Основы психиатрии

Коаксил также способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гиппокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, защищать гиппокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.

По спектру психотропной активности обладает специфическим анксиолитическим действием без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу, психосоматические расстройства. Показан при смешанных тревожных и депрессивных состояниях; в период менопаузы; при алкогольной депрессии и тревоге, снижает алкогольную мотивацию.

В отличие от большинства классических ТЦА не оказывает влияния на внимание, память, когнитивные функции. Может назначаться длительно даже больным после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Побочные явления редки и носят быстропреходящий характер: гастралгии, головные боли, сухость во рту, ощущение жара, мышечные боли.

Средняя доза: 37,5 мг/сут. на 3 приема.

Бупропион (Вельбутрин, Bupropion, Welbutrin) избирательно изменяет активность постсинаптических В-норадренергических рецепторов, т.е. обладает большим воздействием на катехоламиновую систему. Наиболее эффективен при резистентных к классическим ТЦА депрессиях. Не обладает седативным действием, оказывает незначительное антихолинергическое действие, не вызывает прибавки веса, гипотензии и нарушений сердечной проводимости. Не токсичен при передозировках.

Его недостатками являются чрезмерная стимуляция и возможность развития бессонницы, тревоги, расстройств восприятия. Вероятен риск развития судорожных приступов.

Средние дозы: 225--450 мг/сут. на 2 приема. Обычно начинают с 100 мг/сут., еженедельно повышая дозу.

Нефазадон (Nefazodon) является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и блокатором 5-НТ2 рецепторов, то есть обладает более избирательным серотонинергическим действием, чем СИОЗС. С первой недели приема положительно влияет на расстройства сна и тревогу. Выражено анксиолитическое действие, обладает меньшей активацией, нет седативного эффекта. Имеет легкий профиль побочных явлений, не вызывает сексуальной дисфункции и гипертензивного действия.

Терапевтический диапазон от 30--600 мг/сут. В дозах 300-- 500 мг/сут. антидепрессивный эффект равноценен эффекту венлафаксина.

Деприм (Гиперицин) является антидепрессантом растительного происхождения. Действующее химическое вещество -- экстракт зверобоя гиперицин 0,3 мг. Показан при легких и средних депрессиях невротического уровня, соматизированных депрессиях, соматоформных расстройствах с признаками дисфункции ЖКТ. Эффективен в качестве поддерживающей и профилактической терапии. Побочные явления незначительны.

Доза стандартная: 3 таб. в сут. (0,9 мг гиперицина).

Адеметионин (Гептрал). Обладает анксиолитическим и тимоаналептическим действием. Играет важную роль как донор метильных групп, так как синтез и метаболизм биогенных аминов связан с обменом адеметионина. Стимулирует образование нейротрансмиттеров. Активно проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулирует синтез дофамина, восстанавливает изменения уровня нейротрансмиттеров и чувствительность рецепторов у больных с депрессиями, улучшает процессы метилирования в фосфатном цикле.

По спектру психотропной активности эффективен при лечении непсихотических депрессий (соматизированных дистимий). Улучшение со второй недели лечения в виде редукции соматизированных расстройств и гипотимии. Эффективен при лечении алкоголизма, особенно при абстинентном синдроме с явлениями депрессии.

Нормотимики

К нормотимикам относятся соли лития, препараты группы иминостильбенов (карбамазепин) и соли вальпроевой кислоты.

Препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение и предупреждать аффективные приступы.

Лития карбонат (Контемнол, Литосан, Квилониум, Lithii carbonas, Contemnol, Lito, Plenur, Neurolepsin). Литий является стабилизатором клеточных мембран. Ионы лития влияют на транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование норадреналина, усиливается серотонинергическая активность. Ионы лития повышают чувствительность нейронов гиппокампа и других областей мозга к действию дофамина.

Основные показания: маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, профилактика и лечение аффективных психозов, расстройства личности с аффективными колебаниями, аффективные нарушения у больных алкоголизмом.

Терапевтическое значение имеет концентрация лития в плазме крови 0,9 -- 1,2 ммоль/л.

Обычные дозировки: 1,5 -- 2,1 г/сут.

Побочные действия: тремор, атаксия, общая усталость, сонливость, жажда, диспептические явления, диарея, нарушения сердечного ритма, дерматиты, нарушения функции почек, печени и др.

Иминостильбены

Карбамазепин (Финлепсин, Зептол, Тегретол, Тимонил, Тримонил, Carbamazepine, Finlepsin, Carbappin, Timonil, Tegretol, Zeptol).

Препараты этой группы синтезированы из имипрамина (антидепрессанта). Обладают ГАМК-ергической активностью и взаимодействуют с центаральными аденозиновыми рецепторами.

Карбамазепины обладают психотропной, соматотропной, антипароксизмальной, тимо- и вегетостабилизирующей, анальгезирующей активностью.

Основные показания: различные виды эпилепсии, в том числе височная эпилепсия, диэнцефальная эпилепсия. Депрессии с ритмичностью, мании с дисфориями, тригеминиты, вегетативные дисфункции, аффективные расстройства, алкоголизм, абстинентные синдромы, нарушения сна.

Применение карбамазепина при психических и соматоформных расстройствах предупреждает:

-- дисфорические реакции,

-- вегетативные кризовые состояния,

-- мигренеподобные головные боли,

-- алгические реакции,

-- пароксизмально возникающие деперсонализационно-дереализационные феномены,

-- нарушения схемы тела в структуре эндогенных и экзогенно-органических психических расстройств, а также при эндогенных и психогенных расстройствах, развивающихся на органически измененной почве. Органически измененная почва обуславливает низкую толерантность к психотропным препаратам, повышенную чувствительность к их побочным действиям. Препараты этой группы используются при алкоголизме для купирования как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Они особенно показаны при аффективных расстройствах, выступающих под маской поведенческих нарушений -- конфликтности, враждебности, недовольства, утрате контроля за импульсами (коркового контроля).

Побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, холестаз и гепатиты, лекарственный тремор.

Выпускаются в таблетках по 200 мг. Имеются ретардированные формы по 200 и 400 мг.

Средние дозы: 600--1200 мг/сут. Антиалгический и вегетостабилизирующий эффект появляется при низких дозировках 100--200 мг/сут.

Вальпроаты (стимуляторы центральных ГАМК-ергических процессов)

Вальпроевая кислота и ее соли (натриевая, кальциевая, магниевая) являются относительно новой группой психотропных средств, обладающих выраженной противоэпилептической активностью. Вальпроаты оказывают противосудорожное действие и эффективны при разных видах эпилепсии, особенно при малых формах.

Главным звеном в нейрохимическом механизме действия вальпроатов является их влияние на метаболизм ГАМК -- основного эндогенного центрального тормозного нейромедиатора, угнетающего пре- и постсинаптические разряды и уменьшающего возбудимость постсинаптических мембран.

Ацедипрол (Апилепсин, Депакин, Конвулекс, Энкорат, Acediprolum, Apilepsin, Convulex, Depacene, Depakin, Depacote, Divalproex, Encorat, Orfiril, Valpakine, Valproate sodium) -- противоэпилептическое средство широкого спектра действия. Применяется при разных формах эпилепсии: абсансах, височных псевдоабсансах; судорожных (больших) и полиморфных; фокальных (моторных, психомоторных) припадках.

Вальпроаты оказывают не только антиэпилептическое действие. Они улучшают настроение, психический тонус больных, обладают транквилизирующими свойствами с уменьшением состояний страха, но без сомнолентного, седативного и миорелаксирующего действия.

Побочные явления: тошнота, рвота, диарея, боли в желудке, анорексия, сонливость, аллергические кожные реакции. Наиболее серьезные побочные действия: нарушения функций печени, поджелудочной железы, ухудшение свертываемости крови, тромбоцитопения.

Суточная доза 0,6--1,5 г. Разовая доза 0,3--0,45 г.

В последнее время созданы новые ГАМК-ергические препараты: Вигабатрин (Vigabatrine), структурно близкий к ГАМК, являющийся необратимым ингибитором ГАМК-трансферазы. Он длительно повышает уровень ГАМК в мозге, снижает уровень возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата); Габапентин (Gabapentine), циклическое, близкое по структуре с ГАМК соединение, проникающее через гематоэнцефалический барьер и действующее на центральные ГАМК-рецепторы.

Интересен препарат, блокирующий центральные возбуждающие нейромедиаторные аминокислоты (глутамат и апартат) -- Ламотриджин (Lamotrigine). В настоящее время он применяется в основном для лечения частичных и генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков, в том числе при неэффективности других противоэпилептических средств.

Ноотропы

Ноотропы -- широкий круг лекарственных средств, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам. Термин «ноотропы» был впервые предложен в 1972 г. автором препарата «пирацетам» К. Жиурджеа. Способность улучшать когнитивные (познавательные) функции дала основание обозначать их как «стимуляторы познавания» («cognition enhancers»).

Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны, взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

А.С. Нисс выделяет следующие радикалы действия ноотропов:

1. Психостимулирующий -- влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, моторную и интеллектуальную заторможенность.

2. Антиастенический -- влияние на слабость, вялость, истощаемость, психическую и физическую астению.

3. Транквилизирующий -- воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность.

4. Антидепрессивный -- влияние на пониженное настроение.

5. Повышение уровня бодрствования.

6. Противоэпилептический -- действие на пароксизмальную активность.

7. Ноотропный -- действие на задержку умственного развития и нарушения высших корковых функций.

8. Мнемотропный -- влияние на обучение и память.

9. Адаптогенный -- повышающий толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе и медикаментозным средствам.

10. Вазовегетативный -- уменьшающий головные боли, головокружения, вегетативную лабильность.

11. Противопаркинсонический -- воздействующий на экстрапирамидные паркинсонические расстройства.

12. Антидискинетический -- воздействующий на эктрапирамидную дискинетичекую симптоматику.

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных средств. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью и не вызывают нарушений кровообращения.

Основными препаратами этой группы являются Пирацетам (Pyracetam) и ряд его аналогов (Ноотропил, Пирамем, Пирабене, Nootropil, Pyramem, Анирацетам, Этирацетам, Оксирацетам и др.). К этой же группе относят Пиридитол (Pyriditolum, Энцефабол, Cerebol, Cogitan, Encephabol Pyritinol), Ацефен (Acephenum, Claretil, Meclofenoxate hydrochloride), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) -- Аминалон (Aminalonum, Гаммалон, САВА, Gammalon), Пикамилон (Picamilonum), Натрия оксибутират (Natrii oxybutyritum), Пантогам (Pantogamum, Calcium homopantothenat, Nopate), Фенибут (Phenibutum); препараты аминокислотного ряда -- Когитум (Cogitum); гормональные препараты, лишенные гормональной активности -- Семакс (Semax).

Другие классы психотропных соединений, использующиеся в психиатрии

Ингибиторы кальциевых каналов

Пропранолол (верапамил, изоптин). Помимо действия на сердечно-сосудистую систему, воздействует на ритмику протекания психических процессов (при биполярных расстройствах), используется в качестве альтернативного лечения двигательных расстройств -- при синдроме Жиль Де ля Туретта, хорее Гентингтона; панических расстройствах; для контроля болевых синдромов; для контроля агрессивных состояний; для контроля дисфорий при предменструальном синдроме и в период климакса. Эффективен при лечении специфических состояний у больных с отставанием в психическом развитии, органическими расстройствами; у больных шизофренией с тенденцией к насилию.

Побочные явления: брадикардия, гипотензия, головные боли, головокружения.

Сочетается с другими антипсихотиками.

Терапевтический диапазон от 0,5 до 2 г/сут.

Ингибиторы холинэстеразы

Новый класс психотропных соединений, применяющийся преимущественно для лечения атрофических процессов в мозге.

Ингибиторы холинэстеразы являются препаратами выбора при лечении больных с легкой и умеренной степенью выраженности болезни Альцгеймера.

Холинэргическая система берет свое начало в базальных отделах переднего мозга, диффузно проецируется по всей коре с наибольшим представительством в лимбической и окололимбической областях. Базальные ядра участвуют в формировании эмоционального реагирования. При болезни Альцгеймера наступает атрофия базальных ядер переднего мозга, что приводит к недостаточности всей холинэргической системы, играющей роль в формировании нейрописхологических синдромов данного расстройства. Обычно при болезни Альцгеймера нарушается метаболизм в системе ацетилхолиновых нейротрансмиттеров. Сначала изучалось лечение предшественниками ацетилхолина -- холином, лецитином, линопирдином, но эффекта не было из-за трудностей преодоления гематоэнцефалитического барьера.

Новые антихолинэстеразные препараты:

1. Обратимого действия -- Акридины (Такрин и Велнакрин), Пипередины (Донепезил). Они оказывают действие на синапсы, в основном направлены на ингибирование постсинаптического энзима холинэстеразы.

Такрин используется в практике с 1997 года, имеет побочные эффекты из-за неселективности действия, преимущественно повышает активность печеночных энзимов. Имеет короткий период полувыведения -- прием 4 раза в сут.

Донепезил не имеет метаболитов, обладает относительно избирательным действием в отношении ацетилтрансферазы, с минимальной активностью за пределами нервной системы.

Доза повышается постепенно для избежания холинэргических побочных действий (тошноты, поноса). Лечебный эффект 5--10 мг/сут. Период полувыведения 70 часов.

Изучается эффективность Галантамина -- фенантренового алкалоида, ингибитора холинэстеразы и модулятора никотиновых рецепторов.

2. Псевдонеобратимого действия - Карбаматы (Ривостигмин, Физостигмин, Эптастигмин). Их механизмом действия является опосредованное ингибирование (за счет связи с анионовым сайтом на молекуле холинэстразы), с проявлением свойств, характерных для ацетилхолина. Проникают через гематоэнцефалический барьер.

Ривостигмин обладает большим сродством к ацетилэстеразе гиппокампа и коры головного мозга. Период полувыведенния 10 часов, прием 2 раза /сут.

3. Необратимого действия -- фосфорорганические соединения (Метрифонат). В организме происходит метаболизм этого препарата до неспецифического ингибитора холинэстеразы.

Максимальный лечебный эффект при приеме ингибиторов холинэстеразы появляется через 12--18 недель. Положительные сдвиги наблюдаются в улучшении когнитивных функций, преимущественно речевых. Улучшаются ориентировка и способность выполнять простые задания, с улучшением запоминания. У большинства уменьшается ажитация и ослабевает паранойяльная симптоматика. Отдаленные результаты лечения не известны, симптоматическое улучшение наблюдается в течение 6--8 месяцев. Есть сообщения о задержке прогресса заболевания на 2--3 года. Даже при неэффективности или отсутствии изменений рекомендована длительность приема до 26 недель.

В состоянии разработки находятся вещества, обладающие сродством к мускариновым рецепторам; никотиноподобные вещества, действующие на постсинаптические рецепторы. Оба типа рецепторов принимают участие в познавательных функциях. Недостаток новых препаратов -- узкий терапевтический коридор с частыми побочными эффектами и токсичностью.

Изучение механизмов действия психотропных препаратов, синтез химических веществ с заданными свойствами позволяют изучать или уточнять патогенетические механизмы психических расстройств. Можно говорить о новом этапе лечения психических заболеваний с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, особенностей воздействия психотропного средства на измененные и/ или поврежденные нейромедиаторные системы. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской данной патологии. Поэтому знания психонейрофармакологии необходимы не только психиатрам, но и врачам общесоматической практики.

9.3 Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существует указание на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.

Применение метода предполагает консультирование терапевта, невропатолога, ЭКГ и при необходимости ЭЭГ. Эффекты ЭСТ ранее объясняли тем, что шизофрения и эпилепсия являются болезнями антагонистами, поэтому судорожный приступ способствует вытеснению продуктивной шизофренической симптоматики. В дальнейшем возникло несколько гипотез: а) при ЭСТ возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или потери сознания, б) при ЭСТ возникает регрессия к более раннему этапу развития психики, предшествующему психозу, в) приступ способствует выделению эндотоксинов, г) при электрическом разряде происходит кратковременное выключение структур, находящихся между электродами, новая консолидация энграмм мозга способствует выздоровлению. Проводится в среднем 6--8 сеансов, иногда до 10--15 с интервалами в 1--2 дня. Терапевтическим сеансом считается такой, при котором достигается генерализованный тонико-клонический припадок или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Техника проведения зависит от типа аппарата, который может выдавать импульсы определенной формы и/или разряд с характеристиками вольтажа и продолжительности. Средний судорожный вольтаж достигает при экспозиции 0,1 с 90--100 вольт, для импульсных аппаратов 80--120 импульсов. Чувствительность к току сильно варьирует в зависимости от пола и этнической принадлежности, а также морфологии черепа и даже влажности окружающего воздуха. Премедикация обычно проводится 0,5% атропином 1,0 подкожно за 20 минут до сеанса.

ЭСТ применяется в следующих вариантах:

-- Классический. Электроды накладываются билатерально на половине расстояния между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом с обеих сторон. Применяется при кататонии и кататоно-параноидных состояниях.

-- Монолатеральный. Электроды накладываются в вариантах: а) лобный, б) височный, в) затылочный. В зависимости от комбинаций может применяться при депрессиях (ЭСТ на недоминантное полушарие), галлюцинаторно-параноидных состояниях (ЭСТ на доминантное полушарие).

-- ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Наименее травматичный метод. Применяются все виды наркотизации.

Описаны также методики ЭСТ на фоне небольших доз инсулина.

Осложнения при ЭСТ включают те, которые обусловлены неверным проведением сеанса, амнестические и другие психоорганические расстройства, задержку дыхания.

9.4 Инсулинотерапия

Показания к терапии включают: манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении, простую форму шизофрении, опийные наркомании. Противопоказаниями являются: эндокринные и соматические расстройства, высокий уровень судорожной готовности, который может быть связан с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Эффект терапии связывали с: а) трансформацией метаболизма мозга под воздействием гипогликемической комы, б) при инсулинотерапии возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или расстройства сознания.

На курс лечения применяется до 10--20 инсулиновых ком или соответствующее число сопоров, если достижение ком невозможно по соматическим причинам. Терапия применяется в нескольких модификациях:

-- Классическая. Инсулин повышают ежедневно от 6--8 ЕД при подкожном введении на 4--6 ЕД до достижения ком. Продолжительность пребывания в гипогликемии от 30 мин до 1 часа. Купирование оглушения производится сахарным сиропом, а сопора и комы -- внутривенным введением 40% глюкозы. Средние коматозные дозы достигают 60--80 ЕД.

-- Малые дозы инсулина (6--8 ЕД) назначают также при лечении невротических расстройств, абстиненций и нервной анорексии.

-- Форсированный метод. Инсулин вводится в дозах, которые повышаются ежедневно на 10--20 ЕД, купирование проводится так же, как при классическом методе. Средние коматозные дозы до 140--160 ЕД.

-- Сочетание инсулинотерапии и ЭСТ. На фоне 10--20 ЕД через час после введения проводится ЭСТ. Это позволяет значительно снизить дозу тока или число импульсов.

-- Внутривенное капельное введение инсулина. Кому можно иногда получить сразу, но при значительно больших дозах, особенно при последующих комах (от 160 до 220 ЕД инсулина), кроме того, особенностью комы является ее ремиттирующий характер.

Осложнения инсулинотерапии связаны как с недостатками подготовки пациентов к процедуре, так и возникновением отсроченных или затяжных ком.

9.5 Лечение депривацией сна и длительным сном

Метод лечения депривацией сна показан для терапии депрессий у пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты. Противопоказаний нет. Заключается в лишении сна в течение 1--2 суток. В этот период пациента занимают и развлекают. Рекомендуются утренние прогулки. Метод более эффективен при проведении в группе и специализированной клинике. На следующем этапе возможен переход к терапии длительным сном на фоне барбитуратов, транквилизаторов или с помощью аппаратов электросна или электрогипноза. При терапии депрессий применяется лечение закисью азота. На курс 6--8 сеансов. Степень наркотизации должна соответствовать второй стадии наркоза, продолжительность сеанса 15--20 минут.

9.6 Механотерапия и терапия занятостью

Хотя механотерапия имеет скорее исторический интерес, описано позитивное влияние на пациентов с негативной симптоматикой при шизофрении и депрессиях, а также детском аутизме вращения и качения. Это связывают с активизацией лобно-церебральных связей. После данных манипуляций на протяжении 10--15 минут отмечается моторная транквилизация. Процедуры повторяют ежедневно в течение 10--14 дней. Терапия занятостью предполагает вовлечение пациентов в трудовые процессы, которые в зависимости от задач могут быть стереотипными, творческими или связанными с динамическим привлечением. Эту задачу в бывшем СССР и нашей стране выполняли лечебно-трудовые мастерские, реабилитационные центры. С 60-х годов ассоциация Richnond Fellowship International создала в различных странах мира сеть учреждений Half way house (на полпути домой). В этих домах, рассчитанных на 5--10 пациентов, они проходят реабилитацию и терапию занятостью под руководством специально обученного персонала.

9.7 Психохирургия

Психохирургия в лечении психических расстройств имеет строгие ограничения, используется для терапии эпилепсии. Показаниями для направления являются: а) точная локализация очага при отсутствии зеркальных и дополнительных очагов, б) отсутствие изменений личности, в) неэффективность терапии противосудорожными препаратами на протяжении по крайней мере до 3 лет.

Психохирургия применяется также для лечения хореи Гентингтона, например, в форме криогенного воздействия на таламические структуры или бледный шар.

При терапии болезни Альцгеймера применяется ликворошунтирование (краниолимфатическое, краниофасциальное и краниоперитонеальное), эти операции также эффективны при многих текущих органических процессах головного мозга. Существуют указания на позитивные эффекты имплантации в черную субстанцию эмбриональной ткани при болезни Паркинсона. Оказывается также, что интенсивная билатеральная ЭСТ по своим эффектам очень сходна с воздействием на хроническое возбуждение психохирургии в ее классическом варианте (префронтальная лейкотомия).

9.8 Гормонотерапия

При лечении болезни Альцгеймера применяется соматотропин, а при терапии депрессий -- тиреоидные гормоны. Обычно используют трийодтиронин или тироксин у тех пациентов, у которых есть противопоказания к антидепрессантам. Средние дозы соответствуют 25--50 mg. Для лечения эпилепсии применяют АКТГ в дозах до 1--20 ЕД в сутки, а при терапии анорексий анаболические гормоны (нерабол, ретаболил). Существуют также описания стимуляции кратковременной памяти и терапии опийных асбтиненций окситоцином в дозах до 2,0 в сутки. При терапии депрессий применяется эпифизарный гормон мелатонин. При деменциях в результате гипофизарной недостаточности -- комплексные гормоны гипофиза и соматотропный гормон.

9.9 Пиротерапия и краниогипотермия

Повышение и снижение температуры оказывает неспецифический эффект для повышения реактивности организма, а также применяется при абстиненциях и некоторых неврозах. Для пиротерапии применяется раствор серы на персиковом масле, пирогенал. Краниогипотермия используется после черепно-мозговых травм, для купирования абстиненции. Снижение температуры мозга на 0,1 градуса достигается с помощью охлаждающего шлема при снижении температуры тела на 2 градуса на фоне транквилизаторов.

9.10 Диетическая и гипервитаминная терапия

Традиции диетической терапии психических расстройств восходят ко временам Гиппократа. При терапии эпилепсии описаны безводная диета (ограничение свободной жидкости до 250 мл в сутки), бессолевая диета, диета с использованием пивных дрожжей с витамином Е, кетогенная диета. Последняя диета предусматривает замену всех животных и частично растительных белков на жирную говядину или говяжий жир (кетоген). Дозировка кетогена зависит от возраста. Стимулирующее влияние острой и молочно-кислой пищи позволяет ее рекомендовать при астенических и ипохондрических состояниях, напротив, она противопоказана при состояниях тревоги. Значительное внимание диете и количеству выпитой жидкости уделяется при абстиненциях. При лечении деменций, особенно атрофических деменций, и стимуляциях интеллекта у детей применяют гипервитаминную терапию. При этом вводят дозы витаминов (В6, В12, В1, С), превышающие средние дозы иногда в полтора раза.

Для лечения шизофрении, затяжных депрессий и неврозов использовалось лечебное голодание сроком до 3 недель. В период голодания пациенты получали щелочные минеральные воды, а при выходе из голодания -- соки и витаминизированные растворы. При голодании пациент проходит стадии пищевого возбуждения, компенсации и стабилизации. Метод требует внимания, поскольку возможно угасание пищевого инстинкта через 2 недели после начала голодания.

9.11 Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия

Фототерапия применяется для лечения депрессий, особенно она эффективна в северных широтах (северная депрессия). Для лечения используют мощные установки дневного света светосилой 10 000 люкс. Пациенты находятся рядом с установкой около 30 минут, при установках меньшей светосилы они находятся перед установкой несколько часов, В современной физиотерапии разработаны серии методик, которые обладают тракквилизирующим и стимулирующим влиянием на ЦНС. Обычно они более эффективны в комплексе с санаторно-курортным лечением. Представление о том, что психически больные должны избегать санаторно-курортной терапии ошибочно. Это касается лишь периодов острых психозов, то есть около 5% всех пациентов, остальным санаторно-курортная терапия не противопоказана, но должна проводиться под контролем психиатра. Известно позитивное влияние минерализованных термальных вод при тревожных и тревожно-фобических расстройствах, аппликаций лечебных грязей на вегетативные сплетения при депрессиях. Пациентам также должны быть даны рекомендации о курортах, которые они могли бы посещать. Известно, перемещение пациентов, страдающих депрессиями, на юг сказывается для них благотворно, но оно обостряет мании. Перемещение на север влияет на урежение приступов при эпилепсии. Экспериментально установлено, что перемещение в стрессорные условия высокогорья и в область высокого давления кислорода (гипербарическая оксигенация) положительно сказывается при негативной шизофренической симптоматике. Ежедневное пребывание до 1 часа в воде показано при болезни Ретта, а прием ванн перед сном благотворно сказывается при всех невротических расстройствах.

9.12 Детоксикация

Среди методов детоксикации применяются внутривенные инфузии различных жидкостей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, смеси аминокислот, 5%-ная витаминизированная глюкоза), гемосорбция, плазмоферез. Они эффективны для преодоления резистентности к психотропным средствам, в комплексной терапии депрессий и шизофрении, но особенно при лечении наркомании и алкоголизма на стадиях абстиненции.

9.13 Психотерапия

Психотерапия может считаться древнейшей наукой, вероятно, она существует более 4000 лет. Сам термин «психотерапия» был предложен Walter Cooper Dendy в 1853 году, в его книге Psychotherapeia, or the Remedial influence of Mind (J. Psychol. Med. Ment. Pathology, 6, 268, 1853), хотя полную первую систему психотерапии J.H. Henroth предложил еще в 1818 году. Воздействие на душу восходит к древнейшим шаманским обрядам, а позже мистериям в системах культов Деметры (например, Элевсинские мистерии), Митры, Диониса и ряда мистерий Востока, например, Индии, Китая и Таиланда. В мистериях и более ранних их аналогах, транс-дансах, было органично связано воздействие пения, танца, ритма, словесного воздействия, прикосновения. Позже эта традиция в Европе распалась на две противоположные линии.

Линия Аполлона предполагала рациональное, логическое воздействие на человека в ходе диалога, например, платоновского диалога. Она вызывала к жизни силы разума и логики, которые и были призваны бороться с болезнью. Аполлоническая платоновская традиция явно просматривается во всех линиях психотерапии, близких к психоанализу.

Линия Диониса предполагала иррациональное, гедонистическое и оргиастическое обращение к чувствам. Оно достигается измененным сознанием, которое возникает, например, при сократическом диалоге, приеме психоактивного вещества, длительного танца, фиксации на теле.

Восточные практики дзен, конфуцианства, йоги, практики религиозного затворничества других религиозных течений внесли в воздействие на духовную жизнь медитации, самопогружения и проекции души за пределы тела. Хотя в настоящее время существует более 40 000 вариантов психотерапии, которые укладываются почти в 140 направлений, все они имеют истоки в глубокой древности. Современное богословское собеседование в христианстве, мусульманстве, иудаизме, буддизме имеет весь набор психотерапевтических практик от утешения до стрессорного отказа от приобщения к таинству, например, причащению. Эти методы чрезвычайно эффективны для верующих и, вероятно, в иных, научно обоснованных методиках, больше нуждаются те пациенты, в ком вера еще не окрепла или была поколеблена. В связи с этим некоторые конфессии отвергают психотерапевтические практики вообще. Другие признают их частично.

В биологическом смысле все методики психотерапии происходят из систем отношения матери (отца) и ребенка. В этих отношениях генетически присутствуют поддержка, наказание, привлечение и аверсия с общим позитивным содержанием, которое может быть определено как любовь.

Существует множество современных определений психотерапии. Наиболее емкое -- это лечение души пациента воздействием на нее душою врача. Из определения следует, что важное значение имеет, в какой культуре происходит психотерапевтическое воздействие и какова духовная ориентация самого врача. С позиции позитивной науки психотерапия представляет собой теоретически обоснованную систему приемов врачебного воздействия на психику больного, а через психику и на весь организм. Эта система основывается на знании патогенеза болезненных состояний и приемов воздействия на психику, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Тем не менее многие психотерапевты подчеркивают, что для них не существен симптом и тем более диагноз, но важнее личность пациента.

Приемы воздействия на психику складываются из приспособления пациента, такой, как он есть, к окружению, в котором он живет. Это окружение часто изменить нельзя. В другом случае, в самой душе пациента может быть что-то изменено, и это приводит его к новому окружению, которое сообразно его новому духовному миру.

Приемы воздействия на психику

Психотерапия	Приемы
Суггестивная	Внушение в состоянии: бодрствующем, просоночном, предсонном; гипнотическом (сомноленция, каталепсия или сомнамбулизм), на фоне действия седативных и снотворных средств (наркопсихотерапия), самовнушение и т. д.
Тренировочная	Модификация аутогенной тренировки; погашение патологического рефлекса в условиях патогенной ситуации; мышечное расслабление; психотерапия реципрокного торможения; метод искусственной репродукции аффективных патогенных ситуаций; имаготерапия и т. д.
Разъясняющая	Переубеждение, аретопсихотерапия, либропсихотерапия
Стрессотерапия	Психострессопсихотерапия, биострессопсихотерапия, фармакострессопсихотерапия, физикострессопсихотерапия (по И.З. Вельвовскому), пневмокатарсис
Психодинамическая	Классический и юнгианский психоанализ, модификации психоанализа
Игровая	Директивная, недирективная, психодрама
Поведенческая	Бихевиоральные техники, телесно-ориентированная, нейролингвистическое программирование
Религиозная, в том числе восточные техники	Медитативные практики, практики личностного роста, богословское собеседование
Групповая	Все психотехники в группе
Экзистенциальные	Гештальт-терапевтические, позитивная, самоактуализации

Гипнотерапия

Метод психотерапии, основанный на применении внушения в гипнозе. Классический гипноз относится к директивной психотерапии, эриксонианский -- к недирективной. Применение гипноза разрешено только для медицинских целей и может быть проведено только специалистами с медицинским образованием.

В 1843 году J. Braid отделил гипнотизм от животного магнетизма и начал научное изучение гипнотических феноменов, однако сами гипнотические феномены применялись для воздействия на переживания и поведение человека с глубокой древности. Под гипнозом принято понимать особое альтернирующее состояние сознания, отличающееся как от бодрствования, так и от обычного сна тем, что в нем возможен раппорт -- вербальный контакт между гипнотизером и реципиентом, при снижении или полном отсутствии чувствительности к другим внешним раздражителям. При проведении гипноза в большой группе внушаемость возрастает благодаря индукции, именно поэтому коллективные сеансы не рекомендуются в связи с отсутствием возможности контроля поведения. Техника классического гипноза заключается в том, что после проб на внушаемость в состоянии релаксации с помощью словесных формул, направленных на вызывание состояние расслабленности, тяжести, дремоты и сна, пациент погружается в фазовое состояние сознания. На фоне гипнотического состояния словесные формулы гипнолога зависят от терапевтических задач. Например, аверсивные формулы при терапии болезней зависимости, релаксирующие формулы при состояниях тревоги.

В зависимости от глубины гипнотического состояния выделяют его стадии.

1-я стадия. Гипотаксия. Характеризуется дремотой, чувством отяжеления конечностей и приятного тепла и отдыха, отсутствием постгипнотической амнезии.

2-я стадия. Каталепсия, легкий сон, каталептические проявления, анестезиями, анальгезиями, сужением раппорта до восприятия лишь слов врача, отсутствие постгипнотической амнезии.

3-я стадия. Сомнамбулизм. Глубокий сон, полная избирательность раппорта, реализацией внушения галлюцинаций, сложных переживаний, постгипнотических внушений, амнезий.

Отмечено, что для реализации лечебных воздействий в состоянии гипнотического сна совершенно не нужно особо глубокого погружения в гипнотическое состояние. Уже в первых степенях глубины гипнотического сна внушение хорошо воспринимается и реализуется. Этот принцип лежит в основе недирективного гипноза, разработанного M. Erikson, добивающегося лечебного эффекта при неглубокой, поверхностной гипнотизации.

У большинства пациентов, вне зависимости от техники гипнотизации, глубина гипнотического сна нарастает с каждым последующим сеансом.

Показаниями для метода являются все пограничные психические расстройства, легкие депрессивные эпизоды, нарушения речи, невротический энурез, хотя описаны эффекты гипноза даже при эпилепсии. Противопоказаниями являются острые психозы, шизофрения, умеренные и глубокие депрессивные и маниакальные эпизоды при аффективных нарушениях, деменции и умственная отсталость. Число сеансов колеблется от 2--3 до 10.

Психоанализ

Метод лечения невротических расстройств, основанный на выявлении и интерпретации бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (снов, фантазий), а также симптомов психических и соматических расстройств. После создания S. Freud классического психоаналитического метода в начале XX века возникли десятки модификаций метода в рамках множества аналитических школ. Наиболее значимыми школами психоанализа являются глубинная психология C.G. Jung, школы A. Adler, W. Reich, групповой анализ, а также так называемые постмодернистские школы, связанные с J. Lacan.

Основные положения психоанализа признаваемые всеми школами состоят в том, что:

1) Ведущую роль в человеческом поведении, в его душевной жизни играет бессознательное. Бессознательное содержит первичную инстинктивную энергию желаний, аффектов, а также побуждения, вытесненные из сознания по причине их неприемлемости или нежелательности (культурной или травматической неприемлемости для субъекта). Бессознательное заряжено энергетически, то есть все вытесненные побуждения стремятся к удовлетворению.

2) Сознание понимается не только энергетически, но и динамически, то есть оно развивается в онтогенезе и связывает человека с объектами его желаний, а также топографически. Топография сознания отличается в разных школах, но в целом признается существование глубинного бессознательного (Оно), актуального сознания (Я) и сферы контроля (Сверх Я).

3) Влечения бессознательного находятся в противоречии с нормами культуры. Социальные нормы -- это узда, которая накидывается на них обществом и культурой и тем самым делает возможным совместное существование людей.

4) Баланс влечений и культуральных требований устанавливается с помощью защитных механизмов психики (более подробно о них в главе 3).

5) Причина невротических нарушений, аномалий поведения и влечений состоит в нарушении баланса между бессознательными влечениями и культурными требованиями в результате неэффективности защитных механизмов, а также в результате нарушений онтогенеза психосексуальности.

Основной задачей психоаналитической терапии является указание пациенту (анализанту) пути осознания неосознаваемых процессов. Этот процесс делает его свободным и девальвирует симптомы. Осознание достигается интерпретацией. В качестве объекта интерпретации выступают симптомы, сновидения, продукты творчества, свободные ассоциации, фантазии, ошибочные действия (описки, оговорки, ошибки памяти), факты обыденной жизни, речь анализанта. Психоанализ может рассматриваться как особая педагогика, поскольку своими интерпретациями аналитик учит анализанта выбирать правильный путь объяснения и прояснения своих переживаний. Основными точками приложения анализа являются интерпретация переносов, сопротивления и так называемых объектных отношений, которые складываются у анализанта с источниками его влечений. Психоаналитическая практика предполагает достаточный интеллект пациента и обширные знания аналитика в области психиатрии, психологии, сексологии, этнографии, истории культуры и физиологии.

Классический психоаналитический метод стремится максимально исключить эмоциональный контакт между аналитиком и пациентом, аналитик стремится быть «зеркалом» для анализанта. Современные методы анализа допускают демократичные, партнерские отношения в анализе.

Показаниями для проведения психоанализа являются пограничные расстройства, болезни зависимости, расстройства личности и парафилии. Противопоказаниями являются умственная отсталость, шизофрения, другие острые психозы, органические расстройства и эпилепсия. Продолжительность психоанализа может варьировать от нескольких месяцев до 2--3 лет. Из всех психотерапевтических методов психоанализ является наиболее трудоемким, но его эффекты наиболее устойчивы. Психоанализ не ограничивается медицинскими задачами и применяется для психологической коррекции, разработки успешной политической, экономической, социальной стратегии индивидуума и целых групп.

Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста -- это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность, в понимании психотерапевта-бихевиориста, -- сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание -- это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например, зрачок всегда расширяется в темноте. И.П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, при условии, что эти раздражители много раз сочетались. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание -- это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.

Подкрепление -- это любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Подкрепление может быть как позитивным, так и негативным. Позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Основные позитивные подкрепления -- деньги и пища, а боль, страх и голод -- основные негативные подкрепления. В дальнейшем было показано, что у человека мощным стимулом подкрепления является и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой -- страх, унижение и т. д.

Согласно бихевиоризму большинство объяснений поведения носит фиктивный характер, то есть объясняется не истинными, а ложными причинами. Такими фикциями являются, например, автономность от воздействий окружения, которая на самом деле фабрикуется социальными институтами как особое поведение, возникающее под направленным воздействием стимулов. Фикциями являются понятия свободы, достоинства, творчества.

Чувство свободы -- еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются чувством свободы, другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле. «Достоинство» (репутация, мнение, похвала) является условной оценкой, подкрепляющей необходимое социальное поведение. «Творчество» -- продукт генетической истории и среды, которое также существует как рефлекс, осуществление которого приносит удовлетворение, как «курице приносит удовлетворение снесенное яйцо».

Задачей бихевиоральной терапии является управление поведением с помощью изменения стимулов внешней среды. При этом сознание является «черным ящиком», известно, какие стимулы на него воздействуют и что мы получаем на выходе, но не существенно, что происходит внутри «ящика». Системы рефлекторного поведения неосознанны и срабатывают автоматически, они развиваются под воздействием обучения в детстве в конкретной культуре. Тестирование этой системы осуществляется на основе наблюдения поведения.

Основные методы бихевиоральной терапии являются вариациями следующих.

Систематическая десенсибилизация. Метод направлен на выработку связи между нежелательным симптомом и обычно позитивной, релаксирующей реакцией. В общем виде он выглядит так. Пациент рассказывает о своей тревоге или страхе. Затем его учат расслабляться. В этом состоянии он вновь рассказывает о своем симптоме. Повторяя несколько раз процедуру, можно добиться ассоциирования страха, тревоги с релаксацией, которая устраняет симптом. Иногда релаксация усиливается транквилизаторами. Страх может ранжироваться от слабого к сильному. Например, ребенок боится собаку, ранжирование происходит: слабый страх -- изображение собаки, сильный страх -- реальная собака. В результате метода стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не с напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением.

Имплозивная терапия минует все эти этапы систематической десенсибилизации и сразу бросает человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив пациента в наихудшие для него условия, терапевт вызывает у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги. Например, при страхе перед острыми предметами поведенческий терапевт M. Rossner просит пациента тупым ножом чистить помидоры.

Аверсивная терапия используется в случаях с антисоциальным поведением или при вредных для организма привычках (курение, алкоголизм, обжорство). Этот метод представляет собой сочетание неприятного, отвращающего (аверсивного) воздействия с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, больной получает удар электрическим током, когда подносит стакан с алкоголем ко рту. Чаще вкус и запах алкоголя ассоциируется с тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями за грудиной.

Оперантные методы. Используются главным образом для выработки желательного поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. В ряде клиник таким образом «перевоспитывают» больных шизофренией.

Метод формирования поведения требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление, словесное поощрение), с помощью которого у него будет вырабатываться надлежащее поведение.

Метод накопления жетонов (жетонная экономика) используется главным образом в психиатрических заведениях. Поведение изменяют, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Если пациент чистит зубы, убирает постель, он получает пластмассовый жетон, при их накоплении даются привилегии -- сигареты, дополнительное питание.

Терапия с предъявлением модели. Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта или кого-нибудь другого, с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию такого рода используют при лечении фобий. Существует и поведенческое обучение, при котором задаются адекватные реакции и от пациента требуют их наиболее точного повторения.

Процедуры самоконтроля. Оперантные методы, появившиеся совсем недавно. В отличие от жетонного метода, пациент будет сам вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения.

Рациональная психотерапия

Ее правильнее называть рассудочной, так как метод построен только на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве, как следствия неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванного недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия -- разъяснение и логическая аргументация.

Этапы терапии:

1. Поиск логической ошибки в высказываниях и поведении пациента.

2. Обучение логическим решениям задач:

А) обучение, дача знаний, фактов, дача домашних заданий (например, 5 заданий на решение бытовых задач);

...