Комплексный подход к профилактике кариеса постоянных зубов у детей 6-8 лет

Для эффективной профилактики кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста недостаточно только проведения герметизации фиссур. Поскольку огромную роль в развитии и течении кариозного процесса, особенно в период прорезывания зубов, играет гигиена рта и употребление в пищу чрезмерного количества легкоусваиваемых сахаров, регулярное удаление налета и контроль поступления углеводов способствуют предупреждению кариеса зубов [Жардецкий А.И., 2011; Чупрунова И.Н. и соавт., 2011].

J.O. Frencken и соавторы (2012) считают, что снижение количества приемов легкоусваиваемых углеводов до пяти раз в день и ежедневная двухразовая индивидуальная чистка зубов с применением фторсодержащей пасты, подобранной соответственно возрасту ребенка, и стандартной техники, в большинстве случаев достаточны и дают выраженный противокариозный эффект.

Соединения фтора также играют значительную роль в профилактике кариеса. Они влияют на процессы минерализации, деминерализации и реминерализации эмали, метаболизм бактерий зубного налета. Профессиональное применение препаратов фтора местного действия в виде аппликаций и полосканий способствуют редукции кариеса, особенно у детей с декомпенсированной его формой [Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010].

Ионы фтора оказывают сильное влияние на минеральное равновесие, формирующееся между поверхностью эмали и жидкой средой биологической пленки, а так же стимулируют образование устойчивых кристаллических форм минеральных компонентов эмали [Михайловская В.П., 2009].

К фторсодержащим средствам местного действия для профессионального использования относятся ополаскиватели, лаки, гели, реставрационные материалы, в том числе стеклоиономерные цементы. Локальное фторирование зубов снижает риск развития кариеса на 25-40%. Применение этого метода в период минерализации и созревания зубов эффективно в более чем 50% случаев [Marinho V.C., et al., 2013].

Таким образом, существует большое количество мнений о методах и средствах профилактики кариеса у детей младшего школьного возраста, однако разработка комплекса методик, особенно для детей с высоким риском развития кариеса весьма актуальна.

1.3 Поведение ребенка на стоматологическом приеме и некоторые виды его коррекции

При работе с детьми на успех лечебно-профилактических мероприятий огромное влияние оказывает поведение ребенка на стоматологическом приеме. Особенно ярко эта проблема выражена у детей младшего школьного возраста, с одной стороны уже имеющих негативный опыт лечения зубов, с другой стороны испытывающих стресс при адаптации к школе.

Дети, имеющие высокую предрасположенность к кариесу, рано познакомившиеся с необходимостью лечения этого заболевания и его осложнений, часто испытывают такие психологические состояния как напряжение, утомление, тревога, стресс и страх перед лечением зубов. Это приводит к формированию негативного или определенно негативного поведения при проведении стоматологических манипуляций [Frankl S.N.et al., 1962; Райт Дж., Старки П.Э., 2008]. По данным В.Ф. Выгорко (2001) коррекция поведенческих реакцией у дошкольников необходима в 90,9% случаев, у младших школьников - 86% случаев.

Страх перед стоматологическим вмешательством в той или иной степени определяется у 20-75% населения, среди детей - в 32-67,6% [Власова Д.С., Маслак Е.Е., 2012].

Страх стоматологического лечения у детей бывает настолько силен, что у части пациентов переходит в дентофобию, которая сохраняется на всю жизнь. Признаки дентофобии определяются у каждого десятого ребенка [Маслак Е.Е. с соавт., 2008; Власова Д.С., Маслак Е.Е., 2012; Бойко В.В., 2011].

Тревожность, страх и фобия - междисциплинарные понятия, часто используемые и взаимозаменяемые, но они не являются синонимами.

Стоматологический страх - естественная эмоциональная реакция на специфический внешний раздражитель, которым является стоматологическое лечение [Porritt J., 2012].

Стоматологическая тревожность - общее состояние, которое испытывает индивид перед лечением зубов, настраивая себя на негатив (боязнь чего-то неизвестного, что должно с ним произойти) [Porritt J., 2012].

Стоматологическая фобия - тяжелый вид стоматологической тревожности, в результате которого пациенты избегают лечения вовсе или переносят стоматологические манипуляции со значительным дискомфортом [Porritt J., 2012].

Д.Л. Рэчмон (1994) предполагает три различных механизма приобретения страха, которые включают: 1) получение «пугающей» информации от врача; 2) косвенную передачу страха от другого человека; 3) непосредственный негативный опыт (прямой путь).

На формирование негативного отношения ребенка (стоматологической тревожности) к стоматологическим манипуляциям влияет лечение зубов, причинившее боль, лечение у нескольких стоматологов (если не было постоянного врача), «насильственное» лечение, нечуткое отношение врача и персонала. И чаще всего негативное отношение (стоматологическая тревожность) формируется уже при первичной консультации [Бойко В.В., 2011].

К 6 годам 90% детей дошкольного возраста имеют опыт стоматологического лечения [Маслак Е.Е. и соавт., 2008]. Посещение стоматолога для маленького пациента неизбежно связано с вынужденным положение в кресле, открытым ртом, звуками, светом, запахами и просто общением с посторонними людьми и является для него стрессовой ситуацией [Кисельникова Л.П. и соавт., 2011]. Вид, ощущение и страх боли от инъекции или препарирования чаще всего является основным пусковым раздражителем для детей со стоматологической тревожностью.

Еще одним важным фактором в формировании стоматологической тревожности у детей является влияние родителей. Их негативное эмоциональное состояние (тревога, беспокойство, страх) перед и во время визита ребенка к врачу провоцирует некооперативное поведение детей [Бойко В.В., 2010].

Поведение, при котором ребенок способен сотрудничать с врачом, называется кооперативным. Некооперативное - поведение, при котором ребенок отказывается выполнять команды врача, идти на контакт, сотрудничать [Леонович О.М., 2012; Dotsenko A., 2014]. Стоматологическая тревожность ребенка имеет сильные и длительные негативные последствия, как для самого пациента, так и для его семьи. Негативное поведение ребенка на приеме затягивает процесс лечения, часто делая его окончание невозможным. У пациента вырабатывается поведение «уклонения», возникает порочный круг - пациент не посещает стоматолога из-за страха, состояние его зубов ухудшается, страх пациента возрастает. К тому же стоматологические заболевания влияют на общее состояние, самочувствие, отдельные функции организма и эмоциональную сферу [Якубова И.И., Крижалко О.В., 2008; Кисельникова Л.П. и соавт., 2012; Vernaire J.H., 2008].

В настоящее время для лечения детей со стоматологической тревожностью применяют общее обезболивание. При лечении ребенка под наркозом можно единовременно вылечить большое количество зубов, провести хирургические манипуляции. Однако многие лекарственные средства, применяемые для общего обезболивания, оказывают выраженное системное действие на организм пациента. Перед вмешательством необходимо пройти обследование, часто после консультации специалистов и сдачи анализов, выявляется, что дети имеют противопоказания для проведения такого вида лечения [Milgrom P., et al., 2010].

Пациентам с острой болью или травмой проведение общего обезболивания в условиях амбулаторного приема невозможно. Не все клиники оснащены оборудованием и имеют специалистов для оказания стоматологической помощи под наркозом. При проведении общего обезболивания, как правило, некооперативное поведение детей сохраняется, что делает качественную стоматологическую помощь для них недоступной. Даже при взрослении ребенка ситуация не меняется [Newton T. et al., 2012].

Поэтому большое внимание врач-стоматолог детский должен уделять менеджменту поведения ребенка и методикам, которые могут уменьшить тревожность пациента на долгое время без использования фармакологической поддержки [Porritt J., 2012].

Фундаментом детской стоматологии является способность врача управлять поведением ребенка во время стоматологического вмешательства. Целью врача, кроме улучшения стоматологического здоровья, должно быть формирование у пациента позитивного отношения к стоматологии [Берлов А.В., 2010].

Для оценки уровня тревожности пациента на стоматологическом приеме предложено большое количество шкал и опросников: шкала тревожности Кораха (1969), шкала явной тревожности для детей (MCDAS), шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, Children's Fear Survey Schedule (CFSS) [King K, Humphris G M., 2010; Newton T. et al., 2012]. Однако все они представляют собой списки вопросов и пригодны для использования у взрослых и детей старше 8 лет.

Кроме того, существуют визуально-аналоговые шкалы для оценки тревожности детей младшего возраста: термометр страха, лицевая шкала страха, фото-шкала Венхама, однако публикаций об их применении в практике врачей-стоматологов детских в отечественных литературных источниках не встречается [Newton T. et al., 2012].

Коррекция поведения детей у стоматолога включает убеждение ребенка в необходимости лечения, изменение картины мира пациента, создание атмосферы психологического комфорта, установление доверительных отношений между врачом и пациентом, накопление ребенком положительного опыта лечения [Акаева Э.В. и соавт., 2012].

Предложены различные методики коррекции поведения детей, которые включают приемы речевого воздействия, влияние на ребенка посредством воздействия на родителей, использование вторичного языка, методика «рассказывай, показывай, делай» [Табатадзе В.Г., 2007; Киселева Е.Г. и соавт. 2007, Акаева Э.В. и соавт., 2012].

P.E. Greenbaum (1990) предложил голосовую методику управления поведением ребенка на стоматологическом приеме. Он обнаружил, что дети с некооперативным поведением лучше ведут себя в кресле стоматолога и исполняют его указания, если врач говорит громким голосом. Методика переключения внимания основана на использовании мультфильмов, аудиокниг, музыки в процессе лечения [Filcheck H.A. et al., 2004]. Методика моделирования представляет собой демонстрацию успешного посещения стоматолога пациентом, схожим по возрасту, полу и уровню тревожности ребенку с некооперативным поведением [Forbes M.D. et al., 2012].

Часто некооперативное поведение детей на стоматологическом приеме возникает из-за тревожности, вызванной страхом перед неизвестностью. Информирование пациента и его родителей о состоянии зубов и органов рта, предстоящих манипуляциях и ощущениях от них, обсуждение «стоп-сигналов», дает ребенку чувство контроля над ситуацией и улучшает поведение [Richardson P.H. et al., 2009].

Однако у детей младшего школьного возраста есть некоторые особенности. На 6-8 летний возраст приходится пик поражения временных зубов кариесом и его осложнениями, к тому же в полости рта появляются постоянные зубы, эмаль которых слабо минерализована. Кроме того, мотивация и гигиенические навыки ребенка 6-8 лет не высоки, пораженные временные зубы еще больше ухудшают гигиену полости рта [Леус П. А. 2008, Леус П. А., Леус Л.И. 2006]. У детей данной возрастной группы, как правило, накоплен определенный опыт общения со стоматологами, часто не всегда положительный. К тому же этот возрастной период является кризисным для ребенка [Касвинов С.Г., 2013]. Поэтому дети младшего школьного возраста нуждаются в особом комплексном подходе, а не только в методиках снижения тревожности.

В настоящее время в стоматологических детских поликлиниках работают квалифицированные психологи, в их обязанности входят консультация детей с дентофобией, высоким уровнем стоматологической тревожности, некооперативным поведением на стоматологическом приеме, их родителей, проведение методов психологической коррекции [Armfield J.M., et al., 2013].

Однако для успешного оказания помощи владеть методиками коррекции поведения детей необходимо каждому врачу-стоматологу детскому [Кобиясова И.В., 2011; Veerkamp J.S.J. et al., 2014].

Таким образом, разработка методов менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме, помогающих достигать высоких результатов лечебно-профилактических мероприятий, и облегчающих работу практикующему детскому стоматологу, является весьма актуальным направлением современной науки.

Резюмируя обзор литературы, можно сказать, что у детей 6-8 лет чаще всего кариесом поражается эмаль в области фиссур первых постоянных моляров. Герметизация фиссур зубов является составной частью профилактических мероприятий по предупреждению кариеса у детей этого возраста. Но нельзя забывать о комплексном подходе к профилактике данного заболевания, включающем коррекцию питания, развитие гигиенических навыков. Диагностика состояния эмали в области фиссур, выбор безболезненных методик обработки эмали и ее стерилизации перед запечатыванием, выбор оптимального пломбировочного материала, особенно у детей с высокой предрасположенностью к кариесу остаются сложными проблемами для практических врачей-стоматологов.

Применение герметиков является экономически выгодным и оправданным методом профилактики кариеса, существенно снижая необходимость в пломбировании [Брянская М.Н., 2009; Griffin, SO. et al., 2009; Allais G., 2008; Gomiz J. et al., 2013].

Методики управления поведением позволяют проводить стоматологические манипуляции детям с высокой стоматологической тревожностью, не прибегая к фармакологическим средствам [Кобиясова И.В., 2011; Veerkamp J.S.J. et al., 2014].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке методик оценки и управления поведением детей на стоматологическом приеме, ряд вопросов остается до конца не изученным. Актуален вопрос выбора методики оценки тревожности и страха, способов управления поведения детей 6-8 лет на приеме у стоматолога.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика групп исследования детей 6-8 лет

Для решения поставленных задач проведено стоматологическое обследование, лечебно-профилактические мероприятия и динамическое наблюдение 118 детей, из них 40 детей 6 лет, 40 детей 7 лет, 38 детей 8 лет, обратившихся за стоматологической помощью в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска в 2012 году по поводу различных стоматологических заболеваний. Критерии исключения: дети с установленными тяжёлыми соматическими и психическими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, олигофрения и др.). Минимальная численность выборки составила 108 детей (36 в каждой группе) рассчитанной для порогового уровня доверительной вероятности 5%, статистической мощности 80% и распространённости изучаемых состояний и минимальных значимых различиях установленных в пилотных исследованиях (модуль SampleSize программы WinPEPI 12.04 ® J.H.Abramson) Был использован простой случайный метод формирования выборки. Все дети были разделены случайным образом на 4 группы, однородные по полу и возрасту: основную группу - 51 человек, три группы сравнения 49 чел; отдельно была набрана группа детей, с некооперативным поведением на стоматологическом приеме - 18 человек (таблица 1).

В исследовании принимали участие дети I и II (а,б) групп здоровья постоянно проживающие в городе Смоленск. Сведения о состоянии здоровья уточнялись по медицинским картам ребёнка для образовательных учреждений (форма 046/у). Группу № 1 составил 51 ребенок 6-8 лет, герметизация фиссур первых постоянных моляров у которых проводилась с применением классического стеклоиономерного цемента Ketaс Molar EasyMix (3M ESPE) с предварительной обработкой твердых тканей озоном.

Таблица 1 - Распределение детей, принявших участие в исследовании, по полу и возрасту (чел.)

№ группы	6 лет	7 лет	8 лет
	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки
I	8	9	10	7	9	8
II	3	4	3	4	3	3
III	3	2	3	2	2	2
IV	2	3	1	4	3	2
V	3	3	3	3	3	3
Всего	19	21	20	20	20	18

Группа № 2 - 20 детей 6-8 лет, герметизация фиссур первых постоянных моляров у которых проводилась с применением классического стеклоиономерного цемента Ketaс Molar EasyMix (3M ESPE) без обработки твердых тканей озоном.

Группа № 3 - 14 детей 6-8 лет, герметизация фиссур первых постоянных моляров у которых проводилась с применением текучего композита Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE) и самопротравливающего адгезива 6а поколения Adper Easy One (3M ESPE) с предварительной обработкой твердых тканей озоном.

Группа № 4 - 15 детей 6-8 лет, герметизация фиссур первых постоянных моляров у которых проводилась с применением текучего композита Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE), самопротравливающего адгезива 6а поколения Adper Easy One (3M ESPE), без обработки твердых тканей озоном.

По полу дети распределились следующим образом: 50 девочек и 68 мальчиков.

Отдельно случайным образом из пациентов поликлиники была набрана группа детей 6-8 лет (18 человек, 9 девочек, 9 мальчиков) с некооперативным поведением на стоматологическом приеме (группа №5). Для изменения их поведения в процессе лечения в этой группе применяли разработанный нами алгоритм менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающий снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов.

Нами было исследовано состояние твердых тканей и проведена герметизация фиссур 419 постоянных моляров (128 зубов у 6-летних, 196 зубов у 7-летних, 95 зубов у 8-летних).

Все используемые методы диагностики и лечения входят в перечень основных методов диагностики и лечения, отраженных в приказе №50 Министерства здравоохранения СССР от 1988 года «О переходе на новую систему учета врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема», приказах №229/5 и 376/101 Комитета по здравоохранению администрации Смоленской области от 2002 года «Об утверждении перечня основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, используемых на территории Смоленской области» и «О дополнительных требованиях по информированию пациентов при амбулаторной стоматологической помощи», приказе №228 Министерства здравоохранения Российской федерации от 1993 года «Об утверждении положения о клиническом лечебно-профилактическом учреждении». Все лечебно-профилактические и диагностических мероприятий проводили с соблюдением санитарно-гигиенических правил и норм в соответствии с приказами №323 и №228 Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обследование и лечебно-профилактические манипуляции детей выполнены с информированного согласия их родителей (законных представителей) и соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000). Проведение исследования получило одобрение Этического комитета ГБОУ ВПО Смоленская ГМА Минздрава России, протокол заседания № 57-03/н-253 от 16.11.2012.

2.2 Условия и методы стоматологического обследования пациентов

Обследование, лечебно-профилактические мероприятия и курацию пациентов проводили на базе ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска.

Обследование включало осмотр, определение гигиенического индекса по Грину-Вермиллиону (1964), оценку состояния твердых тканей временных и постоянных зубов, состояния десны, наличия аномалий и деформаций зубных рядов, выявление вредных привычек. Осмотр рта проводили при искусственном освещении с помощью стандартного набора стоматологических инструментов - зеркала и зонда стоматологических.

Состояние тканей десны оценивали на основании объективных данных. Уделяли внимание характеру прикрепления уздечек губ и языка, величине глубины преддверия полости рта, оценивали качество пломб, вид прикуса. В обследование включали применение индексов.

Оценку результатов лечебно-профилактических мероприятий проводили через 12 и 24 месяца.

Метод оценки гигиенического состояния полости рта

В качестве показателя, характеризующего гигиеническое состояние рта у детей, использовали упрощенный индекс гигиены рта (ИГР-У, OHI-S), Green J.C., Vermillion J.K. (1964).

При определении упрощенного индекса гигиены рта (OHI-S) после окрашивания раствором curaprox plaque finder (Curadent) вестибулярных поверхностей 16, 26, 11 и 31, язычных поверхностей 36 и 46 определяли площадь зубного налета. Учитывая возраст обследуемых детей, проводили окрашивание только полностью прорезавшихся зубов.

Коды и критерии оценки зубного налета:

0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба или наличие плотного коричневого налета (любого количества);

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Расчет индекса проводили суммированием кодов с последующим делением суммы на количество обследованных поверхностей.

Оценочные критерии:

Значение индекса Уровень гигиены

0-0,06 хороший

0,7-1,6 удовлетворительный

1,7-2,5 неудовлетворительный

? 2,6 плохой

Гигиену рта пациента оценивали каждое посещение и при необходимости вновь повторяли обучение индивидуальной чистке зубов.

Метод оценки состояния десны

У детей всех исследуемых групп при первичном и повторном исследованиях проводили оценку состояния десны с использованием папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA). При определении этого индекса десну на вестибулярой поверхности условно разделяли на три участка: десневой сосочек, маргинальный край и альвеолярную десну. Визуально оценивали ее состояние у каждого зуба в баллах:

0 - отсутствие воспаления

1 - воспаление десневого сосочка (Р)

2 - воспаление маргинальной десны (М)

3 - воспаление альвеолярной десны (А)

Индекс РМА рассчитывали по Parma (1960).

Формула расчета:

Где: n - количество зубов.

Оценочные критерии индекса:

До 30% - гингивит легкой степени;

От 31% до 60% - гингивит средней степени;

60% и выше - гингивит тяжелой степени.

Индекс РМА оценивали при каждом посещении ребенка.

Методы определения состояния твердых тканей зубов

Для оценки состояния твердых тканей зубов использовали осмотр, зондирование.

Всем детям проводили лазерно-флуоресцентный анализ состояния твердых тканей в области фиссур первых постоянных моляров с использованием аппарата Diagnodent-pen (KaVo) (рис.1). Перед применением Diagnodent-pen осуществляли аквапневмокинетическую (АПК) чистку зубов PROPHYflex (KaVo) с порошком PROPHYpearls (KaVo).

Принцип действия аппарата заключается в том, что на поверхность зуба под давлением распыляется струя воды с гранулами PROPHYpearls. Эти гранулы представляют собой бикарбонат кальция шарообразной формы. При обработке частицы скатываются по поверхности эмали, тем самым очищая ее механически. Гранулы микропористы, за счет чего они адсорбируют на себе налет.

После очистки поверхность обильно промывали водой и высушивали воздухом стоматологической установки. АПК чистку зубов проводили с использованием аспирационной системы ASPINA.



Рисунок 1. Диагностический прибор для лазерной флуометрии Diagnoden-pen (KaVo)

Рисунок 2. Прибор для аква-пневмо-кинетической чистки зубов PROPHYflex (KaVo)

Перед проведением метода лазерной флуометрии аппарат Diagnoden-pen (KaVo) калибровали в соответствии с инструкцией по эксплуатации, после чего проводили измерение так называемого базового значения или интенсивности флуоресценции гладкой поверхности здорового зуба. Впоследствии это значение прибор вычитает из результатов измерений. Определяли состояние дистальной, центральной и медиальной зон жевательных поверхностей первых постоянных моляров. В процессе измерения зонд (был использован зонд А для окклюзионной поверхности) перемещали по поверхности окклюзии концентрическими кругами. Рабочая длина луча прибора 1 мм, поэтому насадка контактировала с поверхностью зуба (рис. 3). Для каждого зуба фиксировали максимальное значение.

Интенсивность флуоресценции оценивали в единицах от 0 до 99. Нами использовались следующие границы измеряемых значений, соответствующие стадии развития кариеса, предложенной Люсси (1992):

0-13 - здоровый зуб;

14-20 - кариес в стадии пятна;

21-29 - поверхностный кариес;

30 и более - кариес дентина.

Рисунок 3. Лазерно-флуоресцентная оценка состояния твердых тканей зуба 26

Методы оценки активности кариеса зубов

На основании результатов визуально-тактильного исследования и лазерно-флуоресцентной оценки состояния твердых тканей зубов определяли степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (1982). В каждой возрастной группе была изучена распространенность кариеса временных зубов, которую рассчитывали как отношение количества лиц с кариесом к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.

Определение активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой (1982)

При первой степени активности - компенсированной форме кариеса - индекс интенсивности не превышал показателя средней интенсивности кариеса (Мср) соответствующей возрастной группы, проживающей в данной местности. При второй степени активности - субкомпенсированной форме - интенсивность кариеса выше среднего значения интенсивности для соответствующей возрастной группы, но в пределах трех сигмальных отклонений. При третьей степени активности - декомпенсированной форме - интенсивность кариеса превышала средний показатель интенсивности для данной возрастной группы более, чем на три сигмальных отклонения.

По результатам визуально-тактильного исследования с учетом оценки активности кариеса (Виноградовой Т.Ф. 1982) каждому ребенку выставляли предварительный диагноз. На основании оценки состояния твердых тканей с применением аппарата Diagnodent-pen (KaVo) постоянных зубов выставляли окончательный диагноз.

2.3 Методы оценки тревожности, эмоционального состояния и поведения детей 6-8 лет на стоматологическом приеме

Обследование включало оценку поведения ребенка на стоматологическом приеме (шкала Франкла, 1962) для всех детей. Оценку тревожности ребенка и эмоциональное состояние ребенка определяли в отдельно набранной группе детей с некооперативным поведением на стоматологическом приеме.

Метод регистрации поведения по шкале Франкла (Frankl et al., 1962)

Поведение ребенка оценивали, начиная с момента знакомства, по его входу в кабинет, выражению лица, позе, ответам на вопросы, готовности расстаться с родителями, слезам, готовности выполнять команды врача.

Параметры оценки поведения ребенка

· Определенно негативное поведение - отказ от лечения, громкий крик, страх или другие открытые проявления крайнего негатививзма.

· Негативное поведение - неохотное принятие лечения, некооперативность, некоторые не явно выраженные проявления негативного отношения.

· Позитивное - принятие лечения, временами настороженность, готовность выполнять просьбы врача, временами с оговорками, но пациент кооперативно следует указаниям врача.

· Определенно позитивное - хороший контакт ребенка с врачом, интерес к стоматологическим процедурам, смех и удовольствие.

Поведение ребенка регистрировали в начале каждого посещения, что помогало проанализировать его динамику в процессе лечебно-профилактических мероприятий.

Метод определения тревожности детей

Детям, с некооперативным поведением у стоматолога, определяли уровень тревожности по предложенной нами визуальной-аналоговой шкале стоматологической тревожности (ВАШСТ) (рац. предложение № 1595 от 26.01.15). ВАШСТ представляет собой карточку, на которой с одной стороны нанесена диаграмма в виде прямоугольного треугольника красного цвета, интенсивность окраски которого изменяется от практически белого, что означает отсутствие тревоги, до яркого насыщенно-красного, что означает очень сильную тревогу и страх (рис. 4). К карточке прикреплен бегунок. Ребенку объясняли, что бегунок нужно расположить на том месте диаграммы, которое, по его мнению, соответствует его тревоге и страху перед стоматологическими манипуляциями.

Рисунок 4. Лицевая сторона визуально-аналоговой шкалы стоматологической тревожности

На обратной стороне карточки соответственно диаграмме располагается шкала с цифрами от 0 (отсутствие тревоги и страха) до 10 (очень сильная тревога, вплоть до невозможности следовать командам врача) (рис. 5). Перевернув карточку, по положению бегунка определяли уровень тревожности ребенка в баллах.

Рисунок 5. Оборотная сторона визуально-аналоговой шкалы стоматологической тревожности

Критерии оценки тревожности

0 - отсутствие тревожности;

0,1 - 2,4 - слабая тревожность;

2,5 - 5,0 - средняя тревожность;

5,1 - 7,4 - сильная тревожность;

7,5 - 10,0 - очень сильная тревожность.

Уровень тревожности оценивали в начале каждого посещения.

Метод оценки эмоционального состояния детей (Люшер М., 1947)

Для оценки эмоционального состояния пациентам предлагалось пройти краткий цветовой тест М. Люшера. Он основан на экспериментально установленной зависимости между предпочтением человеком определенных цветов (оттенков) и его текущим психологическим состоянием, позволяет за короткое время (время проведения - меньше 10 мин) дать глубокую и обширную, причем свободную от сознательного контроля испытуемого, характеристику его психологического состояния. Тест М. Люшера использовали для выявления и подтверждения взаимосвязей между эмоциональным состоянием и уровнем тревожности и поведением.

Нами использована компьютерная версия малого теста Люшера. Тест проводили перед лечебно-профилактическими процедурами в начале каждого посещения, это позволило оценить динамику эмоционального состояния ребенка.

Оценка результатов теста М. Люшера

4 балла - в начале ряда синий, желтый, фиолетовый цвета. Черный, серый, коричневый - в конце ряда. Благоприятное эмоциональное состояние.

3 балла - допускаются красный и зеленый цвета на первых позициях. Смещение серого и коричневого в середину ряда. Удовлетворительное эмоциональное состояние.

2 балла - смещение черного в середину ряда. Синий, желтый, фиолетовый - на последних позициях. Эмоциональное состояние ребенка неудовлетворительное.

1 балл - черный и серый в начале ряда; ребенок отказывается от выполнения. Ребенок находится в кризисном состоянии.

Регистрация данных

Результаты исходного стоматологического обследования детей вносили в медицинскую карту амбулаторного стоматологического больного Ф-043/у-2/88.

Данные первичного осмотра детей вносили в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту ребенка, в которой в дальнейшем отмечали динамику развития кариеса зубов и гигиенического состояния рта, проводимые манипуляции, ближайшие и отдаленные результаты лечебно-профилактических мероприятий (ПРИЛОЖЕНИЕ А).

В паспортную часть карты вносили идентификационный номер, фамилию, имя ребенка, год рождения, дату, адрес и контактный телефон родителей, перенесенные и сопутствующие заболевания ребенка.

Для определения состояния временных и постоянных зубов использовали следующие коды: интактный зуб обозначался цифрой, соответствующей этому зубу в графико-цифровой системе, С - кариес, П - пломба, П/С - пломба и кариес, с/п - стадия прорезывания зуба.

В соответствующем разделе регистрировали состояние твердых тканей жевательной поверхности первых постоянных моляров в соответствии с показаниями прибора KaVo Diagnodent-pen, значения индекса гигиены рта у детей исследуемых групп, состояние прикуса, уздечек губ и языка, вредные привычки, поведение детей на стоматологическом приеме, методику герметизации фиссур. На основании данных о состоянии твердых тканей первых постоянных моляров, формулировали предварительный (осмотр, зондирование) и окончательный (KaVo Diagnodent-pen) диагноз, планировали дальнейшие лечебно-профилактические мероприятия.

Во второй части карты «Повторный осмотр» указывалось состояние герметиков в области фиссур первых постоянных моляров.

Родителям или законным представителям предлагали заполнить две анкеты, включающие вопросы об их отношении к стоматологическим манипуляциям, процедурам, предстоящим их ребенку. Первая анкета заполнялась в начале первого посещения, а вторая в конце последнего (ПРИЛОЖЕНИЕ Б). Детям с некооперативным поведением на стоматологическом приеме предлагали ответить на вопросы врача, включенные в анкеты для родителей и детей по вопросам их стоматологической тревожности (ПРИЛОЖЕНИЕ В).

Поведение на стоматологическом приеме, эмоциональное состояние ребенка, его тревожность и их динамику фиксировали в разработанной нами Карте оценки поведенческого статуса ребенка (ПРИЛОЖЕНИЕ Г). В эту карту вносили данные о поведении ребенка и его динамике, показания ВАШСТ при каждом посещении и значения краткого цветового теста Люшера в каждое посещение.

2.4 Программа профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет

На основании данных стоматологического обследования и окончательного диагноза нами была разработаны комплексная программа профилактики кариеса зубов для детей 6-8 лет, алгоритм менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающий снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов, оценена их эффективность.

Программа профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет

· обучение индивидуальной гигиене рта методом контролируемой чистки зубов, включающей определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону с демонстрацией результата ребенку, обучение стандартному методу чистки зубов на моделях, индивидуальную чистку зубов ребенком перед зеркалом, повторное определение индекса гигиены рта;

· подбор предметов и основных средств гигиены рта (пасты, содержащие фторид в концентрации 1000 - 1500 ррм [Кисельникова Л.П., 2012], щетки, соответствующие возрасту);

· коррекция питания, ограничение употребления простых углеводов;

· герметизация фиссур первых постоянных моляров;

· санация рта и направление к смежным специалистам (хирургу-стоматологу и ортодонту) для консультации и лечения (по показаниям);

· профессиональная чистка зубов PROPHYflex (KaVo) с порошком PROPHYpearls (KaVo) и реминерализующая терапия с применением фторирующего лака Bifluorid 12 (Vосо).

Кратность проведения лечебно-профилактических противокариозных мероприятий определялась в зависимости от степени активности кариеса, при компенсированной форме кариеса - 1 раз в год, при субкомпенсированной - 3 раза в год, при декомпенсированной - 6 раз в год [Кисельникова, Л.П., 2012].

Методика проведения герметизации фиссур в рамках программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет

Нами предложена следующая схема герметизации фиссур первых постоянных моляров (рис. 6), основанная на данных прибора KaVo Diagnodent-pen и шкалы Люсси (1992) (рац. предложение № 1550, 18.10.2010).

Рисунок 6. Схема герметизации фиссур первых постоянных моляров

Фиссуры зубов, показания Diagnodent-pen в которых не превышали 14, подвергались неинвазивной герметизации с использованием классического стеклоиономерного цемента Ketaс Molar Easy Mix, либо текучего композита Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE) с самопротравливающим адгезивом 6а поколения Adper Easy One (3M ESPE) и обработкой твердых тканей озоном (аппарат HealOzonе (KaVo).

Фиссуры зубов, показания Diagnodent-pen в которых превышали 14, подвергались инвазивной герметизации. Для расшлифовывания фиссур использовали метод пневмо-кинетического препарирования с применением прибора RONDOflex (KaVo) и порошка RONDOflex 27 mM (рис. 7), затем проводили повторную оценку состояния твердых тканей, если значения не превышали 14, проводили обработку твердых тканей зуба озоном (аппарат HealOzonе (KaVo), рис. 8). В качестве герметика использовали классический стеклоиономерный цемент Ketaс Molar Easy Mix, либо текучий композит Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE) с самопротравливающим адгезивом Adper Easy One (3M ESPE).

Рисунок 7. Прибор для пневмо-кинетического препарирования RONDOflex (KaVo)

Если после обработки твердых тканей с использованием RONDOflex (KaVo) и порошка RONDOflex 27mM (KaVo) показания Diagnodent-pen (KaVo) превышали 14, проводили лечение кариеса дентина.

Рисунок 8. Прибор для обработки твердых тканей озоном HealOzone (KaVo)

Характеристика аппарата HealOzone (KaVo)

· Концентрация озона 4494 мг/м куб. = 2100 ppm;

· Подача атомарного кислорода осуществляется с помощью насоса мощностью 100 мл/с;

· Приблизительно 100 раз/с происходит обновление объема газа под силиконовым колпачком, что обуславливает достаточное количество окислителя и, таким образом, смещение равновесия реакций в сторону окисления, а также обеспечивает глубинное воздействие, благодаря процессам выравнивания концентрации.

· 5 м/с - скорость озоно-воздушной смеси на выходе из наконечника, возникающая при этом кинетическая энергия частиц обеспечивает возможность глубокого воздействия озона на твердые ткани зуба.

Методика применения аппарата HealOzonе (KaVo)

1. Перед нанесением пломбировочного материала, зуб изолировали от слюны, запечатываемую поверхность промывали водой из пустера и тщательно высушивали.

2. Подбирали силиконовый колпачок такого диаметра, чтобы вся запечатываемая поверхность находилась внутри него. Набор одноразовых силиконовых колпачков различного диаметра прилагался к аппарату.

3. Наконечник с силиконовым колпачком плотно прижимали к поверхности, подлежащей обработке озоном, и включали прибор.

4. Датчик перепада давления оценивал герметичность прилегания колпачка к зубу и активировал генератор озона.

5. В процессе работы аппарата под колпачком сначала создавался вакуум, затем начинал подаваться озон. Осушитель с автоматическим датчиком влажности поддерживал постоянную влажность воздуха и обеспечивал концентрацию озона 2100 ppm под силиконовым колпачком в течение всего времени обработки.

6. Нейтрализатор озона преобразовал О₃ в О₂ и выводил отработанный нейтрализованный воздух в кабинет;

7. Вакуумный насос поддерживал пониженное давление для того, чтобы не было утечки озона из системы.

8. После отключения прибора колпачок снимали, и поверхность зуба промывали водой из пустера стоматологической установки.

Последовательность проведения неинвазивной герметизации

- зуб изолировали от слюны с помощью системы OPTIDam (KERRHAWE) или MULTYseptor (LM) с использованием аспирационной системы ASPINA (рис. 9);

Рисунок 9. Исходное состояние окклюзионной поверхности зуба 46

- поверхность зуба тщательно очищали с помощью прибора PROPHYflex и порошка PROPHYpearls (KaVo) (рис. 10);

Рисунок 10. Очищение поверхности зуба 46 с помощью PROPHYflex (KaVo)

- остатки порошка и налета с поверхности зуба удаляли с помощью водно-воздушной струи пустера стоматологической установки;

- жевательную поверхность зуба высушивали воздухом в течение 20 секунд;

- проводили оценку состояния твердых тканей в области фиссур зуба с помощью Diagnodent-pen (KaVo);

- к зубу подбирали силиконовый колпачок соответствующего размера, входящий в комплект прибора HealOzonе (KaVo);

- жевательную поверхность обрабатывали озоном с помощью аппарата HealOzonе (KaVo) в течение 40 секунд (рис. 11);

Рис. 11. Обработка окклюзионной поверхности зуба 46 с помощью HealOzone (KaVo)

- поверхность зуба промывали водой в течение 20 секунд;

- подсушивали поверхности зуба воздухом в течение 10 секунд;

- наносили и распределяли стоматологическим штопфером и гладилкой классический СИЦ (Ketaс Molar Easy Mix, 3M ESPE) или самопротравливающий адгезив Adper Easy One (3M ESPE) и текучий композит Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE), который затем светополимеризовали;

- проверяли окклюзионные соотношения и устраняли супраконтакты после полимеризации материала с помощью ручных инструментов, излишки композита убирали с помощью бора;

- рекомендовали детям не принимать пищу в течение двух часов (рис. 12).

Рисунок 12. Окончательный вид зуба 46 после неинвазивной герметизации

Последовательность проведения инвазивной герметизации

- зуб изолировали от слюны с помощью системы OPTIDam (KERRHAWE) или MULTYseptor (LM) с использованием аспирационной системы ASPINA (рис. 13);

Рисунок 13. Исходное состояние окклюзионной поверхности зуба 36

- поверхность зуба тщательно очищали с помощью прибора PROPHYflex и порошка PROPHYpearls (KaVo);

- остатки порошка и налета с поверхности зуба удаляли с помощью водно-воздушной струи пустера стоматологической установки;

- жевательную поверхность зуба высушивали воздухом в течение 20 секунд;

- проводили оценку состояния твердых тканей в области фиссур зуба с помощью Diagnodent-pen (KaVo) (рис. 14);

Рисунок 14. Оценка состояния твердых тканей в области фиссур зуба 46

- препарирование фиссур с помощью аппарата KaVo RONDOflex и порошка KaVo RONDOflex 27mM (рис. 15);

Рисунок 15. Препарирование фиссур зуба 36 с помощью RONDOflex (KaVo)

- повторная оценка состояния твердых тканей фиссуры с помощью прибора KaVo Diagnodent-pen;

- к зубу подбирали силиконовый колпачок соответствующего размера, входящий в комплект прибора HealOzone (KaVo);

- жевательную поверхность обрабатывали озоном с помощью аппарата HealOzone (KaVo) в течение 40 секунд (рис. 16);

Рисунок 16. Обработка озоном окклюзионной поверхности зуба 36 HealOzone (KaVo)

- поверхность зуба промывали водой в течение 20 секунд;

- подсушивали поверхности зуба воздухом в течение 10 секунд;

- наносили и распределяли стоматологическим штопфером и гладилкой классический СИЦ (Ketaс Molar Easy Mix, 3M ESPE) или самопротравливающий адгезив Adper Easy One (3M ESPE) и текучий композит Filtek Supreme XT flowable (3M ESPE), который затем светополимеризовали;

- проверяли окклюзионные соотношения и устраняли супраконтакты после полимеризации материала с помощью ручных инструментов, излишки композита убирали с помощью бора;

- рекомендовали детям не принимать пищу в течение двух часов (рис. 17).



Рисунок 17. Окончательный вид окклюзионной поверхности зуба 36

2.5 Алгоритм менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающий снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов

Нами был разработан алгоритм менеджмента поведения на стоматологическом приеме. Этот алгоритм направлен на изменение отношения ребенка к стоматологическим процедурам за счет снижения его стоматологической тревожности. Его цель - коррекция и профилактика некооперативного поведения и максимальное сотрудничество ребенка и его родителей с врачом.

Алгоритм менеджмента поведения включал следующие ступени:

· оценку тревожности, эмоционального состояния и поведения ребенка на стоматологическом приеме;

· выявление и коррекция стоматологической тревожности родителей;

· выявление и изменение негативных мыслей ребенка о стоматологических манипуляциях;

· получение и накопление позитивного опыта при проведении стоматологических манипуляций;

· изменение эмоций ребенка за счет положительного опыта лечения;

· изменение поведения ребенка на приеме за счет изменения эмоций.

Последовательность алгоритма менеджмента поведения детей младшего школьного возраста на стоматологическом приеме, включающего снижение тревожности и использование минимально-инвазивного препарирования твердых тканей зубов

· Диагностику тревожности проводили по визуально-аналоговой шкале стоматологической тревожности. Эмоциональное состояние определяли по краткому цветовому тесту М. Люшера (1947). Поведение ребенка на стоматологическом приеме оценивали по шкале Франкла (1962).

· Выявление и коррекцию тревожности родителей проводили посредством анкетирования и беседы. Родителям рассказывали о состоянии органов рта их детей, обсуждали план лечения, разъясняли процедуры, которые предстоят ребенку, поясняли, как нужно готовить ребенка к следующему посещению стоматолога.

· Выявление и изменение негативных мыслей ребенка о стоматологических манипуляциях посредством его анкетирования, беседы с ним, позитивного влияния родителей, развития доверия ребенка к врачу. Ребенку разъясняли необходимость, демонстрировали инструменты и последовательность проведения на модели зубных рядов следующих манипуляций: осмотра полости рта, герметизации фиссур, лечения кариеса и его осложнений. Использовали принципы «рассказывай, показывай, делай» и «лечение игрушки».

· Проводили контролируемую чистку зубов, подбор индивидуальных схем и средств профилактики кариеса, повышение мотивации к лечению зубов и регулярному посещению стоматолога за счет беседы с родителями и ребенком.

· Использовали принцип «от простого к сложному». Проведение лечебно-профилактических манипуляций начинали с обследования и профессиональной чистки зубов. После этого проводили неинвазивную герметизацию фиссур постоянных моляров, затем осуществляли инвазивную герметизацию фиссур, лечение кариеса и его осложнений.

· Использовали принципы проведения манипуляции «на счет», «возвращения к предыдущему этапу», методику «стоп-сигналов». Во время проведения манипуляций осуществляли психологическую поддержку ребенка за счет комплиментов, похвалы, в конце посещения ребенок получал подарок.

· Все процедуры, связанные с механической обработкой твердых тканей, от которых ребенок, как правило, ожидал боли, начинали с применения пневмо-кинетического препарирования. С этой целью использовали RONDOFlex (KaVo) и порошок RONDOFlex 27 mM.

· За счет положительного опыта лечения изменялись эмоции ребенка, а при накоплении положительных эмоций поведение ребенка на стоматологическом приеме изменялось до кооперативного.

Частота посещений стоматолога детьми с некооперативным поведением составляла 1-2 раза в неделю до изменения поведения на кооперативное.

2.6 Оценка результатов собственного исследования и методы статистического анализа

Оценка эффективности программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет

Эффективность программы профилактики кариеса зубов у детей 6-8 лет оценивали по показателям индекса гигиены, количеству постоянных зубов, в которых появились новые кариозные поражения. Анализ сохранности герметизирующих покрытий первых постоянных моляров проводили с использованием индекса ретенции (ИР) и предложенного нами индекса краевого контакта герметика (ИККГ).

Показатели оценивали через 12 и 24 месяца следующим образом. Зубы очищали от налета с помощью прибора PROPHYflex и порошка PROPHYpearls (KaVo), осматривали с помощью зонда и зеркала.

Индекс ретенции (ИР) (Абрамова Н.Е., 2000)

Расчет ИР производили по формуле

r

ИР= --- , (2)

n

где: r - сумма показателей ретенции покрытий,

n - количество покрытий в полости рта.

Критерии оценки сохранности герметика

· полная сохранность герметика - 1 балл,

· частичная утрата герметика - 2 балла,

· полная утрата герметики - 3 балла.

Интерпретация значений ИР:

1,6 - 2,0 - хорошая ретенция герметика;

1,0 - 1,5 - удовлетворительная ретенция герметика;

0,0 - 0,9 - неудовлетворительная ретенция герметика.

Индекс краевого контакта герметика

Для более точной оценки сохранности герметизирующего покрытия определяли предложенный нами индекс краевого контакта герметика (ИККГ) (рац. предложение №1596 от 21.04.20014). После проведения профессиональной чистки зубов, окклюзионную поверхность моляра с герметизирующим покрытием окрашивали раствором Люголя в течение 5 сек., визуально или с помощью интраоральной камеры определяли прокрашенные участки в области контакта герметика с тканями зуба. При этом окклюзионная поверхность моляра условно делилась на четыре сегмента воображаемыми линиями, проведенными от середины оральной к середине вестибулярной поверхности зуба и от середины мезиальной контактной к середине дистальной контактной поверхности (рис.18).



Рисунок 18. Условное деление окклюзионной поверхности моляра на сегменты при определении ИККГ

Подсчитывали, в скольких сегментах определялось краевое прокрашивание. За каждый сегмент выставляли один балл (от 1 до 4). При отсутствии прокрашивания выставляли 0 баллов, при отсутствии герметика выставляли 5 баллов (рис. 19).

Рисунок 19. Определения ИККГ зуба 36

Оценка эффективности алгоритма менеджмента поведения

Поведение ребенка на стоматологическом приеме оценивали по шкале Франкла (1962) до проведения лечебно-профилактических процедур в первое посещение и каждое последующее посещение. Это позволило определить динамику повеления ребенка при использовании алгоритма менеджмента поведения детей на стоматологическом приеме.

Оценку тревожности по ВАШСТ проводили перед проведением лечебно-профилактических процедур в первое посещение, в каждое последующее посещение ребенку повторно предлагалось определить уровень тревожности, что позволяло оценить динамику тревожности у пациента при использовании алгоритма менеджмента поведения.

В начале каждого посещения эмоциональное состояние ребенка оценивали с помощью краткого цветового теста М. Люшера (1947), что позволило провести корреляцию между поведением, тревожностью и эмоциональным состоянием.

Статистическая обработка данных исследования

Создание базы данных и обработка полученного материала проводились с использованием пакетов программ Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson). Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win PEPI© 11.39 (J.H.Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической мощности 80%. Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой использовались критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряжённости 25% или более использовался бутстреп вариант хи-квадрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивались при помощи бутстреп-варианта дисперсионного анализа с критерием Дункана для независимых переменных и для серий зависимых наблюдений. Для оценки силы линейной взаимосвязи между двумя переменными использовались расчёты коэффициентов корреляции Пирсона и Кендалла. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего p = 0,05. Окончательная доводка таблиц и графиков осуществлялась средствами Microsoft ® Office ® 2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Libre Office 4.2.7.2 (The Document Foundation Debian and Ubuntu ©.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты оценки стоматологического статуса детей 6, 7, 8 лет

Стоматологическое обследование 118 детей 6, 7, 8 лет, обратившихся в терапевтическое отделение ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска, выявило следующее (таблица 2).

...