Отоларингология

Полукружные каналы, охватывая в целом трехмерное пространство, расположены не строго в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Поэтому поворот головы в любой плоскости вызывает сдвиг эндолимфы во всех каналах, но преимущественно в том, который более соответствует плоскости вращения. Действие углового ускорения в определенной плоскости раскладывается каналами на составляющие. Затем картина этой плоскости воссоздается в центральной нервной системе. Посредником в восприятии углового ускорения ампулярными рецепторами является инерционный сдвиг эндолимфы. Абстрагируясь, можно не брать во внимание расположение полукружных каналов, потому что плоскость движения глаз всегда соответствует плоскости поворота головы, а направление их медленного отклонения противоположно направлению поворота. Соответственно быстрый компонент нистагма направлен в сторону поворота головы.

В.И.Воячек сформулировал эндолимфатические законы нистагма, которые были названы “железными”, как не имеющие исключения:

1. Плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.

2. Нистагм направлен в сторону, противоположную сдвигу эндолимфы.

Этими законами он предлагал пользоваться для случая с вращением. Так при вращательной пробе Барани поствращательный нистагм следует ожидать в горизонтальной плоскости в противоположную вращению сторону.

Нистагм возникает не только при действии адекватного раздражителя полукружных каналов - углового ускорения. Вливание воды, отличающейся от температуры тела, в ухо также сопровождается нистагмом. Этот нистагм назван калорическим. И хотя существует множество веских аргументов в пользу нелабиринтного происхождения такого нистагма, до сих пор ведущей остается гидродинамическая теория Р.Барани (Barany R., 1904). Суть ее заключается в смещении купулы и возникновении нистагма вследствие конвекционного перемещения частиц эндолимфы вдоль стенок вертикально расположенного (в момент исследования) полукружного канала. По закону физики при неравномерном охлаждении канала частицы эндолимфы перемещаются вниз, а при нагревании - вверх. Направление нистагма зависит от того, какой именно канал находится в эффективном (вертикальном) положении. Направление и плоскость калорического нистагма можно обьяснить с помощью законов Эвальда.

В вертикальном положении головы при холодовой калорической пробе получают горизонтально-ротаторный нистагм в противоположную сторону вследствие ампулопетального тока эндолимфы в переднем (фронтальном) полукружном канале. Калорический нистагм в клинике изучают в горизонтальном положении пациента, чтобы он происходил в плоскости латерального (горизонтального) полукружного канала. Для соответствия положения этого канала вертикали, голова обследуемого приподнимается на 30⁰.

Направление и плоскость калорического нистагма можно прогнозировать не располагая сведениями об анатомии полукружных каналов. По аналогии с вращательным нистагмом необходимо учитывать лишь абстрактный эндолимфатический фактор реакции, только вместо инерционного сдвига эндолимфы при вращении следует рассматривать конвекционный сдвиг эндолимфы вследствие градиента температуры.

Калорический нистагм по отношению к внешнему пространству всегда вертикален и совпадает с направлением конвекционного смещения жидкости.

В таком случае, нет необходимости ни при калорической пробе, ни при вращении стремиться к строгому соответствию положения горизонтального полукружного канала плоскости воздействия. Вертикальное положение головы при вращении и горизонтальное - при калорической пробе необходимо соблюдать для того, чтобы с помощью электроокулогафической методики с меньшими искажениями зарегистрировать основную горизонтальную (относительно головы) составляющую нистагма.

Исследование функции вестибулярного аппарата в клинике представляет значительные трудности для врача. Это объясняется не только сложностью анатомического строения и закономерностей функционирования самого вестибулярного аппарата, но и тем, что в организме он действует в неразрывном единстве с другими рецепторами, воспринимающими внешнее пространство и взаиморасположение отдельных частей тела. Все эти рецепторы являются сенсорными элементами функциональной системы, обеспечивающей поддержание равновесия с установкой тела, головы и глаз. Стимулируя рецепторы вестибулярного аппарата, врач всегда имеет дело с целостной реакцией организма, а не с вестибулярными реакциями в чистом виде, что, как правило, недооценивается.

Человек не замечает сложной и тонкой работы вестибулярного аппарата. Вестибулярный аппарат “напоминает” о своем существовании лишь тогда, когда возникает патология лабиринта или человек попадает в неестественные с филогенетической точки зрения условия (мореплавание, воздухоплавание, полеты в космос), вызывающие пространственные иллюзии и укачивание.

Ч.Шеррингтон (Sherrington Ch.S., 1906), назвал вестибулярный аппарат главным проприоцептором организма. В то же время, он подчеркнул, что вестибулярный аппарат находится в тесном взаимодействии с другрими проприоцепторами, расположенными в мышцах, сухожилиях, связках, суставных сумках, и предложил рассматривать их как вестибуло-проприоцептивный функциональный комплекс.

Действительно, и вестибулярный аппарат и проприоцепторы тела являются датчиками положения головы и тела в пространстве.Совместно, они дают информацию о взаиморасположении головы, туловища и конечностей. Отолитовый аппарат это специализированный гравитационный датчик. С некоторыми оговорками его можно назвать дистантным проприоцептором, так как он воспринимает внешнее гравитационное поле (направление вектора гравитации). Остальные проприоцепторы информируют о положении тела и конечностей за счет перераспределения на них нагрузки. Вестибулярный аппарат это не только датчик положения, а еще и акцелерометр (датчик ускорений). Порог раздражения полукружных каналов составляет 3⁰/с² (по Маху), а отолитового аппарата 0,01g (по Квиксу). Благодаря акцелерометрическим свойствам вестибулярного аппарата в процессе филогенеза и онтогенеза организмом вырабатываются адекватные реакции на то или иное активное перемещение головы и тела в пространстве. Вестибулярный аппарат санкционирует начало ритмической реакции глаз (нистагма) и вызывает быструю коррекцию тонуса мышц тела. Такие влияния осуществляются за счет прямых вестибулоспинальных и вестибулоокуломоторных связей. Кроме прямых команд на мышцы туловища и конечностей вестибулярный аппарат параллельно посылает импульсы о воздействии в мозжечок, являющийся центром координации проприоцептивной чувствительности. В мозжечке сравнивается информация о воздействии с вестибулярного аппарата и эффекте изменения тонуса мышц с проприоцепторов тела по заднему и переднему спиномозжечковым трактам (Флексига и Говерса). Мозжечок через вестибулярные ядра (Дейтерса) осуществляет коррекцию ответной соматической реакции. Это циклический сенсомоторный процесс оценки положения - действия - оценки результата действия.

Описанная автоматизорованная вестибулопроприоцептивная система помимо нашей воли регулирует равновесие и установку тела, головы и глаз благодаря своему высшему центру - мозжечку.

В безусловнорефлекторной регуляции мышечного тонуса принимает участие и экстрапирамидная система. Часть аксонов клеток ядер Дейтерса и Швальбе формируют tr.vestibulothalamicus, заканчивающийся на клетках центральных ядер таламуса, меньшая часть аксонов которых следует к медиальным ядрам таламуса (чувствительный подкорковый центр экстрапирамидной системы).

В организме существует еще несколько сенсорных систем восприятия пространства - зрительная, слуховая, тактильная и др. дающая представление о гравитационной вертикали. Человек более устойчив с открытыми глазами, чем с закрытыми. Глазодвигательные центры зрительной системы взаимосвязаны с вестибулярными ядрами и мозжечком посредством мадиального продольного пучка. Он осуществляет подсознательную координацию движения головы и глаз. Зрительная система может в значительной степени компенсировать нарушение функции вестибулярного аппарата.

Осознание положения и перемещений головы в пространстве происходит в коре полушарий большого мозга. Большая часть аксонов клеток центральных ядер таламуса направляется через заднюю ножку внутренней капсулы в кору средней и нижней извилин височной доли головного мозга (корковое представительство вестибулярного аппарата). Корковым центром осознанной проприоцептивной чувствительности, имульсы которой передаются по спинномозговым пучкам Голля и Бурдаха, являются передняя и задняя центральные извилины, а также верхняя теменная долька - центр схемы тела. Третьи нейроны этого пути также имеют связи с подкорковым центром экстрапирамидной системы. Зрительная информация о пространстве поступает в затылочную долю коры головного мозга.

Каждый корковый центр обладает мономодальной информацией, на основании которой, благодаря ассоциативным связям, вырабатывается полимодальное ощущение пространства. В процессе филогенеза и онтогенеза головной мозг привыкает к определенной комбинации полимодальной информации, которая для него понятна (привычна, естественна). Если же человек попадает в непривычные условия, например, первый раз трогается на велосипеде, то возникает головокружение как результат неестественного сочетания информации зрительной вестибулярной и проприоцептивной систем. Не имея программы поддержания равновесия на велосипеде, он многократно падает, но через определенное время тренировок может свободно ездить на нем. Необходимо отметить, что непривычная информация быстрее становится привычной при активных действиях самого человека. Это объяснимо тем, что чаще всего оценка перемещения головы и тела в пространстве происходит в процессе совершения активного целенаправленного двигательного акта, реализуемого посредством пирамидного тракта. Сама мотивация, являясь системообразующим фактором, служит мощным адаптогеным средством модификации динамического восприятия пространства и выработки двигательного стереотипа. Яркими примерами тому служат акробатические способности человека, занимающегося фристайлом или виндсерфингом.

Для обеспечения любой функции необходима сенсорная информация (сенсорика). В функциональной системе равновесия, установки тела, головы и глаз - это информация о положении головы, туловища и конечностей в пространстве, а также их взаиморасположениии. Сенсорная информация используется в мозжечковой и экстрапирамидной регуляции равновесия, а также анализируется корой головного мозга. Нашему сознанию представляется интегральная полимодальная оценка положения и перемещения в пространстве.

Сенсорика служит для организации многочисленных простых и сложных двигательных программ. Двигательные программы (моторика) могут быть филогенетически закрепленными и приобретенными в процессе онтогенеза и служат для поддержания равновесия тела в статике и динамике, а также сочетанного поворота головы и глаз в процессе ориентировочных реакций на световой и звуковой раздражители.

Сенсомоторные акты обеспечиваются за счет общего и избирательного (в отдельных группах мышц) повышения уровня обмена веществ, что достигается благодаря нейрогуморальным реакциям вегетативной и эндокринной систем (трофика).

Так как вестибулярные ядра имеют сенсорные (кортикальные), соматические (глазодвигательные и спинальные) и вегетативные связи, то при стимуляции вестибулярного аппарата возникает три вида реакций: вестибуло-сенсорные, вестибуло-соматические и вестибуло-вегетативные. Эти термины подчеркивают вестибулярный генез реакций, что далеко не исчерпывает сути дела, так как все вестибулогенные реакции являются системными реакциями организма.

Системные сенсорные, соматические и вегетативные реакции делятся на физиологические, патолого-физиологические и патологические.

Физиологические реакции возникают в естественных (привычных) условиях жизнедеятельности человека и проявляются ощущением положения и перемещения в пространстве, двигательными актами, направленными на поддержание равновесия и ориентировку головы и глаз в пространстве, а также трофикой сенсомоторных актов.

Патолого-физиологические реакции возникают при филогенетически неестественном сочетании афферентной информации о положении или перемещении человека в пространстве. Так, при традиционных вращательных и калорических пробах стимулируется только вестибулярный аппарат. Человек находится в пассивном положении, лишен возможности зрительного контроля за окружающей обстановкой. В такой ситуации закономерно наблюдаются иллюзия противовращения (головокружение), длительная генерация нистагма, тоническое отклонение туловища и конечностей. При чрезмерной или повторяющейся стимуляции вестибулярного аппарата возникают так же вегетативные реакции (побледнение кожных покровов, холодный пот, повышенная саливация, тошнота, рвота), именуемые болезнью передвижения или укачиванием. По существу, укачивание является патофизиологическим вегетативным синдромом, развивающимся вследствие неестественности амплитудночастотных характеристик стимуляции вестибулярного аппарата, а также сенсорного конфликта различных афферентных систем.

Патологические реакции отражают симптомы различных заболеваний рецепторного аппарата и центральной нервной системы. Они возникают вследствие патологической асимметрии на различных ее уровнях. Эти реакции спонтанны, то есть наблюдаются без какой-либо дополнительной стимуляции, и проявляются головокружением, нистагмом, статической и динамической атаксией, тоническим отклонением рук, а также вегетативными симптомами. Вегетативные симптомы внешне схожи с проявлениями укачивания, но имеют иной генез.

Именно эти реакции необходимо научиться оценивать в первую очередь врачу для дифференциальной диагностики поражения вестибулярного аппарата и ЦНС.

В норме спонтанная активность правого и левого вестибулярного нерва в покое одинакова, то есть симметрична. В случае патологии одного из лабиринтов эта симметрия нарушается и возникает патологическая асимметрия. Поскольку вестибулярные ядра связаны с сенсорными, соматическими и вегетативными центрами, то возникают соответствующие спонтанные патологические вестибулосенсорные, вестибулосоматические и вестибуловегетативные реакции в виде головокружения, нистагма, нарушения равновесия (атаксии), бледности кожных покровов, холодного пота, тошноты и рвоты.

Патологической спонтанной вестибулосенсорной реакцией является головокружение. При поражении вестибулярного аппарата головокружение носит так называемый системный характер, что означает возможность описания его больным в системе координат. Чаще всего больные описывают вестибулярное головокружение как вращение вокруг них предметов окружающей обстановки справа-налево или слева-направо или вращение их самих относительно предметов окружающей обстановки. Смещение пространства вперед, назад (чувство опрокидывания), вверх-вниз (чувство проваливания) или зрительное преломление предметов отмечаются гораздо реже. Ощущение потемнения в глазах, мелькания звездочек перед глазами, чувство слабости не относятся к системному головокружению.

К патологическим вестибулосоматическим реакциям относится спонтанный вестибулярный нистагм и нарушение тонуса мышц туловища и конечностей с нарушеним равновесия.

Спонтанный вестибулярный нистагм обладает рядом характерных признаков. Он состоит из двух фаз - быстрой и медленной и является горизонтальноротаторным. Его направление оценивают по быстрому компоненту, заставляя фиксировать взгляд больного на указательном пальце врача, отведенном на 30⁰ в сторону на расстоянии 50 см от головы пациента.

При наблюдении за нистагмом целесообразно использовать очки большого увеличения +20 диоптрий для устранения влияния на нистагм фиксации зрения. Отоларингологи для этой цели применяют специальные очки Френцеля или Бартельса.

По амплитуде различают мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый нистагм, по частоте - живой и вялый. Кроме того, по силе реакции выделяют три степени нистагма. Нистагм I степени наблюдается при отведении взгляда только в сторону быстрого компонента. Нистагм II степени отмечается и при взгляде прямо. Нистагм III степени проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента, прямо и в сторону медленного компонента. При этом вестибулярный нистагм не меняет своего направления, то есть в любом положении головы его быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону.

Зная по результатам эндоскопической картины локализацию патологического процесса в ухе, по направлению нистагма можно судить о функции пораженного лабиринта. При лабиринтите выделяют три фазы функционального состояния лабиринта. Вначале отмечается раздражение лабиринта, что проявляется нистагмом в сторону больного уха. По мере прогрессирования патологического процесса раздражение лабиринта сменяется его угнетением. Нистагм в этом случае будет направлен в здоровую сторону. Через некоторое время наступает центральная компенсация функции пораженного лабиринта и спонтанный нистагм исчезает.

Спонтанный нистагм не следует путать с установочным нистагмом, проявляющимся несколькими толчками при крайней степени отведения глаз. Это вариант нормы. Спонтанный нистагм, в отличие от установочного, продолжается постоянно. Чтобы исключить возможность появления установочного нистагма, необходимо соблюдать расстояние и угол отведения пальца врача от головы больного.

Если спонтанный нистагм имеет ундулирующий характер и в нем нельзя выделить быстрой и медленной фаз, то это свидетельствует об экстралабиринтном (центральном) его генезе. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий свое направление при взгляде в разные стороны), конвергентный, монокулярный, несимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагмы также не являются лабиринтными.

Тоническая реакция рук чаще всего исследуется при указательной пробе Барани, пробе Водака-Фишера и пробе вертикального письма Фукуда.

Указательная проба Барани (пальце-пальцевая, реакция промахивания) проводится в положении пациента сидя. Поочередно правой и левой рукой он должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Проба выполняется сначала с открытыми, а затем закрытыми глазами. В норме человек уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Проба Водака-Фишера. Обследуемый сидит с закрытыми глазами, вытянув перед собой обе руки. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них. Наблюдают за отклонением рук относительно пальцев врача. У здорового человека отклонение не отмечается.

Проба вертикального письма Фукуда. Пациент должен написать вертикально на листе бумаги последовательный ряд цифр, начиная с единицы, сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Проба выполняется правой и левой рукой. Рука обследуемого должна находиться навесу. В норме отклонение от вертикали не превышает 10⁰.

При поражении вестибулярного аппарата во всех пробах наблюдается отклонение обеих рук (или промахивание) в какую-либо одну сторону. При наличии спонтанного нистагма направление этого отклонения совпадает с его медленной фазой.

Патологическим вестибулогенным нистагмом является прессорный нистагм (фистульный симптом) чаще всего наблюдается при эпитимпаните, когда имеется дефект костной стенки горизонтального полукружного канала в области его выступа в пещеру. У такого больного можно наблюдать закономерности нистагма, выявленные Эвальдом. Вызывается прессорный нистагм надавливанием на козелок, поэтому некоторые врачи называют методику выявления фистульного симптома козелковой пробой. Более надежно прессорный нистагм можно вызвать созданием положительного давления в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера. Механизм возникновения прессорного нистагма показан на рис. 1.3.7.

Определенную диагностическую ценность имеет исследование позиционного нистагма и позиционного головокружения, описнных Белиновым (1908) и Барани (1921). Головокружение и нистагм появляются на некоторое время лишь в определенном положении больного или нистагм при перемене положения меняет свое направление и интенсивность. При выявлении этого феномена голова не должна изменять положения относительно туловища. По классификации Нилена (Nylen C., 1950) выделяют три типа позиционного нистагма. Нистагм I типа появляется в разных положениях больного и имеет разное направление. Нистагм II типа всегда направлен в одну сторону, но меняет лишь свою интенсивность. При нистагме III типа его направление и характер непостоянны. Позиционный нистагм по данным Г.М.Григорьева (1962) чаще всего имеет центральный генез. Лишь в случае выявления позиционного нистагма II типа можно заподозрить патологию лабиринта, так как направление его не изменяется.

Позиционный нистагм необходимо отличать от нистагма укладывания, который проявляется в течение небольшого промежутка времени сразу после быстрого изменения положения тела пациента. Этот тип нистагма напоминает установочный нистагм.

Причиной периферичекого позиционного синдрома по данным Барбера (Barber, 1964) и И.Б.Солдатова (1980) может быть заболевание, получившее название “купулолитиаз” и приводящее к обызвествлению купулы заднего полукружного канала. Кроме того, возникновение позиционного головокружения и нистагма возможно вследствие нарушения обычного механизма центрального торможения вестибулярных реакций, необходимого при постоянном гравитационнозависимом смещении рецепторов лабиринта.

Повороты и наклоны головы относительно туловища у некоторых больных вызывают другой тип нистагма - шейный нистагм и шейное головокружение, что чаще всего является следствием остеохондроза шейного отдела позвоночника с синдромом позвоночной артерии (синдром Барре-Льеу), сопровождающимся нарушением внутричерепного кровообращение в вертебральнобазилярном бассейне.

Нарушение равновесия - атаксия, подразделяется на статическую и динамическую.

Статическую атаксию исследуют в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, дополняя ее вытягиванием рук вперед. Обследуемый стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасасались. С осторожностью следует пользоваться так называемой “сенсибилизированной” позой Ромберга, так как это неестественное положение тела, в котором даже здоровому человеку сложно сохранять устойчивое равновесие.

Наблюдая за больным в позе Ромберга, следует помнить, что у здорового человека поддержание равновесия не требует никаких усилий, хотя, все же, этот процесс можно охарактеризовать как “устойчивое неравновесие”. В норме тело человека постоянно совершает небольшие колебания, которые, по существу, являются последовательными установочными реакциями, препятствующими самопроизвольному падению. При атаксии тело больного подвержено большим колебаниям, которые возникают из-за несвоевременной коррекции позы, возникающей в результате ряда причин: поражения вестибулярного аппарата, проприоцепторов, мозжечка и других структур центральной нервной системы. Если пациент все же способен стоять или ходить, то его движения являются проявлением “неустойчивого равновесия”. Крайней степенью нарушения функции равновесия служит невозможность поддержания вертикальной позы и вынужденное горизонтальное положение. В этом случае не проверяется функция статического и динамического равновесия, ограничиваются исследованием головокружения, нистагма и спонтанных вегетативных реакций.

Динамическую атаксию выявляют при ходьбе пациента по прямой с открытыми и закрытыми глазами, а также при выполнении “шагающего” теста Фукуда.

Исследование ходьбы по прямой, особенно с закрытыми глазами, лучше проводить в длинном узком коридоре с соблюдением страховки больного от падения.

При выполнении “Шагающего” теста Фукуда пациента просят маршировать с закрытыми глазами на месте, высоко поднимая ноги. При этом может наблюдаться разворот тела вправо или влево, сопровождающийся иногда смещением вперед или назад. В норме допускается разворот тела до 20⁰.

Вестибулярная атаксия характеризуется отклонением тела при стоянии и ходьбе в одну сторону. При наличии нистагма направление отклонения тела совпадает с направлением его медленного компонента. В эту же сторону наблюдается и отклонение вытянутых вперед обеих рук. Следовательно, тонические реакции туловища и конечностей совпадают с медленной (тонической) фазой нистагма. В таком случае говорят о гармоничном (соответствующем) их характере.

Характерным признаком вестибулярной атаксии является изменение направления отклонения тела при повороте головы. Так, если человек сначала отклонялся вправо, то после поворота головы вправо он будет отклоняться назад.

Атаксия, как и нистагм, также может быть не вестибулярного генеза. Кроме вестибулярной атаксии выделяют сенситивную и мозжечковую атаксии, которые, по существу, являются различными вариантами проприоцептивной атаксии.

Сенситивная атаксия возникает при поражении проприоцептивной чувствительности (проводников в задних столбах спинного мозга при спинной сухотке, фолликулярном миелозе и др. заболеваниях). Статика страдает редко. Характерна динамическая атаксия, значительно более выраженная при отсутсвии зрительного контроля. Больные не могут соблюдать заданного направления движения. Они идут большими шагами, топая и широко разбрасывая ноги. Такая походка возникает из-за отсутсвия обратной связи от прприоцепторов о результате движения.

Мозжечковая атаксия является следствием поражения безусловнорефлекторного центра равновесия - мозжечка. В данном случае проприоцептивная чувствительность и функция вестибулярного аппарата сохранены. Атаксия появляется из-за нарушения их всзаимодействия в мозжечке. Как и при сенситивной атаксии, больше всего страдает динамическая координация движений, но в отличие от нее, выключение зрения не усиливает атаксию. При мозжечковой атаксии движения больного напоминают походку пьяного, который способен соблюдать выбранное направление движения, но идя к намеченнной цели, значительно уклоняется в обе стороны. Такие отклонения возникают из-за несвоевременности коррекции мозжечком избыточного инерционного движения тела. Патология мозжечка вызывает преобладающее отклонение тела при ходьбе в сторону поражения.

Наблюдается также отклонение в сторону или опускание одной из вытянутых вперед рук (на стороне поражения мозжечка). При указательной пробе больной так же промахивается, только этой рукой в сторону поражения.

Диагностике поражения мозжечка способствует выявление мозжечковых неврологических симптомов: интенционного дрожания, адиадохокинеза дизартрии и нарушения фланговой походки.

Дизартрия при поражении мозжечка проявляется растянутой, скандированной речью.

Интенционное дрожание выявляется при пальценосовой пробе, когда больного просять несколько раз поочередно указательными пальцами правой и левой руки из положения отведения в сторону коснуться кончика своего носа.

Проба на диадохокинез заключается в быстрой смене пронации и супинации вытянутых вперед рук. Пациент выполняет ее с закрытыми глазами.

Больной с поражением мозжечка не может выполнить пробу с фланговой походкой (двигаться приставными шагами вправо или влево) в сторону пораженной доли мозжечка.

Необходимо подчеркнуть, что спонтанный мозжечковый нистагм также направлен в сторону поражения, то есть в отличие от вестибулярного нистагма, его медленный компонент дисгармоничен (противоположно направлен) отклонению туловища и рук.

Спонтанные вестибуловегетативные реакции у больных проявляются побледнением кожи, холодным потом, повышенным слюноотделением, тошнотой и рвотой.

Периферический вестибулярный синдром может быть лабиринтого и корешкового генеза. Их объединяет наличие всех трех типов патологических реакций (сенсорных, соматических и вегетативных), так как лишь в стволе головного мозга происходит разделение на отдельные тракты. Следовательно, эти реакции обязательно проявляются в ассоциации. Тонические компоненты нистагма и других соматических реакций совпадают по направлению, то есть гармоничны.

Общим признаком периферического вестибулярного синдрома является снижение слуха. При лабиринтном синдроме оно возникает вследствие расположения рецепторов вестибулярного аппарата и кортиева органа в едином эндолимфатическом пространстве перепончатого лабиринта, а при корешковом - чаще всего от сдавления преддверноулиткового нерва невриномой - доброкачественной опухолью VIII нерва.

При периферическом синдроме компенсация вестибулярных нарушений происходит довольно быстро за счет сохранных структур центральной нервной системы.

Лабиринтный синдром характеризуется фазностью течения при лабиринтите или приступообразностью при болезни Меньера. При хроническом гнойном отите иногда происходит разрушение костной стенки латерального полукружного канала с образованием фистулы лабиринта, о чем судят по прессорному нистагму, выявляемому прессорной пробой.

Корешковый синдром включает в себя симптомы поражения, проходящих во внутреннем слуховом проходе вместе со статоакустическим нервом, лицевого и промежуточного нервов: паралич мимической мускулатуры лица, сухость глаза, нарушение вкуса на передних 2/3 языка и слюноотделения. Все симптомы ипсилатеральны.

Для выявления нарушения вкуса применяют методику электрогустометрии. В условиях войсковой части можно пользоваться кристалликами поваренной соли или сахара. Их наносят на кончик языка поочередно справа и слева, прополаскивая после каждого исследования полоть рта водой.

Асимметрию слезоотделения проще всего выявить с помощью теста Ширмера. Полоски фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 5 см с одного края изгибают под острым углом на расстоянии 1 см. Эту часть бумажки, оттянув нижнее веко, водят в конъюнктивальный мешок. Исследуют одновременно оба глаза. Оценивают равномерность промокания бумажек.

Важнейшими критериями дифференциальной диагностики периферического вестибулярного синдрома от центральных поражений является диссоциация сенсорного, соматического и вегетативного компонентов патологической реакции и дисгармонизация векториальности соматических реакций.

Дисгармонизация заключается в несоответствии направления тонических компонентов соматических реакций (нистагма, отклонения туловища и конечностей). Этот признак подробно рассматривался при описании поражения мозжечка.

Диссоциация проявляется в отсутсвии одного или нескольких компонентов реакции или различной степени их выраженности (Благовещенская Н.С., 1990).

Общим признаком центральных синдромов головокружения и атаксии является кохлеовестибулярная диссоциация, при которой не стардает слух..

Заднечерепной тип диссоциации выражается несоответствием выраженного спонтанного нистагма слабой выраженности головокружения, реактивного промахивания рук и вегетативных реакций.

Диэнцефальногипоталамический тип диссоциации манифестируется выраженными вегетативными реакциями при проведении калорической пробы, заторможенностью и отсутсвием калорического нистагма и реакции отклонения рук. Спонтанные реакции не наблюдаются.

Подкорковый тип диссоциации при поражении глубоких лобнотеменновисочных ассоциативных отделов головного мозга отличается выраженным головокружением при заторможенности экспериментальных соматических реакций.

Второй общей особенностью центральных поражений является большая длительность процесса компенсации и нестойкость ее. Особенно это характерно для сосудистой патологии головного мозга.

При описании типов диссоциации упоминается о выраженности экспериментальных вестибулярных реакций. В данном случае необходимо еще раз подчеркнуть, что реакции эти вестибулярного генеза, то есть вызываются стимуляцией вестибулярного аппарата, но свои отличительные черты они приобретают благодаря системности. В диагностическом плане важно подчеркнуть, что экспериментальные вестибулогенные реакции, являясь патфизиологическими у здорового человека, подвержены закономерным адаптивным изменениям (угнетению). Поэтому их крайне сложно оценивать количественно. Точная количественная оценка экспериментальных вестибулогенных реакций у больных вообще затруднительна, так как в данном случае невольно смешивается норма с патфизиологией и патологией. Вот почему пока их следует оценивать только качественно.

Любая экспериментальная проба у больного таит в себе риск ухудшения его состояния, поэтому их проводят по строгим показаниям в случае невозможности постановки диагноза по спонтанным патологическим реакциям.

Наиболее оптимально выполнение качественной калорической пробы по В.И.Воячеку. Такая проба заключается во вливании в ухо 100 мл воды комнатной температуры за 10 с. Учитывая опыт Н.С.Благовещенской (1990), пробу лучше проводить у лежащего на кровати больного с вытянутыми вперед руками, что позволяет оценить кроме нистагма и реактивное отклонение рук. По направлению отклонения рук и направлению нистагма можно судить об их гармоничности. Одновременно оценивается выраженность головокружения и вегетативных реакций.

Наличие калорического нистагма свидетельствует о сохранности фукнции вестибулярного аппарата. При отрицательной калорической пробе и выраженном снижении слуха проверяется слуховая функция криком с заглушением противоположного уха трещоткой Барани, исключающим переслушивание. Отрицательный результат обеих проб позволяет предположить, что функция ушного лабиринта утрачена.

Наличие пефорации барабанной перепонки является противопоказанием для вливания воды в ухо.

Диагностике стволовых поражений способствует оптокинетический нистагм. Он возникает при вращении оптокинетического барабана с черно-белыми полосами перед лицом больного на расстоянии 30-50 см. Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном сидроме (вследствие патологического имбаланса в вестибулярных ядрах) его изменения носят лишь количественный характер и не сопровождаются дизритмией, полным выпадением реакции или нарушением формы нистагменных циклов.

Для систематизации результатов исследования в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии В.И.Воячеком предложен вестибулярный паспорт (табл. 3.1)

Таблица 3.1

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
0 0 + 25 с 0	Субъективные ощущения Спонтанный нистагм Калорический нистагм Поствращательный нистагм Прессорный нистагм	0 0 + 50 с 0

В ы в о д: преобладание возбудимости левого лабиринта.

Калорический нистагм в данном случае оценивается по его наличию или отсутсвию при качественной калорической пробе В.И.Воячека.

Для изучения поствращательного нистагма проводят клиническую вращательную пробу Барани (вращение пациента с закрытыми глазами в кресле Барани - 10 оборотов за 20 с сначала вправо, а затем через 5 мин. влево)

При наличии спонтанного нистагма калорический и поствращательный нистагмы не исследуются, так как факт асимметрии возбудимости установлен.

Вывод о поражении лабиринта делается не только по данным вестибулометрии, но и на основании клинической и отоскопической картины заболевания.

Выключение лабиринта сопровождается отсутствием калорической реакции с соответствующей стороны. По завершении центральной компенсации длительность поствращательного нистагма будет симметрично уменьшена до 5-10 с. Выявление прессорного нистагм позволяет заподозрить у больного эпитимпанит с фистулой горизонтального полукружного канала.

В отоларингологических клиниках применяют ряд дополнительных современных методов исследования сенсорных, соматических и вегетативных реакций. Эти методы объединяет стремление к использованию технических устройств для строго дозированной стимуляции вестибулярного аппарата и объективной регистрации реакций. Их можно подразделить на три группы: оценки функции равновесия, отолитометрии и нистагмометрической диагностики.

В первой группе методов оценки функции равновесия используются кефалография, стабилография и телекорпорография.

Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя посредством устройства, укрепленного на голове испытуемого. Это устройство каждую секунду ставит метку на расположенном горизонтально над головой экране. Исследование проводится в течение одной минуты. Анализируется плотность распределения 60 точек, полученных при колебаниях тела человека, по специальной координатной сетке, состоящей из девяти концентрических кругов. По специальной формуле рассчитывают коэффициент кефалографии (Р_кфг), отражающий соотношение количества точек в центральном круге и других кругах (Базаров В.Г., 1989).

n + (n₁ N)

Ркфг = ------------------ ,

60

где n - количество точек в центральном круге; n₁ - количество точек за пределами центрального круга; N - номер круга, наиболее удаленного от центра, в котором имеются точки; 60 - общее количество точек. Чем больше точек окажется на периферии, тем больше будет коэффициент кефалографии. В норме этот коэффициент не превышает 4. При проведении теста обязательно отмечают направление отклонения головы и туловища.

Стабилография - метод оценки равновесия с помощью электронной регистрирующей платформы, на которой стоит испытуемый. Для регистации колебаний центра давления испытуемого на платформу используется двухканальный самописец, который отражает отдельно колебания тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Графики этих колебаний называются стабилограммами.

В настоящее время регистрация и математическая обработка производится с помощью компьютера, поэтому метод получил название компьютерной стабилографии. Микропроцессорная техника позволяет полностью воссоздать и проанализировать динамику колебаний тела человека. Кривая, отражающая перемещение центра давления человека по плоскости опоры называется статокинезиограммой.

Компъютерная стабилография способствует объективизации признаков различных видов атаксий. Накапливаемая база данных о больных позволяет проводить дифференциальную диагностику, учитывать индивидуальную норму человека, анализировать изменение функции равновесия в процессе развития заболевания.

Телекорпорография может использоваться для исследования как статической, так и динамической атаксии. На голове, плечах, а при необходимости и на других местах, тела и конечностей пациента находятся специальные датчики, перемещение которых фиксируется телекамерой, расположенной сверху. Пациент выполняет различные кординационные пробы. Компъютерная обработка телевизионного изображения позволяет проанализировать качество их выполнения, а с помощью видеомагнитофона можно неоднократно просмотреть процедуру обследования.

Вторую группу методов составляет отолитометрия, с помощью которой изучают отолитовую тоническую реакцию противовращения глаз - компенсаторный поворот глаз.

При медленном наклоне головы вправо или влево глаза человека до определенной степени сохраняют свое исходное положение по отношению к внешнему пространству для сохранения в неизмененном виде зрительного восприятия объектов окружающей обстановки. Копенсаторный поворот глаз также возникает при изолированном действии прямолинейного ускорения без углового.

Различают прямую и непрямую отолитометрию.

Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях К.Л.Хилова, у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей - по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с большой постоянной времени.

Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Больной сидит на кушетке в темном помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.

С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-2⁰. По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-22⁰.

Третью группу методов объединяет исследование экспериментального нистагма.

В настоящее время для регистрации движения глаз у больных в основном используется электроокулография. Применительно к изучению нистагма она получила название электронистагмографии. Эта методика основана на наличии корнеоретинального потенциала глаза. Этот диполь глаза, перемещаясь, изменяет электрические свойства окружающих тканей, что регистрируется элетродами, расположенными по краям глазниц. Электрический сигнал через предварительный усилитель подается на регистрирующее устройство. В простейшем варианте это электрокардиограф или энцефалограф. В электроэнцефалографах имеется свой блок предусилителей. Современный отечественный одноканальный электрокардиограф “Малыш”обладает достаточно мощным усилительным трактом, что позволяет регистрировать им нистагмограмму без использования дополнительного предусилителя. Для этого два плоских электрода из нержавеющей стали, посеребренной латуни или серебра диаметром 5-10 мм фиксируют у наружных углов глаз (в височной области) и соединяют кабелями (например, II стандартного отведения) с электрокардиографом. Индифферентный электрод накладывают на предплечье.

С помощью нистагмографии удается в гораздо большем проценте случаев выявить спонтанный и позиционный нистагмы, так как исследование можно проводить при закрытых глазах пациента, что исключает фиксацию взора.

Для проведения количественной оценки нистагменной реакции предварительно производят калибровку, регистрируя отклонение глаз на 30⁰. Общепринято устанавливать полярность подключения окулографических электродов к кардиографу так, чтобы движения глаз вправо соответствовали отклонению пера самописца вверх.

Современные окулографические методики предполагают компьютерную регистрацию и обработку нистагма. Предпринимаются попытки построения компьютерных диагностических моделей на основе нистагмометрии. В последние годы появилась компъютерная телеокулография (видеонистагмография) - метод непосредственной регистрации движений глаз с помощью минителекамеры, укрепленной на голове испытуемого.

Нистагменную реакцию изучают при проведении калорических и вращательных проб.

Достоинством калорических тестов считается возможность односторонней стимуляции, а недостатком - влияние на реакцию различных экстралабиринтных факторов.

Для калоризации уха используют специальные отокалориметры или ультратермостаты, позволяющие дозировать температуру жидкости. При противопоказаних к вливанию воды (перфорация барабанной перепонки) применяют калоризацию воздухом.

Предложено много калорических тестов, среди которых основными являются монотермальный холодовой, битермальный, конфликтный, потенцирующий, пороговый, синусоидальный.

Вариантами монотермального холодового теста являются калорические пробы Воячека и Благовещенской. При конфликтной пробе проводится вливание воды одной температуры одновременно в оба уха. При потенцирующем тесте в одно ухо вливается холодная вода, а в другое - теплая. Пороговый тест предусматривает постепенное увеличение объема дробно вливаемой жидкости одной температуры до момента появления калорического нистагма. При синусоидальной калорической пробе температура жидкости изменяется по синусоидальному закону.

Наиболее широкое распространение получил битермальный калорический тест G.Fitzgerald, C.Hallpike (1942), при котором объем воды равен 400 мл, орошение за один раз длится 40 с, температура воды 30 и 44⁰С (7⁰С от температуры тела). По скорости медленной фазы калорического нистагма (в фазе кульминации) сравнивают четыре полученных нистагма попарно дважды. Первый раз сопоставляют нистагмы от калоризации одного и другого уха независимо от температурного фактора. Второй раз сопоставляют право- и левонаправленнные нистагмы без учета стороны стимуляции. Таким образом выясняют асимметрию по лабиринту и по направлению нистагма. Асимметрия по лабиринту говорит в пользу поражения вестибулярного аппарата. Дирекционное преобладание нистагма свидетельствует об изменениях в центральных структурах вестибулоокуломоторной реакции. Сложность интерпретации результатов заключается в том, что одновременно обнаруживается и асимметрия по лабиринту и дирекционное преобладание нистагма. В норме допускается асимметрия право- и левонаправленного нистагма и асимметрия по лабиринту до 25%.

Вращательные пробы также проводятся с помощью специальных программируемых электромеханических стендов, позволяющих выбирать программу вращения и его параметры. Обследуемый вращается в положении сидя на кресле, которое приводится в движение электродвигателем, управляемым программным устройством. Основными программами вращения являются трапецеидальная, треугольная купулометрическая и синусоидальная. Кроме того, с помощью вращательной пробы изучаются порог вращательного нистагма, в норме составляющий 5-7⁰/с².

Основным недостатком трапецеидальной программы служит то, что между периодом действия положительного и отрицательного углового ускорения имеется так называемое “плато”, когда пациента в течение минуты вращают с равномерной скоростью. После окончания действия положительного и отрицательного углового ускорения продолжается импульсация с ампулярных рецепторов, так как купулы под действием упругих сил медленно возвращаются в исходное положение. Но нистагменная реакция и после этого не заканчивается из-за следовых процессов в центральной нервной системе, которые особенно выражены в условиях отсутсвия зрительного контроля за окружающей обстановкой. На это явление впервые обратил внимание Р.Барани, назвав его детонацией в нервных центрах. В 1915 году за открытие центральных механизмов вращательного нистагма и конвекционную теорию калорического нистагма он был удостоен Нобелевской премии.

Этим же недостатком обладает и купулометрическая программа, с помощью которой предполагалось изучать изменение поствращетельного нистагма при возрастающей величине стоп-стимула. В этой пробе пациента вращают с подпороговым ускорением до достижения скорости 30, 60, 90⁰/c, а затем за одну секунду останавливают кресло.

Синусоидальная (маятниковая) вращательная проба напоминает естественные повороты головы вправо и влево. При ней положительное угловое ускорение сменяется отрицательным. Пациент вращается вправо-влево в секторе до 180⁰ с различным периодом. При проведении этой пробы необходимо соблюдать такие режимы стимуляции, которые соответствуют естественным условиям функционирования купулоэндолимфатической системы, поэтому амплитуда колебаний не должна превышать 180⁰, а период - 10 с.

Негативным моментом при проведении любой калорической и вращательной пробы является закономерное угнетение нистагменной реакции из-за пассивного положения пациента и отсутствия зрительной информации об окружающей обстановке. В данном случае речь идет о неестественности сочетания афферентации различной модальности о положении головы и тела в пространстве. Нестабильность характера асимметрии нистагма установлена и при вращении по синусоидальной программе. Асимметрия многократно меняется не только по величине, но и по знаку, что лишает информативности этот традиционный диагностический критерий (Усачев В.И., 1993).

Недостатки существующих методов исследования вестибулярного аппарата во многом кроются в абсолютизации его роли в организме. Изучение функции равновесия, установки тела, головы и глаз в пространстве требует глубокого овладения методологией целостного системного мышления. В то же время, для дифференциальной диагностики поражения вестибулярного аппарата и центральной нервной системы у больных с головокружением и атаксией, чаще всего, достаточно умения оценки спонтанных вестибулярных реакций и простых методов неврологической диагностики.

1.4 Исследование уха

Отоларингологический осмотр

Наружный осмотр позволяет выявить деформацию ушной раковины, припухлость, гиперемию в области сосцевидного отростка, ушной раковины, увеличение лимфатических узлов в области козелка, сосцевидного отростка, ниже ушной раковины, послеоперационные рубцы, состояние входа в наружный слуховой проход, выделения из уха, нарушение мимики при повреждении лицевого нерва. При пальпации отмечается болезненность, объем и консистенция ткани в местах воспаления и патологических изменений.

Отоскопия осуществляется с помощью лобного рефлектора и ушной воронки. Рефлектор наводится на перепонку так, чтобы световой луч не менял место положения при закрытии и открытии левого глаза. Специалисты могут проводить отоскопию и с помощью оптического отоскопа или микроскопа.

Для осмотра правого уха ушную воронку вводят нежно правой рукой в начальный отдел хрящевой части слухового прохода, а левой рукой слегка оттягивают ушную раковину (при отоскопии левого уха - наоборот) кверху и кзади у взрослых, а у маленьких детей - книзу. При этом выпрямляется слуховой проход и перепонка становится обозримой.

...