Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости

Виды и количество выполненных оперативных вмешательств в областной больнице представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств в областной больнице

Вид операции	Число наблюдений
	абс.	%
Остеосинтез перелома шейки бедра	16	14,3
Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра	62	55,4
Гемиартропластика при переломе шейки бедренной кости	2	1,7
Остеосинтез при переломе вертельной области	32	28,6
Всего	112	100,00



При анализе операций выполненных при лечении ППОБК выявлено следующее соотношение: 55% - тотальное замещение тазобедренного сустава, 43% - остеосинтез переломов шейки бедра и вертельных переломов и 2% - гемиартропластика.

Рис. 1. Операции при переломах проксимального отдела бедра в ОКБ г. Твери.

В больнице им. Соловьёва г. Ярославля, являющейся единственным крупным региональным центром Ярославской области, оказывающим специализированную помощь подавляющему большинству больных с травмами опорно-двигательного аппарата (в том числе с ППОБК), в 2010- 2012 годах было пролечено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3. Из этого количества больных было прооперировано 1737 человек, что составило 87,9% , а 239 пациентов (12,1%) лечилось консервативно. За исследуемый период времени было выполнено 1750 операций, из которых 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439 гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра. Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 2.

Таблица 3. Распределение больных в б-це им.Соловьева по полу и возрасту в 2010 - 2012годах.

Возраст	Женщины	Мужчины	Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Моложе 40	10	0,5	43	2,1	53	2,7
40-60	188	9,5	166	8,4	354	17,9
61 - 75	405	20,5	229	11,6	634	32,1
76 - 90	729	36,9	134	6,8	863	43,7
Старше 90 лет	47	2,4	25	1,3	72	3,6
Общий итог	1379	69,8	597	30,2	1976	100,0

Рис. 2. Структура оперативных вмешательств в БСМП им. Соловьёва г. Ярославль за 2010-2012 годы среди больных с ППОБК.

В отдельную группу вошли пациенты с ППОБК, лечившиеся в больнице им. Соловьёва в 2013 году. Их общее количество составило 820 человек: 752 больных было прооперировано, 68 пролечено консервативно. В данной группе пациентов подробно проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар.

Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения по поводу ППОБК было обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза вертельного перелома в травматологическом отделении областная клиническая больница Твери за период 2010 - 2012 гг.

Критериями включения в исследование являлись:

1. информированное согласие пациентов на участие в исследовании;

2. возраст старше 65 лет,

3. физический статус по ASA II(16%) -ASA III(74%),

4. плановое оперативное лечение

5. продолжительность оперативного вмешательства не менее 60 минут Критериями исключения являлись:

1. отсутствие информированного согласие пациентов на участие в исследовании;

2. физический статус по ASA IV (плохо контролируемые сопутствующие заболевания с потенциальной угрозой жизни);

3. наличие исходного когнитивного дефицита;

4. продолжительность оперативного вмешательства менее 60 минут.

В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2 группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3 - 5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2 мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4 - 6 мл/ч.

Проведение анестезиологического пособия обеспечивала одна и та же бригада врачей для исключения так называемого «человеческого фактора». Интраоперационный мониторинг показателей проводился согласно Гарвардскому стандарту (электрокардиография, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления (АД), SpO2, капнография, термометрия) в сочетании с биспектральным мониторингом (BIS). У пациентов при общей анестезии поддерживался одинаковый уровень угнетения сознания по BIS < 40-60.

2.2 Виды и техника операций

Наиболее часто в ОКБ г. Твери и стационарах Тверской области выполнялись следующие операции: остеосинтез шейки бедра винтами, остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем или гамма-гвоздем, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В Ярославской клинике к данным операциям добавилась гемиартропластика (ГАП) тазобедренного сустава.

Остесинтез шейки бедра винтами.

На ортопедическом столе посредством тяги конечности по длине, отведения и внутренней ротации осуществляется закрытая репозиция отломков, которая контролируется в двух проекциях с помощью электронно- оптического преобразователя. По наружной поверхности подвертельной области бедра с помощью направителя перкутанно или через небольшой разрез 4-5 см. проводится первая направляющая спица в шейку и головку бедра (рис.3а). Её положение контролируется рентгенологически. Далее проводятся еще две спицы, параллельные первой. Их положение также контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя (рис.3б). С помощью специального измерителя определяется определяется длина винтов (рис.3в).



а) б)

г)

в)

Рис.3. Этапы остеосинтеза перелома шейки бедра канюлированными винтами.

имплант перелом проксимальный гемиартропластика

По направляющим спицам вводятся три спонгиозных винта диаметром 6,5 мм и длиной резбы 16 мм. Обязательным условием является параллельное введение винтов. Этим обеспечивается динамическая фиксация отломков (рис.3г), при этом два дистальных винта должны проходить над дугой Адамса. Резьбовые части винтов должна быть за линией перелома, а концы винтов должны располагаться не менее 5 мм от внутреннего кортикального слоя головки (субхондрально). Рана зашивается.

Остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем

На ортопедическом столе в положении больного на спине выполняется дистракция повреждённой конечности. После контроля репозиции перелома с помощью электронно-оптического преобразователя в области большого вертела бедра делается разрез кожи и мягких тканей. По направляющей спице в области верхушки большого отверстия вскрывается и рассверливается костно-мозговой канал, в который вводится интрамедуллярный стержень. Далее в подвертельной области делается разрез кожи и мягких тканей 2-3 см. В шейку бедра вводятся две направлящие спицы, их положение контролируется рентгенологически. По спицам после рассверливания вводятся шеечный и деротационный винты необходимой длины. Их положение также контролируется рентгенологически. Далее выполняется дистальное блокирование стержня одним или двумя винтами из точечных разрезов. Раны зашиваются.

Рис. 4. Схема этапов остеосинтеза бедра проксимальным бедренным гвоздем

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

В положении больного на здоровом боку передне-наружным доступом длиной 12 - 14 см. послойно вскрывается тазобедренный сустав. Капсула сустава частично иссекается, удаляется головка бедра (рис.5 а). Оссциллирующей пилой формируется опил шейки бедра. Вертлужная впадина последовательно обрабатывается циркулярными фрезами до необходимого размера. Производится имплантация вертлужной чашки цементной или бесцементной фиксации. В последнем случае чашка фиксируется одним или двумя винтами. В вертельной области бедра вскрывается костномозговой канал и последовательно до необходимого размера рашпилями проводится обработка и формирование костного ложа для ножки эндопротеза (рис.5б). Далее устанавливается бедренный компонент протеза цементной или бесцементной (рис.5в) фиксации. После предварительного тестирования устанавливается головка эндопротеза необходимого размера. Проверяется объём движений в тазобедренном суставе и возможность вывиха бедренного компонента протеза (рис.5г). Рана зашивается послойно с дренажом.

а) б)

в) г)

Рис.5. Этапы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Гемиартропластика тазобедренного сустава.

В положении больного на здоровом боку выполняется задний (рис 6а,б) или передний доступ к тазобедренному суставу. Капсула сустава рассекается крестообразно (рис.6в). При ротации бедра открывается зона перелома (рис.6г). Головка бедра извлекается из вертлужной впадины штопором (рис.6д). Проводится измерение её размера. Выполняется остеотомия шейки бедра (при необходимости).

а) б)

в) г)

д) е)

ж) з)

Рис. 6. Этапы гемиартропластики тазобедренного сустава

Вскрывается канал бедра и обрабатывается последовательно рашпилями до необходимого размера (рис.6е). Соответствующая ножка протеза забивается до упора в канале бедра или фиксируется на цементе (рис.6ж). На ножку протеза надевается головка и производится вправление (рис.6з). Проверяется объем движений и тенденция к вывихиванию протеза. Далее устанавливается дренаж, зашивается капсула сустава и рефиксируются ротаторы бедра при заднем доступе. Рана зашивается наглухо.

2.3 Методы исследования

В работе применялась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. Согласно ей переломы данной локализации обозначаются цифрой 31 и разделяются на три типа: А, В и С. К переломам типа А относятся внесуставные вертельные переломы и разделяются на три вида: А1 - чрезвертельный простой, А2 - чрезвертельный оскольчатый и А3 - межвертельный перелом. К типу В относятся переломы шейки бедра, также разделяемые на три вида: В1 - субкапитальный вколоченный с небольшим смещением, В2 - трансцервикальный и В3 - субкапитальный невколоченный со смещением. К типу С относятся переломы головки бедра, которые не учитывались в работе.

При работе с переломами шейки бедра мы использовали классификацию по А.В. Каплану (1967). Согласно ей переломы шейки бедра разделяются на абдукционные или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается, и аддукционные или варусные переломы,когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Абдукционные переломы всегда бывают вколоченными, аддукционные переломы никогда не бывают вколоченными.

Данная классификация переломов шейки бедра в отечественной школе травматологии используется чаще, чем предыдущие классификации по R. S. Garden (1964) и Pauwels (1935). По Гардену выделяются четыре типа перелома шейки в зависимости от характера и величины смещения головки. При этом разные типы переломов являются стадиями одного процесса. Выделяются переломы первого типа - вальгусные вколоченные переломы, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной стенкой бедра равен 1750 - 1800, второго - без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка, третьего - переломы с варусным смещением головки. На рентгенограммах в прямой проекции угол наклона медиального трабекулярного пучка меньше 1300. Четвертый тип характеризуется полным варусным смещением головки в сочетании со смещением по длине. При этом типе отломки полностью разобщены и не имеют контакта друг с другом (С.И. Гильфанов, 2010; Н.Л. Анкин, 2012; В.В. Ключевский, 2013).

По Пауэлсу выделяется три типа перелома в зависимости от угла расположения линии перелома шейки бедра по отношению к горизонтали. При этом чем более вертикально расположена линия, тем более нестабильным является перелом (С.И. Гильфанов,2010; Н.Л. Анкин, 2012; В.В.Ключевский, 2013).

При анализе и работе с переломами вертельной области (зона А) применяли упрощенную классификацию АО с учетом «стабильности» повреждения по критериям Evans (Evans E.M, 1949). При этом переломы группы А1 считаются стабильными, т.к. линия перелома проходит от большого вертела к малому и медиальный кортикальный слой поврежден на одном уровне. Перелом типа А2 считается нестабильным, потому что медиальный кортекс поврежден на двух уровнях, т.е. имеется «отрыв» малого вертела. При переломах А3 (межвертельных) линия перелома расположена между большим и малым вертелами (С.И. Гильфанов,2010; Н.Л. Анкин, 2012).

Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии (С.И. Гильфанов, 2010; В.В. Ключевский, 2013).

Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта.

Состояние здоровья оценивалось как отличное в случае отсутствия хронических заболеваний, и неограниченном сроком жизни, хорошее - при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированное постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 - 20 лет; посредственное - есть тяжелые сопутствующие заболевание в стадии компенсации, но ограничивающие активность пациента, предположительный срок жизни 5 - 10 лет), плохое - имеется тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб- или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 - 5 лет .

Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента с выяснением жалоб, механизма травмы, анамнеза жизни. При осмотре пациента определялась степень наружной ротации и укорочения травмированной конечности, проверялся симптом «прилипшей пятки», наличие пульсации на артериях стопы. Учитывалось заключение терапевта по оценке сопутствующей патологии или смежного специалиста (кардиолога, эндокринолога, невролога).

Рентгенологический метод исследования проводили всем больным при поступлении и динамическом наблюдении. Рентгенографию поврежденного сустава осуществляли в двух стандартных проекциях, уточняли уровень и характер перелома, наличие смещения отломков. Контрольные рентгенограммы производили после операции, через 2-3 месяца с момента травмы, через 6 месяцев для определения выраженности консолидации и для контроля за положением фиксаторов и шеечно- диафизарного угла и в отдаленные сроки (1 год и более) для определения сращения перелома.

Лабораторный метод исследования : определялся клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследовались биохимические показатели крови (уровень сахара, билирубина, аминотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, холестерина крови).

Методы исследования гемостаза. Время свертывания крови изучали по Ли-Уайту, протромбиновое время - унифицированным методом определения протромбинового времени плазмы и протромбинового индекса, количество фибриногена определяли унифицированным колориметрическим методом определения фибриногена, определяли так же тромбиновое время.

Дополнительные методы обследования выполнялись по показаниям и по назначению специалистов. Это эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование сердца и сосудов нижних конечностей.

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось в ОКБ г. Твери на аппарате Logic 700 фирмы General Electric (США) и Philips iU22 в Ярославле в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования (ЦДК) с регистрацией спектра допплеровских частот (линейный датчик 5 - 7,5 МГц) по общепринятым методикам и являлось основным инструментальным методом исследования в предоперационной диагностике и послеоперационном контроле. Исследование выполнено 745 пациентам.

Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) выполняли на аппаратах Vivid-З и Vivid-7 фирмы General Electrics (США) и Toshiba APLIO 300,400,500 (TUS-A300). Исследование проведено у 345 больных. При исследовании изучались фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность аортального клапана. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока. ЭХОКГ применяли для оценки функционального состояния миокарда всем больным в динамике до операции.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли 144 больным в ОКБ г. Твери на аппарате ГДБ-ВО-Г-23 (Россия) и Pentax FG-16V (Япония) в Ярославле для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и прочее) и при подозрении на внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде.

Холтеровское мониторирование назначалось кардиологом и проводилось в ОКБ Твери с использованием комплекса SCHILLER (Швейцария), позволяющего осуществлять контроль ЭКГ в течение 24 ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамики ЧСС и сегмента ST.. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с целью регистрации электрической нестабильности миокарда, выявления нарушений ритма, эпизодов ишемии миокарда.

Для выбора типа эндопротеза пациентам с переломами шейки бедренной кости применяли систему клиники Lahey (С.И.Гильфанов,2010; В.В.Ключевский,2013).



І. Возраст:

более 80 лет - 1 балл

70 - 80 лет - 2 балла

60 - 69 лет - 3 балла

50 - 59 лет - 4 балла

менее 50 лет - 5 баллов

ІІ. Вес:

более 55 кг - 1 балл

55 - 69 кг - 2 балла

70 - 84 кг - 3 балла

85 - 99 кг - 4 балла

100 кг и более - 5 баллов

III. Предполагаемая активность после операции

1. Сидячий образ жизни - 1 балл

2. Передвижение внутри дома - 2 балла

3. Возможность прогулок на улице - 3 балла

4. Ходьба без ограничения расстояния - 4 балла

5. Занятия спортом / тяжелая работа - 5 баллов

IV. Состояние здоровья.

1. Плохое (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, предположилельный срок жизни 1 - 5 лет) - 1 балл.

2. Посредственное (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, но ограничивающих активность пациента, предположительный срок жизни 5 - 10 лет) - 2 балла.

3. Удовлетворительное (наличие хронического заболевания, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 - 20 лет) - 3 балла.

4. Хорошее (может иметься хроническое заболевание, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни > 20 лет ) - 4 балла.

5. Отличное (нет хронических заболеваний, срок жизни не ограничен

-5 баллов.

V. Наличие костной массы (бедренный индекс ): диаметр канала диаметр кости (на 6 см ниже малого вертела )

> 0,63 - 1 балл

0,56 - 0,62 - 2 балла

0,49 - 0,55 - 3 балла

0,42 - 0,48 - 4 балла

< 0,41 - 5 баллов

Простое суммирование полученных результатов позволяло сделать вывод о типе эндопротеза, который необходимо использовать у данного пациента.

Трактовка результата:

21 - 25 баллов - тотальный механический протез 16 - 20 баллов - гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая - вертлужного )

11 - 15 баллов - тотальный протез цементной фиксации

8 - 10 баллов - биполярный гемипротез менее 8 баллов - однополюсной гемипротез.

При изучении результатов артропластики тазобедренного сустава и лечения переломов вертельной области использовали систему оценки D'Aubigne (А.Н. Белова, 2002; С.И. Гильфанов, 2010; В.В. Ключевский, 2013). Оцениваемыми критериями были боль, объем движений в суставе и способность к передвижению.

Боль:

постоянная и интенсивная - 0 баллов

сильные, даже ночью - 1 балл

сильная при ходьбе, ограничивающая активность - 2 балла

переносимая, активность ограничена - 3 балла

умеренная при ходьбе, исчезающая в покое - 4 балла

умеренная и непостоянная,активность нормальная - 5 баллов

отсутствует - 6 баллов.

Объем движений в суставе:

анкилоз в порочном положении - 0 баллов

активные движения отсутствуют, боль при пассивных - 1 балл

сгибание до 40 градусов - 2 балла

сгибание до 40 - 60 градусов - 3 балла

сгибание 60 - 80 градусов, возможность надеть обувь - 4 балла

сгибание 80 - 90, отведение 15 градусов - 5 баллов

сгибание более 90, отведение до 30 градусов - 6 баллов

Способность к передвижению:

невозможно - 0 баллов

только с костылями - 1-2 балла

ходьба с тростью не более 1 часа - 3 балла

долгое время с тростью, незначительное время без трости, хромота - 4 балла

без трости, но с небольшой хромотой - 5 баллов

не ограничена - 6 баллов

Данные каждого из параметров суммировались, затем рассчитывался усредненный показатель.

Трактовка результата:

0 - 2 балла результат плохой,

3 - 4 балла - удовлетворительный,

5 баллов - хороший,

6 баллов - отличный

Оценка послеоперационной когнитивной дисфункции и частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи «Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - МОКА-тест» (2004): до оперативного лечения, после операции на 2-4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин.

Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R. Tramer (2003) к повседневному использованию в клинической практике. В соответствии с ней, перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась.

Статистическая обработка результатов исследования.

В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus. Для сравнения результатов между группами вычисляли значения средних величин

M = ? / n,

стандартные (средние квадратичные) отклонения от генеральной совокупности (у), ошибки средних величин (±m), вычисленные по формуле: m = у/vn, среднюю частоту встречаемости признаков (P) и ее ошибку (±p) по формуле:

p = v(100-P)ЧP/n,



где n - число наблюдений. Достоверность отличий средних величин оценивали по t - критерию Стьюдента, F - критерию Фишера, Z- критерию Манна-Уитни. Статистически достоверным считали значение p < 0,05.



Глава 3. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области

3.1 Социальная и демографическая характеристика Тверской области

Численность населения области по данным Госкомстата России составляет 1334 061 чел. (2013). (В 2002 г. она была 1 471 459 чел.) Плотность населения - 15.84 чел./км2. Городское население - 74.85 % (998 545 человек) , сельское - 25,15% (335 516 человек) (2013г.). В состав области входит 36 районов, 23 города, 30 посёлков городского типа. Численность населения Твери на начало 2013г составляет 408 900 человек. За прошедший период она незначительно уменьшилась (в 2010г. она составляла 410 400 человек). Сведения о численности населения районов области и районных центров представлены в табл.4.

Таблица 4. Численность населения городов и районов Тверской области (на 2011 год).

№	Название района	Население, тыс. человек	Районный центр	Население райцентра, (тыс. человек)
	1	2	3	4
1	Андреапольский район	15,0	г. Андреаполь	9,0
2	Бежецкий район	36,4	г. Бежецк	24,5
3	Бельский район	7,3	г. Белый	4,0
4	Бологовский район	38,8	г. Бологое	23,5
5	Весьегонский район	15,1	г. Весьегонск	8,2
6	Вышневолоцкий район	27,2	г. Вышний Волочёк	50,3
7	Жарковский район	6,9	пгт Жарковский	4,7
8	Западнодвинский район	17,8	г. Западная Двина	9,4
9	Зубцовский район	18,4	г. Зубцов	7,2
10	Калининский район	51,4	г. Тверь	408,9
11	Калязинский район	22,9	г. Калязин	14,3
12	Кашинский район	26,5	г. Кашин	15,1
13	Кесовогорский район	8,7	пгт. Кесова Гора	3,9
14	Кимрский район	63,4	г. Кимры	48,3
15	Конаковский район	47,5	г. Конаково	41,3
16	Краснохолмский район	13,5	г. Красный Холм	6,1
17	Кувшиновский район	16,6	г. Кувшиново	10,6
18	Лесной район	6,2	село Лесное	2,0
19	Лихославльский район	28,4	г. Лихославль	12,1
20	Максатихинский район	19,6	пгт Максатиха	9,7
21	Молоковский район	6,2	пгт Молоково	2,4
22	Нелидовский район	8,5	г. Нелидово	22,2
23	Оленинский район	13,9	пгт Оленино	5,1
24	Осташковский район	6,8	г. Осташков	17,7
25	Пеновский район	7,9	пгт Пено	4,6
26	Рамешковский район	15,8	пгт Рамешки	4,3
27	Ржевский район	13,3	г. Ржев	61,4
28	Сандовский район	8,3	пгт Сандово	3,7
29	Селижаровский район	14,4	пгт Селижарово	7,2
30	Сонковский район	9,7	пгт Сонково	4,3
31	Спировский район	13,2	пгт Спирово	6,7
32	Старицкий район	25,5	г. Старица	9,2
33	Торжокский район	23,2	г. Торжок	47,0
34	Торопецкий район	23,5	г. Торопец	14,0
35	Удомельский район	9,7	г. Удомля	30,9
36	Фировский район	11,1	пгт Фирово	2,7

Более половины, а именно 58,6% населения проживает в 12 крупных городах.

По данным переписи населения 2010 года общий коэффициент демографической нагрузки (отношение числа лиц моложе и старше трудоспособного возраста к численности населения трудоспособного возраста) в области составил 691 человек на 1000 лиц трудоспособного возраста. Из них 244 человека - в возрасте от 0 до 15 лет и 447 - лица старше трудоспособного возраста (мужчины - 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше).

Сокращение численности населения области сопровождается его старением. За межпереписной период население Тверской области постарело на 0,4 года. Средний возраст жителей области 41,5 года - это выше Российского уровня, который составил 39 лет. Средний возраст женщин Тверской области - 44,5 года, мужчин - 38 лет, горожан - 41 год, сельских жителей - 43 года.

По международной классификации население считается старым, если удельный вес лиц в возрасте 65 лет и более в общей численности населения превышает 7%. Согласно итогам переписи, доля лиц в возрасте 65 лет и старше в общей численности населения области составила 15,8 %: среди городского населения - 14,9%, среди сельского населения - 18,5%.

3.2 Характеристика лечебно-профилактических учреждений Тверской области, оказывающих травматологическую помощь населению Тверской области

В Тверской области травматологическая помощь оказывается в нескольких специализированных отделениях областного центра и ряде центральных районных больниц области. В табл.5 представлены ЛПУ, которых имеются травматологические отделения, травматологические койки для взрослых в составе хирургических отделений , количество коек и число фактически работающих врачей травматологов по состоянию на 2013 год.



Таблица 5 Распределение травматологических коек и врачей травматологов по ЛПУ Тверской области

Название ЛПУ	Количество травматологических коек для взрослых	Количество фактически работающих травматологов
1	2	3
Областная клиническая больница	25*+20*	7
Бежецкая ЦРБ	20*	1
БСМП г. Твери	40*	5
ГБ №6 г. Твери	80*	8
Торжокская ЦРБ	35*	2
Конаковская ЦРБ	45*	4
Вышневолоцкая ЦРБ	45*	4
Ржевская ЦРБ	28*	2
Кимрская ЦРБ	35*	4
Краснохолмская ЦРБ	5
Кашинская ЦРБ	13*	1
Калязинская ЦРБ	8
Калининская ЦРБ	25*	3
Кесовогорская ЦРБ	2
Западнодвинская ЦРБ	10
Нелидовская ЦРБ	16	1
Торопецкая ЦРБ	7
Бологовская ЦРБ	12
Осташковская ЦРБ	14
Итого	466	43

Примечание: * отмечены лечебно-профилактические учреждения, в составе которых имеются травматологические отделения.

Наибольшее количество врачей травматологов находится в стационарах города Твери, а также в отдельных ЦРБ городов области, таких как Вышний Волочек, Кимры, Конаково. В остальных лечебных учреждениях в стационарах работают по 1-2 врача травматолога, часто включая заведующего отделением, или имеются травматологические койки в составе хирургического отделения, обслуживаемые врачом хирургом.

При описании материально-технического оснащения травматологических стационаров следует отметить, что ортопедические столы, позволяющие делать тракцию нижней конечности во время операции, имеются не во всех травматологических стационарах. Даже в городе Твери такой стол есть только в областной больнице и 6 городской больнице. Электронно- оптические преобразователи, необходимые для выполнения операций остеосинтеза на современном уровне, имеются только в трёх травматологических стационарах области: в травматологическом отделении областной клинической больницы, больнице скорой медицинской помощи г. Твери и травматологическом отделении ЦРБ г. Вышний Волочек.

3.3 Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в Тверской области

В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 пациентов с ППОБК (табл.6).

Таблица 6. Количество и распределение больных с переломами проксимального отдела бедра по ЛПУ Тверской области

Название района	Численность населения обслуживаемого района	Число пролеченных пациентов за 2010-2012 гг.	Частота встречаемости переломов на 100 тысяч населения в год
		Переломы шейки бедра	Переломы вертельной области	Всего
1	2	3	4	5	6
6-я Городская б-ца г. Твери	408900	208	278	486	44,3
БСМП г. Твери		32	27	59
Областная клиническая больница		189	60	249
ЦРБ Калининского района	50958	31	13	44	28,7
ЦРБ г. Вышний Волочек	77554	112	138	250	107,5
ЦРБ г. Кимры	62090			82	44
ЦРБ г. Торжок	70223	59	72	131	62,6
ЦРБ г. Ржев	74657	34	73	107	47,8
ЦРБ г. Бежецк	35858	24	22	46	42,7
ЦРБ пос. Жарковский	6102	7	0	7	38,3
ЦРБ пгт. Кесова Гора	8236	14	0	14	56,7
ЦРБ пос. Селижарово	12722	4	11	15	39,3
ЦРБ г. Конаково	86944	28	42	70	29
Всего	894244	742	818	1560	58,1

Частота встречаемости ППОБК при расчете на 100тыс. населения в год в различных районах Тверской области варьирует в диапазоне от 28,7 в Калининском районе до 107,5 в Вышневолоцком район. В среднем частота встречаемости ППОБК в Тверской области составляет 58,1±23,2 случаев на 100 тысяч населения. Низкие цифры частоты распространения ППОБК в Тверской области можно объяснить не столько меньшей встречаемостью данных переломов у населения, сколько отсутствием налаженной системы оказания специализированной помощи больным с полученными переломами. Данные, которые мы получили из ЦРБ Тверской области, отражают только количество больных, которые были госпитализированы в хирургический стационар и пролечены там. По сути это лишь «верхушка айсберга» , т.к. очень часто бригада «скорой помощи» не везет пожилого пациента с переломом шейки бедра в стационар или в приемном покое дежурный врач накладывает гипсовую повязку (деротационный сапожок) и отказывает в госпитализации больному, объясняя родственникам, что он не выдержит операции, а перелом вертельной области бедра срастется самостоятельно.

Примером подобного отношения может служить следующее клиническое наблюдение Больная С-ва 85 лет, жительница г. Твери, пенсионерка, участница ВОВ, получила травму 3.02.10 - чрезвертельный перелом правого бедра со смещением в результате падения с высоты своего роста. Бригада скорой помощи доставила больную в приемное отделение 1 ГБ г. Твери, где сделаны рентгенограммы тазобедренного сустава, наложен деротационный гипсовый сапожок и пациентка транспортирована домой с рекомендациями по консервативному лечению и общему уходу. Дежурный врач объяснил родственникам, что операции в таком возрасте при таком переломе не выполняются. Родственники, используя личные связи, организовали госпитализацию пациентки в ОКБ 14.02.10., т. е. спустя 12 дней с момента травмы. При госпитализации состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение правильное, питание пониженное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации - дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-боковых отделах слева. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы., тоны приглушены, ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 4 см. Пульс на артериях правой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис.7а) определяется оскольчатый чрезвертельный перелом перелом правой бедренной кости (А2 по АО). Проведено обследование:

1) Клинический анализ крови.

Эритроциты 3,2х 1012/л, Гемоглобин - 99г/л.

Лейкоциты -11,3х109/л. Формула: Б-0, Э-1, П-8, С-71, Л-15,М-3, СОЭ 18.

2) Общий анализ мочи.

Плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-3 в п.зр., эритроциты - 0.



3) Биохимический анализ крови.

Глюкоза венозная 4,8 ммоль/л,

Мочевина 5,6 ммоль/л,

Креатинин 84 мкмоль/л,

Белок 67 г/л,

Билирубин общий 14,0 мкмоль/л,

Холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 84%.

4) ЭКГ: синусовый ритм 84 уд. в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

5) Консультирована пульмонологом.

Диагноз: Левосторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. Диагноз подтвержден рентгенологически.

Пациентка уложена на функциональную кровать, на правую нижнюю конечность налажено скелетное вытяжение. Проведен курс антибактериальной терапии (цефтриаксон, зитролид), дыхательной гимнастики в течение 10 дней с положительной динамикой. После предоперационной подготовки 28.02.10 (через 26 дней после травмы) под спинальной анестезией выполнен остеосинтез правого бедра гамма стержнем (оператор С.В. Быстров). На конрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное (рис.7б). Пациентка активизирована на 2 сутки, обучена ходьбе с ходунками, выписана на 11сутки домой. Больная осматривалась через 3 и 6 месяцев после операции с выполнением рентгенограмм. К 6 месяцам наступила консолидация перелома. Пациентка после операции прожила 3 года, ходила по дому без палочки, выходила на улицу, небольшие боли в оперированном суставе беспокоили при длительной ходьбе.



а) б)

Рис. 7. Рентгенограммы пациентки Смирновой П.Д., наблюдение №11 (история болезни №4035)

а) - до операции, б) - после операции.

Данное наблюдение иллюстрирует возможность выполнения остеосинтеза с использованием современного фиксатора у пациентки старческого возраста и успешного лечения, несмотря на большой срок (26 дней) с момента травмы и наличие осложнений (гипостатическая пневмония), явившихся следствием перелома и поздней госпитализации в стационар.

Среди всех районов Тверской области положительно выделяется Вышний Волочек, в котором наблюдается наибольшая частота встречаемости ППОБК - 107,5 на 100тыс. населения. Данный факт можно объяснить, во-первых, тем, что Вышневолоцкая ЦРБ является крупным межрайонным центром и обслуживает население трех ближайших районов, а во-вторых, тем, что травматологическое отделение этой больницы на 60 коек является самым большим в области и сильным по уровню оказания специализированной помощи.

Данные по проведенному лечению среди госпитализированных пациентов, отражающие хирургическую активность в стационаре приведены в табл. 7.

Таблица 7. Хирургическая активность в стационарах по Тверской области

Название района или ЛПУ	Всего пролечено больных	Варианты и исходы проведенного лечения	Операционная активность
		Пролечено консервативно	Умерло в стационаре	Направлено в вышестоящее ЛПУ	Оперировано
1	2	3	4	5	6	7
6 Городская больница г.Твери	486	292	6	12	194	39,91%
БСМП г. Твери	59	36		3	20	33,89%
ЦРБ Калининского района	44	31		5	8	18,18%
Областная клиническая больница	249	137		2	112	44,98%
ЦРБ г. Вышний Волочек	250	105			145	58%
ЦРБ г. Кимры	82	21			61	74,39%
ЦРБ г. Торжок	131	109	1	13	8	6,11%
ЦРБ г. Ржев	107	59	4		48	44,86%
ЦРБ г. Бежецк	46	46	1			0
ЦРБ пос. Жарковский	7	4		3	0	0
ЦРБ пгт. Кесова Гора	14	11			3	21,43%
ЦРБ пос. Селижарово	15	12		3	0	0
ЦРБ г. Конаково	70	46	4		24	34,29%
Всего	1560	909	16	41	623	39,93%

Хирургическая активность, т.е. процентное отношение оперированных к числу госпитализированных больных в различных ЛПУ Тверской области сильно отличается и колеблется от 6,11% в г. Торжке до 74,39% в ЦРБ г. Кимры. При этом наибольшая хирургическая активность в лечении данной категории больных отмечается лишь в тех травматологических центрах области, которые традиционно считаются сильными по объему и уровню оказания специализированной помощи. Так, больше всего оперируется пациентов в ЦРБ г. Кимры - 74,39%, затем идет Вышний Волочек -58%, далее травматологические отделения областной клинической больницы - 44, 98% и ЦРБ г. Ржева - 44,86%. В травматологических отделениях г. Твери хирургическая активность является средней по области и составляет 39,91% в Городской больнице №6 и 33,89% в БСМП. В ЦРБ г. Торжок и г. Бежецк, где также формально имеются травматологические отделения, операционная активность в лечении данной категории больных крайне низкая 6,11% и 0% соответственно. По нашему мнению причиной такой низкой хирургической активности является отсутствие достаточного количества врачей- травматологов: в Торжокской ЦРБ в травматологическом отделении на 35 коек работают один заведующий и один врач, а в Бежецкой ЦРБ на 30 коек - один врач (он же заведующий).

Другой чрезвычайно важной проблемой и причиной низкой хирургической активности для большинства травматологических и хирургических стационаров Тверской области и Твери является отсутствие в достаточном количестве необходимых для оперативного лечения современных фиксаторов и эндопротезов тазобедренного сустава. Кроме того, в большинстве травматологических стационаров области в настоящее время нет современного медицинского оборудования, позволяющего выполнять операции остеосинтеза быстро и малоинвазивно. Так электронно- оптический преобразователь (ЭОП) имеется только в двух стационарах г. Твери и в ЦРБ г. Вышний Волочек, причем в областной клинической больнице ЭОП появился лишь в конце 2012г. по программе модернизации здравоохранения. А современные ортопедические столы есть только в областной больнице Твери и Вышнем Волочке.



Рис. 8. Операционная активность при лечении пациентов с ППОБ в различных ЛПУ Тверской области.

3.4 Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ОКБ г. Твери

За прошедший период времени (2010-2012года) на базе областной

клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра (тип 31В по АО) и 60 больных с переломами вертельной области, куда вошли 29 пациентов с чрезвертельными переломами (31А1 и 31А2 по АО) и 31 - с межвертельными переломами (31А3 по АО). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было 143 женщины и 46 мужчин, а в группе больных с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество - по 30 человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80 (42,3%). Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32(53,3%).

В таблицах 8 и 9 представлено распределение больных по полу и возрасту при переломах шейки бедра и вертельных переломах.



Таблица 8. Распределение больных по возрасту при переломах шейки бедра.

Возраст	Всего	Оперировано	Операционная активность, %
	Абс.	%
Моложе 40	7	3,7	5	71,4
40-60	47	24,9	26	55,3
61-75	40	21,1	19	47,5
Старше 75	95	50,3	30	31,6
Всего	189	100	80	42,3

Таблица 9. Распределение больных по возрасту при вертельных переломах.

Возраст	Всего	Оперировано	Операционная активность, %
	Абс.	%
Моложе 40	10	16,6	5	50,
40-60	13	21,8	1	76,
61-75	10	16,6	3	30,
Старше 75	27	45,0	1	51,
Всего	60	100	3	53,3

Рис. 9. Распределение больных по возрасту при переломах проксимального отдела бедра

Операционная активность в ОКБ при переломах проксимального отдела бедра (в %)

Рис. 10. Операционная активность при переломах проксимального отдела бедра. ( - р <0,05)

Среди пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости преобладали женщины, а наибольшее количество больных было в возрасте более 75 лет. Это, во-первых, соответствует демографической ситуации в старших возрастных группах (меньшая продолжительность жизни у мужчин) и, во-вторых, подтверждает эпидемиологическую характеристику исследуемой группы переломов, указывая на то, что чаще данные травмы получают люди пожилого и старческого возраста.

При анализе операционной активности в лечении пациентов в областной клинической больнице характерным является снижение её с увеличением возраста больного. Особенно чётко это видно в группе переломов шейки бедра, где операционная активность прогрессивно снижается с 71,4% в возрасте до 40 лет до 31,6% в возрасте старше 75 лет. К сожалению, это не соответствует мировой практике и тенденции активного хирургического лечения данной категории больных.



Резюме

По данным двух переписей населения 2002 г. и 2010 г., а также цифрам с официального сайта правительства Тверской области в настоящее время происходит сокращение численности населения региона с 1 471 459 чел. в 2002г. до 1334 061 чел. в 2013. Основная масса населения проживает в городах и районных центрах. Городское население составляет 74,85% , сельское - 25,15%.

Вместе с этим отмечается увеличение продолжительности жизни населения с 61 года (2002 г.) до 65,9 лет (2010 г.), т.е. увеличение количества людей старших возрастных групп. Таким образом, сокращение численности населения области сопровождается его старением. За межпереписной период население Тверской области постарело на 0,4 года. Средний возраст жителей области 41,5 года, что выше Российского уровня на 1,5 года.

На этом фоне в регионе отмечается низкая частота встречаемости переломов проксимального отдела бедра при анализе официальных данных из ЛПУ Тверской области. В разных районах области она варьирует от 29 до 107 случаев на 100 тыс. населения в год. В среднем по области да...