Розроблені північноамериканським протираковим товариством рекомендацій з оптимального харчування та пропаганда здорового способу життя сприяло тому, що захворюваність на РШ в США з 20 % в 30-их роках знизилась до 5 % в даний час.

Дослідження населення регіонів з високим і низьким рівнями захворюваності, а також ретроспективний аналіз позитивної динаміки зниження рівня її після усунення найбільш вірогідних чинників дозволили виділити ряд екзогенних і ендогенних факторів, які сприяють виникненню РС і РШ. Для раку стравохода це такі фактори як:

- вживання надмірно гарячої їжі,

- вживання міцних алкогольних напоїв,

- тютюнопаління,

- вживання дрібнокостистої риби,

- вживання "строганини" із мороженого м'яса,

- проживання на територіях з високою зольністю ґрунтів,

- недостатність в їжі вітаміну А, С, фолієвої кислоти і заліза.

Для раку шлунку це такі фактори як:

- хронічні порушення режиму харчування,

- вживання міцних алкогольних напоїв,

- перевага в раціоні харчування крахмаловмістких продуктів, особливо злакових - східний тап харчування,

- вживання в'ялених, копчених і консервованих з допомогою нітратів продуктів харчування,

- зберігання продуктів без холодильників, що сприяє утворенню в них нітрозоамінів та інших канцерогенних метаболітів під впливом грибків і мікроорганізмів,

- рак шлунку у батьків,

- А(11) група крові.

- тривалі гастрити викликані присутністю в шлунку Helikobakter pylori.

ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКУ

Передпухлинні захворювання стравоходу:

- лейкоплакія,

- хронічні езофагіти,

- ахалазія (відсутність розвільнення скорочення стравоходу),

- поліпи,

- рубці і структури,

- синдром Пламмера-Вінсона (анемія, атрофія слизових рота, глотки, стравоходу і шлунку, а пізніше - гіперкератоз і лейкоплакія як результат недостатності в їжі вітамінів А, С, фолієвої кислоти і заліза.

Спільними ознаками для передпухлинних захворювань стравоходу є поява дисфагії. Суб'єктивно вона супроводжується відчуттям проходження гострої, гарячої, а в стадії загострення запального процесу в стравоході - затрудненням при ковтанні твердої їжі. Для ахалазії характерне затруднене проходження їжі з наступним відчуттям "провалювання" її. Діагностика полягає в необхідності проведення фіброезофагоскопії у всіх хворих, у яких виявлено ознаки дисфагії, особливо у вікової групи старше 45 років. Доповнює діагностику рентгенологічне дослідження стравоходу.

Лікування передпухлинних захворювань стравоходу передбачає:

- усунення факторів, які викликали патологічні зміни в стравоході,

- застосування середників, що забезпечують відновлення регенерації і попереджують бласттрансформацію дисплазованого епітелію (наприклад прийом антиоксидантів, солей заліза, фолієвої кислоти як патогенетичного лікування синдрому Пламмера-Вінсона),

- механічно, -хімічно і термічно- запобіжна дієта,

- ендоскопічна поліпектомія при поліпах стравоходу,

- операції на кардії при ахалазії,

- трансендоскопічна реканалізація, а в стані декомпенсованого стенозу- резекція стравоходу при рубцевих структурах його передпухлинні захворювання шлунку,

- хронічний атрофічний анацидний гастрит з перебудовою епітелію за кишечним типом - гастрит перебудови,

- хронічний ригідний антральний гастрит,

- поліпи і поліпоз шлунку,

- хронічна кальозна виразка шлунку,

- резекований шлунок,

- хвороба Менетріє,

- перніциозна анемія.

Клініка передпухлинних захворювань шлунку.

1. Гастрит перебудови проявляється симптомами хронічного коліту. При лабораторному дослідженні - помірновиражена анемія,

рентгенологічно - зглаженість складок слизової, відкритий пілорус з пришвидшеною евакуацією барієвої суміші,

ендоскопічно - блідість слизової з вогнищами гіперплазії у вигляді бляшок або поліпозних утворів,

гістологічно - кишечна метаплазія (тонко - 75 %, товсто- 25 %) з явищами дисплазії епітелію 11-111 ступенів, що власне і є передраковим станом. За умов наявності дисплазії 111-го ступеня малігнізація перевищує 10 % випадків. На ґрунті цього гастриту виникають екзофітні форми раку шлунку.

2. Ригідний антральний гастрит (РАГ) клінічно проявляється ознаками функціонального стенозу виходу з шлунку,

при лабораторному дослідженні стану шлункової секреції - гіпоацидний стан,

рентгенологічно - груба складчастість слизової антральнго відділу із сповільненням евакуації барієвої суспензії,

ендоскопічно - гіперемія і груба складчастість слизової антрального відділу, іноді з вогнищами гіперплазії у вигляді бляшок або ерозій, спазмований пілорус,

гістологічно - дисплазія епітелію 11-111 ступеннів.

3. Поліпи: - аденоматозні - це доброякісні пухлини з епітелію,

- гіперпластичні - це є пухлини, утворюються в результаті дизрегенераторних змін в епітелії шлунку.

- поліпоз шлунку - це вроджена патологія і проявляється частіше у вигляді:

- синдрому Пейц-Турена-Єгерса - рак виникає у 10-15 % на 2-3 десятку років життя;

- множинного сімейного поліпозу - рак виникає до 80 % всіх випадків і проявляється на 3-4 десятку років життя.

Діагноз поліпів або поліпозу ставиться на основі випадкової або профілактично виконаної ФГС, а також тоді коли він проявляється клінікою гастриту.

4. Хвороба Менетріє - псевдопухлинний гастрит - це рідке спадково-генетичне захворювання. Проявляється клінікою гострого гастриту або виявляється як випадкова знахідка при проведенні профілактичної ФГС.

При рентгенологічному дослідженні - враження, що шлунок виповнений множинними поліпами,

- при ендоскопічному дослідженні - шлунок розправляється при роздуванні повітрям з трудом, при цьому складки слизової у вигляді вільозних розростань виповнюють переважно проксимальний відділ і тіло шлунку, слизова при проведенні біопсії натягується, ранима,

- гістологічно - проліферація епітелію, дисплазія 11-111 ступенів.

5. Перніциозна анемія - проявляється в шлунку ознаками гастриту перебудови з найбільш вираженими макро- і мікроскопічними змінами в дні і тілі шлунку.

Лікування передпухлинних захворювань шлунку. Гастрит перебудови і перніциозна анемія - лікування консервативне з врахуванням даних про наявність в біоптаті Helikobakter pylori.

Ригідний антральний гастрит - при наявності даних за дисплазію ІІІ ступеня - виконується резекція 2/3 шлунку за Гофмейстером-Фінстерером.

Хронічна кальозна виразка - лікування напочатку консервативне, а при виявленні в біоптаті з виразки дисплазії 111 ступеня виконується органозберігаюча операція з додатковою селективною ваготомією, а у осіб старше 50 років виконують резекцію 2/3 шлунку.

Хвороба Менетріє - при явищах дисплазії 111 ступеня виконується операція гастректомія.

Поліпи шлунку - підлягають ендоскопічній поліпектомії.

РАК СТРАВОХОДУ

Частота ураження: - шийний відділ (до 18 см від різців по ФГС) - 10 %

- грудний (18-32 см) - 60 %,

- нижньо-грудний і абдомінальний (32-40 см) - 30 %

Форма росту РС: екзофітний (поліповидний, бляшкоподібний),

ендофітний - дифузноінфільтративний,

мезофітний - блюдцевидний

Гістологічно в стравоході знаходять: плоскоклітинний - 30 %

аденокарцинома - 60 %

недиференційований - 5 %

Класифікація РС за стадіями:

І стадія - пухлина інфільтрує слизовий і підслизовий шар при відсутності реґіонарних і віддалених метастазів,

ІІ стадія - пухлина інфільтрує всі шари стінки стравоходу або тільки м'язовий шар при наявності реґіонарного метастазу,

ІІІ стадія - пухлина інфільтрує суміжні анатомічні структури при наявності реґіонарних метастазів,

IV стадія - любе місцеве поширення пухлини в стравоході при наявності метастазів в шийні, черевні лімфовузли або органні метастази.

Клініка і діагностика РС. Клініка РС. Основним клінічним симптомом, який спонукає до проведення цілеспрямованого на виявлення патології в стравоході є дисфагія. Розрізняють функціональну і органічну фази дисфагії. Функціональна дисфагія проявляється відчуттям при ковтанні гарячої, солоної, кислої, холодної та твердої їжі. Органічна фаза дисфагії визначається ступенем звуження просвіту стравоходу. В стадії компенсації вона проявляється затрудненням для проходження твердої їжі, субкомпенсації - для рідкої і декомпенсації - для проходження води.

В пізніх стадіях РС проявляється - парезом функції зворотнього нерва, - езофаго-трахеальними норицями, - рвотою з домішками крові.

Основу діагностики РС складає обов"язкове застосування ФГС у всіх хворих старше 40 років, які звертаються в лікувальний заклад з клінічними ознаками дисфагії. Рентгенологічне дослідження доповнює дані ендосконічної біопсії з пухлини ставоходу. Основна мета його застосування - планування полів опромінення, яке є обов'язковим компонентом комбінованого лікування раку всіх відділів стравоходу.

Лікування раку стравоходу. Радикальне лікування можливе тільки у хворих з 1 і 11стадіями РС в залежності від локалізації пухлини.

При локалізації пухлини в шийному відділі проводиться поєднана променева терапія за радикальною програмою. Хірургічне лікування внаслідок швидкого реґіонарного метастазування в шийні лімфовузли не проводиться.

При локалізації пухлини в грудному відділі - проводиться доопераційне крупнофракційне опромінення СВД 20-25 грей, з наступною через 24 год операцією екстирпацією стравоходу - типу операції Торека. Операція виконується окремим абдомінальним доступом та торакальним в У 1 міжребірої справа.

При локалізації пухлини в нижньогрудному іабдомінальному відділах - після доопераційного крупнофракційного опромінення виконується операція Льюїса - коли одним блоком виконується проксимальна резекція шлунку і стравоходу до середньої його третини з наступним створенням шлунковостравохідного або тонкокишечностравохідного внутрішньогрудного анастомозу (у випадках коли виконується гастректомія а не проксимальна резекція шлунку). Ця операція виконується комбінованим торакоабдомінальним доступом в У 1 міжребір"ї зліва з переходом на серединний лапаратомний.

При 111 і 1У стадіях РС, якщо немає кровотечі або нориці, проводиться паліативний курс дистанційної гама-терапії з наступною реканалізацією просвіту стравоходу лазером.

Такі симптоматичні операції як гастростомія і підреберна єюностома за Майдлем при декомпенсованому стенозі не впливають на тривалість життя але різко погіршують його якість.

Прогностично РС є найбільш несприятливою пухлиною для людини. Смертність до одного року при РС в Україні досягає 60 %. Основна причина це пізнє звернення хворих на стадії декомпенсованої фази дисфагії. Другою причиною є те що середній вік хворого на рак стравоходу перевищує 65 років. Проведення травматичних, часто багатоетапних операцій у таких хворих з біолгічної точки зору є несумісним з життям.

РАК ШЛУНКУ

За формою росту розрізняють:

а/ екзофітний - бляшкоподібний, поліпоподібний, блюдцеподібний

б/ ендофітний - інфільтративний і виразково- інфільтративний; в/ змішана.

Гістологічно в 90 % випадків це аденокарцинома чотирьох ступенів диференціювання.

Класифікація РШ за стадіями:

І стадія - інфільтрація пухлини слизового і підслизового шарів - Т 1 і наявності до 6 л/в (N1), а також інфільтрація м'язового шару (Т 2) при Nо;

ІІ стадія - Т 1N2 (7-15 л/вузлів), Т 2N1, Т 3 (інфільтрує серозу) Nо;

ІІІ стадія - Т 2N2, Т 3N1-2, Т 4N0;

ІV стадія - Т 4, а також любе Т з N3(більше як 15 вузлів) або наявність М 1.

Клінічно розрізняють ранній та маніфестний рак шлунку.

Ранній рак шлунку ділять на: а/ неінвазивний - рак in situ та б/ інвазивний - мінімальний і малий (до 1см).

Симптоматика раннього раку шлунку надзвичайно бідна і маскується симптомами передракових захворювань. Запідозрити злоякісне переродження необхідно при наявності:1/ любих шлункових симптомів, які поступово прогресують чи залишаються стабільними впродовж декількох тижнів або місяців; 2/ зміною характеру скарг у хворих хронічними захворюваннями шлунку; 3/ симптомів, які обумовлені феноменами деструкції, обтурації чи інтоксикації; 4/ шлункових скарг не пов'язаних безпосередньо з порушенням режиму харчування.

Клінічна симптоматика маніфестного раку знаходиться в залежності від функцій шлунку, таких як: секреторна, резервуарна, моторно-евакуаторна, бар'єрна (захисна), кровотворна, всмоктувальна, екскреторна. Зокрема зниження секреторної і зв'язаної з нею бактерицидної функції сприяє бродильним і гнильним процесам у шлунку, втраті апетиту, дискомфорту, відрижці з неприємним запахом, колітом. Розвиток пухлини в тілі шлунку, особливо його інфільтративних форм, супроводжується зменшенням його розмірів і відповідно відчуттям швидкого наповнення після невеликої кількості прийнятої їжі. Рак у кардії супроводжується дисфагією. При локалізації пухлини в пілоричній зоні клінічна картина буде визначатись ступенем стенозу виходу із шлунку. В стадії компенсації хворий періодично відчуває розпирання в епігастрії, яке триває декілька годин після прийому їжі, іноді навіть при цьому буває однократна блювота. В стадії субкомпенсованого стенозу виходу з шлунку, крім названих симптомів можна визначити шум плеску через 3-4 години після прийому їжі. При декомпенсованому стенозі домінуючим є блювота, яка виникає через 6-8 годин після прийому їжі або іноді вона виникає наступного ранку натще. При локалізації пухлини в дні шлунку на перший план виступає анемія, так як 80 % всіх клітин, які виробляють фактор Кастла знаходяться саме в цьому відділі.

Діагностика маніфестного раку шлунку передбачає:

- вияснити, які функції шлунку у хворого зазнали змін,

- провести обов'язковий клінічний мінімум обстежень, що дасть можливість відповісти на такі питання: а/ чи визначається збільшення лімфовузла в лівій надключичній ділянці (метастаз Вірхова), б/ чи є ознаки асциту, в/ чи промацується пухлина в епігастрії, г/ чи немає пухлинного вузла вище і справа від пупка (метастаз м/с Джозеф), д/ чи немає пухлинного конгломерата в Дугласі при ректальному дослідженні, є/ чи немає пухлини в яєчнику (метастаз Крукенберга);

- Провести ФГС при виявленні ознак порушення функції шлунку або наявності вказаних вище симптомів.

- при виявленні пухлини в епігастрії з обмеженою рухомістю або підозрі на асцит, анемії та значного похудіння за умов коли за даними УЗД і рентгендіагностики віддалених метастазів немає, тоді перед операцією необхідно провести лапараскопію. Виявлення при цьому асцита або множинних дрібних метастазів по очеревині дозволить уникнути лапаратомії.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКУ І-ІІ СТАДІЇ

а/ екзофітні форми антрального відділу і кардії - відповідно дистальна і проксимальна субтотальна резекція шлунку

б/ інфільтративна форма - операція гастректомія

ІІІ стадія:

1/ раку кардії - доопераційний курс гама-терапії крупними фракціями до СВД 20-25 грей з наступною гастректомією.

2/ раку тіла шлунку - гама-терапія звичайними фракціями або ПХТ при низькодиференційованій аденокарциномі з анступною, через 3 тижні операцією гастректомією.

3/ раку антрального відділу шлунку - гастректомія.

Паліативні операції: 1/ звичайні та комбіновані резекція і гастректомія при наявності одного метастатичного вузла в печінці або віддаленого неудалимого л/вузла у компенсованих хворих на РШ.

Симптоматичні операції: -гастроентероанастомоз при стенозі виходу з шлунку з неоперабельною пухлиною за місцевим поширенням її на сусідні органи.

Лікування малих форм раннього раку шлунку дозволяє проводити трансендоскопічну електроексцизію, паратуморальне введення мітоміцину С.

Прогноз після радикальної операції: 1 стадія - 95 %, 11-га ст. - 60 %, 111-40 % п'ятирічних термінів виживання.

Смертність до року при РШ, через те що більшість хворих виявляється в пізніх стадіях, складає біля 50 %.

Реабілітація хворих після радикального лікування передбачає контрольні обстеження їх кожні 3 місяці в перший рік і два рази на рік в наступні роки. Призначається: замісна терапія після гастректомії - пепсиділ, ферменти (фестал, ензістал, мезім-форте, вобензим), протианемічні середники.

Дотримання термінів контрольног обстеження дозволяє вчасно виявити рецидив або стенозування, які можуть бути ліковані малоінвазивними трансендоскопічними методами.

Застосування адювантної поліхіміотерапії у хворих на рак шлунку не впливає на виживання тому поки-що вважається недоцільним.

ЛЕКЦІЯ №4. КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК: ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ ЧИННИКИ, ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ, ДІАГНОСТИКА ТА ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ

Актуальність проблеми. Аналіз даних сучасної онкологічної статистики засвідчує, що в світі щорічно реєструються близько 600000 нових випадків раку товстої кишки (РТК), а майже 300000 хворих ним вмирає. Найвищі рівні захворюваності реєструються в США, країнах Західної Європи.

У США кожного року виявляється близько 140000 хворих на РТК, а помирає 55000 (в 3,9 рази більше, ніж від раку шлунку). Як причина смертності РТК в цій країні займає 3-тє місце у чоловіків (після раку легені і раку простати) і у жінок (після раку легень і раку молочної залози). У Європейських країнах реєструється щорічно 130000 вперше виявлених хворих РТК, вмирає 98000. Як причина онкологічної смертності РТК на 2-му місці після раку легені. Накопичений контингент хворих РТК у світі складає понад 3.2 млн. чоловік.

В Україні по відношенню до РТК склалася особливо неблагоприємна ситуація: на фоні триваючого зростання рівня захворюваності спостерігається значне зростання смертності, особливе занепокоєння викликають надзвичайно високі показники летальності до року, які за даними Національного канцер-реєстру у 1999 р. складали при РОК 48.5, а при РПК - 38.5 %, що є свідченням суттєвих недоліків в організації ранньої діагностики та недостатній ефективності існуючих методів лікування цієї патології.

Особливості будови та функції товстого кишечника. Для того, щоб зрозуміти особливості патогенезу злоякісних новоутворів товстого кишечника та їх клінічного перебігу необхідно пригадати особливості будови та функції цього органу.

Товста кишка (intestinum crassum) - це дистальний відділ травної трубки, загальна довжина якого складає 1.7-2.0 м і, як правило, дорівнює росту людини. В анатомо-фізіологічному відношенні у товстому кишечнику виділяють 6 відділів: сліпу, висхідну, поперечно-ободову, низхідну, сигмовидну і пряму з анальними сфінктерами. Колір товстої кишки сіруватий на відміну від рожевого тонкої кишки. Просвіт її значно ширший, однак стінка тонша, чим у тонкої. Вона має численні гаустрації (haustra coli) - вибухання ділянки кишки величиною від 3.5 до 6 см, починаючи від сліпої та закінчуючи ректосигмовидним згином. Вся ободова кишка містить три повздовжні м'язеві стрічки (tenia coli) шириною близько 1 см, що гофрують гаустри по протибрижовому краю. Така будова дозволяє збільшити площу контактуючої поверхні кишки. Між гаустрами зустрічаються численні поперечні складки, які в окремих ділянках мають потовщення кругового шару гладкої мускулатури, що носять назву сегментарних сфінктерів. Перший з них знаходиться у місці переходу сліпої в висхідну і носить назву сфінктера Бузі, на границі середньої третини висхідної кишки розташований сфінктер Гірша, в ділянці правого (печінкового) згину знаходиться правий сфінктер Кеннона, а в середній третині поперечно-ободової - сфінктер Хорста. Перед селезінковим згином зліва знаходиться лівий сфінктер Кеннона, а у верхній третині низхідної кишки - сфінктер Пауера-Штрауса, при переході низхідної кишки в сигмовидну - сфінктер Баллі, в середній частині сигми - Россі, в місці переходу сигмовидної в пряму - О'Берна-Пирогова-Мут'є. Вказані вище сфінктери відіграють надзвичайно важливу роль у перемішуванні та просуванні хімусу, формуванню та евакуації калових мас. Злоякісні новоутвори частіше виникають у місцях цих фізіологічних звужень.

Пряма кишка є останньою з шести ділянок товстої кишки у людини. З практичної точки зору пряму кишку прийнято розділяти на 5 відділів. Вона бере початок від рівня мису крижа надампулярною або ректосигмовидною ділянкою (довжиною 4-5 см), а далі переходить у верхній, середній та нижній відділи ампули і закінчується промежинним відділом, який ще називають анальним (відхідниковим) каналом.

Стінки кишки складаються з декількох шарів - це слизова оболонка, базальна мембрана, підслизовий, м'язевий, субсерозний шар та серозна оболонка. Серозна оболонка оточує ободову кишку як конверт, формуючи разом з судинними і лімфатичними структурами брижу.

Кровопостачання правої частини ободової кишки здійснюється судинами з басейну верхньої брижової артерії - здухвинно-ободовою, правою ободовою та середньо-ободовою артеріями. Низхідна кишка, сигмовидна і верхня частина прямої кишки кровопостачаються за рахунок гілок нижньої брижової артерії - лівою ободовою та верхньопрямокишечною артеріями, інша частина прямої кишки (включаючи анус) васкуляризується за рахунок гілок внутрішньої клубової артерії.

Венозний відтік від ободової і верхньої частини прямої кишки здійснюється через верхню і нижню брижові вени в систему портальної вени; з дистальних відділів прямої кишки відтік венозної крові проходить "за двома адресами" - по верхній прямокишечній вені через брижову вену в портальну систему і по середній і нижній прямокишечних венах в нижню порожнисту вену. Особливостями венозного відтоку в дистальному відділі прямої кишки пояснюють високу частоту легеневих метастазів.

Лімфатичні судини в стінці товстої кишки беруть початок у власній оболонці, наступній за слизовою і дренуються лімфовузлами вздовж васкулярних аркад в брижі. До груп реґіонарних для РТК відносять навколоободові та параректальні, а також лімфовузли, що розміщені вдовж магістральних судин - клубово-ободової, правої, серединної і лівої ободової, верхньо-прямокишечної артерій. При локалізації в нижньоампулярному та аноректальному відділах можливе метастазування в пахові лімфовузли.

Функції ободової кишки включають в себе абсорбцію рідини і електролітів з вмісту, що поступає з тонкого кишечника, і формування консистенції і об'єму калових мас. У товстій кишці проходить перетравлення розчинної клітковини (пектину), а нерозчинна клітковина (целюлоза) виводиться у незміненому вигляді. Ці задачі виконуються в основному в правій половині ободової кишки, де також відбувається мікробний синтез вітаміну К, деяких вітамінів групи В, завершується всмоктування солей міді та заліза. Резервуаром для зберігання оформленого калу є ліва половина ободової кишки і пряма кишка. Остання завершує каналізаційну функцію - викидання шлаків, непереварених залишків їжі актом дефекації, що контролюється м'язами зовнішнього і внутрішнього сфінктерів при сприянні скорочень м'язів живота.

Слизова ободової кишки виділяє також велику кількість слизу, що полегшує проходження твердих калових мас по кишечнику.

Сучасні уявлення про етіопатогенез РТК. Проведені на даний час епідеміологічні та молекулярно-генетичні дослідження дозволили встановити ряд етіопатогенетичних чинників виникнення КРР, серед яких найбільш суттєву роль відіграють особливості харчування та спадково-генетичні фактори.

Розглядаються 3 гіпотези про вирішальне значення особливостей живлення - рафіновані вуглеводи і РТК, тваринні жири і РТК, споживання м'яса і РТК.

Так, ще на початку 70-х років Burkitt сформулював концепцію, згідно з якою дієта, багата клітковинною, приводить до швидкого транзиту калу по кишечнику і зменшує експозицію потенційних канцерогенів на слизовій. В умовах сповільненого пасажу по кишечнику створюються кращі умови для індукції РТК. Рафінування муки, круп, цукру приводить до зменшення маси, що не всмоктується. При цьому змінюється флора кишечника, яка продукує канцерогенні речовини,

Hill, що особливо глибоко займається вивченням ролі харчування та мікрофлори в етіології РТК при дослідженні калу груп населення з різним ризиком виникнення РТК в Африці, Європі, США, Азії робить наступні висновки: концентрація стеролів, жовчних кислот та ступінь їх деградації у американців та західноєвропейців вищі, ніж в інших країнах, флора містить велику кількість анаеробів. Співвідношення анаеробів до аеробів в калі в зонах з високою частотою РТК коливається від 2,1 до 2,7, в країнах з рідкою захворюваністю - від 0,5 до 1,5. Цікаво, що у тварин, позбавлених мікроорганізмів, набагато важче індукувати РТК при введенні ним через рот канцерогенів.

Анаеробні бактерії метаболізують стероїди, солі жовчних кислот значно інтенсивніше аеробних мікробів. Особливе значення придається анаеробу - clostridium paraputrificum, який руйнує стероїдні структури з утворенням хімічних канцерогенів. Цей мікроб переважає в кишковій флорі груп ризику на РТК. Навпаки, деяке протективне значення має більше споживання овочів, калію і кальцію. Збільшують ризик розвитку раку прямої кишки солі натрію. На досить великих когортах хворих РТК (3500 чоловік) і контрольній групі (7000 чоловік) показана слаба протективна дія споживання кави. Пояснюють це зниженням секреції жовчі. Значення підвищеного чаювання в збільшенні або зменшенні захворюваності РТК не доведене.

Є роботи, що показують збільшення ризику виникнення РТК у робочих пивзаводів, а також у споживаючих різні види алкогольних напоїв в непомірних кількостях. В роботах останніх років звернуто особливу увагу на канцерогенну роль різних консервантів та стабілізаторів у продуктах харчування.

Резюмуючи ж інформацію про роль харчування в етіології РТК можна уявити собі таку послідовність подій: підвищене споживання тваринних жирів і білків впливає на композицію кишкової флори, відбувається зміна сапрофітної колібацилярної на гнилісну, остання інтенсивно руйнує стероїди, жовчні кислоти, утворюючи при цьому канцерогенні або коканцерогенні з'єднання, а рафіновані вуглеводи, знижений вміст рослинної клітковини створюють кращі умови для контактів канцерогенних агентів зі слизовою кишечника, сповільнюючи пасаж калу.

Досягнення останніх років в галузі молекулярної генетики дозволили пролити світло на механізми розвитку РТК.

У близько 6 % випадків РТК носить характер спадкового, при цьому виділяють два різновиди: рак, що виникає із спадкових аденоматозних і гамартомних поліпів та сімейний неполіпозний РТК.

Сімейний аденоматозний поліпоз характеризується появою у віці приблизно 25 років сотень і тисяч дрібних поліпів по всьому товстому кишечнику, які до 35-ти річного віку малігнізуються. Синдроми Туркота і Гарднера не мають суттєвих клінічних відмінностей з вищеописаною картиною сімейного аденоматозного поліпозу. Відмінності лише в тому, що при синдромі Туркота крім змін з боку товстого кишечника можуть бути ще пухлини мозку, а при синдромі Гарднера - пухлини щитовидної залози, наднирників, печінки, жовчних протоків, десмоїди. Ризик злоякісної трансформації у таких хворих досягає 100 %. Ген, відповідальний за це захворювання, ідентифікований в довгому плечі 5-ої хромосоми, він отримав назву - ген аденоматозного поліпозу ободової кишки, АРС (adenomatous poliposis coli).

До спадкових гамартомних поліпозів відносять синдром Пейтца-Турена-Єгерса, який проявляється одночасним ураженням кишечника та порушенням пігментації шкіри, ювенільний поліпоз, який характеризується появою схильних до малігнізації поліпів у дитячому віці.

Серед неполіпозного сімейного РТК, який ще носить назву синдром Лінча, виділяють 2 різновиди: тип "а" - рак виникає тільки в товстій кишці і тип "в" - одночасно можуть виникнути пухлини в ендометрії, або в шлунку, мозку, молочній залозі чи сечостатевій системі. У 70 % цих хворих виявляються мутації MMR (mismatch repair) генів - hMSH2 і hMLH1, які в нормі кодують розпізнавання мікросателітарних похибок в двоспіральній ДНК та ресинтез її нормальної нитки і розташовані у короткому плечі 2-ї та 3-ї хромосом.

До найбільших досягнень фундаментальної науки в області, що розглядається, потрібно віднести ідентифікацію генетичних змін при спорадичному (не спадковому) раці товстої кишки, яка дала можливість приступити до розробки генної терапії цього захворювання в багатьох онкологічних центрах і науково-дослідних лабораторіях найбільших фармацевтичних компаній.

Уперше модель колоректального канцерогенезу була представлена в літературі Vogelstein et al. в 1988 році. У подальшому ця модель зазнала уточнень і зараз визнається, що вона правильно акумулює генетичні зміни і спірно описує послідовність цих змін. Модель колоректального канцерогенезу представлена нижче.

Ген АРС (аденоматозного поліпозу кишки) розташований в довгому плечі 5 хромосоми, він відповідальний за розвиток тисяч аденом у хворих сімейним поліпозом). Мутація цього гена у майбутніх хворих спорадичним неспадковим РТК веде до гіперпроліферації нормального епітелію - це початок РТК. Цитогенетичним вираженням мутації цього гена є втрата алелі в 5-ій хромосомі.

Утворення ранніх аденом - другий етап в розвитку РТК, який пов'язують з мутованим колоректальним раковим геном (МСС) і метилюванням ДНК. Ген МСС розташований теж у 5 хромосомі, він грає важливу роль в передачі сигнальної трансдукції. Метилювання ДНК необхідне для регуляції експресії генів і важливе для метаболізму цитозин нуклеотидів. У ДНК клітин аденом міститься менше метильних груп, ніж в клітинах нормальної слизової. Гіпометилювання згідно сучасних уявлень доповнює клітинну генетичну нестабільність.

Перехід ранніх аденом в проміжні зумовлений генами ras. Трансформуючі гени сімейства ras розташовані в короткому плечі 12 хромосоми (К-ras) і 1-шій хромосомі (М-ras). Мутації цих генів виявляються у 45-50 % хворих РТК. При аденомі розміром менше за 1 см мутації гена зустрічаються у 10 % хворих, при розмірах більше за 1 см - у 50 %. Мутації характеризуються підміною амінокислот в 12,13 і 61 позиціях структури гена, що приводить до розладів трансдукції. Ras гени пов'язані з внутрішньою поверхнею клітинної мембрани і гідролізом нуклеотидів гуаніну (перетворенням трифосфатів у дифосфати).

Втрата алелі в 18 хромосомі відмічається у 70 % хворих РТК і 50 % хворих з пізніми аденомами. Втрачена алель звичайно містить ген DCC (D від слова deleted - втрачений, CC - рак ободової кишки). DCC - це супресорний ген, білок якого поверхневий глікопротеїн, відповідальний за процеси клітинної адгезії. Зниження експресії гена DCC веде до розсіювання пухлинних клітин. DCC визначається при ракові без метастазів, і його експресії немає при метастатичних формах.

Мутаціями гена Р-53 пояснюються делеції в 17 хромосомі. Амінокислотні підміни внаслідок мутації спостерігаються в 5-8 позиціях структури гена. Супресорний ген Р-53 гальмує клітинну прогресію і трансформацію.

Таким чином, при РТК встановлена чітка концепція причини його виникнення, як наслідку дії вторинних ендогенних канцерогенів на фоні генетичної предиспозиції.

Фактори ризику та передракові захворювання. Забезпечити раннє виявлення РТК можливо при проведенні ретельно спланованих скрінінгових програм у всього населення віком понад 45 років - анкетування, аналіз калу на скриту кров, поглиблене обстеження при позитивних результатах. Такі державні програми проводяться у США та ряді країн Західної Європи, однак вони вимагають значних фінансових затрат при досить невисокій ефективності.

В умовах запровадження в Україні інституту сімейних лікарів найбільш оптимальним нам видається виявлення та ретельний нагляд за пацієнтами підвищеного ризику захворіти на РТК та хворих передраковими захворюваннями. З наведених вище даних про етіопатогенез РТК можна зробити висновок про основні фактори, які необхідно враховувати при формуванні груп підвищенного ризику: так званий "західний" тип дієти, множинний поліпоз та РТК у кровних родичів, перенесені важкі форми гострих кишкових інфекцій, а також вік понад 55 років, оскільки в цей період відбуваються інволютивні зміни у слизовій шлунку, що призводить до пониження продукції соляної кислоти і, як наслідку, зміни мікрофлори, пониження захисних властивостей слизової у самому товстому кишечнику, а також функціонального стану іммуної системи.

Передракові захворювання. З нашої точки зору дооблігатного передраку слід віднести хворих з множинним поліпозом, а також з ворсинчастими поліпами, до факультативного - при виявленні одиночних аденоматозних та дизрегенераторних поліпів, хворих більше ніж 10 років на хронічні запальні процеси у товстому кишечнику: хронічний неспецифічний виразковий коліт, хворобу Крона.

Принципи диспансерного обліку та оздоровлення цього контингенту регламентовані наказом МОЗ України №192, слід вважати обов'язковим проведення фіброколоноскопії з трансендоскопічною поліпектомією при поліпозах та ретельного морфологічного моніторингу за станом слизової при хронічних запальних процесах ТК, оскільки важкі форми дисплазії вимагають проведення хірургічного лікування.

Класифікація РТК. Макроскопово по формі росту у ТК розрізняють екзофітні, ендофітні і змішані пухлини. При екзофітній формі пухлина росте в просвіт кишки у вигляді вузла, поверхня якого нерідко буває звиразкованою - блюдцеподібний (перехідна форма) рак. Ендофітна пухлина росте переважно впродовж і в глибину стінки ПК (дифузно-інфільтративна форма), границі її чітко не визначаються. Нерідко спостерігаються кратероподібні звиразкування - ендофітно-звиразкований рак, який часто призводить до звуження просвіту ПК.

Мікроскопічно в даний час згідно загальноприйнятої Міжнародної гістологічної класифікації пухлин, опублікованої ВООЗ у 1981 р. (В.К. Морсон, Л.Г. Собин), розрізняють наступні види злоякісних епітеліальних пухлин ТК: 1) високо-, помірно- та малодиференційовану аденокарциному; 2) слизисту аденокарциному; 3) перстневидноклітинний; 4) плоскоклітинний; 5) залозисто-плоскоклітинний; 6) недиференційований і 7) некласифікований рак.

При визначенні ступеня поширення захворювання в Україні застосовується розроблена Міжнародним Протираковим Союзом система стадіювання - класифікація TNM 5 перегляду, яка добре представлена в новому підручнику "Онкологія" за редакцією проф. Б.Т. Білинського. У західному світі широко використовують класифікацію Dukes або її модифікацію Astler-Koller.

Класифікація Astler-Koller передбачає наступні градації:

А - пухлина проростає лише слизову оболонку

B1 - пухлина проростає м'язеву оболонку

B2 - пухлина проростає серозну оболонку

C1 - пухлина проростає м'язеву оболонку але є метастази вреґіонарні лімфовузли

C2 - пухлина проростає серозну оболонку і є метастази в реґіонарнихлімфовузлах.

Клінічна картина РОК та РПК. Як і при будь-якій локалізації, злоякісні захворювання ТК мають ранній період та період розгорнутої клінічної картини. Наведені в сучасній літературі дані описують, головним чином, картину клінічно-маніфестного РТК.

Так в монографії А.М. Ганичкина (1970) "Рак толстой кишки" виділено 7 основних клінічних форм раку ободової кишки, а саме: анемічну, яка характеризується анемією різного ступеня вираженості, загальними симптомами та інтоксикацією; обтураційну, що характеризується виникненням ознак порушення прохідності кишечника і супроводжується приступоподібними болями в животі, вурчанням та посиленою перистальтикою; ентероколітичну, яка супроводжується здуттям живота, чергуванням проносів та закрепів, наявністю патологічних домішок у випорожненнях; псевдозапальну, при якій характерна незначна вираженість розладів функції кишечника на фоні ознак запального процесу в черевній порожнині; пухлинну, для якої нехарактерні загальні симптоми, порушення прохідності кишечника при наявності пухлинного утвору, який визначається пальпаторно; диспептичну, характерними ознаками цієї клінічної форми є симптоми "шлункового дискомфорту" (нудота, відрижка, відчуття важкості в епігастральній ділянці), які супроводжуються біллю в верхній частині живота. В підручнику "Онкологія" окремо виділяється і больова форма, що характеризується наявністю тривалого локального болю при відсутності симптомів розладів функції кишечника.

Нами вивчена клінічна картина у понад 1200 хворих РТК, що знаходилися на стацлікуванні в Івано-Франківському ООД протягом 1991-2000рр. Особливо детально ми вивчали симптоми, які спостерігалися протягом попередніх 6-12 місяців, та динаміку їх розвитку. Нами встановлено, що клінічна семіотика РОК в значній мірі залежить від локалізації пухлини, форми її росту, глибини проростання кишечної стінки та поширення її на суміжні тканини та органи, виникнення періфокального запалення.

Так, при локалізації новоутворів в правій половині найбільш характерним симптомом, який спостерігався в більш ніж 85 % пацієнтів, були порушення ритмічної діяльності товстої кишки, що проявлялися періодичним вурчанням, незначним здуттям живота та спастичними болями, нестійким стільцем. Хворі на ці симптоми не звертали великої уваги, пов'язуючи їх з погрішностями в дієті, приймали спазмолітики, ферментні препарати, антибіотики, що на деякий час дозволило купувати ці симптоми. При подальшому рості новоутворів, які при цій локалізації можуть досягати досить значних розмірів в зв'язку з великим просвітом кишки, в кров починають всмоктуватися продукти їх розпаду, спостерігається також посиленний синтез ендо- та екзотоксинів патологічно-зміненою мікрофлорою, порушується водноелектролітний обмін та пригнічується продукування вітамінів і мікроелементів, які приймають участь у кроветворенні і як наслідок, приєднуються загальні симптоми (швидка втомлюваність, головокружіння, блідість шкірних покривів, втрата маси тіла), а патологічні виділення з калом спостерігаються рідко (лише 10,8 %), що часто трактується лікарями загально-лікувальної мережі як гіпохромна анемія невиясненої етіології та служить підставою для госпіталізації таких хворих в загальнотерапевтичні або гематологічні відділення.

При раку поперечно-ободової кишки та лівої половини ОК ранніми симптомами слід вважати появу періодичних, а деколи навіть однократних слизистих або слизисто-кров'янистих домішок у випорожненнях, як наслідку паратуморозного запалення слизової та розпаду його поверхневих шарів. При подальшому рості новотвір обумовлює стенозування просвіту кишечника, який в цих відділах невеликий, калові маси накопичуються вище перешкоди, що проявляється закрепами, в подальшому відбувається гіперпродукція слизу зміненою слизовою, в результаті закреп змінюється відходженням значної кількості рідких зловонних калових мас, нерідко з великою кількістю слизово-кров'янистих домішок, що нерідко трактується лікарями загально-лікувальної мережі як дизентерія, ентероколіт, і ці хворі госпіталізуються в гастроентерологічні або інфекційні відділення. І тільки тоді, коли в клінічній картині починають наростати симптоми кишкової непрохідності (здуття живота, затримка відходження стільця та газів, переймоподібні болі, нудота, блювота) у хворих запідозрюється рак ободової кишки. Часто такі пацієнти госпіталізуються лікарями швидкої допомоги в ургентні хірургічні стаціонари.

Пухлини, які мають ендофітний характер росту, довший час не обумовлюють розладів функції товстого кишечника, і тільки при поширенні процесу за межі кишечної стінки і втягненні парієтальної очеревини хворих починають турбувати постійні ниючі болі в животі, які в залежності від локалізації можуть симулювати хронічний апендицит, холецистит, виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, хронічний аднексит. Такі хворі часто госпіталізуються в загальнохірургічні стаціонари і діагноз встановлюється тільки в ході лапаротомії.

В клінічній картині РПК теж виявлені особливості в залежності від локалізації новоутворів. Основним патогмонічним симптомом є поява періодичних слизисто-кров'янистих домішок у випорожненнях. При ураженні дистальних відділів ПК вони спостерігаються на початку акту дефекації, а при ураженні проксимальних відділів - в завершальній його фазі. Пізніше внаслідок подальшого росту новотворів ректосигмовидного та верхньоампулярного відділів та рефлекторного спазму кишки спостерігається виникнення закрепів, які змінюються багаторазовим відходженням рідких зловонних калових мас, а далі наростає клініка кишкової непрохідності.

В середньоампулярному відділі хворі частіше скаржилися на зміну формоутворення калу, несправжні поклики до акту дефекації, кров'янисто-гнійні домішки у випорожненнях, а при пухлинах нижньоампулярного та аноректального відділу більш характерними є утруднення та болі при випорожненні.

Пізніми симптомами при раку прямої кишки слід вважати зниження маси тіла, погіршання загального стану, постійну біль в області прямої кишки та кістках тазу.

Найбільш оптимальним є наступний лікувально-діагностичний алгоритм.

При цьому під час опитування пацієнтів, які звертаються до лікаря будь-якого профілю, особливо у віці 55 р. і старших, необхідно зберігати максимальну ретельність. При наявності навіть мінімальних ознак "кишкового дискомфорту", наявності факторів, з якими пов'язаний підвищений ризик виникнення РОК, необхідно виключити пухлинний процес.

У випадках обструктивних форм РТК в жодному разі збір інформації не повинен виснажувати пацієнта і продовжувати опитування треба після зняття болі, а у випадках присутності рідних, які супроводжують хворого, бажано розпитувати їх в плані перебігу захворювання в даному випадку.

При фізикальному обстеженні проводять огляд хворого, пальпацію, перкусію та аускультацію органів черевної порожнини, пальпацію периферичних лімфатичних вузлів, а також пальцеве дослідження прямої кишки. При огляді хворого особливу увагу звертають на колір шкіри та слизових, конфігурацію живота та рухомість передньої черевної стінки, наявність видимої перистальтики. Після цього проводять орієнтувальну поверхневу пальпацію, яку, як правило, починають з лівої здухвинної ділянки, а потім пальпують симетричні ділянки живота зліва і справа, поступово піднімаючись до епігастральної ділянки. Наступним етапом є проведення глибокої методичної ковзної пальпації за Образцовим-Стражеско в загальноприйнятій послідовності: сигмовидна кишка, сліпа кишка, висхідний та низхідний відділи, поперечно-ободова, шлунок, печінка, селезінка, підшлункова залоза та нирки. При проведенні перкусії звертають увагу на зони притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах, які можуть свідчити про наявність вільної рідини в черевній порожнині. Аускультація дає можливість визначити моторну функцію кишечника. При механічній непрохідності перистальтика дзвінка і крупними хвилями.

Пальпація периферичних лімфовузлів проводиться в такій послідовності: пахово-здухвинні з обох сторін, над- та підключичні, шийні та аксілярні. Визначаються розміри ЛВ, їх консистенція, рухомість по відношенню до оточуючих тканин.

Пальцеве ректальне обстеження розпочинають в колінно-ліктьовому положенні хворого. Вказівний палець одягнутої в резинову рукавичку правої руки змазують вазеліновою олією або милом і обережними рухами вводять в анальний отвір, пройшовши сфінктер, палець зустрічає у мужчин спереду передміхурову залозу, а у жінок - піхвовий відділ матки. Обстеживши передню стінку, палець повертають дозаду і промацують задньокрижову стінку, а потім бокові стінки. При виявленні новоутворів на задній стінці хворого продовжують обстежувати в положенні на спині, на бокових стінках - в положенні на тому боці, де виявлено патологічний утвір. При цьому уточнюють локалізацію новоутвору, поширеність її за межі кишки, рухомість по відношенню до оточуючих тканин та органів. Якщо в цих положеннях пухлину виявити не вдалося, обов'язково проводять обстеження навприсядки, при цьому просять хворого натужитися. Завдяки цьому прийому вдається виявити новоутвори на відстані 10-12 см від сфінктера. У жінок обов'язковим є проведення ректовагінального обстеження в гінекологічному кріслі, при цьому вказівний палець вводять у піхву, а середній - в пряму кишку.

При відсутності клінічних ознак непрохідності чи перфорації наступним діагностичним засобом є проведення ректороманоскопії (РРС). Вона звичайно проводиться в колінно-ліктевому положенні, а при необхідності - в положенні на лівому боці. За допомогою РРС вдається оглянути дистальний відділ товстої кишки на відстані до 30 см. Нормальна слизова гладка, волога, рожевого кольору, при гострому запаленні вона набрякла, покрита слизом, гіперемована. При виявленні новоутвору його оглядають з усіх сторін, визначають форму росту, розміри, а також рухомість кишки в місці локалізації новоутвору. Обов'язково проводять забір матеріалу для цитологічного та патгістологічного дослідження.

При наявності ж клінічних ознак кишкової непрохідності або перфорації проводиться оглядова рентгеноскопія ОГК та ОЧП. У випадках виявлення вільного газу під куполом діафрагми, множинних чаш Клойбера або тотальної пневматизації товстої кишки при діаметрі сліпої кишки > 12 см необхідним є проведення невідкладного хірургічного втручання.

При наявності клінічних ознак компенсованої або субкомпенсованої КН та поодиноких чаш Клойбера, сегментарної або тотальної пневматизації ТК при діаметрі сліпої кишки < 12 см необхідною є спроба відновлення прохідності кишки консервативними заходами. При їх неефективності проводиться хірургічне втручання в терміновому порядку.

У всіх хворих з клінічною симптоматикою підозрілою на РОК, а також у тих пацієнтів, де вдалося купувати явища кишкової непрохідності консервативними заходами, наступним етапом є проведення рентгенологічного дослідження товстого кишечника. В закладах загально-лікувальної мережі найбільш доцільним є застосування іригоскопії. У випадках рентгенологічно підтвердженого діагнозу РОК, а також у всіх випадках розбіжності між клінічними ознаками та даними проведених обстежень, хворі повинні бути направлені в спеціалізовані онкологічні заклади, де їм буде проведена уточнююча діагностика (ФКС, УЗД, КТ, клініко-лабораторні тести) та розроблений оптимальний план лікування.

Принципи лікування РТК. При ранньому та своєчасно діагностованому РТК радикалізм забезпечує хірургічний метод.

Об'єм і вид операції залежать від анатомічної локалізації раку. При пухлинах правої половини ОК, включаючи сліпу, висхідну, правий згин і проксимальний відділ поперечно-ободової кишки виконується правобічна геміколектомія. Особлива обережність повинна дотримуватися в зв'язку з анатомічними структурами в цій зоні - правий сечовід, дванадцятипала кишка, нижня порожниста вена, яєчникова або яєчкова вени, верхня брижова вена. Лігуються при резекції і перетинаються клубово-ободова і праві ободові гілки верхньої брижової артерії. Завершується операція формуванням дублікатурно-інвагінаційного анастомозу між клубовою і поперечноободовою кишкою.

При пухлинах, які розташовані в дистальному відділі поперечно-ободової кишки, селезінковому згині, низхідній частині та сигмовидній кишці проводять лівобічну геміколектомію з накладенням такогож анастомозу між дистальною частиною поперечноободової кишки і верхньою частиною прямої кишки.

При невеликих раках поперечно-ободової кишки та сигми, розташованих у середній третині цих відрізків, можливе виконання сегментарних резекцій.

Резекція тієї або іншої ділянки кишки з пухлиною завжди проводиться з дотриманням правил абластики та антибластики і супроводиться видаленням прилежачої жирової тканини разом з розташованими в ній лімфатичними вузлами.

Хірургічне лікування раку прямої кишки технічно складніше ніж раку ободової кишки. Його історія пов'язана з іменем J. Lisfranc, який вперше в 1826 році видалив пухлину нижніх відділів ПК з промежинного доступу. Подальший розвиток пов'язаний з іменами таких хірургів як Th.Kocher, R. Quenu, W.E. Miles, H. Hartman, Н.Н. Петров, С.А. Холдин. Вагомий внесок внесли і вітчизняні хірурги, зокрема М.А. Зибіна, Г.В. Бондарь, В.О. Кікоть. У сучасній клінічній онкопроктології тактика хірургічного лікування залежить від локалізації пухлини в прямій кишці, топографоанатомічних співвідношень органів в цій ділянці та особливостей кровопостачання.

Передня резекція прямої кишки - операція вибору при локалізації пухлини у ректосигмоїдному та верхньоампулярному відділах. При цьому проводиться видалення половини кишки разом з клітковиною і лімфовузлами і анастомоз накладається між частиною прямої кишки, що залишилася і сигмовидною кишкою.

При локалізації пухлини в середньо та нижньоампулярному відділі прямої кишки на відстані вище 4 см від сфінктера та магістральному типі кровопостачання виконується операція, яка носить назву черевно-анальна резекція - видаляють всю пряму кишку за винятком анальної ділянки, яку з'єднують із зведеною низхідною або сигмовидною кишкою. Одночасно видаляють лімфовузли і навколишню жирову клітковину (мезоректум). При локалізації раку в нижньо-ампулярному і промежинному відділах прямої кишки - на відстані меншій ніж 4 см від сфінктера виконують черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки. При цьому кишка видаляється разом із сфінктерним апаратом, а сигмовидна кишка виводиться назовні в лівій здухвинній ділянці у вигляді однодульної колостоми. У випадках декомпенсованої кишкової непрохідності виконують обструктивну резекцію прямої кишки за Гартманом або Мікулічем.

...