Отоларингология

Размещено на http://www.allbest.ru

ПРЕДИСЛОВИЕ

Выход в свет учебника всегда событие неординарное, поскольку это и итог - обобщение того, что создано наукой сегодня в отдельной медицинской специальности и обеспечение уровня подготовки будущих молодых специалистов. Заметим, что учебник создан коллективом авторов первой в России кафедры отоларингологии, отметившей свое 100-летие в 1993 году, прославленной школами ее основателя Н.П.Симановского (1854-1922), В.И.Воячека (1876-1971), К.Л.Хилова (1895-1975) и своими научными и педагогическими традициями, кровно связанными с историей Военно-медицинской академии, 200-летию которой авторы и посвящают свой труд.

Учебник безусловно необходим, поскольку заполняет пробел, выходя из этой кафедры через 45 лет после написания учебника «Основы отоларингологии» В.И.Воячека для курсантов академии и студентов медицинских вузов.

Актуальность его безусловна. Отоларингология - наука достаточно сложная, поскольку она объединяет в себе четыре клинические дисциплины, а также клинико-физиологические аспекты вестибулологии, аудиологии, неврологии и фониатрии. Представление о локальном поражении ЛОР органов давно потерпело крах. Достаточно вспомнить, что, например, хронический тонзиллит служит причиной более 50 заболеваний, и, наоборот, заболевания внутренних органов, кровеносной и нервной систем, позвоночника тотчас отражаются на функции верхних дыхательных путей и уха.

По последним данным среди всех заболеваний у детей Санкт-Петербурга ЛОР заболевания занимают первое место, а у взрослых заболевания верхних дыхательных путей и уха - третье место. Вот почему преподавание курсантам и студентам медицинских вузов отоларингологии является необходимым и важным.

Учебник написан коллективом профессоров, известных ЛОР специалистов, под редакцией заслуженного деятеля науки РФ профессора В.Р.Гофмана, поэтому и уровень изложения достаточно профессионален и заслуживает высокой оценки. Остается поздравить авторов с завершением серьезной, нужной и очень трудной работы, а их учебнику пожелать долгой жизни и доброго и благодарного отношения со стороны читателей.

отоларингология слух глотка нос гортань

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

профессор, генерал-полковник медицинской службы

Ю. Л. Шевченко

ИЗ ИСТОРИИ РОССИЙСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Начало оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицинских знаний было положено в середине прошлого столетия благодаря разработке методики эндоскопии. Обычное зеркало с очищенной посредине амальгамой, затем вогнутое зеркало с ручкой для получения фокусированного пучка света и, наконец, его усовершенствование в виде лобного рефлектора позволили хорошо осветить исследуемый объект. Использование же ушной воронки, носового расширителя, шпателя и зеркал с ручкой, вводимых в глотку, дало возможность увидеть скрытые от непосредственного осмотра полости уха и верхних дыхательных путей.

Особенно значимым было изобретение ларингоскопа - гортанного зеркала. Его изобрел в 1854 г. испанский певец и один из крупнейших преподавателей пения профессор Парижской консерватории и Королевской академии музыки в Лондоне Мануэль Гарсиа. Он вводил себе в ротоглотку зеркальце на длинной ручке и в поставленном перед собой большом зеркале видел отражение полости гортани. Применяя гортанное зеркало, Гарсиа изучал физиологию голоса певцов. Ему принадлежит книга "Полный трактат об искусстве пения", которая переиздавалась и была переведена на русский язык. Методика зеркальной или непрямой ларингоскопии, разработанная Гарсиа, получили широкое распространение в медицинской практике. В России эта методика была впервые использована выдающимся педиатром и детским оториноларингологом К.А. Раухфусом. В дальнейшем, наряду с непрямыми методами исследования, стали применяться и прямые. Речь идет о прямой гипофаринго- и ларингоскопии, трахео- и бронхоэзофагоскопии.

Хотя начало оториноларингологии было положено в середине прошлого столетия, еще в первой половине XIX века ряд русских профессоров, как хирургов, так и терапевтов, уделяли значительное внимание диагностике и лечению заболеваний уха, носа и горла (И.Ф.Буш, К.Ф.Уден, Х.Х.Саломон, П.П.Заболоцкий-Десятовский и др.). Гениальный русский хирург Н.И.Пирогов, нередко затрагивавший в своих трудах вопросы ЛОР-травматологии, справедливо считается основоположником военной оториноларингологии.

60-70-е годы прошлого столетия, характеризовавшиеся отменой крепостного права и развитием капитализма в России, явились годами мощного и всестороннего подъема русской культуры. Этот бурный подъем отечественной культуры находился в прямой связи с общественным демократическим движением 60-х годов. Культура русского народа во второй половине XIX века достигает исключительной высоты во всех областях знаний. Передовая материалистическая философия великих русских революционных демократов развивалась в неразрывной связи с естествознанием. Идеи революционных демократов способствовали общему подъему отечественного естествознания и в частности медицины, выдвинули блестящую плеяду естествоиспытателей-материалистов, передовых врачей-мыслителей.

Медико-хирургическая академия 60-х годов, где работали лучшие представители русского естествознания, была сосредоточением материалистических идей в естествознании и, в частности, в медицине. В этом отношении особенно большие заслуги принадлежат гениальному русскому ученому И.М.Сеченову, работавшему в академии в течение десяти лет (1860-1870 гг.), положившему начало русской физиологической школе. Профессор Медико-хирургической академии С.П.Боткин - один из основоположников отечественной научной клинической медицины - стремился установить тесную связь клинической медицины с экспериментальной физиологией. С этой целью С.П.Боткин впервые в России создает в 1860-1861 гг. при академической терапевтической клинике экспериментальную лабораторию, а в 1878 году приглашает заведовать этой лабораторией И.П.Павлова, тогда еще студента V курса Медико-хирургической академии. «В течении десяти лет напряженного труда два крупнейших представителя науки - физиолог Павлов и терапевт Боткин - заложили основы современной научной медицины», - писал один из ближайших учеников И.П.Павлова академик К.М.Быков.

В середине прошлого столетия оториноларингология еще не преподавалась как отдельная медицинская специальность. С.П.Боткин пристально следил за развитием этой молодой науки. Знаменитый терапевт был хорошо знаком с методикой ларингоскопии, что подтверждается одной из его клинических лекций - "Паралич левой голосовой связки, развившийся вследствие давления увеличенной лимфатической железы на возвратный нерв в течение хронического воспаления легких".

Благодаря содействию С.П.Боткина, в 1866 г. при академической терапевтической клинике Медико-хирургической академии впервые в России было организовано преподавание курса "Анализа выделений, ларингоскопии и болезней гортани" под руководством приват-доцента Д.И.Кошлакова. В 1870 г. при клинике С.П.Боткина был открыт и отиатрический кабинет. Адъюнкт-профессором по отиатрии стал ординатор Боткина А.Ф.Пруссак.

В 1884 г. в связи с избранием Д.И.Кошлакова ординарным профессором госпитальной терапевтической клиники преподавание носовых и горловых болезней было поручено ординатору С.П.Боткина Н.П.Симановскому.

Таким образом, С.П.Боткину принадлежит большая заслуга в развитии отечественной оториноларингологии. В 1901г. обращаясь к своим ученикам, поздравлявшим его с 25-летием врачебной деятельности, Симановский сказал, что главным начинанием и устроением в России преподавания ушных, носовых и горловых болезней мы должны быть обязаны Сергею Петровичу Боткину, который раньше, чем это было за границей, отвел нашей специальности подобающее место и всячески поддерживал развитие молодой науки.

Уже в 1884-85 учебном году Симановский систематически ведет теоретические и практические занятия по "ларингологии, болезням носа и зева" со студентами V курса, прикомандированными военными врачами, а также с группой гражданских врачей. Теоретический курс читался в течении всего учебного года (1 час в неделю).

Практические занятия проводились по 2 часа 2 раза в неделю и были организованы таким образом, что в каждой группе один раз в неделю они велись с разбором амбулаторных больных, другой раз посвящались более подробному клиническому разбору как стационарных, так и наиболее демонстративных амбулаторных больных. Кроме того, Симановский установил связь с другими клиниками академии, в частности с сифилидологической клиникой профессора В.М.Тарновского и демонстрировал студентам различные поражения верхних дыхательных путей у больных из этих клиник. Во время практических занятий производились различные операции - тонзиллэктомия, трахеостомия, удаление инородных тел, доброкачественных новообразований гортани и другие.

С каждым годом увеличивалось количество больных, обращавшихся на кафедру. Намного возросло и число военных и гражданских врачей, желавших ознакомиться с новой специальностью. Однако условия, в которых находилась кафедра, продолжала оставаться крайне тяжелыми. Маленькое "гортанное отделение" естественно не могло удовлетворить требованиям лечебной, учебной и научно-исследовательской работы. Остро ощущалось отсутствие учебных помещений, скудность инструментария. "Весь ЛОР-инвентарь Н.П.Симановского (лампы, тазики с инструментами и т. п.), - отмечал В.И.Воячек, - был столь несложен, что умещался в одной бельевой корзине". Еще в более худшем положении находилась кафедра отиатрии, возглавлявшаяся экстраординарным профессором А.Ф.Пруссаком - автором классических научных трудов по отиатрии, принесших ему мировую известность. Эта кафедра буквально ютилась в академической терапевтической клинике, не располагая ни стационаром, ни специальным помещением для амбулаторного приема.

Сознавая крайнюю необходимость открытия специальной клиники и учитывая свои, оставшиеся без внимания руководства Военно-медицинской академии неоднократные хлопоты, Н.П.Симановский и А.Ф.Пруссак предприняли решительные меры. В октябре 1890 г. они подали рапорта, в которых доносили, что в связи с отсутствием риноларингологической и отиатрической клиники и даже помещения, специально предназначенного для приема соответствующих больных, а также в связи с отсутствием помощников-ассистентов, они отказываются от чтения лекций по своим специальностям врачам, прикомандированным к академии для усовершенствования. В связи с такими решительными действиями была создана комиссия, которая пришла к заключению, что для успешного преподавания заболеваний уха, носа и горла крайне необходимо учреждение специальной клиники. В конце 1892г. было разрешено отвести для клиники ушных, носовых и горловых болезней часть старого здания академии, которое ранее было занято клиникой психиатрии. Размещение клиники и ее оборудование производилось под непосредственным руководством Н.П.Симановского.

27 декабря 1892 г. в новой клинике был начат прием амбулаторных больных, а 23 марта 1893 года клиника открылась и для стационарных больных. Девятого января 1893 года заведование клиникой было поручено экстраординарному профессору Н.П.Симановскому. Это было большим событием в отечественной медицине: в Петербурге при Военно-медицинской академии была организована первая в России клиника болезней уха, носа и горла. В год открытия новой клиники выдающийся русский художник-реалист Н.А.Ярошенко написал очень выразительный портрет Симановского. Ученый изображен за обдумыванием эксперимента, энергичным, одухотворенным.

Еще в мае 1892г. Конференцией (так назывался Ученый совет Военно-медицинской академии) было признано целесообразным объединение кафедры ушных болезней с кафедрой носовых и горловых болезней (тогда же было признано целесообразным объединить и кафедру сифилидологии с кафедрой дерматологии). 10 ноября 1893 г. после ухода в отставку по выслуге лет А.Ф.Пруссака, объединенная кафедра ушных, носовых и горловых болезней была передана в заведование Н.П.Симановскому. Таким образом, Симановский был первым в России профессором оториноларингологии.

В 1893г. по настоянию Симановского оториноларингология была включена в число обязательных предметов, изучавшихся студентами Военно-медицинской академии. "В этом отношении, - отмечал В.И. Воячек, - академия намного опередила культурнейшие страны Запада".

В соответствии с указанным, 1892-1893гг., годы открытия первой в России клиники ушных, носовых и горловых болезней, объединения кафедр отиатрии и риноларингологии, включения оториноларингологии в состав предметов, обязательных для студентов (правда, лишь Военно-медицинской академии) - являются весьма знаменательными в истории отечественной оториноларингологии.

Николай Петрович Симановский - организатор первой в России кафедры и клиники ушных, носовых и горловых болезней, создатель первой русской школы по этой специальности - по праву считается основоположником отечественной оториноларингологии. Движимый чувством горячего патриотизма и любви к своей специальности Н.П. Симановский добился получения средств на строительство нового здания для клиники, полностью удовлетворяющего требованиям развивающейся оториноларингологии. Новая клиника была построена в 1902 г., в дальнейшем она была расширена и реконструирована.

В Военно-медицинской академии существовало несколько профессорских званий: адъюнкт-профессор, экстраординарный профессор, ординарный профессор, заслуженный ординарный профессор. Начиная с 1885 года Н.П. Симановский утверждается в каждом из них. В 1907 г. он был удостоен высшего ученого звания академика.

Среди научных трудов академика Н.П. Симановского работы по физиологии, терапии и оториноларингологии. Его диссертация на степень доктора медицины называется "К вопросу о влиянии раздражений чувствительных нервов на отправление и питание сердца". Тема была предложена С.П. Боткиным, выполнялась диссертация в физиологической лаборатории, руководимой И.П. Павловым. В этой работе были впервые представлены экспериментальные данные о рефлекторном происхождении как изменений сердечной деятельности, так и трофических изменений сердечной мышцы под влиянием хронического раздражения окончаний чувствительных нервов внутренних органов, в частности желудка и желчного пузыря.

В течение всей своей жизни Н.П.Симановский поддерживал тесную связь с И.П.Павловым, был его большим другом. В сборнике, посвященном 75-летию И.П.Павлова один из его учеников В.В.Савич вспоминал: "Одно время Ивану Петровичу приходилось переживать полное безденежье, он был вынужден разлучиться с семьей и жил один в квартире своего приятеля Н.П.Симановского". Сведения о дружбе Симановского с И.П.Павловым имеются и в воспоминаниях С.В.Павловой - жены Ивана Петровича.

Творческая связь и дружба Симановского с И.П.Павловым способствовали определенной направленности ряда работ как самого Николая Петровича, так и его учебников, постоянно пробуждали интерес к исследованиям великого русского физиолога. Так, Симановский живо интересуется работами отдела физиологии, руководимого И.П. Павловым в организованном в 1890 г. Институте экспериментальной медицины, активно участвует в обслуживании выступлений Ивана Петровича в обществе русских врачей. Впоследствии и И.П. Павлов часто использовал для своих опытов ухо и верхние дыхательные пути. Объектами особого изучения служили слуховой и обонятельный анализаторы. До последних лет жизни Ивана Петровича интересовали лабиринтные рефлексы.

Н.П.Симановскому принадлежат классические исследования нервного и мышечного аппарата гортани, ее поражений при туберкулезе. Он автор монографий "Об эпидемическом язвенном поражении слизистой оболочки рта и зева", "О воспалительных заболеваниях лимфатической железистой ткани, заложенной на корне языка", руководства "Болезни носа и его придаточных полостей". Им предложен ряд инструментов, в том числе лобный рефлектор на матерчатой повязке, смазыватели для носоглотки и гортани, желобоватые долота, серповидный нож для вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Н.П. Симановский основал Петербургское общество врачей-оториноларингологов и журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Для развития оториноларингологии в Поволжье Симановский жертвует крупную сумму из трудовых сбережений на постройку ЛОР-клиники при Саратовском университете и направляет руководить ею своего ученика М.Ф.Цытовича. Эта клиника носит теперь имя академика Н.П.Симановского.

Н.П.Симановский был большим мастером слова, обладал блестящим талантом лектора, его аудитория всегда была переполнена слушателями. Богато иллюстрированные, увлекательные лекции Николая Петровича во многом способствовали популяризации оториноларингологии, и привлекали многих студентов и молодых врачей посвятить себя этой специальности. В 1913 г. студенты IV курса Военно-медицинской академии А. Мельников, И. Набатов, А. Покровский по собственной инициативе, используя свои конспекты, издают "Лекции по ушным, горловым и носовым болезням, читанные в 1912/13 учебном году академиком Николаем Петровичем Симановским". В своем предисловии издатели отмечали: "Конечно, мы признаем, что несмотря на все старания, наша запись не может восстановить впечатления живой, увлекательной речи нашего любимого профессора учителя Николая Петровича, которого слушает всегда с напряженным вниманием и глубоким интересом переполненная аудитория. Но мы считаем, что изданием этого руководства удовлетворим насущной потребности наших товарищей студентов, которым желательно сохранить память о слышанном и виданном на лекциях своего талантливого профессора".

Основоположник отечественной оториноларингологии Николай Петрович Симановский умер в 1922 г.

Становлению и развитию оториноларингологии во многом способствовал выдающийся терапевт, реформатор высшего медицинского образования профессор Г.А. Захарьин (1829-1897), руководивший факультетской терапевтической клиникой Московского университета.

В Москве первая клиника болезней уха, носа и горла была создана на частные средства в 1896 г. Ее руководителем с 1896 по 1914 гг. был приват-доцент С.Ф. Штейн (в 1918 г. он возглавил кафедру оториноларингологии естественного факультета Народного университета в Ташкенте, где получил звание профессора). Широкую известность получили исследования С.Ф. Штейна по физиологии и патологии внутреннего уха. Для экспериментального изучения головокружения им было предложено и внедрено в практическую отиатрию количественное центрифугирование. Для обеспечения населения специализированной медицинской помощью в нашей стране большое внимание уделяется подготовке кадров квалифицированных оториноларингологов, систематически расширяется сеть ЛОР-клиник и ЛОР-отделений. В 1922г. оториноларингология была включена в программу как обязательный предмет во всех медицинских высших учебных заведениях. Были организованы научно-исследовательские институты по нашей специальности - в Саратове, Ленинграде, Москве (сейчас они функционируют в Санкт-Петербурге и Москве). Созданы и успешно развиваются новые отрасли оториноларингологии: детская оториноларингология, военная оториноларингология, отоневрология, фониатрия, сурдология, ЛОР-онкология, фтизиоларингология.

Преемник Н.П.Симановского по кафедре Владимир Игнатьевич Воячек по праву считается одним из основоположников оториноларингологии. В. И. Воячек - автор руководств, учебников и монографий, среди которых "Военная оториноларингология", М., 1946, "Основы оториноларингологии", Л., 1953, "Методика щадящих оториноларингологических (диагностических и лечебных) воздействий", Л., 1957.

Он был редактором раздела "Огнестрельные ранения и повреждения носа, горла и уха" в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.". Многие его научные работы посвящены физиологии, патологии, методам исследования слухового и вестибулярного анализаторов, болезни движения, глухонемоте и порокам речи. Он предложил единые акуметрическую и вестибулометрическую формулу (слухового и вестибулярный паспорта), таблицу русских слов для исследования слуха речью, методику исследования барофункции уха (ушной манометр Воячека), двойной опыт с вращением (отолитовая реакция по Воячеку) для оценки функции полукружных протоков и мешочков преддверия. Им разработан ряд хирургических вмешательств на ухе (трепанация с помощью стамесок Воячека), перегородке носа (ее редрессация), гортани (контрбластическая ларингэкомия), а также сконструированы различные инструменты, облегчающие и упрощающие технику операций.

С 1917 по 1956 гг. В.И.Воячек руководил кафедрой оториноларингологии Военно-медицинской академии, в 1930 г. при его непосредственном участии был основан Ленинградский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, научным руководителем которого он был до конца своей жизни. Продолжая лучшие традиции Н.П.Симановского, В.И.Воячек создал крупнейшую школу оториноларингологов. Многие ученики В.И.Воячека стали профессорами, крупными деятелями оториноларингологии: В.Ф.Ундриц, К.Л.Хилов, Р.А.Засосов, Г.Г.Куликовский, Н.А.Паутов и другие.

Плеяду видных оториноларингологов воспитал ученик и последователь Н.П.Симановского профессор М.Ф.Цытович, руководящий в Саратове кафедрой оториноларингологии и первым в стране научно-исследовательским институтом по этой специальности. Научная и практическая деятельность М.Ф.Цытовича и его учеников проходила под девизом профилактической направленности. В эпиграфе к каждому номеру Саратовского оториноларингологического журнала указывалось, что эта самостоятельная научная дисциплина является больше всего профилактической. Многие исследования школы Цытовича посвящены изучению физиологии верхних дыхательных путей, их функциональной связи с другими органами и системами. М.Ф.Цытович - автор изданного в 1922 г. учебника по оториноларингологии.

Среди других представителей школы академика Симановского следует особо отметить профессоров Б.В.Верховского, Н.В.Белоголовова, Н.М.Асписова, П.П.Шевелева, М.В.Богданова-Березовского.

Успехам отечественной оториноларингологии во многом способствовали ее выдающиеся деятели А.Ф.Иванов, Л.И.Свержевский, Б.С.Преображенский, А.Г.Лихачев, А.И.Фельдман, В.К.Трутнев, Я.С.Темкин, И.И.Потапов (Москва), Л.Т.Левин, Л.Е.Комендантов, Д.М.Рутенбург, Н.А.Карпов (Ленинград), С.М.Компанеец (Харьков), А.И.Коломийченко (Киев), Н.Н.Лозанов (Казань), Н.Д.Ходяков (Рига), А.Р.Ханимиров (Ростов-на-Дону) и многие другие.

Создателем одной из крупнейших научно-педагогических школ по оториноларингологии был Борис Сергеевич Преображенский. В 1936-1941 гг. он заведовал кафедрой оториноларингологии 3-го Московского медицинского института, а с 1941 г. до последних дней своей жизни - одноименной кафедрой 2-го Московского медицинского института. Подготовил 18 докладов и 50 кандидатов медицинских наук. Среди его научных трудов монографии "Люмбальная пункция как терапевтический фактор при ушных заболеваниях",М.,1926; "Глухота",М.,1933; "Военно-травматические повреждения уха, горла и носа",М.,1944; "Аллергические заболевания верхних дыхательных путей",М.,1969 (совм. с др.); "Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевания",М.,1970 (совм. с Г.Н. Поповой). В соавторстве с А.Г. Лихачевым и Я.С. Темкиным он написал учебник по оториноларингологии, выдержавших 7 изданий. Б.С.Преображенский - автор главы по истории оториноларингологии первом томе многотомного руководства по данной специальности (М., 1960-1963 гг.).

В нашей стране высшей государственной научной организацией, штабом медицинских наук является Российская академия медицинских наук, объединяющая ученых, внесших крупный вклад в медицинскую науку и здравоохранение. О высоком научном авторитете отечественной оториноларингологии свидетельствует избрание ее представителей академиками и членами-корреспондентами Академии медицинских наук. Это - академики В.И. Воячек (с 1944 г.), Б.С. Преображенский (с 1950 г.), Н.А. Преображенский (с 1975 г.), И.Б. Солдатов (с 1978 г.), С.Н. Хечинашвили (с 1980 г.) и члены корреспонденты АМН В.Ф. Ундриц (с 1946 г.), А.Г. Лихачев (с 1963 г.), Ю.Б. Исхаки (с 1978 г.), Ю.М. Овчинников (с 1994 г.); В.Р. Гофман в 1994 г. был избран членом-корреспондентом Академии космонавтики.

За большой вклад в развитие медицинской науки и подготовку высококвалифицированных специалистов трое оториноларингологов удостоены высшей Государственной награды - звания Героя Социалистического Труда: В.И. Воячек в 1961 г., Б.С. Преображенский в 1962 г., И.Б. Солдатов в 1990 г.

Группе оториноларингологов - А.И. Коломийченко, В.Ф. Никитиной, Н.А. Преображенскому, С.Н. Хечинашвили и К.Л. Хилову - за усовершенствование и широкое внедрение в лечебную практику операций по улучшению и восстановлению слуха у больных отосклерозом в 1964 г. присуждена Ленинская премия.

Среди российских оториноларингологов есть Лауреаты Государственной премии СССР (А.А. Горлина, Ю.К. Ревской), многим присвоены почетные звания заслуженного деятеля науки и заслуженного врача республики.

Учебно-методическая работа кафедр оториноларингологии российских медицинских вузов планируется и проводится под руководством Проблемой учебно-методической комиссии по оториноларингологии при Всероссийском учебно-научно-методическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздравмедпрома Российской Федерации. Базовыми кафедрами являются кафедра оториноларингологии Самарского государственного медицинского университета и кафедра оториноларингологии Московской медицинской академии. Председатель комиссии - академик Российской АМН И.Б. Солдатов, заместитель председателя - член-корреспондент Российской АМН Ю.М. Овчинников.

Комиссией составлены единые Интегрированная программа, Методические рекомендации для самоподготовки к практическим занятиям. Они утверждены и изданы. Этими важнейшими учебно-методическими документами необходимо пользоваться при изучении оториноларингологии.

В 1993 г. в Санкт-Петербурге состоялось Всероссийская научная конференция, посвященная 100-летию первой в нашей стране кафедры оториноларингологии. На пленарном заседании были заслушаны доклады "Н.П. Симановский - ученик С.П. Боткина и друг И.П. Павлова" и "Роль школы В.И. Воячека в развитии отечественной оториноларингологии". Были сделаны обобщающие доклады по опубликованным тезисам: "Роль ВМА в развитии военной оториноларингологии", "Вопросы физиологии и патологии слуха", "Вестибулология - теория и практика", "Ларингология - развитие и современные проблемы", "Ринология - лечение, хирургия, методы исследования", "Актуальные проблемы патологии глотки и миндалин", "Развитие отечественной оториноларингологии и организация ЛОР-помощи", "Проблемы детской оториноларингологии". Участники конференции присутствовали на открытии мемориальной доски академику В.И. Воячеку и посетили Богословское кладбище, где возложили венки на могилы Учителей - В.И. Воячека, К.Л. Хилова, Р.А. Засосова. К юбилейной конференции в Санкт-Петербурге вышло второе издание книги "Н.П.Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии".

ГЛАВА I. УХО

1.1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ УХА

Различают наружное, среднее и внутренне ухо. Внутреннее ухо - лабиринт состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов. Улитка, наружное и среднее ухо представляют собой орган слуха, в состав которого входит не только рецептор (кортиев орган), но и сложная звукопроводящая система, предназначенная для доставки к нему звуковых колебаний. В преддверии и полукружных каналах внутреннего уха расположен орган равновесия. Его рецепторы, благодаря вспомогательному аппарату, реагируют на линейные и угловые ускорения.

НАРУЖНОЕ УХО

Наружное ухо, auris externa, состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, в своей основе имееет сложной формы эластический хрящ-cartilago auriculae, покрытый кожей. В нижней трети хрящ отсутсвует. Складка кожи, заполненная жировой тканью, образует ушную дольку, lobulus auriculae, (мочку). При воспалении хряща ушной раковины (перихондрите) гиперемия не распространяется на мочку уха.

Свободный край раковины завернут на ее вогнутую сторону, образуя завиток, helix. Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым проходом, называется ножкой завитка, crus helicis. Параллельно завитку на вогнутой стороне раковины имеется второе возвышение - противозавиток, antehelix. Кверху противозавиток расходится на две ножки - crura antehelicis, которые ограничивают неглубокую треугольную ямку, fossa triangularis. Завиток и противозавиток отделены друг от друга бороздкой, так называемой ладьей, scapha. Кпереди от противозавитка находится углубление-раковина уха, concha auriculae, которая ножкой завитка делится на верхнюю часть, называемую челноком раковины, cyrnba conchae, и нижнюю, называемую полостью раковины, cavum conchae. На дне последней имеется отверстие наружного слухового прохода. Спереди полость раковины ограничена четко выраженным выступом - козелком, tragus. Кзади, на нижнем конце противозавитка, напротив козелка, находится подобный бугорок-противокозелок, antitragus. Козелок и противокозелок разделены межкозелковой вырезкой, incisura intertragica.

Ушные мышцы у человека развиты слабо, они почти не подчинены произвольному сокращению. Различают переднюю, верхнюю и нижнюю ушные мышцы.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, начинается отверстием на дне полости раковины и состоит из наружной хрящевой части, meatus acusticus externus cartilagineus и внутренней - костной, meatus acusticus externus osseus. Проход от полости среднего уха отгорожен барабанной перепонкой.

Размеры наружного слухового прохода варьируют. Средняя его длина у взрослого человека составляет 2,5 см, причем 1/3 приходится на хрящевой отдел и 2/3 - на костный. Просвет прохода эллиптической формы диаметром 6-9 мм. Его диаметр постепенно убывает до места соединения хрящевой части с костной, образуя перешеек, потом нарастает и у барабанной перепонки вновь суживается.

Между костным и хрящевым отделами наружного слухового прохода формируется угол, открытый кпереди и книзу. В связи с этим, при отоскопии, у взрослых необходимо оттягивать ушную paковину кзади и кверху. У детей младшего возраста наружный слуховой проход более прямой, барабанная перепонка расположена горизонтальне, поэтому, для лучшего обзора при отоскопии, необходимо оттягивать ушную раковину кзади и книзу. Хрящ слухового прохода, cartilago meatus acustici, составляет одно целое с хрящом ушной раковины и имеет форму неправильной четырехугольной пластинки, изогнутой в виде желобка. Хрящевой желобок на своем протяжении прерывается вертикальными вырезками хряща слухового прохода, так называемыми санториниевыми щелями, incisurae cartilaginis meatus acustici (Santorini), заполненными фиброзной тканью. Через эти щели инфекция из слухового прохода может распространяться на капсулу височно-нижнечелюстного сустава и околоушную слюнную железу или наоборот.

Хрящевой отдел слухового прохода выстлан тонкой кожей, в которой имеются волосы, сальные и особые серные железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Волосы защищают наружный слуховой пpoxoд от попадания пылевых частиц. Серные железы выделяют ушную серу и называются церуминозными, glandulae ceruminosae. Ушная сера является противовоспалительным средством, препятствующим развитию воспаления кожи слухового прохода, находящейся в условиях постоянной температуры и влажности, что необходимо для нормальной передачи звуковой волны. Избыток ушной серы приводит к образованию серных пробок. Подкожная клетчатка в перепончатом отделе выражена достаточно хорошо, наличие волос обусловливает возможность возникновения фурункула и остиофолликулита. В области костного слухового прохода кожный покров лишен волос и желез. Он тесно связан с надкостницей, постепенно становится тоньше и на барабанную перепонку переходит только в виде эпидермиса. Поэтому в костном отделе слухового прохода не образуются серные пробки, фурункулы. Из-за тесной связи кожной выстилки с надкостницей воспалительные процессы в костном отделе наружного слухового прохода протекают болезненно.

Костная часть слухового прохода образована барабанным отделом височной кости. Верхняя стенка состоит из двух пластинок чешуи височной кости. Верхняя, более короткая пластинка, обращена в полость средней черепной ямки, а нижняя - в слуховой проход. Кариозные процессы верхней стенки могут распространяться в полость черепа. Перелом основания черепа в этом месте нередко сопровождается кровотечением с ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка отделяет проход от ячеек сосцевидного отростка. При мастоидите воспаление задней и верхней стенки проявляется симптомом их "нависания", что затрудняет обзор барабанной перепонки. Травматические воздействия на нижнюю челюсть могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода.

Кровоснабжение. Ушная раковина кровоснабжается за счет a.auricularis posterior и a.temporalis superficialis. Ввиду того, что эти артерии не окружены подкожной жировой клетчаткой, ушная раковина особенно подвержена отморожению.

Кровеносные сосуды наружного слухового прохода происходят от ветвей a.auricularis post., a.temporalis superficialis и a.auricularis profunda, образующих сплетение вокруг него. Хрящ собственных сосудов не содержит, его питание осуществляется диффузно от сосудов надхрящницы, также формирующих сплетение. A.auricularis profunda участвует в образовании сосудистого сплетения вокруг барабанной перепонки. Все сосудистые сплетения соединены между собой продольными стволиками, идущими по ходу стенок наружного слухового прохода. Благодаря этой объединенной сосудистой сети в наружном слуховом проходе поддерживается самая постоянная температура в организме человека 37,0⁰ С.

Венозный отток происходит по v.auricularis ant. в v.temporalis superficialis и по v.auricularis post. в v.jugularis externa или v.retrormandibularis.

Лимфа из наружного уха оттекает в nodi lymphatici mastoidei, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация. Ушная раковина иннервируется n.auriculotemporalis, отходящим от n.maxillaris (III ветвь n.trigeminus) и n.auricularis magnus из plexus cervicalis.

На передней и верхней стенках наружного слухового прохода разветвляется n.meatus acustici externi - ветвь n.auriculotemporalis. Задняя и нижняя стенки наружного слухового прохода иннервируются r.auricularis n.vagi (нерв Арнольда), поэтому при введении ушной воронки в слуховой проход и туалете уха у некоторых лиц отмечается рефлекторный кашель, а при промывании уха может быть обморочное состояние. В составе этой ветви проходят чувствительные, парасимпатические и симпатические волокна к церуминозным железам наружного слухового прохода.

Наружные ушные мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва.

СРЕДНЕЕ УХО

Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слуховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регулирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум - постоянную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.

Барабанная перепонка, membrana tympani, отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На 3/4 своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, - натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus - расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.

Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового прохода стоит косо. Она образуетс горизонтальной плоскостью угол в 45⁰, открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, открытый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок - umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укорочение, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон: наружным - с радиальной ориентацией пучков, и внутренним - с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus, вставленное в барабанную борозду, sulcus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением кожи слухового прохода, покрытой эпидермисом. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.

Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу рукоятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний.

Барабанная полость, cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см³. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.

В барабанной полости различают шесть стенок.

Латеральная стенка барабанной полости - перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.

На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы. Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, - пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior, - пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.

Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus, имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis, является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum.

Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, отделяет среднее ухо от внутреннего.

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).

В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

Верхняя стенка - крыша барабанной полости, paries tegmentalis, отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела

1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак - термин мзят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соответствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.

В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы

Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.

Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя сочленение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепленную к короткому отростку, и верхнюю, которая спускается сверху и прикрепляется к телу наковальни.

Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени и краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.

Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему. Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканала сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.

Стременная мышца, m.stapedius, лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.

Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки, что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.

Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улитковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.

Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.

3адне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стременем находится барабанная струна.

Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часть нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентеза и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотной костью мыса.

Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, cellulae mastoideae, формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка нет, а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пещера, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus ad antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см³. У новорожденного антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм под кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первого года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает держать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1,5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7-ми годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топографию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю черепную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является продолжением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение - луковицу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому проходу) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при антротомии радикальной операции уха.

Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой. Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край - torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.