Максимальні показники захворюваності на рак печінки становлять у світі 34, а мінімальні 0,6 на 100 тис. населення. В Європі відповідно ці показники складають 12 і 0,6 %. Наша область іде по мінімальному рівню захворюваності. Найвища захворюваність на рак печінки (РП) реєструється серед населення Південної Африки, де на її долю припадає майже третина усіх випадків раку. РП поширений в країнах Східної Азії (15 %), в Тюменській області РФ до 9 %. В Україні РП реєструється в 4 випадках, а рак підщлункової залози в 9 випадках на 100тис. населення.

Фактори ризику виникнення раку печінки:

- афлатоксини (Уганда, Ефіопія, Центральна Африка),

- опісторхоз (Тюмень),

- шистозоматоз (Африка),

- вірусний гепатит типу В;

- також фактори як і для раку товстої кишки - тобто Західний тип харчування, дефицит вітамінів А, Е, С, шкідливі звички, нітрати та нітрозосполуки.

Основні відомості про будову та функцію печінки, підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Дуоденум ділять на верхню і нижню горизонтальні та низхідний відділи. В низхідному відділі кишки відкривається загальний жовчевий та протік підшлункової залози, які відкриваються відповідно у вигляді Фатерового та Санторінієвого сосочків. Анатомічно і функціонально вона зв'язана з печінкою, підшлунковою залозою, позапечінковими жовчними ходами та товстою кишкою. В кишці продовжуються процеси травлення, всмоктуються деякі речовини, зокрема залізо і мідь, що має значення для виникнення певної симптоматики при патології в ній.

Панкреас за будовою та функцією є секреторним органом та виконує інкреторну функції. Секреторну функцію здійснюють залози, які макроскопово виглядають як окремі часточки окутані пухкою сполучною тканиною, протоки яких впадають в центральну протоку Вірсунга, яка в свою чергу відкривається в низхідній частині дуоденум у вигляді Фатерового соска. Протоки вистелені циліндричним епітелієм. Інкреторну функцію виконують острівки Лангерганса, які представлені клітинами, що немають властивостей для залози будови і немають вивідних проток. А-клітини секретують глюкагон, В-клітини - інсулін, дельта-клітини - соматостатин, джі (РР) - клітини гастрин, вазоактивний кишечний пептид.

Класифікація раку органів БПДЗ.

Печінка: доброякісні - аденоми, гемангіоми, лімфангіоми;

злоякісні - гепатоцелюлярний рак - з гепатоцитів - ріст переважно мультіцентричний;

- холангіоцелюлярний - з епітелію проток - росте переважно у вигляді одного вузла (уніцентрично).

Підшлункова залоза: доброякісні:

- епітеліальні - аденома;

- неепітеліальні - фіброма, ліпома.

злоякісні:

- рак 0000 з протоків та екзокринної тканини;

- аденокарцинома різних ступенів диференціювання.

РАК ПЕЧІНКИ

Класифікація раків печінки (код МКХ-0 С 22)

Т - Первинна пухлина,

Т 1 Солітарна пухлина до 2 см у найбільшому вимірі без інвазії в судини,

Т 2 ----"-"-"- з інвазією або > 2 см без інвазії судин,

Т 3 пухлина більше як 2см з інвазією або множинні менше 2 см без інвазії судин,

Т 4 Пухлина вражає гілки ворітної вени або переходить на суміжні анатомічні структури

N0 Реґіонарні метастази відсутні

N1 Наявні метастази в реґіонарні л/в.

Стадія 1 Т 1N0M0

Стадія 11 T2N0M0

Стадія 111 T3N0M0, T1-3N1M0

Стадія 1У Т 4 любе N та М.

Клініка РП. Початок хвороби протікає без чітко окресленої симптоматики і в цьому періоді РП може бути діагнозований тільки у випадку проведення у кожного хто звернувся в лікувально-профілактичний заклад УЗД. Пізніше з`являється симптоми зумовлені порушенням функції печінки пухлинної та функціональної інтоксикації. Втрата апетиту, схуднення, підвищення температури тіла, промацування пухлини в підребер'ї, біль і асцит, а іноді жовтуха виникають в термінальному періоді розвитку хвороби.

Виявлення пухлини печінки при УЗД вимагає виключення в першу чергу метастатичного її ураження. З цією метою обов`язковим є рентгенологічне і ендоскопічне дослідження органів травного каналу, легенів, грудних залоз.

Серед методів лабораторної діагностики РП важливим є визначення антитіл до ембріонального білка. Метод заснований на тому, що в 1962 році Г.І. Абелев в експерименті та в 1964 році Ю.С. Татарінов у хворих із гепатоцелюлярним раком печінки виявили ембріоспецифічний білок. На присутність цього білка в організмі людини утворюються антитіла. Суть реакції полягає у визначенні концентрації антитіл до ембріонального білка - альфафетопротеїну (АФП). При гострому гепатиті рівень АФП може досягати 200-400нг/мл. При гепатоцелюлярному раці показники АФП досягають більше 1000нг/мл. Специфічність цього тесту при гепатоцелюлярному раці печінки становить 70-80 %.

Лікування хворих на рак печінки. Радикальне лікування РП може бути забезпечене тільки проведенням таких операцій як гемігепатектомія та гепатектомія з її трансплантацією при неметастатичних формах РП. Такі операції є можливими не більше як у 5 % хворих на РП. Ефективність застосування таких операцій при РП обмежується від 4 до 36 % %-річних строків виживання.

Селективна хіміоемболізація судин печінки, зокрема введенням ліподоксу сприяє продовженню життя частини хворих. З паліативною метою використовують кріодеструкцію, іноді доцільна алькоголізація пухлини.

КЛІНІКА РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ, ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ХОДІВ, ФАТЕРОВОГО СОСОЧКА, ЖОВЧЕВОГО МІХУРА

Прийнято розрізняти дві групи ознак: - загальні, обумовлені різким порушенням прцесів травлення та місцевими, - обумовлені анатомічними особливостями будови органів БПДЗ. Загальні симптоми характеризуються наростанням ознак характерних для синдрому Савицького (так звані "малі ознаки"). З погляду на те, що жовтяниця виникає частіше як результат печінкової або підпечінкової патології то стає питання проведення диференціальної діагностики. Ці види жовтяниць можуть спричинити: хвороба Боткіна, рак головки підшлункової залози, рак і камінь холедоха, рак Фатерового сосочка. Деякі відмінності в клінічній картині можуть бути представлені у вигляді наступної схеми.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЖОВТУХ

Місцеві ознаки визначаються локалізацією пухлини. При раку головки підшлункової залози на перший план виступає такий симптом як наростаюча жовтяниця, та виявлення при пальпації живота збільшеного жовчного міхура (симптом Курвуаз`є).

Жовтуху супроводжує свербіж шкіри, загальне недомагання, зниження апетиту, втрата ваги. При наявності механічної жовтяниці кал стає безбарвний, а сеча насиченого кольору. Для раку тіла підшлункової залози характерним є поява болю, спочатку в положенні на спині - як результат тиснення пухлини на сонячне сплетення. Для полегшення болей ці хворі приймають вимушене положення в постелі - колінно-ліктьове. Пізніше біль є домінуючою ознакою і не залежить від положення тіла. При раку тіла панкреас характерним є прогресуюча втрата маси тіла, а внаслідок генералізації процесу на очеревину - виникає асцит.

Орієнтовно про механічний генез жовтухи свідчать: показники прямого білірубіну більше 240 ммоль екв./л, холестерину - більше 10, лужної фосфатази більше 20 та бета-ліпопротеїдів - більше 16, а також від`ємна реакція на австралійський антиген.

Табл. Деякі відмінності біохімічних показників при жовтяниці

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВИЯВЛЕННІ ХВОРОГО З ЖОВТЯНИЦЕЮ

Послідовність кроків лікаря при наявності жовтяниці у хворого є наступною: загальний огляд і пальпація з метою виявлення збільшеного жовчного міхура, УЗД печінки, підшлункової залози і нирок, загальний і біохімічний аналізи крові і сечі, забір крові на визначення австралійського антигенна.

Подальші кроки залежать від результатів проведеного дослідження. Якщо є дані про механічну природу жовтяниці при відсутності даних за віддалені метастази то проводиться інтенсивна передопераційна підготовка впродовж 2-3 днів. Об`єм операції вирішується за результатами ревізії органів черевної порожнини.

При пухлинах хвоста підшлункової залози клініку, як це представлено в таблиці буде визначати продукція певного гормону.

Табл. Клініко-морфологічна характеристика пухлин хвоста підшлункової залози

ЛІКУВАННЯ ХІВОРИХ НА РПЗ, РХ, РФС

Вибір операції при раці головки ПЗ залежить від тривалості жовтухи та даних про відсутність поширення на сусідні анатомічні структури і у віддалені органи.

Переважна більшість хворих передаються під опіку хірургів, коли тривалість жовтяниці сягає декількох місяців. Проведення таких операцій як панкреатодуоденальна резекція (ПДРПЗ) або панкреатектомія можуть бути виконані тільки в два етапи. На першому етапі формується холецистоєюностомія, а через місяць ПДРПЗ. 5-річне виживання після цих операцій становить біля 10 % З погляду на те, що у переважної частини хворих під час операції виявлють поширення пухлини на прилеглі анатомічні структури то лікування обмежується формуванням біліодігестивних анастомозів. Тривалість життя цих хворих обмежується місяцями.

При пухлинах хвоста підшлункової залози виконується операція резекція його.

При раці Фатерового сосочка можливе виконання економної трансдуоденальної резекції його з частиною тканини підшлункової залози.

ЛЕКЦІЯ №6. РАК ЛЕГЕНІВ: ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

Актуальність теми характеризується:

- Неухильним ростом захворюваності і смертності населення у всіх розвинутих країнах світу;

- Ураженням найбільш діяльного і працездатного контингенту населення, має характер епідеміологічного лиха, тому РЛ став не тільки медичною, але і народногосподарською і соціальною проблемою;

- Агресивним перебігом (напр. в порівнянні з плоскоклітинним раком шкіри);

- Затруднення діагностики в ранньому (доклінічному) періоді перебігу хвороби;

- Недостатньою ефективністю лікування.

- З 1985 р. РЛ займає 1-ше місце в структурі онкозахворюваності чоловіків.

- Найвищі показники захворюваності на РЛ реєструються серед населення Кіровоградщини, Дніпропетровщини, Донеччини, Запоріжжя, Харківщини, Одещини, Херсонщини, Львівщини і Закарпаття.

- У світовому масштабі максимальні показники становлять 107,2; мінімальні - 1,1, а в Європі - 96,8 і 18,6 чол. на 100 тис. населення.

- Співвідношення чоловіків та жінок, хворих на РЛ становить як 4:1-9:1.

- Найвищі показники захворюваності на РЛ припадають на вік 70 р. і вище (383 на 100 тис. чоловіків такого віку і 53 - серед жінок).

Вихідний рівень знань з анатомії і фізіології легенів.

- Легені, як судинно-трубчатий орган, складаються з:

а) трьох систем кровоносних судин малого і великого кола кровообігу;

б) трьох груп лімфовузлів по Рев'єру - внутрішньолегеневих, перибронхіальних і медіастінальних;

в) бронхіального дерева: трахея в діаметрі 2-2,5 см, головних бронхів - до 1,5 см, дольових бронхів - 0,8-1 см, сегментарних - 0,4 см в діаметрі, яких по Лінбергу нараховується 20 (в правій легені - 11, в лівій - 9);

г) в склад бронха входять незамкнуті кільця хрящів, між якими проходять пучки гладких м'язових волокон, над якими розташована слизова;

д) в нормі слизова представлена шістьма типами епітеліальних клітин - війчастих миготливих, гландулоцитів, базальних, шітко- і шпилькоподібних, нейросекреторних. Альвеоли вистелені пневмоцитами. У підслизовому шарі бронхіальні залози вистелені циліндричним епітелієм.

- РЛ може виникнути з більшості вказаних клітин, за винятком війчатого миготливого епітелію і пневмоцитів. Тому РЛ завжди бронхогенний.

- Існує 750 млн. альвеол, загальна поверхня яких у чоловіків становить 130 м², у жінок - 104 м ². Вентиляція при фізичному навантаженні сягає 100-120 м³. Тобто, через легені людина дуже широко контактує з оточуючим зовнішнім середовищем, як в оптимальних умовах, так і при його забрудненні.

Фактори, які впливають на виникнення РЛ.

- Забруднення повітря хімічними канцерогенами, зокрема ПАУ (робітники, зайняті з нафтовидобувною і нафтопереробною промисловістю, двигунами внутрішнього згоряння органічних речовин, асфальтовим виробництвом, люди, які проживають на відстані до 4 км. навколо цих виробництв та автобаз, в будинках міст, які розташовані на регульованих перехрестях доріг, навколо підприємств азбестового виробництва - всі такі контингенти людей відносяться до груп підвищеного ризику на РЛ).

- Паління тютюну. Якщо взяти людей, які не палять, за одиницю, то при випалюванні за день 20 сигарет ризик вмерти від РЛ має 15, а 40 сигарет - в 25 разів більше. Аерозоль тютюнового диму містить понад 400 тис. різних хімічних сполук, які володіють канцерогенною дією, серед них: нікотин, нітрозаміни, стронцій, полоній, титан, миш'як, свинець та ін.

- Викиди з копалень радіоактивних руд - уранових, кобальтових, а також при аваріях на АЕС - Чехословакія, Саксонія, Кіровоград, Чорнобиль та ін.

- Робота з видобуванням мінералів, до складу яких входить азбест (хризоліт, амзіт та ін.), а також контакт з промтоварами, що містять в собі азбест, який є сильним канцерогеном. У хворих з азбестозом РЛ спостерігається в 10 разів частіше, ніж у популяції.

- Крім зазначених вище факторів ризик виникнення РЛ мають особи з хронічними запальними процесами в легенях - хр. абсцедуючі пневмонії, пневмосклероз, наслідки перенесеного туберкульозу, неспецифічні хронічні пневмонії.

- Може виникнути питання, чому не хворіють на РЛ всі люди, оскільки всі ми знаходимось в більш-менш однакових умовах оточуючого середовища? Чому чоловіки хворіють на РЛ частіше, ніж жінки?

- Для реалізації канцерогенної дії вказаних вище факторів необхідні певні умови, з них: підвищення рівня канцерогенів в оточуючому середовищі; постійний і довготривалий контакт їх з епітелієм бронхів. Останні дві умови виникають у людей у випадках заміни війчастого миготливого епітелію на плоский. До тих пір, поки слизова оболонка бронха вистелена циліндричним миготливим війчастим епітелієм, виникнення РЛ неможливе. Процес метаплазії бронхіального епітелію може бути фізіологічним і патологічним.

Вікова метаплазія розпочинається у чоловіків у віці 45-50 років, у жінок - в 55-60 років, чим обумовлюється різниця в частоті РЛ у цих груп населення. Слід відзначити також, що цей вид ендотелію активно працює при багаторазовій зміні вологості і температури оточуючого повітря протягом доби. Якщо в побуті, праці, відпочинку таких умов постійно бракує - виникає атрофія війчастого епітелію від бездіяльності.

Патологічні процеси в легенях - хронічний бронхіт будь-якого ґенезу, хронічні пневмонії, пневмосклерози, наслідки перенесеного туберкульозу завжди супроводжуються процесами метаплазії бронхіального епітелію.

Сучасні механізми канцерогенезу в легенях. Перераховані вище бластомогенні фактори обумовлюють пошкодження (альтерацію) генома клітини, рецепторів зв'язку між клітинами та інформаційних структур в цитоплазмі ураженої клітини, що супроводжується порушенням внутрішньоклітинної репарації і вивільненням онкогенів - це стадія ініціації, яка триває 10-15 років, в залежності від дози канцерогена і експозиції його дії.

Стадія промоції (пришвидшення), яка триває знову 10-15 років, перебігає в 4 фази, а саме: І фаза - атипова метаплазія; 2 фаза - вогнищева проліферація епітелію бронха - дисплазія, яку ще називають стратифікацією; 3 фаза - мікропапіломатоз і 4 фаза - внутрішньоепітеліальний рак. Тобто фаза промоції характеризується формуванням передракових станів.

Стадія прогресії розпочинається з появою першої ракової клітини. На основі вивчення цитокінетики РЛ підраховано, що час подвоєння маси пухлини досягає 590 днів, а в 35 % випадків збільшення її розміру до 1 см в діаметрі 7-14 років. При цьому на перші 0,5 см приходиться 75 % періоду росту, на другі 0,5 см - 25 % терміну. Тобто РЛ є хронічним довготривалим патологічним процесом.

Класифікація РЛ:

А. Морфологічна:

- плоскоклітинний РЛ без- і з ороговінням складає 40-50 % всіх випадків і до 1 см в діаметрі досягає через 6-7 років;

- залозистий рак становить 15-25 %, до 1 см досягає через 8-10 років;

- дрібноклітинні - 20-25 %, до 1 см досягає через 2-3 роки, його синоніми: - -пневмонієподібний, розгалужений, паравазальний, інфільтративний рак.

Б. Клінічна:

- центральний вузлуватий ендо- і перибронхіальний та інфільтративний - ЦРЛ становить 65-70 % всіх хворих;

- периферичний - 18-19 % (субплевральний, внутрішньодолевий, порожнинна форма);

- Пен Коста - 0,5-1 %, є особливою формою РЛ.

В. За стадіями: І ст. - пухлина в межах слизової; ІІ ст. - те ж + "М" в пульмональні л/в; ІІІ ст. - пухлина проростає в стінку бронха + "М" в паратрахеальні л/в; ІV ст. - проростання в сусідні органи, віддалені метастази.

Метастазування РЛ:

А. Лімфогенне - в реґіонарні лімфовузли - 74 %;

Б. Гематогенне - печінка - 39 %, кістки - 23 %, наднирники - 21 %, нирки - 19 %, мозок - 11 %.

Біологічні особливості РЛ. РЛ володіє гормональною активністю (синтез АКТГ, ЛГ, ФСГ, серотонін, кальцитонін), особливо дрібноклітинний рак, який супроводжується нейроендокринними порушеннями (гінекомастія, розлади серцево-судинної системи, синдром Штрумпель-Марі-Бамбергера, Іценко-Кушинга та ін.).

Особливості клінічного перебігу РЛ:

- Залежно від форми росту, локалізації, стадії, ускладнень, психічного стану хворого, супутньої патології;

- Від періоду перебігу РЛ: доклінічна фаза - 4-10 років; фаза клінічних ознак - 3-4 роки (І-ІІ ст.); фаза поширеного процесу - 1-2 роки.

Центральний вузловатий ендобронхіальний РЛ. Складає 70-80 % всіх РЛ, локалізується переважно в місцях найменшого опору - устях задніх сегментів правої і лівої верхньої долі; 6-х (верхівкових) сегментах нижніх долей і в язичковому сегменті лівої верхньої долі.

Доклінічна фаза цього РЛ характеризується наявністю сегментарної емфіземи, яка виявляється при рентгенографії групи ризику на РЛ. Фаза клінічних ознак виникає при обтурації просвіту сегментарного бронха і виникненні ателектазу сегмента, який в залежності від вірулентності мікрофлори бронха може давати ознаки від сезонного катару верхніх дихальних шляхів, туберкульозу, грипу до клініки прикореневої пневмонії з абсцедуванням. При цьому, розпад ракового вузла в просвіті бронха і відновлення його прохідності супроводжується рецидивуючим перебігом хвороби з переходом пухлини на сусідні сегменти та формуванням бронхоектазій, а при проростанні в долевий чи головний бронх виникають ателектази долі легені з абсцедуванням, плевритом та іншими ознаками запального процесу в легенях. Таким чином, клініка ЦВЕРЛ є клінікою гострих і хронічних запальних процесів в легенях, з якими він диференціюється.

Означені в підручниках симптоми РЛ: подразнення, патологічні виділення, гарячка, больовий, функціональний, паранеопластичний, нейроендокринний, судинний, остеоартропатії та інші стосуються переважно поширених форм РЛ.

Центральний вузловатий перибронхіальний РЛ. Пухлинний процес розповсюджується в напрямку легеневої тканини, а не в напрямку бронха. Тому в доклінічному періоді його можливо виявити лише при допомозі Rtg обстеження людей з підвищеним ризиком виникнення РЛ. В фазі клінічного розвитку цієї форми РЛ вже може проявитись у вигляді різного виду паранеоплазій, або синдрому стискання сусідніх органів чи проявом реґіонарних чи віддалених метастазів.

Центральний інфільтративний РЛ. Як правило, росте перибронхіально, тому, як було показано вище, процес має багато синонімів - розгалужений, паравазальний, пневмонієподібний, медіастінальний. Морфологічно, як правило, він є дрібноклітинним. Ракові клітини здатні продукувати гормони: АКТГ, ФСГ, ЛГ, серотонін та інші. Поширюється пухлинний процес в напрямку до периферії, що сприяє виникненню ускладнень у вигляді параканкрозного плевриту, тоді як вузловаті форми РЛ поширюються до центру і наявні при них плеврити носять банальний характер.

В фазі клінічного перебігу хвороби визначаються нейроендокринними розладами (гінекомастія, порушення функції серцево-судинної системи, синдроми Штрумпель-Марі-Бамбергера, Іценко-Кушинга, мігруючими тромбофлебітами, параканкрозними плевритами, лімфогенними та гематогенними метастазами).

Периферичний РЛ. В доклінічний період його можливо виявити рентгенологічним обстеженням груп ризику, в яких він проявляється у вигляді шаровидних тіней в легенях субплевральної або внутрішньодолевої локалізації.

В клінічній фазі перебігу РЛ проявляється у вигляді остеоартропатій, проростанням в сусідні з легенями тканини, абсцедуванням, появою переважно гематогенних метастазів.

Що стосується форми РЛ Pencostae, то це позалегеневий пухлинний процес, який виникає на ґрунті клітин легеневої борозни з поширенням росту на верхівку легені та поперечні відростки і тіла нижніх шийних і верхніх грудних тіл хребців. В клінічний період перебігу процесу проявляється і вигляді плекситів з різко вираженим больовим синдромом.

Виявлення і діагностка РЛ:

- В доклінічному періоді забезпечується обстеженням груп людей з підвищеним ризиком виникнення РЛ, а саме:

а) хворих з передраковими захворюваннями (хр. бронхіт, хр. пневмонія, пневмосклероз, перенесений туберкульоз, хр. абсцеси в легенях);

б) осіб, які мають контакт з бластомогенними факторами;

в) осіб, які проживають близько до джерел канцерогенів;

г) зловживання палінням тютюну;

д) з неблагополучним спадковим анамнезом;

е) пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу патологічних процесів в легенях.

- У відповідності з означеним вище розрізняють наступні ступені ризику: 0 - наявність 2-х факторів загального впливу (вік старше 45 років + спадкові фактори); І ст. - наявність 2-х факторів, з якими пов'язані проліферативні процеси в легенях (паління тютюну + робота з нафтопродуктами); ІІ ст. - наявність 3-4; ІІІ ст. - 5-6 і ІV ст. - 7 і більше таких факторів.

- Особи, віднесені до 0-ІІ ст. ризику обстежуються по місцю проживання один раз в 3 роки (Загальний аналіз крові, визначення рівня великих гранулярних лімфоцитів, структуроутворюючої здатності крові та визначення ліпопротеїдів в крові), флюорографія, загальноклінічні дослідження, а особи, віднесені до ІІІ-ІV ст. ризику крім обстеження в такому ж плані визначається рівень маркерів пухлин один раз в 6 місяців та повне бронхологічне дослідження з використанням сучасних спеціальних методів.

- При наявності клінічної симптоматики, підозрілої на РЛ, крім означених вище тестів виконують:

- фізикальні методи обстежень, якими лікар повинен добре володіти;

- якщо патологічний субстрат в легенях незрозумілий - думати про РЛ;

- при запаленні більш прослуховується ніж проглядається, а при РЛ - навпаки;

- у випадках РЛ наявні ножиці між клінікою і рентгенологічними даними;

- при рецидивуванні запалення в легенях - думай про РЛ.

- Променева діагностика РЛ: багатовісьова рентгеноскопія грудної клітки, жорстка рентгенографія фасна і профільна. При цьому здійснюється пошук порушень прохідності бронха (гіповентиляція, ателектаз), патологічного легеневого малюнку (пневмосклероз, шаровидні тіні, доріжки, синдром порожнини).

- Цитологічне 4-5 кратне дослідження харкотиння при збереженні певних умов.

- Бронхоскопія, при якій вивчають функціональний стан бронхіального дерева (пульсаторна і респіраторна рухомість), виявляються прямі і непрямі ознаки пухлини, виконується біопсія патологічних вогнищ. Діагноз РЛ без морфологічної верифікації в 25 % хибний.

- Томографія, УЗД, пункція пухлини і при показах - торакотомія.

- Слід відзначити, що ні один з перерахованих методів дослідження, застосований ізольовано, не забезпечує належного ступеня діагностики РЛ. Лише використання їх в комплексі, в певній послідовності дає оптимальний шанс досягти мети.

- В залежності від маси пухлини в легенях, означені вище методи мають певне значення, а саме: в доклінічному періоді цитологія; в ранньому періоді - комплексне обстеження груп ризику; місцевопоширеному - променеві та клінічні методи, ендоскопія, морфологія; генералізованому процесі - клінічне обстеження.

- Причини пізньої діагностики в 58 % випадків обумовлені низькою підготовкою лікарів в плані діагностки РЛ. Проте ряд дослідників приводять значно більший відсоток помилок.

Принципи лікування хворих на РЛ:

- Методом вибору при лікуванні плоскоклітинного та залозистого РЛ є хірургічний метод - лобектомія в І-ІІ стадії та пневмонектомія в ІІІ ст. Кращі результати одержано при застосуванні комбінації операції з гама-опроміненням.

- Хіміотерапія та опромінення і їх комбінація не ефективна при вказаних вище формах РЛ. Методом вибору ХТ є дрібноклітинний РЛ, особливо в комбінації з опроміненням.

Ефективність лікування РЛ (п'ятирічне виживання):

а) В залежності від методу лікування: хірургічного - 25 %, променевого - 5 %, хіміотерапії - 0 %.

б) Хірургічного лікування в залежності від морфологічних форм РЛ: плоскоклітинний РЛ - 30 %; залозистий - 25 %; дрібноклітинний - 0 %.

в) Хірургічного лікування в залежності від стадії РЛ: в І стадії - 80 %; в ІІ-й - 50 %; в ІІІ - 20 %.

1. Методи виявлення і діагностики РЛ в наш час доведені до досконалості - анамнез, об'єктивне обстеження, методи променевої діагностики, цитологія, бронхоскопія, біопсія. Тому вирішальне значення мають організаційні заходи, які сприяли б забезпеченню потоку хворих і груп підвищеного ризику в діагностичні центри для комплексного адекватного обстеження.

2. Центральний вузлуватий ендобронхіальний РЛ тяжко диференціювати з запальними процесами в легенях, тому необхідно ширше ставити питання хірургічного лікування хронічних. нагнійних процесів в легенях.

3. Необхідно уважно ставитись до феномену периферичної тіні в легенях:

- Особливу увагу звертати на зірчасті рубці в легенях, з яких з часом утворюються шаровидні тіні;

- Реакція лікаря на таку тінь повинна бути однозначною - абсолютні покази до операції, оскільки таку тінь дає 96 захворювань, які важко диференціювати.

4. Можлива профілактика РЛ - пропаганда шкоди паління тютюну, створення умов для тривалого збереження активності війчастого епітелію бронха - фізкультура, спорт, свіже повітря, температура і вологість якого повинні змінюватись багато разів за добу.

ЛЕКЦІЯ №7. ПУХЛИНИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ І РАК ГУБИ

Рак губи (РГ) - досить часте захворювання, складає 3-8 % від усіх злоякісних пухлин. Захворюваність в Україні становить 5 випадків на 100 тисяч населення. Вона є вищою в південних регіонах країни - до 9 % в Одеській і Херсонській областях.

Анатомічні особливості будови червоної облямівки нижньої губи, які сприяють виникненню рака. Роговий і блискучий шари плоского епітелію червоної облямівки стоншені, клітини зернистого шару замість кератогіаліну синтезують елеїдін, що сприяє просвічуванню капілярів сосчкового шару. Цим і пояснюється відмінність кольору облямівки від кольору шкіри. Крім цього в облямівці відсутні волосяні фолікули, потові залози, а також жирова клітковина.

Фактори ризику виникнення раку губи і слизової порожнини рота (РСПР)

а) фізичні: атмосферні впливи - постійна робота під дією сонця і вітру,

- механічна травма каріознозміненими зубами - незадовільне протезування, - захворювання парадонту,

- термічні опіки (склодуви, металургійне виробництво, гаряча їжа,

- вживання міцного алкоголю.

б) хімічні: - жування тютюну, бетелю, насу.

- вплив ПАВ та інших канцерогенів,

- паління тютюну.

Передпухлинні захворювання губи: