Онкологія: епідеміологія, діагностика і лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕКЦІЇ З ОНКОЛОГІЇ

І.Ю. Костінський

м. Івано-Франківськ - 2007 рік

ЛЕКЦІЯ №1. ОРГАНІЗАЦІЯ ПРОТИРАКОВОЇ БОРОТЬБИ. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА СУЧАСНІ ВІДОМОСТІ ПРО ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН. ЗАКОНОМІРНОСТІ ПУХЛИННОГО РОСТУ, КАНЦЕРОГЕНЕЗ. ОРГАНІЗАЦІЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ РАКУ

Існуюча система протиракової боротьби в Україні створена у відповідності з наказом МОЗ України за № 208 від 30.12.1992 року "Про заходи подальшого поліпшення і розвитку онкологічної допомоги населенню". Цим документом продовжено також дію наказу МОЗ №192 від 7.04.1986 року "Про затвердження інструкції по формуванню та диспансерному спостереженню груп підвищеного ризику захворіти злоякісними новоутворами і хворих з передпухлинними хворобами". Структура закладів охорони здоров'я, які забезпечують надання онкологічної допомоги населенню передбачає поділ на спеціалізовану онкологічну мережу та заклади загальнолікувального неонкологічного профілю (мал.1).

Мал. 1. Схема організації онкологічної служби на Україні

Важливу роль в організації протиракової боротьби виконують кафедри і курси онкології медичних вузів України (їх всього 18). Вони здійснюють первинну підготовку кадрів лікарів з онкології, підвищенні їх кваліфікації, забезпечують керівництво лікувальним процесом обласних онкологічних диспансерів, а також виконують наукові дослідження з проблем ранньої діагностики, лікування і профілактики злоякісних пухлин в регіонах України.

Надання медичної допомоги онкологічним хворим на місцях і диспансеризацію їх здійснюють 46 онкологічних диспансерів у всіх областях України. Крім цього, діагностичні, лікувальні і диспансерні функції здійснюють оглядові кабінети та онкологічні відділення загальнолікувальних закладів і, на кінець онкологічні кабінети.

Функціональна схема організації онкологічної допомоги населенню України представлена на мал. 2.

Основними завданнями онкологічного диспансера є:

* забезпечення в повному об'ємі кваліфікованою консультативною та лікувальною допомогою онкологічних хворих, які проживають на території обслуговування диспансера у відповідності із сучасними стандартами;

* контроль за якістю виконання такого лікування в тих лікувально-профілактичних закладах регіону, яким дозволено лікування онкологічних хворих;

* здійснення диспансерного спостереження за онкологічними хворими;

* організаційно-методичне керівництво і контроль за станом своєчасної діагностики злоякісних новоутворів у всіх лікувально-профілактичних закладах, а також вивчення причин пізньої діагностики;

* впровадження в практику сучасних методів діагностики і лікування онкологічних захворювань, аналіз ефективності лікування у всіх лікувально-профілактичних закладах;

* проведення міроприємств з підвищення рівня онкологічної грамотності та настороженості лікарів;

* здійснення і забезпечення повного обліку онкологічних хворих в області, створення обласного канцер-реєстру та контроль за якістю поступлення в реєстр первинних інформаційно-оперативних облікових документів;

* проведення санітарно-просвітницької роботи серед населення з ухилом на роз'яснення переваг лікування раку на ранніх стадіях його розвитку.

Первинною ланкою онкологічної служби є районні онкологічні кабінети, які діють в складі поліклінік лікарень.

В завдання онкологічних кабінетів входить:

* прийом хворих із злоякісними пухлинами, організація їх госпіталізації для спеціального або симптоматичного лікування;

* розбір занедбаних форм раку;

* диспансерне спостереження за онкологічними хворими;

* організація обліку онкохворих та своєчасне представлення необхідної інформації в обласні канцер-реєстри;

* санітарно-освітня робота серед населення.

Медична документація, яка заповнюється на онкологічних хворих:

Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутвору - форма №090/о, заповнюється лікарем, який його виявив. В триденний термін це повідомлення і хворий відправляються в ООД.

Контрольна карта диспансерного спостереження - Ф №030-6/о - заповнюється в оргметодкабінеті ООД і районними спеціалістами за профілем онкопатології.

Протокол на занедбаний випадок раку - Ф№027-2/о - заповнюється в двох екземплярах (один для ООД, а другий головному лікареві райлікарні) на хворих з 111 стадією візуальних форм раку (пухлини шкіри, голови і шиї, зовнішніх статевих органів, шийки матки, молочної залози, заднього проходу та нижньоампулярного відділу прямої кишки) та 1У стадією решти злоякісних пухлин.

В повідомленні необхідно правильно вказати всі складові частини онкологічного діагнозу:

Назва пухлини у відповідності з міжнародною морфологічною класифікацією злоякісних новоутворів.

Локалізація, вказавши назву органу або анатомічний відділ.

Стадія за системою ТNM.

Клінічна група - як умовне поняття, яке визначає тактику лікаря по відношенню до діагностики, лікування та диспансеризації хворого на рак.

Класифікація пухлин

Морфологічна класифікація злоякісних новоутворів. В основу цієї класифікації покладена назва тканини та клітинних елементів, з яких походить пухлина.

Розрізняють наступні групи злоякісних новоутворів:

Рак - об'єднує пухлини з епітелію, а саме: з плоского епітелію - плоскоклітинний рак із та без зроговіння; з залозистого епітелію - аденокарцинома різного ступеня зрілості: - G1- високого, G2- середнього, G3 - низького ступенів диференціації та G4 - недиференційований аденогенний рак; дрібноклітинний рак як форма недиференційованого раку.

Саркома - злоякісна пухлина із сполучної тканини. Її назва узгоджується з тими клітинними елементами сполучної тканини, з яких вона росте: фібро-, хондро-, остео-, рабдоміо- і лейоміосаркоми, ліпосаркома. Ростуть вони повільно, відрізняються низькою чутливістю до променевої та хіміотерапії, часто рецидивують за умов порушення абластики під час хірургічного їх лікування. Незрілі саркоми - класифікують за формою клітин - кругло-, поліморфноклітинна саркоми.

Гемобластози - злоякісні новоутвори системи крові, їх поділяють на а/ системні - лейкози та б/ пухлини. Пухлинні гематобластози представлені лімфогрануломатозом - хвороба Годжкіна та негоджкінськими лімфомами, які іноді ще називають гематосаркомами.

Пухлини з APUD - системи - апудоми /феохромоцитома, меланома, дрібноклітинний рак легенів, медулярний рак щитовидної залози, карциноїд/.

Рідкі форми:

- з трофобласта

- хоріонепітеліома

- із ембріональних залишків

- тератобластома, семінома

- із нервової тканини

- із судин.

Класифікація злоякісних пухлин за стадіями. TNM-класифікація, прийнята для опису анатомічної розповсюдженості пухлини, згідно п'ятого видання (1997 рік), оперує трьома основними категоріями: Т (tumor) - характеризує розповсюдженість первинної пухлини,

N (nodus) - відображає стан реґіонарних лімфатичних вузлів, M (metastasis)- вказує на наявність (М 1) або відсутність (Мо) віддалених метастазів.

Первинна пухлина (Т) в рамках клінічної класифікації характеризується символами ТХ, Т 0, Тis, Т 1, Т 2, Т 3, Т 4.

ТХ - локалізація пухлини не встановлена

Т 0 - первинна пухлина не визначається (до 8 % всіх випадків)

Тis - преінвазивна карцинома - carcinoma in situ - внутрішньоепітеліальний рак.

Т 1, Т 2, Т 3, Т 4 - позначення розмірів, характеру росту. взаємовідношення з прилеглими тканинами. Для візуальних форм раку цей символ залежить від максимальних розмірів пухлини: Т 1 - до 2 см, Т 2 - до 5 см, Т 3 - більше 5 см, а для Т 4 - любих розмірів пухлина, яка проростає сусідні органи. Для органів шлунково-кишечного тракту символ Т залежить від глибини ураження стінки органу: інвазія до підслизового шару - Т 1, м'язового - Т 2, серозного - Т 3 і проростання в сусідні органи - Т 4.

Стан реґіонарних лімфатичних вузлів (N) позначається символами NX, N0, N1, N2, N3.

NX - недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів.

N0 - немає клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів.

N1 - як факт ураження реґіонарних лімфатичних вузлів при раці стравоходу, жовчного міхура, підшлункової залози, шийки і тіла матки, яєчників, шкіри, м'яких тканин і кісток, простати.

N2 - для раку шлунку і кишечника залежить від кількості уражених лімфатичних вузлів: для РШ - від 7 до 15, для РТК і РПК 4, для раку молочної залози - наявність конгломерату лімфовузлів, які не зміщуються, для пухлин щелепно-лицевої локалізації - коли розміри вузлів до 6 см в діаметрі, нирки і сечового міхура до 5 см

N3 - визначається тільки при раці щелепно-лицевої ділянки, молочної залози, легенів, нирки, сечового міхура, статевого члена, яєчка.

Віддалені метастази (М) позначаються символами МХ, М 0, М 1.

МХ - недостатньо даних про наявність віддалених метастазів

М 0 - немає ознак віддалених метастазів

М 1 - наявні віддалені метастази.

Патоморфологічна класифікація (pTNM). встановлюється після гістологічного дослідження хірургічних препаратів і нерідко відрізняється від діагнозу, який був встановлений напередодні операції. Саме результати патоморфологічного дослідження є остаточними у встановленні пухлинного процесу.

Міжнародна TNM - класифікація злоякісних пухлин.

T1 - пухлина до 2 см або займає один шар стінки органу

Т 2 - пухлина до 5 см або інфільтрує декілька шарів стінки

Т (tumor) Т 3 - пухлина більше як 5 см або проростає всі шари стінки органу чи навколишню клітковину

Т 4 - пухлина поширюється на сусідні органи

N0 - метастази в л/в відсутні

N1 - ураження реґіонарних лімфатичних вузлів

N (nodulus)

N2 - передбачено для РШ, РТК, РМЗ, РЛ, РН, РСМ, раку яєчка і статевого члена та пухлин голови і шиї.

N3 - визначається при РМЗ, РЛ, РН, РСМ, Р яєчка, РСЧ та пухлинах голови і шиї.

М 0 - віддалені метастази відсутні

М (metastasis)

М 1 - - наявні віддалені метастази.

З метою зменшення числа класифікаційних характеристик близькі за прогнозом варіанти групують в 4 стадії: 0, 1, 11, 111, 1У.

0 стадія - це carcinoma in situ - T is/

1 стадія - відповідає T1-T2N0M0 всіх локалізацій та T1N1M0 при РШ.

11 і 111 стадії - відповідають Т 2-4 пухлинам при наявності N1-3, без загальних закономірностей для всіх локалізацій.

1У стадія - відповідає Т 4 процесу або любе Т і N при наявності віддалених метастазів.

КЛІНІЧНІ ГРУПИ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Клінічна група є умовним поняттям, яке передбачає тактику обстеження, лікування та диспансеризацію хворих на окремих етапах медичного обслуговування населення. Розрізняють 4 клінічні групи (мал.4).

Кл. група 1а - охоплює усіх хворих, у яких лікар запідозрив рак. Цей символ зобов'язує його в 10-денний термін підтвердити або зняти діагноз.

Кл. група 1б - включає усіх хворих з передпухлинною патологією

Кл. група 11 - включає хворих на злоякісні новоутвори, які вимагають спеціального лікування з надією на виздоровлення (кл. гр. 11а) або ремісії (кл.гр 11).

Кл. група 111 - практично здорові люди, які закінчили радикальне лікування.

Кл. група 1У - хворі у 1У стадії захворювання, які мали протипокази до застосування спеціальних методів лікування або воно виявилось неефективним.

Віднесення онкологічного хворого до 11 або 1У клінічної групи залежить як від місцевих біологічних критеріїв, які визначаються станом поширення пухлинного процесу, а також після оцінки загальних біологічних і патофізіологічних критеріїв даного індивідуума.

До місцевих біологічних критеріїв відноситься: гістологічна структура (ступінь диференціювання) пухлини, її форма росту, поширення (стадія процесу), виникнення і залежність росту від рівня певних гормонів.

До загальних біологічних критеріїв відноситься стан:

- загального імунітету,

- протипухлинного імунітету,

- гормонального обміну в організмі хворого,

- загальних обмінних процесів в організмі.

До патофізіологічних критеріїв відноситься:

- вік хворого,

- функціональний стан серцево-судинної, дихальної та видільної систем,

- супутні захворювання.

Пік захворюваності на рак припадає на вік старше 70 років. Тому, нерідко, проведення радикального лікування у таких хворих, навіть в початкових стадіях. є неможливим. Це стосується тих випадків, коли стає питання виконання у них таких операцій як пульмонектомія, гастректомія, екстирпація стравоходу, цистектомія. Проте вік хворого не стає на перешкоді навіть до великих за об'ємом операцій, якщо у нього немає ознак серцевої або дихальної недостатності чи іншої важкої супутньої патології (ниркова недостатність, цироз печінки, важка форма цукрового діабету).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Епідеміологія злоякісних пухлин - це наука, яка вивчає розповсюдження злоякісних пухлин на певних територіях. Саме на основі епідеміологічних досліджень спочатку було виявлено регіони з мінімальною і максимальною захворюваністю на пухлини певних локалізацій. Це дало можливість вияснити вплив певних факторів (клімато-географічні умови, побутові звички і традиції в їжі, одязі, шкідливі звички, вплив виробництва деяких речовин). Епідеміологія раку має свою передісторію, а саме: в 1700 році Рамазіні зв'язав побільшену частоту раку молочної залози у монахинь з виключенням дітородної функції; в 1795 році англійський хірург Потт довів роль впливу сажі на виникнення раку калитки у сажотрусів; в 1795 році Земмерінг встановив зв'язок між палінням тютюну і раком нижньої губи; в 1879 році Гартінг і Гессе. а пізніше Рен виявили зв'язок між раком сечового міхура і виробництвом анілінових фарбників. Проведення широкомасштабних епідеміологічних досліджень в ХХ столітті дозволили виявити цілу низку канцерогенних факторів внутрішнього і зовнішнього середовища, які сприяють виникненню раку. Більшість із них систематизовані в інструкції, яка затверджена наказом №192 від 1986 року.

Епідеміологічні дослідження можливі за умов функціонування чіткої системи обліку з формуванням регіонального і національного канцер- реєстрів. В канцер-реєстрі є дані про захворюваність і смертність населення регіону з розрахунку на 100 тисяч населення. Цей показник в Україні в 1995 році становив біля 310, а в області 240 випадків на 100 тис. населення. З 1997 року крім звичайного показника вираховують і приймають за основу, так як це прийнято у всьому світі, стандартний показник. В 2000 році звичайний показник захворюваності серед чоловіків становив 340, а для жінок 290. Стандартний показник відповідно склав для чоловіків 265, а для жінок 180. Стандартні показники в області відповідно були 230 і 140. Нижчою в Україні захворюваність є тільки серед чоловіків - в Житомирській і серед жінок - в Закарпатській області. За останні 10 років у нас і у більшості країн спостерігається тенденція до стабілізації захворюваності на рак.

В структурі захворюваності на рак серед чоловіків провідну роль відіграють рак легені (23 %), шлунку (11,5 %), шкіри (11 %), простати (5 %), а серед жінок: молочна залоза (18 %), шкіра (15 %), тіло матки (8 %), шлунок (8 %).

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ РАКУ

Умовні: 1) передраки, 2) гормональні порушення.

Безумовні: 1) вік старше 45 років для чоловіків і 35 р для жінок.

2) шкідливі звички (куріння, міцні алкогольні напої, вживання надмірно гарячої їжі.

3) професійні шкідливості (екзогенні фактори).

4) ендогенні фактори: - рак у кровних родичів, (конституціональні) - сімейний поліпоз товстого кишечника (Гарднерівський ген),

- меланома у родичів,

- 11(А) група крові (частіше рак шлунку),

- ожиріння, гіпертонічна хвороба або їх поєднання (частіше рак молочної залози) - гормональні розлади в репродуктивній системі (РМЗ, РТМ, РЯ).

КАНЦЕРОГЕНЕЗ

Канцерогенез - це реалізація дії зовнішніх і внутрішніх факторів, що спричиняють трансформацію нормальної клітини в ракову.

У ракову клітину може трансформуватись тільки така, яка має камбіальний (проліферативний) пул (всі крім клітин ЦНС).

Екзогенні та ендогенні фактори ризику є власне саме тими канцерогенами, які сприяють або здатні викликати ріст злоякісної пухлини.

Канцерогенні агенти:

універсальні (ПАВ, азотисті сполуки)

хімічні органоспецифічні (анілінові фарбники, фенол, нітрати)

іонізуюче випромінювання фізичні УФО

травма

віруси: - Епштейн-Бара (лімфома Беркіта), простого герпеса (ЛГМ), біологічні - генітального герпеса (рак шийки матки)

- папіломи (РШМ, конділоми)

- Т-клітинного лейкозу

- гепатиту

афлатоксини (рак печінки) гормони - естрогени (РМЗ, РТМ, РЯ)

зовнішнього - геохімічні (клімат, ґрунти),

модифікуючі середовища: - дієта ("східний" тип харчування - РШ; "західний"-РТК)

- шкідливі звички внутрішнього середовища: - генетичні (синдроми Дауна та філадельфійська хромосома - лейкоз, Каудена - РМЗ, Гарднера - РТК).

СТАДІЇ КАНЦЕРОГЕНЕЗУ

на рівні клітини:

1. Ініціація - активація репресованого гена (протоонкоген) процес може бути зворотнім за участю рестриктаз 2. промоція - просування - здійснюється під впливом інших факторів ризику 3. прогресія - поділ трансформованої клітини - формування злоякісної пухлини.

на рівні органу:

- фаза пригнічення - зниження проліферації,

- фаза посилення проліферації - збільшення кількості клітин з наступною появою диспластичних змін (зміна форми і величини окремих клітин),

- фаза утворення вогнищевих проліфератів - утворення поліпа, папіломи,

- рак - спочатку(за 2-3 роки) до стадії in situ, а через 4-10 р досягає маси 1 грам (2х 10 в 9 степені клітин);

на рівні організму визначається:

- генетичними аномаліями,

- гормональним станом,

- імунологічним станом,

- порушенням обміну білків, вуглеводів і жирів.

Системний вплив пухлини на організм. В результаті прогресування раку може виникати в організмі ряд змін, які одержали назву паранеоплазій. Вони виникають на основі функції онкогенів, які кодують синтез гормоноподібних факторів - серотоніну, катехоламіну, гастрину, фенолстероїдних гормонів, АКТГ, гонадотропінів, кальцитоніну.

Сукупна дія цих та інших продуктів життєдіяльності пухлини на організм є причиною появи різноманітних синдромів, а саме: шкірних (чорніючий акантоз, різноманітні форми еритематозних дерматозів, псоріазоподібного дерматозу, гіпертрихозу тощо); нервовом"язевих паранеоплазій з моторними і сенсорними розладами; гематологічні паранеоплазії автоімунного характеру, диспротеїнемії, мігруючі тромбофлебіти при раку шлунку, гіпертрофічна остеоартропатія при раку легені.

Пухлина як складний органоїд може бути джерелом секреції великої кількості біологічно активних речовин, що використовується в діагностичних цілях - маркери пухлинного росту. Це такі маркери як: АФП, РЕА, ХГГТ, ПСА, КФ, Са-125, Са-19-9 та інші.

Процеси метастазування. Метастазування ракових клітин наступає завдяки тому, що міжклітинні зв'язки в пухлині на різницю від здорової тканини є неміцними. Відбувається воно як в межах прилеглих тканин, так і переважно лімфогенно та гематогенно.

Прямої залежності між розмірами первинної пухлин і можливістю виникнення реґіонарних і віддалених метастазів не має. Воно не відбувається тільки при Тis-пухлинах. Ймовірність появи реґіонарних метастазів при Т 1 пухлинах досягає 5 %, при Т 2-15 %, при Т 3-50 %. Метастази у віддалені органи при вказаному поширенні пухлинного процесу виникають у меншому відсотку - на 5-10 % і дещо пізніше. Які саме чинники зовнішнього або внутрішнього середовища організму людини сприяють чи гальмують процес метастазування ще остаточно не з"ясовано і є предметом багатоцентрових наукових досліджень.

Основна симптоматологія клінічного періоду раку. Діагностика візуальних локалізацій злоякісних пухлин в більшості випадків забезпечується в початкових стадіях і залежить від рівня поінформованості населення, в плані санітарно-освітньої роботи. Орієнтація населення через засоби масової інформації на необхідність негайного звернення в поліклініку при виявленні у себе новоутвору в грудній залозі, на і під шкірою, слизовій рота, шиї та інших частинах тіла, це запорука до забезпечення ранньої діагностики і високої вірогідності вилікувати хворого на рак.

Набагато складнішою є діагностика пухлин внутрішніх локалізацій. На початкових стадіях ці пухлини нічим себе не проявляють. Якщо не проводити серед населення регіону заходів направлених на організацію ранньої діагностики то хворі на рак будуть звертатись коли у них з'являються симптоми, зв'язані з порушенням функції органу. Їх ще називають "феноменами".

Феномен обтурації. Зустрічається при раку порожнистих органів. Феномен обтурації проявляється по-різному в кожному порожнистому органі. В стравоході - дисфагією, в кишці - непрохідністю, в передміхуровій залозі - дизурією, в легенях - ателектазом. Прогресування обтурації вимагає часто проведення невідкладних, частіше хірургічних, заходів, направлених на їх ліквідацію.

Феномен деструкції. частіше зустрічається при екзофітних і виразковах формах раку. Клінічно часто проявляється кровотечою або "скритою кров'ю" наприклад у калі при пухлинах ШКТ.

Феномен компресії виникає внаслідок тиску пухлини на оточуючі органи і тканини. Це зумовлює виникнення больового синдрому або порушення функції прилеглого органу (якщо пухлина стискує магістральну вену то виникають ознаки венозного застою, холедох - виникає жовтяниця і ін.).

Феномен інтоксикації. Виникає як результат поширення пухлинного процесу в органах, які забезпечують процеси травлення і обміну речовин та видільної функції (при раці шлунку, підшлункової залози, печінки, нирки, сечового міхура)

Феномен пухлиноподібного утворення. Найбільш вірогідна ознака злоякісного росту є наявність пухлини. За формою росту вони бувають: у вигляді вузла, поліпа, блюдце або грибовидної форми, "інфільтративної виразки".

Інші феномени пухлини. При пухлинах які виникають з органів, які продукують біологічно активні речовини - апудоми виникають симптоми, зв"язані з продукцією гормонів або інших речовин (інсулома - розвиток гіпоглікемічних кризів, феохромоцитома, альдостерома- гіпертонія і ін.)

Інші фактори. Приєднання до ракового процесу інфекції, яка виникає при поширенні пухлини за межі органу (періколічні абсцеси, паранефрит при раці нирки.)

РАННЯ ДІАГНОСТИКА ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Виявлення хворого на рак у ранній стадії це головна стратегія протиракової боротьби у всіх країнах світу. Вилікуватись від цієї недуги мають в 97 % шанс тільки ті, у яких рак виявлено в О або 1 стадіях. З цією метою в розвинутих країнах діють державні протиракові програми. В Україні така програма ще не прийнята. Виходячи із реальної ситуації незадовільного стану справ в питаннях ранньої діагностики в області за участю кафедри, обласного онкологічного диспансеру та управління охорони здоров'я області прийнята така програма, яка затверджена обласною радою та облдержадміністрацією - "Розпорядження" від 1.02.2001 року.

Основу ранньої діагностики визначає рівень онкологічної настороженості, яка включає:

- знання ранніх симптомів раку,

- знання клініки, діагностики, диспансеризації і лікування хворих з передраковими станами,

- знання принципів організації онкодопомоги та цілеспрямоване направлення хворого в онкологічний заклад,

- ретельне всебічне обстеження кожного, хто звернувся в лікувальний заклад (проведення обов'язкового мінімуму обстежень - ОКМО),

- у всіх випадках так званої трудної діагностики установка на первинне виключення у хворого раку.

Реалізація знань і вмінь, передбачених онкологічною настороженістю здійснюється на практиці:

-в повсякденній роботі лікаря,

- під час організації і проведення профілактичних оглядів жінок старших 35 і чоловіків - старших 45 років.

Залучення до профоглядів всіх людей вказаних вікових груп - це ідеальний шлях до вирішення ранньої діагностики і зниження таким чином смертності від раку.

Здійснення такої програми проводиться поетапно:

1 етап - підготовчий: інформування населення країни про відомі фактори ризику виникнення передпухлинних захворювань і раку, методи їх профілактики та необхідність кожній людині "критичного віку 35-45 років самостійно звертатись в поліклініку для проведення ОКМО з метою своєчасної діагностики хвороби.

2 етап - скринінговий: відбір людей груп ризику (визначених шляхом публікації анкет в газетах або при зверненні їх в поліклініку),

3 етап: аналіз анкет або оцінка даних зібраного анамнезу та фізикального дослідження (виявлення більше як 3 факторів ризику) і відбір цих пацієнтів для проведення у них поглибленого обстеження.

4 етап: проведення ОКМО у викликаних для обстеження з подальшим поглибленим рентгенологічним, ендоскопічним і цитоморфологічним дослідженням органів і систем, що мають найбільший зв'язок з виявленими позитивними скринінговими тестами і симптомами. До цієї категорії людей, які підлягають такій уточненій діагностиці відносяться також хворі з передпухлинними станами (згідно планів їх диспансеризації затверджених наказом №192).

ОБОВ"ЯЗКОВИЙ КЛІНІЧНИЙ МІНІМУМ ОБСТЕЖЕНЬ

Включає збір анамнезу за системами з метою виявлення ознак порушення функції органів. а також факторів ризику для виникнення раку, з подальшим поглибленим (комплексним) обстеженням органів і систем, які мають найбільший зв'язок з виявленими ФР і симптомами.

Огляд шкіри, слизових, периферичних лімфатичних вузлів, методичне обстеження грудних залоз; в оглядовому кабінеті для чоловіків - огляд і промацування зовнішніх статевих органів і пальцеве дослідження прямої кишки з метою виявлення патології простати і дистальних відділів прямої кишки; в оглядовому кабінеті для жінок - вагінальне дослідження із забором мазків з шийки матки, а також ректальне дослідження. Тут також проводиться огляд грудних залоз.

Флюорографія ОГК в 3-ох проекціях.

Аналіз крові і сечі.

УЗД печінки, нирок, матки і додатків.

Схематично лікування хворого на рак можна розділити на 4 етапи:

ЕТАПИ	МЕТА	СЕРЕДНИКИ ВПЛИВУ	ТРИВАЛІСТЬ ВПЛИВУ	МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ
1. Підготовчий	Стимуляція захисних сил організму, детоксикація	Адаптогени, імунорегулятори, вітаміни та ін.	1-2 тижні	Стаціонар, амбулаторно
2. Протипухлинний: а) специфічний б) підтримуючий	Ліквідація пухлини та крупних метастазів	а) основне лікування та середники підсилення, б) загальнозміцнюючі	1-3 місяці 2-3 місяці	Стаціонар Амбулаторно
3. Протирецидивний: а) специфічний б) підтримуючий	Профілактика рецидивів та метастазів	а) регулятори обміну речовин, основне лікування б) загальнозміцнюючі	1-2 місяці 3-5 місяців	Стаціонар, амбулаторно Амбулаторно
4. Профілактичний	Збереження оптимального рівня здоров'я	Диспансеризація, профілактичні заходи		Амбулаторно

Контрольна мамографія і УЗД молочних залоз з 35-річного віку не рідше 1 разу в 2 роки для здорових жінок.

Дослідження калу на скриту кров один раз у 2 роки з 45-річного віку.

Вирішення проблеми зниження смертності від онкологічних захворювань можливе за умов реалізації протиракових програм, підтримці і контролі за їх виконанням з боку держави, створенні ефективноої системи удосконалення лікарів на базі кафедр онкології. створення в державі умов для заохочення до прагнення людей контролювати і підтримувати стан свого здоров'я, дбати про нього.

ЛЕКЦІЯ №2. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Лікування хворого, у якого діагностовано злоякісний новоутвір визначається біологічними, загальними і патофізіологічними критеріями.

До місцевих біологічних критеріїв відноситься: гістологічна структура (ступінь диференціювання) пухлини, її форма росту, поширення (стадія процесу), виникнення і залежність росту від рівня певних гормонів.

До загальних біологічних критеріїв відноситься стан:

- загального імунітету,

- протипухлинного імунітету,

- гормонального обміну в організмі хворого,

- загальних обмінних процесів в організмі.

До патофізіологічних критеріїв відноситься:

- вік хворого,

- функціональний стан серцево-судинної, дихальної та видільної систем,

- супутні захворювання.

Спеціальне протипухлине лікування може бути призначене тільки хворому, у якого точно встановлена гістологічна будова пухлини, ступінь диференціації, локалізація і стадія процесу. Наявність віддалених метастазів або похилий вік хворого з ознаками некорегованої медикаментозно патології серця і легенів, а також важка супутня патологія печінки і видільної системи можуть стати на перешкоді до застосування спеціального протипухлинного лікування.

Досягнутий на кінець другого тисячоліття рівень знань про природу та закономірності прогресії і метастазування злоякісних пухлин пояснює необхідність комплексного підходу до їх лікування. Відомо, що тільки в ранній, неінвазивній стадії розвитку злоякісного новоутвору можливе виліковування застосуванням локальних методів впливу на пухлину, таких як хірургічний (в тому числі кріодеструкція, лазер) або променева терапія.

Для лікування онкологічних хворих застосовують три основні методи хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний, Самостійно претендують на радикальність лікування злоякісних пухлин тільки хірургічний і променевий методи.

Крім трьох основних методів, існують додаткові або ад`ювантні, які самі по собі не виліковують, а лише підвищують ефективність спеціальної терапії. Це такі методи як: імунотерапія, гормонотерапія, застосування фізичних (гіпертермія, баро-, магнітотерапія, гіпероксигенація) і хімічних (гіперглікемія, метронідазол) хіміо та радіомодифікаторів.

Лікування онкологічних хворих може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Радикальним вважається таке лікування, коли після його проведення не залишається вогнищ пухлинного росту, які можуть бути встановлені клінічними, імунологічними, рентгенологічними, радіоізотопними, ендоскопічними та морфологічними методами діагностики. Радикальне лікування можливе у хворих, у яких пухлинний процес відповідає 1, 11 та 111 стадіям захворювання. В 1-ій стадії радикалізм лікування досягається частіше застосуванням хірургічного методу, а при 11-ій і 111-ій стадіях поєднаним застосуванням променевої терапії з наступною операцією. Застосування опромінення з наступною операцією носить назву комбінованого методу лікування злоякісних пухлин. У хворих на рак 111 стадії, з погляду на високу вірогідність існування невиявлених віддалених метастазів, застосовуються протипухлинні хіміопрепарати як до операції так і в післяопераційному періоді. Якщо у хворого на рак виконується радикальна операція в поєднанні з до- або післяопераційною променевою та протипухлинною хіміотерапією, то таке лікування називається комплексним. Поняття радикальне лікування необхідно розглядати як з клінічної так і біологічної точок зору. З біологічної точки зору ймовірність того, що проведеним лікуванням вирішується питання незворотнього видалення та девіталізації всіх можливих вогнищ пухлинного росту підтверджується 5 і 10-річним виживанням більше ніж у 90 % хворих на рак з першою стадією. Повне виліковування хворого на рак 11 і 111 стадіями є рідкісним явищем. Біологічна оцінка ступеня істиної радикальності операції на сучасному етапі розвитку медичної науки є дуже приблизною. Контрольні терміни життя тривалістю 5 і 10 років, за якими оцінюють ефективність лікування хворого на рак є умовними. Багаторічні спостереження за немовби радикально лікованими хворими на рак показують, що переважна більшість їх помирає до 5 років, а ті, які пережили 10 років і не є старцями, також помирають від раку але в більш віддалені строки - нерідко через 20 років після операції або комбінованого і комплексного лікування. Висока смертність хворих з 11 і 111 стадіями раку в перші роки після проведеної радикальної операції нерідко зумовлена недотриманням стандартів та порушенням абластики при їх виконанні. Підтвердженням цього є те, що у більшості із них причиною смерті є рецидиви раку. Другою дуже вагомою причиною є неможливість досягнути радикалізму операції, особливо якщо вона вибирається в якості єдиного методу лікування онкохворого, через ранню генералізацію клітин злоякісної пухлини далеко за межі допустимої екстерпації ураженого пухлиною органу. Такі поняття як радикальне лікування і радикальна операція не є тотожними. Радикальна операція враховує тільки критерій місцевого поширення пухлинного процесу. Адже під час операції проводиться тільки видалення органу, ураженого злоякісною пухлиною з клітковиною відомих зон реґіонарного лімфовідтоку. На сучасному етапі розвитку наукової медицини ще не знайдено такого методу, який би дозволяв виявити окремі комплекси злоякісних клітин у віддалених від первинної пухлини органух. Поява більше як у 50 % хворих віддалених метастазів, у яких при 111 стадії злоякісного процесу була виконана немовби радикальна розширена операція, наприклад гастректомія з лімфодисекцією типу Д 4, підтверджує неспроможність того, що радикалізм лікування можна забезпечити тільки засобами місцевого впливу на пухлину.

Паліативним називають таке лікування, коли після його проведення залишаються неліквідовані вогнища пухлини як в зоні розташування первинного вогнища так і у віддалених органух. Паліативне як і радикальне лікування злоякісних пухлин здійснюється з допомогою різних протипухлинних засобів, які умовно ділять на три групи:

1) протипухлинні засоби місцевого впливу - хірургічне лікування і променева терапія;

2) протипухлинні засоби загальної дії - системна поліхіміотерапія (ПХТ), гормонотерапія;

3) допоміжний протипухлинний вплив - імунотерапія, застосування різного роду модифікуючих дію променевої та хіміотерапії факторів, таких як гіпертермія, гіперглікемія, гіпероксигенація та врахування біологічних ритмів організму хворого. Паліативне лікування передбачає отримання тривалого проте тимчасового ефекту. Водночас його проведення сприяє не тільки продовженню тривалості, а і якості життя.

Симптоматичне лікування передбачає усунення ускладнень, які загрожують життю хворого на рак. Комітет експертів ВООЗ з лікування раку в 1967 році визначив такі міроприємства як операції по створенню обхідних анастомозів, формування різного роду завнішніх стом (гастро-, еюно-, коло-, трахео- і уретеростомії), перев`язка судин як паліативні.

В 1975 році у вітчизняній системі онкологічної допомоги такі операції за пропозицією відомого українського онколога А.І. Гнатишака стали називати симптоматичними.

Крім хірургічного методу симптоматичним може бути застосування також променевої терапії, якщо вона проводиться виключно з метою досягнення протибольового або протизапального ефекту.

Особливо широке застосування в якості симптоматичного лікуання знаходять медикаментозні середники загальнозміцнюючої, знеболюючої, протизапальної дії та використання різного роду психотропних середників, вітамінів, гормонів, антиоксидантів. В рамках симптоматичного лікування знаходиться замісна терапія гормональними, ферментними та іншими препаратами, які частково або повністю компенсують втрачені функції органу після хірургічного видалення його. Симптоматичним також вважається лікування направлене на ліквідацію ускладнень, які виникають після проведення променевої або хіміотерапії.

Схематично лікування хворого на рак можна розділити на 4 етапи:

ЕТАПИ	МЕТА	СЕРЕДНИКИ ВПЛИВУ	ТРИВАЛІСТЬ ВПЛИВУ	МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ
1. Підготовчий	Стимуляція захисних сил організму, детоксикація	Адаптогени, імунорегулятори, вітаміни та ін.	1-2 тижні	Стаціонар, амбулаторно
2. Протипухлинний: а)специфічний б)підтримуючий	Ліквідація пухлини та крупних метастазів	а) основне лікування та середники підсилення, б) загальнозміцнюючі	1-3 місяці 2-3 місяці	Стаціонар Амбулаторно
3. Протирецидивний: а) специфічний б) підтримуючий	Профілактика рецидивів та метастазів	а) регулятори обміну речовин, основне лікування б) загальнозміцнюючі	1-2 місяці 3-5 місяців	Стаціонар, амбулаторно Амбулаторно
4.Профілактичний	Збереження оптимального рівня здоров`я	Диспансеризація, профілактичні заходи		Амбулаторно

Хірургічний метод лікування онкологічних хворих. Хірургічний метод є основним для лікування всіх солідних пухлин крім гемобластозів. Хірургічне лікування онкологічних хворих показане у всіх випадках, якщо інші методи лікування не дозволяють сподіватись на виздоровлення, а також при пухлинах, які не піддаються дії променевої або хіміотерапії. Хірургічне лікування не показане, якщо те чи інше онкологічне захворювання може бути ліковане опроміненням, кріодеструкцією або застосуванням лазера. Хірургічне лікування злоякісних пухлин є абсолютно показаним, якщо первинна пухлина не проростає в прилеглі органи і процес не розповсюдився за межі реґіонарного лімфатичного бар`єру. Абсолютні покази до операції виникають також при любому онкологічному захворюванні, коли виникають ускладнення, які безпосередньо загрожують життю (кровотеча, асфіксія, непрохідність, прорив порожнистого органу), усунення яких може полегшити стан хворого та продовжити його життя.

Хірургічне лікування онкологічного хворого можна проводити тільки після того як отримано точні дані стосовно місцевих критеріїв захворювання. За відсутності повної інформації про поширення пухлинного процесу операція може бути запланована як діагностична, яка після уточнення критеріїв може перейти в лікувальну. Перед операцією повинна бути отримана відповідь на чотири питання:

1. Локалізація первинної пухлини: а/ визначення ураженого органу: локалізація і поширення пухлини в межах органу.

2. Анатомічний тип росту пухлини: а/ екзофітний, б/ ендофітний, в/ змішаний.

3. Гістологічна будова пухлини: а/гістологічна приналежність пухлини, б/ ступінь диференціації клітинних елементів.

4. Стадія захворювання: а/ розміри або глибина пухлинної інвазії, б/ характеристика реґіонарних лімфатичних вузлів, в/ характеристика стану віддалених лімфатичних вузлів і органів.

При плануванні хірургічного лікування слід передбачити максимальне збереження функції органу, на якому проводиться втручання. Збереження функції органу не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції. Хірургічна реабілітація вважається первинною, якщо відновлення або заміну функції органу здійснюють одномоментно з видаленням або резекцією органу, і відстроченою, якщо відновну операцію виконують через деякий час після видалення пухлини. Наприклад резекція сигмовидної кишки, якщо пухлина не викликала явищ кишкової непрохідності, забезпечує первинну реабілітацію. Якщо пухлина сигми викликала явища непрохідності, тоді, на першому етапі виконується обструктивна резекція - операція за Гартманом, а на другому - формування міжкишечного дублікатурно-інвагінаційного анастомозу між виведеними при першій операції петлями двудульної колостоми. Тобто реабілітація в даному випадку буде відкладеною.

В хірургії злоякісниїх пухлин використовують термінологію, яка є стандартом при оформленні медичної документації і служить також формою спілкування серед лікарів. Доцільним є визначення найбільш прийнятих в хірургічній онкології термінів, таких як: абластика, антибластика, операбельність, резектабельність, неоперабельність і нерезектабельність.

Абластика - це комплекс заходів і прийомів направлених на попередження розповсюдження злоякісних клітин з пухлини в рану. Вона досягається за рахунок:

- зведення до мінімуму травматизації пухлини під час операції,

- видалення пухлини в межах здорових тканин у відповідності з принципами анатомічної зональності і футлярності,

- видалення пухлини в одному блоці з реґіонарними лімфатичними вузлами,

- попередня перев`язка судин органу що видаляється,

- ізоляція тканин, що видаляються, обкладанням їх салфетками,

- використання лазерного, електродіатермічного або кріогенного скальпелів,

- періодичне промивання і зміна рукавиць та інструментів.

Анатомічна зона - це частина тканин утворених органом або його відділом разом із

оточуючими його фасціями та реґіонарними лімфатичними вузлами, які розташовані на шляху поширення пухлинного процесу. Видалення пухлини за межами анатомічної зони є визначальним для абластичного проведення операції. Абластичність операції досягається також до - або інтраопераційним проведенням комплексу заходів, направлених на знищення розсіяних в зоні операційного поля ракових клітин, який називається антибластикою.

1. Доопераційні засоби антибластики:

- крупнофракційне опромінення,

- реґіонарна хіміотерапія (селективна в артерію ураженого органу),

- системна поліхіміотерапія.

2. Антибластичні засоби, які застосовуються під час операції: - обробка салфеткою, змоченою в етиловому спирті або 1-5 % спиртовому розчині йоду місць контакту з пухлиною,

- інтраопераційне опромінення (радіохірургія).

Термін абластика застосовується тільки по відношенню до випадків, коли виконується радикальна операція.

Операбельність - це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне втручання.

Резектабельність - можливість проведення резекції або екстирпації органу.

Нерезектабельними визнаються пухлини, які:

- вростають в анатомічні структури, резекція яких загрожує життю хворого,

- мають фізіологічні протипокази - орган може бути видалений (печінка, одна нирка) але виживання хворого після цього неможливе без наступної трансплантації його.

Неоперабельними визнаються (консілярно) хворі на рак:

- з множинними метастазами,

- з декомпенсацією функцій серцево-судинної і дихальної систем,

- похилого віку з важкою супутньою патологією.

ВИДИ ОПЕРАЦІЙ У ОНКОХВОРИХ

1. Радикальні операції - вони передбачають проведення втручання за межами ймовірного місцевого поширення пухлинного процесу. Тобто радикальна операція вимагає забезпечення принципів абластики з врахуванням анатомічної зональності. Це свого роду природний футляр, який складається з прилеглої до пухлини або органу жирової клітковини та фасції, а також розташованими тут лімфатичними колекторами. Хірургічне втручання буде вважатись абластичним тоді, коли пухлина або орган будуть видалені одним блоком з прилеглою жировою клітковиною, фасцією та лімфатичними вузлами. Якщо первинна пухлина розташована на певній відстані від реґіонарних лімфатичних вузлів, тоді операція виконується за два етапи. На першому етапі проводиться видалення пухлини, а на другому - реґіонарна лімфаденектомія. Такі операції проводяться при пухлинах розташованих на кінцівках, в ділянці голови і шиї та тулубі. Наприклад при меланомі або раці шкіри гомілки спочатку проводиться широке видалення пухлини на шкірі, а через 2-3 тижні проводиться стегново-паховоздухвинна лімфаденектомія за Дюкеном. В залежності від поширеності пухлинного процесу радикальними можуть бути: - ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ- при 0 і 1 стадіях,

- ТАПОВІ(СТАНДАРТНІ) - при Т 1-Т 3 N1-N2M0 пухлинних процесах,

- РОЗШИРЕНІ - якщо операція супроводжується видаленням лімфовузлів 111і 1У етапу метастазування,

- КОМБІНОВАНІ - коли проводиться не тільки екстирпація органу ураженого пухлиною, а й прилеглих до нього органів і анатомічних структур куди вона поширилась. Тобто комбіновані операції виконуються при Т 4N0-N3M0 пухлинах.

2. ПАЛІАТИВНІ операції - резекція або екстирпація - виконуються при Т 1- Т 3 N1- N2 і наявності одиного віддаленого метастаза (М 1) у компенсованих хворих.

3. СИМПТОМАТИЧНІ операції - проводяться при ускладнених формах раку (непрохідність, перфорація, кровотеча, обтурація) при наявності віддалених метастазів або первиннонерезектабельній пухлині.

Радикальні органозберігаючі операції виконуються у хворих в ранній стадії та іноді при 1-11 стадіях раку.

Приклади:

1) субтотальна резекція шлунку,

2) черевно-анальна резекція прямої кишки,

3) трансуретральна і трансвезикальна резекції сечового міхура,

4) розширена (з реґіонарними лімфатичними вузлами) секторальна резекція (квадрантектомія) молочної залози (Тis-Т 1 пухлини).

Радикальність органозберігаючих методів лікування досягається проведенням доопераційного крупнофракційного опромінення. Такий підхід ґрунтується на тому, що при Т 1, а тим більше при Т 2 пухлинних процесах наявна довколишня інвазія ракових клітин як в зоні хірургічного втручання так і за її межами. Важливим при цьому є те, що периферичні відділи пухлини є зоною росту і метастазування пухлини. Доопераційне крупнофракційне опромінення якраз і передбачає зупинити здатність периферичної частини пухлини до проліферації. Встановлена здатність крупних фракцій доопераційного опромінення зупинити активні мітози в пухлині та девіталізувати окремі клітини пухлини, які знаходяться за межами запланованого хірургічного втручання.

Радикальні типові (стандартні) операції виконуються при T2-T3N1M0 пухлинних процесах: мастектомія за Холстедтом і Пейті, гастректомія, черевнопромежинна екстирпація прямої кишки, геміколектомія, пульмонектомія, цистектомія, нефректомія.

Термін паліативна операція застосовується в таких випадках:

а/ резекція або екстирпація органу при неметастатичній формі раку виконана без видалення реґіонарних лімфатичних вузлів (сальник, брижа кишки, клітковина аксілярної, підлопаточної і підключичної ділянок при раку молочної залози), - виконання таких операцій вважається грубою помилкою;

б/ екстирпація пухлини проведена на межі інфільтрації її в крупні судини або життєво важливі органи, які не можуть бути видалені з нею одним блоком,

в/ резекція або екстирпація органу з пухлиною проводиться за всіма принципами радикальності, проте залишаються невидаленими віддалені метастази;

г/ коли проводиться резекція або екстирпація шлунку, кишечника, яєчників, матки, нирки з одночасною крайовою резекцією печінки з метастазом. Паліативні операції є доцільними і вкрай необхідними особливо коли вони виконуються при ускладнених формах раку - стеноз виходу з шлунку, наростаючій кишковій непрохідності. Виконання в таких випадках при метастатичних формах раку резекцій, а не обхідних анастомозів або стом сприяє не тільки покращенню якості життя але й збільшує тривалість його. Вирішення питання про доцільність і необхідність проведення у хворого з метастатичним раком паліативної операції залежить в значній мірі від загальних і патофізіологічних критеріїв. Тобто від готовності і біологічної здатності хворого перенести таке хірургічне втручання. Проведення паліативної операції іноді передбачає в подальшому застосування променевої терапії або протипухлинних хіміопрепаратів. Застосування цих методів в післяопераційному періоді виявилось ефективним у хворих на колоректальний рак і особливо при раку яєчників.

Симптоматичні операції виконуються з метою усунення симптомів, які загрожують життю хворого: - кровотеча, кишкова непрохідність, декомпенсований стеноз гортані, стравоходу, входу і виходу із шлунку, перфорація стінки шлунку і кишечника, перитоніт. Такі ускладнення виникають переважно при місцево поширених формах раку з наявністю і відсутністю метастазів у віддалені органи. Об`єм операції в цих випадках буде різним. При наявності множинних метастазів виконуються операції, які направлені тільки на ліквідацію ускладнення: колостомії, трахеостомія, гастростомія, єюностомія, перев`язка судин органу при кровотечах. Іноді під час інтраопераційної ревізії виявиться що є благоприємні умови для проведення внутрішніх дренуючих операцій (гастроентеро-, ентеро-ентеро, холецисто-єюностомії). Нерідко при ускладнених формах раку виконуються радикальні операції. Тобто це такі випадки, коли виникають названі ускладнення раку, а проростання пухлини в сусідні анатомічні структури і метастазів у віддалені органи ще немає.

Кріохірургія в лікуванні хворих на рак. Кріохірургія - метод місцевого лікування холодом з метою руйнування або видалення патологічно змінених тканин. Кріовплив застосовується в основному з метою деструктивного ефекту. З метою кріодеструкції використовується рідкий азот, який забезпечує заморожування біологічної тканини до температури нижче 160-180 градусів за Цельсієм. Направлена дія холоду на пухлинну тканину здійснюється за допомогою кріогенних апаратів із закритою або напіввідкритою системами циркуляції рідкого азоту в кріоінструменті. В закритій системі заморожування наступає в результаті контакту металічного наконечника кріоінструмента - кріоаплікатора з поверхнею тканини пухлини. Для практичного використання в нашій країні виготовляються кріоапарати типу "Кріоелектроніка". Для кріодеструкції невеликих за розмірами пухлин виготовляють портативні кріоапарати розхідного типу з напіввідкритою системою подачі рідкого азоту. Аплікатор кріоінструмента виготовляється за розмірами і формою в залежності від того, в якому органі розташована пухлина і яка її поверхня.

Кріодеструкція (КД) пухлини наступає тільки за рахунок почергового проведення заморожування тканини тривалістю від 3 до 5 хвилин з наступним самовільним її відтаванням. Для досягнення повного ефекту необхідно провести не менше як три послідовних цикли замороження і самовільного відтавання. Кріодеструкція наступає внаслідок:

1) дегідратації клітин, як результат екстра- і інтрацелюлярної кристалізації води та утворення при цьому "летальної концентрації електролітів в клітині",

2) механічного пошкодження клітинних мембран і ядра утвореними кристалами льоду під час відтавання - феномен рекристалізації,

3) денатурації фосфоліпідів клітинних мембран,

4) ішемічного некрозу, як результату зупинки циркуляції крові.

Межі кріодеструкції обмежені розмірами кріоаплікатора. Встановлено, що заморожування тканин поширюється не більше як на 2 см від країв кріоаплікатора і не глибше 2 см. Причиною такого обмеження є те, що власне прилегла до аплікатора заморожена тканина стає ізолятором для передачі низької температури. Глибокому промерзанню живої біологічної тканини перешкоджає також циркуляція крові в ній, відповідної до температури тіла хворого.

Кріодеструкція має переваги для радикального лікування 1-ої стадії раку губи, слизової порожнини рота, носа, глотки, язика, шкіри обличчя, раку анального і нижньоапулярного відділу прямої кишки, вульви. Кріодеструкції в цих випадках передує проведення біопсії, шляхом висічення шматочка заморженої пухлини після першого циклу заморожування. Цим досягається абластичність біопсії, що сприяє покращенню віддалених результатів лікування хворих на рак. З врахуванням всіх особливостей пухлинного росту і того, що кріодеструкція є методом місцевої дії, доцільно перед її проведенням провести крупнофракційне опромінення з захопленням ширшого ніж КД поля.

Динаміка змін у тканині, яка піддалась кріодеструкції має наступну послідовність. Відразу виникає набряк довколишніх тканин, який триває 3-5 діб. В цей час стає видно зону змертвіння тканин, яка набуває темного кольру на шкірі і сірого відтінку на слизових. На шкірі і губі при змащуванні поверхні некрозу спиртовими антисептиками утворюється кірка, яка відшаровується через 20-30 діб, оголюючи рубцеву тканину білісувато-рожевого кольору. На слизових зона некрозу перебуває в стані мокнуття, через 14-19 днів демаркується і відділяється від прилеглої тканини. Епітелізація відбувається з країв і триває біля 30 діб, в залежності від площі некрозу.

...