Пособие по массажу

Здесь две важных технических детали: терапевт стоит на уровне локтевого сустава, чтобы рука, пружинящая сустав или производящая толчок, поддерживалась туловищем, т.е. движения шли от таза врача или даже от его ног, рука, захватывающая предплечье, здесь только для фиксации и не должна быть неправильно использована как рычаг.

Если толчок в лучевом или локтевом направлении не принес успеха, рывок можно применить по отношению к головке лучевой кости большим пальцем, из дорсального аспекта, рука вытянута. Этот метод может быть слишком грубым и вместо него можно применить одинаково эффективный метод мягкого покачивания. Пациент сидит или лежит на спине; терапевт захватывает вытянутую руку двумя руками, прямо над локтем, держа ее в максимальной супинации и мягко встряхивает ритмично, пока пациент полностью расслабится.

Эпикондилит лучевого надмыщелка сопровождается напряжением разгибателей и супинатора и проявляется блокированием движений в лучеплечевом сочленении. На это и направлено лечение. Вследствие напряжения супинатора пронация при фиксированном локтевом суставе ограничена. Используется следующая техника воздействия. Кисть разогнутой руки по возможности сильно пронируют и фиксируют в этом положении. Изометрическая активизация достигается путем легкой супинации против сопротивления. На стадии релаксации пассивное усиление пронации приводит к растяжению супинатора. Этот же маневр может выполняться и при согнутом предплечье, но этот вариант является не столь эффективным. То же самое справедливо и для растягивания экстензоров.

При растяжении разгибателей исходят из того, что при разогнутом локтевом суставе лучезапястному и пястнофаланговым суставам пассивно придают положение максимального сгибания. Сопротивление в виде попытки разгибания, а затем усиление сгибания осуществляются обычным образом. Для мобилизации головки луча больной кладет предплечье на стол. Врач зажимает лучевую кость под головкой между большим и указательным пальцами, лежащими параллельно продольной оси кости. Другой рукой он фиксирует нижний конец плеча. Мобилизация осуществляется посредством ритмического перемещения проксимального конца луча в ладонную и тыльную стороны. При ульнарном эпикондилите напряжены сгибатели пальцев по ульнарной стороне предплечья. Лечение осуществляется в положении сгибания в локтевом суставе, кисть максимально согнута к тылу и пронирована с сопротивлением, направленным в сторону сгибателей, и с последующим усилением тыльного сгибания и пронации.

Как при лучевом, так и при ульнарном эпикондилите изометрию можно целенаправленно осуществлять и при самолечении, сопротивление и растяжение осуществляется кистью здоровой конечности.Возникающие после длительной иммобилизации гипсовыми повязками или лонгетами нарушения функции лучезапястного сустава с сопровождающими их болями хорошо поддаются мобилизирующему лечению. Для мобилизации больной кладет предплечье на стол ладонной поверхностью вниз так, чтобы лучезапястный сустав находился у его края. Врач одной кистью фиксирует к столу предплечье больного над лучезапястным суставом, а другой захватывает сверху запястье и пясть. Теперь с осуществлением легкой тяги производится мобилизация ритмическими направленными в ладонную сторону импульсами в смысле параллельного перемещения суставных поверхностей лучезапястного сустава.

Та же техника может применяться при укладке предплечья на тыльную поверхность или на локтевую и лучевую сторону с учетом правила выпуклостивогнутости после определения направления ограничения функции.

Для лечения суставов пальцев врач фиксирует своей рукой предплечье больного к своему туловищу или к столу, положив пальцы проксимальнее пораженного сустава. Большим и указательным пальцами второй руки зажимают дистальный сегмент пальца. Из этого исходного положения с применением тяги производят мобилизацию в ладонном и тыльном направлении.

Техника лечения синдромов тазовой области и нижней конечности. Дифференциальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет трудности, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обоснованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:

- подвзошнопоясничной мышцы,

- большой и средней ягодичных мышц,

- ишиокруральных мышц.

Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации. Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошнопоясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом свободно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометрической активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз. Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие. Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную мышцу еще слегка растягивают книзу и кнаружи. При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.

Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы. Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач, обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом собственного тела еще немного усугубляют внутреннюю ротацию. Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируемым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега - нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху. Для самолечения в этих целях можно использовать ремень или полотенце.

Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничения можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следующим образом. Больной лежит на спине, врач стоит у ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30°), отводят на 15° и ротируют кнаружи на 15°. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, отклонившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.

Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс прикладывается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с переплетенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра. Нарушения функции и сопутствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению.

Приводим несколько приемов.

Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим - некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной, шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху, в то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чувствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению. Коленный сустав можно лечить также методами дистракции. Простейший - положить пациента на живот на мат, или на пол, колени согнуты под прямым углом. Врач стоя кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе, важным методом являются латеральные пружинящие движения для проведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне. Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациента, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напряжения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав латерально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.

Так же как и для локтя, важно, чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.

Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при наличии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соответствии с правилом выпуклостивогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограничении разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении. Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осуществляяемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.

Следующим приемом в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90° в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, Другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации, поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритмически повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковременное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.

При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.

При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправленное давление кнаружи.

Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внутреннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изометрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противоположном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.

Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения. Для мобилизации голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дорзально в голеностопном суставе. В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.

Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуляционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикладывается к пятке.

Плюсневофаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второепятое звено. В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.

Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растягивание ахиллова сухожилия. Возможно и соответствующее самолечение. Оно осуществляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контралатеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.

Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну в области пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.

Основным проявлением поражения лицевого нерва являются парез или паралич иннервируемых им мимических мышц (прозопопарез, прозопоплегия). Впервые паралич мимических мышц был описан Беллом в 1936 г. В настоящее время в зарубежной литературе, по классификации ВОЗ (Женева, 1982), идиопатические поражения лицевого нерва принято называть параличом Белла.

Постизометрическая релаксация мимических мышц проводится следующим образом. Кинестезической пальпацией определяют ядра формирующихся гипертонусов. Кожу лица обезжиривают и наклеивают на нее кусочки липкого пластыря (можно обойтись и без него). Врач указательным или большим пальцем руки контролирует состояние гипертонуса в полости рта; остальные пальцы, расположенные снаружи, производят основную манипуляцию растяжение гипертонуса. Больной совершает какоелибо мимическое движение, направленное против внешнего сопротивления пальцев врача (т.е. производит изометрическое напряжение мышц), удерживая усилие слабой или средней интенсивности в течение 56 с. Противодействие должно быть адекватным силе пораженных мышц. Затем следуют активная релаксация и пассивное (с помощью пальцев врача) растяжение мимических мышц. Далее врач, удерживая в достигнутом положении растянутую мышцу, просит больного повторить упражнение. Обычно после 45 упражнений возникает стойкая релаксация мышцы на 1224 ч. Больные это состояние описывают как раскованность, исчезновение стянутости, приятное безболезненное расслабление. Курс лечения в зависимости от степени и болезненности гипертонусов включает от 24 до 1015 сеансов. В последующем возможна поддерживающая релаксация 12 раза в неделю.

При малой силе мышц достаточно ее простого растяжения (без активного сокращения) в фазе глубокого выдоха.

Эффективность мануальной терапии очень высока: она ликвидирует болевой синдром и ощущение стягивания лица независимо от тяжести поражения.

Приемы мануальной терапии мимических мышц больные могут применять самостоятельно. Они обучаются методике релаксации под контролем собственных ощущений (боль и стягивание лица) с целью достижения раскованности лица и исчезновения локальной болезненности. Целесообразно проведение релаксирующих приемов 23 раза в день, особенно в холодное время года.

Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника и суставов. При лечении многих заболеваний позвоночника и суставов добиться значительных результатов можно, если сочетать мануальную терапию и массаж или самомассаж с плаванием, упражнениями в воде, а также лечебной физкультурой.

При поражении отдельного участка позвоночника желательно выполнять упражнения для всего позвоночника, хотя больше времени нужно уделять тем упражнениям, которые специально предназначены для пораженного отдела.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (по К.Б.Петрову).

Приемы лечебной гимнастики, направленные на нормализацию тонуса и силы постуральных мышц туловища и нижней конечности.

1. Упражнения для релаксации мышц шеи и плечевого пояса.

Преимущественная релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, разгибателей шеи и головы.

Исходное положение: стоя или сидя; ипсилатеральное (конечность или сторона тела, соответствующая стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Ипсилатеральное движение - движение, направленное в одноименную сторону) напряженным мышцам предплечье согнуто в локтевом суставе и расположено горизонтально перед грудью, локоть направлен вперед; шейный лордоз выпрямлен, подбородок приближен к щитовидному хрящу, взгляд фиксирован на верхней губе. Насколько это возможно без боли, пациент медленно ротирует голову в сторону напряженных мышц - навстречу согнутой руке и сохраняет заданную позу в течение 1015 секунд. После кратковременного отдыха (35 сек) упражнение повторяется. Прием способствует мощному изометрическому напряжению синергически взаимосвязанных мышц шеи и плечевого пояса и их последующей ауторелаксации вследствие внутриспинального торможения.

Релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, ротаторов отдельных ПДС.

Исходное положение: стоя или сидя; противоположной кистью пациент охватывает локоть руки, соответствующей стороне напряженных мышц, и приводит его к контрлатеральному плечу (ее предплечье и кисть при этом располагаются на уровне контрлатеральной лопатки). Одновременно с этим осуществляется вращение головы в противоположную сторону.

Релаксация больших грудных и верхних отделов трапециевидных мышц

Исходное положение: сидя на стуле, кисти рук лежат на коленях. Во время вдоха пациент опускает надплечья вниз и смещает их вперед, удерживая некоторое время плечевой пояс в этом положении. Упражнение способствует постизометрическому торможению верхних фиксаторов лопатки и внутренних ротаторов плеча.

Нецеленаправленная релаксация длинных мышц шеи

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент давит головой на опору (вниз), пытаясь одновременно слегка выгнуть грудной и поясничный отделы позвоночника, чтобы дуга была направлена выпуклостью кверху. Внимание сосредотачивается на мышцах шеи.

Релаксация межлопаточной мускулатуры, разгибателей шеи и головы

Исходное положение: стоя около стены, для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Пациент несколько сгибает коленные суставы, что позволяет ему выпрямить поясничный лордоз и максимально приблизить к стене поясничный отдел позвоночника; затем, сохраняя заданную позу, он пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт со стеной обеих лопаток; не изменяя принятого положения головы и туловища, больной осторожно выпрямляет нижние конечности. Из этого положения тренирующийся приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам. Упражнение выполняется в медленном темпе и способствует мощному рефлекторному изометрическому напряжению шейной и межлопаточной мускулатуры с последующим ее торможением.

Щадящая релаксация ротаторов шеи и головы при шейном простреле путем использования рефлексов фиксации взора

Исходное положение: лежа на спине на мягкой постели; "настройка" на нижнешейный отдел позвоночника достигается подкладыванием небольшого валика под шейногрудной переход, среднешейный отдел - под среднешейные позвонки, верхнешейный отдел - сразу же ниже сосцевидных отростков. Пациента просят смотреть в заранее выбранную точку в потолке, соблюдая строго вертикальное положение взора. Инструктор, располагаясь у края кровати, сбоку от больного пытается поворачивать его туловище за плечевые суставы вправо и влево, постепенно увеличивая объем вращения. Чтобы сохранить заданное положение взора, пациент вынужден осуществлять рефлекторные компенсаторные вращения головы в противоположную сторону.

2. Упражнения для релаксации мышц задней поверхности грудной клетки.

2.1. Релаксация межлопаточной мускулатуры.

Исходное положение: коленнокистевое, кисти рук несколько ротированы кнаружи. Не усиливая поясничного лордоза, пациент пытается достать верхней частью грудной клетки пола, что способствует мощному изометрическому напряжению межлопаточных мышц. После нескольких секунд нагрузки следует кратковременный отдых.

2.2. Целенаправленная релаксация межлопаточной мускулатуры в положении сидя на стуле

Исходное положение: сидя на стуле, руки фиксированы за его боковые края, грудной отдел кифозирован, голова опущена на грудь. Из этого положения осуществляется максимальный вдох с "акцентом" на участок боли, руки препятствуют выпрямлению туловища.

2.3. Целенаправленная релаксация межреберных мышц.

Исходное положение: стоя или сидя, локоть гомолатеральной руки поднят вертикально кверху, предплечье согнуто, ладонь лежит на шейногрудном переходе. Кисть другой руки захватывает за поднятый локоть и с помощью этого рычага осуществляет кифоз и контрлатеральную ротацию туловища. Таким образом, заинтересованный участок оказывается на вершине кифосколиоза. Стараясь сохранить заданное положение, пациент делает вдох с длительной задержкой дыхания и "акцентом" на участок боли, а затем - выдох.

2.4. Релаксация межлопаточной мускулатуры в положении стоя.

Исходное положение: стоя, пальцы сплетены в замок и уложены на темя ладонями вниз. Пациент выпрямляет руки в локтевых суставах, поднимая сплетенные кисти над головой, одновременно поворачивая их ладонями кверху, встает на носки и вытягивается вверх ("растет") всем телом, стараясь не усиливать поясничный лордоз. Прием выполняется в медленном темпе, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре.

3. Упражнения для релаксации мышц поясницы.

3.1. Релаксация мышц поясницы в положении лежа.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Пациент делает упражнения типа "мостик", стоя на плечах и стопах. "Настройка" на нужный отдел поясничного отдела позвоночника достигается изменением положения стоп: чем ближе к ягодицам они расположены, тем на более вышележащие отделы позвоночника оказывается воздействие.

Примечание. Полезно стопы ставить на носок, то есть отрывать пятки от опоры. Это вносит дополнительный элемент отягощения.

3.2. Релаксация асимметричного напряжения поясничных многораздельных мышц, коррекция скошенного таза.

Исходное положение: сидя на высокой твердой кушетке, ноги свободно свисают. Пациент балансирует на своих седалищных буграх, покачиваясь из стороны - в сторону во фронтальной плоскости; если создается впечатление несимметричности их выступания, то осуществляются повторные ритмичные смещения туловища в сторону более выступающего седалищного бугра.

Примечание. При езде в автомобиле, а также в случаях длительной сидячей работы больному рекомендуют подкладывать небольшую подушечку под более выступающий седалищный бугор. Под более длинную ногу также можно подложить стельку.

3.3. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц с использованием проприоцептивного облегчения в виде давления ладонью

Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, радиальный край гомолатеральной кисти располагается на ипсилатеральном боку сразу же выше крыла подвздошной кости. Пациент медленно надавливает туловищем на руку, напрягая в течение нескольких секунд все мышцы ипсилатеральной половины тела, затем следует кратковременный отдых и повторение упражнения.

3.4. Постреципрокная релаксация и стретчинг косых пучков квадратных мышц поясницы.

Исходное положение: стоя спиной у стены, ноги на ширине плеч, руки "по швам". Пациент пытается повернуть свой плечевой пояс на 180° , стремясь к тому, чтобы лицо оказалось обращенным к стене, а плечевые суставы как бы поменялись местами.

3.5. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц с использованием проприоцептивного облегчения в виде напряжения мышц шеи.

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент пытается слегка выгнуть поясничный отдел позвоночника дугой кверху, при этом он помогает себе, надавливая головой на опору (вниз). Внимание сосредотачивается на мышцах поясницы. Упражнение почти аналогично 1.3.

3.6. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, пятки стоят ближе к ягодицам. Напрягая нижние отделы брюшного пресса, пациент осуществляет флексию таза, пытаясь при этом максимально плотно прижать поясницу к горизонтальной опоре, чтобы нельзя было под ней просунуть ладонь. Заданное положение удерживается в течение двух минут. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Примечание: в дальнейшем упражнение можно усложнить, отодвигая стопы от ягодиц, до тех пор, пока пациент не научится правильно делать его при полностью выпрямленных ногах.

3.7. Постизометрическая релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине при помощи фиксационной синергии.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра прижаты к животу, кисти сплетены в "замок" и фиксируют голени. Сгибая бедра и таз усилием собственных рук, пациент кифозирует поясничный отдел позвоночника, добиваясь того, чтобы крестец не касался горизонтальной опоры. Из этого положения больной активно давит коленями на кисти, пытаясь усилить поясничный лордоз в течение 1015 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

3.8. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении стоя у стены.

Исходное положение: стоя, прислонившись спиной к стене; пациент сгибает колени, что дает ему возможность плотно прижать поясничный лордоз к вертикальной опоре (также как в 6.1.5). Затем проводится осторожное выпрямление коленных суставов, при этом поясничный отдел позвоночника должен сохранять свое первоначальное фиксированное положение (за счет напряжения мышц брюшного пресса). Поза сохраняется в течение нескольких секунд. Упражнение повторяется несколько раз.

3.9. Релаксация поясничных мышц дистракционными движениями туловища в положении сидя на пятках

Исходное положение: коленнокистевое, голова опущена. Пациента просят медленно сесть на пятки, не отрывая рук от пола. Внимание сосредоточено на области поясницы.

4. Кинезиотерапия при дисфункции суставов и мышц конечностей.

4.1. Психосоматический треннинг для релаксации мышц верхних конечностей.

Исходное положение: стоя. Пациент медленно поднимает пронированные предплечья до уровня груди, локтевые и лучезапястные суставы расслаблены, необходимо почувствовать вес рук. Затем больной позволяет упасть рукам по сторонам туловища и старается почувствовать бессильное покачивание рук в конце падения.

4.2. Психосоматический треннинг для релаксации мышц предплечья (при локтевом или лучезапястном периартрозе).

Пациента просят очень медленно производить круговые вращения кистью, так, чтобы не было боли.

4.3. Варианты постизометрической релаксации мышц плечевого сустава в направлении внутренней ротации при плечелопаточном периартрозе.

1. Исходное положение: лежа на животе на кушетке, предплечье больной руки заведено за спину и уложено на ипсилатеральную ягодицу ладонью вверх. Методист стоит сбоку от кушетки и фиксирует ладонь больного руками

Первая фаза: пациент пытается сместить свою ладонь вниз против сопротивления инструктора в течение 1015 сек.

Вторая фаза: методист пассивно перемещает ладонь больного вверх, ближе к лопаткам и фиксирует ее в крайнем проксимальном положении.

2. При выраженном болевом синдроме, в фазу изометрического напряжения больной, сохраняя прежнее исходное положение, может оказывать давление локтем вертикально вверх против сопротивления инструктора; в фазу релаксации методист одной рукой пассивно перемещает предплечье больного в краниальном направлении, а другой - немного опускает его локоть вниз.

3. При умеренном болевом синдроме упражнение выполняется в исходном положении сидя; пациент заводит предплечье больной руки за спину и максимально перемещает предплечье в проксимальном направлении. Инструктор располагается за его спиной, одной рукой фиксирует кисть пациента, а другой - локоть.

4. Больной может выполнять упражнение без посторонней помощи в исходном положении сидя или стоя: предплечье слегка заведено за спину и согнуто в локтевом суставе, локоть слегка отведен в сторону. Пациент самостоятельно осуществляет гиперпронацию предплечья и кисти, смещая свой локоть в дорзовентральном направлении.

4.4. Релаксация внутренних ротаторов плеча пассивными растяжениями (стретчинг внутренних ротаторов плеча).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты, бедра прижаты к животу; плечевые и локтевые суставы согнуты под прямым углом, предплечья направлены краниально, кисти удерживают гантели небольшого веса (24 кг). Заданное положение сохраняется в течение 12 минут, затем следует отдых в нейтральном положении верхних конечностей.

4.5. Стретчинг внутренних ротаторов плеча совместно с торможением ортостатической синергии.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре, под таз подложена подушечка; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнаружи, кисти супинированы и удерживают на весу гантели (24 кг); пациент с силой прижимает поясничный отдел позвоночника к поверхности кушетки, сохраняя это положение в течение 3060 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

4.6. Постизометрическая релаксация мышц плечевого сустава в направлении наружной ротации при плечелопаточном периартрозе.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнутри, предплечья направлены каудально, кисти пронированы, сжаты в кулаки и удерживают на весу гантели (24 кг). Стараясь не отрывать лопаток от ложа и, не усиливая поясничного лордоза, пациент сохраняет заданное положение в течение 3060 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

4.7. Кинезиотерапия при типичных комбинированных контрактурах верхней конечности (ограничение наружной ротации в плечевом суставе и супинации в локтевом и лучезапястном суставах).

Исходное положение: стоя или сидя на высокой кушетке, тренируемая конечность по возможности вытянута вперед и пронирована. Методист стоит напротив пациента и удерживает верхнюю конечность больного за кисть, другая его рука придерживает дорзальную поверхность локтевого сустава пациента. Инструктор осуществляет осторожную пассивную супинацию предплечья, одновременно сгибая его в локтевом и осуществляя наружную ротацию в плечевом суставах. Больной помогает методисту, наклоняясь всем туловищем навстречу и чуть вращаясь в противоположную сторону.

4.8. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении наружной ротации с использованием рефлексов равновесия.

Исходное положение: стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под прямым углом, ладони супинированы. Пациент осуществляет наружную ротацию в плечевых суставах и, стараясь избежать усиления поясничного лордоза, падает вперед. Стоящий сзади инструктор страхует больного.

4.9. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении отведения плеча с использованием рефлексов равновесия.

Исходное положение: пациент сидит на высоком стуле или кушетке, его предплечья согнуты в локтевых суставах и покоятся на коленях. Врач ЛФК располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть. Неожиданно методист делает резкое движение обеими руками, пытаясь повалить пациента на одноименный бок. В ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть.

Примечание к упражнениям 4.8. и 4.9. Данный вид тренировки показан в случаях, когда пассивные движения в суставе не ограничены, а болевой синдром купирован, однако у больного сохраняется психологический барьер при осуществлении движений, ранее вызывавших дискомфорт.

4.10. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении отведения плеча с использованием противосодружественных движений.

Исходное положение: больной сидит на высокой кушетке или табурете, тренируемая рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, методист стоит лицом к пациенту позади его спины и обнимает снизу своей ладонью локоть пораженной руки. Больной пытается отводить плечо, все время оказывая давление локтем на ладонь инструктора, которая сопровождает его по мере отведения в плечевом суставе.

Примечание: в одних случаях элиминировать содружественные движения лопатки удается, когда пациент оказывает давление локтем на ладонь инструктора по направлению длинника своей плечевой кости, в других - при давлении в вентродорзальном направлении.

4.11. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности бросковыми движениями

Пациент идет очень мелкими шагами, обе руки лежат на ипсилатеральных ягодицах. Во время каждого переноса ноги больной выбрасывает расслабленную голень вперед, как бы подгоняя впереди себя пустую консервную банка; не следует делать сильных и слишком напряженных движений.

4.12. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности гравитационным отягощением

Исходное положение: стоя, сосредоточив вес тела на одной ноге, релаксируемая нижняя конечность слегка отведена вперед и в сторону. Необходимо отчетливо почувствовать ощущение, когда нога как бы "выпадает" из тазобедренного сустава. Затем нога ставится всей опорной поверхности стопы на плоскость горизонтальной опоры, пациент должен попытаться почувствовать поясницей толчек от этого движения.

4.13. Нормализация сгибательноразгибательных движений при контрактуре коленного сустава.

Исходное положение: лежа на спине на ровной твердой поверхности, под пораженный коленный сустав подложен круглый валик или консервная банка таким образом, чтобы нога была слегка согнута в колене. Пациент совершает повторные тыльные и подошвенные сгибания стопы в голеностопном сочленении, что способствует непроизвольному рефлекторному сгибанию и разгибанию в пораженном коленном суставе.

4.14. Тренировка координаторных взаимоотношений мышц голени при нестабильности переталарного сочленения и наклонности к хроническому "подворачиванию" стопы.

Исходное положение: стоя на тренируемой ноге, на голове установлен груз (35 кг), поддерживаемый рукой. Пациент обучается стоять ровно, не качаясь. Затем, не меняя позы, он пытается попеременно то подниматься на носок, то становиться на пятку.

5. Тренировка силы и выносливости мышц.

5.1. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием "качалка").

Исходное положение: лежа на животе, руки за головой, кисти сплетены "в замок", ноги врозь. Пациент приподнимает туловище, прогибаясь в позвоночнике, разводит выпрямленные ноги и пытается оторвать бедра от поверхности горизонтальной опоры. Упражнение повторяется 68 раз.

5.2. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием "лягушка").

Исходное положение: лежа на животе, кисти фиксируют ипсилатеральные голеностопные суставы. Пациент поднимает голову и плечи, прогнув позвоночник, поднимает и разводит бедра. Поза удерживается при помощи 36 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

5.3. Тренировка поясничного отдела выпрямителя позвоночника в положении сидя на коврике.

Исходное положение: сидя на коврике, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы стоят на полу, руки лежат на коленях. Пациент усиливает поясничный лордоз, разводит колени и наклоняет таз вперед. Движение повторяется несколько раз.

5.4. Тренировка мышц поясницы в положении стоя на коленях.

Исходное положение: стоя на коленях, инструктор фиксирует голени. Пациент отклоняет туловище вперед, не сгибаясь при этом в поясничном отделе, и стараясь не усиливать поясничный лордоз; наклон осуществляется за счет коленных суставов. Это упражнение способствует постуральному напряжению поясничных мышц.

5.5. Тренировка межлопаточных и передних зубчатых мышц в положении сидя.

Исходное положение: сидя, обе руки удерживают над головой гирю или гантель весом 36 кг, лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре. Пациент перемещает груз слегка вперед и назад, не усиливая шейного и поясничного лордоза и не изменяя положения головы и лопаток.

5.6. Симметричная тренировка крупных постуральных разгибателей тела при ишиальгическом сколиозе.

Исходное положение: лежа на животе на кушетке, туловище до уровня тазобедренных суставов выдвинуто за ее головной край и свободно свисает, бедра фиксированы к кушетке методистом или ремнем. Методист обеими руками придает правильное положение свисающему туловищу (коррегирует сколиоз). Пациент поднимается до горизонтали, располагая руки вдоль туловища, и пытается как можно дольше сохранить заданную осанку. После кратковременного отдыха упражнение повторяется несколько раз.

5.7. Недифференцированная тренировка мышц шеи в положении стоя с грузом на голове.

Исходное положение: стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками гиря (ядро) весом 35 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху. Пациент медленно ходит по комнате с грузом, пытаясь сохранить заданную осанку.

5.8. Укрепление мышц шеи и активация всей ортостатической синергии в положении стоя на голове и локтях (йоговская "стойка на голове")

Исходное положение: у стены, темя упирается в пол, обе кисти сплетены в "замок" за затылком, предплечья и локти располагаются на горизонтальной опоре по обеим сторонам от головы. Пациент, выпрямляя туловище и ноги, пытается "встать" на три точки - голову и оба локтя. Первоначально пятки могут касаться стены, по мере освоения упражнения - стена служит лишь для страховки.

Комплекс 2 упражнений предназначен для людей, страдающих заболеваниями суставов и позвоночника. Выполнять упражнения желательно каждый день, но нельзя делать упражнения в период обострения болезни, только во время ремиссии. Перед началом упражнений на каждую группу суставов можно смазать их противовоспалительной мазью (например, радикулитным бальзамом для массажа из чайного дерева). Все упражнения делать плавно, без рывков. При сильной боли упражнение прекратить. Количество повторений - до 10. Начинать с 23 повторов и постепенно увеличивать их количество. Не обязательно делать все упражнения комплекса. Полностью нужно выполнять только упражнения на самую проблемную часть. Для остальных суставов выбрать дватри базовых. Но раз в неделю хорошо проделывать весь комплекс целиком

Разминка. Перед началом комплекса нужно сделать короткую разминку. Ее особенность в том, что все упражнения выполняются по одному разу, как бы плавно перетекая из одного в другое.

Стоя прямо, наклонить голову и коснуться подбородком груди, поднять голову.

Руки опущены вдоль тела. Приподнять плечи, как бы пожимая ими и опустить.

Закрыть глаза и открыть рот как можно шире, опуская нижнюю челюсть. Затем рот закрыть и сдвинуть нижнюю губу максимально сначала вправо, затем влево.

Сжать в кулаки опущенные руки, согнуть их в локтях, поднося кулаки к плечам, выпрямит руки вверх, кулаки разжать.

Выпрямленные вверх руки развести в стороны и согнуть в локтях, направив раскрытые ладони вверх (руки и голова образуют букву "ш").

Свести согнутые руки локтями вместе и сложить ладони перед лбом ("индийское приветствие").

Переместить руки так, чтобы руки были вытянуты в сторону, причем левая - прямая, а правая согнута в локте ("лезгинка"). Поменять руки.

Сесть на стул, руки на коленях. Поставить на носок сначала одну, потом другую ногу.

Не вставая со стула, ноги поставить на ширине плеч,ступни на полу, описать тазом круг в одну и в другую сторону (верх тела неподвижен).

Встать, ноги на ширине плеч, руки подняты в стороны. Сделать шаг левой ногой в сторону и поставить ногу на носок, то же правой. Одновременно руки скрещивать на груди.

Несколько секунд выполнять ходьбу на месте, высоко поднимая колени.

Упражнения для шеи.

И.п.: Сесть прямо, руки на коленях. Медленно наклонить голову вперед, почувствовать, как растягиваются задние мышцы шеи. Вернуться в И.п.

И.п. То же. Повернуть голову в одну сторону, посмотреть на свое плечо, затем в другую. Вернуться в И.п.

И.п. То же. Медленно наклонить голову к левому плечу, вернуться в И.п., повторить в другую сторону.

И.п. То же, руки опущены вдоль тела. Делать вращательные движения плечами назад, интенсивно поднимая их вверх, затем максимально отводя назад. Вернуться в И.п.

Упражнения для плечевого пояса.

И.п. Стоя около стола или стула. Положить руку на опору (стол, спинка стула), наклониться вперед (меньше, чем на 90 градусов), вторую руку опустить вниз. Раскачивать рукой в плоскости, параллельной телу, следя за тем, чтобы работал именно плечевой сустав, затем в плоскости, перпендикулярной телу (перед собой), затем делать вращательные движения - описывать небольшие круги из того же положения.

И.п. Сидя или стоя прямо. Развести прямые руки в стороны на уровне плеч. Попеременно сгибать руки в локтевом суставе до уровни груди (как в "лезгинке").

И.п. Сидя или стоя прямо. Цикл: Вытянуть прямые руки вперед ладонями вниз. Повернуть ладони вверх. Согнуть руки (локти смотрят вперед) и коснуться плеч. Снова вытянуть руки вперед ладонями вниз, распрямив их. Хлопнуть в ладоши, заведя руки за спину (на уровне поясницы или таза). Повторить цикл нужное количество раз.

И.п. Сидя или стоя. Согнутые руки положить на плечи (локти смотрят вперед). Производить ими вращательные движения.

И.п. Сидя прямо. Руки положить на колени. Цикл: переместить руки на живот, на плечи, за голову, вытянуть прямые руки вверх. Повторить цикл нужное количество раз.

Упражнения для руки, запястьев, пальцев.

Аккуратно размять и промассировать каждый сустав ладони, каждый палец. Потом каждый палец потянуть немного, обхватив его большим и указательным пальцем другой руки.

И.п. Сидя. Руки согнуты на уровне груди (или чуть ниже), ладони разжаты, смотрят внутрь (в сторону груди), пальцы одной ладони направлены навстречу пальцам другой (поза "я читаю книгу"). Разогнуть руки в запястьях так, чтобы ладони смотрели наружу, пальцы направлены в противоположные стороны.

И.п. Сидя. Руки согнуты на уровне груди (или чуть ниже). Производить вращательные движения в запястьях, оприсывая круги в плоскости, параллельной телу.

И.п. Сидя. Руки согнуты на уровне груди (или чуть ниже). Пальцы слегка согнуты, как будто вы собрались играть на пианино. "Нажимать" воображаемые клавиши поочередно каждым пальцем. Можно одновременно обеими руками, можно последовательно.

И.п. Сидя. Руки согнуты в локтях (можно опереться локтем о стол или подлокотник) ладонью вверх, ладони сжаты в кулаки, большими пальцами внутрь кулака. Энергично разжать пальцы. Снова сжать кулак, только большой палец должен оказаться теперь поверх остальных.

И.п. Сидя. Руки согнуты в локтях (можно опереться локтем о стол или подлокотник) ладонью вверх. Ладони разжаты, пальцы смотрят вверх. Сгибать пальцы, не сжимая кулаки ("поскрести коготками").

И.п. Сидя. Руки согнуты в локтях (можно опереться локтем о стол или подлокотник) ладонью вверх. Ладони разжаты, пальцы смотрят вверх. Поочередно дотрагиваться кончиком каждого пальца руки до большого пальца, так чтобы они образовали кружок (американское O.K.).

И.п.: положить руки на стол, ладонями вниз, пальцы выпрямлены. Поочередно отрывать каждый палец максимально от поверхности, поднимая его вверх.

...