Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости

Анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 2-4 в п.зр., эритроциты - 0.

Биохимический анализ крови: глюкоза венозная 4,8 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 85,3 мкмоль/л, белок 67 г/л, билирубин общий 17,0 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 88 %.

Группа крови В(III) Rh (+)положительная.

ЭКГ от 26.12.12: Гипертрофия левого желудочка, нарушение питания боковых отделов ЛЖ, единичные ЭС.

УЗДГ от 26.12.12: острый флотирующий тромбоз общей бедреной вены справа. В день поступления 26.12.12 по экстренным показаниям под спинальной анестезией выполнена двухэтапная операция: тромбоэктомия из ОБВ справа, резекция ПБВ справа; остеосинтез правого бедра PFN (С.А.Метельков). Послеоперационный период протекал без осложнений. Поднят с постели на 3 сутки, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений препаратом прадакса. Обучен ходьбе с костылями. Выписан на амбулаторное лечение на 9 сутки.

а б

Рис. 11. Рентгенограммы больного Е-на. (Наблюдение № 19).

Результат операции прослежен через 11 месяцев (ноябрь 2013 года) посредством телефонного опроса. Пациент ходит без костылей по дому, выходит на улицу с палочкой. Отмечает умеренный отек стопы и голени, усиливающийся после ходьбы и к концу дня. Боль в области перелома при ходьбе, незначительная, исчезает в покое. Результат лечения по шкале D'Aubigne - 4 балла (удовлетворительный).

Данное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного исхода активной хирургической тактики при лечении больного старческого возраста с вертельным переломом и развившимся опасным тромбоэмболическим осложнением.

4.3 Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2010 - 2012 годах

За период 2010 2012 годов в БСМП им. Соловьева было доставлено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. Из этого количества больных было прооперировано 1740 человек, а 236 пациентов пролечено консервативно. Операционная активность в исследуемой группе пациентов составила 88%.

За данный период времени было выполнено 1750 операций, из которых 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439 гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра.

Таблица 11. Виды оперативных вмешательств у больных с переломами шейки бедра в больнице им. Соловьева в 2010 - 2012 гг.

Вид операции	Число наблюдений
	абс.	%
Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра	311	17,8
Гемиартропластика при переломе шейки бедренной кости	439	25,1
Остеосинтез при переломе вертельной области и шейки бедра	1000	57,1
Всего	1750	100,00

Длительность предоперационного периода в 2010 - 2012 годах представлена в таблице 12.

Таблица 12. Дооперационный койко-день

	Первые сутки	До 3 суток	3-5 суток	Более 5 суток	Всего
2010 год	6	14	73	443	536
2011 год	7	19	117	434	577
2012 год	66	176	227	168	637
Всего	79	209	417	1045	1750

Очевидно, что начиная с 2010 года до 2013 года, отмечается тенденция к выполнению оперативного лечения в более ранние сроки с момента травмы. Так в 2010 году 443 (82,6%) больных из 536 было прооперировано

через 5 дней после поступления. В 2012 году 227 (35,7%) больных из 637 оперированы на 3-5 сутки, а 176 (27,6%) больных в срок до 3 суток. Данная тенденция наглядно представлена на рисунке 12.

Рис. 12. Динамика предоперационного периода в 2010 - 2012годах.

В 2010-2012 годах 236 пациентов из 1976 (11,9%) с ППОБК было пролечено консервативно: 58 человек в 2010 г., 84 человека в 2011г., 94 человека в 2012г. Причины консервативной тактики лечения были следующими: переломы не требующие оперативного лечения, наличие у больного противопоказаний к операции, больной был поставлен на очередь для получения квоты на протезирование, отказ пациента от оперативного лечения, смерть больного до операции.

Из всего количества доставленных в 2010 - 2012 годах в клинику пациентов (1976 человек) неоперабельными были признаны 156, что составило 7,9%. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению были: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, острое хирургическое заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства, декомпенсация сахарного диабета, декомпенсация любого соматического заболевания (по решению лечащего врача), выраженные психические расстройства.

Относительными противопоказаниями к операции были соматические заболевания или психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения перелома или достоверно повышающие риск возникновения осложнения, связанного с операцией. Исходы консервативного лечения представлены в табл. 13.

Внутрибольничная летальность (общая при консервативном и оперативном лечении) в анализируемые годы прогрессивно снижалась. Так, в 2010 году она составила 8,7%, в 2011 году - 5,7%, в 2012 году 2,6%. Причинами этого по нашему мнению является внедрение активной хирургической тактики при лечении переломов и сокращение предоперационного периода, что позволяет избежать многих осложнений, связанных с гиподинамией при вынужденном постельном режиме пациентов.

Таблица 13. Исходы консервативного лечения

Годы	Улучшение	Выписка по собственному желанию	Выписка за нарушение режима	Перевод в другой стационар	Смерть	Всего
2010	46	-	-	2	10	58
2011	52	14	2	5	11	84
2012	54	27	-	7	6	94
Всего	152	41	2	14	27	236

4.4 Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2013 году

Нами подробно изучено оказание специализированной помощи больным с ППОБ в БСМП им. Соловьёва в 2013 году. Были проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар.

В 2013 году в клинике было пролечено 820 больных с ППОБК. Среди этого количества 423 были с переломами шейки бедра, 362 с переломами вертельной области и 35 с подвертельными переломами. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 14.

Таблица 14 Распределение пациентов б-цы Соловьева с ППОБ в 2013г. по полу и возрасту

Возраст	Женщины	Мужчины	Всего
Моложе 40	4	16	20 (2,4%)
40-60	78	69	147(17,9%)
61 - 75	168	95	263(32,1%)
76 - 90	302	57	359(43,8%)
Старше 90 лет	20	11	31 (3.8%)
Общий итог	572	248	820

Большинство больных было пожилого (32%) и старческого (44%) возрастов, что соответствует этиологии данных травм.

Источники поступления пациентов были следующие (рис.13). Большинство больных - 505 (61,6%) были доставлены СМП г.Ярославля, 199 (24,2%) - из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 88 (10,7 %) поступило по направлению различных ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и 28 (3,5%) обратились в клинику самостоятельно. Таким образом, жителей Ярославля и Ярославского района было большинство - 75,8%, а жителей сельских районов - 24,2%. Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения, а в целом по Ярославской области 64.5 - на 100 тыс. человек.



Рис. 13. Источники поступления больных в б-цу Соловьева в 2013г.

Из 820 больных было оперировано 752 , 68 пролечено консервативно. Операционная активность составила 91,7%.

Средняя длительность лечения больных в стационаре в 2013 году составила 7,4 койко-дня. При этом отмечается тенденция к дальнейшему сокращению предоперационного периода, наметившаяся в 2010-2012 годах. В 2013 году распределение больных по длительности предоперационного периода было следующим (рис. 14).

Рис. 14. Длительность предоперационного периода в 2013 г.



Данный результат достигнут за счёт организации чёткой системы оказания специализированной помощи больным с ППОБ в крупном региональном травматологическом центре с возможностью быстрого обследования пациента (включая круглосуточную возможность выполнения УЗИ сосудов), выполнения корректного оперативного лечения на современном уровне и обеспечения необходимыми для операции имплантами (эндопротезы и фиксаторы для остеосинтеза). Эта схема оказания специализированной помощи при ППОБ описана в разделе 4.2.

В послеоперационном периоде большинство 674(82,2%) пациентов выписаны на амбулаторное лечение, 108(13,2%) больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие 29(3,5%) ЛПУ Ярославской области. 9(1,1%) больных умерло в стационаре. Причинами смерти являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии.

В 2013 году в клинике было выполнено 775 оперативных вмешательств пациентам с переломами шейки бедра и вертельной области. Их характеристика представлена на рис. 15 и в табл. 15.

Рис. 15. Структура оперативных вмешательств в больнице Соловьева в 2013г.



Таблица 15. Характеристика оперативных вмешательств в 2013 г.

Вид операции	Остеосинтез шейки бедра	Тотальный протез	Гемипротезирование	Остеосинтез вертельного перелома
Вид импланта	3 винта	DHS	Targon	Цементный	Гибридный	Бесцементный	Униполярный	Биполярный	PFN
Число операций	44	7	24	108	36	22	91		73	370
Всего		75			166			164		370

Зная численность населения региона, количество выполненных в 2013г. операций , а также учитывая наличие в Ярославской области одного центра, оказывающего травматологическую помощь, полноту охвата госпитализацией больных с ППОБ, высокую оперативную активность в клинике (91,7%), определена потребность в необходимых для оперативного лечения имплантах при расчёте на 100 тысяч населения в год:

6 имплантов для остеосинтеза шейки бедра;

13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

13 эндопротезов для гемиартропластики;

29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Проведен анализ продолжительности периода времени с момента получения травмы до госпитализации в региональный травматологический центр, где пациенты получают специализированное лечение на современном уровне. Знание данной особенности является, во-первых, показателем организации работы службы скорой медицинской помощи в регионе и отношения организаторов здравоохранения к важности данной проблемы, во-вторых, продолжительность периода до госпитализации влияет на объем предоперационного обследования с целью выявления возможных на момент госпитализации осложнений, а также на выбор тактики и способа оперативного лечения.

Из 820 больных с травмами проксимального отдела бедра 462 (56,3%) поступили в клинику в первые сутки после получения травмы, 94 человека (11,5%) - на 2-3 сутки и 264 (32,2%) - через четверо и более суток после травмы.

Учитывая хорошую организацию обследования больных в БСМП им. Соловьева, в частности возможность круглосуточного выполнения УЗИ сосудов нижних конечностей, проведен анализ частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от срока с момента травмы до госпитализации в специализированный центр. Эти данные приведены в табл.16 и на рис.16.

Таблица 16. Зависимость развития тромбоза глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации

	Срок до госпитализации	Всего
ТГВ н\к	1 сутки	2-3 сутки	Свыше 3суток
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Не изучен	221	47,8	31	32,9	21	7,9	273	33,3
Отсутствовал	192	41,6	50	53,2	139	52,7	381	46,5
Дистальный ТГВ	42	9,1	10	10,6	72	27,3	124	15,1
Проксимальный ТГВ	7	1,5	3	3,2	32	12,1	42	5,1
Всего	462	100,0	94	100,0	264	100,0	820	100,00

Из полученных данных следует, что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился у 15,1% больных, а проксимальный тромбоз у 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов - 2,5%. Кроме того, отмечается, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. При этом частота дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в 3 раза (с 9,1% до 27,3%), а проксимальных тромбозов выросло в восемь раз (с 1,5% до 12,1%).

Следует отметить, что не обследована треть больных 273(33.3%) из 820 на наличие признаков тромбоза глубокой венозной системы нижних конечностей. Из этого количества 221(80,9%) пациент госпитализирован в первые сутки после травмы, и при клиническом обследовании у них не было выявлено признаков тромбоза венозной системы нижних конечностей.

Рис.16. Частота встречаемости тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы (в %)

Полученные данные свидетельствуют о том, что количество развивающихся осложнений, в частности тромбозов вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от срока после получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения специфической профилактики данного осложнения. Данный факт является ещё одним аргументом в пользу экстренной госпитализации больных с ППОБК и проведения им раннего оперативного лечения.



Медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Медикаментозная профилактика до операции проводилась подавляющему большинству больных с ППОБ (94%). Из 820 больных тромбопрофилактику не получили лишь 42 больных. При консервативном лечении профилактика ВТЭО проводилась всем пациентам в течение всего периода стационарного лечения. Препаратом выбора при этом был эноксапарин (клексан). Этот же препарат назначался абсолютному большинству больных в дооперационном периоде или при консервативном лечении 99,1% (771 пациенту из 778 получивших медикаментозную профилактику). Трём больным из 778 был назначен аспирин, четырем - нефракционированный гепарин.

В послеоперационном периоде использовались как парентеральные (эноксапарин), так и новые пероральные антикоагулянты - ингибиторы тромбина (дабигатран) или Xа фактора свертывания крови (ривароксабан). Соотношение используемых препаратов представлено на рис.17.

Рис.17. Медикаментозная профилактика ВТЭО в послеоперационном периоде



Из данных на рисунке следует, что преимущественно для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде в клинике использовались низкомолекулярный гепарин (клексан) и прадакса.



Резюме

Численность населения Ярославской области по данным Госкомстата России в 2013 году составляла 1 271 672 чел., т.е. меньше чем в Тверской области на 62 389 человек. Плотность населения -- 35,15 чел./км2 (2013). В Тверской области плотность населения - 15.84 чел./км2. Городское население -- 81,9 %, сельское - 18,1% . Для Тверской области эти цифры составляют соответственно 74.85 % и 25,15%. За прошедшее десятилетие в

Ярославской области также отмечается медленное устойчивое снижение численности населения.

Таким образом, две соседние области сопоставимы по численности населения, соотношению городских и сельских жителей, происходящих демографических процессах и отличаются только по плотности населения, которая в Ярославской области в 2 раза выше.

Однако, в Ярославской области функционирует принципиально другая система организации и оказания помощи пациентам с ППОБ. В г. Ярославле существует один мощный ортопедо-травматологический центр, оказывающий специализированную помощь большинству жителей региона. За счет хорошей организации госпитализации больных в стационар, возможности их быстрого обследования в первые сутки после поступления, обеспечения необходимыми имплантами для оперативного лечения большинство пациентов лечится оперативным способом. Из всего количества доставленных в 2010-2012 годах в клинику пациентов (1976 человек) не было оперированы 156 (7,9%) из-за наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. В 2013г. по этой причине не оперированы 39 (4,8%) из 820 больных. В целом, операционная активность в 2010-2012 годах составила 87,9%, а в 2013г. - 91,7%.

В анализируемый период времени наблюдается тенденция к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки после травмы (первые трое суток). Так, в 2010 году большинство(82,8%) больных были прооперированы через 5 дней после госпитализации. В 2012 году 35,7% больных оперированы на 3-5 сутки, а 27,6% больных в срок до 3 суток. В 2013г. уже 65% пациентов были прооперированы в первые трое суток.

Данная активная тактика позволила добиться снижения внутрибольничной летальности с 8,7% в 2010 году до 5,7% в 2011 году, 2,6% в 2012 году и 1,1% в 2013 году.

При анализе частоты развития тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. Вероятность развития тромбоза повышается к четверым суткам после травмы в 3 раза для дистального тромбоза и в 8 раз для проксимального ТГВ.

При проведении профилактики ВТЭО в предоперационном периоде и при консервативном лечении в 2013 году в клинике препаратом выбора был эноксапарин (клексан). В послеоперационном периоде использовались препараты клексан (43%), прадакса (38%) и ксарелто (12%).

Таким образом, в Ярославской области функционирует хорошая система оказания специализированной травматологической помощи больным с ППОБ, которая может служить образцом для других регионов России.



Глава 5. Гемиартропластика и тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра в ОКБ г. Твери

Операция гемиартропластики (ГАП) отечественными протезами достаточно часто выполнялась в травматологическом отделении ОКБ г. Твери с 2002 по 2006 годы, а также в 2008-2010 годах, когда было сделано еще 3 операции с использованием биполярного импортного гемипротеза. Со временем ГАП была вытеснена тотальной артропластикой тазобедренного сустава.

За прошедший период времени было выполнено 24 операции однополюсного протезирования тазобедренного сустава. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.17.

Таблица 17 Распределение больных по полу и возрасту, перенесших гемиартропластику

Возраст	Пол	Всего
	Мужчины	Женщины
61 - 75	2	2	4(16,7%)
76 - 90	7	12	19 (79,2%)
Старше 90 лет	0	1	1 (4,2%)
Всего	9	15	24(100%)

В возрасте до 75 лет было 4 пациента (2 женщины и 2 мужчин), в возрасте старше 75 лет преобладали женщины, что является типичным для демографической ситуации в данной возрастной категории. Выбор гемипротезирования у 4 больных моложе 75 лет в 2002-2004 годах был связан с материальным обеспечением отделения и отсутствием достаточного количества тотальных протезов. Показанием к операции являлись переломы шейки бедра II - IV типов по Garden различной давности (от 7 дней до 4 месяцев).

В 2002 - 2006 годах в отделении имплантировались преимущественно эндопротезы отечественного производства как тотальные так и модульные однополюсные. После 2005г. в клинике стали больше устанавливать тотальные эндопротезы известных зарубежных фирм (Mathys, De Puy, Biomet, Zimmer). Гемипротезирование полностью уступило место тотальному эндопротезированию. Исключением стали три выполненных ГАП биполярными протезами в 2008-2010 годах.

Примером успешно выполненной гемиартропластики может служить следующее наблюдение.

Больная С-на М.Я., 78 лет (И.Б. № 7784), пенсионерка, инвалид 3 группы, госпитализирована в отделение 11.01.2005 г. с диагнозом: перелом шейки левого бедра. Травма 30.12.04. Сопутствующие заболевания - бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1, хр. легочное сердце, компенсированное, транзиторная артериальная гипертензия. При госпитализации состояние удовлетворительное, выглядит по возрасту. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации - дыхание жесткое единичные сухие хрипы. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца увеличены влево +2 см., тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 2 см. Пульс на артериях левой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис. 18а) определяется аддукционный перелом шейки левой бедренной кости, трансцервикальный (В2 по АО, 3 тип по Garden).

Анализ крови:

эритроциты 3,2х 1012/л, гемоглобин -107г/л .

Лейкоциты - 11,3х109/л ,

формула: Б - 0, Э - 1, П -2, С -75, Л-15. М-7, СОЭ 12 мм/час .

Анализ мочи:

плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная,

белок и сахар отсутствуют,

лейкоциты 1-3 в п.зр.,

эритроциты - 0.

Биохимический анализ крови:

глюкоза венозная 5,6 ммоль/л,

мочевина 4,5 ммоль/л,

креатинин 75,3 мкмоль/л,

белок 67 г/л,

билирубин общий 7,0 мкмоль/л,

холестерин 4,8 ммоль/л,

ПТИ 82 %.

Группа крови А(II) Rh (+)положительная.

ЭКГ: синусовый тахикардия 84 уд. в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада ПНПГ. Нарушение процессов реполяризации в задней стенке левого желудочка.

Консультирована кардиологом. Диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1. Хр. Легочное сердце, компенсированное. Транзиторная артериальная гипертензия.

После предоперационного обследования 24.01.05 года выполнена операция: Эндопротезирование левого тазобедренного сустава однополюсным протезом (А.М. Петухов). Продолжительность операциии 65мин. В послеоперационном периоде 1 день провела в отделении реанимации: получала 2 дозы свежезамороженной плазмы, физиологический раствор с мезатоном в\в, далее фраксипарин 0,6 п\к 1р\д . Кровопотеря по дренажу составила 300 мл. Рентгенограммы после операции (рис. 18б) отмечается перипротезный перелом большого вертела. В связи с тим активизация больной проводилась менее динамично. Выписана домой на 23 сутки после операции, ходила с ходунками. Осмотрена через 6 лет после операции 23.12.11 г. Ходит по дому с палочкой, беспокоят небольшие боли в оперированном суставе при ходьбе, объём сгибания 75 градусов, отведения 15 градусов. На рентгенограммах (рис.18в) отмечается небольшая миграция ножки протеза дистально, перелом большого вертела консолидировал. Результат лечения по шкале D'Aubigne - 4 балла, расценен как удовлетворительный.

а б в

Рис. 18. Рентгенограммы С., набл.42, история болезни №7784: а - до операции, б - после операции, в - через 6 лет после операции

Представленное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного результата гемиартропластики на протяжении шести лет, а также демонстрирует успешный исход перипротезного перелома большого вертела бедра у пациентки пожилого возраста.

Мы провели ретроспективный анализ историй болезни пациентов и сравнение выполненных нами операций гемиартропластики и тотального замещения тазобедренного сустава (ТЗТС) в период 2002-2006 годах в двух группах больных. Основная группа пациентов, которым была выполнена гемиартропластика, состояла из 24 больных. Её характеристика по полу и возрасту представлена в табл. 17. В контрольную группу из 32 пациентов вошли больные также с переломами шейки бедра, которым была выполнена тотальная артропластика тазобедренного сустава. Характеристика контрольной группы представлена в табл.18.

Таблица 18. Распределение больных, перенесших тотальное эндопротезирование по полу и возрасту

Возраст	Пол	Всего
	Мужчины	Женщины
до 75 лет	7	9	16 (50%)
76 - 84	6	8	14 (43,75%)
85 - 94	0	2	2 (6,25%)
Всего	13	19	32 (100%)

В группе сравнения были более молодые пациенты, чей средний возраст составил 73,4±4,2 года. В основной группе средний возраст составил 76,1±5,3 года.

Большинство больных в основной и контрольной группах имели сопутствующие заболевания: различные формы ИБС, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения I-II степени, артериальную гипертензию1 - 3 степеней, сахарный диабет первого и второго типов, заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) с дыхательной недостаточностью 0-2 степеней, болезни желудочно- кишечного тракта и центральной нервной системы (энцефалопатия, последствия нарушений мозгового кровообращения).

Состояние здоровья больных в анализируемых группах оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической ассоциации. Состояние здоровья оценивалось как хорошее - при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 - 20 лет; посредственное - имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 - 10 лет); плохое - имеелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб - или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 - 5 лет.

Распределение больных сравниваемых групп по состоянию здоровья представлено на рис. 18.

Р < 0,05 при сравнении двух групп

Рис. 18. Состояние здоровья пациентов сравниваемых групп.

Таким образом, в основной группе преобладали больные с плохим и посредственным состоянием здоровья, а в контрольной группе с хорошим и удовлетворительным.

Сравнение проводилось по следующим показателям: время операции, суммарный объем интра- и послеоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода (табл.19).



Таблица 19. Сравнительная характеристика исследуемых групп

	Средняя продолжительность операции. (мин)	Средняя величина кровопотери (мл).	Средняя продолжительность послеоперационного периода (сутки)
Гемипротезирование	84±5	550±25	15±2
Тотальная артропластика	115±10 Р<0,05	855±40 Р<0,05	19±4 Р<0,05

Обращают на себя внимание достаточно большая по современным меркам продолжительность операций однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (в среднем 84±5 и 115±10 минут соответственно, р<0,05), а также большая средняя величина интра- и послеоперационной кровопотери (550 ± 25 и 855 ± 40 мл. соответственно р < 0,05), которые являлись следствием большой длительности операции. Объяснением данным фактам служит то, что в рассматриваемый нами период времени (2002 - 2006 года) в клинике активно внедрялось эндопротезирование тазобедренного сустава и происходило обучение оперирующих хирургов. В настоящее время средняя продолжительность операции и объем суммарной кровопотери снизились более чем в два раза. Продолжительность пребывания больного в отделении после операции до выписки из стационара также была увеличенной. В настоящее время средняя продолжительность послеоперационного периода в стационаре после тотального протезирования тазобедренного сустава составляет 11,3 дня.

Тем не менее, преимущества однополюсного протезирования перед тотальным в ближайшем периоде лечения больных старческого возраста с переломами шейки бедра несомненны. Это и меньшая травматичность и продолжительность операции, и меньшая величина суммарной кровопотери, и более короткий период лечения в стационаре после операции.

Среди интрагоспитальных осложнений за время стационарного лечения были отмечены следующие. В группе больных, перенесших ГАП, у двух больных после операции развились гипостатические пневмонии, успешно пролеченные антибиотиками и дыхательной гимнастикой и у одной пациентки после операции диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечение которого потребовало замедления активизации больной. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран, тромбоэмболий легочной артерии не отмечено.

Среди больных, перенесших ТЗТС, в послеоперационном периоде одна пациентка умерла от фатальной тромбоэмболии на четвертые сутки после операции. Кроме того отмечалось формирование поверхностных пролежней (2 наблюдения), развитие гипостатической пневмонии (одно наблюдение). Таким образом, летальность в стационаре после оперативного лечения (общая для обоих групп) составила 1,8% (одно наблюдение на 56 прооперированных пациентов).

Отдаленные результаты в обеих группах прослежены в сроки от 2 до 5 лет посредством телефонного опроса пациента или его родственников, активного патронажа больных или их очной консультации. Из 55 выписанных больных после операции удалось отследить 32 человека: 13 пациентов после ГАП и 19 пациентов после ТЗТС. Определена летальность в течении первого года с момента операциии, а также выполнена оценка оперированного тазобедренного сустава по D'Aubigne ?4?.

Летальность в основной группе (13 больных после ГАП) в течение первого года составила 23.1 % (3 наблюдения), что превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 10 выживших пациентов, у которых изучены результаты гемиартропластики к третьему году после операции отмечен один отличный результат (10%) , два хороших (20%) , четыре удовлетворительных (40%), три плохих (30%). Причинами плохих результатов являлись боли в области тазобедренного сустава, постепенно уменьшающиеся объем движений в тазобедренном суставе и способность к передвижению. Опрос и осмотр пациентов на дому (рентгенологическое обследование было невозможно из-за отказа больных ) позволили предположить наличие нестабильности протеза или развитие протрузии его в вертлужную впадину. Инфекционных осложнений, ревизионных операций в основной группе не отмечено.

В контрольной группе (19 больных после ТЗТС) на первом году жизни умерло 2 человека (10,5%). При оценке по D'Aubigne на четвертом году после операции отличных результатов отмечено 2 (11,8%) , хороших - 9(53%), удовлетворительных - 3 (17,6%), плохих - 3 (17,6 %).

Таблица 20. Результаты тотального и однополюсного замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра

Вид протезирования	Результат	Всего
	Отличный	Хороший	Удовлетворительный	Плохой
ГАП	1(10%)	2(20%)	4 (40,0%)	3(30,0%)	10(100%)
ТЗТС	2(11,8%)	9(53%)	3(17,6%)	3(17,6%)	17(100%)

Таким образом, в основной группе преобладают удовлетворительные и плохие результаты, а в контрольной группе хорошие и отличные, что можно объяснить низким сроком службы гемипротеза вследствие развивающихся со временем явлений нестабильности протеза или ацетабулярной эрозии.

Плохие результаты отмечены у пациентов, которым были установлены отечественные эндопротезы, и связаны они с низким качеством металла протеза, развитием металлоза на границе «кость-протез», приводящем к его асептической нестабильности. Так у трех из семнадцати больных спустя три и более года после операции ТЗТС по поводу перелома шейки бедра появились клинические и рентгенологические признаки асептической нестабильности протеза, что в конечном итоге потребовало выполнения ревизионного вмешательства. Данное осложнение иллюстрирует следущее клиническое наблюдение.

Наблюдение 28 (рис.19). Больной К. 68 лет госпитализирован в травматологическое отделение ОКБ 21.03.05 году по поводу субкапитального перелома шейки правого бедра (III типа по Garden, рис. 19а). Травма 15.03.05. После предоперационного обследования на 9 сутки выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава тотальным отечественным протезом. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичное, швы сняты на 12 день. В течение трех месяцев ходил с костылями без нагрузки на оперированную ногу, далее после контрольных рентгенограмм была разрешена дозированная возрастающая нагрузка, доведенная до полной в течение 2 месяцев. Спустя 2,5 года после операции появились и стали усиливаться боли в тазобедренном суставе и бедре, уменьшилась толерантность к нагрузке. На контрольных рентгенограммах через 3 года после операции (рис. 19б) отмечается нестабильное положение - смещение вниз бедренного компонента протеза, разрежение костной ткани на границе с протезом в области асетабулярного и бедренного компонентов. Пациенту выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой тотального протеза цементной фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 года после ревизионного вмешательста результат по D'Aubigne - 4 балла (удовлетворительный).

а б в

Рисунок 19. Рентгенограммы больного К. , наблюдение 28. а - после травмы, б - через 3 года после операции, в - после ревизионной артропластики.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гемипротезирование было и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с переломами шейки бедра. Но следует учитывать, что ставить показания к данному виду операции следует строго дифференцированно и выполнять его нужно больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.



Резюме

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с переломами шейки бедра травматологического отделения ГБУЗ ОКБ г. Твери за период 2002-2010 годы, которым выполнено тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава. Сравнивался возраст больных, продолжительность оперативного вмешательства, величина суммарной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода. По всем названным показателям гемипротезирование имело преимущество перед тотальной артропластикой. Внутригоспитальные осложнения (гипостатические пневмонии, пролежни, декомпенсация хронических соматических заболеваний) в обоих группах были сопоставимы. Отдаленные результаты были лучше у больных после ТЗТС, что объясняется конструктивными особенностями тотального протеза и заведомо более длительным сроком его службы. К сожалению, гемиартропластика в последние пять лет в областной клинической больнице выполнялась в единичных случаях и уступила место тотальному протезированию. По нашему мнению этот факт объясняется субъективными причинами: отрицательным отношением хирургов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. Подтверждением этого является снижение оперативной активности с увеличением возраста больных при переломах шейки бедра в ОКБ. Хотя, как показывает мировая практика и полученные нами данные сравнения двух видов протезирования, ГАП за счет своих преимуществ, в том числе более низкой стоимости протеза может быть решением проблемы оперативного лечения переломов шейки бедра у пациентов старших возрастных групп.

Таким образом, гемиартропластика, несмотря на низкую распространенность в стационарах Тверской области, была и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с ПШБ. Данный метод должен использоваться в любой клинике, оказывающей специализированную помощь пациентам с ПШБ. Однако выполнять гемиартропластику следует больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.



Глава 6. Послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационная тошнота и рвота при оперативном лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости

Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР в зависимости от проведенного анестезиологического пособия обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на плановом оперативном лечении в травматологическом отделении областной клинической больницы Тверской области, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтез вертельного перелома.

В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2 группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3-5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4 - 6 мл/ч.

Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи "Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - МОКА-тест" (2004): до оперативного лечения, после операции на 2 - 4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин.

Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R.Tramer (2003) к повседневному использованию в клинической практике.

В соответствии с ней, перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась.

При обследовании перед оперативным лечением у всех пациентов был выявлен нормальный психоневрологический статус. По результатам МОКА- тест наблюдалось отсутствие каких-либо изменений когнитивной сферы, показатели соответствовали возрастным нормам. На 2-4 сутки после операции у 22 из 50 пациентов (44%, p<0,05) по результатам МОКА-теста наблюдалось снижение когнитивных функций (табл.21). При этом преимущественно страдали показатели концентрации и устойчивости внимания, а также краткосрочной и долгосрочной памяти. Через 1 месяц после оперативного лечения по результатам МОКА-теста когнитивные нарушения сохранялись у 5 (10%, p<0,05) обследуемых (Табл.21). У них отмечалось устойчивое снижение памяти и концентрации внимания.

Таблица 21. Результаты оценки когнитивных функций при помощи МОКА-теста

Время обследования	Перед операцией	На 2-4 сутки после операции	Через 1 месяц после операции
Норма (чел.)	50 (100%)	28 (56%)	45 (90%)
Снижение когнитивных функций (чел.)	-	22 (44%)	5 (10%)

Примечание: P < 0, 05

По результатам теста Спилбергера до операции - у 7 из 50 (14%, p<0,05) пациентов отмечалась повышенная тревожность, а еще у 7 из 50 (14%, p<0,05) - склонность к депрессии и апатия (Табл. 22). Уровень тревожности на 2-4 сутки после операции оказался в пределах нормы лишь у 60% (30 из 50, p < 0,05). У 4 (8 %, p < 0,05) пациентов наблюдалось возбуждение и повышенная тревожность, у 16 (32 %, p < 0,05) - угнетение и депрессия (Табл. 2). Также было отмечено, что у 15 обследуемых из 50 (30 %, p<0,05) снижение среднего уровня тревожности и депрессия сопровождались развитием послеоперационных когнитивных дисфункций. Аналогичная картина была выявлена и у 3 пациентов (6%, p=0,05) с повышенной тревожностью. При оценки тревожности спустя 30 дней незначительные изменения различного рода выявлены у 10 пациентов (20 %, p < 0,05), при этом когнитивные функции у них были не нарушены (Табл.22).

Таблица 22. Результаты оценки уровня тревожности

Время обследования	Перед операцией	На 2-4 сутки после операции	Через 1 месяц после операции
Повышенная тревожность (чел.)	7 (14%)	4 (8%)	6 (12%)
Норма (чел.)	36 (72%)	30 (60%)	40 (80%)
Склонность к депрессии, апатия (чел.)	7 (14%)	16 (32%)	4 (8%)

При анализе методов анестезиологического обеспечения у всех пациентов с развившимися ПОКД на 2-4 сутки была выполнена общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. В группе со спинально-эпидуральной анестезией случаев развития синдрома ПОКД выявлено не было (Табл. 23). Таким образом, частота развития ранней ПОКД при общей сбалансированной анестезии на основе севофлурана и фентанила составила 68% (p<0,05). Также отмечено, что когнитивные нарушения в первой группе через 1 месяц сохранились у 15% пациентов (Табл. 23).

При анализе уровня тревожности выявлено, что при применении ОСА на основе севофлурана и фентанила в 50% случаях у больных наблюдалась депрессия и апатия в раннем послеоперационнном периоде. Во второй группе схожих нарушений уровня тревожности отмечено не было. Пациенты с повышенной тревожностью в раннем послеоперационном периоде встречались в первой группе в 6%, а во второй группе в 11% случаях соответственно (Табл. 23).

Таблица 23. Зависимость частоты развития ПОКД и изменений тревожности от вида анестезиологического обеспечения

	Общая сбалансированная анестезия	Спинально-эпидуральная анестезия
1	2	3
Всего случаев	32 (100%)	18 (100%)
Развитие ранней ПОКД	22 (68%)	-
Сохранение ПОКД через 1 месяц	5 (15%)	-
Склонность к депрессии в раннем послеоперационном периоде	16 (50%)	-
Повышенная тревожность в раннем послеоперационном периоде	2 (6%)	2 (11%)

Примечание: P < 0, 05

Таблица 24. Результаты теста "Проба Бурдона" в зависимости от вида анестезиологического обеспечения

Этапы исследования	Параметры теста	Общая сбалансированная анестезия	Спинально-эпидуральная анестезия
1	2	3	4
До операции	T	1,85 +/- 1,4	2,81 +/- 2,4
	A1	2,43 +/- 0,45	2,56 +/- 0,49
	A2	2,49 +/- 0,88	2,25 +/- 0,5
	C	145 +/- 20	138 +/- 22
На 2-4 сутки после операции	T	1,24 +/- 0,75	2,62 +/- 0,61
	A1	1,95 +/- 0,44	2,80 +/- 0,6
	A2	1,76 +/- 0,3	2,95 +/- 0,52
	C	169 +/- 22	124 +/- 18
Через 1 месяц после операции	T	1,32 +/- 0,6	2,79 +/- 0,57
	A1	1,85 +/- 0,31	2,61 +/- 0,44
	A2	1,93 +/- 0,32	2,79 +/- 0,57
	C	162 +/- 23	131 +/- 19

Примечание: P < 0, 05

T-показатель концентрации внимания, A1 - устойчивость внимания на 1-ой минуте, A2 - устойчивость внимания на 2-ой минуте, C - время в сек., затраченное на выполнение теста

При анализе пробы Бурдона (табл.24) отмечено, что при применении ОСА на основе севофлурана и фентанила наблюдается снижение показателя концентрации внимания (T) на 2-4 сутки после операции в 31% случаев, через 1 месяц - в 12% (p<0,05). Также в данной группе на всех послеоперационных этапах выявлено снижение темпа выполнения тестовых заданий (А1, А2).

При применении спинально-эпидуральной анестезии снижение показателя концентрации внимания (T) в раннем послеоперационном периоде на 2-4 сутки незначительное - в 8% наблюдений (p<0,05), а через 1 месяц снижение показателей концентрации внимания не зафиксировано (табл.24).

При обследованием перед операцией у всех пациентов была выявлена низкая степень риска ПОТР (20-30% по шкале M.R.Tramer). После оперативного лечения в течение первых суток развитие синдрома ПОТР наблюдалось у 40% пациентов (20 из 50, p<0,05). При анализе зависимости анестезиологического обеспечения и частоты ПОТР выявлено, что в первой группе (ОСА на основе севофлурана и фентанила) синдром ПОТР развивался в 53% (17 из 32 случаев, p<0,05), а во второй (спинально-эпидуральная анестезия) - в 16,6% (3 из 18 случаев, p<0,05) (табл.25).



Таблица 25. Частота развития ПОТР в зависимости от вида анестезиологического обеспечения

	Общая сбалансированная анестезия	Спинально-эпидуральная анестезия
Всего случаев	32 (100%)	18 (100%)
Развитие ПОТР	17 (53%)	3 (16,6%)



Резюме

Таким образом, в 44% случаях после планового оперативного лечения наблюдалось снижение когнитивных функций, что требует назначение специфической профилактики как в послеоперационном периоде, так и интраоперационно. Спустя 30 дней после операции когнитивный дефицит сохраняется у 10 % пациентов. Во всех случаях развития синдрома ПОКД использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. Случаев развития синдрома ПОКД при использовании спинально-эпидуральной анестезии зафиксировано не было. Оценка уровня тревожности перед операцией позволяет сделать вывод о недостаточной эффективности и необходимости коррекции премедикации. Отклонение тревожности от среднего уровня в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 40%, при чем в 100% случаев это сочетается с развитием ПОКД. Частота развития синдрома ПОТР после плановых операций в условиях ОСА на основе севофлурана и фентанила составляет 53% , при спинально-эпидуральной анестезии - 16,6%. Исходя из вышесказанного целесообразно использование регионарных методов анестезии (спинально- эпидуральной анестезии) у больных старческого и пожилого возраста, особенно с плохим состоянием здоровья при выполнении как тотального протезирования тазобедренного сустава, так и гемиартропластике.



Заключение

В настоящее время в мире происходит постоянное увеличение численности населения и доли лиц пожилого и старческого возрастов (С.Ф.Гнетецкий, 2010; А. Альмеда, 2012; Т.Collins,1999). Соответственно этому как в мире, так и в России увеличивается количество больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (Н.В.Загородний, 2012; Alvares-Nebreda M.L. et al, 2008; Arakaki H., 2011). Если в 1990 году в мире произошел 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела, то по прогнозам ВОЗ к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J.Melton, 2010). К сожалению, в России не ведется адекватная статистика, которая могла бы отразить реальное положение дел. Так, по данным С.Е. Львова (2007) в России ежегодно ПШБ получают 100-150 человек на 100 000 населения. В Тверской области работа по изучению частоты встречаемости ППОБК практически не проводилась. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавторов (2006г.) указывалось на увеличение частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000 - 2004 гг. в 1,22 раза. Во всех опубликованных работах последних 15 лет совершенно не затрагивается проблема оказания специализированной помощи при ППОБ жителям села.

Переломы проксимального отдела бедра остаются актуальной и далеко нерешенной проблемой современной отечественной травматологии и ортопедии. Летальность при консервативном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ППОБК составляет 60-80% и в 3-4 раза превышает таковую при оперативном лечении (С.И. Гильфанов, 2010; И.Ф. Ахтямов, 2012). Созданы разнообразные фиксаторы для остеосинтеза переломов и эндопротезы для артропластики, растет число выполняемых оперативных вмешательств. Но по прежнему велика доля пациентов, пролеченных консервативно или вовсе не получивших специализированную травматологическую помощь, т.е. шанса на восстановление прежнего качества жизни. И связано это прежде всего с отсутствием должной организации оказания специализированной травматологической помощи больным с названными повреждениями. А организация современной специализированной помощи травмированным пациентам является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009).

В своей работе мы попытались оценить оказание специализированной травматологической помощи больным с ППОБК на примере двух соседних областей (Тверской и Ярославской) центрального региона России, похожих по численности населения и происходящим демографическим процессам.

Целью работы являлось изучение качества оказания специализированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности её улучшения.

Задачи диссертационного исследования:

1. Изучить эпидемиологию и оценить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях.

2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов.

3. Обосновать необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации больных с ППОБК в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение этих переломов.

4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Изучить часто...