Топографическая анатомия

В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение. В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым. В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую. В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке. Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции.

Слепая кишка. Топография слепой кишки. Строение слепой кишки. Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4--5 см кверху от середины паховой связки. Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки. Длина слепой кишки у взрослого -- 3--10 см, ширина -- 5--9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Синтопия слепой кишки Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа -- боковая брюшная стенка, сзади и снизу -- отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую -- как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографией органов таза, а анального канала -- при описании regio analis промежности.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5--4 см. В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из ее половин. Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки. Основные отличия тонкой кишки от толстой следующие: 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается. 2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая -- розоватый, более яркий. 3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них -- 3--5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника -- сальниковой лентой, taenia omentalis. 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания -- гаустры ободочной кишки, haustra coli. В промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании. 5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4--5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки -- два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.

40. Поясничная область

Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота. Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной. Поясничная область Внешними ориентирами поясничной области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинномозговых пункциях. Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков. Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

Границы поясничной области Верхняя граница поясничной области -- XII ребро; нижняя граница поясничной области -- гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная граница поясничной области -- задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная граница поясничной области -- задняя срединная линия тела (линия остистых отростков). В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота. Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Кожа поясничной области утолщена, малоподвижна. Подкожный слой поясничной области вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе поясничной области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки. Собственная фасция поясничной области, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя.

Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед. М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]). Треугольник Пти ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади -- передним краем широчайшей мышцы спины, снизу -- гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

41. Почки

Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой -- на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой -- ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки X ребер, правой -- на 1,5--2 см ниже.

Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9). Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка -- ВАЛя).

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри -- поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) -- pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой -- к нижней полой вене (рис. 9.10). Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I--II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5--6 см, левой -- 3--4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм. Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз -- rr. ureterici. У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и а. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici. На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерх-ний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11). Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами. Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Надпочечники -- органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI--XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. ex-traperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

Синтопия надпочечников. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди -- внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы. Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди -- париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу -- поджелудочная железа и селезеночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.

Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26--31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая -- в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis. Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2--4 мм. Среднее сужение (до 4--6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5--4 мм) -- непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8--12 мм в поперечнике, нижнее -- до 6 мм. Проекции мочеточников. На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis. Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.

Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый -- между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее -- париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый -- а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину. Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней -- ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового -- от plexus hypogastricus.

42. Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота -- между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства -- поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства -- позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства -- париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний -- «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены -- с tunica fibrosa печени.

Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota--Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

43. Таз

Таз, pelvis, -- это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями, составляющими особую часть тела -- промежность, perineum.

Большой таз образован сзади крестцом, с боков -- крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота, располагаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой -- сигмовидная кишка. Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку -- крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди -- нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю -- дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав, articulatio sacroiliaca. Костные стенки малого таза дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости -- lig. sacrospinale и к седалищному бугру -- lig. sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия: женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры. Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике, так как от них в большой степени зависит нормальное течение родов.

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы: грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, m. obturatorius internus. M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, ла-теральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen supra- et infrapiriforme. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное -- седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок. М. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно -анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой сосудисто-нервный пучок. Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria. Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

44. Подбрюшинный этаж таза

Подбрюшинный этаж таза, как ясно из названия, располагается ниже париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы, и выше диафрагмы таза. Соответственно, верхней стенкой является брюшина, нижней -- верхняя фасция диафрагмы таза, передней, задней и боковыми -- париетальная фасция, покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка. Фасции предбрюшинного отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам -- пристеночные мышцы: m. piriformis,\m. obturatorius interims, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди -- заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу -- верхнюю поверхность m. levator ani. Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту мышцу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную фасцию этих органов. Уплотненная граница между париетальной и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении, называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висцеральные и париетальные клетчаточные пространства. Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели меэкду стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэтому ее называют капсулой соответствующего органа. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяют слои клетчатки париетальных пространств. Париетальные пространства располагаются меладу частями париетальной фасции и висцеральной фасцией органов. Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточ-ное пространство. Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза. Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плоскости фасцией Денонвиллье--Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica, у женщин -- прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-подвздошного сочленения.

45. Мочевой пузырь

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета [Lieu-taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior -- непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запира-тельной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позади-лобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Отток лимфы от мочевого пузыря Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales. Иннервация мочевого пузыря В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

46. Прямая кишка

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки). Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки -- 10--12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг-мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.

Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы прямой кишки переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis. Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный) сфинктер. На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis. М. puborectalis -- одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки. Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2--4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti [Kohlrausch], имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две -- на левой. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Синтопия прямой кишки. В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря. В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье--Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют простату и семенные .железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы. Кровоснабжение прямой кишки Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная -- конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

47. Матка

Матка -- полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего -- тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего -- шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед -- anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед -- anteflexio. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae.

Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладко-мышечных волокон. Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки. Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям.

В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин. Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck. К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист. На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis [Frankenhauser]. Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки матки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt]. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше-ечные. ligg. pubocervicale

Яичко -- парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы, медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий в семявыносящий проток, ductus deferens. Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica albuginea, и влагалищную, tunica vaginalis testis. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет париетальный, lamina parietalis, и висцеральный, lamina visceralis, листки. Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (в ней может скапливаться жидкость, например при водянке яичка). Остальные оболочки яичка описаны в разделе о топографии мошонки.

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis (отходит от брюшной аорты) и a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Сосуды и нервы проникают в яичко через средостение яичка, mediastinum testis. Отток крови от яичка происходит в яичковую вену, v. testicularis, через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая -- в левую почечную вену. Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального plexus testicularis. Лимфатические сосуды яичка, сопровождая кровеносные сосуды в составе семенного канатика, направляются в узлы, лежащие около брюшной аорты и нижней полой вены, где в общих узлах встречаются отводящие лимфатические сосуды правого и левого яичка.

48. Границы передней области бедра

Внешние ориентиры передней области бедра. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.

Границы передней области бедра Верхняя граница передней области бедра -- линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра -- линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра -- линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра -- поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра. Паховая, или пупартова связка, lig. inguinale [Poupart], проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв -- кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра -- по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы. В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной -- длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание -- паховой связкой. Высота бедренного треугольника -- 15--20 см. Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4.2). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.