Онкологія: епідеміологія, діагностика і лікування

Пухлинні ураження лімфатичних вузлів:

1) первинні - лімфогранульоматоз, негоджкінські лімфоми, хронічний лімфолейкоз.

2) метастатичні - реґіонарні і віддалені.

ПУХЛИНИ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Класифікація пухлин щитовидної залози будується з урахуванням трьох основних принципів: клінічного, гістологічного, гістогенетичного.

Табл. Класифікація пухлин щитовидної залози

Джерело розвитку	доброякісна	злоякісна
А-клітини (фолікулярні) В-клітини (Гюртля-Ашкіназі)	фолікулярна аденома, папілярна аденома Трабекулярна аденома	фолікулярна аденокарцинома, папілярна карцинома Недиференційований рак
С-клітини (парафолікулярні)	Солідна аденома	Солідний рак з амілоїдозом строми (медулярний рак)
метаплазований епітелій		плоскоклітинний рак

Анатомо-фізіологічні основи діагностики патології щитовидної залози. Щитовидна залоза, наче метелик, лежить безпосередньо на передній поверхні трахеї щільно під гортанню. Вона складається з двох часток, які зв"язані поміж собою маленькою середньою часткою, так званим перешийком.

Клітини щитовидної залози (ЩЗ) - тиреоцити (А і В - клітини), об"єднуючись поміж собою в функціоналні структури утворюють так звані фолікули. Тиреоцити синтезують тиреоглобуліни, який і є вмістом порожнини фолікула. Внаслідок щільного прилягання тиреоцитів до ендотелію кровоносних судин, а також появи розривів в стінці фолікула синтезовані в ньому гормони потрапляють в кров"яне русло. ЩЗ сецернує денно в середньому біля 100 мкг Т 4. Більша частина Т 3 утворюється при екстратиреоїдальному 5-дейодуванні з Т 4 в печінці. Між фолікулярними клітинами і фолікулами розташовуються С-клітини, які синтезують кальціотонін. Внаслідок того, що частина фолікулів постійно відмирає в ЩЗ виявляються вогнища регресивно-дегенеративних змін з ділянками звапніння. кістами і вузловими переродженями тканини залози. В результаті цих змін ЩЗ дорослої людини на розрізі має строкату будову.

Причини розвитку раку в ЩЗ. Вважається, що в основі розвитку раку ЩЗ лежить поломка зв'язків у взаємодії між гіпофізарно-гіпоталамічною діяльністю і виробленням тироксину в щитовидній залозі. Тобто зниження функціональної активності ЩЗ в результаті: 1) вікової інволюції, 2) екзо- і ендогенної недостатності, 3) застосування тіреостатичних препаратів і в т. ч. радіоактивного йоду, 4) порушення обміну йоду, в т. ч. в печінці, 5) іонізуючого випромінювання.

Єдиним, достовірно встановленим етіологічним фактором раку ЩЗ є вплив іонізуючої радіації, особливо в період статевого дозрівання. Ризик розвитку РЩЗ у дітей при цьому вдвічі вищий ніж у дорослих. Мінімальний латентний період від опромінення до появи раку складає у дітей в середньому 5 років. У осіб молодого віку цей період складає в середньому 10 років, а у дорослих близько 25 років. Аналіз реальної захворюваності на РЩЗ станом на 2000 рік показує незначний ріст серед дітей. В абсолютних цифрах це становило в Україні в 1997 році 31 випадок. Більшість дослідників вважає, що сьогодні ми практично не маємо чорнобильськіх раків в прямому розумінні цього слова або. що вони тільки починають проявлятись.

Морфологічна класифікація раку щитовидної залози.

1-ий тип А - високодиференційовані:

1) папілярний - росте повільно, метастазує переважно в лімфатичні вузли шиї,

2) фолікулярний - росте повільно, метастазує переважно гематогенно в кістки і легені.

2-ий тип з С - клітин (APUD-клітини):

1) медулярний - в 25 % це сімейний рак,

2) недиференційований.

Папілярний і змішаний папілярно-фолікулярний раки ЩЗ виникають із фолікулярних клітин (тиреоцитів), за звичай є функціонуючими, тобто поглинають йод і продукують тиреоїдний гормон.

Фолікулярний рак - перефажно це однофокальний рак. з вираженою тенденцією до інвазії судин та гематогенного метастазування. Ця форма раку виникає переважно у дорослих.

Медулярний рак - розвивається з парафолікулярних або С-клітин, нейроектодермального походження, і складає біля 10 % всіх форм раку ЩЗ. Якщо попередні форми раку зустрічаються переважно у жінок, то для медулярного раку немає статевих відмінностей. Виникає він у дітей до 10 років та у старців після 80 років. Спонтанний медулярний рак спостерігається приблизно у 80 % хворих і частіше на 5-му десятку життя. В 25 % цей рак є сімейним і при цьому ураження залози є двобічним. Супроводжується рак продукцією кальціотоніну (>4 мкг/л), що є діагностичним маркером цієї форми раку.

Анапластичний недиференційований рак ЩЗ виникає із фолікулярних клітин і має 3 гістологічні типи: дрібноклітинний, веретеноклітинний і гігантоклітинний.. На його долю припадає біля 10 % всіх РЩЗ, частіше зустрічається у віці від 40 до 90 років, в 4 рази частіше серед жінок. У 80 % випадків з цією формою раку в анамнезі зоб.

Класифікація РЩЗ за системою TNM:

Т 1 - < 1 см,

Т 2 - від 1 до 4 см,

Т 3 - > 4 см але в межах капсули ЩЗ,

Т 4 - пухлина переходить на сусідні анатомічні структури.

N0 - реґіонарні метастази відсутні;

N1 - метастази в реґіонарні лімфатичні вузли.

М 0 - немає віддалених метастазів

М 1 - є віддалені метастази.

Групування за стадіями РЩЗ. Будь-яке поширення процесу при недиференційованій формі раку ЩЗ це 1У ст.

У пацієнтів до 45 років при папілярній і фолікулярній формах раку виділяють тільки дві стадії: І - М 0 неметастатична і ІІ - М 1 - метастатична.

У пацієнтів з папілярною і фолікулярною формами раку старше 45 років, а також у всіх вікових груп з медулярною формою раку виділяють 4 стадії.

При цьому І і ІІ стадії визначаються тільки символами Т 1 і відповідно Т 2 та N0 і М 0;

ІІІ стадія - Т 4 або у всіх випадках N1.

ІV стадія - наявність віддалених М 1.

Клініка і діагностика РЩЗ. Перебіг раку ЩЗ визначається в першу чергу тими особливостями, які дані при морфологічній характеристиці пухлин. Папілярний і фолікулярний рак характеризується появою в ЩЗ вузла з повільним ростом. Наявність при цьому збільшених реґіонарних лімфатичних вузлів засвідчує високу вірогідність того, що це злоякісна пухлина. Проте, якщо за таких даних діагноз раку буде підтверджено то це вже виявиться рак, як мінімум 111 стадії. Для недиференційованого раку властивий бурхливий перебіг з генералізованим метастазуванням. Для РЩЗ характерне існування так званої прихованої форми, її ще називають аберантною формою. Первинну пухлину при цій формі вдається знайти тільки після гістологічного дослідження пошарової секції видаленої щитовидної залози. Діагностується ця форма раку ЩЗ на основі виявлення збільшених лімфатичних вузлів з наступним проведенням пункційної або відкритої біопсії одного із них. Зустрічається така форма раку у 25 % всіх випадків РЩЗ. Аберантна форма РЩЗ може розвиватись з усіх трьох груп клітин.

Діагностична схема обстежень при виявленні вузловатих новоутворів в щитовидній залозі.

1. Анамнез: а) час появи та динаміка змін розміру вузла у збільшеній або раніше незміненій ЩЗ.

б) відчуття тиснення, розпирання (вузькості), особливо при ковтанні, пізніше;

в) зміна голосу (охриплість). задуха, ціаноз, дисфагія як результат проростання пухлини в зворотній нерв, трахею і стравохід.

При цьому необхідно вияснити ймовірність прийому йодвмістких медикаментів, контрацептивів та вагітності при яких також збільшується ЩЗ.

2. УЗД - виявлення вузла гетерогенної структури.

3. Визначення пухлинних маркерів - кальціотонін, концентрація якого при медулярному раці перевищує 4 мкг/л.

4. Пункційна біопсія:

0 - матеріал неінформативний

1 - нормальні тиреоцити,

2 - макрофаги, гістіоцити (запалення),

3 - атипові клітини з анізоцитозом,

4 - підозра на малігнізацію,

5 - злоякісний ріст.

Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику РЩЗ. Практично дуже складно диференціювати за клінічними ознаками злоякісну пухлину, яка розвивається в капсулі від аденоми. У разі виникнення пухлини на фоні зоба звертає на себе увагу зміна темпів росту та щільність вузла. На пізніх стадіях раку, коли пухлина проростає сусідні анатомічні структури тоді виникають симптоми, зв"язані з ураженням їх. Термографія, УЗД та радіонуклідна діагностика дозволяють судити про пухлинний генез хвороби. Проте всі ці клінічні ознаки та методи непрямої діагностики є додатковими по відношенню до пункційної біопсії. Пункційна біопсія в 95 % випадків дозволяє виявити злоякісну природу пухлинного вузла, а в 60 % вказує на її гістологічну будову, що є надзвичайно важливим у виборі лікувальної тактики.

Лікування раку щитовидної залози. Диференційовані форми раку. Методом вибору для лікування диференційованої форми раку є проведення тіреоїдектомії та гмітіреоїдектомії у випадках одностороннього ураження без поширення на перешийок. При цьому завжди необхідно залишати частину задньої капсули для збереження паращитовидних залоз та з метою попередження пошкодження зворотнього нерва. При цьому залишається навіть пухлинна тканина. Залишок цих тканин в подальшому може бути девіталізований радіоактивним йодом. При метастатичному ураженні лімфатичних вузлів шиї виконують одночасно операцію типу Крайля або тільки футлярно-фасціальну лімфаденектомію. З метою забезпечення абластичності операції проводиться доопераційне опромінення пухлини. Після виконання тіреоїдектомії в післяопераційному періоді призначають ель-тироксин 200 мг в день. Цим досягається пригнічення ТТГ гіпофіза як стимулятора росту диференційованих форм РЩЗ.

Радіойодтерапія. З лікувальною метою застосовують тільки йод 131 у вигляді йодиду натрію, який є гама і бета-випромінювачем. Енергія гама-випромінювання препарату коливаэться выд 80 до 723 кэВ. Енергія бета частинок в межах 0,8 МэВ, і саме вона діє деструктивно на тіреоїдну тканину.

Радіойодтерапія РЩЗ. Безперечною умовою для проведення успішної радіойодтерапії є висока поглинальна здатність його пухлиною. Показник поглинання пухлиною радіоактивного йоду повинен перевищувати 2 %.

Покази до радіойодтерапії:

- наявність залишкової тканини щитовидної залози за умов доказаної гістологічно мультіцентричності вогнищ раку у видаленій залозі, інвазія пухлиною капсули;

- наявність залишкової тканини щитовидної залози і метастазів в реґіонарні лімфатичні вузли, які накопичують радіоактивний йод;

- наявність віддалених метастазів що накопичують J131;

- неоперабельні форми раку з проростанням або зміщенням трахеї з ураженням лімфатичних вузлів середостіння, при яких радіойодтерапія може зробити можливим проведення операції з наступною радіойодтерапією і забезпечити в окремих випадках навіть повне виліковування;

- рецидиви РЩЗ.

Рецидивом РЩЗ вважається виявлення морфологічно верифікованого пухлинного утвору у хворого, який вважався здоровим впродовж 6-12 місяців після комплексного лікування, а також виявлення накопичення йод 131, якого раніше не було. Тактика з рецидивами вимагає в першу чергу вирішення питання проведення хірургічної циторедукції з наступною радіойодтерапією та гормонотерапією. Для достовірного визначення вогнищ поглинання йод 131 сцинтіграфія проводиться через 4-6 тижнів після відміни гормонотерапії. Такий інтервал часу необхідний у зв'язку з необхідністю зниження рівня їх з метою вивільнення репресованого ТТГ.

Доза йод 131 залежить від маси пухлини. Така терапія ефективна якщо маса пухлини менша 20 гр. Ефект такого лікування відсутній при наявності пухлинної маси більше 200 гр.

Крім даних гістологічного дослідження про наявність первинного або метастатичного РЩЗ свідчить також рівень тіреоглобуліну, який продукують клітини диференційованого РЩЗ. Тобто крім даних сцинтіграфії про наявність вогнищ тіреоїдної тканини свідчить також концентрація тіреоглобуліну. Найбільш високі показники ТГ визначаються при метастазах диференційованого раку в легені і кістки. Визначення рівня ТГ в процесі лікування і диспансеризації хворого на РЩЗ застосовується з метою контролю за перебігом пухлинного процесу. Проте ведуча роль надається сцинтіграфії. Вона проводиться під час радіойодтерапії на 3-5 день після введення лікувальної дози (30-140 мКи в залежності від віку хворого). Саме після введення лікувальної дози йод-131 можна виявити раніше не виявлені метастатичні вогнища. При проведенні сцинтіграфії зважають на те що фізіологічною нормою є підвищене накопичення йод-131 в слиних залозах, шлунку, кишечнику і сечовому міхурі.

Медулярний РЩЗ. Лікування цієї форми раку тільки хірургічне - тиреоїдектомія. С-клітини медулярного раку не накопичують радіоактивний йод, тому він не застосовується для лікування цього раку. Проте це визначається тільки за результатами прведеної після операції сцинтіграфії. Якщо при цьому виявлено вогнища поглинання йод-131 то призначається радіойодтерапія. Дія радіойоду при цьму буде опосередкована - з розрахунку розміщення біля тіреоїдної тканини пухлинних С-клітин.

Гормони при цій формі раку застосовують тільки з метою заміщення, а не подавлення ТТГ.

Анапластичний рак. Переважна більшість хворих з цією формою раку гинуть впродовж першого року після встановлення діагнозу. Операція. зовнішнє опромінення та наступна ХТ. Доцільним є проведення доопераційного опромінення щитовидної залози. Ефективність лікування анапластичного РЩЗ дуже низька. Відсутні випадки 5-річного виживання цих хворих.

Рак щитовидної залози в Україні має перспективу до зростання у людей, які піддались впливу іонізуючої радіації, зв'язаної з аварією на Чорнобильській атомній станції. Епідеміологічний моніторинг. який проводиться в зоні радіації може забезпечити ранню діагностику РЩЗ. Зниження смертності від РЩЗ можливе при ранній діагностиці диференційованих форм. Лікування хворих на рак ЩЗ повинно здійснюватися тільки в центрах де налагоджена радіоізотопна діагностика та застосовується радіойодтерапія.

ЛЕКЦІЯ №9. ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ - ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ФАКТОРИ РИЗИКУ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Актуальність теми. За останнє десятиріччя захворюваність жінок України на РМЗ зростає швидкими темпами. Починаючи із 1977 року РМЗ займає перше місце серед жіночих онкозахворювань. Щорічно в країні діагностується більше 14 тис. нових випадків РМЗ, що складає 51,4 випадки на 100 тис. жіночого населення. Захворюванню належить також перше місце в структурі смертності жінок від злоякісних новотворів. Смертність від РМЗ по Україні складає 29,4 випадки на 100 тис. населення.

Незважаючи на доступність молочної залози (МЗ) для обстеження РМЗ більше ніж в 50 % випадків діагностується в задавнених стадіях. В зв'язку з цим 14 % жінок вмирає на протязі першого року після встановлення діагнозу.

Щорічно в Івано-Франківській області діагностується понад 300 нових випадків РМЗ, що складає 47,5 на 100 тис. Населення, 12 % жінок вмирає на протязі першого року після встановлення діагнозу.

Особливості анатомічної будови та розвитку молочних залоз. Молочна залоза являється складним трубчато-альвеолярним органом. Розвивається із базальних клітин ектодерми, скупчених по ходу 2-х паралельних "молочних ліній", які проходять від пахвової до пахової ділянки. МЗ закладається із 8 зародків, з яких 6-атрофується, проте іноді з них формуються додаткові молочні залози.

Вроджені аномалії МЗ:

· додаткові соски (політелія) можуть виникати в любому місці "молочних ліній";

· додаткові молочні залози (полімастія).Найчастіше локалізуються в пахвовій ділянці, можуть збільшуватись під час статевого дозрівання, вагітності, лактації.

МЗ складається із 4 типів тканин:

· 8-12 часток залозистої тканини. Два листки поверхневої грудної фасції охоплюють МЗ спереду та позаду. Від поверхневого листа в глибину йдуть пучки сполучнотканинних волокон (Куперовські звязки) ураження яких приводить до появи шкірних симптомів;

· системи протоків. Кожна часточка являє собою альвеолярно-трубчасту залозку. Розгалужена система протоків об'єднується в 1-4 протоки, які відкриваються на соску. РМЗ звичайно виникає із епітелія протоків;

· фіброзної тканини, яка зумовлює форму та розміри залози;

· жирової тканини.

Головні венозні шляхи з'єднані із капілярною сіткою легень та хребців, що обумовлює метастазування в легеневу та кісткову тканину.

Лімфовідтік від основної маси залози йде до пахвових л. вузлів. Рівні пахвових л. вузлів:

· 1 рівень-розміщені латеральніше латерального краю малого грудного м'яза;

· 2 рівень - під малим грудним м'язом;

· 3 рівень - медіальніше медіального краю малого грудного м'яза.

Крім означених наявні прямі лімфатичні шляхи до надключичних, медіастінальних, заочеревинних л.вузлів, печінки, плеври і протилежної молочної залози.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ДИЗГОРМОНАЛЬНИХ ГІПЕРПЛАЗІЙ (ДДМЗ) ТА РМЗ, ДИНАМІКА ПУХЛИННОГО РОСТУ В МЗ

РМЗ є захворюванням, яке виникає в результаті поєднаної дії численних факторів - генетичних, конституційних, пов'язаних із особливостями харчування, впливом зовнішнього середовища (екології), соціально-економічних та ін. Всі вони, так чи інакше, формують гормональні зміни в організмі жінки. В регуляції функції молочної залози приймає участь більше 15 гормонів і, крім того, реакція клітин на них залежить від рецепторного статусу та стану внутріклітинного апарату, який відповідає за поділ клітин. Таким чином, МЗ являється гормонозалежним органом, а пухлини, які виникають в ній гормонообумовленими, для виникнення яких необхідна наявність тривалої гіперестрогенізації організму.

Розрізняють 4 форми гіперестрогенізму:

1. Функціональний - спостерігається у 75 % жінок старше 30 років. Формується на ґрунті розладу механізмів регуляції секреції естрогенів на рівні гіпофізо-гіпоталамо-наднирнико-яйникової системи. Ці розлади обумовлюються: захворюваннями яєчників любого ґенезу, порушенням функції щитоподібної залози, змінами ЦНС після базального менінгіту, психічних травм, клімаксу, атеросклерозом певних зон гіпоталамуса. Джерелом естрогенів в таких випадках будуть наднирники, які синтезують стероїдні гормони нефазно, а постійно, монотонно.

2. Метаболічний - формується на ґрунті порушень функції печінки різного генезу. Суть цього процесу в тому, що печінка синтезує білки (альбуміни, секс-стероїдні білки та естроген регулюючі їх фракції), які звязують гормони, доставляють їх клітинам-мішеням; кон'югує естрогени глюкуроновою кислотою, нею ж синтезованою; забезпечує гепатоентеричний кругообіг естрогенів; розщеплює використані стероїдні гормони.

3. Тканинний - обумовлений підвищеною чутливістю рецепторів до естрогенів.

4. Ятрогенний- виникає в результаті тривалого прийому естрогенних препаратів з метою контрацепціі а також в клімактеричному періоді із замісною метою.

Важливе значення в етіології РМЗ мають також спадкові фактори. 5-10 % захворювань на РМЗ спричинено успадкованими генами. Основний ген сприйнятливості РМЗ виділено у 1994 році - ген BRCA-1.

На ґрунті вказаних механізмів вченими виділено близько 80 факторів ризику РМЗ. На їх ґрунті формуються групи жінок підвищеного ризику цієї патології, обґрунтовуються заходи профілактики та лікування хворих, а також організації мамолочічної допомоги.

Динаміка розвитку РМЗ. Особливості перебігу РМЗ такі, що від моменту перших змін на рівні генома до появи пухлини, яку можна клінічно визначити, минає тривалий час. Виходячи з середньої тривалості подвоєння числа клітин пухлини (100 днів) і середнього їх розміру (10 мкм), вважається, що від моменту появи першої ракової клітини до формування пухлини 1-2 мм (20 подвоєнь) необхідно 5-10 років, а до розміру 1 см може проходити 10-15 років. Така тривалість перебігу РМЗ робить реальним пошук пухлини в доклінічному періоді.

ДИЗГОРМОНАЛЬНІ ГІПЕРПЛАЗІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

ДДМЗ (мастопатії) - група захворювань МЗ, при яких змінюються кількісні взаємовідношення залозистої, жирової і сполучної тканини, спостерігається гіперплазія епітелія, посилена продукція секрету, розширення дрібних протоків із утворенням мікрокист, гіперплазія та фіброз сполучної тканини, формування великих кист та вузлових проліфератів.

Класифікація ДДМЗ:

1. Дифузні:

· фіброзно-кистозна форма (хвороба Шіммельбуша) - ущільнення без чітких контурів, реагує на ОМЦ, вік 35-45 років, РМЗ часто;

· аденозна форма (хвороба Реклю) - фіброзна тяжистість із вузловими утвореннями, реагує на ОМЦ, вік 25-30 років, РМЗ - рідко;

· фіброзна форма;

· епітеліоз.

2. Локалізовані:

· вузлова форма -

· солітарна киста;

· внутріпротокова папілома (хвороба Мінца, кровоточивий сосок, цистаденопапілома) - особливо повинно насторожити припинення виділень, РМЗ- часто;

· фіброаденома - вузол з чіткими контурами у молодих жінок. В рак не перероджується.

· Фелоїдна (листовидна) фіброаденома - виникає в любому віці. Швидко розвивається. Перероджується у фібросаркому.

Лікування хворих із ДДМЗ, при виключенні малігінізації патогенетичне - усунення причин гіперестрогенізації про які говорилось вищен. Хірургічне висічення вузлових утворень в спеціалізованих закладах із проведенням термінового гістологічного дослідження.

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Класифікація РМЗ:

1. Гістологічна:

· протоковий (50-75 %);

· часточковий (2-15 %);

· тубулярний (1-3 %);

· муцинозний (колоїдний) (1-4 %);

· папілярний (1 %);

· рідкісні форми: нейроендокринний, плоскоклітинний (Педжета), метапластичний, аденокистозний.

2. По формі росту:

· початковий (непальпабельний);

· вузловий;

· набряково-інфільтративний;

· бешихоподібний;

· панцирний та рак Педжета.

3. Ранні форми РМЗ:

· протоковий рак "in situ";

· часточковий рак "in situ".

4. Патогенетичні форми РМЗ:

· тиреоїдна (5 %) - перебігає з гіпо-, або гіпертіреозом у пацієнток до 35 років, прогноз неблагоприємний. Призначають тіреоїдін, хіміо-гормонотерапію.

· Яйникова (50 %) - переважає патологія жіночих статевих органів. Прогноз несприятливий. Молодий вік. Лікування проводиться на фоні прийому преднізолону і тіроксину. Ефективна андрогенотерапія в пізніх ст адіях після кастрації.

· Наднирникова (35 %) - жінки з підвищеною вагою з ознаками гіперкортицизму, гіпертонічним компонентом, захворюваннями печінки, віком 50-59 років. Схильні до ранньої генералізації, проте вони позитивно реагують на гормонотерапію.

· Інволютивна (10 %) - жінки після 60 років. РМЗ перебігає торпідно. Прогноз сприятливий.

КЛІНІКА РАКА МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

1. РМЗ із дрібних часточкових структур (80 %):

· пухлина не болюча без чітких контурів, горбиста;

· при ураженні пухлиною звязок Купера виникають симптоми

· морщинистості та умбілікації шкіри при щипку,

· пізніше - без щипка,

· симптом площадки над пухлиною і на завершення,

· звиразкування шкіри над пухлиною,

· при ураженні реґіонарних л. вузлів виникає симптом "лимонної шкірки" при щипку та без щипка, як наслідок блоку лімфовідтоку в органі із розвитком застійних симптомів.

2. При внутріпротокових карциномах: - припинення кров'янистих виділень із соска, при прогресуванні динаміка розвитку симптомів також як із дрібних часточкових структур.

3. При розвитку цистокарциноми - швидке збільшення кисти. При проростанні пухлиною капсули розвиток шкірних симптомів такіж як при РМЗ із дрібних часточкових структур.

4. Рак Педжета - поражає ділянку навколососкового кружальця. Диференціюють з екземою, початком твердого шанкру, туберкульозним процесом. Клінічне, серологічне, морфологічне обстеження дозволяє встановити діагноз.

5. Скірозний РМЗ жінок похилого віку - зменшення, деформація залози. Пізніше розвиток панцирного РМЗ.

6. Набряково-інфільтративна форма - супроводжується застійними симптомами з боку МЗ, як наслідок інфільтрації тканин злоякісним процесом.

7. Маститоподібна та бешихоподібна форма - по клінічному перебігу нагадують мастит, бешиху і диференціюються на основі анамнезу, морфологічної верифікації. Прогноз несприятливий.

ОРГАНІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК ДЛЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ РМЗ

На сучасному етапі розвитку онкології вирішення проблеми успішного лікування РМЗ в повній мірі залежить від ранньої діагностики захворювання.

Рання діагностика РМЗ можлива за умов виконання програм:

· самообстеження (80 %);

· лікарських профоглядів (КОМЗ) (15 %);

· скринінгової мамографії (5 %).

Етапи організації масового скринінгу:

· збирання повної інформації про наявність факторів, що срияють виникненню РМЗ;

· проведення огляду та пальпації МЗ з метою попереднього розподілу оглянутих на групи за ступенем ризику для подальшого поглибленого їх обстеження;

· мамографія.

Правильне планування скринінгових програм дозволяє покращити 5-ти річне виживання при РМЗ на 30 %. Жоден з відомих методів лікування не має такої ефективності.

Слід вказати, що найочевиднішим фактором ризику РМЗ є вік - частота захворювання на РМЗ зростає по мірі збільшення віку. 80 % хворих, які лікувались в мамологічному відділенні ООД були віком від 45 до 70 років.

Після збирання анамнезу визначається сума балів та формуються ступені ризику РМЗ:

1 ступінь (0-8,9 балів) - щорічний огляд дільничними терапевтами та працівниками жіночих оглядових кабінетів. Навчання жінок правилам самообстеження молочних залоз.

2 ступінь (8,9-25,0) - щорічний огляд медичними працівниками доповнюється проведенням жінкам старше 45 років УЗД молочних залоз 1 раз на 2 роки. Навчання правилам самообстеження.

3 ступінь (25,0-52,0) - щорічний обов"язковий огляд медичними працівниками. УЗД молочних залоз 1 раз на рік. У випадках забезпечення в області (Україні) умов для проведення скринінгової мамографії, проводити її один раз у 2 роки жінкам старше 45 років. Навчання правилам самообстеження. Корекція супутньої патології.

Проведення вище вказаних заходів в області згідно наказу УОЗ №183 від 1977 року, та №107 від 2001 року покладається на жіночі оглядові кабінети, мамопункти лікувальних закладів міста та районів області, а також медичних працівників ФАП, СЛА, дільничних терапевтів, лікарів стаціонару лікувально-профілактичних закладів.

Клінічне обстеження молочних залоз являється комплексом певних навичок, які включають в себе слідуючі компоненти:

· пізнавальний (візуальний огляд);

· сенсорний (пальпація і натискання);

· руховий (визначення меж, контурів).

Найбільш благоприємними для проведення КОМЗ являються дні після місячних (з 5 по 10 день). Це пов"язано з тим, що гормональні піки та розширення судин впливає на чутливість МЗ та сприйняття болю.

10 прийомів обстеження молочних залоз:

· огляд білизни на предмет виявлення можливих виділень із сосків;

· огляд молочних залоз для встановлення асиметрії МЗ, змін з боку шкіри, деформації МЗ, втягнень, змін з боку сосків та навколососкового кружальця;

· огляд молочних залоз, сосків та кружальця при піднятих доверху руках з метою провокації появи шкірних симптомів;

· пошукова пальпація молочних залоз, виявлення ущільнень, провокація появи шкірних симптомів при щипку;

· проба на можливі виділення із сосків;

· огляд субмамарних складок;

· пальпація пахвових та надключичних л. вузлів;

· пальпація МЗ в лежачому положенні;

Слід відмітити що 50 % пухлин локалізується у в/зовнішньому квадранті МЗ, на другому місці - в субареолярній ділянці. На ці ділянки слід звертати найбільшу увагу при КОМЗ.

Основним методом діагностики ранніх форм РМЗ є мамографія. В умовах України неможливо проводити широкомасштабні мамографічні скринінгові програми в зв'язку з недостатньою кількістю мамографів. Тому після збору анамнестичних даних стосовно факторів ризику, КОМЗ, формуються групи пацієнток, які підлягають обов'язковому направленню на УЗД (мамографію):

· 1. Жінки старше 45 років із факторами ризику виникнення РМЗ:

· 1.1 Із родинним анамнезом РМЗ (мати, сестри). В таких випадках ризик розвитку РМЗ в 2 рази вищий за пересічний, особливо коли родичі захворіли в предменопаузі або рак був двостороннім.

· 1.2 При наявності захворювань репродуктивних органів (фіброматоз, фіброміома, хронічні запальні процеси, кистозно змінені яйники, порушення ОМЦ, первинне безпліддя).

· 1.3 Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, патологія ЩЗ,дієнцефальний синдром, ожиріння, хвороби печінки, ГХ).

2. Пацієнтки із наявністю в анамнезі раку однієї із МЗ незалежно від віку.

3. Жінки із виявленими ДДМЗ (локалізовані форми чи вузлові компоненти, виділення із сосків, фіброзно-кистозна мастопатія), а також з наявністю кров'янистих виділень, втягнень соска, шкіри, збільшення реґіонарних л. вузлів незалежно від віку.

Дана категорія пацієнтів проходить обстеження в умовах мамологічно центру ООД.

Рентгенологічна діагностика захворювань МЗ:

Діагностичні мамографії:

· неконтрастні;

· контрастні:

- пневмоцистографія (після аспірації вмістимого кисти її контрастують повітрям). Проводиться для виключення внутрікистозного РМЗ.

- Дуктографія (введення в протік водорозчинного контрасту). Проводиться для виключення внутріпротокового РМЗ.

УЗД обстеження молочних залоз (датчик 7,5 Мгц):

· дозволяє визначити кистозні утвори;

· проводити візуальний контроль інвазивних діагностичних маніпуляцій;

· виявити зміни з боку реґіонарних л.вузлів;

· кольорова доплерографія дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні процеси;

· дослідження можна проводити багаторазово, нешкідливе.

Недоліки УЗД:

· зниження інформативності при макромастії, жировій інволюції, поверхневій локалізації утворень;

· неможливість візуалізації протоків та мікрокальцинатів.

Термографія: - дозволяє проводити диференціальну д-ку доброякісних та злоякісних пухлин. Недолік: -інформативна лише при значній масі пухлинних вогнищ.

Морфологічна верифікація:

· цитологія виділень із сосків;

· пункційна, аспіраційна біопсія пухлини;

· трепан біопсія;

· секторальна резекція із терміновим гістологічним дослідженням.

Лабораторна діагностика:

· визначення вихідного рівня гонадотропінів та стероїдних гормонів;

· визначення гістохімічно рецепторів естрогенів та прогестерону;

· визначення ІФА маркерів РМЗ - СА - 15-3,САМ-29, САМ-26 та інш.;

· визначення функції печінки, ЩЗ характеру ОМЦ.

З метою встановлення поширеності процесу, супутньої патології:

· рентгенографія ОГК і по показаннях - кісток;

· УЗД печінки, заочеревинного простору, матки та яйників, визначення вихідних розмірів пухлини та змінених л.вузлів, ЩЗ;

· Уточнення змін з допомогою ЯМР або КТ;

· При підозрі на "М" ураження сканування кісток;

· ЕКГ, консультація терапевта, гінеколога.

ЛІКУВАННЯ РМЗ

Лікування РМЗ повинно бути комбінованим або комплексним з врахуванням віку, стану репродуктивної функції, стадії захворювання, гістоструктури пухлини, патогенетичної\ форми, супутньої патології, рецепторного статусу та ступеня диференціації пухлини.

0-2 стадія - променева терапія за інтенсивною програмою;

- мастектомія за Пейті-Дісоном (квадрантектомія)

- адювантна хіміотерапія або прийом тамоксіфену (за показаннями);

2Б - 3 стадія - курси неоадювантної хіміо-гормоно-променевої терапії;

- мастектомія за Холстедтом (Пейті);

- курси ад"ювантної хіміо-гормоно-променевої терапії;

- проведення хірургічної кастрації, андрогенотерапія (по показаннях).

Лікування дифузних форм РМЗ:

- хіміо-гормоно-променева терапія;

- операція проводиться лише з метою санації при розпаді пухлини, кровотечі;

- проведення хірургічної кастрації в репродуктивному віці з послідуючою гормонотерапією.

Враховуючи значну роль печінки в обміні стероїдних гормонів, а також речовин, що приймають активну участь в канцерогенезі та антиканцерогенезі працівники кафедри онкології мед. Академії в експерименті та клініці вивчили вплив бластомогенних факторів на печінку та значення медикаментозної корекції її функції на канцерогенез МЗ індукований у щурів ДМБА, протипухлинну резистентність організму тварин та людини, ефективність лікування РМЗ. Серед хворих 3Б стадії РМЗ, яким радикальне лікування проводилось на фоні корекції функції печінки рецидиви та метастази пухлини через 3 роки не проявились в 45,9 проти 27,3 % у хворих контрольної групи.

Результати лікування РМЗ:

Стадія 0 (5 річне виживання) - 95 %

1-85 %

2-66 %

3-41 %

4-10 %

· кількість уражених л.вузлів залежить від розмірів пухлини;

· Тривалість життя хворих залежить від кількості уражених л. вузлів.

Питання етіології та механізмів канцерогенезу в МЗ на рівні клітини, МЗ та організму вивчені в більшій мірі, ніж при інших локалізаціях злоякісних пухлин. Обґрунтовано та апробовано методику формування груп жінок з підвищеним онкологічним ризиком та методику обстеження з метою ранньої діагностики РМЗ, своєчасне лікування якого дає задовільні результати. Опрацьовано ефективні методи лікування даної патології в ранніх стадіях. Показано резерви для ранньої діагностики та профілактики захворювання. В заключення слід підкреслити, що скринінг для формування груп підвищеного ризику захворювання на РМЗ і хворих ДДМЗ необхідно здійснювати спільними зусиллями лікарів всіх спеціальностей в процесі повсякденної роботи. Крім вміння формувати ступінь ризику РМЗ необхідні знання правильного проведення КОМЗ з послідуючим направленням жінок груп ризику та виявленою патологією МЗ для дообстеження в мамологічні пункти та лікувально-діагностичні мамологічні центри. Важливим являється також підвищення санітарної освіти жіночого населення в плані самообстеження молочних залоз.

ЛЕКЦІЯ №10. ПУХЛИННІ ГЕМОБЛАСТОЗИ

Злоякісні новоутвори із органів кровотворної системи, представлені малооформленою сполучною тканиною, а саме ретикулярними клітинами кісткового мозку, лімфатичних вузлів та селезінки називаються гемобластозами. Їх ділять на дві групи: - системні (гострі і хронічні лейкози, дифузна мієлома, макроглобулія - хвороба Вальденстрема) та - пухлини.

До пухлинних гемобластозів відносять хворобу Годжкіна - лімфогранульоматоз (ЛГ) та негоджкінські лімфоми.

В структурі онкологічної захворюваності України гемобластози складають біля 15 випадків на 100 тисяч населення. Причому доля системних і пухлинних форм ГБ однакова. Предметом опіки онкологів є пухлинні гемобластози. Відмінною особливістю ГБ є те, що хворіють на ці недуги переважно люди 10-40 річного віку. Найвищий рівень захворюваності спостерігається у Вінницькій, Київській і Полтавській областях - біля 3 %. Захворюваність в районах Чорнобильської зони є дещо вищою ніж в решти областей, проте не настільки щоб можна було говорити з впевненістю про роль іонізуючої радіації.

Лімфогранульоматоз - хвороба Годжкіна. Частота ЛГМ серед населення України складає 2,4 %. Хвороба, яка супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів, лихоманкою і свербіжем шкіри була описана в 1832 рці англійським лікарем Т. Ходжкіним.

Безпосередніх етіологічних чинників виникнення ЛГМ не встановлено. Проте є вірогідність вірусного генезу хвороби, зокрема вірусу Епштейн-Бара.

Крім цього частіше хворіють на ЛГМ ті, які перенесли мононуклеоз, хворі на СНІД, які піддавались дії іонізуючої радіації, після тонзилектомії, а також працівники лісу.

Основним морфологічним субстратом ЛГ є поліморфноклітинна гранульома, де серед лімфоцитів, нейтрофілів, моноцитів та ретикулярної і фіброзної тканини знаходять клітини Штернберга-Березовського- Ріда(ШБР). Це багатоядерні клітини із дзеркальним відображенням ядр. Клітини Штернберга-Ріда мають В-клітинне походження - із зрілих В-лімфоцитів гермінальних центрів фолікулів лімфатичних вузлів. При цьому захворюванні в найбільшій мірі вражаються Т-клітинні зони імунної системи - паракортикальні зони лімфатичних вузлів та крайова зона пульпи селезінки. Наявність на поверхні клітин Ш-Р таких антигенів як СD15 та СD30, а також СD25 (інтерлейкін-2) і CD71 (рецептор до трансферину) дозволяє провести їх імунофенотипування.

В залежності від того, які клітинні елементи переважають в поліморфній гранульомі розрізняють, згідно Міжнародної морфологічної класифікації чотири варіанти ЛГ -

- з лімфоїдною перевагою,

- нодулярний склероз,

- змішано-клітинний варіант,

- лімфоїдного виснаження.

1. Лімфоїдна перевага з відносною перевагою зрілих лімфоцитів і гістіоцитів та невеликою кількістю клітин Ш-Б-Р. Зустрічається ця форма в 10 % всіх випадків ЛГМ.

2. Нодулярний склероз - наявність в лімфатичному вузлі колагенових фіброзних перегородок і лакунарних клітин з будь-яким співвідношенням клітин Ш-Б-Р. Зустрічається ця форма переважно у віці 20-35 років, в основному у жінок. На долю цієї гістологічної форми припадає 35 % всіх випадків ЛГМ.

3. Змішано-клітинний варіант - прогностично неблагопрємний варіант. Це типова гранульома Годжкіна із нечітким малюнком структури лімфатичного вузла, де поміж лімфоцитів, еозинофілів і плазматичних клітин є багато клітин Ш-Б-Р. Ця форма складає половину всіх випадків ЛГМ.

4. Лімфоїдного виснаження, який поділяється на ретикулярний і дифузний типи є також прогностично неблагоприємним. При цьому в препараті дуже мало зустрічається лімфоцитів. Натомість в препараті видно суцільні поля клітин Ш-Б-Р. Ця форма зустрічається переважно у людей старше 55 років.

Клінічна класифікація ЛГМ (Ann - Arbor,1971):

І стадія - ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи (вилочкова залоза, селезінка, пейєрові бляшки, червоподібний паросток, кільце Вальдейєра);

ІІ стадія - ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону від діафрагми або локальне ураження одного екстранодального органу по цю ж сторону діафрагми. Ураження легені, яке обмежене однією долею або коренем в поєднанні з ураженням лімфатичних вузлів по цюж сторону діафрагми або однобічний плеврит з ураженням легені або без нього оцінюється як локальне екстранодальне ураження - стадія 11_Е.

ІІІ стадія - ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони від діафрагми, яке може поєднуватись з ураженням екстранодального органу

ІV стадія - дисиміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з ураженням нереґіонарних лімфатичних вузлів. Зокрема ураження печінки і кісткового мозку завжди оцінюється як ІV стадія ЛГМ.

Кожну стадію прийнято ділити на 2 підстадії - (А) - відсутність і (В) - наявність симптомів загальної інтоксикації:

- втрата більше 10 % ваги за останні 6 місяців;

- лихоманка з підвищенням температури вище 38^оС тривалістю більше тижня;

- профузне нічне пітніння.

Крім цього враховують при цьому біологічні показники активності хвороби:

-пришвидшення ШЗЕ - більше 30 мм/год;

-підвищення рівня фібриногену - більше 5 г/л;

- підвищення рівня альфа-2-глобуліну - більше 10 г/л;

- підвищення рівня гаптоглобіну - більше 1,5 г/л;

- підвищення рівня церулоплазміну - більше 0,4 од.

Підстадія "б" вважається за умов, коли підвищеними є не менше двох показників біологічної активності.

ДІАГНГОСТИКА

При підозрі на ЛГМ проводиться обов'язковий клінічний мінімум обстежень (ОКМО). При відсутності даних за РМЗ, РЛ, РСПР, глотки, і гортані вирішується питання про проведення біопсії виявленого збільшеного лімфатичного вузла.

Покази до проведення біопсії лімфатичного вузла:

1. Розміри лімфовузла більше 1 см;

2. Збільшення декількох груп лімфатичних вузлів;

3. Промацування лімфатичних вузлів у вигляді конгломерату;

4. Наявність збільшених лімфовузлів, що супроводжуються підвищенням температури тіла;

5. Посилання хворого про поступове збільшення лімфовузла.

Найбільш складною проблемою є морфологічна верифікація при ураженні середостіння або абдомінальної групи лімфатичних вузлів. Трепан-біопсія лімфовузлів середостіння здійснюється під УЗД або КТ контролем. Первинне ураження лімфовузлів абдомінальної групи є рідкісним явищем. Частіше це результат генералізації ЛГМ, що вимагає іноді проведення лапаратомії та спленектомії при ураженні селезінки.

Для встановлення поширення пухлинного процесу проводитьтся УЗД та КТ дослідження, а при болях в кістках - рентгенологічне дослідження їх.

Діагностичний комплекс ІІІ етапу обстежень передбачає визначення загальних та патофізіологічних критеріїв організму, що сприяє адекватному вибору лікувальної тактики.

Місцеві прояви ЛГМ визначаються локалізацією і розмірами лімфатичних вузлів. В 90 % випадків першими уражаються лімфовузли шиї і надключичної ділянок. Ізольоване ураження підпахвинних лімфатичних вузлів зустрічається також рідко. Їх збільшення частіше поєднується із ураженням шийної групи лімфовузлів. Особливістю ураження лімфовузлів є те, що вони не інфільтрують довколишніх тканин, тривалий час зберігають рухомість по відношенню до прилеглих вузлів, неболючість їх. Первинне ізольоване ураження лімфатичних вузлів середостіння зустрічається в 20 % випадків ЛГМ. Тривалий час симптоматика при цьому є відсутня. Тому ураження середостіння може бути виявлене випадково при проведенні ФГ. Половина цих хворих звертаються до лікаря при появі синдрому здавлення - синдрому верхньої порожнистої вени.

Найбільш частою екстранодальною локалізацією ЛГМ є легенева тканина. Специфічної клінічної картини, яка б дозволяла відрізнити ЛГМ від раку або іншої патології легені немає. Ураження легені при ЛГМ проявляється ознаками інтоксикації, насамперед лихоманкою. Симптоми ураження кісток на початку також не мають вираженої симптоматики. Найчастіше при ЛГМ уражаються тіла нижньогрудного і поперекового відділу хребта, а також кісток тазу. Вираженість болевого синдрому при цьому залежить на початку від фізичного навантаження, а пізніше носить постійний характер як результат патологічного перелому.

ЛІКУВАННЯ ЛГМ

Радикальним методом лікування хворих на ЛГМ є променева терапія за радикальною програмою. Радикальному лікуванню піддаються хворі ІА-ІІА стадій ЛГМ. Методом вибору при лікуванні ІІВ-ІV стадії є комбінована поліхіміотерапія, яка повинна враховувати загальний стан хворого та особливо стану резерву кровотворення. Зважаючи на те, що при первинному зверненні хворого на ЛГМ виявляють декілька клінічних або біологічних критеріїв інтоксикації тому частіше лікування розпочинається з комбінованої ПХТ. Препаратами першої лінії для лікування ЛГМ є комбінація їх за схемою МОРР або СОРР (мустарген (циклофосфан), вінкристін, прокарбазін, преднізолон). При первинно-резистентних формах (медіастінальне ураження, змішано-клітинний варіант, ретикулярний варіант- лімфоїдне виснаження) застосовують препарати другої лінії за схемою АBVD (адріабластин, блеоміцин, вінблатин, дакарбазин або ВЕАСОРР (блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфан, вінкристин, прокарбазин і преднізолон). Курси ПХТ проводять до ліквідації симптомів інтоксикації. Переважно для цього проводять від 4 до 6 курсів ПХТ. В подальшому при I-III стадіях проводять опромінення за радикальною програмою на всі зони ймовірного (закономірного для ЛГМ) ураження лімфатичних вузлів. Як правило опромінюють лімфовузли шиї, над і підключичної, аксилярних та лімфовузлів переднього середостіння. СОД на уражені лімфовузли складає 45 Гр, а на неуражені 35-40 Гр. Через місяць після завершення опромінення проводять так звані консолідуючі курси адювантної ПХТ. Дисиміновані форми ЛГМ лікують проведенням курсів ПХТ стільки, скільки триває ефект від її проведення. Особливістю лікування дітей є те, що основним методом їх лікування є комбінована ПХТ, навіть тоді коли ЛГМ протікає без ознак інтоксикації. Такий підхід до лікування ЛГМ у дітей обґрунтовують більшим ризиком виникненням індукованих пухлин після застосування опромінення ніж після ПХТ.

НЕГОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ (ЛІМФОСАРПКОМИ)

Негоджкінські лімфоми - це злоякісні пухлини лімфоїдної тканини. За останні роки спостерігається ріст захворюваності. В Україні показник захворюванності складав у 2000 році 4 %, в нашій області - 3,2 %. Найвищі показники захворюваності реєструються в Миколаївській і Київській областях - більше 5 %.

Класифікація негоджкінських лімфом (ВООЗ -1997 рік).

1. Лімфоми низького ступеня злоякісності: лімфоцитарна і лімфоплазмоцитарна: а) фолікулярна, б) дифузна

2. Лімфоми проміжного ступеня злоякісності: а)фолікулярна, б) дифузна (імунобласна);

3. Лімфоми високого ступеня злоякісності:

а) лімфома Беркіта; б) лімфобласна; в) Т-клітинна форма дорослих.

Вони відрізняються перебігом та відповідно середньою тривалістю життя. Для 1-ої вона вимірюється роками, для 2-ої- місяцями, а для 3-ої- тижнями.

Класифікація лімфом

І стадія - ураження однієї групи вузлів чи органів лімфатичної системи

ІІ стадія - ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів або шлунку і кишечника /І-ІІ ступенів злоякісності/

ІІІ стадія - ідентична ІІ + наявність інтоксикаційних /В-симптомів/.

Морфологічна діагностика злоякісних лімфом вимагає проведення не тільки гістоморфологічного, але і цілого ряду гістохімічних досліджень. Зокрема застосовуються такі гістохімічні методи як визначення в біоптаті лімфовузла пероксидази в цитоплазмі гранулоцитів, визначення глікогену, активності кислої фосфатази та активності неспецифічної естерази.

Клініка негоджкінських лімфом. Найхарактернішою клінічною ознакою негоджкінських лімфом є збільшення одного чи декількох груп лімфатичних вузлів. Нерідко, на відміну від ЛГМ, при лімфомах уражаються лімфатичні вузли кільця Вальдейєра. Характерним для лімфом є екстранодальні вогнища ураження: шлунковокишковий канал, печінка, кістки та м'які тканини, центральна нервова система, геніталії, очі та орбіта, шкірні покриви, кістковий мозок.

Збільшені периферичні лімфатичні вузли при злоякісних лімфомах характеризуються здатністю до злиття в конгломерати між собою та інфільтрацією прилеглих тканин.

Ураження кісткового мозку при лімфомах супроводжується анемією та появою в периферичній крові бласних форм як ознака лейкемізації хвороби.

Ураження шлунку і кишечника зустрічається при так званих слизовоасоційованих лімфомах є частіше ізольованим без змін з боку інших лімфатичних вузлів.

При ураженні центральної нервової системи на перший план будуть виступати такі симптоми як: головний біль, порушення зору та розумові розлади, нудота, численні неврологічні розлади.

Ураження середостіння більш характерним є для ЛГМ, а серед неходжкінських лімфом більш характерним є для лімфобласної її форми.

Для африканської лімфоми Беркіта типовим є ураження кісток лицевого черепа, а для неендемічної лімфоми Беркіта та середземноморської характерним є збільшення абдомінальної групи лімфатичних вузлів.

Периферичні шкірні Т-клітинні лімфоми (грибоподібний мікоз, синдром Сезарі), як звичайно, походять з клітин Т-хелперної субпопуляції (СD4⁺) і мають переважно повільний перебіг. Роками на тілі спостерігаються чітко окреслені плями чи бляшки, еритематозні, сверблячі, з елементами злущування. Позашкірні ураження виникають при грибоподібному мікозі лише в термінальних стадіях захворювання. Синдром Сезарі є лейкемічним варіантом грибоподібного мікозу з еритродермією та понад 10 % пухлинних клітин у периферичній крові, нерідко в наявності спленомегалія та лімфаденопатія.

Діагностика негоджкінських лімфом. Порівняно з хворобою Годжкіна, хворі з негоджкінськими лімфомами на час встановлення діагнозу мають пізніші стадії захворювання, частіше вражаються кістковий мозок, печінка, кільце Вальдейєра, шлунково-кишковий тракт та інші екстранодальні ураження. Діагноз негоджкінської лімфоми повинен розглядатися як ймовірний за наявності:

- синдрому верхньої порожнистої вени;

- гострої компресії спинного мозку;

- вузловатих пухлиноподібних утворів на шкірі;

- екзофтальму;

- затрудненого носового дихання з погіршенням слуху;

- збільшення яєчка;

- збільшення печінки або селезінки;

- ексудативного плевриту;

- немотивованого асциту чи набряку нижньої кінцівки;

- відносного та абсолютного лімфоцитозу в периферичній крові;

- порушень з боку центральної нервової системи.

Лікування негоджкінських лімфом. З гіршим прогнозом пов'язаний високий проліферативний індекс пухлинних клітин (більша кількість мітозів), підвищення продукції деяких цитокінів та їх розчинених рецепторів, зокрема фактору некрозу пухлин, інтерлейкінів 2,6,10, експресії окремих внутрішньоклітинних та поверхневих антигенів.

Більш ефективним є лікування I-II стадій фолікулярних лімфом низького ступеня злоякісності, при яких часом є достатнім проведення променевої терапії. При цьому опромінюються тільки уражені групи лімфатичних вузлів.

Хіміотерапія є основним методом лікування всіх негоджкінських лімфом. Найбільш поширеним для лікування первинних хворих з агресивними лімфомами набув режим СНОР (циклофосфамід+ доксорубіцин+ вінкристин+ преднізолон). Для лікування лімфом високого ступеня злоякісності, зокрема лімфобласної чи дрібноклітинної (Беркіти чи типу Беркіта) застосовують схеми і принципи, аналогічні підходам до терапії гострих лейкемій.

Оптимальним лікуванням рецидивів негоджкінських лімфом є застосування високодозної поліхіміотерапії з подальшою трансплантацією, як правило - автологічною, периферичних стовбурових клітин, чи, рідше, кісткового мозку.

Особливістю лікування периферичних шкірних Т-клітинних лімфом є застосування, окрім хіміотерапії, інтерферону-альфа 2б та препаратів 13-cis-ретіноєвої кислоти (весаноїд), електроннопроменевого опромінення шкіри, місцевої фотохіміотерапії (PUVA-терапії) чи фотофорезу. В основі дії фотохіміотерапії - опромінення шкіри ультрафіолетом після перорального прийому пувалену, який включаючись в ДНК, впливає на її реплікацію. При застосуванні фотофорезу екстракорпоральному опроміненню ультрафіолетом підлягають оброблені псораленом лейкоцити хворого, серед яких переважають злоякісно трансформовані лімфоцити (при синдромі Сезарі).

...