Топографическая анатомия

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко -- vasa interossea anteriora и interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis -- BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое -- mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья -- пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

60. Латеральное ложе

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади -- глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально -- латеральной межмышечной перегородкой и латераль-но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 3.39). В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально -- короткая мышца, отводящая I палец кисти, т. abductor pollicis brevis, глубже -- мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них -- короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью п. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви-руется глубокой ветвью локтевого нерва. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны -- Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом межпястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия т. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

61. Межмышечные перегородки

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки -- латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное (рис. 3.39). Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, латеральная -- вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиальная -- медиальной межмышечной перегородкой, задняя -- глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки. Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны -- Пи-рогова на 2 см выше retinaculum mm. nexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги. Сухожилия мышц-сгибателей II--V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны -- Пирогова, на 3--4 см выше retinaculum mm. nexorum, а дистальный по ходу сухожилий II--IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной фаланги (рис. 3.40). В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II--IV пальцев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой. Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

62. Медиальный отдел

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, а сзади -- m. adductor pollicis (см. рис. 3.39). В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном -- до первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клет-чаточным пространством, расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы. Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypofenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади -- V пястной костью, латерально -- медиальной межмышечной перегородкой (см. рис. 3.39). В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris (рис. 3.43). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны -- Пирогова; дистально -- по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares -- с подапоневротическим пространством. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов. Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к Ш пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

63. Лучезапястный сустав

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus. Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 -- 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1--2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II --IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены. Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия И --IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое -- между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье -- позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца. Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фалангрвых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesoten-dineum (см. с. 168), несущих кровеносные сосуды и нервы.

Размещено на Allbest.ru