· Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).

· Повышение уровня сывороточного железа.

10. B12-фолиево-дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клинические проявления. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики. Механизмы взаимодействия витамина B12 и фолиевой кислоты в процессе синтеза эритроидных клеток

B12 (фолиево)- дефицитная анемия или пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный), или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы

Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют "внешним фактором". В желудке пепсин отщепляет витамин от белка пищи и В₁₂ связывается с R - белками (транскобаламини I и III). Далее комплекс В₁₂-R белки поступает в 12п. кишку, где под действием панкреатических протеаз распадается и В12 транспортируется к внутреннему фактору Кастла. Внутренний фактор Кастла (гликопротемин, м.м. 44кДа). синтезируют париетальные клетки желудка, который затем поступает в дистальную часть 12п. кишки и взаимодействует с осободившимся витамином В12. Этот комплекс с помощью специфических рецепторов адгезируется на эпителий кишечника и абсорбируется в течении нескольких часов . Витамин В12 (90%) в крови транспортируется транскобаламином II (главный транспортный протеин) в печень, гемопоэтические клетки и другие ткани.

Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Этиология

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианокобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе; вегетарианство; алкоголизм, дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; повреждение эпителия желудка химическими вещества; атрофические процессы в желудке и кишке; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте в кишечнике; глистная инвазия и др.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1. Недостаточное поступление - скудный рацион; несбалансированное питание; изменения слизистой оболочки кишечника; резекция тощей кишки и др.

2. Увеличение потребности - беременность

3. Нарушение утилизации - алкоголизм; лекарственные антагонисты фолатов (метотрексат);

врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Патогенез.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. Цианокобаламин является кофактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается в развивающихся гемопоэтичеких клетках образование тимидина и синтез ДНК, что обуславливает фрагментацию ДНК и нарушение клеточного деления. При этом образуются мегалобласты, укороченного срока жизни. Основой развития анемии при дефиците витамина В₁₂ является то, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения. Процесс гемоглобинообразования не нарушается, так как в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают.

Картина крови и клинические проявления при В12 (фолиево)- дефицитной анемии.

Картина периферической крови характеризуется гиперхронной макроцитарной, мегалобластной анемией с дегенеративными изменениями в эритроцитах.

Анемия в период разгара болезни достигает высокой степени: гемоглобин может снижаться до 13 г/л, а количество эритроцитов до 1,4х 10¹²/л Нb: ЦП всегда превышает единицу, а в тяжелых случаях достигает 1,4-1,8,. гиперхромия обусловлена наличием в крови больших, богатых Нb эритроцитов - макроцитов и мегалоцитов. Объем мегалоцита в 2 раза больше объема нормоцита. Мегалоциты имеют диаметр 12-14. В период рецидива наблюдаются дегенеративные формы эритроцитов: эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота и др. Могут быть в крови ядерные формы: ортохромные нормобласты, полихроматофильные и базофильные мегалобласты. Количество ретикулоцитов в период обострения резко уменьшено. Имеет место повышенный распад эритроцитов - эритрорексис, который представлен во всей макрофагальной системе, в том числе, и в костном мозге, в результате образуются осколки эритроцитов - шизоциты. Признаком повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, повышение в сыворотке «непрямого» билирубина.

Обязательно поражается слизистая желудка, отмечается атрофический гастрит со стойкой ахилией. Язык становится лакированным (гладким, блестящим), такая поверхность может быть на слизистой рта и пищевода. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы: поражаются боковые и задние столбы спинного мозга. У таких больных нарушается работа сердца (тахикардия, аритмия), мочевого пузыря, кишечника, возникают парезы и параличи.



11. Гемолитические анемии. Классификация. Приобретенные гемолитические анемии. Этиология, патогенез. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики

Гемолитические анемии - анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом.

Естественная гибель эритроцита (эритродиэрез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в макрофагальной системе различных органов, прежде всего селезенке.

При сокращении продолжительности жизни эритроцитов вследствие их разрушения происходит интенсивное образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Активность костного мозга увеличивается в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови.

Классификация гемолитических анемий. Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные	Приобретенные
- Мембранный дефект - наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз - Метаболический дефект - недостаточность Г-6-ФД; пируват киназы - Гемоглобинпатии - талассемии; серповидно-клеточная анемия	- Иммунные дефекты - лекарстенный гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз - Механические причины - турбулентность тока крови при артериальной гипертензии, стенозе аорты, искусственных клапанах - Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбоцитоапеническая пурпура) - Инфекции - эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) - Мембранный дефект - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее часто встречающимся заболеванием среди приобретенных гемолитических анемий. Развитие заболевания связано с появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках ретикулогистиоцитарной системы.

Этиология и патогенез

Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии возникают на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50 % всех аутоиммунных анемий. Образование аутоантител происходит в результате нарушения в системе иммунокомпетентных клеток, которые воспринимают эритроцитарный антиген как чужеродный и начинают вырабатывать к нему антитела. После фиксации аутоантител на эритроцитах последние захватываются клетками ретикулогистиоцитарной системы, где подвергаются агглютинации и распаду. Гемолиз эритроциов происходит главным образом в селезенке, печени, костном мозге. Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу аутоиммунные гемолитические анемии делятся на несколько форм:

· анемии с неполными тепловыми агглютининами

· анемии с тепловыми гемолизинами

· анемии с полными холодовыми агглютининами

· анемии с двухфазными гемолизинами

· анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга

Каждая из этих форм имеет некоторые особенности в клинической картине, течении и серологической диагностике. Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами, составляющие 70 - 80 % всех аутоиммунных гемолитических анемий.

Клиническая картина

По клиническому течению выделяют острую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах у больных внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Общее состояние больных изменяется мало. Одышка и сердцебиение могут отсутствовать, несмотря на выраженную анемизацию, что связано с постепенной адаптацией больных к гипоксии. Объективно выявляется увеличение селезенки, реже - печени. При аутоиммунной анемии, связанной с холодовыми агглютининами (холодовая агглютининовая болезнь), отмечается плохая переносимость холода и развитие на холоду таких симптомов, как крапивница, синдром Рейно, гемоглобинурия. Течение заболевания характеризуется наклонностью к обострениям (гемолитическим кризам) под влиянием инфекций чаще вирусных или при воздействии холода. Отмечается нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной степени, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами характерна агглютинация эритроцитов, наблюдающаяся сразу после взятия крови и в мазке. При подогревании агглютинация исчезает. Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Количество лейкоцитов при идиопатических формах подвержено колебаниям в случае острого гемолитического криза встречается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов. При хронических формах количество лейкоцитов, близко к норме. Число тромбоцитов не изменено. СОЭ сильно увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Среди лабораторных признаков повышенного гемолиэа отмечается увеличение содержания непрямого билирубина, повышенная экскреция стеркобилина с калом.

Диагноз

Аутоиммунной гемолитической анемии ставится на основании признаков повышенного гемолиза, с одной стороны, и выявления фиксированных на поверхности эритроцита антител - с другой. Основным методом выявления на эритроцитах аутоантител является проба Кумбса, основанная на преципитации антиглобулиновой сыворотки эритроцитов с фиксированными на них антителами. Различают прямую и непрямую пробы Кумбса. Прямая проба выпадает положительной в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии. Отрицательный результат прямой пробы означает отсутствие антител на поверхности эритроцита и не исключает наличия свободных циркулирующих антител в плазме. Для выявления свободных антител применяют непрямую пробу Кумбса.

12. Врожденные гемолитические анемии (энзимопатии, эритроцитопатии, гемоглобинопатии). Этиология, патогенез. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики

Наследственные гемолитические анемии.

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита.

Наследственный сфероцитоз (болезнь Миньковского-Шоффара) характеризуется микросфероцитозом, ретикулоцитозом, пониженной осмотической резистентностью эритроцитов. В период гемолитических кризов в крови большое количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоциты от 50 до 100 %, присутствуют нормобласты. В костном мозге гиперрегенерация по нормобластическому типу до 60-70 % от всех костномозговых клеток. Развивается экстрамедуллярный эритропоэз в селезенке и др. органах.

Б. Эритроцитарные энзимопатии - дефицит ферментов.

Наиболее распространенной патологией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) необходимой для продукции восстановленного глутатиона, который в свою очередь защищает сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления. У больных с недостаточностью Г-6-ФДГ проокисидантный эффект инфекций, ацидоза, определенных лекарственных препаратов и токсинов приводит к преципитации гемоглобина и внутрисосудистому гемолизу. Преципитацию гемоглобина в виде эритроцитарных включений (тельца Гейнца) можно наблюдать при исследовании мазка периферической крови, окрашенного кристаллическим фиолетовым. Кроме того, в периферической крови можно увидеть так называемые "надкусанные" эритроциты -- следствие удаления селезенкой части клетки, содержащей включения.

В. Гемоглобинопатии, обусловленные синтезом аномального гемоглобина.

Серповидно-клеточная анемия. Серповидно-клеточная анемия - гемоглобинопатия, наиболее распространенная у народов Америки, африканцев, уроженцев центральной Индии, жителей Средиземноморья и Средней Азии. Установлено, что эритроциты при серповидно-клеточной анемии обладают повышенной устойчивостью к внедрению малярийных плазмодиев. Её отличительный признак -- приципитация гемоглобина при гипоксии и серповидная форма эритроцитов. Описана в 1910 году американским врачом Дж. Б. Херриком. В основе болезни -- наличие патологического гемоглобина S, содержащего в одном из участков белковой цепи аминокислоту валин вместо глутаминовой кислоты. Дезоксигенированный гемоглобин S обладает пониженной растворимостью и способен к полимеризации, приводящей к деформации эритроцитов и гемолизу. Дети, гомозиготы, страдают тяжёлой формой заболевания (гемолитические кризы с желтухой, лихорадкой, прогрессирующим малокровием, болями в животе), погибают, как правило, в раннем детском или юношеском возрасте. Дети, гетерозиготы обычно являются лишь потенциальными носителями серповидных эритроцитов и не страдают заболеванием. Однако в условиях гипоксии (например, полёт в самолёте) и у них могут наблюдаться гемолитические кризы, тромбозы сосудов головного мозга и инфаркты внутренних органов.

Средняя продолжительность жизни эритроцитов у больных, гомозиготных по гемоглобину S, составляет только 17 дней. У больных с СКА наблюдается хроническая гемолитическая анемия с уровнем гематокрита от 18 до 32 % и ретикулоцитов -- около 10 %.

Синдромы талассемии - гетерогенная группа наследственных анемий, для которых характерно нарушение синтеза одной или нескольких субъединиц глобина. При и талассемии снижается или отсутствует синтез соответственно цепи или цепи глобина.

Диагностика - наличие анемии, микроцитоз. В мазке - причудливой формы эритроциты, мишеневидные эритроциты, слезоподобные клетки (дакриоциты) - эритроциты, похожие на каплю, включения в эритроцитах. Компенсаторное повышение уровня гемоглобинов А₂ и F.

13. Лейкоцитозы: виды, причины. Диагностическое значение лейкоцитарной формулы

Лейкоцитозом называется увеличение общего количества лейкоцитов свыше - 10x10⁹/л. Лейкоцитоз возникает в результате усиления лейкопоэза или при перераспределении лейкоцитов в организме.

Лейкоцитоз



Физиологический:	Патологический:
новорожденных	реактивный
беременных	лейкемический
алиментарный (после еды)
миогенный (после физической нагрузки)
стрессовый

Патологический реактивный лейкоцитоз обусловлен реакцией кроветворных органов на инфекционные, токсические, гнойно-воспалительные и др. процессы. Как правило, лейкоцитоз исчезает вместе с вызвавшей его причиной.

Лейкемический лейкоцитоз возникает при лейкозах.

Лейкемоидная реакция временное, значительное увеличение числа лейкоцитов, в ответ на какой-либо раздражитель, сопровождающееся появлением в крови незрелых форм лейкоцитов. Число лейкоцитов может достигать 50x10⁹/ л.

Диагностическое значение изменений в лейкоцитарной формуле

Общий анализ крови предполагает не только определение количества лейкоцитов, но и вычисление лейкоцитарной формулы, т.е. выяснение процентного содержания отдельных форм лейкоцитов. Поскольку каждая форма лейкоцитов имеет определенные функции в организме, изменение их числа имеет большое диагностическое значение.

Виды лейкоцитозов.

Нейтрофильный лейкоцитоз - увеличение содержания нейтрофильных лейкоцитов в крови. Нейтрофильным лейкоцитозом сопровождаются гнойно-воспалительные процессы, причем тяжесть процесса отражает степень лейкоцитоза. Лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением количества юных, палочкоядерных нейтрофилов, носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево. Это благоприятный признак, свидетельствующей об активной борьбе организма с инфекцией. Встречается и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, когда количество палочкоядерных форм уменьшается и увеличивается количество сегментоядерных. Он свидетельствует о низкой регенераторной активности костного мозга.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов. Причиной этого состояния являются инфекционные заболевания, например вирусный гепатит, коклюш, краснуха, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис.

Моноцитоз - увеличение уровня моноцитов возникает при некоторых бактериальных заболеваниях, например септическом эндокардите, туберкулезе, малярии, сифилисе.

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов. Свидетельствует об аллергическом процессе, наличии гельминтов или простейших. Повышение содержания эозинофилов может возникать при применении ряда лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов золота, антидепрессантов).

Базофилия - увеличение содержания базофилов в лейкоцитарной формуле происходит крайне редко. Это явление связано с сенсибилизацией организма при аллергических заболеваниях

14. Лейкопении: виды, причины. Клинические проявления

Лейкопенией называется абсолютное снижение числа циркулирующих нейтрофилов ниже 4x10⁹ кл/л. Она может носить наследственный характер, встречаться при лучевой болезни, воздействии на костный мозг лекарственных и химических веществ, иметь аутоиммунную природу. Чаще всего снижение общего числа лейкоцитов происходит за счет нейтрофилов. Клинические данные показывают, что чувствительность к инфекции резко повышается при снижении числа нейтрофилов до 1000/мкл.

Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся резким уменьшением количества (менее 0,5x10⁹/л) или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови.

Агранулоцитоз может быть миелотоксическим и иммунным. Миелотоксические агранулоцитозы развиваются в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и других). Иммунный агранулоцитоз развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием медикаментов, могущих играть роль гаптенов. Иммунный агранулоцитоз могут вызвать амидопирин, бутадион, фенацетин, атофан, анальгин, диакарб, барбамил, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид, этоксид, стрептомицин, пипольфен и другие препараты.

Особое место занимают агранулоцитозы при системных поражениях кроветворного аппарата - лейкозах, гипопластической анемии, а также при метастазах в костный мозг раковой опухоли и саркомы. Клиническими признаками агранулоцитоза являются некротически-язвенные изменения, наиболее часто встречающиеся в полости рта и глотки (ангинозная форма). Подобные воспалительные процессы происходят в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма). Нередко при агранулоцитозе возникает воспаление легких (легочная форма), со склонностью к образованию крупных абсцессов.

15. Дисфункции лейкоцитов (нарушение адгезии, хемотаксиса, окислительного метаболизма нейтрофилов)

Функциональные нарушения лейкоцитов

Дефект любого звена нейтрофильного цикла может привести к их дисфункции. В результате воспаление протекает вяло, с частыми обострениями, с постоянной инфекцией и грибковым поражением. Больной может быть инфицирован с первого до последнего дня жизни. Клинические проявления могут быть в виде кожных, глазных, заболеваний ЖКТ, в виде сепсиса и менингита.

Заболевание	Дефект
Хроническая гранулематозная болезнь детей 60% - Х-сцепленное наследование, 30% - аутосомно-рецессивное. Больные с хроническим гранулематозом подвержены инфекциям, как правило, вызванным каталаза-положительными микроорганизмами (их разрушение зависит от собственной продукции перекиси водорода). К таким возбудителям относятся золотистый стафилококк, кишечная палочка и др., некоторые грибы. Процесс прикрепления бактерий и фагоцитоз при хронической гранулематозной болезни протекают нормально, однако захваченные в процессе фагоцитоза микроорганизмы не подвергаются дальнейшему уничтожению и сохраняют способность выживать внутри клетки, что и поддерживает персистирование инфекционного процесса.	Отсутствие респираторного взрыва из-за недостатка субъединиц НАДФ - оксидазы нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов.
Синдром Чедиака-Хигаши - аутосомно-рецессивное наследование. Нейтропения и нарушение функции лейкоцитов становятся причиной развития пиогенных инфекций. При этом синдроме нарушается хемотаксис нейтрофилов и моноцитов и снижается интенсивность уничтожения микроорганизмов, что обусловлено замедленным слиянием лизосомных гранул с фагосомами.	Редуцированы хемотаксис и образование фаголизосом.
Дефицит специфических гранул - аутосомно-рецессивное наследование Рецидивирующие бактериальные инфекции кожи, уха, легких, подавление воспалительной реакции	Отсутствие специфических гранул, нарушен хемотаксис, продукция кислорода, снижение бактерицидной активности
Дефицит миелопероксидазы - аутосомно-рецессивное наследование. Изолированный дефицит миелопероксидазы обычно не связан с тяжелой и опасной для жизни формой нарушений, поскольку усиливается активность иных систем охраны, таких как продукция перекиси водорода.	Отсутствие миелопероксидазы вследствие пре- и посттрансляционных дефектов
Недостаточность СR3-рецептора - аутосомно-рецессивный тип наследования. Клинически большинство больных с этим синдромом страдают рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями, выраженным периодонтитом.	Отсутствие мембранных рецепторов для фрагмента С3-компонента комплемента. Нарушение фагоцитарной адгезии, хемотаксиса.



16. Лейкозы, основы классификации лейкозов. Особенности кроветворения при лейкозах

Лейкозы - опухолевые заболевания костно-мозговой локализации; клональной природы с нарушением пролиферации клеток и дифференцировки кроветворных клеток.

Причины возникновения лейкозов

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические канцерогены

3. Онкогенные вирусы.

По течению процесса различают острую и хроническую форму лейкозов.

Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми лейкоцитами (лейкемоидный провал). Например, при остром недифференцированном лейкозе, кроме недифференцированных бластов в мазке могут определяться только зрелые нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов, менее 4х10⁹/л.

2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4 - 9х10⁹/л.

3. Сублейкемическая - количество лейкоцитов от 10 - 50х10⁹/л.

4. Лейкемическая, - количество лейкоцитов превышает 50х10⁹/л.

Диагностика лейкозов проводится на основании 4 основных критериев: морфологического, цитохимического, иммунофенотипического и по наличию специфических хромосомных нарушений.

Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при остром лимфобластном лейкозе определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетат эстеразу.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз.

Иммунофенотипирование бластов (проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии). Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики лейкозов, а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых, морфологически не дифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Классификация лейкозов

Острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Основным элементом крови при этой форме лейкоза является родоначальная клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, либо иммунофенотипирования. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте.

Острый лимфолейкоз. Этот лейкоз самая распространённая форма лейкоза у детей и подростков (80-90%). Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт. Диагностическим подтверждением острого лимфолейкоза является наличие в мазке клеток Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные лимфобласты.

Хронический лимфолейкоз - поражает людей зрелого и пожилого возраста. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Диагностическим признаком является повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт, присутствуют пролимфоциты. В значительном количестве встречаются клетки Гумпрехта-Боткина. Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6,5 до 20 лет).

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластов и монобластов. Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

17. Миелопролиферативные заболевания. Определение, особенности кроветворения при миелопролиферативных заболеваниях

Миелопролиферативные заболевания - группа заболеваний костномозгового происхождения, клональной природы из патологически измененных клеток с нарушением пролиферации и сохранением дифференцировки

Синдромы этого проявления хроническая миелогенная лейкемия, истинная полицитемия (болезнь Вакеза), идиопатический миелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз. Общий признак данных состояний характеризуется возможностью перехода из одного заболевания в другое. Как правило, хронического течения, но могут трансформироваться в агрессивную фазу или острую лейкемию.

Полицитемия (polycetemia vera rubra - истинная красная полицитемия, болезнь Вакеза) развивается у людей старших возрастов. Ведущим признаком является резкое возрастание количества эритроцитов и гематокрита (до 90%) Течение полицитемии длительное.

Хронический миелоз (хроническая миелогенная лейкемия) встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме. В мазке отмечается «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома), которая возникает вследствие реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22.

Эссенциальная тромбоцитемия (эссенциальный тромбоцитоз, первичная тромбоцитемия) - хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка, повышенной пролиферацией мегакариоцитов и избыточным образованием тромбоцитов. В мазке периферической крови могут определяться агрегаты тромбоцитов, гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов. В костном мозге определяются мегакариоцитарная гиперплазия и множество новообразованных тромбоцитов.

Идиопатический миелофиброз (остеомиелосклероз, миелосклероз с миелоидной метаплазией) - хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга и появлением экстрамедуллярных очагов гемопоэза; сопровождается гепато- спленомегалией с миелоидной метаплазией данных органов.

18. Определение понятия «гемостаз». Основные факторы, обеспечивающие процесс гемостаза. Этапы взаимодействия плазменных коагулирующих факторов при образовании тромба

Реологические (текучие свойства крови), как и противоположное состояние - гемостаз обеспечиваются многокомпонентной системой, не имеющей единой органной локализации. При повреждении стенки сосудов имеет место остановка кровотечения или гемостаз. Гемостаз - эволюционно сложившаяся защитная реакция организма, основа которой взаимодействие компонентов крови, стенки сосудов, тканей и органов, обеспечивающих резистентность стенки сосудов к механическим воздействиям и остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Морфологическим проявлением гемостаза является образование тромба.

Системы и органы, ответственные за процессы реологии и/или гемостаза можно распределить следующим образом:

-сосудистая стенка с эндотелиоцитами

-специализированные клетки - тромбоциты

-плазменные факторы свертывания крови

-антикоагулянтная система

-фибринолитическая система

-печень, как основной орган, обеспечивающий основные плазменные прокаогулянтные и антикоагулянтные компоненты.

-все клетки организма, в том числе и клетки крови, способны к выработке прокоагулянтов, компонентов фибринолитической и антикоагулянтной систем.

Каждая из систем, коагулянтная, антикоагулянтная и фибринолитическая - многофакторны. Нарушение взаимодействия внутри системы или между системами будет проявляться либо в склонности к тромбообразованию, либо в склонности к кровоточивости (геморрагические диатезы).

Роль сосудистой стенки в гемостазе и поддержании реологических свойств крови.

Эндотелиальные клетки внутри кровеносных сосудов формируют полупроницаемый барьер между внутрисосудистым сектором и интерстициальным пространством. Монослой эндотелиальных клеток - первый защитный барьер в предотвращение геморрагических проявлений и тромбоза.

Все компоненты сосудистой стенки - эндотелий, субэндотелий, средняя и наружная оболочка участвуют в реакции на повреждение.

Антикоагулянтные свойства эндотелия.

- отрицательный заряд цитоплазматической мембраны эндотелия

- синтез гепарин-сульфата

-синтез основного физиологического антикоагулянта- антитромбина III (АТ III) и секреция в просвет сосуда комплекса гепарин-сульфат-АТ III

- синтез тромбомодулина (гликопротеин в составе мембраны эндотелия).

- синтез протеина С и протеина S (антикоагулянты)

- фиксация с помощью специальных рецепторов комплекса гепарин-антитромбин III

- угнетает прокоагулянтную функцию моноцитов

- синтезирует ингибитор адгезии лейкоцитов.

- синтез простагландина (простациклина) I2 (PGI2).

синтез оксид азота

синтез активатора плазминогена

Прокоагулянтные свойства.

- cинтез фактора Виллибранда, (антиген фактора VIII), компонент необходимый для адгезии тромбоцитов

- активация фактора XII (фактор контакта-Хагемана), образование протромбиназного комплекса

- секреция тканевого фактора (ТФ), высвобождаемого при активации эндотелиальных клеток. Индукторами синтеза ТФ могут служить тромбин, липополисахарид (ЛПС), цитокины, гипоксия, окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).

- связывание факторов: IХа (антигемофильный глобулин В - ф-р Кристмасса), VIIIa (антигемофильный глобулин А), высокомолекулярный кинин.

- содержат фактор V.

-АДФ; при выделении из эндотелиальных клеток АДФ связывается с рецепторами на тромбоцитах и индуцирует их агрегацию.

- эндотелин 1, вазоконстриктор.

ФАТ - фактор активирующий тромбоциты.

- IL-1, TNF-б

- тромбоксан А2, продукт метаболизма арахидоновой кислоты - обладает местным вазоконстрикторным действием, способствует активации тромбоцитов

- ингибиторы активатора плазминогена, (PAI-I, PAI-2).

- через экспрессию на клеточной мембране адгезивных молекул способствуют адгезии лейкоцитов и моноцитов

Клеточное звено гемостаза.

Тромбоциты - безъядерные клетки крови, наименьшие по размеру форменные элементы крови, образуются из самых крупных костномозговых клеток - мегакариоцитов.

В стабильных условиях количество циркулирующих тромбоцитов поддерживается на определенном контролируемом диапазоне.

Норма тромбоцитов в крови:

у взрослых	180 -- 320 *109/л
у беременных	150 -- 380 *109/л
у новорожденных	100 -- 420*109/л
у детей старше 1 года	180 -- 320*109/л

В цитоплазме неактивированных тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул: а-гранулы, плотные гранулы, лизосомы и пероксисомы. Наиболее многочисленные а-гранулы. Плотные гранулы (в-гранулы) содержат АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ, ионы Са²⁺, серотонин, катехоламины. Лизосомы (г-гранулы) - кислые гидролазы, а пероксисомы -- каталазу.

Компоненты -гранул тромбоцитов и их предполагаемые функции

компонент	Функция
Тромбоцитарный фактор роста ТрФР	Репарация за счет деления фибробластов
Трансормирующий фактор роста (ТФР)	Репарация ткани
Тромбоцитарный фактор 4 (ТФ 4)	Нейтрализация гепарина, воспаление
- тромбоглобулин - ТГ	Воспаление, репарация ткани
Ф. Виллебранда	Свертывание. Адгезия тромбоцитов
фибриноген	Свертывание, агрегация тромбоцитов
Фактор V	свертывание
Протеин S	антикоагулянт
альбумин	Связывание гормонов, токсинов, лекарственных препаратов
иммуноглобулин	иммунитет

На тромбоцитарных мембранах имеются рецепторы

для физиологических медиаторов активации тромбоцитов (АДФ, адреналина, серотонина и тромбоксана А2) и для Fc-фрагмента иммуноглобулинов.

рецепторы, играющие важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов, которые связываются с фибриногеном, коллагеном, фактором Виллебранда и опосредуют процессы активации тромбоцитов и изменения их формы

Тромбоцитарные рецепторы и их лиганды

Рецептор (гликопротеин)	лиганд
llb-llla	Фибриноген
Ib-IX	ФВ
la-lla	Коллаген
1с-IIа	Фибронектин
6/IIа	Ламинин
Рецептор витронектина	Витронектин

Процесс гемостаза начинается с образования первичного тромбоцитарного тромба за счет способности тромбоцитов к адгезии и арегации.

Функция тромбоцитарного гемостаза - подготовка необходимых условий для окончательного образования кровяного сгустка в сосудах (с помощью коагуляционного звена гемостаза)

Адгезия тромбоцитов на сосудистую стенку начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. Обнажаются волокна коллагена, другие белки внеклеточного матрикса, а также микрофибриллы, фиксирующие фактор Виллебранда (который синтезируется и секретируется эндотелиальными клетками).

Рецептор гликопротеина Ib (ГП Ib) тромбоцитарной мембраны связывается с фактором Виллебранда (ФВ). Субэндотетиальный коллаген связывается с рецептором мембранного ГП 1а. Активация тромбоцитов приводит также к конформационному изменению в ГП IIb-IIIa, которое способствует связыванию фибриногена с тромбоцитарной мембраной, что способствует агрегации тромбоцитов. Адгезия и агрегация тромбоцитов инициирует процесс активации тромбоцитов, который выражается в существенном изменении - формы, секреции содержимого плотных и а-гранул, агрегации тромбоцитов с образованием гемостатической тромбоцитарной пробки.

Образование «мостиков» между Агрегация тромбоцитов волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов (http://old.smed.ru/guides/current/g_articles/69522/?bukva=%D1&search_type=alf#to



Запомните

Наиболее важными факторами, обеспечивающими первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, являются:

1) число тромбоцитов в крови;

2) фактор Виллебранда, способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов;

3) наличие в мембранах тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина Iв), обеспечивающего вместе с фактором Виллебранда адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда;

4) наличие в мембранах активированных тромбоцитов рецепторов (гликопротеины IIв и IIIа), вступающих в специфическую реакцию с фибриногеном, тромбоспондином и другими белками, что имеет значение в формировании необратимой агрегации пластинок.

5) нормальный синтез в тромбоцитах из арахидоновой кислоты тромбоксана А2

Плазменные факторы свертывания крови.

Это сложный многоэтапный процесс с участием как минимум 13 факторов свертывания крови.

Факторы свертывания крови

Фактор	Синтез	Функция
Обозначение	Название
I.	Фибриноген	гепатоциты	субстрат
II	Протромбин	гепатоциты/витамин К	фермент
III	Тромбопластин	эндотелиоциты (ЭК) и другие клетки	рецептор/ кофактор
IV	Ионы кальция
V	Проакцелерин	гепатоциты/ ЭК /тромбоцит	кофактор
VI	Акцелерин
VII	Проконвертин	гепатоциты/витамин К	фермент
VIII	Антигемофильный фактор А; фактор Виллебранда	синусоиды печени	кофактор
IX	Антигемофильный фактор В; фактор Кристмаса	гепатоциты/витамин К	фермент
X	Фактор Стюарта-Прауэра	гепатоциты/витамин К	фермент
ХI	Антигемофильный фактор С; предшественник плазмен. Тромбопластина	гепатоцит	фермент
ХII	Фактор Хагемана	гепатоцит	фермент
ХIII	Фибрин-стабилизирующий фактор	гепатоциты/ тромбоциты	фермент

Факторы: X, IX, VII и II являются витамин К зависимыми и связываются с ионами Ca2+ при их контакте на клеточную поверхность

Механизм активации свертывания крови подразделяют на внешний и внутренний путь. Оба механизма идут параллельно и взаимодействуют между собой, приводя к образованию в зоне поврежденного сосуда активной протромбокиназы, превращающей неактивный протромбин в тромбин.

1 стадия свертывания крови

Образование протромбиназы по внешнему пути запускается тканевым фактором (ТФ), на поверхности которого происходит трансформация неактивной формы фактора VII в активную (VIIa). ТФ высвобождается из поврежденных тканей, том числе из стенки сосуда, в виде липопротеидных осколков клеточных мембран, то есть поступает в кровь извне, отсюда и название - внешний путь. Активный комплекс, состоящий из ТФ (фосфолипидная матрица- ФЛ) и фактора VIIa, при участии ионов кальция, активирует фактор X. Активированный фактор Xа вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс - протромбиназу (протромбиназный комплекс).

При активации свертывания крови по внутреннему пути роль фосфолипидной матрицы выполняют фосфолипиды на наружной мембране активированных тромбоцитов.

Внутренний путь начинается с активации фактора контакта (XII, Хагемана). Активированный XII фактор трансформирует прекаллекреин (ПKК) в калликреин (KК), который еще больше усиливает активацию фактора XII. Фактор ХIIа в присутствии кининогена высокой молекулярной массы (ВМК) активирует фактор XI. Фактор IХa вместе с фактором VIIIa и фосфолипидами образует ферментный комплекс в присутствии ионов кальция превращает неактивную форму фактора X в активную Ха. Активированная форма фактора X вместе с фактором Va (акцелератором процесса), фосфолипидами в присутствии ионов кальция образует ферментативный комплекс - протромбиназу.

2 стадия свертывания крови

Под влиянием активного протромбиназного комплекса протромбин трансформируется в активный фермент тромбин

3 стадия свертывания крови.

Далее под действием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс можно разделить на три этапа:

1. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена фибринопептиды А и В, оставляя соответственно б и в - цепи, входящие в состав образующего фибрин - мономера.

2. Мономерные молекулы соединяются друг с другом бок в бок и конец в конец, вначале образуя димеры, затем тетрамеры и более крупные олигомеры, которые по мере дальнейшего укрупнения трансформируются в волокна фибрина (растворимый фибрин).

3. Фибриновая цепь стабилизируется ковалентными связями под действием фермента - фибринстабилизирующего фактора, фактора XIII, благодаря чему фибрин становится нерастворимым. Активация фактора XIII осуществляется тромбином в присутствии ионов кальция.).

19. Клинико-лабораторные методы исследования системы гемостаза

1. Резистентность (ломкость) капилляров

2. Манжеточная проба Румпель-Лееде-Кончаловского

3. Манжету для измерения АД накладывают на плечо, создавая в ней постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы:

4. *при отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний - менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см

5. *при повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 - положительная проба

6. 2. Время кровотечения

7. Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.

8. Подсчет числа тромбоцитов

20. Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов

Среди многочисленных методов определения адгезивности тромбоцитов наибольшее распространение получил метод определения ретенции на стеклянных шариках. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками.

Исследование агрегации тромбоцитов

5. Геморрагические состояния, обусловленные патологией сосудистой стенки: примеры, этиология, патогенез, основы диагностики.

Геморрагические диатезы (синдромы) - это группа заболеваний, при которых основным клиническим признаком является склонность к кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм. По причинам возникновения и механизму развития геморрагические диатезы делятся

Геморрагические синдромы (врожденные или приобретенные)

• Дефекты сосудов (вазопатии)

• Дефекты тромбоцитов

• Дефекты свертывания крови (коагулопатии)

• Дефекты фибринолитической системы

Приобретенные нарушения встречаются значительно чаще, чем врожденные

Дефекты сосудов - это структурная патология сосудистой стенки, вызванная

• врожденной аномалией коллагена

• результатом воспалительного или иммунного поражения

• дефицитом витамина С.

Проявления в виде сосудистой пурпуры. Пурпуры возникают за счет слияния петехий.

Петехии - мельчайшие кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки. Геморрагические пятна диаметром 1-2 мм

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха) -- системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с отложением в их стенке иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулинов и активированных фрагментов комплемента. Клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

Цингам (синоним: скорбумт) - болезнь, вызываемая острым недостатком витамина C (аскорбиновая кислота), который приводит к нарушению синтеза коллагена, и соединительная ткань теряет свою прочность. Нарушение синтеза коллагена приводит к повышенной хрупкости капилляров стенок, чем объясняется свойственная цинге кровоточивость. Цинга развивается при недостаточном поступлении в организм витамина С с пищей или при недостаточном всасывании его в кишечнике.

6. Тромбоцитопении. Примеры. Патогенез. Клинико-лабораторные проявления. Основы диагностики.

Геморрагические диатезы тромбоцитарного генеза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Тромбоцитопения - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150-200 * 10⁹/л. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет <100х10⁹/л. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Основные причины тромбоцитопений:

- продуктивная тромбоцитопения - недостаточное образование тромбоцитов костном мозге: заболевания крови - лейкозы, метастазы рака в костный мозг, апластическая анемии и др.; лекарственные вещества (цитотоксические препараты, анальгетики, интерферон и др.)

- тромбоцитопения потребления - является результатом ускоренной утилизации и разрушения циркулирующих тромбоцитов без адекватной компенсации их костным мозгом. Тромбоцитопения потребления развивается при синдроме внутрисосудистого свертывания, ожоговой болезни, распространенным поражением эндотелия и др.

- тромбоцитопения разрушения - обусловлена иммунно-опосредованной деструкцией тромбоцитов. Примером является болезнь Верльгофа.

Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, точечные кровоизлияния или кровоподтеки. Обычно тромбоцитопеническая пурпура впервые развивается у детей в возрасте 2-6 лет (до 10 лет), независимо от пола. У взрослых заболевание не так распространено, и страдают от него чаще женщины.

Этиология.

1. Перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (ВИЧ-инфекции, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа).

2. После проведения вакцинации (БЦЖ).

3. Переохлаждения или излишнего пребывания на солнце.

4. Травм и оперативных вмешательств.

5. В результате применения некоторых лекарственных препаратов (аспирин, индометацин гентамицин и др).

Патогенез. Антигены в виде вирусов, компонентов вакцин, лекарственных препаратов прикрепляются к тромбоцитам, и организм начинает продукцию антител. В итоге антитела прикрепляются к антигенам на поверхности тромбоцитов, образую комплекс "антиген-антитело". Разрушаются подобные тромбоциты в селезенке. Длительность существования тромбоцитов уменьшается до 7-10 дней. Снижение количества тромбоцитов в крови проявляется кровоточивостью, изменением сократительной способности сосудов и нарушением образования кровяного сгустка.

21. Тромбоцитопатии. Виды. Патогенез. Клинико-лабораторные проявления. Основы диагностики

Тромбоцитопатии - это группа заболеваний, которая характеризуется наличием структурных и функциональных дефектов тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий:

Синдромы дефицита	Дефицит факторов	Какие процессы нарушены
Болезнь Бернара Сулье	Гликопротеин 1b (рецептор на мембране тромбоцитов)	адгезия
Тромбастения Гланцмана Негели	Гликопротеин II b и IIIa (рецептор на мембране тромбоцитов)	агрегации (нарушено взаимодействие с фибриногенгом)
Болезнь Виллебранда	Фактора Виилебранда	адгезия
Врожденные и приобретенные (симптоматические тромбоцитопатии), аспирин	Тромбоксан А2 (тромбоциты)	агрегация тромбоцитов, спазм сосудов

Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений. Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. Фактор Виллебранда участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда , VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается.

Различают три типа болезни Виллебранда

1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов,

2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров

3-й тип -- наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование -- аутосомно-рецессивное.

Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда.

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. Могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.



22. Патология коагуляционного гемостаза. Гемофилии. Этиология. Патогенез. Виды гемофилий

Нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

Врожденные коагулопатии генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Среди коагулопатий, протекающих с понижением свертыванием крови, около 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), и гемофилию В (6-13%).

...