Комплексный подход к профилактике кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексный подход к профилактике кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет

ВВЕДЕНИЕ

кариес ребенок стоматологический

Актуальность проблемы

Кариес зубов - основное стоматологическое заболевание детского возраста [Адмакин, О.И., 2004; Курякина, Н.В., 2005; Окушко, В.Р., 2003; Blagojevic, D., 2000; Poulton, R., 2001; Cook, S et al., 2008; Guido, J. et al., 2011]. Отличительной его особенностью является то, что однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается, и требует постоянного лечения и наблюдения [Лукиных, Л. М., 1998; Griffin, SO. et al., 2009].

У детей и подростков наибольшее количество поражений диагностируется на окклюзионной поверхности жевательных зубов. Первые постоянные моляры кариес поражает сразу после их прорезывания, и чем выше заболеваемость в регионе, тем в более раннем возрасте начинается кариозный процесс [Назарян, Р.С. и соавт., 2012; Ahovuo-Saloranta, А. et al., 2013].

Распространенность кариеса постоянных зубов среди 7-летних детей в центральном регионе России достигает 45,3% [Данилов, Е.О., Жапакова, Р.Н., 2008]. По данным П.А. Леуса, наибольший прирост интенсивности кариеса приходится на 6 - 8 - летний возраст [Леус, П. А., и соавт., 2006; Леус, П. А., 2008]. В этом возрасте начинается смена временных зубов постоянными. Эмаль постоянных зубов после прорезывания имеет низкую степень минерализации и длительное время (2-3 года, а в области фиссур до 6 лет) происходит процесс ее созревания.

Доля кариеса окклюзионных поверхностей первых постоянных моляров составляет 80% от всех кариозных полостей в этих зубах у детей 6-8 лет [Попруженко, Т.В., Кленовская, М.И., 2007; Мельникова, Т. М., 2010].

В настоящее время существует довольно широкий спектр различных средств и методов профилактики кариеса зубов, но ни один из них не дает полной гарантии его предупреждения [Сарап, Л.Р., 2012]. Поэтому весьма актуально повышение эффективности противокариозных профилактических мероприятий с учетом индивидуального риска развития этого заболевания.

Одним из предпочтительных методов профилактики кариеса окклюзионной поверхности зуба является герметизация фиссур. При его использовании риск развития кариозного поражения в этой области снижается на 33,5 - 54,8% [Ahovuo-Saloranta, А. et al., 2013]. Однако эффективность данного метода профилактики зависит от правильности и полноты проведения всех его этапов [Seow, WK., 2009].

Оценка состояния твердых тканей в области фиссур зубов, которые предполагается запечатать, довольно сложна. Чаще всего для ее определения используется визуально-тактильный метод, который некоторые авторы считают малоинформативным [Тихонова, С.М., Пустовойтова, П.П., 2008].

Использование лазерно-флуоресцентного метода оценки состояния твердых тканей (Diagnodent-pen KaVo) с целью диагностики кариеса жевательных поверхностей зубов, по данным зарубежных авторов, является «золотым стандартом» диагностики [Anusavise, KJ., 2001; Seppa, L., 2012].

Важнейшим условием эффективности программы профилактики является учет исходного уровня активности кариеса у ребенка, который определяет скорость его прогрессирования и возникновения осложнений [Виноградова, Т. Ф., 1982; Виноградова, Т. Ф., 2007; Попова, Е.В., 2010; Елизарова, В.М., 2010].

Поскольку в развитии кариеса ведущую роль играет инфекционный фактор, важным этапом в проведении герметизации фиссур является антисептическая обработка твердых тканей перед запечатыванием [Безрукова И.В., 2008]. Стерильность тканей под герметиком - гарантия предупреждения появления кариеса в фиссуре [Боровский, Е.В., Суворов, К.А., 2011].

Еще одной проблемой для качественного проведения герметизации фиссур является отсутствие сотрудничества ребенка с врачом, вызванное страхом перед стоматологическими манипуляциями, прежде всего препарированием. Тревожность детей и негативный опыт стоматологического лечения формирует у них некооперативное поведение на стоматологическом приеме. По данным В.Ф. Выгорко (2001), в менеджменте поведения нуждаются 90,9% дошкольников и 86% младших школьников.

Использование пневмо-кинетического метода препарирования во многом упрощает процесс обработки твердых тканей у детей, боящихся «сверлить зубы» [Шумилович, Б.Р., 2008]. Этот метод исключает прикосновение наконечника к твердым тканям, при его использовании отсутствуют боль, вибрация, нагревание [Бриант, С. Л., 2000; Шумилович, Б.Р., Суетенков, Д.Е., 2008].

Таким образом, точное определение тяжести течения кариозной болезни, совершенствование программ профилактики кариеса зубов и менеджмент поведения детей 6-8 лет на амбулаторном стоматологическом приеме являются актуальными направлениями современной стоматологии.

Цель исследования - оптимизация профилактики кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет путем проведения комплекса мероприятий, основанных на результатах оценки их стоматологического и поведенческого статуса.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности стоматологического статуса и определения степени активности кариеса у детей 6-8 лет с использованием визуально-тактильного и лазерно-флуоресцентного методов оценки состояния твердых тканей зубов.

2. Изучить особенности поведенческого статуса детей младшего школьного возраста на амбулаторном стоматологическом приеме и его взаимосвязь со стоматологическим статусом.

3. Разработать и оценить эффективность комплексной программы профилактики кариеса постоянных зубов у детей с декомпенсированной его формой с использованием лазерно-флуоресцентного метода оценки состояния твердых тканей, их озонирования и пневмо-кинетического препарирования.

4. Разработать и оценить эффективность алгоритма менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающего снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов.

Научная новизна исследования

Впервые

- установлено, что существует несоответствие между результатами определения степени активности кариеса у детей 6-8 лет с учетом оценки состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров визуально-тактильным и лазерно-флуоресцентным методами;

- доказано, что применение озонирования перед нанесением стеклоиономерного цемента в качестве герметизирующего покрытия первых постоянных моляров в комплексной программе профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет с декомпенсированной его формой позволяет обеспечить наиболее высокую сохранность герметика;

- установлено, что у детей с некооперативным поведением достоверно чаще встречается декомпенсированная форма кариеса;

- обнаружена линейная зависимость между эмоциональным состоянием детей, их тревожностью и поведением на стоматологическом приеме;

- доказано, что в результате проведения алгоритма менеджмента поведения на стоматологическом приеме, включающего снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов, негативное и определенно негативное поведения детей младшего школьного возраста изменяется до позитивного или определенно позитивного.

Практическая значимость исследования

- Использование метода лазерно-флуоресцентной оценки состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров позволяет повысить точность определения степени активности кариеса зубов у детей 6-8 лет.

- Применение лазерной флуометрии дает возможность полного иссечения пораженных твердых тканей зуба при проведении инвазивной герметизации первых постоянных моляров.

- Применение разработанного и внедренного в практику алгоритма герметизации фиссур первых постоянных моляров в комплексной программе профилактики кариеса у детей 6-8 лет с декомпенсированной его формой, основанного на данных лазерной флуометрии, с использованием пневмо-кинетического препарирования, озонирования твердых тканей позволяет повысить качество лечебно-профилактических мероприятий.

- Использование разработанного в ходе исследования алгоритма менеджмента поведения детей младшего школьного возраста, включающего снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов, позволяет добиться сотрудничества ребенка с врачом на стоматологическом приеме.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существует несоответствие между результатами определения степени активности кариеса зубов у детей 6-8 лет с учетом оценки состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров визуально-тактильным и лазерно-флуоресцентным методами.

2. Озонирование твердых тканей перед герметизацией фиссур первых постоянных моляров и использование классического стеклоиономерного цемента в качестве герметика в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей 6-8 лет с декомпенсированной формой кариеса является наиболее эффективной тактикой.

3. Применение алгоритма менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающего снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов, является важнейшей составляющей успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей с некооперативным поведением.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции по детской стоматологии (Арзамас, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по стоматологии (Тверь, 2014); на 10-ом международном медицинском конгрессе молодых ученых (Варшава, Польша, 2014); на конференциях студенческого научного общества и молодых ученых ГБОУ ВПО СГМА (Смоленск, 2013, 2014 гг.); на клинической конференции в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Смоленска» (Смоленск, 2014); проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО СГМА (2011, 2012, 2013 гг.); совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПК и ППС, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СГМА (2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них - 7 в центральной печати, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиография включает 211 источников литературы, из них 120 отечественных и 91 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 40 рисунками.

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ 6-8 ЛЕТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Особенности течения и диагностики кариеса зубов у детей младшего школьного возраста

Кариес зубов - основное стоматологическое заболевание у детей младшего школьного возраста, отличительной особенностью которого является то, что однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается и требует постоянного лечения и наблюдения [Сарап Л.Р., 2012]. Это наиболее распространенное хроническое заболевание человечества, являющееся основной причиной преждевременной утраты зубов [Аллайс Г., 2008].

Распространенность кариеса у детей младшего школьного возраста по данным разных авторов колеблется от 91% до 100%, интенсивность 3,9 - 6,3 [Алимский А.В., 2009; Богомолова И.А., 2006; Чупрунова И.Н., Косюга С.Ю., 2010]. Э.М. Кузьмина (2009) выявила, что распространенность кариеса постоянных, зубов у детей 6 лет, в среднем, в разных регионах России составляет 13%, к 12 годам она резко возрастает до 73%, а к 15 годам - до 82%.

По результатам исследования Е.О. Данилова и Р.Н. Жапаковой (2008), распространенность кариеса постоянных зубов у 7-летних детей Санкт-Петербурга превышает 45%.

Среднее значение интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) у детей этой возрастной группы составляет 1,07±0,12, к 12 годам он повышается до 3,75±0,25 и продолжает расти. Компонент «У» (удаленный постоянный зуб) в 7-летнем возрасте - 0,01±0,01, в 12-летнем 0,02±0,01 [Кузьмина Э.М., 2007; Данилов Е.О., Жапакова Р.Н., 2008; Кузьмина Э.М., 2009]. По данным П.А. Леуса, наибольший прирост интенсивности кариеса временных зубов приходится на 6 - 8-летний возраст [Леус, П. А., и соавт., 2006; Леус, П. А., 2008].

Незавершенный процесс минерализации эмали, являясь фактором повышенного риска возникновения кариеса, приводит к резкому росту этого заболевания в постоянных зубах у детей 6-8 лет. 82% постоянных моляров поражаются кариесом в первые 6-12 месяцев после начала прорезывания [Кисельникова Л.П., 2007; Сунцов В.Г., Волошина И.М., 2011; Сатыго Е.А., Данилов Е.О., 2011; Терехова Т.Н. и соавт., 2011].

Локализация кариозного поражения зависит от целого ряда факторов, в частности, от толщины слоя эмали, формы и положения зуба, а также от эффективности ежедневной очистки зубов и общего состояния гигиены рта [Allais G., 2008]. Большинство исследователей полагает, что у детей младшего школьного возраста чаще всего кариесом поражаются твердые ткани в области фиссур первых постоянных моляров (до 85% и более) [Рощина Н.Н., Ерохина Ю.Б., 2010; Гаврилова, О.А. и соавт., 2010; Feigal RJ., Donly K.J., 2006; Singh S., Pandey R.K., 2011; Ahovuo-Saloranta A. et al., 2013].

Повышенный риск возникновения кариеса в области фиссур зубов связан с их сложной геометрической формой и морфологической структурой, низким уровнем минерализации по сравнению с другими участками коронки [Кисельникова Л.П. и соавт., 2009]. Гипоминерализация особенно выражена в эмали моляров, прорезавшихся раньше или позже среднестатистических сроков, а также в зубах детей, имеющих высокий риск развития кариеса [Терехова Т.Н. и соавт., 2010]. Недостаточное самоочищение жевательных поверхностей от налета в период прорезывания из-за отсутствия окклюзионных контактов с зубами-антагонистами также способствует развитию кариеса в области фиссур [Беня В.Н., 2006; Степанова Т.С., 2011; Паздникова Н.К., Лысенкова И.И., 2011; Кисельникова Л.П., 2012; Кузьмина и соавт., 2012].

На возникновение кариеса окклюзионной поверхности моляров также влияют сроки и длительность их прорезывания, долгий период созревания эмали в области фиссур жевательных зубов. Минерализация и созревание эмали верхних моляров заканчивается через 4-6 лет, нижних - через 5-6 лет после прорезывания [Кузьмина И. Н. и соавт., 2012]. Процесс прорезывания первых постоянных моляров занимает от 5 до 32 мес. (в среднем - 15,2 мес.). Возникновение начальных форм кариеса в области фиссур в 99% начинается на первом году созревания эмали, то есть сразу после прорезывания [Кисельникова Л.П., 2007; Терехова Т.Н. и соавт., 2010; Кисельникова Л.П., 2012].

Несмотря на то, что площадь поверхности окклюзии составляет всего 12,5% от общей поверхности зуба, у детей 6-8 лет в 69,2 - 100% случаев диагностируется именно кариес в области фиссур первых постоянных моляров [Попруженко Т.В., Кленовская М.И., 2007; Брянская М.Н., 2009; Мельникова Т.Р., 2010].

Кроме того, до 50% поражений окклюзионной поверхности моляров длительное время развиваются в глубине фиссур без видимых изменений эмали, распространяясь вдоль эмалево-дентинной границы и активно разрушая дентин. От начала возникновения кариозного очага до его клинических проявлений проходит около 18 мес. [Терехова Т.Н. и соавт., 2010].

Характер течения кариеса зависит от степени его активности. Т.Ф. Виноградова подразделяет это заболевание на три формы: первую или компенсированную, вторую или субкомпенсированную и третью или декомпенсированную [Виноградова Т. Ф., 1982; Виноградова Т. Ф., 2007]. При компенсированной форме кариозные поражения зубов у ребенка появляются 1 раз в несколько лет, а при декомпенсированной, ежегодно появляется несколько кариозных полостей. Пульпит и периодонтит при I форме активности развиваются через 13 месяцев от момента появления кариеса, а при III форме уже через 3,3 месяца [Максимова О.П., 2012].

Состояние твердых тканей первых постоянных моляров у детей 6-8 лет в значительной мере влияет на определение активности кариозного процесса у данного ребенка [Леус П.А., 1992; Николаев А.И. и соавт., 2010; Boston D.W., 2010].

Таким образом, у детей младшего школьного возраста постоянные зубы поражаются кариесом, в основном, в области окклюзионной поверхности первых моляров. На этих участках зуба поражения возникают гораздо чаще потому, что из-за сложной анатомической формы фиссуры легко и быстро заполняются бактериальным налетом, в то время как очистить их от этого налета сложно [Hicks J., 2004; Mount G.J., 2005b]. В то же время окклюзионная поверхность моляров подвергается значительной жевательной нагрузке, что способствует продвижению бактерий в составе зубного налета вглубь фиссуры, где условия для их размножения оптимальны [Allais G., 2008].

Своевременное выявление поражений еще до появления полостей оказывает огромное влияние на успех лечебно-профилактических мероприятий. Диагностика ранних форм кариеса, особенно в области фиссур окклюзионной поверхности моляров достаточно трудна. В связи с этим важным является выбор оптимальных методов, позволяющих достоверно выявить и оценить начальные поражения эмали жевательной поверхности зубов.

Чаще всего для определения состояния твердых тканей зуба в области фиссур используется визуально-тактильный метод, однако, он не позволяет получить никакой дополнительной полезной информации по сравнению с результатами чисто визуального обследования. К тому же неосторожное зондирование фиссуры может привести к формированию локализованного дефекта эмали, а также велика опасность переноса возбудителя кариеса из инфицированных в неинфицированные фиссуры [Тихонова, С.М., Пустовойтова, П.П., 2008; Ismail, A.I., 1997; Novaes, T.F., 2012; Holtzman, J.S. et al., 2014].

Более точную информацию о состоянии твердых тканей зуба, особенно в местах, затрудненных для осмотра, дает применение дополнительных диагностических систем.

Рентгенологический метод определения состояния твердых тканей в области фиссур моляров не имеет большого диагностического значения, так как выявление кариеса окклюзионной поверхности возможно только при сравнительно больших размерах дефектов и значительной степени деструкции [Леонтьев В.К. и соавт., 2000].

Использование окрашивания твердых тканей, так называемыми «кариес-маркерами» для выявления поражений в области фиссур моляров также весьма сомнительно, так как внешнее окрашивание фиссуры не свидетельствует о наличии кариозного дефекта в ней [Boston D.W., 2010].

Измерение электрического сопротивления - метод, основанный на регистрации изменения электропроводности эмали. В процессе деминерализации эмаль становится пористой, между призмами закрепляются различные ионы, диффундирующие из гидратной оболочки, либо слюны. Происходит увеличение концентрации ионов и общего содержания жидкости. При диагностике кариеса измеряется обратная величина: электрическое сопротивление и импеданс, которые у пористой эмали ниже, чем у здоровой. Значение электрического сопротивления зависит от многих факторов: пористости ткани, контактного сопротивления поверхности, плотности и толщины эмали, содержания воды, температуры и концентрации ионов [Mosahebi N., Rickets D.N.J., 2002]. Этот метод позволяет не только выявить начальные кариозные поражения эмали зуба, но и исходный уровень ее минерализации [Кисельникова Л.П., 1996; Gomez J. еt al., 2013]. Однако зонды измерительного прибора имеют очень острую вершину, поэтому применение данного метода может привести к образованию поверхностных дефектов или полостей даже в большей степени, чем при традиционном стоматологическом зондировании. Селективность этого метода низка, методика чаще используется в научно-исследовательской работе, чем в повседневной практике из-за трудоемкости процедуры [Скрипкина Г.И., Хвостова К.С., 2010].

Оптическая когерентная томография -- метод неинвазивного исследования твердых тканей зуба. Физический принцип действия этого метода аналогичен ультразвуковому исследованию с той лишь разницей, что в нем используется инфракрасное излучение (диапазон ~1 мкм), а не акустические волны [Louie T. et al., 2013]. Метод оптической когерентной томографии продемонстрировал высокие результаты в обнаружения кариеса в области фиссур моляров, однако, он еще мало распространен в клинической стоматологической практике [Holtzman, J.S. et al., 2014].

Метод волокно-оптической трансиллюминации и цифровая его модификация - просвечивание коронки зуба ярким световым потоком, при котором очаги кариозного поражения образуют тень, определяемую визуально, либо с помощью датчика. Этот метод позволяет проводить двустороннее обследование вестибулярной и оральной поверхности зуба, выявлять кариозные дефекты, область декальцинированных тканей, трещины на эмали, дефекты реставраций, однако, при обследовании окклюзионной поверхности моляров информативность его низка [Allais G., 2008b; Gomez T.P.M., 2012]. Метод трансиллюминации позволяет определить только площадь дефектов, но не их глубину. Наличие налета или изменение цвета эмали может сильно исказить результаты диагностики [Боровский Е.В., 2006; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007; Салова А.В., 2008].

Quantitative light fluorescence (QLF) - это метод исследования состояния твердых тканей, при котором зуб просвечивается импульсным потоком света с длиной волны 488 нм. Коротковолновое возбуждающее излучение стимулирует флуоресценцию, однако разница потенциалов между декальцинированной и интактной тканями слишком мала и не позволяет проводить однозначную диагностику [Allais G., 2008b].

Системы индуцированной флуоресценции, SoproLife и VistaCam, основаны на применении светодиодной камеры, оснащенной ССВ - матрицей с подсветкой тканей зуба светом видимого спектра (свободного от ультрафиолетового и ионизирующего излучения), что обеспечивает получение анатомического изображения, наложенного на флуоресцентное излучение, воспроизводимое эмалью. Эти системы представляют собой внутриротовую камеру, обеспечивающую 30-100 кратное увеличение изображения зуба на мониторе в трех вариантах освещения: режим дневного света, режим флуоресценции 1 для диагностики и режим флуоресценции 2 для контроля лечения, фокусировкой для выявления кариозных полостей, макросъемкой [Tassery H., 2013].

Камера вызывает собственную флюоресценцию зуба при воздействии на него синего света, длинной волны менее 400 нм. Глубина проникновения света - 3 мм. Автофлуоресцентный процесс, используемый SoproLife, основан на стимуляции эндогенных флуорофоров, которые присутствуют в твердых тканях зуба. Сигнал автофлуоресценции варьирует в соответствии с активностью кариозного процесса. В норме здоровая эмаль и дентин дают светло-зеленое свечение, при деминерализации тканей окраска изменяется. Если же свет попадает на кариозные ткани, где имеются порфирины (продукты жизнедеятельности бактерий), образуется красное свечение [Levallois В., et al. 2012].

Изменение флуоресценции на различных этапах развития кариеса, а также увеличение изображения на экране предоставляет врачу-стоматологу важную клиническую информацию, не видимую глазом, обеспечивая возможности для постановки диагноза, определения плана лечения и курации пациента, однако не дает точного представления о глубине поражения.

Количественный лазерно-флуоресцентный метод (Diagnodent-pen KaVo) дает возможность оценить состояние твердых тканей зуба, недоступных при зондировании и визуальном осмотре, а также проводить мониторинг кариеса [Кисельникова Л.П. и соавт., 2011]. Суть метода в том, что через эмаль зуба пропускается импульсный поток света с длиной волны, равной 655нм. Твердые ткани поглощают часть возбуждающего излучения и флюоресцируют свет другой длины волны. Система Diagnodent фирмы KaVo регистрирует флуоресценцию твердых тканей, возникающую под воздействием красного лазера. Интенсивность флуоресценции оценивается в относительных единицах в диапазоне от 0 до 99. Прирост интенсивности флуоресценции зависит от структуры бактерий и состава продуктов их метаболизма, диффундирующих в твердые ткани. Предполагается, что наибольший вклад вносит порфирин, активно флюоресцирующий под действием красного света [Николаев А.И. и соавт., 2007; Allais G., 2008b; Reyes A. et al., 2013].

Интенсивность флуоресценции эмали колеблется в определенных пределах. Это обусловлено различной структурой органической матрицы, и, в некоторой мере, составом встроенных органических молекул. Помимо этого интенсивность флюоресценции эмали зависит от цвета зубов: из-за наличия органических пигментов темные зубы флюоресцируют сильнее светлых [Feigal RJ., Donly K.J., 2006; Morita I. et al., 2012; Liisa S., 2012].

Наличие бактериального налета, пигментов, композитных реставраций и остатков полировочных паст может исказить результаты диагностики. Также показания могут изменяться в зависимости от активности бактерий и концентрации продуктов метаболизма (степени инфицирования) [Novaes T.F., Matos R., 2012].

Использование лазерно-флуоресцентного метода оценки состояния твердых тканей (Diagnodent-pen KaVo) с целью диагностики кариеса жевательных поверхностей зубов, по данным зарубежных авторов, является «золотым стандартом» диагностики. Достоверность методов диагностики с использованием системы Diagnodent фирмы KaVo достаточно высока (0.87, гистологическое исследование - 1,0), особенно при исследовании окклюзионной поверхности зуба и при наличии бесполосного поражения в пределах эмали [Николаев А.И. и соавт., 2009; Кисельникова и соавт., 2011; Anusavise K.J., 2001; Seppa L., 2012; Reyes A. et al., 2013].

Таким образом, кариес является основной нозологической формой, с которой встречается детский стоматолог. Поражение кариесом постоянных зубов начинается с момента их прорезывания и увеличивается с возрастом. Наиболее подвержены кариесу жевательные поверхности моляров, причем, чем тяжелее форма кариеса, тем обширнее и глубже поражения. Имеется большое количество методов диагностики начальных форм кариеса зубов, но, ни одна из них не является универсальной. Поэтому, для повышения эффективности работы практического врача и постановки точного и своевременного диагноза необходимы простые и надежные методы выявления кариозных полостей на начальном этапе формирования.

1.2 Профилактика кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста

Наличие кариозных поражений во рту ребенка оказывает огромное влияние не только на состояние зубочелюстной системы, но и на состояние организма в целом, а также на качество жизни пациента. Поэтому, очень важна профилактика этого заболевания.

Согласно классификации ВОЗ (1977) профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика, направленная на предупреждение возникновения заболевания и подразделяющаяся на этиотропную и патогенетическую, наиболее эффективна [Боровский Е.В., 2003; Лукиных Л. М., 2003].

Первичная профилактика кариеса зубов основана на устранении или уменьшении влияния факторов, способствующих развитию этого заболевания: избыточного и частого поступления углеводов, неудовлетворительной гигиены рта, снижении обсемененности кариесогенными организмами [Полянская, Л.Н. и соавт., 2011].

По мнению многих авторов, герметизация ямок и фиссур является наиболее эффективным методом экзогенной безлекарственной профилактики кариеса на окклюзионных поверхностях, особенно у детей с декомпенсированной его формой, которая снижает прирост этого заболевания на 70-92% [Кравчук И.В., 2005; Кисельникова Л.П. и соавт., 2009; Терехова Е.Н. и соавт., 2010; Simonsen R.J., 2011; Ahovuo-Saloranta A., et al., 2013; Holtzman J.S., et al., 2014].

Герметизация представляет собой минимально инвазивное вмешательство, рабочая область которого ограничивается исключительно слоем эмали, с использованием различных материалов в качестве герметиков [Young DA., 2002].

Герметик, находящийся на жевательной поверхности зуба, обеспечивает создание на ней физического барьера, препятствующего проникновению кариесогенных факторов в фиссуру, гибель микроорганизмов или снижение их патогенных свойств, минерализацию эмали, при наличии в составе герметика активных ионов фтора, более легкое очищение этой области от бактериального налета [Mount G.J., 2005с; Mount G.J., 2008b; Simonsen R.J., 2011].

Показаниями для проведения герметизации являются глубокие и узкие фиссур, близкое расположение дна фиссур к эмалево-дентинной границе, высокий риск возникновения кариеса у пациента [Douglas A.Y., 2005].

В качестве герметиков применяют текучие композиционные материалы, стеклоиономерные цементы (СИЦ), композитные фиссурные герметики (силанты) - материалы на основе композита, разработанные специально для герметизирующих покрытий.

Приоритетным для греметизации фиссур является использование фиссурных герметиков, обогащенных фторидом [Mickenautsch, S., et al., 2011].

Однако М. Канивелл и соавт. (2011) придерживаются мнения о несостоятельности представлений о кариеспрофилактическом эффекте фторидсодержащих композитных реставрационных материалах. По их мнению, количество ионов фтора, выделяющегося из пломбировочных материалов, является недостаточным для достижения выраженного бактерицидного эффекта по ряду причин:

- выделение фторида (обычно в виде простых его соединений, например NaF) происходит в течение небольшого периода времени и в ограниченном количестве, так как после отверждения пломбировочных материалов он прочно удерживается его матрицей;

- простые фториды, вступая во взаимодействие с гидроксиапатитом, образуют крупнокристаллические молекулы CaF₂, которые могут создать концентрацию ионов в полости около 10-12 мг/л, что недостаточно для оказания бактерицидного действия.

Существует мнение, что применение в качестве герметика жидкого композита и адгезивной системы 6а поколения упрощает проведение процедуры герметизации и, тем самым, повышает ее эффективность [Lemos L.V., et al., 2012].

Использование однокомпонентного самопротравливающего адгезива (адгезивной системы 6а поколения) ускоряет процесс герметизации фиссур. Отсутствие этапа протравливания, то есть действия ортофосфорной кислоты на гипоминерализованную эмаль в области фиссур зубов, более щадящий метод, который благоприятно сказывается на последующей минерализации эмали в этой области [Кузьмина И.Н. и соавт., 2012].

Гистологическая структура эмали в области фиссур отличается от ее структуры на других участках зуба, поскольку она покрыта слоем аморфных кристаллов, расположенных преимущественно параллельно к поверхности, а не под углом. По мнению G.J. Mount (2005) при применении адгезивных систем 5 поколения после протравливания ортофосфорной кислотой такой эмали не формируется необходимый профиль пористой поверхности, который обеспечивает достаточное проникновение ненаполненного композита и надежную микромеханическую ретенцию между композитом и эмалью зуба. Именно наличие эмали такого типа отвечает за утрату герметика в большинстве клинических наблюдений [Mount G.J., 2005b]. Успех же профилактической процедуры в том, что запечатанные фиссуры должны быть абсолютно герметичны [Allais G., 2008c].

Ретенция пломбировочного материала зависит от прочности связи его по краям фиссуры, а не от механического соединения со структурами в глубине фиссуры [Mount G.J., 2008a]. Стеклоиономерные цементы (СИЦ), не смотря на разнообразие ориентации эмалевых призм, осуществляют характерную для них ионообменную адгезию. Порошок СИЦ представляет собой тонко измельченное стекло с высоким содержанием фтора, а жидкость является раствором поликарбоновых кислот. Благодаря наличию этих кислот СИЦ связываются со структурами зуба, образуя ионообменный слой с эмалью [Mickenautsch, S., et al., 2011].

Стеклоиономерный цемент, находящийся на жевательной поверхности, испытывает большие окклюзионный нагрузки, а так как прочность его на диаметральное растяжение относительно низка, то в некоторых случаях он может разрушаться. Но в связи с тем, что прочность соединения с эмалью выше, то разрушение обычно происходит в пределах массы самого цемента, а обогащенный ионами слой остается плотно соединенным с тканями зуба, поэтому микропротечки между стеклоиономерным цементом и эмалью не возникают [Yengopal V., et al., 2009]. Следовательно, даже после частичного разрушения СИЦ, уровень поражения кариесом остается очень низким. Это вызвано задержкой следов СИЦ в глубине фиссуры, и является результатом накопления фторида в эмали [Oong, E.M., et al., 2008].

Стеклоиономерный цемент - биоактивный материал. Сразу после его замешивания происходит быстрое выделение ионов кальция и алюминия из порошка и постепенное формирование матрикса. Ионы фтора тоже высвобождаются, но остаются свободными в пределах матрикса и являются доступными для поглощения прилежащими тканями зуба [Mount G.J., 2008a]. Жидкость обладает способностью извлекать ионы кальция и фосфата из твердых тканей зуба, поэтому, когда свежезамешанный материал контактирует с ними, формируется ионообменный слой. Ионообмен происходит только в присутствии воды. Поскольку СИЦ является гидрофильным материалом, происходит постоянная миграция ионов между тканями зуба, слюной и герметиком. Это способствует реминерализации и восстановлению деминерализованных тканей [Mickenautsch, S., et al., 2011]. По мере выделения фторида в слюну и прилежащие структуры зуба, происходит поглощение реставрацией ионов кальция и фосфата из слюны для поддержания электролитического баланса, что ведет к созреванию и укреплению поверхности эмали вокруг герметика [Allais G., 2007].

После нанесения СИЦ на окклюзионную поверхность зуба значительно повышается концентрация фторида в ротовой жидкости, следовательно противокариозный эффект распространяется на соседние зубы [Marinho, V.C., 2009].

В работах G.J. Mount (2005, 2008), S. Mickenautsch и соавт. (2011) описана способность стеклоиономерного цемента к адсорбции и насыщению ионами фтора при контакте с фторидсодержащими средствами (зубными пастами, гелями, ополаскивателями, средства для аппликаций). Поступившие ионы фтора связываются с полимерной матрицей материала, затем медленно высвобождаются во рту. Это явление названо «батарейным» эффектом СИЦ.

Фторид стеклоиономерных цементов ускоряет минерализацию эмали постоянных моляров, в то время как композитные материалы из-за процедуры протравливания замедляют ее. За счет поступления фторида в эмаль, степень ее минерализации возрастает на 10-20%, кислотоустойчивость повышается на 20%. Стойкий профилактический эффект стеклоиономерного герметика возникает уже через 6-12 месяцев, высокий уровень редукции кариеса (80-90%) сохраняется в течение длительного времени после его стирания или потери [Биденко Н.В., 2003; Максимовский Ю.М., 2006; Mickenautsch, S., et al., 2011].

Литературные источники указывают, что защиту фиссур стеклоиономерным цементом эффективнее всего проводить сразу же после того, как появляется возможность доступа к окклюзионной поверхности моляра, особенно, если существует высокий риск развития кариеса [Feigal R.J., 2006; Limeback H., 2012]. Еще одной положительной чертой стеклоиономерного цемента является его гидрофильность, поэтому СИЦ не требует абсолютной изоляции операционного поля от ротовой жидкости [Mount G.J., 2008a].

Термин «запечатывание» подразумевает, что фиссура ранее не подвергалась инструментальному воздействию. Тем не менее, в некоторых ситуациях целесообразно обработать поверхность эмали, не проникая на ее полную глубину, с помощью тонкого бора, воздушной абразии, либо другого аналогичного метода [Mount GJ., 2008b].

Таким образом, при выборе метода герметизации и вида герметика необходимо учитывать возраст пациента, общесоматический и поведенческий его статус, степень активность кариеса, степень прорезывания зуба, возможность эффективной изоляции от ротовой жидкости, характер рельефа поверхности зуба, а также уровень гигиены рта.

Существуют различные мнения относительно применения неинвазивной методики герметизации. Ю.М. Максимовский и соавт., (2001); И.В. Кравчук (2005) полагают, что применять неинвазивный метод герметизации следует только в интактных фиссурах. Т.Ф. Виноградова (1996) - и при наличии «здоровых», но пигментированных фиссур. R.J. Simonsen и соавторы (2011) считают, что применение методики неинвазивной герметизации возможно даже при наличии очагов деминерализации и признаках прогрессирования кариозного процесса (появление эрозий и микрополостей) в пределах эмали.

Существуют разные подходы и к применению инвазивной методики герметизации. Так, В.К. Леонтьев, Л.П. Кисельникова (2010), А.И. Николаев (2010) предлагают перед герметизацией с диагностической целью раскрывать узкие, труднодоступные «закрытые» фиссуры зубов. А.М. Соловьева, Л.Е. Кузнецова (1998), Ю.А. Федоров и соавт. (1996) считают, что раскрытие фиссур целесообразно и в случаях задержки в них диагностического инструмента. Т.Ф. Виноградова и соавторы (1996) рекомендуют при наличии пигментированных очагов деминерализации удалять поверхностный слой эмали, похожий на кариозный.

Целью препарирования фиссуры при проведении инвазивной герметизации является полное удаление всех деминерализованных тканей и раскрытие ее устья для успешного визуального осмотра дна и последующего пломбирования.

Существуют различные методы механической обработки твердых тканей зуба, самым распространенным является механическое препарирование. Оно проводится ручными и/или ротационными инструментами.

К ротационным инструментам относятся стальные и твердосплавные боры, алмазные и карборундовые головки [Максимовский Ю.М., Фурлянд Д.Г., 2001]. Для обработки эмали фиссур используются твердосплавные и алмазные боры небольших размеров, либо наборы боров, специально предназначенные для этих целей [Николаев А.И., 2007].

Механическое препарирование с помощью вращающихся инструментов позволяет быстро и качественно обработать твердые ткани в области фиссуры, удалить нежизнеспособную эмаль [Либерман Я. Л., Каналина В.А., 1999]. Однако этот метод имеет ряд отрицательных сторон.

Во время препарирования температура поверхности бора достигает 93,3 - 260° С., что может вызвать необратимые изменения в твердых тканях, поэтому необходимо использовать воздушно-водяное охлаждение [Цимбалистов А.В. и соавт., 2000; Боровский Е.В., 2001; Исраилова Т. Р. С соавт., 2001].

Вибрация при работе механическим наконечником вызывает образование микросколов и трещин эмали [Исраилова Т. Р., Ризаева С.М., 2001]. Отсутствие возможности выборочного удаления только пораженных кариесом тканей обуславливает ятрогенное повреждение прилегающей интактной эмали [Castro, L.C., 2004]. Кроме того, возможно повреждения мягких тканей или соседних зубов, особенно у детей с высокой стоматологической тревожностью [Бюргер Ф., 2000].

Традиционное препарирование является чрезвычайно болезненной процедурой, многие пациенты, особенно дети, испытывают непреодолимый страх перед ее применением [Шумилович Б.Р., Суетенков Д.Е., 2008].

Препарирование ручными механическими инструментами менее болезненно для пациента, но эффективность обработки эмали невелика, процедура длительна [Максимовский Ю.М., Фурлянд Д.Г., 2001]. Наиболее оправданно применение ручных инструментов для препарирования дентина.

В настоящее время большой интерес представляют альтернативные методы препарирования. Одним них является ультразвуковая обработка. Этот способ предполагает использование специальных ультразвуковых наконечников и насадок. Кончик насадки при работе совершает так называемые осциллирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки фиссуры зуба. Ультразвуковое препарирование твердых тканей отличается рядом преимуществ по сравнению с традиционным: рабочее давление наконечника меньше, чем при работе с ротационными инструментами, отсутствие вибрации и небольшое выделение тепла обеспечивают менее болезненные ощущения у пациента, предотвращают микроскопы эмали [Ломиашвили Л.М. и соавт., 2010]. Е.В. Боровский (1999) отмечает антисептический эффект при ультразвуковом воздействии на ткани зуба.

В то же время ультразвуковое препарирование рекомендуется использовать в качестве дополнения к использованию традиционных ротационных инструментов, так как полноценное удаление измененных тканей с помощью ультразвука требует слишком много времени [Фурлянд Д.Г., 2001].

Следующим альтернативным методом является препарирование с использованием лазера. Механизм действия на твердые ткани лазера основан на «микровзрывах» воды, входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лучом. Процесс поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению твердых тканей и выносу фрагментов из зоны воздействия водяным паром. Для охлаждения тканей используется водно-воздушный спрей. Эффект воздействия ограничен тончайшим (0,003 мм) слоем выделения энергии лазера. Этот метод обладает следующими преимуществами [Бюргер Ф., 2000]: эффективность обработки тканей зуба не уступает препарированию с использованием ротационных инструментов; при работе отсутствует вибрация; после обработки отсутствует смазанный слой [Мороз Б.Т., Ермолаева П.Л., 2002].

Тем не менее, пока лазерные установки не могут заменить традиционное препарирование в связи с наличием некоторых недостатков. Нет абсолютно точных доказательств безопасности воздействия лазерного излучения на организм врача и пациента, высока стоимость оборудования, сложна транспортировка лазерного излучения к обрабатываемой поверхности, может возникать «обугливание» эмали с последующим образованием микротрещин, препарирование происходит в виде площадок, что изменяет геометрию фиссуры и ведет к избыточному удалению непораженных тканей [Castro, L.C., 2004].

Еще один альтернативный метод - пневмо-кинетическое препарирование зубов. Впервые КСР (Kinetic Cavity Preparation) технология была представлена в середине прошлого столетия. В ней применяется высокоскоростная абразия твердых тканей, основанная на принципе ультрадисперсного разрушения. Поток мелких абразивных частиц оксида алюминия в струе воздуха под сильным давлением подается на поверхность зуба. Частицы контактируют с эмалью и стачивают ее. Чем плотнее ткань, тем эффективнее воздействие. Из вышесказанного следует другое название метода - «воздушно-абразивное препарирование» (ВАП). Оксид алюминия - вещество не токсичное, химически и биологически инертное, стабильное, нейтральное по цвету [Мount G. J., 2005; Шумилович, Б.Р., 2008].

При использовании этого метода препарирование идет без соприкосновения с зубом, что исключает вибрацию и неожиданное соскальзывание инструмента, давление. Высоки скорость и точность препарирования, оно избирательно, потому что заданной прибором для ВАП кинетической энергии частицам альфа-оксида алюминия хватает только для удаления деминерализованных тканей, обработка эмали ВАП создает шероховатую поверхность без смазанного слоя.

Благоприятно психологическое воздействие такого метода препарирования на пациентов с повышенной стоматологической тревожностью, в особенности, на детей, поскольку он абсолютно безболезненнй и практически беззвучный [Шумилович, Б.Р., 2008].

Актуально кинетическое препарирование при герметизации фиссур у детей и раннем кариесе в области фиссур, так как с помощью этого метода фиссура раскрывается и очищается без повреждения здоровой эмали [Бриант С.Л., 2000].

Однако при данном виде обработки твердых тканей необходимо использовать различные методы защиты пациента: очки, коффердам, аспирационную систему.

Таким образом, существует множество различных методов профилактики кариеса зубов, как в области гладких поверхностей, так и в области фиссур моляров. Для большей эффективности профилактики кариеса в области фиссур разработаны различные группы материалов и способы препарирования эмали. Однако выбор наиболее подходящей в клинической ситуации тактики лечебно-профилактических мероприятий остается актуальным.

На сегодняшний день считается, что ключевую роль в развитии кариеса играет инфекционный фактор [Богомолова И.А., 2006; Аллайс Г., 2008; Безрукова И.В., 2008; Кисельникова Л.П., 2012]. При герметизации фиссур, как при инвазивной, так и при неинвазивной, одним из важных этапов является антисептическая обработка запечатываемой поверхности [Кузьмина И.Н., 2012; Limeback H., 2012]. Стерильность тканей под герметиком - гарантия предупреждения появления кариеса в фиссуре [Боровский Е.В., Суворов К.А., 2011].

Очищение зуба с помощью щетки и пасты, либо пескоструйным способом, а так же раскрытие фиссуры уменьшают количество микроорганизмов на эмали, но не избавляют от них полностью. К тому же обрабатываемая поверхность может вновь обсеменяться микроорганизмами рта за счет попадания слюны, оседания аэрозольного облака во время работы [Limeback H., 2012].

Поэтому важнейшим этапом является медикаментозная обработка поверхности перед нанесением герметика, преследующая цель - избавить эмаль фиссуры от микроорганизмов.

Традиционно для медикаментозной обработки применяются растворы перекиси водорода, гипохлорита натрия, хлоргексидина [Чеснокова М.Г., 2011].

Однако под действием этих антисептиков гибнут не все штаммы микроорганизмов, то есть действие их селективно [Витт А.А., 2008]. Кроме того, жидкости имеют поверхностное натяжение, поэтому проникающая способность их мала, а инвазия микроорганизмов, даже при кариесе в стадии пятна, может быть значительна [Mount G. J., 2003]. Для достижения стойкого антисептического эффекта длительность экспозиции должна быть достаточно велика (не менее 1 минуты), но добиться этого в условиях проведения герметизации фиссур довольно сложно [Безденежных Д.С., 2012].

Антисептики, особенно гипохлорит натрия, могут вызывать химические ожоги и аллергические реакции при попадании на слизистую оболочку рта, обладают неприятным вкусом и запахом [Зайцева А. Б., 2003].

Ряд авторов полагает, что при использовании силантов на основе композита при протравливании эмали большинство бактерий уничтожается, а оставшиеся микроорганизмы лишаются питательных веществ извне, и размножение бактерий под герметизирующим покрытием приостанавливается [Mertz-Fairhust E., 1998; Young DA ., 2002].

В то же время G. J. Mount (2005) и И.Т. Решетнева (2011) считают, что Bis-GMA, находящаяся в основе композитной смолы, служит питательной средой для микроорганизмов, в результате чего жизнедеятельность бактерий под герметиком сохраняется до двух лет.

Таким образом, уменьшение количества микроорганизмовна на поверхности твердых тканей в области фиссур, которые подлежат герметизации, до минимально возможных значений, приведет к более выраженному противокариозному эффекту.

В настоящее время в различных областях медицины активно используется озоно-кислородная смесь [Безрукова И.В., 2008]. Клинико-лабораторные исследования эффективности применения озона в стоматологии свидетельствуют о его выраженном антибактериальном действии [Агапов В.С., 2000; Горбачева Е.В, Гриценко Е.А., 2012].

Озон - это нестабильная молекула, состоящая из трех атомов кислорода. При комнатной температуре и атмосферном давлении озон находится в газообразном агрегатном состоянии. Основа возникновения озона - атомарный кислород, образующийся из молекулы кислорода под действием высоких температур, УФ-света, обладающего большой энергией, химическим или электрическим путем. Атомарный кислород связывается с молекулой кислорода, и образуется озон [Безрукова И.В., 2001; Горбачева Е.В, Гриценко Е.А., 2012; Lynch, E.,2009]. Озон - вещество крайне нестойкое, обладающее высоким окислительным потенциалом, за счет чего он эффективно разрушает клетки. Однако, в отличии, например, от хлора он действует гораздо быстрее и в значительно меньших концентрациях [Зайцева А.Б., 2003; Рабинович И.М. и соавт., 2009].

Кроме того, озон - вещество, с которым организм встречается в природе, в отличие от других антисептиков химического происхождения. В связи с этим он практически не вызывает аллергических реакций при применении, побочных реакций (например, нарушение вкуса, изменение цвета зубов) [Braslavsky, S.E., Rubin, M.B., 2011].

Озон обладает бактерицидной активностью по отношению к бактериям, вирусам, грибам, патологически измененным клеткам, он несет положительный заряд, за счет чего притягивается к поверхности микроорганизма, заряженной отрицательно. Атомарный кислород вступает в реакцию с жирными кислотами оболочки клетки, разрывает двойные связи и тем самым разрушает саму оболочку, клетка гибнет. У здоровых клеток организма есть антиоксидантная защита (закрытый энзимно-холестериновый слой), препятствующая окислению. При обработке поверхности зуба или кариозного дефекта озоном происходит разрушение самих бактерий, разрушение пируватов (прерывание цикла лимонной кислоты), разрушение кислых продуктов жизнедеятельности бактерий, что делает озон наиболее эффективным антибактериальным средством в клинической стоматологии [Шумилович Б.Р., 2013; Baysan A. et al., 2000; Lynch E., 2009; Baysan A. et al., 2004; Yazэcэoрlu O., Ulukapэ H., 2014].

В клиниках используют компактные приборы для получения озона, например, HealOzone фирмы KaVo, PROZON фирмы W&H, в которых озон образуется под воздействием электрического тока высокого напряжения, с помощью наконечника воздействует непосредственно на кариозный дефект, либо поверхность зуба. Длительность воздействия составляет 20-60 секунд [Горбачева Е.В, Гриценко Е.А., 2012; Шумилович Б.Р., 2013].

Наиболее часто аппарат HealOzone применяем для лечения кариеса. По данным производителя, после обработки твердых тканей зуба озоном с помощью вышеназванного прибора уничтожаются 99,9% всех кариесогенных микроорганизмов, находящихся на его поверхности, протеиновые структуры, которые противодействуют реминерализации, нейтрализуются кислые продукты обмена веществ бактерий (молочная, пировиноградная кислоты), усиливается естественная минерализация эмали. Озон подается на поверхность зуба через мягкий силиконовый колпачок, входящий в набор HealOzone, который закрепляется на специальном наконечнике. Под колпачком создается вакуум и полная герметичность, поэтому колпачок как бы присасывается к зубу, позволяющая провести обработку, исключая попадание озона в окружающие ткани и вдыхание газа пациентом [Горбачева Е.В, Гриценко Е.А., 2012].

В литературе описано применение озона в клинике терапевтической стоматологии в качестве этапа лечения кариеса зубов для уменьшения количества бактерий перед реминерализацией, герметизацией фиссур, пломбированием кариозных полостей в твердых тканях зуба. Однако публикации, описывающие эффективность применения озона с различными группами пломбировочных материалов отсутствуют, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.