Комплексный подход к профилактике кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет

Таблица 2 - Величина индексов гигиены рта и состояния десен у детей 6-8 лет

Оценка гигиенического состояния рта по индексу Грина-Вермиллиона, структура которого была представлена только компонентом зубного налета, выявила преобладание средних и высоких значений индекса у всех детей. Среднее значение OHi-S 6-летних детей составило 1,62±0,073; 7-летних - 1,59±0,074; 8-летних - 1,43±0,070, что свидетельствует об удовлетворительном уровне гигиены рта всех возрастных групп.

Доля детей с хорошим уровнем гигиены рта составила 7,6%, с удовлетворительным - 53,4%, с неудовлетворительным - 33,9%, с плохим - 5,1%. Однако подавляющее большинство (81,3%) детей младшего школьного возраста с декомпенсированной формой кариеса имели неудовлетворительный уровень гигиены, 12,5% - плохой (точный тест Фишера, p=0,0411).

Средний показатель состояния десны (РМА) у детей 6, 7 и 8 лет был практически одинаков и не превышал 7,0%, что соответствует гингивиту легкой степени тяжести (0% - 28,42±0,18%; 0-30% - 64,13±0,19% детей; 31-60% - 7,45±0,16% детей).

При исследовании состояния органов рта выявлено, что 70,6% (67,5% детей 6 лет, 72,5% детей 7 лет и 71,1% детей 8 лет) имели патологию прикуса и нуждались в ортодонтическом лечении, 49,42% детей была необходима коррекция преддверия рта, уздечек языка и верхней губы, у 4,2% детей обнаружены некариозные поражения твердых тканей зубов (гипоплазия эмали зубов).

Активность кариеса зубов у детей 6-8 лет определяли в соответствии с рекомендациями Т.Ф. Виноградовой (1982). Результаты обследования представлены на рисунке 20:

Рисунок 20 - Распределение обследованных детей по степени активности кариеса, %

Результаты обследования свидетельствуют о том, что большая часть детей 6-8-летнего возраста, относилась к группе с субкомпенсированной формой кариеса, примерно такое же количество детей имели компенсированную форму кариеса и около 20% пациентов относились к группе с декомпенсированной формой кариеса. Количество детей с интактными зубами было не велико, 2,5% - 6-летних, 5,0% - 7-летних. Однако в группе 8-летних 18,4% имели здоровые зубы.

Таким образом, стоматологический статус обследованных пациентов 6-8 лет характеризуется приблизительно равномерным распределением детей по степени активности кариеса. Доля детей со здоровыми зубами очень мала. Уровень гигиены рта у большинства пациентов удовлетворительный, однако, у 31,7% детей диагностируется легкая степень гингивита. Около 2/3 пациентов нуждаются в ортодонтической помощи и почти половина в коррекции мягких тканей преддверия рта.

3.2 Результаты и клиническая эффективность применения лазерной флуометрии для определения формы кариеса зубов детей 6-8 лет

При исследовании состояния твердых тканей в области фиссур 352 моляров (89 зубов у 6-летних, 188 зубов у 7-летних, 75 зубов у 8-летних) выявлено, что результаты предварительной и окончательной диагностики совпали в 196 случаях (61, 103 и 32 зуба соответственно). Результаты предварительной оценки состояния твердых тканей 156 зубов (32, 81 и 43 зуба соответственно) были ложно-отрицательны.

Поскольку в исследовании мы использовали два различных метода диагностики кариеса в области фиссур постоянных зубов, визуально-тактильный (А, предварительный) и метод лазерной флуометрии (В, окончательный, «золотой стандарт»), нами оценены операционные характеристики (внутренняя валидность) этих методов у детей 6-8 лет (таблица 3).

Различия между визуально-тактильной и лазерно-флуоресцентной оценкой состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров у детей 6-8 лет были статистически значимыми (точный критерий Фишера, p<0,0001) Однако операционные характеристики несколько различались.

Таблица 3 - Сопряженность предварительного и окончательного методов диагностики кариеса в области фиссур у детей 6, 7, 8 лет и операционные характеристики диагностических тестов. Золотой стандарт - лазерно-флуоресцентный метод

В нашем исследовании 100%-ная специфичность говорит о том, что при визуально-тактильный методе исследования состояния твердых тканей отнесёт пациент, не имеющий кариозных поражений был ошибочно отнесен к числу имеющих кариозные поражения. Низкая чувствительность свидетельствует о том, что визуально-тактильный метод не выявил заболевание почти у 90% пациентов, в то время как оно у них имелось. Следовательно, при использовании этого метода кариозные поражения выявляются на более поздней стадии и форма кариеса смещается в сторону более тяжелой.

Наличие в фиссурах моляров скрытых очагов кариеса, обнаруженного с помощью прибора Diagnodent-pen (KaVo), было подтверждено при их пневмо-кинетическом препарировании.

Результаты определения степени активности кариеса зубов у обследованных детей представлены на рисунках 21-23.



Рисунок 21. Соотношение результатов предварительной и окончательной диагностики формы кариеса зубов детей 6 лет, %

По результатам предварительной диагностики 35,0% детей 6-летнего возраста имели компенсированную форму кариеса, однако после проведения окончательной диагностики с помощью Diagnodent-pen только около пятой части обследованных (22,5%) осталась в этой группе. При визуально-тактильном исследовании пятая часть (22,5%) 6-летних детей находилась в группе с декомпенсированной формой кариеса, в результате проведения уточняющей диагностики почти половина детей (47,5%) составила группу с декомпенсированной формой кариеса.

Около одной трети (37,5%) 7-летних детей по результатам предварительной диагностики имели компенсированную форму кариеса, после проведения лазерно-флуоресцентного анализа только у пятой части детей (22,5%) диагноз подтвердился. 20,0% 7-летих детей имели декомпенсированную форму кариеса, в результате окончательной диагностики с помощью Diagnodent-pen (KaVo) почти половина (45,0%) детей составила эту группу (рисунок 22).



Рисунок 22. Соотношение результатов предварительной и окончательной диагностики формы кариеса зубов детей 7 лет, %

Больше четверти (28,9%) 8-летних детей по результатам предварительной диагностики были отнесены к группе с компенсированной формой кариеса, после уточнения диагноза эту группу составляла пятая часть детей (18,4%). 18,4% имели декомпенсированную форму кариеса и 18,4% были здоровы. После окончательной диагностики почти половина (47,4%) детей имела декомпенсированную форму кариеса, здоровых осталось всего лишь 5,3% (рисунок 23).

Таким образом, по результатам предварительной диагностики около 20% детей всех обследованных нами возрастных групп имели декомпенсированную форму кариеса. После проведения окончательной диагностики с использованием метода лазерной флуометрии почти половина детей были отнесены в группу с декомпенсированной формой кариеса.



Рисунок 23. Соотношение результатов предварительной и окончательной диагностики формы кариеса зубов детей 8 лет, %

3.3 Клиническая эффективность программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет

Эффективность комплексной программы профилактики кариеса постоянных зубов оценивали по изменению уровня гигиены рта у детей (таблица 4), по количеству первых постоянных моляров, в которых появились новые поражения, а также по сохранности герметизирующих покрытий.

Таблица 4 - Динамика индекса гигиены OHi-S у детей 6-8 лет за весь период наблюдения, М±m%

Возраст	Показатель, усл. ед.	р
	исходный	через год	через два года
6 лет	1,62±0,073	1,34±0,076	1,18±0,065	<0,05
7 лет	1,59±0,074	1,37±0,054	1,09±0,019	<0,05
8 лет	1,43±0,069	1,22±0,031	1,05±0,029	<0,05

Данные таблицы отображают изменение уровня гигиены рта при проведении комплексной программы профилактики кариеса постоянных зубов и свидетельствуют о том, что у детей всех возрастных групп значения OHi-S снизились, однако, уровень гигиены рта остался в пределах удовлетворительного (бутстреп вариант дисперсионного анализа для 1000 последовательных серий выборок, p=0,023, 0,012 и 0,022, апостериорный тест Дункана).

Для определения влияния комплексной программы профилактики кариеса постоянных зубов на временные нами были оценены динамика распространенности и интенсивности кариеса временных зубов (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика распространенности и интенсивности кариеса временных зубов при проведении программы профилактики кариеса

Период наблюдения	Возраст
	6 лет	7 лет	8 лет
	Распространен (%)	Интенсивность M±m	Распростран(%)	Интенсивн M±m	Распростран ность(%)	Интенсивн M±m
Исходный	87,5	6,03±0,22	85,0	5,78±0,12	84,2	5,44±0,20
Через год	87,5	5,64±0,19	85,0	5,3±0,11*	84,2	4,75±0,16*
Через два года	82,5	5,0±0,17*	82,5	4,65±0,09*	73,7	3,61±0,11*

Примечание: * различия с исходным уровнем статистически значимы (p<0,05). Использован бутстреп вариант дисперсионного анализа для 1000 последовательных серий выборок, апостериорный тест Дункана.

Результаты таблицы демонстрируют снижение уровня распространенности и интенсивности кариеса временных зубов. У детей 6 лет через год наблюдений распространенность кариеса не изменилась, однако интенсивность уменьшилась на 7,5%. Через два года у этих же пациентов распространенность кариеса снизилась на 3,6%, интенсивность - на 11,0%.

У детей 7 лет через год наблюдений распространенность кариеса также не изменилась, а интенсивность снизилась на 8,3%. Через два года распространенность кариеса этих пациентов уменьшилась на 0,35%, однако интенсивность снизилась на 12,0%.

У 8-летних детей значения распространенности кариеса временных зубов через год наблюдений остались на исходном уровне, интенсивность снизилась на 12,0%. Через два года наблюдений распространенность снизилась на 10,0%, а интенсивность почти на 24,0%.

Таким образом, при статистически незначимом снижении распространенности кариеса временных зубов, интенсивность снизилась довольно значительно, причем, чем старше возраст ребенка, тем выше изменение интенсивности. На наш взгляд, снижение значений распространенности и интенсивности кариеса временных зубов произошла в результате их физиологической смены.

Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов в 6-8 летнем возрасте зависит, в основном, от состояния твердых тканей первых постоянных моляров. Поскольку эти показатели значительно отличались, в каждой группе исследования была оценена эффективность герметизации фиссур по индексам ретенции и краевого контакта герметика.

Проанализировано количество новых кариозных полостей, появившихся в первых постоянных молярах через год и два года наблюдений, результаты представлены в таблице 6.

В I группе, где использовался классический СИЦ в качестве герметика с предварительной обработкой твердых тканей озоном, через год наблюдений новых поражений не выявлено, а через два года обнаружено минимальное количество новых кариозных поражений (1,15±0,01% от всех герметизированных моляров).

Таблица 6 - Доля новых кариозных поражений первых постоянных моляров от всех герметизированных зубов

Примечание. Различия в долях между группами пациентов статистически значимы как через год, так и спустя два года наблюдения. Использован точный тест Фишера, p<0,0001.

В то же время в группах, где в качестве герметика применяли текучий композит с адгезивной системой 6а поколения, как с озонированием твердых тканей, так и без него, зарегистрировано максимальное количество новых кариозных поражений. В III группе через два года 12,5±0,09%, а в IV группе - 10,0±0,08% моляров были поражены кариесом.

3.4 Анализ сохранности герметизирующих покрытий (ИР, ИККГ) первых постоянных моляров

Для оценки сохранности герметизирующих покрытий в области фиссур первых постоянных моляров определен индекс ретенции герметика (таблица 7), характеризующий состояние всех герметизирующих покрытий, находящихся во рту пациента.

Таблица 7 - Индекс ретенции герметизирующих покрытий первых постоянных моляров у детей 6-8 лет через 1 и 2 года наблюдений, %

Примечание. Различия в долях между группами пациентов статистически значимы как через год, так и спустя два года наблюдения. Использован точный тест Фишера, p<0,0001.

Данные таблицы 7 свидетельствуют о том, что максимальная сохранность герметика через 1 и 2 года наблюдений отмечена в первой группе исследования, где для герметизации использовали классический стеклоиономерный цемент Ketac Molar Easy mix (3M ESPE) и озонирование твердых тканей перед запечатыванием фиссур. Во второй группе, где также применяли классический стеклоиономерный цемент Ketac Molar Easy mix (3M ESPE), но без озонирования, полная сохранность герметика через год наблюдения составила ѕ всех покрытий, через два - лишь в 30% моляров герметик сохранился полностью. В третьей группе, где для герметизации использовали текучий композит Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE), самопротравливающий адгезив 6а поколения Adper Easy One (3M ESPE) и озонирование твердых тканей перед запечатыванием фиссур, полная сохранность покрытия через год определена в 15,4% зубов, а через два года только в 7,7%. В четвертой группе, где композит и самопротравливающий адгезив наносили без предварительного озонирования, через год полная сохранность герметика обнаружена в 1/3 запечатанных моляров, через два года только пятая часть герметизирующих покрытий первых постоянных зубов была полностью сохранена (рис. 24).

Полная потеря герметизирующего покрытия через год в первой группе не определялась, через два года около 4% моляров этой группы полностью утратили герметик. Во второй группе через год полное выпадение герметика составило 5% от всех запечатанных моляров, через два года этот показатель не изменился. В четвертой группе через год полное выпадение герметика наблюдалось в 13% моляров, а в третьей группе в 40%, через два года в четвертой группе была потеряна почти половина покрытий, а в третьей группе более, чем ѕ моляров утратили герметик.

Рисунок 24. Полная сохранность герметизирующих покрытий первых постоянных моляров по ИР, %

Таким образом, наилучшая сохранность герметизирующих покрытий по индексу ретенции, как через год, так и через два отмечены в первой группе исследования.

Анализируя сохранность герметизирующих покрытий у детей 6-8 лет, мы хотели учесть особенности частичной утраты пломбировочного материала в динамике наблюдения. Для этого мы использовали критерий Фридмана.

Результаты расчета критерия Фридмана на основе системы STATISTICA для исследуемой совокупности представлены в таблице 8.

Поскольку рассчитанный системой STATISTICA уровень значимости р во всех случаях существенно меньше статистического уровня 0,05, то следует отклонить нулевую гипотезу и принять альтернативную гипотезу о том, что признаки получены из разных генеральных совокупностей или в совокупностях с разными медианами.

Таблица 8 - Результаты расчета критерия Фридмана

Таким образом, верна альтернативная гипотеза о неравенстве средних в четырех группах за весь период наблюдений. Иными словами, статистически доказана сильная изменчивость исследуемого показателя с течением времени. И такая изменчивость характерна для всех групп исследования.

Чем больше различаются зависимые выборки по изучаемому признаку, тем больше эмпирическое значение критерия Фридмана.

Максимальное значение критерия Фридмана имеет вторая группа, минимальное - первая. Таким образом, наблюдается более выраженная динамика показателей сохранности герметизирующих покрытий во второй группе исследования. Первая группа является наиболее стабильной. Это означает, что в первой группе герметизация фиссур позволяет достичь клинически более стабильного результата по сравнению с остальными (рис.25).

Коэффициент конкордации показывает наибольшую согласованность данных в первой группе. В наименьшей степени согласованы данные второй группы (рис. 26).



Рисунок 25. Диаграмма размаха (группа I)

Рисунок 26. Диаграмма размаха (группа II)

Данные рисунка 25 позволяют сделать заключение о неизменности минимального значения, медианы и нижнего квартиля в группе I. Максимальное значение и верхний квартиль постепенно возрастают, достигая своих наибольших значений через два года. Таким образом, в I группе исследования результаты сохранности герметика наиболее высоки.

Рисунок 26 показывает, что на протяжении исследуемого временного периода остается неизменным только минимальное значение показателя в группе II. Медиана и максимальное значение признака достигает наибольшего уровня уже через год, квартили - через два.

Согласно данным рисунка 27, минимальное значение показателя также остается неизменным. Тем не менее, остальные величины демонстрируют существенную динамку в группе III. Медианное значение и квартили устойчиво возрастают и достигают наибольших величин через два года. Максимальное значение признака достигает наибольшего уровня уже через год.

Рисунок 27. Диаграмма размаха (группа III)

Рисунок 28 демонстрирует, что с течением времени изменяются все количественные параметры в IV группе исследования. Это указывает на значительную динамику показателей сохранности герметизирующих покрытий в данной группе.

Особо обращает на себя внимание факт повышения минимального значения. Это свидетельствует об отсутствии у детей данной группы первых постоянных моляров с полностью сохранившимся герметиком.

Рисунок 28. Диаграмма размаха (группа IV)

Таким образом, применение озонирования твердых тканей для антисептической обработки перед запечатыванием фиссур и классического стеклоиономерного цемента в качестве герметика у детей 6-8 лет наиболее эффективно.

Так как стандартные лечебно-профилактические мероприятия у детей с декомпенсированной формой кариеса, как правило, имеют низкую эффективность, а доля таких пациентов в 6-8 летнем возрасте приближается к 50%, нами оценены результаты комплексной программы профилактики отдельно для детей с декомпенсированной формой кариеса.

Результаты сохранности герметизирующих покрытий у детей 6-8 лет с декомпенсированной формой кариеса представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Индекс ретенции герметизирующих покрытий первых постоянных моляров у детей с декомпенсированной формой через 1и 2 года наблюдений, %

Примечание. Различия в долях между группами пациентов статистически значимы как через год, так и спустя два года наблюдения. Использован точный тест Фишера, p<0,0001.

Данные таблицы 9 свидетельствуют о том, что у детей с декомпенсированной формой кариеса через год наблюдений в первой группе герметик сохранился полностью в 100% моляров, через два года - в 84%, зубов, утративших герметик не выявлено (рис.29).



Рисунок 29. Полная сохранность герметизирующих покрытий первых постоянных моляров у детей с декомпенсированной формой кариеса по ИР, %

Результаты герметизации во второй группе были несколько хуже: соотношение полностью сохраненного герметика и частично утраченного составляло приблизительно 4:1 через год и 1:1 через два, однако моляров с полной потерей герметика обнаружено не было.

В третьей группе полностью сохранилось 39,7% покрытий первых моляров через год и 20,6% через два. В то же время, в этой группе зарегистрирована максимальная потеря покрытий, через два года больше половины моляров утратили герметик. В четвертой группе через год наблюдений герметик сохранился в 1/3 моляров, через два года количество моляров с полностью сохраненным покрытием уменьшилось вдвое.

Таким образом, при герметизации первых постоянных моляров у детей с декомпенсированной формой кариеса использование жидкого композита с самопротравливающим адгезивом как с озоном, так и без него, неоправданно, поскольку в данных группах отмечены неудовлетворительные отдаленные результаты сохранности герметика. В то же время, использование классического стеклоиономерного цемента с озонированием перед его наложением продемонстрировало достоверно более высокие показатели ИР (точный критерий Фишера, р<0,05).

Поскольку при определении индекса ретенции одновременно учитывались все герметизирующие покрытия, находящиеся во рту ребенка, для более тонкого анализа сохранности герметика нами проведена оценка плотности прилегания его к эмали зубов по периметру в зависимости от метода герметизации (инвазивный и неинвазивный) у детей каждой группы с декомпенсированной формой кариеса. Полученные данные представлены в таблице 10.

Данные таблицы 10 свидетельствуют о том, что через год наблюдений у детей I группы 60,4% моляров имели полностью сохраненный контакт герметика с эмалью, в конце срока наблюдений чуть больше половины зубов демонстрировали полностью сохраненный краевой контакт герметика. В остальных группах уже через год наблюдений моляров с полностью сохраненным контактом герметизирующего покрытия не осталось.

Таблица 10 - Индекс краевого контакта герметика (ИККГ) с эмалью моляров при неинвазивной герметизации у детей с декомпенсированной формой кариеса, %

Примечание. Различия в долях между группами пациентов статистически значимы как через год, так и спустя два года наблюдения. Использован точный тест Фишера, p<0,0001

У детей I и II групп даже через два года наблюдений зубов, имеющих нарушение краевого контакта герметика по всему периметру или полностью утративших покрытия, не выявлено.

У детей III группы, где использовали жидкий композит с адгезивом 6а поколения и озонирование, через год наблюдений пятая часть моляров полностью утратила герметик, а через два года этот показатель увеличился до 50%.

В IV группе результаты несколько лучше, чем в III. Через год первых моляров, полностью утративших покрытие, не было. Но через 2 года 50% зубов имели нарушение краевого контакта герметика по всему периметру.

Таким образом, при проведении неинвазивной герметизации фиссур лучшие результаты ИККГ выявлены в первой группе, где применялся классический стеклоиономерный цемент и озонирование твердых тканей перед нанесением герметика. В третьей и четвертой группах результаты оказались неудовлетворительными.

Результаты ИККГ в зубах, где применяли метод инвазивной герметизации, представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Индекс краевого контакта герметика (ИККГ) с эмалью моляров при инвазивной герметизации фиссур у детей с декомпенсированной формой кариеса, 1, 2 наблюдений, %

Примечание. Различия в долях между группами пациентов статистически значимы как через год, так и спустя два года наблюдения. Использован точный тест Фишера, p<0,0001

Данные таблицы свидетельствуют о том, что наилучшие результаты получены в первой группе исследования. Через год наблюдений полная сохранность контакта герметизирующего покрытия с эмалью отмечена в 70,2% первых моляров. Через два года наблюдений количество зубов с полностью сохраненным контактом между герметиком и эмалью снизилось до 55,4%.

Во II группе сохранность покрытий при инвазивной герметизации значительно ниже, чем в I группе. Через год наблюдений во второй группе полная сохранность контакта покрытий была выявлена в 42,9%, через два года - в 28,6%. В целом же при использовании озонирования и стеклоиономера результаты ИККГ выше, чем при использовании стеклоиономера без озона (точный критерий Фишера, р <0,05) (рис. 30).

Рисунок 30. Полная сохранность контакта герметика у детей с декомпенсированной формой кариеса (инвазивная герметизация) по ИККГ, %

Самые плохие результаты ИККГ отмечены в III группе, где через два года герметичность краевого контакта полностью не сохранилась ни в одном моляров.

Вместе с тем, ни в одной группе ни через год, ни через два года исследования не было выявлено моляров, полностью утративших герметик.

При сравнении результатов во всех четырех группах исследования, в условиях инвазивной герметизации наилучшие результаты определены в первой группе наблюдений, наихудшие показатели сохранности покрытий выявлены в третьей и четвертой группах.

На основании результатов ИККГ постоянных моляров у детей 6-8 лет с декомпенсированной формой кариеса, можно сделать вывод, что наиболее эффективным является использование метода инвазивной герметизации фиссур со стеклоиономерным цементом в качестве герметика и предварительной обработкой твердых тканей озоном. Этот способ, использованный в комплексной программе профилактики, продемонстрировал наиболее стабильные результаты герметизации и максимальный противокариозный эффект. В то же время, применение текучего композита в качестве герметика и адгезивной системы 6а поколения у детей с декомпенсированной формой кариеса является неприемлемым.

Для иллюстрации методики герметизации фиссур приводим клиническое наблюдение.

Пациентка К., 6 лет обратилась в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Смоленска» по направлению из ортодонтического кабинета с целью санации рта перед ортодонтическим лечением. Жалоб не предъявляет. Зубная формула соответствует возрасту. КПУ=2. Форма кариеса декомпенсированная. Группа здоровья - вторая. Индекс OHI-S=2,5 балла (неудовлетворительный).

При осмотре зуба 26 выявлены глубокие фиссуры, в которых зонд задерживается, но зондирование безболезненно. После аква-пневмо-кинетической чистки показатели «DIAGNOdent-pen» в зубе 26 - 22. На основании показаний лазерной флуометрии была выбрана инвазивная герметизация фиссур с озонированием твердых тканей и с применением стеклоиономерного цемента Ketak Molar Easy Mix (3M ESPE) в качестве герметика. Препарирование фиссур зуба проводилось пневмо-кинетическим методом с помощью аппарата RONDOflex и порошка RONDOflex 27mM. После механической обработки значения «DIAGNOdent-pen» зуба 26 изменились до 01. Проведено озонирование твердых тканей с применением прибора HealOzone (KaVo), после этого нанесли герметик (Ketaс Molar Easy Mix (3M ESPE)) . Через год наблюдений индекс ретенции у пациентки К. был равен 2,0, что соответствует хорошей ретенции герметика, индекс краевого контакта герметика зуба 26 - 0. Через два года наблюдений индекс ретенции также был равен 2,0, значения индекса краевого контакта герметика не изменились.

Последовательность выполнения лечебно-профилактических манипуляций представлена на рисунках 31-36.

Рисунок 31. Исходное состояние зуба 26 пациентки К.

Рисунок 32. Аква-пневмо-кинетическая очистка зуба 26 пациентки К. с помощью аппарата PROPHYflex и порошка PROPHYpearls (KaVo)

Рисунок 33. Лазерно-флуоресцентная оценка состояния твердых тканей в области фиссур зуба 26 пациентки К. с использованием аппарата Diagnodent-pen (KaVo)



Рис 34. Пневмо-кинетическое препарирование твердых тканей в области фиссур зуба 26 пациентки К. с применением аппарата RONDOflex и порошка RONDOflex 27 mM

Рисунок 35. Обработка твердых тканей зуба 26 пациентки К. озоном (HealOzone KaVo)

Рисунок 36. Окончательный вид зуба 26 пациентки К. после герметизации фиссур

3.5 Результаты оценки поведенческого статуса детей младшего школьного возраста

Нами выявлено, что около половины (49,8%) детей 6-8 лет ведут себя на стоматологическом приеме кооперативно (у 17,2% детей поведение характеризуется как определенно позитивное и у 32,6% детей - как позитивное) и 50,2% - не кооперативно и нуждаются в методах коррекции поведения (у 42,2% детей - негативное поведение и у 8,0% - определенно негативное).

Характер поведения обследованных детей на приеме у стоматолога представлен в таблице 12.

Таблица 12 - Распределение обследованных детей 6-8 лет по типам поведенческих реакций, %

Примечание. Различия в долях между группами пациентов разного возраста статистически значимы. Использован точный тест Фишера, p<0,046

Обращает на себя внимание тот факт, что в различных возрастных группах поведение детей несколько меняется. Около 28,6% шестилетних детей ведут себя на стоматологическом приеме определенно позитивно и 17,8% позитивно, что в целом составляет приблизительно 45%. Таким образом, менее половины детей 6 лет не требует коррекции поведения на стоматологическом приеме. Около 55% 6-летних детей ведут себя у стоматолога некооперативно, из них 10,7% - определенно негативно.

В 7-летнем возрасте количество пациентов с поведением, не требующим коррекции, несколько увеличивается. Однако доля детей с негативным и определенно негативным поведением в данной возрастной группе все еще значительна и превышает 50% (47,1% - негативное поведение и 7,8% - определенно негативное). Кроме того, у детей 7 лет самый высокий процент негативного поведения, что, скорее всего, связано со стрессом, возникающим вследствие поступления в школу и кризисом 7-летнего возраста.

В 8-летнем возрасте еще сильнее прослеживается тенденция к улучшению поведения детей на стоматологическом приеме. Определенно позитивное и позитивное поведение характерно для 23,8% и 42,8% пациентов соответственно, что, в общем, составляет почти 64,6%. Количество детей с поведением, требующем коррекции существенно снижается по сравнению с детьми 6-7 лет.

Негативное поведение детей соответствовало 6,5±0,72 баллам по ВАШСТ (сильная тревожность), определенно негативное - 9,25±0,55 баллам по ВАШСТ (очень сильная тревожность).

Эмоциональное состояние детей с негативным поведением соответствовало в 91,6% - неудовлетворительному по шкале Люшера, определенно негативное в 83,3% - кризисному (р<0,05).

Нами установлено, что в 71,7% наблюдений у детей младшего школьного возраста с декомпенсированной формой кариеса поведение на стоматологическом приеме было некооперативным. 45,3% детей вели себя негативно, 26,4% - определенно негативно. В то же время у детей с определенно негативным поведением в 93,3% наблюдений диагностирована декомпенсированная форма кариеса, а у детей с негативным поведением в 48,2%.

Изучение поведенческого статуса детей этого возраста выявило средней силы линейную взаимосвязь между возрастом и поведением: чем старше возраст, тем меньше детей ведут себя негативно и определенно негативно на стоматологическом приеме (линейная корреляция Пирсона, p<0,05).

Таким образом, около половины детей 6-8 лет демонстрируют некооперативное поведение на стоматологическом приеме и у них достоверно более часто диагностируется декомпенсированная форма кариеса.

3.6 Оценка динамики тревожности, эмоционального состояния поведения детей на стоматологическом приеме при использовании алгоритма менеджмента поведения

Применение алгоритма менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме привело к изменению их тревожности, определяемой по ВАШСТ. У детей с изначально негативным поведением при изменении до позитивного результаты ВАШСТ составляли 2,21 (бутстреп критерий Стьюдента для парных измерений, р<0,05), до определенно позитивного - 1,14 (р<0,05). Дети, с определенно негативным поведением в первое посещение, при позитивном поведении в последующем, охарактеризовали свою тревожность в пределах 2,73 (р<0,05), при определенно позитивном - 1,4 (р<0,05).

Таким образом, все дети с некооперативным поведением в результате осуществления алгоритма менеджмента поведения продемонстрировали низкую тревожность по ВАШСТ.

Эмоциональное состояние детей с некооперативным поведением также изменилось. У пациентов с исходно определенно негативным поведением на стоматологическом приеме эмоциональное состояние изменилось от кризисного до удовлетворительного в 66,7%, до благоприятного - в 33,3%. Эмоциональное состояние детей с первоначально негативным поведением изменилось от неудовлетворительного до благоприятного в 90,9%, до удовлетворительного - в 9,1% (рис. 38).

Рисунок 38. Динамика поведения, тревожности и эмоционального состояния детей при проведении алгоритма менеджмента поведения

Проведенное исследование позволило сделать вывод, о линейной зависимости между тревожностью детей, их эмоциональным состоянием, поведением и динамикой этих характеристик (коэффициент линейной корреляции Пирсона - r = 0,756). В результате проведения алгоритма менеджмента поведения тревожность детей снизилась от высокой до низкой, поведение изменилось от некооперативного до кооперативного, эмоциональное состояние - от неудовлетворительного до благоприятного.

Мы провели анализ изменения негативного и определенно негативного поведения детей на стоматологическом приеме при использовании предложенного нами алгоритма менеджмента поведения.

Негативное поведение детей в 39,6% наблюдений изменилось до позитивного, в 60,4% до определенно позитивного, определенно негативное поведение в 86,7% наблюдений стало позитивным, в 13,3% - определенно позитивным.

Поведение детей изменялось в различной степени в зависимости от возраста (таблица 13).

Таблица 13 - Изменение негативного поведения детей при применении алгоритма в зависимости от возраста, %

Данные таблицы свидетельствуют о том, что негативное поведение детей 6 лет только в 27,4% изменилось до определенно позитивного, в то время как 72,6% детей демонстрировали позитивное поведение после проведения алгоритма менеджмента поведения.

В то же время негативное поведение детей 7 лет изменилось до позитивного или определенно позитивного почти что в равных долях. А негативное поведение у детей 8 лет в большей степени изменилось до определенно позитивного - 57,1%.

Прослеженная нами закономерность характерна и для детей с определенно негативным поведением. В 6-летнем возрасте определенно негативное поведение детей изменилось до позитивного во всех наблюдениях. У детей 7-летнего возраста также в 100% случаев поведение изменилось до позитивного. У детей 8 лет в 60,1% (точный критерий Фишера, р<0,05) поведение на стоматологическом приеме стало позитивным, а у 39,9% - определенно позитивным (р<0,05).

Нами обнаружена зависимость между изменением поведения ребенка при использовании алгоритма менеджмента поведения и его возрастом: чем старше ребенок, тем чаще его поведение изменялось от некооперативного до определенно позитивного (рис. 39)

Рисунок 39. Изменение некооперативного поведения детей в процессе осуществления алгоритма менеджмента поведения, %

Анализ полученных данных позволил констатировать, что у всех детей с некооперативным поведением на стоматологическом приеме, обратившихся в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» и отобранных нами для проведения алгоритма менеджмента поведения, поведение изменилось до кооперативного. Нами обнаружена зависимость между изменением поведения ребенка и его возрастом: чем старше ребенок, тем чаще его поведение изменялось от некооперативного до определенно позитивного (коэффициент линейной корреляции Пирсона 0,564).

Нами также проведен анализ количества посещений, необходимых для изменения поведения детей от некооперативного до кооперативного.

Анализ результатов исследования показал, что у 2/3 (70,1%) детей поведение на стоматологическом приеме изменилось от некооперативного до кооперативного через 1-2 посещения, и только 16,4% детей для этого потребовалось 4 посещения и более (рис. 40).

Изменение поведения детей от негативного до кооперативного произошло в среднем за 1,78±0,19 посещений, до определенно позитивного - за 1,48±0,24 посещения, до позитивного - за 2,07±0,24 посещения (р<0,05). Таким образом, большинство детей с первоначально негативным поведением уже через два посещение сотрудничали с врачом. Дети с первоначально определенно негативным поведением демонстрировали позитивное поведение, в среднем через 4,76±1,48 посещений (р<0,05).

Рисунок 40. Изменение некооперативного поведения детей

Таким образом, разработанный нами алгоритм менеджмента поведения показал высокую клиническую эффективность, которая проявляется в снижении тревожности, улучшении эмоционального состояния и поведения на стоматологическом приеме, при этом у всех детей некооперативное поведение изменилось на кооперативное.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кариес зубов является основным стоматологическим заболеванием детского возраста [Кисельникова, Л.П., 2012].

Распространенность кариеса зубов у детей 6-8 лет в центральном регионе России колеблется от 86% до 100%, при интенсивности от 3,9 до 6,3 [Чупрунова, И.Н., Косюга, С.Ю., 2010; Кузьмина, И.Н., 2011; Назарян, Р.С. и соавт., 2012]. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет составляет, в среднем, от 13% до 27%, при интенсивности от 0,28 до 0,43 [Брянская, М.Н., 2009; Кузьмина, Э.М., 2009; Чупрунова, И.Н. и соавт., 2011].

У младших школьников основным компонентом в структуре кариозных поражений является кариес первых постоянных моляров. В 88% кариозные поражения этих зубов локализуются в области фиссур [Назарян, Р.С. и соавт., 2012]. Это связано со сложным анатомическим рельефом моляров и, как следствие, ретенцией зубного налета. И.Н. Чупрунова и соавт. (2011) доказали, что высокий риск развития кариеса в области фиссур первых постоянных моляров у детей младшего школьного возраста является следствием плохого очищения окклюзионных поверхностей. Частая поражаемости кариесом окклюзионных поверхностей моляров обусловлена также длительным периодом минерализации эмали после прорезывания зуба [Храмченко, С.Н., Студеникина, Т.М., 2010].

Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что первые постоянные моляры поражаются кариесом сразу же после прорезывания, через год поражены уже более 50% фиссур, активность развития кариозных поражений на жевательных поверхностях достигает максимума в возрасте 7-9 лет [Кондева, В., 2008; Безвушко, Е.В., 2009].

Уровень гигиены рта - один из основных факторов, определяющих развитие кариеса зубов. Налет, состоящий на 60 - 80% из бактерий, активно продуцирующих энзимы, токсины и кислоты, вызывает деминерализацию эмали [Полянская, Л.Н. и соавт., 2011].

У детей 6-8 лет объем знаний о гигиене рта недостаточен, отсутствует мотивация к проведению профилактических мероприятий, мануальные навыки еще недостаточно развиты, а пищевые привычки и распорядок дня способствуют потреблению большого количества легко усваиваемых углеводов, что приводит к неудовлетворительному гигиеническому состоянию рта [Чупрунова, И.Н. и соавт., 2011].

Особенности течения кариеса у детей определяются степенью его активности [Виноградова, Т. Ф., 2007]. У ребенка с декомпенсированной формой кариеса в среднем за год появляется по две-три кариозные полости [Сунцов, В.Г., Волошина, И.М., 2011]. Пульпит и периодонтит при I форме активности развиваются, в среднем, через 13 месяцев от момента появления кариеса, а при III форме уже через 3,3 месяца [Максимова, О.П., 2012].

Современные тенденции предусматривают дифференцированный подход к первичной профилактике и лечению кариеса зубов, при этом содержание, объем процедур, частота контрольных осмотров в процессе диспансеризации и реабилитации определяются, в первую очередь, степенью активности кариозного процесса [Попова, Е.В., 2010; Walsh, L.J., Brostek, A.M., 2013]. В то же время, при составлении программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет учитывается, что кариес в области фиссур является основным компонентом индекса КПУ в этом возрасте [Кисельникова, Л.П., 2009]. Поэтому важное значение имеет точное и своевременное определение степени активности кариеса у ребенка с учетом объективной оценки состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров.

Важнейшей задачей современной детской стоматологии является эффективное предупреждение кариеса зубов. При этом данные многих авторов подтверждают, что наиболее эффективный метод ранней профилактики кариеса постоянных жевательных зубов у детей - герметизация фиссур [Simonsen, R.J., 2011; Armando, E., et. al., 2012; Khogli, A.E. et al.,2013; Ahovuo-Saloranta, A. et al., 2013]. К положительным сторонам этого метода профилактики относится то, что ямки и углубления на жевательной поверхности полностью заполняются материалом, способным противостоять действию органических кислот, препятствующим проникновению налета в фиссуры, способствующим минерализации эмали и повышающим эффективность проведения гигиенических мероприятий [Николаев, А.И., 2011; Simonsen, R.J., 2011].

Эффективность проведения герметизации во многом зависит от точности оценки состояния твердых тканей зуба в области фиссур, своевременного обнаружения скрытых кариозных очагов, выбора тактики и метода запечатывания.

Оценку состояния твердых тканей зуба в области фиссур осуществляют различными методами, такими как визуально-тактильный, метод витального окрашивания, трансиллюминации, метод определения электрического сопротивления тканей зуба, рентгенологический. Однако они не всегда являются достаточно информативными и воспроизводимыми. Метод лазерной флуометрии позволяет обнаружить даже начальные бесполостные кариозные поражения эмали, при этом достоверность результатов этого метода исследования твердых тканей в области фиссур зубов достигает 90% [Николаев, А.И., Цепов, Л.М., 2009; Seppa, L. et al., 2012; Tatiane, F. et al., 2012; Marita, I. et al, 2012].

Результаты исследования А.Г. Торгашиной (2012) выявили, что при компенсированной форме кариеса ткани зуба и кариозные поражения обсеменены стафилококками, при субкомпенсированной форме обнаруживаются стафилококки, стрептококки и грибы, а при декомпенсированной форме - стафилококки, грибы и энтерококки. Наличие последних свидетельствует о высокой степени микробного обсеменения зубов. Поэтому на отдаленные результаты герметизации большое влияние оказывает качество проведения антисептической обработки твердых тканей зуба перед запечатыванием фиссур.

Выбор материала для герметизации также очень важен. В мировой литературе этот вопрос остается обсуждаемым. R. Lam (2008), RJ. Simonsen (2011), A.E. Khogli (2013) считают, что предпочтение нужно отдавать композитным герметикам, в то время, как T.A.K. Griffin (2009), S. Mickenautsch и G. Mount (2011) утверждают, что более эффективно применение стеклоиономеров.

Поведение детей на стоматологическом приеме - важный фактор, влияющий на качество оказания им стоматологической помощи. Некооперативное поведение детей усложняет работу врача, затягивает процесс лечения, делает невозможным использование всего спектра необходимых стоматологических методик. При негативном и определенно негативном поведении пациента нарушается технология использования пломбировочных материалов [Tickle, M. et al., 2009].

Ведущее место в формировании некооперативного поведения ребенка на стоматологическом приеме принадлежит тревожности и негативным эмоциям, которые могут проявляться от слабовыраженного чувства опасения до фобии. К факторам, определяющим высокий уровень тревожности детей на приеме у стоматолога, относятся высокая тревожность родителей, негативный опыт предыдущих медицинских вмешательств, в том числе, стоматологических. Чаще всего негативный стоматологический опыт вызван болью при препарировании твердых тканей зуба и при проведении инъекционного обезболивания [Porritt, J., 2012]. Нередко дети с негативным отношением к стоматологическим вмешательствам имеют проблемы управления поведением, обусловленные возрастными, психологическими и физиологическими особенностями ребенка [Горбачева, К.А., 2012].

Таким образом, на результаты лечебно-профилактических мероприятий в области фиссур моляров огромное влияние оказывают точная оценка состояния твердых тканей, выбор метода герметизации, адекватная антисептическая обработка, свойства выбранного герметика, а также поведение ребенка на стоматологическом приеме.

Целью нашего исследования явилась оптимизация профилактики кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет, путем проведения комплекса мероприятий, основанных на результатах оценки их стоматологического и поведенческого статуса.

В ходе исследования нами разработан и адаптирован к условиям практической стоматологии способ оценки объема некрэктомии при проведении инвазиивной герметизации фиссур зубов (рац. предложение №1550 от 18.10.2010), изучена клиническая эффективность применения различных пломбировочных материалов и озонирования твердых тканей при герметизации фиссур первых постоянных моляров у детей в рамках проведения программы профилактики кариеса. Для этого использован индекс ретенции, предложенный Н.Е. Абрамовой (2000), и индекс краевого контакта герметика (рац. предложение №1596 от 21.04.2014). Разработанная нами программа профилактики кариеса включала проведение контролируемой чистки зубов, подбор предметов и основных средств индивидуальной гигиены рта, коррекцию режима питания, герметизацию фиссур первых постоянных моляров, санацию рта и регулярные профилактические осмотры детей с проведением профессиональной чистки зубов и реминерализующей терапии.

Было изучено поведение и эмоциональное состояние детей 6-8 лет на стоматологическом приеме, предложен метод определения тревожности пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы стоматологической тревожности (рац. предложение № 1595 от 26.01.2015), разработан алгоритм менеджмента поведения детей с некооперативным поведением на стоматологическом приеме и оценена его эффективность.

Нами выявлено, что распространенность и интенсивность кариеса временных зубов у детей 6-8 лет сопоставима с результатами эпидемиологического обследования детей этого возраста, проведенного Э.М. Кузьминой (2009). Кроме того, распространенность и интенсивность кариеса временных зубов уменьшается с возрастом, за счёт их физиологической смены. Этот факт подтверждается в исследовании Р.С. Назарян и соавт. (2012), которые выявили, что интенсивность кариеса уменьшается с возрастом (от значения КПУ+кп 4,70 ± 0,31 зубов до 3,96 ± 0,18 зубов) за счёт физиологической смены временных зубов.

В результате стандартного стоматологического обследования 6 - 8 - летних детей, обратившихся в терапевтическое отделение ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска, у 28,9-37,5% детей выявлена компенсированная форма кариеса, у 34,2-40,0% - субкомпенсированная форма кариеса и у 20,0-25,0% - декомпенсированная форма кариеса, около 5,0% детей были здоровы. Это согласуется с данными Е.В. Поповой (2010), установившей, что у 40,5±1,7% детей 6-7 лет компенсированная форма кариеса, у 30,7±1,6% - субкомпенсированная, у 28,8±1,6% - декомпенсированная.

При исследовании состояния твердых тканей первых постоянных моляров методом лазерной флуометрии и повторном определении активности кариеса доля детей с декомпенсированной его формой увеличилась почти до 50% (47,5% 6-летние, 45,0% - 7 летние, 47,4% - 8 летние) в каждой возрастной группе. Таким образом, приблизительно 10-20% детей был поставлен диагноз, соответствующий более легкой активности кариеса. Следовательно, эти дети получат недостаточный объем лечебно-профилактических мероприятий.

Таким образом, при обследовании детей 6-8 лет необходимо использование метода лазерной флуометрии, являющегося «золотым стандартом» диагностики, не только для оценки состояния твердых тканей в области фиссур, но и на основании этих данных для определения степени активности кариеса [Николаев, А.И., Цепов, Л.М., 2009; Kьhnisch, J., et al., 2008; Fischer, D.J., et al., 2013].

Проведенное нами исследование гигиены рта детей 6-8 лет, выявило более чем у половины (53,4%) детей удовлетворительный (1,55±0,45) уровень гигиены рта, у третьей части детей - неудовлетворительный. В то же время, при оценке уровня гигиены рта у детей 6-8 лет с декомпенсированной формой кариеса выявлен неудовлетворительный уровень гигиены в 81,3%, плохой - в 12,5%. По данным Т.С. Степановой (2011), удовлетворительный уровень гигиены характерен для 71% детей, обратившихся в поликлинику, однако возраст детей, принимавших участие в ее исследовании, 6-13 лет. Поскольку мотивация и гигиенические навыки детей с возрастом повышаются, это, по нашему мнению, и привело к разнице в результатах.

По данным Л.Н. Полянской (2011), дети этого возраста в большинстве случаев имеют неудовлетворительный уровень гигиены рта, при среднем показателе OHI-S 1,6-1,7, что, по данным Т.Н. Тереховой (2010), является пограничным между удовлетворительным и неудовлетворительным уровнем гигиены.

У обследованных нами пациентов установлена прямая линейная зависимость, между уровнем гигиены рта и степенью активности кариеса (коэффициент корреляции 0,586). Такого же мнения придерживается и И.Н. Чупрунова (2011), утверждающая, что между плохой гигиеной окклюзионных поверхностей моляров и риском развития кариеса жевательных поверхностей постоянных моляров существует статистически значимая связь. Поэтому, при составлении плана лечебно-профилактических мероприятий, выборе методик и материалов необходимо учитывать уровень гигиены рта ребенка.

При оценке эффективности герметизации фиссур первых постоянных моляров в рамках программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет нами получены следующие результаты: в группе детей, где использовался классический СИЦ с предварительной обработкой твердых тканей озоном, через 1 и 2 года наблюдений выявлено минимальное количество новых кариозных поражений.

В то же время у детей тех групп, где в качестве герметика применяли текучий композит с адгезивной системой 6а поколения, как с озонированием твердых тканей, так и без него, выявлено максимальное количество новых кариозных поражений.

Самая высокая сохранность герметизирующих покрытий первых постоянных моляров по ИР как через год, так и через два года у всех детей наблюдалась в группе, где использовали озонирование твердых тканей и классический СИЦ в качестве герметика. В группах, где в качестве герметика применяли текучий композит с адгезивной системой 6а поколения, как с озонированием твердых тканей, так и без него, результаты герметизации к концу срока наблюдений были неудовлетворительными.

Так как стандартные лечебно-профилактические мероприятия у детей с декомпенсированной формой кариеса, как правило, имеют низкую эффективность, а доля таких пациентов 6-8 летнего возраста приближается к 50%, нами оценены результаты программы профилактики отдельно для детей с этой формой заболевания. У детей с декомпенсированной формой кариеса наивысшая сохранность герметика как через 1 год, так и через 2 года наблюдений также выявлена в группе, где использовали озонирование твердых тканей и классический СИЦ в качестве герметика.

Нами предложен и использован ИККГ, позволяющий даже при полной сохранности покрытия определить герметичность контакта между материалом и твердыми тканями зуба, на основании чего возможно прогнозировать состояние герметика в дальнейшем. Наиболее стабильные результаты герметизации по ИККГ за весь срок наблюдений выявлены в I группе исследования.

...