трудом, но под наблюдением родственников может выполнять домашнюю работу.

Тип D - внутриклиническое улучшение. Больной под влиянием лечения становится спокойнее, его можно привлечь к труду в условиях стационара или мастерских при больнице.

По достижении терапевтического эффекта больным шизофренией назначают противорецидивное лечение психотропными средствами (лучше препаратами пролонгированного действия - модитен-депо, флуспирилен). Одновременно проводят реабилитационные мероприятия по их социально-трудовому устройству, оказывая психотерапевтическую помощь, а также по оздоровлению микросоциального окружения.

Зарубежные ученые (Броун и др.) пришли к заключению, что после выписки из стационара у больных шизофренией, возвращающихся к своим семьям, прогноз обычно хуже, чем у тех, кто поступает в специальное общежитие для психически больных. Рецидивы наиболее часты в семьях, где родственники делают критические замечания, проявляют враждебность и демонстрируют признаки повышенного эмоционального переживания по отношению к больным. Приводим факторы, прогнозирующие различный исход шизофрении.

I. Хороший прогноз.

1. Внезапное начало.

2. Краткий эпизод.

3. Отсутствие психических расстройств ранее.

4. Выраженные аффективные симптомы.

5. Позднее начало.

6. Пациент состоит в браке.

7. Хорошая психосексуальная адаптация.

8. Хороший послужной список.

9. Хорошие социальные взаимоотношения.

10. Нормальная личность до заболевания.

11. Больной соблюдает режим, план лечения и выполняет рекомендации персонала.

II. Плохой прогноз.

1. Постепенное начало.

2. Длительный эпизод.

3. Наличие психического расстройства в анамнезе.

4. Негативные симптомы.

5. Раннее начало.

6. Больной одинок; проживает раздельно с супругой; вдовец; разведенный.

7. Плохая психосексуальная адаптация.

8. Патологическая личность до заболевания.

9. Плохой послужной список.

10. Социальная изоляция.

11. Больной нарушает режим и план лечения, не выполняет рекомендации медперсонала.

К числу профилактических мероприятий следует отнести необходимость соблюдения больным правильности гигиенического режима труда и быта, ведение здорового образа жизни. Физическое и умственное переутомление, всякого рода психогенные травмы и, особенно, состояние длительного вынужденного напряжения могут провоцировать рецидив. Обострению процесса могут способствовать различные интоксикации а также инфекции.

При многих формах шизофрении часто обнаруживается нарушение поведения и повышенная патологическая активность. Однако серьезное проявление физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. При наличии в симптоматике больного бредовых идей преследования, воздействия наряду со слуховыми галлюцинациями (особенно императивными) возможны членовредительство и суицидальные попытки. Примерно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства.

При судебно-психиатрической оценке больных шизофренией испытуемые, как правило, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда диагностируется шизофреническое расстройство или вялопрогредиентный процесс, вопрос решается индивидуально.

Маниакально-депрессивный психоз (по мкб-10 - рубрика f3)

Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения) впервые был описан Крепелиным в 1896 г.

Заболевание возникает обычно в зрелом возрасте (30 - 60 лет). Отличается относительно благоприятным течением, не сопровождается развитием слабоумия и изменениями личности. В промежутках между приступами наступает практическое выздоровление.

Болезнь встречается редко, в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается некоторый рост заболеваемости маниакально-депрессивным психозом, что может быть связано с увеличением среди населения количества людей пожилого возраста.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза характеризуется периодическим возникновением маниакальных и депрессивных фаз. Значительно чаще наблюдаются депрессивные состояния. Длительность отдельных приступов, светлых промежутков между ними и частота обострений значительно варьируют. Отдельные фазы могут продолжаться несколько дней или принимать затяжное течение - до нескольких месяцев и даже лет. Различают в основном 3 варианта течения.

В тех случаях, когда за маниакальной или депрессивной фазой следует светлый промежуток, сменяющийся приступом (фазой), противоположным первоначальному, говорят об альтернирующем типе лечения. Например, заболевание, начавшись с депрессивного состояния, после интермиссии проявляется в виде маниакальной фазы, затем наступает светлый промежуток и снова - депрессия и т.д.

...