Частная патофизиология

При иммунокомплексном механизме развития гломерулонефрита, наблюдаемом в 85-90 % случаев, повреждение почек происходит под действием циркулирующих растворимых комплексов антиген-антитело, которые осаждаются в клубочковых капиллярах. При этом антиген может быть аутогенного или чаще -- экзогенного происхождения (стрептококковый и др.). Обсуждается вопрос о возможном участии в генезе и третьего, клеточного механизма - иммунных Т лимфоцитов.

Вскоре после активации комплемента или отложения иммуноглобулинов в местах наиболее доступных для циркулирующих воспалительных клеток - в мезангии или субэндотелиальном пространстве появляется нейтрофильная инфильтрация Нейтрофилы появляются в гломерулах вследствие взаимодействия с лейкоцитарными молекулами адгезии, включающими селектины, интегрины, ICAM и VCAM, которые находятся на поверхности эндотелиоцитов. Нейтрофилы могут вызывать повреждения через нарушения респираторных процессов, которые приводят к освобождению токсических метаболитов кислорода. Одним из них является Н₂О₂, которая, вступая в реакцию с миелопероксидазой, становится нефритогенной, повреждающей базальную мембрану клубочка. Далее в очаг воспаления приходят макрофаги. Они выделяют активные метаболиты кислорода и протеазы, которые непосредственно поражают базальную мембрану клубочка. Кроме того, макрофаги продуцируют тканевой фактор, который способствует отложению фибрина, а также формированию полулуний; усиливают высвобождение цитокинов и факторов роста, стимулирующих продукцию межклеточного матрикса. Одновременно начинается пролиферация мезенгиальных клеток клубочка. Пролиферация мезенгиальных клеток способствует гломерулярному повреждению. Она сопряжена с высвобождением протеиназ, увеличением продукции провоспалительных веществ, отложением мезенгиального матрикса, что приводит к расширению мезангия и в дальнейшем склерозу.

Примерами острого гломерулонефрита могут служить Болезнь Берже (IgA-нефропатия) и постстрептококковый гломерулонефрит.

Болезнь Берже

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) - проявляющийся накоплением в мезангии IgA-содержащих иммунных комплексов.

Этиология - персистирующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Основная гипотеза патогенеза предполагает аномальное гликозилирование и полимеризацию IgA с отложением иммунных комплексов, содержащих аномальный IgA в клубочках почек, с активацией лейкоцитов и каскада воспаления.

Морфологическая основа болезни Берже - мезангиопролиферативный (чаще фокальный, реже диффузный) нефрит с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA, Сз-фракцию комплемента, реже IgG и фибрин.

Постстрептококковый гломерулонефрит

Постстрептококковый гломерулонефрит - заболевание с диффузным поражением почек, преимущественно клубочков, возникающее через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.).

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А

Патогенез. В литературе обсуждается несколько механизмов иммунного поражения почек при остром гломерулонефрите.

1. Антитела, образующиеся в организме против стрептококка, могут взаимодействовать с белками базальных мембран клубочков, имеющих сходные со стрептококком антигены.

2. Стрептококки содержат уникальный катионный антиген, который связывается с отрицательно заряженной базальной мембраной клубочка. В ответ на них образуются антистрептококовые (противопочечные) антитела.

3. Действие иммунных комплексов. При стрептококковой инфекции в крови циркулируют иммунные комплексы, которые осаждаются и фиксируются в клубочковых капиллярах, либо в мезангии, запускающие процесс воспаления.

4. В результате повреждающего действия токсинов стрептококка, антистрептококковых антител, имунных комплексов в почках абразуются аутоантигены и на них начинается выработка нефротоксических антитител, которые усугубляют повреждение.

Биопсийное исследование почек при остром постстрептококковом гломерулонефрите выявляет наличие диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита с инфильтрацией клубочков полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами, очагов некроза в капиллярах клубочков.

Изменения базальной мембраны, повышенная проницаемость сосудов, усиление выработки ренина, ангиотензина и альдостерона способствуют протеинурии, гематурии, задержке натрия, развитию отеков, повышению артериального давления.

56. Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Клинические проявления

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей необратимой утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. Ведущими проявлениями почечной недостаточности являются повышение концентрации мочевины и креатинина крови из-за падения скорости клубочковой фильтрации.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными (теория интактного нефрона).

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Основные причины терминальной стадии болезней почек в США

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе IБ уровень креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет 50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе ПБ - до 19-10% от должной.

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин (норма 120 мл/мин) или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени.

Развивается уремия (uraemia; греческий uron моча + haima кровь; синонимы мочекровие) - синдром аутоинтоксикации, возникающий при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.

Размещено на Allbest.ru