Дистрофия, опухоли, воспаления и инфекции

Дифтеритическое воспаление возникает на слисистых, покрытых многослойным эпителием, с рыхлой соединительнотканной основой, поэтому фибринозный экссудат глубоко пропитывает толщу эпителия, пленка толстая, плохо отделяется от подлежащей ткани и при отторжении пленки на слизистой оболочке образуются глубокие язвенные дефекты(поражение зева, матки, влагалища, мочевого пузыря, желудка, кишечника, в ранах).

Исход фибринозного воспаления зависит от вида и локализации воспаления.. После отторжения пленок на подлежащей ткани часто возникают язвенные дефекты, при крупозном воспалении язвы поверхностные, поэтому происходит полное восстановление ткани, а при дифтеритическом- язвы глубокие, поэтому нередко на месте воспаления образуются рубцовые изменения.

Гнойное воспаление -воспаление с образованием гнойного экссудата.

Гнойный экссудат богат белком(в основном глобулинами), содержит до 17-29% форменных элементов(в основном нейтрофилы, в небольшом количестве лимфоциты и макрофаги), элементы разрушенных тканей и микробные клетки. Локализация гнойного воспаления повсеместная. Причины -гноеродная флора(стрепто-, стафилококки, менингококки, гонококки, синегнойная и кишечная палочки и др). Формы гнойного воспаления: флегмона, абсцесс, и эмпиема.

Флегмона - диффузное, разлитое, без четких границ гнойное воспаление. Происходит диффузная инфильтрация ткани лейкоцитами.Обычно флегмона развивается в тканях где есть условия для легкого распространения гноя- в жировой клетчатке, в области сухожилий, фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков, но может быть и паренхиме любого органа.. Различают мягкую и твердую флегмону. Мягкая флегмона характеризуется отсутсвием видимых очагов некроза в ткани, а при твердой флегмоне в ткани образуются очаги коагуляционного некроза, которые не подвергаются расплавлению, а постепенно отторгаются.

Абсцесс - очаговое, отграниченное гнойное воспаление. Выделяют острый и хронический абсцесс. Острый абсцесс имеет неправильную форму, нечеткую, размытую границу, распада в центре не наблюдается. Хронический абсцесс отличается правильной формой с четкими границами и зоной распада в центре. Четкость границы абсцесса связана с разрастанием соединительной ткани вокруг абсцесса.

Эмпиема гнойное воспаление в анатомических полостях(плевры, гайморовых путях, желчном пузыре).

Исход гнойного воспаления зависит от размеров, формы, локализации очагов. Гнойный экссудат может рассосаться, может развиваться склероз на месте очага воспаления.(рубец). Может привести к разъеданию окружающих тканей и к образованию свищей- канала, через который гнойник опорожняется наружу либо в серозную оболочку, может произойти генерализация процесса с повреждением сосудов и развитием сепсиса. При длительно текущем хроническом гнойном воспалении может развиваться амилоидоз.

Катаральное воспаление когда к экссудату примешивается слизь, и экссудат стекает с воспаленной поверхности, развивается только на слизистых оболочках. Может быть острым и хроническим. Исход острого катарального воспаления - полное восстановление слизистой. При хроническом катаре -возможна атрофия слизистой оболочки.

Геморрагическое воспаление характеризуется примесью эритроцитов к экссудату. Экссудат красного цвета, по мере разрушения пигментов приобретает черный цвет. Характерно для тяжелых инфекционных заболеваниях(чума, сибирская язва, натуральная оспа), где имеет место сильный по вирулентности возбудитель. При этих заболеваниях в экссудате изначально преобладают эритроциты. При многих других нетяжелых инфекциях геморрагическое воспаление может быть лишь компонентом смешанного воспаления. Морфологически участки геморрагического воспаления напоминают кровоизлияния. Микроскопически в экссудате большое количество эритроцитов, единичные нейтрофилы, макрофаги. Исход часто неблагоприятный.

Гнилостное воспаление развивается при попадании в очаг воспаления гнилостных микробов(клостридий). Чаще возникает в органах, которые имеют связь с внешней средой (легкие, кишечник, конечности).Часто возникает в ранах с обширным разможжением ткани, когда нарушаются условия кровообращения, развивается анаэробная гангрена. Рана имеет вид характерный: края синюшные, наблюдается студневидный отек клетчатки, бледные мышцы выбухают из раны. При ощупывании ткани определяется крепитация. Распадающаяся ткань тусклая со зловонным запахом.

Экссудат содержит элементы разрушенной ткани и микробы. Нейтрофилы, попадающие в очаг воспаления быстро погибают.

Смешанное воспаление когда имеет место сочетание воспалений(серозно-гнойное, серозно-фибринозное, гнойно-геморрагическое, фибринозно-геморрагическое).

7. ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Продуктивное(пролиферативное) воспаление -это воспаление при котором преобладает пролиферативная фаза воспаления, т.е. выражена пролиферация клеток гематогенного и гистиогенного происхождения.

Продуктивное воспаление может встречаться в любом органе и любой ткани. Выделяют следующие виды продуктивного воспаления:

1) интерстициальное (или межуточное воспаление),

2) гранулематозное воспаление,

3) продуктивное воспаление с образование полипов и остроконечных кондилом.

Интерстициальное (межуточное) воспаление -это продуктивное воспаление, при котором в строме паренхиматозных органов(сердце, печени, почках, легких) формируется очаговый или диффузный воспалительный клеточный инфильтрат. Инфильтрат представлен лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофилами, единичными тучными клетками, редкими нейтрофилами и элементами разрушенной паренхимы. В паренхиматозных элементах органов выявляются выраженные дистрофические, а иногда и некробиотические изменения. Исходом межуточного воспаления является интерстициальный фиброз (разрастание соединительной ткани).

Грануломатозное воспаление - вариант продуктивного воспаления при котором основным морфологическим субстратом является гранулема, в которой преобладающие клетки -это макрофаги и их производные (эпителиоидные, гигантские клетки).

Морфогенез гранулем складывается из 4-х последовательных фаз:

1) накопление в очаге повреждения юных моноцитов,

2) созревание этих клеток в макрофаги с образованием макрофагальной гранулемы,

3) созревание и трансформация моноцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидоклеточной гранулемы,

4) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские клетки Пирогова-Лангханса(или клетки инородных тел) и формирование гигантоклеточных гранулем. Фагоцитарная активность клеток гранулемы по мере их созревания снижается.

Диаметр гранулемы 1-2 мм, они чаще видны только под микроскопом. В центре гранулемы находится тканевой детрит, образующийся в результате некроза ткани и в котором может выявляться возбудитель заболевания, если имеет место инфекционный процесс. По периферии некроза располагаются макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки, среди которых могут находиться нейтрофилы, плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы.

Выделяют 4 группы грануломатозных болезней:

1) инфекционной этиологии (ревматизм, брюшной и сыпной тиф, бешенство, вирусный энцефалит, бруцеллез, туляремия, иерсинеоз, актиномикоз, шистосомоз, туберкулез, сифилис, лепра, склерома, сап, и др.)

2) неинфекционной этиологии (подагра, силикоз, антракоз, бериллиоз, алюминоз, талькоз, асбестоз)

3) медикаментозные(олеогранулематозная болезнь, лекарственный гепатит);

4)не установленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, ксантогранулематозный пиелонефрит).

Все гранулемы инфекционной этиологии, не смотря на различия в этиологии, по морфологии сходны между собой. Исключение составляют гранулемы при туберкулезе, сифилисе, склероме, сапе, лепре. При названных заболеваниях гранулемы имеют специфические черты, свойственные только конкретному возбудителю. Что позволяет относить эту группу заболеваний в группу специфиченских гранулематозов (специфическое воспаление). Специфическим называют воспаление, которое обусловлено специфическими возбудителями(микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой, (вызывающей сифилис), микобактерией лепры, палочкой риносклеромы.

В морфологическом плане для специфического воспаления характерно образование специфических гранулем, которые имеют характерное строение в зависимости от возбудителя, т.е. клеточный состав и расположение клеток в гранулеме довольно специфичны для каждого вобудителя.

Воспаление при туберкулезе: микобактерия туберкулеза может вызывать три вида тканевой реакции: альтеративную, экссудативную и пролиферативную.

Альтеративное воспаление развивается чаще в результате гипоергии (при снижении защитных сил организма). Проявляется морфологически казеозным некрозом.

Экссудативное воспаление развивается в результате гиперергии (при повышенной чувствительности к антигенам, токсинам микобактерии). Морфологически проявляется накопление в очаге поражения серозного, фибринозного или смешанного экссудата, который в дальнейшем подвергается казеозному некрозу.

Пролиферативное воспаление при туберкулезе развивается в условиях специфического туберкулезного иммунитета. Морфологическим проявлением будет образование туберкулезных гранулем.(в виде просяного зерна)

Туберкулезная гранулема имеет характерное строение: в центре очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиарно расположенных (вытянутых по-длиннику от центра к периферии) эпителиоидных клеток, за ними видны единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. На периферии гранулемы располагается еще один вал лимфоидных клеток. Среди этих типичных клеток могут быть в небольшом количестве плазматические клетки и макрофаги. Кровеносные сосуды не встречаются. При окраске по Цилю-Нильсену в гигантских клетках выявляются микобактерии туберкулеза.

Воспаление при сифилисе в различные периоды отражает разную тканевую реакцию на бледную трепонему: выделяют первичный, вторичный и третичный периоды сифилиса. При первичном сифилисе развивается продуктивно-инфильтративная реакция на месте внедрения трепонемы, при вторичном -- экссудативная реакция выражена, способствует генерализации возбудителя, при третичном -- продуктивно-некротическая реакция, которая представлена сифилитической гранулемой и гуммозными инфильтратами.

Сифилитическая гранулема носит название «гумма» в ней, как и при туберкулезе в центре обнаруживается казеозный некрозо, но более крупный в размере, по периферии от некроза располагается множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. В небольшом количестве могут быть макрофаги, эпителиоидные клетки и гигантские клетки. Характерным является разрастание соединительной ткани(в связи с быстрой пролиферацией фибробластов) которая формирует подобие капсулы, и множество кровеносных сосудов (продуктивный эндоваскулит). Крайне редко среди клеток удается выявить бледную трепонему путем серебрения по Левадити. Гумма характерна для третичного сифилиса, который развивается черех много лет(5 и более) с момента заражения. В разных органах: костях, коже, печени, головном мозге появляются в течение десятка лет узлы 0,3-1,0 см в диаметре. Помимо гумм в третичном периоде сифилиса может развиваться гуммозная инфильтрация. Инфильтрат представлен теми же клетками, склерозом и сосудистой пролиферацией, локализуется часто в восходящем отделе и дуге аорты, и носит название сифилитического мезоаортита. Расположенный в средней и наружной оболочке аорты разрушает эластический каркас аорты, на месте эластических волокон разрастается соединительная ткань, в результате внутренняя оболочка аорты становится неровной морщинистой со множеством рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая шагреневую кожу. Малоэластическая стенка аорты под давлением крови истончается, выбухает кнаружи и развивается аневризма аорты. Аналогичные изменения на коже и слизистых приводит к резкому обезображиванию лица, разрушается носовая перегородка и т.д.

Воспаление при лепре представлено лепрозными гранулемами (лепромами) или лепроматозными инфильтратами.

Лепрозная гранулема имеет полиморфный клеточный состав: в большом количестве макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские, плазматические клетки и фибробласты. В макрофагах в огромном количестве содержатся микобактерии Гансена-Нейссера. Макрофаги переполняются возбудителем. Микобактерии лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке (хорошо видно при окраске поЦилю-Нильсену). В последующем микобактерии склеиваясь образуют лепрозные шары. Макрофаги со временем разрушаются а лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками.

Тканевая реакция при проказе зависит от резистентности организма. Выделяют 2 формы проказы: 1)туберкулоидная(возникает у больных с высокой резистентностью) и 2) лепроматозная(возникает у больных с низкой резистентностью).

Туберкулоидная форма протекает доброкачественно, поражается кожа в виде пятен, бляшек и папул. Морфологически в кожи обнаруживаются эпителиоидоклеточные гранулемы и по ходу нервов выявляются инфильтраты из эпителиоидных клеток. Микобактерий мало в гранулемах. Внутренние органы не поражаются.

Лепроматозная форма характеризуется диффузным поражением кожи с обезображиванием лица(львиная морда). Наблюдается тяжелый лепрозный неврит с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Лепромы содержат макрофаги, гигантские клетки со множеством микобактерий. Такие гранулемы обнаруживаются в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, эндокринных органах.

Воспаление при склероме характеризуется образованием склеромных гранулем. Склеромные гранулемы содержат макрофаги, лимфоциты, большое число плазматических клеток. Специфичным для склеромной гранулемы являются крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой- клетки Микулича, которые образуются от макрофагов и содержат возбудитель- палочку Волковича- Фриша. Для склеромы типичны также склероз и гиалиноз грануляций. Склеромные гранулемы располагаются в слизистой оболочке верхних дыхательных путей(носа, гортани, трахеи, реже- бронхах). Процесс заканчивается образованием рубцовой ткани на месте гранулем, возиожна асфиксия.

Воспаление при сапе отличается образованием эпителиоидноклеточных гранулем, напоминающих туберкулезные. При остром течении болезни сапные гранулемы подвергаются некрозу и гнойному расплавлению.

Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом характеризуется хроническим течением и локализуется на слизистых оболочках. На слизистых органов формируются участки гиперплазии и разрастания эпителия в виде полипов, соединительнотканная основа которых инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, плазматическими и др. клетками. Локализуется часто на слизистой носа, желедка, кишечника, матки, бронхов. При локализации воспаления на стыке многослойного плоского и однослойного цилиндрического эпителия формируются кондиломы. Такие образования часто возникают в заднем проходе, половых органах. Самая частая кандилома- остроконечная вызывается папилломавирусом является фактором риска развития плоскоклеточного рака.

8. ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ

Адаптация(приспособление) -- широкое биологическое понятие, объединяющее все процессы жизнедеятельности организма, направленные на его взаимодействие с внешней средой.

Приспособление может проявляться различными патологическими процессами: 1) регенерацией, 2) гипертрофией(гиперплазией), 3) атрофией, 4) перестройкой тканей, 5) метаплазией, 6) дисплазией, 7) организацией.

Регенерация -- восстановление(возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших. Различают регенерацию клеточную и внутриклеточную. Для клеточной формы характерно размножение клеток, а для внутриклеточной- увеличение числа и размеров ультраструктур клеток.

Классификация. Различают три вида регенерации: 1) физиологическую, 2) репаративную и 3) патологическую.

1. Физиологическая регенерация совершается в течение всей жизни и характеризуется постоянным обновлением клеток, волокнистых структур, основного вещества соединительной ткани. Там, где доминирует клеточная форма регенерации, имеет место обновление клеток. Так, происходит постоянная смена покровного эпителия кожи и слизистых оболочек, секреторного эпителия экзокринных желез, клеток, выстилающих серозные и синовиальные оболочки, клеточных элементов соединительной ткани, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов крови и т. п. В тканях и органах, где клеточная форма регенерации утрачена, например в сердце, головном мозге, происходит обновление внутриклеточных структур.

2. Репаративная, или восстановительная, регенерация наблюдается при различных патологических процессах, ведущих к повреждению клеток и тканей. Репаративная регенерация может быть полной и неполной.

Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, которая идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная регенерация. Так, в соединительной ткани, костях, коже и слизистых оболочках даже относительно крупные дефекты органа могут путем деления клеток замещаться тканью, идентичной погибшей. При неполной регенерации, или субституции, дефект замещается соединительной тканью, рубцом. Субституция характерна для органов и тканей, в которых преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной регенерацией. При неполной регенерации, т. е. заживлении ткани рубцом, возникает ее гипертрофия, которую называют р е г е н е р а ц и о н н о й.

Регенерационная гипертрофия может осуществляться двумя путями -- с помощью гиперплазии клеток или гипертрофии клеток(гиперплазии клеточных ультраструктур).

Восстановление исходной массы органа и его функции за счет преимущественно гиперплазии клеток происходит при регенерационной гипертрофии печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, легких, селезенки и др. Регенерационная гипертрофия за счет гиперплазии клеточных ультраструктур характерна для миокарда, головного мозга.

3. О патологической регенерации говорят в тех случаях, когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Патологическая регенерация проявляется в избыточном или недостаточном образовании регенерирующей ткани (гипер- или гипоре-генерация), а также метаплазии. Примерами могут служить гиперпродукция соединительной ткани с образованием келоида, избыточное образование костной мозоли при срастании перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очаге хронического воспаления.

Регенерация отдельных тканей и органов

Регенерация крови происходит таким образом, что вначале возмещается плазма за счет поступления в кровеносное русло тканевой жидкости, а затем -- форменные элементы крови за счет поступления в кровоток новообразованных клеток из кроветворной ткани. Гемопоэз (физиологическая регенерация крови) осуществляется в миелоидной и лимфоидной тканях, причем эритроциты, зернистые лейкоциты и тромбоциты образуются в красном костном мозге, лимфоциты -- в лимфатических узлах, селезенке и лимфатических фолликулах, а моноциты- во всех кроветворных тканях. Источником образования форменных элементов крови служит единая полипотентная стволовая клетка.

При кровопотерях включается репаративная регенерация крови, которая отличается от физиологической тем, что кроветворение может происходить вне красного костного мозга -- внекостномозговое (экстрамедуллярное) кроветворение. При этом красный мозг появляется в длинных трубчатых костях, во многих органах и тканях -- селезенке, печени, лимфатических узлах, слизистых оболочках, жировой клетчатке и т. д.

Регенерация крови может быть резко угнетена (например, при лучевой болезни, апластической анемии, агранулоцитозе) или изврашена (например, при злокачественной анемии, полицитемии, лейкозе). В кровь при этом поступают незрелые, функционально неполноценные и быстро разрушающиеся форменные элементы. В таких случаях говорят о патологической регенерации крови.

Регенерация кровеносных и лимфатических сосудов зависят от их калибра. Микрососуды обладают большей способностью регенерировать, чем крупные сосуды.

Регенерация сосудов может происходить путем почкования или аутогенно. Почкование, когда в стенке сосуда появляются боковые выпячивания за счет усиленно делящихся эндотелиальных клеток, которые образуют клеточные тяжи. В тяжах из эндотелия возникают просветы, тяжи превращаются в выстланные эндотелием трубки, в которые поступает кровь или лимфа из материнского сосуда. В сосудистую стенку врастают нервные волокна, ответвляющиеся от предшествующих нервов.

Аутогенное новообразование сосудов состоит в том, что в соединительной ткани появляются скопления недифференцированных клеток, между которыми возникают щели. В эти щели открываются предшествующие капилляры и изливается кровь. Клетки соединительной ткани, окружающие щели, образуют эндотелиальную выстилку и другие элементы стенки сосуда.

Крупные сосуды не обладают достаточными пластичными свойствами, Поэтому при повреждении их стенки (атеросклероз, артериит, аортит, аневризма, травма) восстанавливаются лишь структуры внутренней оболочки, эндотелиальная выстилка; а элементы средней и наружной оболочек обычно замешаются соединительной тканью, что ведет нередко к сужению или облитерации просвета сосуда.

Регенерация соединительной ткани начинается с пролиферации молодых мезенхимальных элементов и новообразования микрососудов. Образуется молодая, богатая клетками (лейкоциты, плазматические клетки, лаброциты) и тонкостенными сосудами соединительная ткань. Она называется грануляционной тканью. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани: число гематогенных элементов уменьшается, а фибробластов -- увеличивается. Фибробласты синтезируют компоненты волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Новообразование соединительной ткани происходит не только при ее повреждении, но и при неполной регенерации других тканей, а также при организации (инкапсуляции), заживлении ран, продуктивном воспалении.

Созревание грануляционной ткани может иметь те или иные отклонения. Воспаление, развивающееся в грануляционной ткани, приводит к задержке ее созревания, а чрезмерная синтетическая активность фибробластов -- к избыточному образованию коллагеновых волокон с последующим резко выраженным их гиалинозом. Келоидные рубцы образуются после различных травматических поражений кожи, особенно после ожогов.

Регенерация жировой ткани происходит за счет новообразования соединительнотканных клеток, которые затем превращаются в жировые путем накопления в цитоплазме липидов. Жировые клетки складываются в дольки, между которыми располагаются соединительнотканные прослойки с сосудами и нервами. Регенерация жировой ткани может происходить также из ядросодержащих остатков цитоплазмы жировых клеток, которые путем накопления капель липидов превращаются в зрелые жировые клетки.

Регенерация костной ткани при переломе костей в значительной мере зависит от степени разрушения кости, правильной репозиции костных отломков, местных условий (состояние кровообращения, воспаление и т. д.). При неосложненном костном переломе может происходить первичное костное сращение. Оно начинается с врастания в область дефекта и гематомы между отломками кости молодых мезенхимальных элементов и сосудов. Возникает так называемая предварительная соединительнотканная мозоль, в которой сразу же начинается образование кости. В остеогенной фиброретикулярной ткани появляются малообызвествленные костные балочки, число которых нарастает. Образуется предварительная костная мозоль. В дальнейшем она созревает и превращается в зрелую пластинчатую кость. Вновь образованная ткань с помощью остеокластов и остеобластов подвергается перестройке, появляется костный мозг, восстанавливаются васкуляризация и иннервация. При нарушении местных условий регенерации кости (расстройство кровообращения), подвижности отломков, обширных диафизарных переломах происходит вторичное костное сращение. Для этого вида костного сращения характерно образование между костными отломками сначала хрящевой ткани, на основе которой строится костная ткань.

Регенерация хрящевой ткани в отличие от костной происходит обычно неполно. Лишь небольшие дефекты ее могут замещаться новообразованной тканью за счет камбиальных элементов надхрящницы -- хондробластов. Эти клетки создают основное вещество хряща, а затем превращаются в хрящевые клетки. Крупные дефекты хрящевой ткани замещаются рубцовой.

Регенерация мышечной ткани, ее возможности и формы различны в зависимости от вида этой ткани. Гладкие мышцы при незначительных дефектах могут регенерировать достаточно полно. Значительные участки повреждения гладких мышц замещаются рубцом. При этом в сохранившихся участках гладкие мышечные волокна подвергаются гипертрофии. Регенерация поперечнополосатой мускулатуры происходит лишь при сохранении сарколеммы. Внутри трубок из сарколеммы осуществляется регенерация саркоплазмы и ее органелл, в результате чего появляются клетки, называемые миобластами. Они вытягиваются, число ядер в них увеличивается, в саркоплазме постепенно дифференцируются миофибриллы, и трубки сарколеммы вновь превращаются в поперечнополосатые мышечные волокна.

Если при повреждении мышцы целость сарколеммы нарушается, то на месте травмы обычно образуется рубец.

Регенерация мышцы сердца человека, как и поперечнополосатой мускулатуры, заканчивается рубцеванием дефекта. Однако в сохранившихся мышечных волокнах происходит интенсивная гиперплазия ультраструктур, что ведет к гипертрофии волокон и восстановлению функции органа.

Регенерация эпителия осуществляется в большинстве случаев полно, так как он обладает высокой регенераторной способностью. Особенно хорошо регенерирует покровный эпителий. Восстановление многослойного плоского ороговевающего эпителия возможно даже при довольно крупных дефектах кожи. При регенерации эпидермиса в краях дефекта происходит усиленное размножение клеток зародышевого (камбиального) мальпигиева слоя. Образующиеся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются, и он приобретает все признаки эпидермиса, включающего в себя ростковый, зернистый, блестящий (на подошвах и ладонной поверхности кистей) и роговой слои. При нарушении регенерации эпителия кожи образуются незаживающие язвы, нередко с разрастанием в их краях атипичного эпителия, что может послужить основой для развития рака кожи.

В печени участок некроза всегда подвергается рубцеванию, однако в остальной части органа происходит интенсивное новообразование клеток, а также гиперплазия субклеточных структур в предшествующих клетках, что сопровождается их гипертрофией. В результате этого исходная масса и функция органа быстро восстанавливаются. Регенераторные возможности печени почти безграничны. После удаления ⁴/5 органа исходная масса его восстанавливается в течение 1¹/г -- 2 мес.

В поджелудочной железе регенераторные процессы хорошо выражены как в экзокринных отделах, так и панкреатических островках, причем эпителий экзокринных отделов становится источником восстановления островков.

В почках некротические изменения эпителия канальцев заканчивается размножением сохранившихся клеток и восстановлением канальцев, ако лишь при сохранении тубулярной базальной мембраны. При ее разрушении эпителий не восстанавливается и каналец замещается соединительной тканью. Не восстанавливается погибший канальцевый эпителий и в том случае, когда одновременно с канальцем погибает сосудистый клубочек. При этом на месте погибшего нефрона разрастается рубцо-соединительная ткань, а окружающие нефроны подвергаются регенераторной гипертрофии. После удаления одной почки оставшаяся подвергается гипертрофии (викарная гипертрофия) и со временем обеспечивает нормальную почечную функцию.

В железах внутренней секреции восстановительные процессы также выражаются в форме неполной регенерации.

В легком после удаления отдельных долей в оставшейся части происходит гипертрофия и гиперплазия тканевых элементов, обеспечивающие восстановление функции органа. Однако удаление больших участков легочной ткани, особенно целого легкого, может сопровождаться развитием функциональной недостаточности оставшегося органа.

Регенерация разных отделов нервной системы происходит неоднозначно. В головном и спинном мозге новообразования ганглиозных клеток не происходит и при разрушении их восстановление функции возможно лишь за счет внутриклеточной регенерации сохранившихся клеток. Невроглии, особенно микроглии, свойственна клеточная форма регенерации, поэтому дефекта ткани головного и спинного мозга обычно заполняются пролиферирующими клетками невроглии -- возникают так называемые глиальные (г л и-о з н ы е) рубцы.

При повреждении вегетативных узлов наряду с гиперплазией ультраструктур клеток происходит и их новообразование.

При нарушении целости периферического нерва регенерация происходит за счет центрального отрезка, сохранившего связь с клеткой, в то время как периферический отрезок погибает. Регенерация нервных волокон завершается их миелинизацией и восстановлением нервных окончаний.

9. ГИПЕРТРОФИЯ И ГИПЕРПЛАЗИЯ

Гипертрофия -- увеличение объема органа, ткани, клеток.

Гиперплазия -- увеличение числа структурных элементов тканей и клеток.

В одних тканях и органах встречаются преимущественно процессы гипертрофии с внутриклеточной гиперплазией (например, мышечные клетки сердца, скелетная мускулатура, нейроны головного мозга), в других (например, соединительная ткань, кости, слизистые оболочки, костный мозг, лимфатические узлы и селезенка) -- гиперплазия клеток.

В тех случаях, когда объем (масса) органа увеличивается за счет соединительной или жировой ткани, говорят о ложной гипертрофии.

Классификация. В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов гипертрофии (гиперплазии): 1) рабочая (компенсаторная), 2) викарная, 3) нейрогуморальная, 4) гипертрофические разрастания.

1. Рабочая (компенсаторная) гипертрофия (гиперплазия) развивается при усиленной работе органа, когда наблюдается увеличение объема (числа) клеток, определяющих его специализированную функцию. Рабочая гипертрофия может наблюдаться при усиленной нагрузке и в физиологических условиях (например, гипертрофия сердца и выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры у спортсменов и лиц физического труда). Рабочая гипертрофия возникает в сердце, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других органах.

Гипертрофия сердца достигает наибольших степеней при врожденных и приобретенных пороках клапанов, врожденном сужении аорты, склерозе сосудов легких и т. д.

2. Викарная (заместительная) гипертрофия наблюдается при гибели или удалении одного из парных органов (почки, легкие). Викарная гипертрофия близка регенерационной гипертрофии.

3. Нейрогуморальная гипертрофия и гиперплазия возникают на почве нарушений функции эндокринных желез. Физиологическим прототипом таких гипертрофии и гиперплазии может служить гипертрофия матки и молочных желез при беременности и лактации. В беременной матке гладкие мышечные волокна становятся во много раз длиннее и шире; молочные железы резко увеличиваются. В условиях, когда возникает дисфункция яичников, в слизистой оболочке матки развивается гиперплазия желез, так называемая железистокистозная гиперплазия эндометрия. Гиперфункция передней доли гипофиза, возникающая обычно на почве аденомы, сопровождается увеличением органов и выступающих частей скелета -- развивается акромегалия.

4.Гипертрофические разрастания возникают в результате различных причин. Они часто встречаются при хроническом воспалении, например, на слизистых оболочках с образованием полипов, кондилом, гиперплазией желез.

10. АТРОФИЯ

Пприжизненное уменьшение объема органов, тканей, клеток, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции.

Классификация. Атрофию делят на физиологическую и патологическую.

Физиологическая атрофия наблюдается на протяжении жизни человека -- от момента рождения до глубокой старости. Так, после рождение атрофируются и облитерируются пупочные артерии, артериальный (боталлов проток; у пожилых людей атрофируются половые железы, у стариков-кости, межпозвоночные хрящи и т. п. Старческая атрофия сопровождается снижением интенсивности метаболических процессов в тканях и органах.

Патологическая атрофия наблюдается в любом возрасте и вызывается различными причинами, среди которых наибольшее значение имени недостаточное питание, нарушение деятельности эндокринных желез, центральной и периферической нервной системы, интоксикации.

Общая атрофия, или истощение, встречается в следующих формах:

1) алиментарное истощение;

2) истощение при раковой кахексии

3) истощение при гипофизарной кахексии;

4) истощение при церебральной кахексии;

5) истощение при других заболеваниях.

1. Алиментарное истощение отмечается при недостаточном поступлении питательных веществ или при нарушении их усвоения.

2. Истощение при раковой кахексии наблюдается при любой локализации опухоли. Особенно резко оно выражено при раке пищевода, желудка, кишечника вследствие нарушения пищеварения, а также общего действия опухоли на организм.

3. Истощение при гипофизарной кахексии (болезни Симмондса) развивается при дистрофических процессах в гипофизе, например от образования рубцов после кровоизлияний, эмболии. Считают что в основе гипофизарной кахексии лежит нарушение усвоения питательных веществ.

Гормональная атрофия вплоть до полного истощения наблюдается при понижении функции щитовидной железы (микседема).

4. Истощение при церебральной кахексии возникает при поражениях гипоталамуса на почве воспаления или опухоли и развивается в связи с нарушением усвоения питательных веществ.

5. Истощение при других заболеваниях наблюдается обычно при хронических затяжных инфекциях (туберкулез, бруцеллез, хроническая дизентерия) и связано с глубокими нарушениями обмена веществ и всасывания питательных веществ в кишечнике.

Внешний вид больных при истощении характерен. Отмечается резкое исхудание (уменьшение массы тела), подкожная жировая клетчатка отсутствует, глаза запавшие, кожа сухая, дряблая, живот втянут. При вскрытии трупов обнаруживают уменьшение размеров органов. Атрофичная жировая клетчатка принимает охряно-желтый цвет в связи с накоплением пигмента -- липохрома.

У голодающих людей происходит усиленное образование пигмента меланина, и поэтому кожа приобретает серо-коричневую окраску, эпидермис истончается. Развивается остеопороз. Сердце и печень уменьшаются, венечные сосуды становятся извилистыми. В кардиомиоцитах, в клетках печени, в клетках центральной и вегетативной нервной системы накапливается пигмент липофусцин, вследствие чего органы приобретают буровато-коричневую окраску. В этих случаях говорят о бурой атрофии органов.

В эндокринных железах наблюдаются атрофические и дистрофические изменения, выраженные в неодинаковой степени в зависимости от причины истощения. В нервных клетках находят признаки дистрофии. В коре головного мозга обнаруживаются участки погибших нервных клеток, сосудистые изменения как проявления гипоксии.

Местная атрофия возникает от разнообразных причин. Различают следующие виды местной атрофии:

1) дисфункциональная;

2) от недостаточности кровоснабжения;

3) от давления;

4) нейротическая;

5) под воздействием физических и химических факторов.

1. Дисфункциональная атрофия, или атрофия от бездействия, развивается в результате снижения функции органа. К этому виду относятся атрофии: мышц при переломе костей, заболеваниях суставов, ограничивающих движения; зрительного нерва после удаления глаза; краев зубной ячейки, лишенной зуба.

2. Атрофия от недостаточности кровоснабжения развивается вследствие сужения артерий, питающих данный орган. Недостаточный приток крови вызывает гипоксию, вследствие чего деятельность паренхиматозных элементов снижается, размер клеток уменьшается. Гипоксия стимулирует пролиферацию фибробластов, в органе с недостаточным кровообращением развивается склероз.

3. Атрофия от давления развивается в органе, если на него оказывается давление (опухоль, аневризма). Даже в органах, состоящих из плотной ткани, при длительном давлении возникают нарушения целостности (узуры). Такие дефекты могут появиться в телах позвонков, в грудине при давлении на них аневризмы.

4. Нейротическая атрофия обусловлена нарушениями связи органа с нервной системой, что происходит при разрушении нервных проводников, вызываемом травмой, воспалением, опухолью, а также при повреждении нервных клеток. Чаще всего этот вид атрофии развивается в поперечнополосатых мышцах в результате гибели моторных нейронов передних рогов спинного мозга или нервных стволов, относящихся к данным мышцам, при полиомиелите, при воспалении лицевого нерва.

5. Атрофия под воздействием физических и химических факторов -- нередкое явление. Под действием лучевой энергии атрофия бывает особенно выражена в костном мозге, половых органах. Йод подавляют функцию щитовидной железы, что ведет к ее атрофии. Некоторые гормональные препараты также вызывают атрофические из-менения в эндокринных железах. Так, при длительном применении АКТГ, котикостероидов может возникнуть атрофия коры надпочечников и развиться надпочечниковая недостаточность.

Организация -это замещение участков некроза, дефекта ткани и тромбов соединительной тканью.

Выделяют три вида организации:

· заживление ран(наползанием эпителия на дефект, заживление под струпом, первичным и вторичным натяжением),

· замещение участков омертвения или тромба соединительной тканью,

· инкапсуляция.

Заживление ран зависит от глубины раны и состояния организма.

Выделяют следующие виды заживления ран:

1) непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова;

2) заживление под струпом;

3) заживление раны первичным натяжением;

4) заживление раны вторичным натяжением (или заживление раны через нагноение).

Первый вид -- это простейшее заживление, наблюдаемое на роговице, слизистых оболочках. Оно проявляется как бы наползанием эпителия на поверхностный дефект и закрытием его сплошным слоем.

Второй вид заживления касается мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы. Эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3 -- 5 сут после ранения.

Третий вид -- заживление первичным натяжением наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани. Встречается обычно при заживлении ран, нанесенный острым ножом, например при хирургических разрезах. В этих случаях края раны ровные; сама рана заполняется свертками фибрина, что предохраняет края раны от дегидратации и инфекции. Края раны в первые сутки несколько отечны, инфильтрированы нейтрофилами. На 2 -- 3-й сутки в краях раны появляюся растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные аргирофильные и коллагеновые волокна. Так в ране появляется грануляционная ткань. К 10-- 15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком.

Четвертый вид - заживление вторичным натяжением наблюдается обычно при об ширных ранениях, сопровождающихся размозжением и омертвением ткани, проникновении в рану инородных тел, разнообразных микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, расплавление некротических масс. В течение некоторого времени (5 -- 6 сут) происходит отторжение некротических масс (вторичное очищение раны), и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань, выполняющая рану, состоит из шести переходящих друг в друга слоев (Н. Н. Аничков): 1) поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; 2) поверхностный слой сосудистых петель; 3) слой вертикальных сосудов; 4) созревающий слой; 5) слой горизонтально расположенных фибробластов; 6) фиброзный слой.

При заживлении раны путем вторичного натяжения всегда образуется плотный рубец.

Метаплазия -- переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка.

Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии(различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, увеличение числа митозов) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органоспецифичности). Дисплазия -понятие тканевое, а не клеточное. Выделяют три степени дисплазии(легкую, умеренную и тяжелую).

11. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЕВОМ РОСТЕ. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ БЕЗ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Опухоль(новообразование, тумор, неоплазма, бластома) -- патологический процесс, представленный новобразованной тканью, в которой нарушена регуляция и дифференцировка клеток, что проявляется безудержным размножением клеток. Этиологические факторы, способные вызвать развитие опухоли, называются канцерогенами. Выделяют три основные группы канцерогенов: химические(ароматические углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения, хлорорганические соединения и др.), физические(ультрафиолетовое и ионизирующее излучение) и вирусные.

Основные свойства опухолей: 1) автономный рост, 2) наличие атипизма, 3) способность к прогрессии и метастазирования.

В опухолях выделяют 4 типа атипизма: морфологический, биохимический, антигенный и функциональный.

Морфологический атипизм представлен двумя вариантами: тканевым и клеточным. Тканевой атипизм выражается в изменении соотношения между паренхимой и стромой и нарушением тканевой архитектоники. Клеточный атипизм заключается в появлении полиморфизма клеток.

Биохимический атипизм проявляется перестройкой биохимических процессов в опухолевой ткани в условиях дефицита кислорода. Антигенный атипизм опухолей проявляется в образовании опухолеспецифических антигенов, онкофетальных антигенов, а также утрате некоторыми опухолями антигенов гистосовместимости и тканеспецифических антигенов.

Функциональный атипизм характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам.

Опухоль имеет паренхиму и строму. В зависимости от развитости стромы опухоли делят на органоидные(хорошо развита и строма и паренхима) и гистиоидные(доминирует паренхима, строма не развита). Характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям может быть экспансивным с образованием соединительнотканной капсулы(ткани окружающие не повреждаются, а оттесняются) и инфильтрующий (или инвазивный) с прорастанием прилежащих тканей. В полых органах выделяют два типа роста: экзофитный(опухоль растет в просвет) и эндофитный(опухоль растет в стенку органа).

Опухоли делят на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные). В зрелых опухолях имеется только тканевой атипизм, а в незрелых - и тканевой и клеточный.

Выделяют 7 групп опухолей:

1) эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);

2) опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические);

3) опухоли меланинообразующей ткани;

4) опухоли нервной системы и оболочек мозга;

5) мезенхимальные опухоли;

6) опухоли системы крови;

7) тератомы.

12. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Развиваются из покровного или железистого эпителия, поэтому встречаются в тех органах, где имеется эпителиальная ткань.

Доброкачественные опухоли:

Папиллома -опухоль из плоского или переходного эпителия, имеет сосочковый вид.

Аденома развивается из железистого эпителия и возникает в полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество желез, а также в органах, паренхима которых целиком построена из эпителия(печень, почки, железистые органы). Если в аденоме развита строма, то это фиброаденома.

Злокачественные опухоли:

"Рак на месте" (carcinoma in situ). Форма рака без инфильтрирующего роста, но с выраженным клеточным атипизмом. Опухоль растет в пределах эпителиального пласта.

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак. Развивается в органах, в которых в норме есть плоский эпителий (кожа, пищевод, влагалищная часть шейки матки), может развиваться также в результате метаплазии цилиндрического эпителия в плоский (бронхи, мочевой пузырь). В результате ороговения (ороговевающий рак) образуются раковые жемчужины. При низкой степени дифференцировки ороговения в опухолевой паренхиме не происходит. Выражен клеточный атипизм и полиморфизм.

Аденокарцинома (железистый рак). Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и из эпителия желез(предстательная железа, толстая кишка, желудок, молочная железа и др). Выделяют высокодифференцированную, умереннодифференцированную и низкодифференци-рованную аденокарциному.

Слизистый (коллоидный) рак. Клетки, из которых состоит опухоль, продуцируют большое количество слизи, имеют признаки выраженного клеточного атипизма.

Солидный рак. Форма низкодифференцированного рака. Опухолевые клетки образуют солидные скопления. В опухоли резко выражен клеточный атипизм.

Мелкоклеточный рак. Форма низкодифференцированного рака. Построен из мелких лимфоцитоподобных клеток.

Фиброзный рак (скирр). Построен из атипичных клеток, замурованных в сильно развитой строме (грубоволокнистой соединительной ткани).

Медуллярный (аденогенный) рак. Построен из атипичных эпителиальных клеток. Характеризуется преобладанием паренхимы над стромой.

Злокачественные опухоли из эпителия получили название рака(карциномы).

13. ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Органоспецифические опухоли -- это опухоли, которые развиваются из клеток определенного органа и сохраняют морфологические, а иногда и функциональные черты, присущие данному органу.

Опухоли печени. Доброкачественная опухоль печени: Гепатоцеллюлярная аденома (син.: гепатома, печеночноклеточная аденома).

Опухолевые гепатоциты либо не отличаются от нормальных аналогов, либо крупнее их. Печеночные дольки в опухоли не формируются, триады и желчные протоки отсутствуют.

Печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярный) рак -опухоль построена из малигнизированных гепатоцитов. Обычно опухоль развивается на фоне цирроза печени. Выделяют массивную (одиночный опухолевый узел), узловатую (в виде нескольких обособленных крупных узлов) и диффузную (циррозоподобную) формы рака.

Опухоли почек. |Аденомы -- доброкачественные органоспецифические опухоли. Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светлоклеточную (гипернефроидную) и ацидофильную.

Почечно-клеточный рак. Выделяют 5 морфологических типов рака: светлоклеточный(гипернефроидный), зернисто-клеточный(темноклеточный), железистый(аденокарцинома), саркомоподобный, смешанно-клеточный.

Опухоли кожи. Органоспецифические опухоли кожи из эпидермиса и из придатков кожи: потовых желез, желез волосяных фолликулов и сальных желез.

Сирингоаденома доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия протоков потовых желез.

Гидраденома -- доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия секреторных отделов потовых желез с образованием сосочковых выростов эпителия.

Трихозпителиома -- доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов.

Базально-клеточный рак (базалиома) -- злокачественная опухоль, развивается из базальных клеток эпидермиса, она построена из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток. Клетки располагаются тяжами или гнездами.

Опухоли молочной железы. К доброкачественным органоспецифическим опухолям относят фиброаденому, в опухоли выявляется пролиферация альвеол и внутридольковых протоков, и разрастание внутридольковой соединительной ткани.

Различают 2 вида аденом: периканаликулярную(внутридольковую) и интраканаликулярную(внутрипротоковую). Если соединительная ткань окружает внутридольковые протоки, говорят о периканаликулярной фиброаденоме; при врастании соединительной ткани в стенку протоков опухоль называют интраканаликулярной фиброаденомой.

Злокачественные опухоли молочной железы: 1) неинфильтрирующий внутридольковый «рак на месте», 2) неинфильтрирующий внутрипротоковый «рак на месте»; 3) болезнь Педжета.

Н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и и дольковый рак (дольковый «рак на месте»). Построен из атипичных клеток, растет в дольке, имеет железистый или солидный варианты.

Н е и н ф и л ь т р и р у ю щ и й протоковый рак (протоковый «рак на месте») растет в пределах протока, существует в двух разновидностях -- сосочковый и угревидный рак.

С о с о ч к о в ы й рак растет, заполняя собой просвет расширенных протоков, и не выходит за их пределы, имеет сосочковое строение.

У г р е в и д н ы й pa к. Внутрипротоковые разрастания анаплазированного эпителия подвергаются некрозу и обызвествлению, что составляет главную особенность этой формы рака. На разрезе опухоли некротические и обызвествленные массы выдавливаются из расширенных протоков в виде белесоватых крошащихся пробок.

Болезнь Педжета развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.

Характеризуется триадой: 1)экзематозное поражение соска и ареолы, 2)наличие крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и ареолы; 3)рак протока молочной железы.

Опухоли матки.

Деструирующий (злокачественный) пузырный занос --доброкачественная опухоль, характеризуется врастанием ворсин хориона в вены матки и малого таза. В матке и в других органах (влагалище, легкие) появляются вторичные очаги роста опухоли.

Х о р и о н э п и т е л и о м а (хорионкарцинома) -- злокачественная опухоль трофобласта, развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно часто при деструирующем пузырном заносе. Опухоль состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта: т.е. из светлых эпителиальных кубических клеток Лангханса и полиморфных темных клеток синцития.

Опухоли яичников. Серозная цистаденома -- эпителиальная доброкачественная опухоль яичника, представляет собой кисту диаметром: 20 см, состоит из одной или нескольких кист, заполненных серозной жидкостью.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома) -- доброкачественная эпителиальная опухоль, однокамерная или многокамерная, содержит слизь.

Серозная цистаденокарцинома -- эпителиальная злокачественная опухоль,

Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты) -- злокачественная муцинозная опухоль яичников.

Т е к о м а -- доброкачественная опухоль стромы полового тяжа яичников, диаметр, может быть гормонально неактивной, и может быть гормонально-активной.

Текома злокачественная -- редкая опухоль, характеризуется клеточным атипизмом, построена из круглых, веретенообразных и полиморфных клеток.

Дисгерминома -- злокачественная герминогенная опухоль яичника.

Опухоли щитовидной железы. В щитовидной железе различают: А-, В- и С-клетки. Каждая из этих групп клеток различна по гистогенезу, морфологическим и гистохимическим особенностям.

...