Осложнения острого инфаркта миокарда

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Ранее была одним из наиболее частых осложнений ИMпST и непосредственной причиной смерти в 10 % больничных летальных исходов. В настоящее время эта проблема стала значительно менее острой, т.к. на фоне современной терапии и, особенно, более быстрой активизации больного ТЭЛА диагностируется не более чем в 3-5 % случаев. Источник эмболов -- как правило, тромбы глубоких вен ног и таза.

Если у больного имеются факторы, предрасполагающие к развитию тромбоза глубоких вен таза и ног (СН, хроническое заболевание вен ног и малого таза, ситуации, требующие длительного пребывания на постельном режиме, анамнестические указания на ТЭЛА), рекомендуется их активная профилактика, заключающаяся в использовании антикоагулянтов. Дополнительный метод профилактики тромбоза вен ног -- компрессионная терапия. Продолжительность профилактики венозного тромбоза при ИMпST не установлена; ее разумно осуществлять как минимум до прекращения постельного режима.

Диагностика и лечение ТЭЛА и тромбоза глубоких вен ног проводится по общим правилам.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит - частое осложнение ИМ, особенно трансмурального. В последние десятилетия он диагностируется реже, что связывают с широким использованием реперфузионной терапии. Иногда перикардит развивается как следствие медленно прогрессирующего разрыва сердца.

Перикардит появляется в сроки от первых суток до нескольких недель после начала ИМ. В последнем случае обычно речь идет об особой его форме (аутоиммунной), известной как составная часть синдрома Дресслера.

Клинически перикардит проявляет себя характерной болью в груди, которая иногда напоминает ишемическую. Нередко эта боль связана с дыханием и может меняться по интенсивности при перемене положения тела. Характерный аускультативный симптом перикардита -- шум трения перикарда -- выявляется менее чем у половины больных. Возможно, в ряде случаев это обусловлено его кратковременностью. Перикардит при ИМ может сопровождаться появлением жидкости в перикарде, однако лишь в исключительных случаях выпот столь значителен, что оказывает влияние на гемодинамику. Перикардиту, как правило, сопутствуют изменения ЭКГ -- подъем сегмента ST с характерной вогнутостью и депрессией интервала PR. В менее выраженных случаях изменения ЭКГ могут ограничиваться динамикой зубца Т. Выпотной перикадит может сопроводаться снижением амплитуды зубцов QRS во всех отведениях ЭКГ. Накопление жидкости в перикарде, также как и контроль за изменением ее количества, осуществляется с помощью УЗИ. Это особенно важно, в частности, для решения вопроса о возможности продолжения лечения антикоагулянтами (при быстром накоплении жидкости рекомендуется их отмена). Изменения маркеров некроза миокарда при перикардите малоинформативны.

В большинстве случаев сам перикардит не оказывает влияния на прогноз заболевания. Вместе с тем он обычно сопутствует обширным трансмуральным поражениям, при которых чаще наблюдаются СН и другие осложнения. Поэтому прогноз у этой группы больных в целом менее благоприятен, чем при ИMпST без перикардита. Лечение перикардита при ИМ начинают с назначения АСК, доза которой при упорных болях доходит до 2,0-3,0 г/сут (0,5 г каждые 4-6 ч), парацетамола или колхицина. Хорошим обезболивающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные препараты, но применение их следует свести к минимуму. Мощным аналгетическим действием обладают глюкокортикоиды, однако, их относят к препаратам резерва из-за неблагоприятного влияния на процессы рубцевания и, возможно, увеличения вероятности разрыва сердца.

Ранний (эпистенокардитический) перикардит

Это осложнение встречается примерно в 10% случаев. Воспаление обычно развивается в течение 24-96 ч после инфаркта миокарда.

Клиническая картина. Эпистенокардитический перикардит возникает при трансмуральных инфарктах. В большинстве случаев он протекает бессимптомно, иногда можно услышать шум трения перикарда.

Симптомы. Больные жалуются на прогрессирующую, сильную, продолжительную боль в груди. Боль зависит от положения тела: она усиливается в положении лежа и ослабевает, когда больной садится и наклоняется вперед. По характеру боль напоминает плевральную: она усиливается на вдохе, при кашле и глотании.

Иррадиация боли в передний край трапециевидной мышцы почти патогномонична для острого перикардита и не бывает при стенокардии. Кроме того, боль может иррадиировать в шею и реже в руку или спину.

Физикальное исследование. Шум трения перикарда патогномоничен для перикардита, однако он может быть непостоянным, его лучше всего слышно снизу у левого края грудины при выслушивании мембраной фонендоскопа.

Шум состоит из трех фаз, соответствующих систоле предсердий, систоле желудочков и диастоле желудочков. Примерно в 30% случаев шум двухфазный, в 10% - однофазный.

При появлении перикардиального выпота громкость шума может становиться непостоянной, однако он может выслушиваться даже при значительном объеме выпота.

Патогенез. Перикардит обычно представляет собой фибринозное воспаление, которое возникает на участке перикарда, прилегающем к зоне инфаркта. Шум трения перикарда чаще бывает при крупных инфарктах и указывает на возможность нарушения гемодинамики.

Дополнительные методы исследования. ЭКГ - основной метод диагностики перикардита. Однако изменения ЭКГ, вызванные инфарктом миокарда, могут ее затруднять. В отличие от ишемии, для которой характерны очаговые изменения ЭКГ, при перикардите изменения видны почти во всех отведениях. На приподнятом сегменте ST при перикардите иногда есть вогнутость, тогда он имеет седловидную форму. При перикардите отрицательные зубцы Т формируются после возвращения сегмента ST на изолинию, тогда как при инфаркте миокарда отрицательные зубцы Т могут появляться еще при поднятом сегменте ST.

Изменения ЭКГ при перикардите обычно проходят четыре стадии (табл. 4).

Рентгенография грудной клетки диагностического значения не имеет.

При ЭхоКГ можно обнаружить перикардиальный выпот, что с высокой вероятностью указывает на перикардит. Однако отсутствие выпота не позволяет исключить этот диагноз.

Изменения ЭКГ при перикардите

Стадия I Подъем сегмента ST, зубцы T положительные

Стадия II Сегмент ST возвращается на изолинию, зубцы T положительные или уплощенные

Стадия III Сегмент ST на изолинии, зубцы T отрицательные

Стадия IV Сегмент ST на изолинии,зубцы T положительные

4. Лечение. Аспирин. Это основное средство при эпистенокардитическом перикардите. Лечение перикардита при ИМ начинают с назначения АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут. (0,5 г каждые 4-6 ч).

НПВС и глюкокортикоиды не используются. Они могут нарушать заживление миокарда и способствовать растяжению зоны инфаркта.

Поздний перикардит (синдром Дресслера)

Частота этого осложнения -- 1-3%. Синдром Дресслера возникает через 1-8 нед после инфаркта. Его патогенез неизвестен, считается, что в основе лежат аутоиммунные реакции.

Клиническая картина. Характерны боль в груди, в том числе плевральная, лихорадка, артралгия, недомогание и повышение числа лейкоцитов и СОЭ. При ЭхоКГ может определяться перикардиальный выпот.

Лечение такое же, как при эпистенокардитическом перикардите, -- аспирин. Через 4 нед после инфаркта миокарда при тяжелом течении можно использовать НПВС и глюкокортикоиды. При рецидивирующем перикардите может помочь колхицин.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Развитие ОИМ, связанная с этим экстренная госпитализация, осознание опасности болезни, строгий постельный режим, мониторное наблюдение в первые часы и сутки заболевания сопровождаются выраженным стрессом с возможным появлением психопатологических нарушений у 5-12% больных. Эти нарушения обычно проявляются тревожными расстройствами, соматогенными психозами (обычно в остром периоде заболевания), депрессивными расстройствами (чаще в подостром периоде).

Тревожные расстройства проявляются в первые часы и сутки заболевания. Болевой синдром нередко сопровождается страхом смерти, беспокойством, вегетативными реакциями (озноб, потливость, тошнота). В этой ситуации важное психотерапевтической значение имеет харатер действий врача. Необходимо успокоить пациента. Спокойное, уверенное поведение врача и всего медицинского персонала вместе с купированием боли наркотическими аналгетиками позволяет остановить развитие тревожного расстройства. При сохраняющемся возбуждении и чувстве тревоги рекомендуется парентеральное введение транквилизаторов (диазепам 1-2 мл 0,5% р-ра). В дальнейшем при нарушениях сна показано плановое назначение транквилизаторов (альпрозолам, нозепам, диазепам, феназепам) в минимальных дозах курсами, длительность которых обычно не превышает 2-х недель.

Соматогенный психоз (делирий) обычно развивается в остром периоде, часто связан с нарушениями кровообращения и выраженностью гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением центральной нервной системы. Факторами риска развития психоза являются старческий возраст, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.Психоз манифестирует острым помрачением сознания, утратой ориентировки в месте, времени и собственной личности. Спутанность сознания часто сопровождается психомоторным возбуждением, нередко агрессивностью. Как правило, эти симптомы нарастают в вечернее и ночное время, часто сопровождаются бредом и галлюцинациями.Для купирования делирия рекомендуется парентеральное введение диазепама(2-6 мл 0,5% р-ра дробными дозами). В случае его недостаточной эффективности или преобладании галлюцинаторно-бредовой симптоматики - галоперидол (1-2 мл 0,5% р-ра). Дальнейшее ведение этих больных необходимо проводить совместно с психиатром. При лечении делирия кроме психотропных средств необходимы дезинтоксикация (в/в введение изотонических растворов глюкозы, хлорида натрия), оксигенотерапия, коррекция осложнений ИМ (в первую очередь недотаточности кровообращения) как патогенетических факторов соматогенного психоза. Нежелательно использование нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин и его производные) в связи с возможным неблагоприятным влиянием на гемодинамику (гипотония, тахикардия) и аритмогенным действием.

Депрессивные расстройства. Депрессии - частое осложнение ИМ (до 25% всех случаев). Они существенно ухудшают отдаленный прогноз. Депрессию можно предполагать при сохраняющихся нарушениях сна, сниженном настроении, заторможенности больного продолжительностью более 2-х недель. Появление суицидальных мыслей - нередкое проявление депрессивного состояния. При депрессиях с высоким суцидальным риском следует безотлагательно госпитализировать больного в психосоматическое отделение. В отличие от острых психозов, депрессивные расстройства характеризуются длительным течением и тенденцией к хронизации, явяляются серьезным барьером для выполнения врачебных рекомендаций.Для фармакотерапии депрессии у больных, перенесших ИМ, следует использовать антидепрессанты - селективные ингибиторы захвата серотонина с низкой вероятностью развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (сертралин 50 мг/сут, эсциталопрам 5-10 мг/ сут, флувоксамин 50-100 мг/сут). Эти препараты эффективны как в отношении депрессивных, так и тревожныхрасстройств. Применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.) нежелательного из-за потенциального проаритмического эффекта, влияния на ЧСС, риска гипотонии. Обычно требуется длительная медикаментозная коррекция депрессии. Она должна проводиться под наблюдением психиатра. Работа с этими больными продолжается на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации и должна сочетаться с элементами психотерапии.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Относительнымиными противопоказаниями для терапии тромболитиками больных с острым инфарктом миокарда являются:

1. Геморрагический диатез

2. Пункция сосудов и отсутствие возможности компрессии их

3. Травматическая реанимация

4. Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки

5. Сохранение высокого артериального давления (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.)

2. Показаниями для ургентных вмешательств (ангиопластика, АКШ, реконструктивные вмешательства) у больных инфарктом миокарда являются:

1. Больные с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST, у которых имеются противопоказания для тромболитической терапии

2. Наличие «ложной» аневризмы

3. Руптура межжелудочковой перегородки

4. Рефрактерная к медикаментозному лечению сердечная недостаточность

3. Показаниями для отсроченных вмешательств (ангиопластика, АКШ, реконструктивные вмешательства) у больных инфарктом миокарда являются:

1. Больные с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST, у которых имеются противопоказания для тромболитической терапии

2. Наличие «ложной» аневризмы

3. Руптура межжелудочковой перегородки

4. Рефрактерная к медикаментозному лечению сердечная недостаточность

4. Показаниями для ургентных вмешательств (ангиопластика, АКШ, реконструктивные вмешательства) у больных инфарктом миокарда являются:

1. Рецидивирующая желудочковая тахикардия

2. Ранняя постинфарктная стенокардия

3. Рецидивирующая ишемия миокарда

4. Кардиогенный шок

5. Показаниями для отсроченных вмешательств (ангиопластика, АКШ, реконструктивные вмешательства) у больных инфарктом миокарда являются:

1. Рецидивирующая желудочковая тахикардия

2. Ранняя постинфарктная стенокардия

3. Рецидивирующая ишемия миокарда

4.Кардиогенный шок

6. Эффективность блокаторов гликопротеиновых рецепторов (GP II B/ III A) у больных с острым коронарным синдромом доказана у следующей категории больных:

1.У больных, подвергающихся ангиопластике в ближайшие сроки

2.У больных после ангиопластики в отдаленные сроки (несколько месяцев)

3.У больных, перенесших инфаркт миокарда, как замена аспирину

4.Риск возникновения нарушений ритма сердца увеличивается

5.Риск возникновения кровотечений увеличивается

6.Увеличения риска кровотечений нет

7. Данных о значительных преимуществах блокаторов гликопротеиновых рецепторов (GP II B/ III A) у больных с острым коронарным синдромом не установлено у следующей категории больных:

1.У больных, подвергающихся ангиопластике в ближайшие сроки

2.У больных после ангиопластики в отдаленные сроки (несколько месяцев)

3.У больных, перенесших инфаркт миокарда, как замена аспирину

4.Риск возникновения нарушений ритма сердца увеличивается

5.Риск возникновения кровотечений увеличивается

6.Увеличения риска кровотечений нет

8. Частота возникновения осложнений при приеме блокаторов гликопротеиновых рецепторов (GP II B/ III A) у больных с острым коронарным синдромом доказана у следующей категории больных:

1.У больных, подвергающихся ангиопластике в ближайшие сроки

2.У больных после ангиопластики в отдаленные сроки (несколько месяцев)

3.У больных, перенесших инфаркт миокарда, как замена аспирину

4.Риск возникновения нарушений ритма сердца увеличивается

5.Риск возникновения кровотечений увеличивается

6.Увеличения риска кровотечений нет

9. Нарушения насосной функции сердца как причина гипотонии при инфаркте миокарда имеет место при следующих ситуациях:

1.Объем поражения миокарда - 10-15% от массы миокарда левого желудочка

2.Объем поражения миокарда более 30% от массы миокарда левого желудочка

3.Внутрисердечные разрывы встречаются у 10% больных

4.Внутрисердечные разрывы не встречаются у больных кардиогенным шоком

5.Выраженная митральная недостаточность

6.Афоническая регургитация крови через левое АВ отверстие III-IV ст.

7.Гиповолемия

8.Инфузия нитроглицерина

9. Вазо-вагальная реакция

10. Экстракардиальными причинами гипотонии при инфаркте миокарда являются следующие:

1.Объем поражения миокарда - 10-15% от массы миокарда левого желудочка

2.Объем поражения миокарда более 30% от массы миокарда левого желудочка

3.Внутрисердечные разрывы встречаются у 10% больных

4.Внутрисердечные разрывы не встречаются у больных кардиогенным шоком

5.Выраженная митральная недостаточность

6.Афоническая регургитация крови через левое АВ отверстие III-IV ст.

7.Гиповолемия

8.Инфузия нитроглицерина

9.Вазо-вагальная реакция

11. Выбором терапии у больных кардиогенным шоком при инфаркте миокарда при давлении заклинивания в легочных артериях более 15 мм рт.ст. является:

1.Инфузия добутамина при систолическом АД ниже 70 мм рт.ст.

2.Инфузия допамина при систолическом АД около 70 мм рт.ст.

3.Инфузия норадреналина при систолическом АД 80 мм рт.ст.

4.Инфузия реополиглюкина до 1,5-2 л в сутки

5.Инфузия реополиглюкина в дозе 600-800 мл в сутки

6.Присоединение добутамина к инфузии реополиглюкина в случае недостаточного повышения АД

7.Присоединение нитропроссуда к инфузии добутамина при нарастании застоя крови в легких на фоне подъема АД до 90-100 мм рт.ст.

12. Выбором терапии у больных кардиогенным шоком при инфаркте миокарда при давлении заклинивания в легочных артериях менее 12 мм рт.ст. является:

1.Инфузия добутамина при систолическом АД ниже 70 мм рт.ст.

2.Инфузия допамина при систолическом АД около 70 мм рт.ст.

3.Инфузия норадреналина при систолическом АД 80 мм рт.ст.

4.Инфузия реополиглюкина до 1,5-2 л в сутки

5.Инфузия реополиглюкина в дозе 600-800 мл в сутки

6.Присоединение добутамина к инфузии реополиглюкина в случае недостаточного повышения АД

7.Присоединение нитропруссида к инфузии добутамина при нарастании застоя крови в легких на фоне подъема АД до 90-100 мм рт.ст.

13. Клиническими данными, свидетельствующими об эффективности тромболизиса у больных инфарктом миокарда являются:

1. Нарастание боли во время восстановления кровотока

2. Исчезновение боли после тромболизиса

3. Ликвидация нарушений ритма после лизиса тромба

4. Появление после тромболизиса нарушений ритма и проводимости

5. Предполагаемое время тромболизиса - примерно 30-45 мин

6. Уменьшение степени подъема сегмента ST на 70% и более к 180 мин от начала терапии

7. Увеличение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

8. Уменьшение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

14. ЭКГ данными, свидетельствующими об эффективности тромболизиса у больных инфарктом миокарда являются:

1. Нарастание боли во время восстановления кровотока

2. Исчезновение боли после тромболизиса

3. Ликвидация нарушений ритма после лизиса тромба

4. Появление после тромболизиса нарушений ритма и проводимости

5. Предполагаемое время тромболизиса - примерно 30-45 мин

6. Уменьшение степени подъема сегмента ST на 70% и более к 180 мин от начала терапии

7. Увеличение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

8. Уменьшение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

15. Лабораторными данными, свидетельствующими об эффективности тромболизиса у больных инфарктом миокарда являются:

1. Нарастание боли во время восстановления кровотока

2. Исчезновение боли после тромболизиса

3. Ликвидация нарушений ритма после лизиса тромба

4. Появление после тромболизиса нарушений ритма и проводимости

5. Предполагаемое время тромболизиса - примерно 30-45 мин

6. Уменьшение степени подъема сегмента ST на 70% и более к 180 мин от начала терапии

7. Увеличение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

8. Уменьшение времени достижения максимального уровня повышения содержания в крови кардиоспецифических ферментов

16. Критериями диагностики кардиогенного шока со сниженным давлением заклинивания в легочных капиллярах являются:

1. Среднее внутрисосудистое давление в периферических артериях ниже 70 мм рт.ст.

2. Диастолическое давление, измеренное на артерии предплечья, менее 50 мм рт.ст.

3. Давление заклинивания в легочных капиллярах 15 мм рт.ст.

4. Центральное венозное давление 10 мм рт.ст.

5. Давление заклинивания в легочных капиллярах 9 мм рт.ст.

6. Диурез 60 мл/час

7. Диурез 80 мл/час

8. Диурез 20 мл/час

9. Систолическое артериальное давление 80 мм рт.ст.

17. Критериями диагностики кардиогенного шока с повышенным давлением заклинивания в легочных капиллярах являются

1. Среднее внутрисосудистое давление в периферических артериях ниже 70 мм рт.ст.

2. Диастолическое давление, измеренное на артерии предплечья, менее 50 мм рт.ст.

3. Давление заклинивания в легочных капиллярах 15 мм рт.ст.

4. Центральное венозное давление 10 мм рт.ст.

5. Давление заклинивания в легочных капиллярах 9 мм рт.ст.

6. Диурез 60 мл/час

7. Диурез 80 мл/час

8. Диурез 20 мл/час

9. Систолическое артериальное давление 80 мм рт.ст.

18. Общими критериями диагностики кардиогенного шока являются:

1. Среднее внутрисосудистое давление в периферических артериях ниже 70 мм рт.ст.

2. Диастолическое давление, измеренное на артерии предплечья, менее 50 мм рт.ст.

3. Давление заклинивания в легочных капиллярах 15 мм рт.ст.

4. Центральное венозное давление 10 мм рт.ст.

5. Давление заклинивания в легочных капиллярах 9 мм рт.ст.

6. Диурез 60 мл/час

7. Диурез 80 мл/час

8. Диурез 20 мл/час

9. Систолическое артериальное давление 80 мм рт.ст.

19. Характерными анатомическими нарушениями у больных инфарктом миокарда левого желудочка с кардиогенным шоком являются:

1. Фракция выброса левого желудочка более 40%

2. Фракция выброса левого желудочка менее 20%

3. Объем некроза миокарда левого желудочка 15% от общей массы миокарда

4. Объем некроза миокарда нижней стенки левого желудочка

20. Характерными клинико-функциональными нарушениями у больных инфарктом миокарда левого желудочка с кардиогенным шоком являются:

1. Фракция выброса левого желудочка более 40%

2. Фракция выброса левого желудочка менее 20%

3. Объем некроза миокарда левого желудочка 15% от общей массы миокарда

4. Объем некроза миокарда нижней стенки левого желудочка

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1.

Мужчина, 69 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на загрудинную боль в течение последних 3 ч. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией и перенес инсульт. При физикальном обследовании кожные покровы влажные, больной испытывает умеренный дискомфорт. Температура тела в норме, частота сердечных сокращений -- 96 уд/мин, частота дыхания -- 20 в мин, артериальное давление -- 154/96 мм рт. ст. При обследовании сердца выявлены небольшое повышение яремного венозного давления, ритм галопа и мягкий систолический шум. При аускультации легких обнаружено незначительное количество застойных хрипов. В анализе крови уровень глюкозы -- 144 мг/дл, гемоглобина -- 14,2 г/дл, тромбоцитов -- 328 х 10⁹'/л, креатинина -- 1,2 мг/дл.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какой диагностический тест должен быть следующим?

3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?

4. Какое оптимальное лечение для этого пациента?

ЗАДАЧА №2

Женщина, 73 лет, находится в отделении неотложной терапии с загрудинным дискомфортом в течение последнего часа. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом с ограничивающей диетой. При физикальном обследовании обращает на себя внимание потливость кожи, больная испытывает значительный дискомфорт. Температура тела в норме, частота сердечных сокращений -- 98 уд/мин, частота дыхания -- 20 в мин, артериальное давление-- 98/66 мм рт. ст. При обследовании сердца выявляются повышение яремного венозного давления, ритм галопа и систолический шум на верхушке. При аускультации легких хрипов нет. В анализе крови уровень глюкозы -- 167 мг/дл, гемоглобин -- 13,3 г/дл, количество тромбоцитов -- 268 х10 ⁹'/л, креатинин -- 1,3 мг/дл.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Каким должен быть следующий диагностический тест?

3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?

4. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?

ЗАДАЧА № 3

Женщина, 73 лет, находится в отделении неотложной терапии с загрудинным дискомфортом в течение последнего часа. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом с ограничивающей диетой. При физикальном обследовании обращает на себя внимание потливость кожи, больная испытывает значительный дискомфорт. Температура тела в норме, частота сердечных сокращений -- 98 уд/мин, частота дыхания -- 20 в мин, артериальное давление-- 98/66 мм рт. ст. При обследовании сердца выявляются повышение яремного венозного давления, ритм галопа и систолический шум на верхушке. При аускультации легких хрипов нет. В анализе крови уровень глюкозы -- 167 мг/дл, гемоглобин -- 13,3 г/дл, количество тромбоцитов -- 268 х10 ⁹'/л, креатинин -- 1,3 мг/дл.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Каким должен быть следующий диагностический тест?

3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?

4. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?

ЗАДАЧА № 4

Мужчина, 62 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на сердцебиение и головокружение, которое началось несколько минут назад. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией, перенес инфаркт миокарда. При физикальном обследовании выглядит сонливым, обращает на себя внимание потливость кожных покровов. Температура тела в норме, частота сердечных сокращений -- 198 уд/мин, частота дыхания -- 26 в мин, артериальное давление -- 67/34 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум. При аускультации легких обнаружены влажные хрипы в нижних долях обоих легких. В плане обследования -- ЭКГ в 12 отведениях.

ВОПРОСЫ

1. Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?

2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?

ЗАДАЧА № 5

Мужчина, 49 лет, находится в отделении неотложной терапии с жалобами на давящую боль за грудиной. При физикальном обследовании жалуется на умеренную боль, температура тела в норме, частота сердечных сокращений -- 55 уд/мин, артериальное давление -- 108/79 мм рт. ст.

В плане обследования -- ЭКГ в 12 отведениях.

ВОПРОСЫ

1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?

2. Как следует лечить пациента?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1.- 2,3,4,5; 2.- 1, 2: 3 - 3.4; 4 - 4; 5 - 1,2,3; 6 - 1,2; 7 - 3; 8 - 5; 9 - 2,3,5,6; 10 - 7,8,9; 11 - 2,7; 12 - 5,6; 13 - 2,5; 14 - 4,6; 15 - 8; 16 - 5; 17 - 3; 18 - 1,8,9; 19 - 4; 20 - 2

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз -- острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ.

2. В плане обследования: ЭКГ, сделанная в течение 10 мин после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена и показана опытному доктору отделения неотложной терапии в течение 10 мин от момента поступления в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дискомфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или других симптомов, предполагающих подъемом сегмента SТ.

3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый ритм с синусовой аритмией и переднебоковой инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ, с подъемом сегмента ST в отведениях V2-V6, I, аVL, а также изменения сегмента SТ и/или Т-зубца, предполагающие возможность миокардиального повреждения. Если представлен только подъем сегмента SТ, без патологического зубца Q, изменения на ЭКГ следует расшифровывать как миокардиальное повреждение, а не как инфаркт миокарда. Больным с подъемом сегмента SТ на ЭКГ в 12 отведениях необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.

4. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ (включая инфаркт миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые возникшей или предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса не позднее 12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется врачом, владеющим навыками этой процедуры в своевременном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после начала манипуляции).

ЗАДАЧА 2

1. Наиболее вероятный клинический диагноз -- острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ.

2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена и показана опытному доктору отделения неотложной терапии в течение 10 мин от момента поступления в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дискомфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или других симптомов, предполагающих подъемом сегмента SТ.

3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый ритм преждевременными желудочковыми комплексами, нижний инфаркт миокарда с острым подъемом сегмента SТ, с подъемом сегмента SТ в отведениях II, III, аVR, острый инфаркт миокарда латеральной стенки с подъемом сегмента SТ в отведениях У4-У6, а также изменения сегмента SТ и/или Т-зубца, предполагающие повреждение миокарда. На ЭКГ зафиксирована задержка внутрижелудочковой проводимости.

4. Больным с подъемом сегмента SТ на ЭКГ в 12 отведениях необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ (включая инфаркт миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые возникшей или предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса не позднее 12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется врачом, владеющим навыками этой процедуры в своевременном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после начала манипуляции).

ЗАДАЧА 3.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз -- острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ.

2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена и показана опытному доктору отделения неотложной терапии в течение 10 мин от момента поступления в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дискомфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или других симптомов, предполагающих подъемом

3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый ритм преждевременными желудочковыми комплексами, нижний инфаркт миокарда с острым подъемом сегмента SТ, с подъемом сегмента SТ в отведениях II, III, аVR, острый инфаркт миокарда латеральной стенки с подъемом сегмента SТ в отведениях У4-У6, а также изменения сегмента SТ и/или Т-зубца, предполагающие повреждение миокарда. На ЭКГ зафиксирована задержка внутрижелудочковой проводимости.

4. Больным с подъемом сегмента SТ на ЭКГ в 12 отведениях необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ (включая инфаркт миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые возникшей или предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса не позднее 12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется врачом, владеющим навыками этой процедуры в своевременном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после начала манипуляции).

ЗАДАЧА 4.

1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы синусовый ритм, желудочковая тахикардия (ЖТ), и атриовентрикулярная диссоциация (АV). ЖТ определяется как три или более желудочковых комплексов последовательно с частотой сердечных сокращений более 100 в мин. Ритм может быть регулярным или нерегулярным. ЭКГ-критерии ЖТ:

* атриовентрикулярная диссоциация;

* направление электрической оси сердца между -90 градусов и + или -180 градусов;

* положительные комплексы QRS в отведениях V1-V6;

* продолжительность комплекса QRS > 140 мсек с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с признаками блокады левой ножки пучка Гиса;

* сочетание признаков блокады левой ножки пучка Гиса и отклонения электрической оси сердца вправо;

* монофазный или бифазный комплекс QRS с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и расширенным или удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;

* сливные комплексы. Сливные комплексы показывают распространение возбуждения по желудочкам из 2 фокусов, при этом один фокус располагается в желудочке. При распространении синхронно двух импульсов в желудочках каждый импульс активирует часть желудочка, поэтому результирующий комплекс QRS имеет конфигурацию между комплексом QRS эктопического импульса и комплексом QRS из синусового узла;

* захваченные импульсы. Захваченный импульс -- это мгновенная активация желудочков из синусового узла при появлении AV диссоциации. При появлении ЖТ более медленные импульсы из синусового узла не могут быть проведены антероградно в желудочки. Волна возбуждения из синусового узла может случайно достигнуть АV-узел. При условии, что рефрактерный период не удлинен, в этом случае возможно проникновение волны возбуждения по желудочкам и захват желудочков, что приводит к захваченному импульсу; * захваченный импульс напоминает комплекс QRS нормального синусового узла, перед которым регистрируется зубец Р. Появление сливных комплексов и захваченных импульсов поддерживает ЖТ, хотя эти изменения встречаются не очень часто.

4. Тактика лечения желудочковой тахикардии зависит от изменения гемодинамических показателей пациента. Развитие ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком легких является жизнеугрожающим состоянием и требует проведения немедленной кардиоверсии. Обычно восстановление синусового ритма достигается энергией разряда 200--360 Дж монофазным импульсом или эквивалентной бифазной дозой энергии.

При стабильном состоянии пациента и отсутствии явлений коронарной ишемии или инфаркте миокарда, восстановление синусового ритма может быть достигнуто при внутривенном введении антиаритмических препаратов. При лечении больных со сниженной инотропной функцией миокарда назначение амиодарона или лидокаина предпочтительнее других антиаритмиков, т.к. эти препараты не усиливают сердечную недостаточность. Если медикаментозная терапия неэффективна, показано проведение синхронизирующей кардиоверсии.

ЗАДАЧА 5.

1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовая брадикардия, острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, изменения сегмента SТ и зубца Т, предполагающие повреждение миокарда, и атриовентрикулярная диссоциация .

2. Для пациентов с подъемом сегмента SТ на ЭКГ в 12 отведениях реперфузионная терапия должна быть начата как можно раньше до ожидания результатов сердечных биомаркеров. Этого пациента предпочтительнее отправить в лабораторию катетеризации сердца для первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и время транспортировки составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики. Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ (включая инфаркт миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые возникшей или предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса не позднее 12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется врачом, владеющим навыками этой процедуры в своевременном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после начала манипуляции).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Кардиология. Национальное руководство. Под ред. Шляхто Е.В. М: ГЭОТАР Медиа: Изд. 2-е, перераб. и доп. 2015- 800с.

2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии // Неотложная кардиология. - № 1-3.- 2014.- 198с.

3. Кардиолология. Руководство для врачей // Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Медицина 2010 - 848с.

4. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. // Приложение к Российскому кардиологическому журналу. - Приложение № 3. - 2012.- 63с.

5. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества // Приложение к журналу Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - Приложение № 2. - 2012; 4(102) - 68с.

Дополнительная

1. Неотложные состояния в кардиологии: учебное пособие для врачей / В. Г. Руденко и др.; ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ".-Уфа:Здравоохранение Башкортостана,2012.-131с.

2. Синкопальные состояния: учебное пособие / ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ" ; А. Н. Закирова и др. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2012. - 83 с.

3. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: учебное пособие, рек. МО и науки РФ, ГОУ ВПО "Первый Московский гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова"/ В. Н. Ослопови др. - М. : Гэотар Медиа, 2012. - 623 с.

4. Арутюнов, Григорий Павлович. Диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов:учебное пособие / Г. П. Арутюнов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 504 с.

Размещено на Allbest.ru

...