Топографическая анатомия

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции. Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон. Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы. Щитовидная железа имеет еще одну капсулу -- фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы. Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2--2,5 см до вырезки грудины. В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля щитовидной железы, lobus pyramidalis [Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже -- нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Боковые доли щитовидной железы через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Задневнутренние поверхности боковых долей щитовидной железы прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от около щитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы. Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли щитовидной железы составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы. При сдавлении n. laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы. Сосуды щитовидной железы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6--8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами (рис. 6.16). От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую пле-чеголовные вены. Иннервация щитовидной железы. Нервы щитовидной железы. Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

17. Внешние ориентиры сонного треугольника

Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника -- проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника -- проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника -- передний край т. sternocleidomastoideus. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа в области сонного треугольника тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного треугольника развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирую-щая платизму, и чувствительная верхняя ветвь п. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного треугольника (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibu-laris, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену. Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтра-хеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, т. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы). Сонный сосудисто-нервный пучок сонного треугольника. Топография сонного сосудисто-нервного пучка в области сонного треугольника на кожу. Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным сосудисто-нервный пучок, в отличие от подключичного (латерального) пучка располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше -- от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

18. Грудино-ключично-сосцевидная область

Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу -- ключицы и рукоятки грудины. Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

Проекции нервов и сосудов в грудино-ключично-сосцевидной области на кожу У середины заднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей -- большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Кожа грудино-ключично-сосцевидной области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная. Подкожная клетчатка грудино-ключично-сосцевидной области развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

19. Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Область ограничена спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади трапециевидной мышцей и снизу -- ключицей. В области удается прощупать поперечные отростки позвонков и соответственно середине ключицы -- пульсирующую подключичную артерию.

Кожа области тонкая и подвижная. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. В клетчатке под фасцией расположены nn. supraclaviculares. Нервы иннервируют кожу боковой области шеи и грудной клетки ниже ключицы. Наружная яремная вена, пересекая косо сверху вниз кнаружи среднюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выходит в боковую область шеи. Здесь она следует по заднему краю названной мышцы до ключицы и уходит под фасции, сливаясь с подключичной веной. Собственная фасция шеи представлена плотным листком, следующим от мышц, формирующих область, на переднюю поверхность ключицы. Третья фасция шеи с окутанной ею мышцей (m. omohyoideus) распространяется лишь в нижневнутренней зоне бокового треугольника шеи. Положение этой мышцы позволяет выделить лопаточно-ключичный треугольник--trigonum omoclaviculare. Под фасциями расположено клетчаточное пространство, замкнутое сзади предпозвоночной фасцией. Клетчатка пространства распространяется в щели между ключицей с подключичной мышцей и первым ребром, между ключицей с ее мышцей и m. sternocleidomastoideus и передней лестничной мышцей (spatium antescalenum) и между передней и средней лестничной мышцей (spatium interscalenum). В указанные щели проходят сосуды и нервы. По ним возможно распространение гнойных процессов из боковой области шеи в соседние области.

В клетчаточном пространстве области наиболее поверхностно располагается подключичная вена. Выходя из подмышечной впадины, она лишь верхним краем своей дуги поднимается выше ключицы и направляется в spatium antescalenium. В границах trigonum omoclayiculare v. subclavia сливается с v. jugularis interna и принимает в себя общий ствол vv. jugularis externa et anterior, vertebralis, thoraco-acromialis. Стенки вен этой области сращены с фасциями, при ранениях сосуды зияют и засасывают в себя воздух.

В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренней яремной и подключичной вен, впадают лимфатические пути: в левый -- грудной проток (ductus thoracicus), в правый -- правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Грудной проток, покинув заднее средостение, образует на шее дугу, поднимающуюся до уровня VI шейного позвонка. Дуга, отделившись от позвоночника, направляется влево и вперед, следует между левыми общей сонной и подключичной артериями, далее между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и перед впадением в венозное русло образует расширение -- sinus lymphaticus. Проток может вливаться как в яремный венозный угол, так и в подключичную или внутреннюю яремную вену. Перед впадением в венозную систему ductus thoracicus иногда образует дельту. В дугу протока вливаются следующие лимфатические стволы: 1) яремный, идущий вдоль внутренней яремной вены от левой половины головы и шеи; 2) подключичный, следующий с подключичной веной от левой верхней конечности, и 3) внутренний грудной, направляющийся с внутренними грудными венами; от передних отделов левой половины грудной клетки, диафрагмы.

Правый яремный венозный угол принимает правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter), имеющий протяженность до 1,5 см и образующийся от слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатического стволов. Последний ствол собирает лимфу от правого легкого, правой половины сердца, правой половины пищевода, нижней части трахеи и стенки правой половины грудной полости. Перечисленные лимфатические стволы могут вливаться и раздельно в венозное русло.

В spatium antescalenum проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus), иннервирующий в основном диафрагму. Он формируется из пучков, принадлежащих шейному (С3 и С4) и плечевому (С5) сплетениям. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы, пересекая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Далее, проходя впереди внутренней трети подключичной артерии, он уходит в грудную полость.

За передней лестничной мышцей, т. е. в spatium interscalenum, располагаются подключичная артерия и плечевое сплетение. Сосуд делят на три отдела: до передней лестничной мышцы, позади мышцы и кнаружи от нее до наружного, края I ребра, где определяется уже подмышечная артерия. Наиболее доступна для перевязки артерия в участке по выходе из-за лестничной мышцы. Позади к подключичной артерии прилежит купол плевры, а выше и несколько глубже расположены стволы плечевого нервного сплетения. Проходя в подмышечную впадину, артерия проецируется на середину ключицы. От подключичной артерии отходят следующие ветви: от первого отдела -- a. vertebralis, a. thoracica interna, а. thyreocervicalis, от второго отдела -- truncus costocervicalis и от третьего отдела -- a. transversa colli.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей V--VIII шейных и I грудного спинномозговых нервов. Тремя стволами оно из межлестничной щели уходит под ключицу, располагаясь глубже, выше и кнаружи от подключичной артерии. На шее от сплетения отходят нервы для иннервации глубоких мышц шеи и мышц плечевого пояса: n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus, n. subclavius, n. suprascapularis, n. subscapularis, n. thoracodorsalis. Нижний пучок сплетения иногда ошибочно принимают за подключичную, артерию. В клетчатке бокового треугольника шеи в пределах его верхней трети проходит добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Пересечение этого нерва ведет к параличу указанных мышц и к сгибанию шеи в здоровую сторону.

20. Предлестничное пространство, spatium antescalenum

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади -- 5-й фасцией шеи. В предлестнечном пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит в предлестнечном пространстве не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). В предлестнечном пространстве ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже -- a. subclavia У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство ( Лестнично-позвоночный треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, -- наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной -- поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально -- медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола. Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предграхеаль-ная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы. Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

21. Предпозвоночная пластинка фасции шеи

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III--IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища. Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства шеи. Клетчатка шеи. Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

22. Топография органов шеи. Гортань, трахея, глотка, пищевод

Гортань(larynx) -- отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV--VI шейных позвонков, у детей -- выше на один позвонок, в старческом возрасте -- ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу -- связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируют Г. в определенном положении. Спереди и с боков Г. охватывают доли щитовидной железы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей.

Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия -- ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов -- верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Трахеявзрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV--V грудного позвонка, составляя в длину 11--13см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи. В просвете Т. на месте ее разделения на главные бронхи имеется выступ -- киль трахеи (carina tracheae).

Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную и внутренние грудные вены. Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Глотка: верхняя -- носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя -- ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя -- гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г., граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка -- с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную и трубные миндалины.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI--VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г., образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова -- Вальдейера).

Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю -- ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г., сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Пищевод(esophagus) -- отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Длина П. взрослого человека равна 23--30см. Шейная часть длиной 5--6см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17--19см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшная часть, расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI--XII грудных позвонков), имеет длину 2--4см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее -- в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Кровоснабжение шейной части осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной -- за счет ветвей грудной части аорты; брюшной -- левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами. Из шейной части венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной -- в непарную и полунепарную вены, из брюшной части отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии. Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной -- предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. -- в левые желудочные лимфатические узлы. ИннервируютП. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

23. Органы грудной полости

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии: 1) передняя срединная линия грудной клетки, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины; 2) грудинная линия грудной клетки, linea sternalis, -- по краям грудины; 3) окологрудинная линия грудной клетки, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота); 4) среднеключичная линия грудной клетки, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris anterior, -- от переднего края подмышечной ямки; 6) средняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris media, -- посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 7) задняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris posterior, -- от заднего края подмышечной ямки; 8) лопаточная линия грудной клетки, linea scapularis, -- через нижний угол лопатки; 9) околопозвоночная линия грудной клетки, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков; 10) задняя срединная линия грудной клетки, linea mediana posterior, -- через вершины остистых отростков грудных позвонков.

Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная. В подкожной жировой клетчатке грудной клетки проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен -- v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение.

Венозная сеть грудной клетки может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения. В подкожной жировой клетчатке грудной клетки разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I--IX грудных спинномозговых нервов -- rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов. Поверхностная фасция грудной клетки сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки. Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы.

24. Молочная железа

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III--VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями. Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1--3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15--20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2--3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2--3, открываются на верхушке соска 8--15 точечными отверстиями. Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах). Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке. Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы. Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области, слои которой глубже fascia pectoralis.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna). Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров.

Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-вых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазирова-нии злокачественных опухолей -- «кожная дорожка» метастазов). Из глубокой сети молочной железы образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям. 1. Главное направление оттока лимфы -- лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20--40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы. Первыми лимфатическими узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2--3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

25. Полость груди

Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой. Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.). Купольг правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи. В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.

Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости. Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой -- плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis. Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга.

Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3--4 см выше переднего конца I ребра или на 2--3 см выше ключицы. Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи. В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag-matica и mediastinalis). Pars costalis плевры самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pars mediastinalis плевры расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда -- в диафрагмальную, а на корне легкого -- в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки плевры, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку. Справа передняя граница плевры от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры. Слева передняя граница плевры также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

26. Легкие

Легкие -- парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия легких. Легочные ворота Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него -- к верхней полой вене. Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него -- к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты. На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5--2 см). Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

27. Сердце

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55--65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45--55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35--45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

28. Перикард

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ. Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.

В перикарде выделяют 5 отделов: 1) передний -- грудино-реберный -- отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке; 2) нижний -- диафрагмальный -- отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие; 3) левый и 4) правый боковые -- плевральные -- отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica; 5) задний -- предпозвоночный -- отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхопери-кардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата. В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи. Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади -- верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу -- углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену -- кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади -- задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

29. Средостение

Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV--V грудным позвонкам сзади и 2--3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади -- телами IV--XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

30. Передняя брюшная стенка

Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху -- реберные дуги и мечевидный отросток; снизу -- верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи -- средняя подмышечная линия. Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения более точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов и др. На передней брюшной стенке у женщин хорошо выражена дугообразная складка, отделяющая лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающего живота -- надлобковая складка (plica suprapubica), по которой обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Несколько выше ее располагается подчревная складха (plica hypogastrica). В нижнем отделе брюшной стенки, над пупартовой связкой (lig. inguinale), располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая связка матки (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) -- параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) -- приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) -- параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное -- у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5--2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети -- только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.