Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия Минздрава России»

На правах рукописи

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Быстров Сергей Викторович

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор В.В. Ключевский

Тверь 2014 год



Список сокращений

ППОБК - переломы проксимального отдела бедренной кости АО Ассоциация Остеосинтеза

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ТГВтромбоз глубоких вен

ГАП - гемиартропластика

ТЗТС - тотальное замещение тазобедренного сустава ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункция

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ОСА - общая сбалансированная анестезия



Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости

1.2 Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости

1.3 Гемиартропластика тазобедренного сустава

1.3.1 Осложнения после гемиартропластики

1.3.2 Гемиартропластика биполярными протезами

1.4 Послеоперационная когнитивная дисфункция и синдром послеоперационной тошноты и рвоты

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Виды и техника операций

2.3 Методы исследования

Глава 3. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области

3.1 Социальная и демографическая характеристика Тверской области

3.2 Характеристика лечебно-профилактических учреждений Тверской области, оказывающих травматологическую помощь населению Тверской области

3.3 Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области

3.4 Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ОКБ г. Твери

Глава 4. Лечение переломов проксимального отдела бедра В Ярославской области

4.1 Социальная характеристика Ярославской области

4.2 Характеристика лечебно-профилактических учреждений, оказывающих травматологическую помощь населению Ярославской области

4.3 Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2010-2012 годах

4.4 Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2013 году

Глава 5. Гемиартропластика и тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра в ОКБ г.Твери

Глава 6. Послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационная тошнота и рвота при оперативном лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы



Введение

Актуальность исследования.

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) являются актуальной проблемой травматологии и практического здравоохранения в связи с высокой распространенностью данных повреждений. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого и старческого возрастов, доля которых с каждым годом увеличивается (С.Ф. Гнетецкий, 2010; Н.В. Загородний с соавт.; 2012, А. Альмеда, 2012).

В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в мире в тот год произошел 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возрастов. По прогнозам к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J. Melton, 2010).

Говоря о результатах и исходах лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, большинство авторов отмечали высокую смертность пациентов в течение первого года при консервативном лечении (С.И. Гильфанов, 2010; С.С. Родионова с соавт., 2010). По данным С.И. Гильфанова она составляет 63%. Причинами смерти являются обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, развитие нарушений мозгового кровообращения, пневмоний, пролежней.

В зарубежной литературе преимущество оперативного лечения рассматриваемых повреждений над консервативным практически не обсуждается и не оспаривается, однако среди отечественных травматологов вопрос о выборе тактики лечения переломов шейки бедра и вертельной области до настоящего времени остается чрезвычайно актуальным. Высокая внутрибольничная летальность, продолжительная реабилитация, плохие функциональные результаты при применении консервативных методик заставляют все большее число российских травматологов склоняться в пользу оперативного лечения данной патологии, что позволит улучшить результаты и исходы лечения больных с ППОБК (М.А. Худайбергенов 2011, Н.В. Загородний с соавт, 2012). Причем чем хуже состояние здоровья пациента, тем активнее должна быть тактика хирурга (С.И. Гильфанов 2010). Лечение этих переломов в нашей стране и в мире за последние 50 лет совершенствовалось параллельно с развитием методов внутреннего остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава.

В настоящее время актуальным является вопрос о самой возможности быстрого и качественного выполнения оперативного вмешательства. Организация современной специализированной помощи пациентам с ППОБК является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009).

В Тверской области исследования, посвященные изучению уровня оказания помощи больным с ППОБК, практически не проводились. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавт. (2006г.) указывалось на увеличение частоты данных переломов среди населения города Твери за периоды 1994 - 1996 и 2000 - 2004 гг. в 1,22 раза. Авторы связывали это с демографическими сдвигами и с ростом числа больных с остеопорозом. При этом переломы шейки бедра встречались чаще 75,3 - 80,2% против 19,8 - 24,7% вертельных переломов.

Следует также отметить, что во всех опубликованных работах последних 15 лет совершенно не затрагивается проблема своевременного оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села.

Ещё одной актуальной проблемой в современной хирургии и в частности травматологии является проблема развития и профилактики различных послеоперационных осложнений, обусловленных побочным действием анестетиков, используемых в ходе анестезиологического обеспечения. К таким осложнения относят, в первую очередь, синдром послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) и синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Цель исследования: изучить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности её улучшения.

Задачи диссертационного исследования:

1. Изучить эпидемиологию и оценить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях.

2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов.

3. Обосновать необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое лечение.

4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Изучить частоту развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения.

6. Создать программу по улучшению специализированной травматологической помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области.

Научная новизна.

Впервые изучена частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. Изучено и выполнено сравнение качества оказания специализированной помощи больным в Тверской и Ярославской областях.

Впервые проведено исследование частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от времени поступления пациентов в клинику у больных с ППОБК. Установлено, что частота встречаемости ТГВ прогрессивно увеличивается с увеличением срока с момента получения травмы до госпитализации в стационар.

Впервые определена потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчёта на 100 тысяч населения в год.

Впервые изучена частота развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения при ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение.

Определено необходимое количество имплантов для оперативного лечения ППОБК из расчет на 100 тысяч населения в год. Эти данные можно использовать при планировании закупок и организации специализированной травматологической помощи в конкретном регионе.

Обосновано преимущество использования регионарных методов анестезии (спинально-эпидуральной анестезии) у больных пожилого и старческого возраста при выполнении оперативного лечения.

Сделаны предложения по улучшению специализированной травматологической помощи в Тверской области. Данные предложения легли в основу формирования межрайонных травматологических центров региона.

Положения, выносимые на защиту.

1. Распространённость переломов проксимального отдела бедренной кости и качество оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области ниже аналогичных показателей Ярославской области и России в целом.

2. Частота развития и встречаемости тромбозов глубоких вен увеличивается с увеличением срока от получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики и оперативного лечения. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

3. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества перед тотальной артропластикой в виде меньшей травматичности и суммарной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре.

4. Оперативное лечение ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии.

5. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК необходимо создание нескольких межрайонных центров в разных городах Тверской области, способных быстро и на современном уровне оказывать специализированную помощь всем пациентам с анализируемыми повреждениями.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные практические рекомендации с успехом используются в работе ортопедо-травматологических отделений БСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля и Ярославско - Костромского - Вологодского региона.

Результаты работы внедрены в практику работы учреждений здравоохранения Тверской области: областной клинической больницы г.Твери, центральной районной больницы г.Вышный Волочек, г.Кимры, г. Конаково.

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации врачей Тверской и Ярославской областей.

Результаты работы докладывались на международной конференции «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава» в г. Казань, 2013г.; на 1-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых г. Твери, 2013г, 448-м заседании Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-отропедов в г. Кострома, Х юбилейном съезде травматологов-ортопедов России в г. Москва, 2014г.

Публикации по теме исследования.

По теме диссертации опубликованы 15 работ, состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Предложения «ноу хау» по теме диссертации.

По теме диссертации оформлены два предложения «ноу хау»:

1. Расчет потребности в необходимых имплантах для оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.

2. Нейропротекорное средство «Эратинол» и протокол его периоперационного использования у взрослых.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 131 источник, из которых отечественных - 53, иностранных авторов - 78. Общий объем диссертации 133 страницы. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

Работа написана под руководством д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ, профессора кафедры травматологии и ортопедии Ярославской ГМА Вячеслава Васильевича Ключевского и при консультировании д.м.н., заведующего отделением анестезиологии и реанимации №2 областной клинической больницы г. Твери Федерякина Дениса Владимировича.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность коллективу кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования г. Твери за помощь в написании работы, главному хирургу Тверской области к.м.н. Червонцеву Сергею Викторовичу за помощь в сборе материала для исследования и внедрение его результатов в работу травматологических отделений Тверской области. Сердечно признателен доценту кафедры травматологии и ортопедии г. Ярославль к.м.н. Белову Михаилу Викторовичу и аспиранту кафедры Серову Игорю Александровичу за помощь при выполнении работы.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра

Распространенность переломов проксимального отдела бедра (ППОБК) достаточно хорошо освещена в отечественной и зарубежной литературе. Высокая частота встречаемости данных повреждений связана с увеличением численности населения и повышением доли людей пожилого и старческого возраста (С.Ф. Гнетецкий 2010г., С.С. Родионова 2010 г.; L.J. Lyon 1984). Пропорционально этим процессам увеличивается число ППОБ (Э. Набиль 2004). Так в США в период с 1928 по 1992 годы отмечено 5-кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тыс. населения (Родионова, 2010). В 2001 г. В странах Евросоюза количество переломов проксимального отдела бедра составило 4,8 миллионов, что на 25 % больше, чем в 1997 году (Де Лука, 2008). В 1990году ВОЗ подсчитала, что в мире произошел 1 700 000 переломов проксимального отдела бедра и лиц пожилого и старческого возрастов. К 2050 году их количество может составить 6 260 000 ежегодно (Cooper et al., 2002; Е.В. Героева, 2011, Н.В. Загородний, 2012).

Более наглядной является распространенность ППОБ на 100тыс. населения. Ежегодно в России ПШБ получают 100-150 человек на 100000 населения (С.Е. Львов, 2007). В Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990-1994г. с 58,8 до 278,9 на 100 тыс. населения у лиц пожилого и старческого возрастов (С.И. Гильфанов, М.В. Белов, 2010).

S.R. Cumming приводит ещё более впечатляющие цифры сообщая, что в США за 70 лет (1922 - 1992) частота переломов шейки бедра возросла со 135,5 до 612,7 на 100 000 населения.

Соответственно росту числа ППОБ увеличиваются расходы на лечение этих пациентов. В отечественной литературе мало сведений об экономической составляющей данной проблемы. Иностранные авторы приводят данные по стоимости лечения больных с ППОБ. Антонио Альмеда (2012) говорит о том, что «переломы шейки бедра с точки зрения затрат на лечение являются одной из основных проблем итальянской системы здравоохранения». В Корее с 2001 по 2004 год прямые медицинские затраты увеличились на 2 492 338 долларов (с 62 707 697 до 65 200 035 долларов). В Германии в 2002 году на лечение 108 341 ППОБ было потрачено 2 736 000 000 Евро, а непрямые потери составили минимум 262 миллиона Евро (Н.В. Загородний, 2012). Ожидаемые затраты на лечение к 2025 и 2050 годам составят соответственно $ 82,7 и 131,5 млрд (Е.В. Героева 2011).

1.2 Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости

Говоря об истории и развитии различных вариантов лечения, следует отметить, что консервативное лечение ППОБ появилось раньше оперативного и хорошо изучено отечественными и зарубежными авторами (В.М. Демьянов, 1964; А.В. Каплан, 1967; В.В. Ключевский, 1999; Bartel W., 1939; Anderson R.1943).

Среди консервативного лечения можно выделить два направления. Первое - это ранняя мобилизация пациентов после стихания болевого синдрома, который происходит к 5 - 7 дню. Авторы (G.W.Shaftan, 1967) рекомендовали как можно раньше (через 5 - 7 дней после травмы) активизировать пациентов, вплоть до ходьбы с костылями, чтобы избежать осложнений длительного постельного режима. Недостатки метода - укорочение конечности, наружная ротация и стойкое нарушение её функции.

Второе направление - это примененние длительного вытяжения различными способами в течение 2 - 2,5 месяцев до формирования костной мозоли с последующей активизацией больных (V.E. Siler 1940, R.C. Murray, 1949). Данная методика была популярной в отечественной травматологии в 50-60х годах прошлого века (А.В. Бедрин, 1952; А.В. Каплан, 1952; В.М. Демьянов, 1962, Н.П. Новаченко 1962).

Сторонники консервативного лечения в защиту своего метода говорили о высокой степени риска оперативного вмешательства и развития осложнений из-за пожилого возраста пациентов и наличия сопутствующей патологии. Отрицательные стороны консервативного лечения вертельных переломов связаны с необходимостью длительного пребывания в состоянии гиподинамии - пролежни, гипостатические пневмонии, тромбоэмболических осложнения, инфекции мочевыводящих путей и др. (А.В. Каплан, 1967; В.В. Ключевский, 1999; W. Bartel, 1939; H.B. Boyd, 1949; D.K. Clawson, 1957; J.H. Dimon,1967). Продолжительность лечения вытяжением должна составлять не менее 8 - 10 недель до достижения достаточной зрелости костной мозоли и возможности противостоять нагрузке. Любое уменьшение срока вытяжения приводило к вторичному смещению отломков, развитию варусной деформации и укорочению конечности. (D.K. Clawson, 1964). При этом все авторы приводили достаточно высокие цифры внутрибольничной летальности: А.В. Каплан (1952) - 12,5%; В.М. Демьянов (1960) - 16,8%;

Evans (1949) - 30,7%; Schumpelick, Jantzen (1955) - 24,8%; Clawson (1964) - 35%. Смертность в течение первого года жизни в данной группе пациентов составляла по разным данным от 19,7-55% (С.С. Родионова, 2009) до 60-80% (Ахтямов И.Ф , 2009; С.И. Гильфанов, 2010). По данным Н.В. Загороднего (2012) при консервативном лечении в течение одного года после травмы умирают 30 - 50% больных, 40% становятся инвалидами и лишь 10 % полностью восстанавливаются.

Наилучшие результаты консервативного лечения были получены после усовершенствования скелетного вытяжения В.В. Ключевским (1975). Он предложил демпферное скелетное вытяжение, отказался от вытяжения на шине Белера, заменив его вытяжением на функциональной кровати с валиком в подколенной области, изменил точку проведения спиц (бугристость большеберцовой кости вместо мыщелков бедра), использовал две штыкообразно изогнутые спицы (это предотвращает их смещение и инфицирование мягких тканей), исключил поднятие ножного конца кровати для противовытяжения. Все эти усовершенствования позволили добиться снижения внутрибольничной летальности до 11,8%.

Ещё один представитель ярославской школы травматологии С.И. Гильфанов в своей работе (2010) привел следущие результаты. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет у 32,9% при госпитализации применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые десять дней из - за ранних осложнений и лишь у 42,1% оно доведено до выполнения клинической пробы на сращение. Внутрибольничная летальность составила 8,6 %. 63,2% выписанных из стационара умерли в течение первого года после травмы, Из выживших у 71,7% результаты были удовлетворительными и плохими. Автор пришел к выводу, что консервативное лечение пострадавших с переломами вертельной области может быть эффективным лишь в возрасте до 60 лет при отказе их от операции остеосинтеза.

Учитывая неудовлетворительные исходы консервативного лечения, предложено множество методик оперативного лечения пациентов с вертельными переломами. При этом иностранные авторы ещё в сороковых годах прошлого столетия рекомендовали оперативную стабилизацию переломов (Anderson R, 1943; Murray R.C., Frew J.F.M., 1949; Clawson D.K 1949). И если в начале становления хирургического лечения показания к операции рекомендовали выбирать дифференцированно, оценивая риски анестезии и вмешательства (M. Schneider, 1979), невозможность выполнения закрытой репозиции при консервативном лечении (C.R. Rowe, 1965), то по мере развития анестезиологии, появления новых имплантов и оборудования в травматологии предпочтение стали отдавать оперативному лечению.

В отечественной школе травматологии до девяностых годов также преобладало консервативное лечение вертельных переломов, которое и в наши дни широко распространено, особенно в отдельных регионах и районных больницах. Тем не менее, благодаря развитию травматологии и попыткам модернизации здравоохранения в России все большее число пациентов пожилого и старческого возраста с вертельными переломами лечится оперативно. Разработана система, определяющая показания к выбору определённого фиксатора в зависимости от вида перелома и возраста пациента (С.И. Гильфанов, 2010, Н.В. Загородний, 2012). При стабильных переломах (А1 по международной классификации АО) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом (DHS), при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма -- гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями (С.И. Гильфанов, 2010; А.И. Городниченко, 2014).

При переломах шейки бедра также предложено множество методик оперативного лечения. Сюда относятся различные варианты остеосинтеза, среди которых наибольшее распространение получили остеосинтез каннюлированными винтами по АО, остеосинтез динамическим бедренным винтом (DHS), остеосинтез пучком спиц. При этом все авторы для получения хороших результатов лечения указывают на необходимость раннего выполнения остеосинтеза в течение первых 3 суток после получения травмы (А.Ф. Лазарев, 2004; Н.В. Загородний, 2012) или даже в первые сутки после получения травмы (С.И. Гильфанов, 2010). При большем сроке с момента получения травмы, а также у пациентов старше 60 лет они рекомендовали выполнять тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава.

В литературе опубликовано много данных проведенных исследований о необходимости раннего оперативного лечения переломов шейки бедра, в которых подробно описываются нарушения кровоснабжения головки бедра, возникающие после перелома шейки (А.В. Каплан, 1967). Многие авторы для достижения сращения перелома шейки рекомендовали как можно раньше после травмы выполнять точную анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков для восстановления кровоснабжения головки по внутрикостным сосудам для достижения первичного сращения перелома (А.Ф. Краснов, 1998; С.И. Гильфанов, 2010; Arnold W.D. et al., 1974; Albrecht G., 1995; Walker N. et al. 1997). Отмечено, что при прочих равных условиях операция, выполненная в первые 4 часа после получения травмы, осложняется асептическим некрозом лишь в 4% наблюдений. В то же время отсроченный остеосинтез (через 3 суток после травмы), сопровождается асептическим некрозом в 40 - 50% случаев. Разные авторы для оценки кровоснабжения и жизнеспособности головки до и после операции предлагали различные методы. K.A. Alberts (1996) использовал сцинтиметрию костной ткани с дифосфонатом технеция-99 и отмечал, что после остеосинтеза перелома шейки через 72 часа после травмы отмечается снижение накопления радиофармпрепарата в зоне повреждения по сравнению со здоровой стороной. B. Stromgvist и соавт. (2001) использовали метод эмиссионной томографии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании. М.А. Малыгина и соавт. (2014) предлагают применять трехфазную сцинтиграфию для оценки репаративного прогноза и выбора хирургической тактики у каждого отдельного больного.

Наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики некроза костной ткани является метод ядерного магнитного резонанса (МРТ). L. Bassett , S.E. Asnis и соавт. (1994) показали, что МРТ обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Но даже метод ядерно-магнитного резонанса оказывается малоинформативным для диагностики асептического некроза в первые дни после травмы. Только гистологическое исследование травмированной головки бедра способно ответь на вопрос - имеются ли необратимые изменения в костной ткани. Мы нашли интересную работу украинских авторов В.П. Омельчук и А.Т. Бруско (2013), в которой приведены данные патоморфологического исследования головок бедра после перелома шейки бедренной кости. Оказалось, что уже через 72 часа после травмы наступают необратимые изменения в головке бедра в виде некроза хрящевой ткани, резорбции костной ткани и начало замещения её рубцовой тканью.

По данным Н.В. Белинова и В.П. Смекалова (2014) у экспериментальных животных через 24 часа после субкапитального перелома шейки бедренной кости развиваются процессы ишемии и дистрофии. Через 48 часов после субкапитального перелома шейки в головке бедра развивается картина тяжелой ишемии и некроза ее структур.

Кроме локальных изменений в поврежденном суставе в литературе много говорится об общих осложнениях после переломов проксимального отдела бедра, таких как пролежни, пневмонии, обострение сопутствующей соматической патологии (В.М. Демьянов, 1967; В.Г. Евстратов и соавт, 1985; J.E. Kenzora, 1984; G. Albrecht, 1995). Но никто из авторов не приводит данных о частоте развития такого грозного осложнения как тромбоз глубоких вен в зависимости от срока после травмы - перелома шейки или вертельной зоны бедра.

Таким образом, рекомендации к быстрейшему оперативному лечению всех пациентов с ППОБ продиктованы как медицинскими, так и экономическими аргументами.

На сегодняшний день правильнее говорить о том, что оперативное лечение показано большинству больных с ППОБ, за исключением случаев, когда операция противопоказана. Такими противопоказаниями являются (Н.В. Загородний, 2012):

- острое нарушение мозгового кровообращения

- острый инфаркт миокарда

- острая пневмония с развитием дыхательной недостаточности, требующая искусственной вентиляции легких;

- острое хирургическое заболевание, требующее неотложной операции;

- декомпенсация сахарного диабета;

- кома любой этиологии;

- острая или хроническая гнойная инфекция с клиническими проявлениями в зоне хирургического вмешательства;

- терминальная стадия любого соматического заболевания еще до факта наступления травмы;

- выраженные психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения травмы.

Актуальным вопросом в отечественном здравоохранении остаётся сама возможность быстрого и качественного выполнения оперативного вмешательства. Организация современной специализированной помощи травмированным пациентам является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002). От органов власти и здравоохранения требуются прежде всего усилия по организационному и техническому обеспечению возможности выполнения оперативного лечения в первые дни после получения травмы (С.И. Гильфанов, 2010).

Ведущие травматологи России рекомендуют разработать стандарт оказания квалифицированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра для отдельных регионов (В.В. Ключевский 2009, И.Ф. Ахтямов 2012, Е.А. Назаров 2014). Подобный протокол уже принят для г. Москвы (Н.В. Загородний и соавт., 2012). К сожалению, социально- экономическое положение, медицинское обеспечение ЛПУ большинства регионов страны не позволяет применить его для руководства в своей работе.

В Тверской области работа, посвященная изучению уровня оказания помощи больным с переломами проксимального отдела бедра, практически не проводилась. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавторов (2006г.) указывается на увеличение частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000-2004 гг. в 1,22 раза. Это связано с демографическими сдвигами и с ростом числа больных с остеопорозом. При этом переломы шейки бедра встречались чаще: 75,3-80,2% против 19,8-24,7% вертельных переломов.

1.3 Гемиартропластика тазобедренного сустава

Несмотря на разработку разнооразных металлофиксаторов для остеосинтеза переломов шейки бедра, устройств для корректного введения спиц, винтов, методик оперативного лечения, результаты операций остеосинтеза нельзя считать удовлетворительными. Большинство авторов сообщают о большом количестве осложнений после остеосинтеза переломов шейки бедра. Наиболее частыми осложнениями после оперативного лечения являются несращения переломов и формирование ложного сустава шейки бедра. По данным разных авторов это осложнение развивается в 11-44% случаях (С.И. Гильфанов, 2010; D.Hoerer, 1983, L.T.Nilson, 1998, T. Collins, 1999, J. Pingle, 2014). Другим часто встречающимся осложнением является развитие асептического некроза головки бедра на фоне консолидации перелома. Частота развития этого осложения варьирует от 18% до 35% (С.И.Гильфанов, 2010; Brown, 1976; G.Albrecht,1995; R.F.Kyle, 1997; R. Thein,2014). Деформирующий остеоартроз после травмы и операции остеосинтеза развивался в 4,8-9,9% случаев, инфекционные осложнения в 0,6-1,9% (Я.Б.Мытус, 1988; И.Ю.Ежов,2010; K.A.Alberts,1996; T.Collins,1999;

L.N. Bner, 2003; J.F. Keating, 2006). Все вышесказанное стало причиной появления и популяризации альтернативного вида оперативного лечения - однополюсного эндопротезирования (гемиартропластики), т.е. замещения головки и шейки бедра на искусственный материал. Основными преимуществами гемиартропластики при переломах шейки бедра стала его эффективность в раннем послеоперационном периоде и возможность более бысртой реабилитации больного.

Первое сообщение об имплантации однополюсного протеза при переломе шейки бедра в 1940 году сделали Moor и и Bohlman (Moore, Bohlman, 1943). В дальнейшем переломы шейки бедра являлись одним из основных показаний для выполнения гемиартропластики как при первичной операции так и при осложнениях после остеосинтеза данных переломов (L.D. Anderson 1964, P.G. Carnesale 1975, R. Coates, 1975). Изменялся лишь дизайн эндопротезов, материал для их изготовления (A.T Moore, 1952; Thompson 1952), а также способ фиксации их в бедренной кости (С.И. Гильфанов,2010; A.Т. Moore 1967; F.M. Follacci J. Charnley 1969).

В 1964 году Hinchey и Day сформулировали показания к первичной гемиартропластике при переломах шейки бедра (С.И. Гильфанов,2010; J.J Hinchey, P.L. Day, 1964):

1) пациенты старше 70 лет;

2)необходимость быстрейшей мобилизации пациента любого возраста;

3) патологические переломы;

4) ревизионная процедура после неудачи при остеосинтезе;

5) паркинсонизм, гемиплегия и другие неврологические заболевания.

В последующем во многих сообщениях были подтверждены и уточнены данные показания. При этом все авторы рекомендовали учитывать предполагаемый срок жизни больного, возможность его реабилитации, наличие сопутствующей патологии (С.И. Гильфанов, 2010; В.В. Ключевский, 2013; C.M. Evarts, 1973; Wathne RA, 1995; D.R.Gill,1999).

Противопоказаниями к гемиартропластике считались: перенесенный ранее сепсис, молодой возраст пациента, наличие предшествующей патологии тазобедренного сустава (С.И.Гильфанов, 2010; И.Ю.Ежов, 2010; Arnold W.D., Lyden J.P., Minkoff J., 1974).

Среди множества моделей эндопротезов наибольшее распространение получили две: протезы Мура и Томпсона. Эти импланты отличались друг от друга соотношением головки и шейки и разным углом между медуллярной и шеечной частью, что приводило к разному рассоянию между вершиной большого вертела и вертлужной впадиной. У протеза Мура это расстояние больше (R. Barnes, R.S. Garden, E.A. Nicol, 1976).

Актуальным вопросом в настоящее времени является способ фиксации ножки эндопротеза - бесцементный и цементный. Бесцементная фиксация представлена в протезе Мура. В своей работе Moor (1957) впервые сформулировал идею остеоинтеграции костной ткани с металлической ножкой 11, 106. Для ее реализации и создания долговременной стабильности ножки протеза Moor предложил увеличение поверхности контакта ипланта с костью за счет создания отверстий в ножке.

В то же время в других работах описывалось постепенное разрушение кости вокруг ножки протеза и невозможность долговременной стабильности. (P.G. Carnesale, Anderson, 1975). Эти авторы впервые сформулировали понятие нестабильности эндопротеза и попытались объяснить данное осложнение (С.И. Гильфанов).

Учитывая вышеописанные факты для бесцементного протезирования Follacci и Charnley в 1969г. предложили использовать костный цемент на основе метилметакрилата для достижения первичной прочной фиксации ножки имплантата в канале бедра (особенно при остеопорозе). Это давало возможность более ранней мобилизации пациентов. Сравнение результатов применения бесцементных протезов Moor и цементируемых протезов свидетельствовало о преимуществах цементной фиксации (С.И.Гильфанов,2010; D'Arcy J. et al., 1976; Drinker H. et al., 1979).

Однако, последующие исследования показали возможность существования микроподвижности между ножкой протеза и цементной мантией, продукты износа которой могли способствовать развитию эрозий суставного хряща вертлужной впадины (H.A. Tressler, Johnson 1977; T.W. Phillips, 1989; F.Pipino, 2001). Вместе с тем, подобные осложнения: деструкция и протрузия головки эндопротеза в малый таз, проявляющиеся болевым синдромом и снижением мобильности больных наблюдались и при бесцементной фиксации эндопротеза (С.И. Гильфанов,2010; R.P. Whittaker, 1974; Gebhardt J.S. 1992, Lennox I.A.C, 1993, E. Langslet,2014). Поэтому авторы рекомендовали использовать гемиартропластику при переломах шейки бедра только у пациентов пожилого и старческого возраста.

Однополюсное протезирование тазобедренного сустава при переломах шейки и ложных суставах шейки бедра в нашей стране получило широкое распространение в 1960-1980 гг. (Н.В. Загородний, 2013). Применялись металлические однополюсные протезы Мура-ЦИТО (А.В. Каплан, 1981; В.М. Лирцман, 1993), индивидуальные протезы из акрилоксида, полиамида, углеродистых материалов, изготавливаемые во время операции (А.В. Воронцов, 1979; В.А. Неверов, 1990; Г.Е. Дудко, 1990). Положительные результаты авторы получили в 86 - 93,6% случаев. Однако индивидуальное протезирование головки бедра не нашло широкого практического применения из-за сложности и длительности операции, а также совершенствования и большей эффективности других вариантов протезирования.

1.3.1 Осложнения после гемиартропластики бедра

По времени возникновения все осложнения после однополюсного протезирования делятся на ранние и поздние. К ранним относятся послеоперационную (внутрибольничная) летальность, вывихи протеза, перипротезные переломы бедра и нагноения. К поздним - гетеротопическая оссификация и боли вследствие развития нестабильности бедренного компонента или разрушения вертлужной впадины.

Общая летальность после гемиартропластики по данным различных авторов колеблется от 10% до 40% (С.И. Гильфанов,2010; J.G. Furey et al. , 1961, А. Nather, 1991). По данным Kenzora J.E и соавт. (1984) внутрибольничная летальность после гемипротезирования незначительно превышала летальность после остеосинтеза переломов. По сведениям С.И.Гильфанова с 1994г. по 2001г. среди 240 пациентов, перенесших гемиартропластику тазобедренного сустава, внутрибольничная летальность составила 2,4%. Это объясняется более быстрой активизацией и реабилитацией пациентов после эндопротезирования у данной возрастной группы.

Перипротезные переломы после однополюсного протезирования составляют 3,5% (С.И. Гильфанов, 2010), 4,5% (L.D. Anderson и соавт., 1962; E. Langslet, 2014) По международной Ванкуверской классификации различают три типа переломов протезов. Переломы типа А распологаются в области большого и малого вертелов, типа В локализуются на уровне ножки протеза и типа С, которые распростаняются ниже ножки протеза. Чаще встречаются переломы типа В и С. Чаще данное осложнение отмечалось после цементного эндопротезирования в связи с ранней мобильностью и большей продолжительностью жизни пациентов (Parrish T.F, 1964 R.P.; Whittaker, 1974; E.Langslet,2014).

Вывихи эндопротеза после гемиартропластик наблюдались по данным разных авторов от 2% до 11% (А.А. Пронских, 2004; J.E. Kenzora, 1984 A.S. Bensen, 2014). Они возникали вследствие неправильного позиционирования ножки протеза, чаще при заднем доступе во время операции, либо причиной было нарушение пациентами режима после операции. Вывих протеза повышает вероятность инфекционных осложнений, а также ухудшает результат после гемиартропластики.

Инфекционные осложнения (нагноения эндопротезов) по данным разных авторов встречались от 2 до 20 % (С.И. Гильфанов, 2014; В.В. Агаджанян, 2004; А.А. Пронских, 2004; Kenzora J.E.,1984). По времени развития нагноения разделяют на ранние и поздние. Ранние нагноения возникают в ближайшем послеоперационном периоде во время пребывания больного в стационаре. Лечение заключается в повторных хирургических обработках, рациональной антибиотикотерапией, применением современных антисептиков (А.Б. Бут-Гусаим, 2013). Успешное лечение поверхностного нагноения позволяет сохранить эндопротез в отличие от позднего нагноения, при котором как правило приходиться удалять эндопротез с установкой цементных спейсеров. Развитие инфекционных осложений значительно ухудшает результат артропластики и повышает летальность после протезирования.(С.И. Гильфанов 2010; И.Ю. Ежов, 2010; J.E. Kenzora, 1984; A. Nather, C.S. Seow, P. Iau, 1998).

К поздним осложнениям гемиартропластики относится болевой синдром, связанный с асептической нестабильностью бедренного компонента или с эрозией вертлужной впадины с формированием протрузией головки протеза в таз, а также формирование гетеротопической оссификации.

Нестабильность бедренного компонента по данным разных авторов встречалась в 5 - 11% (Филиппенко 1998; Пронских, 2004; Coates R 1975) Клинически она проявляется болями в области ножки протеза при нагрузке, укорочением бедра. На рентгенограммах отмечается разрежение кости вокруг ножки протеза. Эрозия суставной поверхности с формированием протрузии головки в малый таз наблюдалась у 15 - 25% пациентов (С.И. Гильфанов,2010; О. Soreidi, 1982; R.L. Leyshon,1984; T.W. Phillips, 1989). Клиническое проявление протрузии - это боли в суставе, укорочение конечности и ограничение движений. На рентгенограммах в динамике наблюдается смещение головки протеза кнутри.

При развитии нестабильности или протрузии бедренного компонента показано выполнение ревизионной тотальной артропластики.

Гетеротопическая осссификация отмечалась чаще рентгенологически от 20% до 45%, клинические проявления наблюдаются реже. Только 2 -10 % пациентов испытывали постоянные боли при ходьбе, что ограничивало их функциональные возможности (J. Ornsholt, 1975; B. Neal, 2002). Причиной развития гетеротопической оссификации могут быть высокая травматичность операции или латентная инфекция в зоне эндопротеза (С.И.Гильфанов, 2010).

1.3.2 Гемиартропластика биполярным протезом

Гемиартропластика биполярным протезом является современным этапом развития однополюсного протезирования тазобедренного сустава.

Изобретение биполярного протеза было вызвано стремлением уменьшить разрушение вертлужной впадины головкой эндопротеза. Достигнуто это было за счет наличия двух узлов вращения. Первый узел - это большая металлическая голова, вращающаяся в вертлужной впадине, второй - это маленькая головка, вращающаяся внутири полиэтиленового вкладыша в большой головке. Таким образом, в биполярном протезе сохранялась идея Дж. Чанли (1979) о низкофрикционной артропластике. Такая конструкция протеза должна продлевать срок службы эндопротеза (P. Langan, 1979; G.S. Lausten, 1987).

Первое сообщение об имплантации в 1974г. биполярного протеза сделал канадский ортопед Bateman. Первые результаты использования говорили о преимуществах биполярных протезов относительно цементных протезов Томпсона (P. Langan 1979; G.S. Lausten 1987; W.H. Lowe, 1994). Так Bochner отмечал,что через 4 года после гемиартропластики биполярными протезами болевой синдром, связанный с повреждением суставного хряща, отмечался у 9% пациентов, а при обычном гемипротезировании у 26%. Lаusten с соавт. (1987) приводил такие же цифры - 7% случаев развития эрозий и протрузий вертлужных впадин (С.И. Гильфанов, 2010).

В то же время другие авторы (Leyshon, Matthews, 1984; 1982; J.F. Keating,2006) сообщали об отсутствии различий по числу развития протрузий вертлужной впадины при протезирования биполярными и униполярными протезами.

Интересен также факт, что через год после протезирования биполярным протезом у 86% пациентов отсутствовала подвижность между внешней сферой и вертлужной впадиной за счет формирования фиброзного анкилоза (И.Ф. Ахтямов и соавт.2012,Р. Langan 1979; T.W. Philips, 1989).

В целом, большинство авторов говорили о том, что биполярный протез по своим биомеханическим свойствам мало чем отличается от униполярного гемипротеза, тогда как его стоимость существенно выше, чем у последнего. Этот важный момент значительно ограничивает широкое применение биполярных протезов в практической работе (С.И.Гильфанов 2010, R.M. Bochner 1988, Malhotra-R 1997, G.S. Lausten 1987, W.H. Lowe, 1994; Somashekar, 2013).

1.4 Послеоперационная когнитивная дисфункция и синдром послеоперационной тошноты и рвоты

В последнее время в мире специалистами в области анестезиологии и реаниматологии, а так же неврологии уделяется достаточно большое внимание такому явлению как синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) (Conet J., Raeder J., Rasmussen L.S. et al., 2003). На данный момент во всем мире общепризнанно, что стойкая ПОКД после операций в условиях общей анестезии реальна и встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее (T.G. Monk et al., 2008; L. Evered, 2011). Одно из самых крупных проведенных международных проспективных рандомизированных исследований (International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction 1994 - 2000), показало, что частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике составляет минимум 20 - 30% (Rasmussen L.S. et al., 2001; Conet J., 2003). Таким образом, ПОКД является одним из нежелательных феноменов, связанных с применением общей анестезии. Послеоперационные когнитивные расстройства приводят к удлинению сроков госпитализации, увеличению осложнений и ухудшению качества жизни пациентов. В связи с этим в особенно остро последнее время стали обсуждаться вопросы профилактики послеоперационных когнитивных нарушений.

Наряду с ПОКД проблема послеоперационной тошноты и рвоты также считается одной из важнейших в современной хирургии и анестезиологии (Б.Р. Гельфанд, 2009; И.Б. Заболотских, 2009). По данным литературы, синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) - самое частое осложнение первых суток после любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях как общей, так и регионарной анестезии (И.Б. Заболотских, 2009; Е.В. Героева, 2011; Rasmussen L.S. et al., 2001). Этот синдром существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может стать причиной серьезных осложнений таких как аспирация, развитие электролитных нарушений, нарушение гемодинамики, усиление послеоперационного кровотечения, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления, усиление послеоперационной боли (J. Tong 2007).

Этиология ПОТР многофакторна: применение ингаляционных анестетиков, стрессовые метаболические нарушения, послеоперационная гипоксия, нарушение гемодинамики и т.д. (Naylor R.J.,1994). Большинство исследователей по всему миру отмечают, что частота ПОТР зависит от множества факторов (возраст, пол, характер оперативного вмешательства, вид анестезиологического обеспечения, послеоперационные факторы) и может колебаться от 20 до 70% (И.Б.Заболотских, 2009; Е.И.Шоломова, 2014; J. Tong, 2007).



Резюме

В настоящее время происходит увеличение количества переломов проксимального отдела бедра как в России так и в мире. В 1990 году в мире произошло 1 миллион 170 тысяч таких переломов. По прогнозам ВОЗ к 2050 году их количество может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно.

Причинами этого является увеличение численности населения Земли и повышение доли людей пожилого и старческого возраста.

Несмотря на большое количество имплантов, предложенных для остеосинтеза, и методик фиксации отломков процент неудовлетворительных результатов после остеосинтеза остаётся высоким. Так, после остеосинтеза переломов шейки бедра количество осложнений достигает 40 - 45%. Казалось бы, проблему может решить эндопротезирование тазобедренного сустава, которое в России выполняется всё в большем объёме. Но часто на практике часто эндопротезирование выполняется больным, которым более показан остеосинтез перелома (как правило, это пациенты среднего возраста) и наоборот. Кроме того, тотальное цеметное протезирование выполняется больным, как правило, старческого возраста при переломе шейки бедра, после которого они продолжительное время могут находиться в отделении реанимации, увеличивая стоимость лечение. Хотя оптимальным в данной ситуации могло бы быть однополюсное протезирование тазобедренного сустава.

Несмотря на многочисленные исследования и анализ различных вариантов лечения, несмотря на разработку системы показаний для того или иного вида лечения отсутствует системный подход и чёткий алгоритм оказания как первой так и специализированной медицинской помощи на уровне отдельно взятого региона России. Медицинская помощь оказывается по старым «проверенным временем» схемам. Совершенно не решена проблема оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села. Высок процент больных пролеченных консервативно в стационаре или вообще не госпитализированных, хотя давно известно, что своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство повышает выживаемость пациентов, уменьшает вероятность инвалидизации и улучшает исходы лечения. Помимо сказанного, не менее важным является снижение суммарных затрат на лечение данных больных Всё это является целью экономики и организации здравоохранения любой страны мира.

Таким образом, необходимо создание стандарта оказания первой и специализированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в каждом отдельно взятом регионе России с учетом уже имеющихся возможностей: наличия специализированных травматологических отделений в ЛПУ, врачей травматологов на местах, оснащенность ЛПУ необходимым оборудованием (ортопедический стол и электронно-оптический преобразователь) и современными имплантами для остеосинтеза переломов или протезирования суставов для корректного оказания специализированной помощи. Исходя из этого, станет возможным оптимальное распределение больных по ближайшим профильным стационарам, а сами ЛПУ и травматологические стационары смогут рассчитывать на дополнительное финансирование своей работы. Конечно, функционирование данной системы оказания специализированной травматологической помощи невозможно без соответствующего обучения травматологов и хирургов современным методам оперативного лечения, а также без принятия мер и решений со стороны органов организации здравоохранения региона.



Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика материала исследования

Работа выполнена по базе данных областной клинической больницы в период с 2010 года по 2012 год, а также с использованием сведений травматологических стационаров города Твери и Тверской области, в которых проходили лечение пациенты с травмами проксимального отдела бедра. Кроме того проанализированы истории болезней пациентов с ППОБК из Ярославской области, пролеченных на базе больницы скорой помощи им. Соловьёва в г. Ярославль в 2010 - 2012 годах и в 2013 году.

Критерии включения в исследование: в своей работе мы использовали международную классификацию переломов проксимального отдела бедра по АО. В исследовании учитывались переломы типа А (внесуставные, вертельные переломы) и переломы типа В (переломы шейки бедра). Анализировались истории болезней всех пациентов, независимо от пола, возраста, срока с момента получения травмы.

Критериями исключения из исследования являлись: переломы типа С (внутрисуставные переломы головки бедра) вследствие их сравнительно редкой встречаемости. Кроме того не учитывались переломы типов А и В у пациентов из других регионов (кроме Тверской и Ярославской областей).

В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 больных с переломами шейки бедра и вертельной зоны (табл.1). Из них 589 пациентов - это жители Твери и Калининского района и 971 пациент были госпитализированы в районные больницы Тверской области.



Таблица 1. Распределение больных в Тверской области по полу и возрасту

Возраст	Женщины	Мужчины		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Моложе 40	19	1,2	87	5,6	106	6,8
40-60	206	13,2	168	10,8	374	24,0
61 - 75	218	14,0	96	6,0	314	20,1
76 - 90	636	40,8	124	8,0	760	48,7
Старше 90 лет	6	0,4	0	0	6		0,4
Общий итог	1085	69,6	475	30,4	1560	100,0

За прошедший период времени (2010 - 2012года) в областной клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра (тип 31В по АО) и 60 с переломами вертельной области бедра (чрезвертельными и подвертельными). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было 143 женщины и 46 мужчин, а в группе с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество - по 30 человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80 пациентов , что составило 42,3%. Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32, что составило 53,3%.

...