Клинико-иммунологические особенности у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом

Кроме того, у всех больных АГ (100%) наблюдалась ангиопатия сетчатки глаз, при этом более выраженные нарушения отмечены при АГ осложненной ишемическим инсультом.

Таким образом, у больных АГ осложненной ишемическим инсультом, по отношению к обследованным КГ и больным неосложненной АГ, отмечена наибольшая выраженность немодифицируемых и модифицируемых факторов сосудистого риска. У них выявлено более значительное увеличение левого предсердия сердца, чаще отмечены non-dippers и over-dippers и реже - night-peakears, обнаружено сужение брахиоцефальных артерий с существенным увеличением толщины комплекса интима-медиа ВСА с признаками венозной недостаточности. Вероятно, этому способствует увеличение скорости кровотока и повышение периферического сопротивления. При этом обнаружены гендерные различия, у мужчин увеличение толщины комплекса интима-медии ВСА больше, чем у женщин. Все перечисленные факторы составляют суммарный cердечно-сосудистый риск для больных АГ и отражают ремоделирование сосудов с нарушением микроциркуляции в мозговой ткани у больных АГ, что может считаться важным предиктором сердечно-сосудистых осложнений.

3.2 Феномен ауторозеткообразования в периферической крови у больных артериальной гипертонией без ишемического инсульта

Эндогенное АРО в периферической крови было изучено у больных АГ II стадии при периодическом и затем на фоне постоянного приема 2-3 лекарственных препаратов и у больных АГ III стадии. Под влиянием постоянной лекарственной терапии у больных АГ II стадии отмечалось улучшение общего состояния, артериальное давление стабилизировалось на нормальных величинах. При этом у них отсутствовали аллергические реакции на лекарственные препараты. Больные АГ III стадии принимали гипотензивные препараты постоянно длительно в количестве 3-х и более лекарственных средств.

Результаты представленные в таблице 19, показали, что у здоровых лиц в периферической крови выявляются единичные ауторозетки, в половине из них наблюдается лизис эритроцитов. Образуют ауторозетки нейтрофилы и моноциты. При этом преобладают нейтрофильные ауторозетки.

У больных АГ II стадии под влиянием периодического приема (неконтролируемая АГ) лекарственных препаратов отмечено существенное увеличение числа ауторозеток (в 7,37 раз; р=0,001), чем у обследованных в КГ. Содержание ауторозеток с экзоцитарным лизисом не различалось (р=0,2). Процентное содержание ауторозеток с лизисом было уменьшено на 42,5% (10,5% против 53%, р=0,001). Количество нейтрофильных ауторозеток увеличено в 8 раз, моноцитарных - в 4,4 раза (все р=0,001), впервые регистрировались эозинофильные ауторозетки. При этом процентное содержание нейтрофильных и моноцитарных ауторозеток не различалось. Эозинофильные ауторозетки у больных АГ отмечались в 1,6% от общего числа ауторозеток.

У больных АГ II стадии на фоне постоянного лечения гипотензивными препаратами по отношению к обследованным КГ общее число ауторозеток было больше в 19,1 раза, ауторозеток с лизисом - в 5,6 раза, нейтрофильных - в 21 раз, моноцитарных - в 9,5 раза (все р=0,001). При этом процентное соотношение нейтрофильных и моноцитарных ауторозеток от их общего числа не различалось. По отношению к больным, находившимся на периодическом приеме гипотензивных средств, под влиянием постоянной лекарственной терапии общее число ауторозеток увеличилось в 2,6 раза, ауторозеток с лизисом - в 3,75 раза, нейтрофильных в 2,6 раза, моноцитарных - в 2,2 раза, эозинофильных - в 3,3 раза (все р=0,001). При этом процентное содержание нейтрофильных, моноцитарных и эозинофильных ауторозеток не различалось. Однако отмечалась тенденция к повышению эозинофильных ауторозеток.

Наибольшее общее число ауторозеток отмечено у больных АГ III стадии на фоне длительного приема (контролируемая АГ) лекарственных препаратов (по отношению к КГ в 29,5 раза, к больным АГ II стадии на фоне периодического лечения в 4,0 раза и постоянного лечения гипотензивными препаратами в 1,5 раза, все р=0,001) и ауторозеток с лизисом (соответственно в 16,6 раза, 11,2 раза и 3,0 раза, все р=0,001).

Таблица 19Количество ауторозеток (на 100 лейкоцитов) в периферической крови у больных артериальной гипертонией II и III стадии под влиянием гипотензивной терапии и в контрольной группе (M±SD)

Примечание: * - статистически значимое различие между КГ и больными АГ, # - статистически значимое различие между больными неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом, общ. - здесь и далее общее.

Кроме того, у больных неосложненной АГ (r=0,45, р=0,005) и осложненной ишемическим инсультом (r=0,78, р=0,001) прослеживалась статистически значимая корреляционная связь между частотой АРО и толщиной интима-медиа ВСА.

АРО в периферической крови у больных АГ с ишемическим инсультом было изучено на 10-й день пребывания в стационаре и при выписке из стационара (таблица 22).

Таблица 22.Содержание ауторозеток (на 100 лейкоцитов, % от их общего числа ) в периферической крови у больных артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом при поступлении в стационар, на 10-й день терапии и при выписке (M±SD)

Примечание: * - статистически значимое различие между больными АГ с ишемическим инсультом при поступлении, на 10-й день лечения и при выписке из стационара, ? - статистически значимое различие между больными АГ осложненной ишемическим инсультом при выписке и на 10-й день лечения.

Как видно из представленных результатов, на 10-й день пребывания в стационаре у больных в периферической крови общее число ауторозеток возрастало в 1,18 раз (р=0,001), ауторозеток с лизисом в 1,47 раза (р=0,001), число нейтрофильных ауторозеток в 1,58 раза (р=0,001), тромбоцитарных в 1,46 раза (р=0,001). При этом отмечено уменьшение количества палочкоядерных ауторозеток в 4,3 раза (р=0,001), базофильных в 4,6 раза (р=0,001).

При выписке из стационара у больных ишемическим инсультом выявлено уменьшение количества ауторозеток по сравнению с их числом при поступлении в стационар и на 10-й день лечения соответственно в 1,2 раза, 1,4 раза при увеличении числа ауторозеток с лизисом соответственно в 1,8 раза и в 1,23 раза (все р=0,001). Палочкоядерные ауторозетки не регистрировались. Отмечено уменьшение моноцитарных ауторозеток в 1,75 раза, чем при поступлении и больше в 5,13 раза (р=0,001), чем на 10-й день лечения и незначительное увеличение количества эозинофильных ауторозеток (на 0,3%). Базофильные ауторозетки не наблюдались. Выявлено отчетливое снижение числа тромбоцитарных ауторозеток при выписке из стационара, соответственно в 5,57 раза (р=0,001).

Как видно из представленных в таблице 23 результатов, при развитии ишемического инсульта у больных АГ отмечено существенное увеличение общего числа лейкоцитов по сравнению с КГ и больными АГ без инсульта (соответственно в 2,1 раза и в 1,6 раза, все р=0,001). Количество эритроцитов было меньше, чем в КГ в 1,1 раза (р=0,001) и не различалось по отношению к больным без инсульта. Содержание гемоглобина не различалось. Количество тромбоцитов отчетливо увеличилось по отношению к КГ в 1,4 раза и по сравнению с больными без инсульта в 1,48 раза (все р=0,001). Показатель СОЭ повышался в 3,39 раза и 2,25 раза соответственно по отношению к КГ и больным АГ без инсульта (все р=0,001).

Как видно из представленных в таблице 24 результатов, общее число лейкоцитов у больных АГ при ишемическом инсульте тяжелой степени было в 1,1 раза (р=0,001) больше, чем при средней. У них также выявлено повышение числа палочкоядерных нейтрофилов в 1,4 раза (р=0,001) и показателя СОЭ в 1,43 раза (р=0,001). При этом отмечено существенное увеличение количества ауторозеток (в 1,76 раза, р=0,001) и ауторозеток с лизисом (в 1,66 раза, р=0,001) за счет тромбоцитарных ауторозеток, число последних при инсульте тяжелой степени возросло в 1,78 раза (р=0,001).

Таблица 23 Показатели лейкоцитов (10¹²), эритроцитов (10⁹), гемоглобина (г/л), тромбоцитов (10⁹) и скорости оседания эритроцитов (мм/час) у больных неосложненной артериальной гипертонией и осложненной ишемическим инсультом при поступлении в стационар и в контрольной группе (М±SD)

Примечание: * - статистически значимое различие между КГ и больными АГ, # - статистически значимое различие между больными неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом.

После проведенной терапии у больных с ишемическим инсультом уменьшилось общее число лейкоцитов (7,5х10⁹, р=0,001), количество эритроцитов (4,2х10¹², р=0,001), содержание гемоглобина (132,9 г/л, р=0,001), тромбоцитов (290,3х10⁹, р=0,001) и показатель СОЭ (16,1 мм/час, р=0,001).

Статистически значимая прямая корреляционная связь наблюдалась у больных АГ с ишемическим инсультом при поступлении в стационар между числом ауторозеток и количеством лейкоцитов (r=0,34, р=0,04), числом тромбоцитов (r=0,57, р=0,001). При этом обратная корреляционная связь выявлена между числом ауторозеток и количеством эритроцитов (r=-0,35, р=0,002). У них при выписке из стационара обнаружена отрицательная статистически значимая корреляционная связь между числом ауторозеток и количеством эритроцитов (r=-0,47, р=0,001) и прямая с общим числом лейкоцитов (r=0,77, р=0,001).

Таблица 24 Содержание общего числа лейкоцитов (х10⁹/л) и ауторозеток (х10⁹/л, на 100 лейкоцитов) в периферической крови в зависимости от степени тяжести ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией (МSD)

Установлено, что общее количество ауторозеток, ауторозеток с лизисом достоверно различалось при ишемическом инсульте в каротидной (соответственно 22,4±1,7; 6,8±1,1) и вертебро-базилярной системе (14,3±1,5; 4,9±0,9 все p=0,001). При лакунарном ишемическом инсульте общее количество ауторозеток и ауторозеток с лизисом было наименьшим (соответственно 12,7±2,8; 4,0±2,3), при мелкоочаговом их количество увеличилось в 1,5 и 1,35 раза, и составило 18,7±1,9 и 5,4±1,9 (p=0,001). Наибольшее число ауторозеток (23,5±2,1, все p=0,001) и ауторозеток с лизисом (7,4±3,1, все р=0,001) отмечалось у больных крупноочаговым ишемическим инсультом. Следует отметить, что при крупноочаговом инфаркте мозга отмечалось значительное повышение числа тромбоцитарных ауторозеток (8,9±2,4).

Как было отмечено ранее, у больных АГ наиболее часто диагностировался атеротромботический и эмболический ишемический инсульт. Представленные в таблице 25 результаты показали, что при тромботическом варианте ишемического инсульта количество ауторозеток регистрировалось больше, чем при эмболическом (в 1,87 раза, р=0,001), наблюдалось увеличение числа ауторозеток с лизисом в 1,78 раза (р=0,001) и количества тромбоцитарных ауторозеток в 1,87 раза (р=0,001).

Таблица 25 Содержание ауторозеток (х10⁹/л, на 100 лейкоцитов) в периферической крови при эмболическом и тромботическом ишемическом инсульте у больных артериальной гипертонией (M±SD)

Примечание: * - статистически значимое различие между больными эмболическим и тромботическим варианте ишемического инсульта.

Представленные результаты в таблице 26 показали, что общее число лейкоцитов было существенно больше у больных при поступлении в стационар (в 2,12 раза), при восстановлении с умеренно-выраженным неврологическим дефиците (в 1,56 раза), при тяжелом неврологическом дефиците (2,2 раза), при летальном исходе (в 2,93 раза), чем у здоровых лиц КГ (все р=0,001). Количество ауторозеток (на 100 лейкоцитов) также зависело от исхода заболевания. У больных при выздоровлении с умеренным неврологическим дефектом число ауторозеток уменьшалось в 1,2 раза, при тяжелом неврологическом дефекте в 0,94 раза, при летальном исходе в 3,33 раза, по отношению к их числу у больных при поступлении в стационар.

Таблица 26 Содержание общего числа (х10⁹/л) лейкоцитов и числа ауторозеток (х10⁹/л, на 100 лейкоцитов) в периферической крови в зависимости от исхода ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией (M±SD)

Примечание: * - статистически значимое различие между контрольной группой и больными ишемическим инсультом при поступлении, выздоровлении с неврологическим дефектом, тяжелом неврологическом дефекте и летальном исходе, Л - лейкоциты, АР - ауторозетки, ЭЛ - экзоцитарный лизис.

Количество ауторозеток с лизисом было увеличено при выздоровлении с умеренно-выраженным неврологическим дефектом в 1,78 раза и отчетливо уменьшено при летальном исходе (5; 4,9%) в 1,93 раза по сравнению с больными при поступлении в стационар (все р=0,001). Число ауторозеток с лизисом при тяжелом неврологическом дефекте не различалось с таковыми при поступлении больных в стационар.

Кроме того, следует отметить, что у больных летальным исходом на фоне существенного увеличения общего числа лейкоцитов и резкого уменьшения общего числа ауторозеток наблюдалось значительное повышение количества тромбоцитарных розеток, число последних, в среднем, составило 5,62±3,6 на 100 лейкоцитов (59,2% от их общего числа). Во всех таких розетках отмечался экзоцитарный лизис прикрепленных эритроцитов.

Таким образом, у больных АГ с ишемическим инсультом число ауторозеток регистрируется значительно больше, чем у здоровых лиц и больных АГ без инсульта. Отчетливое увеличение числа ауторозеток наблюдалось на фоне показанной лекарственной терапии и течения заболевания. Нарастание их числа отмечено в основном за счет тромбоцитарных ауторозеток и появления ауторозеток, образованных палочкоядерными нейтрофилами, базофилами и эозинофилами. Более значительное повышение частоты ауторозеток установлено при атеротромботическом варианте ишемического инсульта по сравнению с эмболическим. Интенсивность и характер АРО связаны с тяжестью заболевания. Так при тяжелой степени ишемического инсульта выявлено значительно более интенсивное нарастание количества ауторозеток. Кроме того, у больных с ишемическим инсультом в каротидной зоне регистрировалось число ауторозеток и ауторозеток с лизисом существенно больше, чем при ишемическом инфаркте мозга в вертебробазилярной системе. Частота ауторозеток зависела от размеров очага инфаркта мозга, так наибольшее их количество отмечалось при крупноочаговом инсульте, наименьшее - при лакунарном. Обнаружена зависимость частоты АРО от исхода заболевания, в частности, число эндогенных ауторозеток и ауторозеток с лизисом при грубом неврологическом дефиците больше, чем при умеренно-выраженном. При летальном исходе отмечено резкое уменьшение общего числа ауторозеток при существенном увеличении тромбоцитарных ауторозеток. Кроме того отмечена взаимосвязь АРО с толщиной интима-медиа ВСА. Все это позволяет предполагать, что феномен АРО активно участвует как в патогенезе, так и в клинике инфаркта мозга, по-видимому, способствует нарушению микроциркуляции и может иметь диагностическое и прогностическое значение.

Таблица 33Содержание ФНО-а (ед.оп.) и количество антител (ед. оп) к фосфолипидам в сыворотке крови в зависимости от исхода ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией (M+SD)

Как видно из данных таблицы 34, у больных тяжелым ишемическим инсультом содержание ФНО-а и количество антител к фосфолипидам (кардиолипину) было соответственно более 1,6 ед.оп и 0,800 ед.оп. При этом отмечена прямая зависимость между концентрацией ФНО-а и степенью тяжести болезнью (ч2 =7,49; р=0,005), уровнем антител к фосфолипидам со степенью тяжести болезни (ч²=11,44; р=0,001). Кроме того, обнаружена положительная корреляция между количеством антител к фосфолипидам и содержанием ФНО-а (r=0,56; р=0,003). Помимо этого, отмечено большее увеличение количества антител к фосфолипидам (2,2±0,03) при атеротромботическом варианте ишемического инсульта по сравнению с их количеством (0,77±0,06) при эмболическом (в 2,9 раза, р=0,001).

Таблица 34Распределение больных ишемическим инсультом средней и тяжелой степени в зависимости от содержания фактора некроза опухоли-а (ед.оп) и концентрации антител к кардиолипину в сыворотке крови (ед.оп.)

Примечание: р - статистически значимое различие между больными средней и тяжелой степени.

Таким образом, приведенные результаты показывают отчетливое повышение в сыворотке крови содержания ФНО-а и количества антител к фосфолипидам (кардиолипину) у больных АГ с ишемическим инсультом при поступлении в стационар с их увеличением в процессе развития заболевания.