Технология оказания медицинских услуг

Преагональный период -- начальная стадия терминального состояния -- нарушение функций ЦНС, резкое ухудшение гемодинамики -- длительность от нескольких минут до нескольких суток.

Признаки преагонального периода :

· спутанное сознание;

· нарушение ритма и типа дыхания (ЧДД до 30-- 40 в минуту, затем до 8 в минуту, возможно патологическое дыхание);

· прогрессирующее падение АД, централизация кровообращения, прекращение периферического кровообращения;

· нитевидный пульс, тахи-, брадикардия;

· изменение цвета кожных покровов: бледность, цианоз или мраморность;

· резкое снижение температуры кожи.

Между преагонией и агонией может быть терминальная пауза, длительность от нескольких секунд до 3--4 минут.

Признаки терминальной паузы:

· отсутствие дыхания;

· замедление пульса, сохранение только на центральных артериях;

· широкие зрачки, реакция на свет постепенно исчезает.

Агония -- стадия перехода к клинической смерти -- длительность от нескольких минут до нескольких часов.

Признаки агонии:

· отсутствие сознания;

· патологический ритм дыхания (аритмичное, судорожное, «агональное»);

· угасание рефлексов;

· расширенный зрачок, реакция на свет вялая;

· АД не определяется;

· пульс на сонной артерии можно пальпировать;

· появление судорог;

· последний вдох -- и наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть -- пограничное состояние между угасанием жизни и биологической смертью, продолжительность 3--6 минут.

NB!

Клетки головного мозга в условиях гипоксии сохраняют жизнедеятельность в течение 3-6 минут. Потеря сознания наступает через 15 секунд после остановки кровообращения.

Признаки клинической смерти:

© -- отсутствие сознания;

© -- отсутствие дыхания;

© -- отсутствие пульса на сонных артериях;

© -- зрачки широкие, не реагируют на свет;

© -- мертвенно-бледный или землисто-серый цвет лица;

© -- черты лица резко заострены;

© -- мускулатура расслаблена, рефлексы отсутствуют;

© -- расслабление сфинктеров -- непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Диагностические критерии клинической смерти:

© отсутствие сознания;

© отсутствие дыхания;

© отсутствие пульсации на магистральных сосудах (сонных и бедренных артериях);

© широкие зрачки без реакции на свет.

Обструкция дыхательных путей

Асфиксические состояния связаны с попаданием инородных тел в трахеобронхиальное дерево пострадавшего человека.

Обструкция (лат. obstruction -- преграда, закупорка) -- наличие препятствия в полом органе.

Закупорка дыхательных путей возможна при:

· попытке проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи;

· опьянении;

· наличии зубных протезов;

· быстрой ходьбе, беге с предметом (лекарством, пищей, игрушкой) во рту;

· испуге, плаче, падении;

· смехе, разговоре во время еды.

Причина обструкции дыхательных путей у пациентов в бессознательном состоянии -- западение языка.

Обструкция дыхательных путей требует проведения всего комплекса реанимационных мероприятий, поскольку прекращение дыхания способствует остановке сердца. Следует купировать аспирацию и выявить причину ее возникновения.

До устранения обструкции попытки искусственного дыхания и наружного массажа сердца тщетны. Спасателю следует действовать быстро: вызвать машину «скорой помощи» по мобильной связи или с помощью посторонних лиц, самостоятельно приступить к реанимационным мероприятиям.

При затруднении дыхания вследствие попадания инородного тела в трахеобронхиальное дерево тактика окружающих людей состоит в выполнении резких механических толчков основанием ладони в межлопаточной области пострадавшего.

Эффективный метод устранения обструкции дыхательных путей -- прием Хеймлиха -- выталкивание инородного тела серией толчков между пупком и грудной клеткой (эпигастральная область). Механические воздействия изменяют давление воздуха в трахеобронхиальном дереве, что способствует переводу полной обструкции в частичную за счет смещения инородного тела, а следовательно -- сохранению жизни человека.

Первый шаг реаниматора -- проверка пострадавшего на внешние раздражители: повернуть на спину, осторожно потрясти, спросить: «что с вами?».

© Чем быстрее оказана помощь, тем больше шансов у человека выжить!

Необходимо применить 3 приема метода оживления, сформулированных П.Сафаром (1983 г.), в виде «правила АВС»:

v A (airewayopen) -- обеспечить проходимость дыхательных путей;

v В (breathforvictim) -- приступить к искусственному дыханию;

v С (circulationhisblood) -- восстановить кровообращение.

Эти 3 этапа элементарной (доврачебной) сердечно-легочной реанимации можно применить вне лечебного учреждения. Последующую помощь пострадавшему оказывают в клинических условиях.

Ступень А -- восстановление проходимости дыхательных путей. Причины нарушения проходимости: западение языка к задней стенке глотки, аспирация желудочным содержимы; кровью, слизью или инородным телом.

Необходимо быстро устранить причину обструкции (закрытия просвета полого органа) верхних дыхательных путей.

Ступень В -- восстановление дыхания (при отсутствии дыхания с целью насыщения крови кислородом).

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят осуществлением «экспираторного» дыхания «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Суть этой методики -- в ритмичном нагнетании воздуха в легкие. Выдох происходит пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Содержание кислорода в выдыхаемом воздухе реаниматора около 16%. Такое дыхание может быть эффективно в течение 15--20 минут, затем необходимо применить аппаратные методы поступления кислорода. Но помните, что спасатель должен выполнять мероприятия по оживлению человека в течение 30 минут или до приезда скорой медицинской помощи. Вентиляцию легких начинают раньше, чем восстановление кровообращения. Отсутствие оксигенации крови при адекватном сердечном выбросе приводит к развитию тканевой гипоксии мозга, «мозговой смерти».

Частота ИВЛ пострадавшему при одномоментном непрямом массаже сердца (полном реанимационном пособии) - 8 вдохов в минуту.

Критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки и верхнего отдела передней брюшной стенки, синхронное с вдуванием.

Ошибки ИВЛ:

» не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей: недостаточно запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях, отсутствие валика под межлопаточным пространством;

» не обеспечена герметичность при вдувании воздуха;

» отсутствие контроля над экскурсией грудной клетки;

» вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки;

» вздутие эпигастральной области при выполнении ИВЛ -- попадание воздуха в желудок. В этом случае необходимо голову и плечи пострадавшего повернуть набок и осторожно надавить на область эпигастрия.

Ступень С -- восстановление кровообращения. Тканевая гипоксия не может быть ликвидирована без восстановления сердечной деятельности и циркуляции. Эта ступень включает закрытый (непрямой) массаж сердца (ЗМС).

Механизм закрытого массажа сердца

Сердце расположено между грудиной и позвоночником. При резком надавливании на грудину происходит сдавление сердца (искусственная систола) и выброс крови в аорту и легочную артерию. Прекращение компрессий возвращает сердце к прежнему объему, кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки (искусственная диастола). Ритмичность механических воздействий обеспечивает кровообращение в организме, а значит -- жизнь.

© Непрямой массаж сердца осуществляют одновременно с ИВЛ.

До проведения массажа сердца иногда следует провести механическую дефибрилляцию -- прекардиальный удар -- короткий сильный удар кулаком в область средней трети грудины.

Эффективность ЗМС -- это:

© появление пульса на крупных артериях;

© систолическое АД выше 65 мм рт. ст.;

© сужение зрачков;

© розовая окраска кожи и слизистых.

Ошибки ЗМС:

© пострадавший лежит на мягкой поверхности;

© неправильно распложены руки: низко -- на мечевидном отростке, сведены к краям грудины, согнуты в локтевых суставах, при проведении компрессий спасатель отрывает ладони от грудины.

Осложнения сердечных компрессий:

© переломы ребер, грудины;

© травмы легких, плевры, сердца.?

Сочетание ИВЛ с ЗМС

При проведении оживления одним или двумя спасателями необходимо после 2 нагнетаний воздуха провести 30 компрессий (соотношение вентиляции и компрессии равно 2:30).

Через каждые 2-3 минуты проверяют пульс на сонной артерии (при работе двух спасателей это делает реаниматор, осуществляющий ИВЛ). Если положительные результаты реанимации отсутствуют -- нет пульсации на центральных артериях в такт «массажным» толчкам, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, нет самостоятельных вдохов -- спасателю необходимо проверить правильность проведения каждого элемента реанимации.

При появлении отчетливой пульсации сонной бедренной артерий массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления спонтанного дыхания.

Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неэффективности проводимых мероприятий.

Неудачи первичной реанимации: необратимые изменения в мозге, сердце, вызванные заболеванием или травмой, поздним или неправильным оживлением.

Вопросы для закрепления материала:

1. Признаки клинической смерти.

2. Признаки биологической смерти.

3. Стадии терминального состояния.

4. Критерии клинической смерти.

5. Понятие и виды обструкции дыхательных путей.

6. Характеристика признаков полной и частичной обструкции ДП.

7. Правила выполнения реанимационного пособия.

8. Критерии эффективности СЛР.

Лекция 17. Потеря. Смерть. Горе. Паллиативная помощь

Эмоциональные стадии горевания

Доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие.

Первая стадия: нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие и уединение). У большинства больных людей наступает психологический шок на диагноз неизлечимого заболевания, особенно если потеря внезапна. Шок приводит к реакции отрицания (Этого не может быть!). Так бывает и с теми, кто сразу узнает правду, и с теми, кто догадывается о ней постепенно.

Вторая стадия -- гнев, протест, агрессия, которые могут быть направлены против самого больного человека (суицид) или, что случается чаще, против окружающего мира (родные и близкие, ухаживающий персонал). Это период негодования, возмущения и зависти. За всем этим стоит вопрос: «Почему именно я?» В этой стадии семье и ухаживающему персоналу приходится очень нелегко с больным человеком, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях. Но следует к пациенту относиться с пониманием, уделять время и внимание, и он скоро становится более спокойным и менее требовательным.

Третья стадия - переговоры с судьбой. В первой стадии пациент не в силах признать случившееся, во второй - ссорится с Богом и с миром, а в третьей пытается отсрочить неизбежное. Поведение пациента напоминает поведение ребенка, который вначале требовательно настаивал на своем, а потом, не получив желаемого, вежливо просит, обещая при этом быть послушным: «Господи, если Ты не даешь мне вечной жизни на земле и все мое негодование не изменило Твоего решения, то, быть может, Ты снизойдешь к моей просьбе». Главным желанием смертельно больного человека почти всегда остается продление срока жизни, а затем -- хотя бы несколько дней без боли и страданий.

Четвертая стадия -- депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т.д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Пятая стадия -- согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлен, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержки и понимания, чем сам пациент.

Понятие паллиативной помощи

Онкопатология -- одна из ведущих проблем современной медицины.

Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры -- облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания -- это шок для человека, его семьи и близких людей. Течение заболевания и связанные с этим потребности и реакции пациента могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей. Функция сестры -- выяснить специфику реакции, распознать потенциальные потребности пациента, стрессовые факторы и определить способы облегчения психологического состояния пациента. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. И в то же время пациент может быть одинок и лишен поддержки близких людей.

В любом случае человек не должен остаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина. «Паллиатив» (pallio) -- термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» -- ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения.

Паллиативная помощь необходима:

· инкурабельным (умирающим) онкологическим больным;

· пациентам, перенесшим инсульт;

· больным в терминальной стадии ВИЧ - инфекций.

Качество жизни терминального пациента -- это субъективное удовлетворение, которое он периодически продолжает испытывать в ситуации прогрессирующего заболевания. Это время духовного синтеза жизненного пути.

Качество жизни семьи -- это возможность для близких людей принять приближающуюся смерть родственника, понимать его желания и потребности, уметь оказать необходимую помощь и ухаживать за ним.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

В этом случае одинаково приемлемы и помощь на дому, и амбулаторная помощь, которая может быть организована на базе хосписа. Помимо профессиональной медицинской помощи, такую помощь оказывают во всем мире волонтеры- добровольцы.

Хоспис -- медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

Принцип работы хосписов.

· утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

· не ускоряет и не замедляет смерть;

· обеспечивает психологические и душевные аспекты ухода за больными;

· обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной

жизнью до конца;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с

трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

· хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

· ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

в желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

· человеческое общение (контакт) благосклонность;

· возможность обсуждать процесс умирания;

· возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

· желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлимой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок. Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.

Вопросы для закрепления материла.

1.Перечислите стадии горевания.

2. Дайте краткую характеристику стадий.

3. Дайте определение понятию " хоспис".

4.В чем заключается помощь медицинского персонала умирающему пациенту?



Литература

1. Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс, 2011

2. Т.П. Обуховец, О.В.Чернова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс, 2011

3. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" часть I, Москва 1996

4. В.Р. Вебер, Г.И. Чуваков, В.А. Лапотников "Основы сестринского дела" "Медицина" Феникс, 2007

5. И.В. чЯромич "Сестринское дело", Москва, ОНИКС, 2007

6. К.Е. Давлицарова, С.Н.Миронова Манипуляционная техника, Москва, Форум-ИНФРА, Москва, 2005

7.Никитин Ю.П., Машков Б.П. Всё по уходу за больными в больнице и дома. М., Москва, 1998

8. Басикина Г.С., Коноплева Е.Л. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. - М.: ВУНМЦ, 2000.

9. Михайлов И.В. Популярный словарь медицинских терминов. - Ростов - на -Дону, Феникс, 2004

10. Журналы: «Сестринское дело», «Медицинская сестра»

11. Шпирн А.И. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела», М., ВУНМЦ, 2000

Размещено на Allbest.ru

...