Клинико-иммунологические особенности у больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом

Концентрация антител и ФНО-а в сыворотке крови зависит от размера очага инфаркта мозга и его локализации. Наибольшее их количество выявляется при крупноочаговом ишемическом инсульте и при его расположении в каротидном бассейне. Отмечена зависимость содержание ФНО-а и антител к фосфолипидам от исхода заболевания, при этом высокий уровень их концентрации свидетельствует о его неблагоприятном исходе, что может служить прогностическим маркером. Можно полагать, что значительное повышение содержания ФНО-а и антител к фосфолипидам указывает на значительное разрушение мозговой ткани и выраженное иммунное воспаление, а также свидетельствует об их участии в патогенезе инфаркта мозга и поддержании вторичного воспаления в мозговой ткани. Не исключено, что ФНО-а и антифосфолипиды удаляются из гемоциркуляции через АРО.

Представленные результаты показали, что феномен усиленного АРО в периферической крови фактически постоянно отмечается у больных АГ и с наиболее выраженной интенсивностью при развитии ишемического инсульта. Можно предположить, что при ишемическом инсульте у больных АГ развивается единый комплекс иммунологических реакций, включающий повышение образования внутрисосудистых ауторозеток, антител к ДНК, основному белку миелина, кардиолипину, концентрации ФНО-а. При этом, отчетливое нарастание внутрисосудистого АРО вероятнее всего направлено на удаление антител и цитокинов из гемоциркуляции.

Исследованиями последних лет подтверждено, что наличие нескольких факторов сердечно-сосудистого риска определяют развитие и прогноз клинических осложнений, в частности, ишемического инсульта у больных АГ. Патогенез АГ и ишемического инсульта изучен достаточно хорошо, однако, при сочетании этих заболеваний не исследованы внутрисосудистые изменения, а именно, феномен АРО в периферической крови и роль антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и ФНО-а. Основанием для изучения межклеточных соотношений в гемоциркуляции у больных АГ с ишемическим инсультом, стали результаты клинических исследований (Бельченко Д.И., 1993, 2010, 2011; Волкова ОВ., 1996, 1997; Волков В.С., Коричкина Л.Н., 2003, 2004, 2005, 2006, 2009; Коричкина Л.Н. и соавт., 2004, 2005, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012 и др.), проведенных при различной патологии. Интерес вызывает изменение не только интенсивности, но и оценка особенностей АРО при ишемическом инфаркте мозга, а также изучение его взаимосвязи с антителообразованием к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и ФНО-а у больных АГ. Установлено, что выброс в кровь провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-а при церебральном ишемическом инсульте способствует возникновению первичной и вторичной воспалительной реакции, прогрессированию заболевания и может расцениваться как повторный повреждающий фактор мозговой ткани в течение заболевания. При этом характер и взаимосвязь указанных показателей в развитии ишемического инсульта у больных АГ и их связь с тяжестью заболевания изучена недостаточно, также неясно их патогенетическое и клиническое значение. Все это обусловливает актуальность данной работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей эндогенного АРО в периферической крови и содержания антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам и ФНО-а и их взаимосвязь у больных АГ осложненной ишемическим инсультом и определение их клинической значимости.

Всего было обследовано 223 пациента, из них - 121 больной (61 мужчин, 60 женщин, средний возраст 64,7 год) с верифицированной АГ без ишемического инсульта. У 67 больных диагностирована АГ II стадии, пациенты находились на диспансерном наблюдении, однако получали гипотензивные препараты периодически. После обследования в стационаре эти больные постоянно получали 2-3 лекарственных препарата, в основном ингибиторы АПФ, индапамид, бета-адреноблокаторы. У 54 больных верифицирована АГ III стадии. Они постоянно и длительно принимали гипотензивную терапию. Этим пациентам в стационаре проводилась коррекция лечения, обычно в сторону усиления лекарственной терапии. Больные принимали, как правило, 3-и и более лекарственных препарата, в основном диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов АТ1, антагонисты кальция. Дозы лекарственных препаратов подбирались индивидуально.

Было обследовано 102 пациента (39 мужчин и 63 женщины, средний возраст 66,1 года) с диагнозом АГ III cтадии осложненной ишемическим инсультом. Женщины составили 61,76% от числа всех обследованных, однако в возрасте до 60 лет ишемический инсульт наиболее часто встречался у лиц мужского пола. Все пациенты поступали в течение первых 12 часов от начала сосудистой церебральной катастрофы. Больным проводили общеклиническое, неврологическое, инструментальное и лабораторное обследование для верификации диагноза. Нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии было диагностировано у 82,3%, а вертебрально-базилярной системе у 17,7% больных. Ишемический инсульт средней степени тяжести наблюдался у 18 (17,6%) больных, тяжелой степени - 84 (82,4%). Следует отметить, до развития ишемического инсульта больные получали гипотензивную терапию периодически в 73,5% случаях. Из исследования исключались лица, в анамнезе которых имелись злокачественные новообразования, острые и обострение хронических заболеваний, Вич-инфекция, острый коронарный синдром, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, заболевания почек.

Контрольная группа была набрана из числа здоровых лиц (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст 47,45 года), которые не подвергались острым и хроническим заболеваниям, токсическим интоксикациям и не принимали лекарственные средства.

Проводили исследование АРО в периферической крови на фоне периодического и постоянного приема гипотензивных препаратов у больных неосложненной АГ и при развитии ишемического инсульта. В биохимическом исследовании особое внимание уделялось определению в сыворотке крови антител к ДНК, основному белку миелина, к фосфолипидам (кардиолипину) и провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-а. Исследование проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирм «Кардиоцентр» (Москва) и «Цитокин» (С.Петербург). Инструментальные методы исследования включали компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным ЭКГ, ЭХОКГ, суточного мониторирования АД. Для обработки материала использовались параметрические и непараметрические статистические методы.

При неврологическом осмотре оценивали состояние сознания по общепринятой шкале Глазго, которая позволила оценить уровень его расстройства (предельные колебания от 3 до 15 баллов). Для объективизации тяжести состояния, выраженности неврологического дефекта, способность к самообслуживанию использовали три взаимоисключающие клинические бальные шкалы: общепринятая шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) [Brott, 1989], индекс повседневной активности Бартел и индекс мобильности Ривермид. При анализе общепринятой шкалы инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) тяжелый ишемический инсульт наблюдался (>16 баллов) - у 84 (82,4%) больных, умеренно выраженный инсульт (8-16 баллов) - у 18 (17,6%) человек. Индекс повседневной активности Бартел составил при тяжелом ишемическом инсульте 38,2 балла, а при умеренно выраженном - 62,8 балла, что указывает на резкое снижение способности к самообслуживанию первых. Изучение индекса Ривермида подтвердило отчетливое уменьшение мобильности у больных тяжелым ишемическим инсультом (3,5 балла), по отношению к больным умеренно выраженным ишемическим инсультом (6,2 балла).

В оценке выраженности проводниковых двигательных расстройств использовались критерии Л.Г. Столяровой и соавт. (1992) с помощью 5-бальной системы. Размеры и локализация очага инсульта определяли на основании критериев Oxfordshire Community Stroke Project - OCSP (Bamford J. et al., 1995), патогенетические подтипы ишемического инсульта диагностировали на основании критериев TOAST (Adams H. et al., 1999).

Исследование факторов сосудистого риска и сравнение их выраженности у больных неосложненной АГ и осложненной ишемическим инсультом показало, что у больных осложненной АГ, по отношению к обследованным КГ и больным АГ без инфаркта мозга наблюдаются более выраженные изменения. Так по результатам ЭХОКГ у них отмечено более выраженное увеличение левого предсердия. Последнее наблюдается в условиях повышенного АД и является следствием гемодинамических нарушений и ремоделирования сердца. По представленным данным ЭХОКГ у больных АГ с ишемическим инсультом отмечалась диастолическая дисфункция I (66%) и II (34%) типа. А у больных АГ без ишемического инсульта выявлялась диастолическая дисфункция I типа (100%).

Таким образом, в результате гиперволемии и невозможности преодоления диастолического перенапряжения левого желудочка возникает объемная перегрузка левого предсердия, о чем свидетельствует тенденция уменьшение конечного диастолического размера сердца, ударного объема и фракции выброса.

По данным суточного мониторирования АД по степени снижения САД и ДАД у больных неосложненной (68, 56,2%) и осложненной АГ(77, 75,5%) наиболее часто выявлялись non-dippers. Ишемический инсульт тяжелой степени диагностирован у всех over-dippers (2, 1,6% против 6, 5,9%) со степенью ночного снижения АД > 20 мм рт.ст.. Среди больных без ишемического инсульта значительно чаще встречались night-peakears (51, 42,1% против 19, 27,5% при ишемическом инсульте, p=0,05). Dippers не регистрировались у больных как неосложненной, так и осложненной АГ. Можно полагать, что у больных АГ нарушение реакции ночного снижения АД способствует возникновению ишемического инфаркта мозга и чаще тяжелой степени.

С помощью УЗДГ брахиоцефальных артерий обнаружено их сужение в 55% случаях от общего числа больных АГ осложненной ишемическим инсультом. При этом выявлен гемодинамически значимый стеноз ОСА и ВСА у 3,9%, незначимый - в 48,0%, окклюзия - у 2,9% пациентов, гипоплазия артерий, чаще позвоночной, обнаруживали у 11,7% обследованных, при этом наблюдалась умеренная асимметрия кровотока в вертебробазилярном отделе. Сосудистые нарушения встречались в виде S-образной извитости ОСА и ВСА с гемодинамически значимым перегибом у 30,4% больных, гемодинамически незначимая извитость - у 62,7% , кинг-кинг извитость встречалась у 2,0%, признаки венозной недостаточности у 71,6%. При этом обнаружено существенное увеличение толщины комплекса интима-медиа ВСА. У всех больных ишемическим инсультом выявлена ангиопатия сетчатки глаз различной степени выраженности. Кроме того, обнаружены гендерные различия, так у мужчин толщина комплекса интима-медии ВСА была больше (в 1,15 раза), чем у женщин. Все это позволяет полагать, что развитию ишемического инсульта у больных АГ предшествовали более выраженные изменения сосудистого русла, и, в частности, микроциркуляции. Увеличение толщины интима-медиа ведет к ремоделированию брахиоцефальных сосудов, в частности, ОСА и ВСА, что в свою очередь приводит к нарушению кровообращения в головном мозге и является фактором сосудистого риска. При этом величина этих показателей при осложненной АГ превышает таковые у больных АГ без ишемического инсульта и более значительны у мужчин.

Полученные результаты показали, что все модифицируемые и немодифицируемые факторы риска, в том числе сосудистые изменения: повышенное АД с нарушенным его ночным снижением, увеличение толщины интима-медиа общей и внутренней сонной артерии, ангиопатия сосудов микроциркуляторного русла глаз, значительное увеличение левого предсердия составляют суммарный сердечно-сосудистый риск (Мамедов М.Н., Чепурина Н.А., 2012) для больных АГ и подтверждают их прямое участие в развитии ишемического инсульта. Все перечисленные факторы составляют не только суммарный сосудистый риск для больных АГ, но и отражают ремоделирование сосудов с нарушением микроциркуляции в мозговой ткани у больных АГ, что может считаться важным предиктором сосудистых осложнений.

Следует отметить, что у всех пациентов АГ, осложненной ишемическим инсультом морфологическим изменениям подверглись сосуды различного калибра. Показано, что у больных инфарктом мозга при АГ сосуды артерий, кровоснабжающих головной мозг, включая сосуды глазного дна, подверглись более существенному ремоделированию, чем у больных АГ без ишемического инсульта. Выявленные гендерные различия указывают, что у мужчин наблюдается большая выраженность указанных факторов сосудистого риска, чем у женщин. Однако при тяжелой степени заболевания частота и выраженность факторов сосудистого риска у мужчин и женщин не имели различий. Можно полагать, что развитие ишемического инсульта у больных АГ при наличии нескольких модифицируемых и немодифицируемых факторов риска служит доказательством очень высокого суммарного сосудистого риска.

Клинико-неврологическое обследование позволило выявить у больных АГ с ишемическим инсультом неврологические синдромы средней и тяжелой степени выраженности. Наиболее часто встречался пирамидный синдром (83,3%), синдромы поражения внутренней капсулы (26,2%) и нарушения высших мозговых функций (17,86%). В момент поступления в стационар у 82,4% больных был установлен тяжелый инсульт, а у 17,6% пациентов - инсульт средней степени тяжести. Преобладающими по механизму формирования ишемического инсульта явились атеротромботический (у 41,2%) и лакунарный (у 30,4%) варианты ишемического инсульта. При тяжелом инсульте наблюдались общемозговые и очаговые симптомы с изменением сознания.

У обследованных пациентов средняя выраженность неврологического дефицита при поступлении составляла 17,4 баллов по NIHSS (8,3 - 21,2 баллов). У них средняя сумма баллов повседневной активности Бартел была 42,5 (10,0 до 65,0), что указывало на выраженное снижение способности к самообслуживанию. Причем среди женщин степень утраты способности к самообслуживанию была несколько ниже, чем у мужчин (соответственно 44,6 баллов и 39,1). В среднем показатель индекса мобильности Ривермид при поступлении составлял 4 балла (от 0 до 8 баллов). Отмечалась закономерная зависимость между тяжестью инсульта и степенью потери повседневной активности, рассчитанная по индексу Бартел и индексу мобильности Ривермид.

При поступлении в стационар КТ головного мозга проведено у 102 больных (100%) и у них выявлены инфаркты мозга. Наиболее часто (71,6%) отмечался супратенториальный ишемический инсульт, значительно реже субтенториальный (13,4%). В нескольких случаях множественные очаги инфаркта мозга располагались супра- и субтенториально. У 8 (0,9%) больных ишемический инсульт диагностирован в вертебро-базилярной зоне и не проявлялся очагами инфаркта при исследовании КТ и МРТ. У больных с супратенториальным ишемическим инсультом отмечалась более выраженная клиническая симптоматика, чем при субтенториальном. Геморрагическая трансформация у больных ишемическим инсультом встретилась у 19 (%) пациентов, причем по типу гематомы - у 6 (%), а по петехиальному типу - у 13 (%) больных. Появление геморрагической трансформации у больных ишемическим инсультом происходило в разные сроки заболевания, она встречалась как в начале «острейшего», так и в конце «острого» периода. Все это утяжеляло состояние больных. В 5 (4,9%) случаях инфаркт мозга завершился летальным исходом.

У больных АГ без ишемического инсульта в периферической крови число лейкоцитов было больше в 1,8 раза и показатель СОЭ в 1,4 раза, по отношению к обследованным КГ. У больных АГ с ишемическим инсультом отмечено резкое увеличение их числа (соответственно в 2,1 раза и 1,6 раза; р=0,001) по сравнению с обследованными КГ и больными без ишемического инсульта. При этом у них выявлено отчетливое повышение палочкоядерных нейтрофилов (в 1,79 раза; р=0,001) и показателя СОЭ (в 3,4 раза; р=0,001), что в целом отражало активную острую воспалительную реакцию в мозговой ткани при церебральном инфаркте. Наряду с увеличением общего числа лейкоцитов в периферической крови у больных ишемическим инсультом наблюдается значительное увеличение числа ауторозеток (в 21,7 раза; р=0,001) и ауторозеток с лизисом (в 14,6 раза; р=0,001) по сравнению с обследованными в КГ. При этом установлено, что при АГ с ишемическим инсультом в процессе внутрисосудистого розеткообразования участвуют не только нейтрофилы, моноциты, но и эозинофилы, базофилы и тромбоциты. Лейкоциты и тромбоциты при этом являются розеткообразующими клетками, для них в качестве мишени выступают аутологичные эритроциты. В образованных ауторозетках отмечен экзоцитарный лизис эритроцитов, что доказывает их разрушение в гемоциркуляции.

По отношению к обследованным КГ, у больных неосложненной АГ выявлено существенное увеличение числа нейтрофильных и моноцитарных ауторозеток при резком уменьшении количества ауторозеток с лизисом эритроцитов (22,1%, против 53%). Под влиянием лекарственной терапии у них впервые отмечены эозинофильные ауторозетки (4,2%). Напротив, у больных АГ с ишемическим инсультом, по сравнению с больными неосложненной АГ, зарегистрировано уменьшение количества нейтрофильных ауторозеток, незначительное увеличение моноцитарных, при этом впервые выявлены палочкоядерные ауторозетки, базофильные и в большом количестве тромбоцитарные ауторозетки. Эозинофильные ауторозетки отмечались в меньшем количестве. Выявлено отчетливое повышение числа ауторозеток с экзоцитарным лизисом. Интересным является тот факт, что при АГ с ишемическим инсультом тромбоциты, наравне с лейкоцитами, принимали активное участие в АРО и лизисе эритроцитов. Отмечено, что при возникновении инфаркта мозга в крови существенно повышается общее количество тромбоцитов. При мозговом инсульте число тромбоцитарных ауторозеток увеличивается при уменьшении числа розеток, образованных нейтрофилами. При тяжелом ишемическом инсульте в целом интенсивность АРО в периферической крови существенно возрастает и общее количество ауторозеток превышает в 1,86 раза (р=0,001), ауторозеток с лизисом в 1,8 раза (р=0,001), тромбоцитарных ауторозеток в 1,9 раза (р=0,001) их число при умеренно выраженном инфаркте мозга. Все это может свидетельствовать о взаимосвязи частоты АРО с тяжестью заболевания.

При этом отмечено нарастание количества ауторозеток с увеличением размера очага инфаркта мозга и/или его локализации в каротидном бассейне.

Резкое увеличение числа ауторозеток при мозговом инсульте дает возможность предполагать их активное участие в патогенезе заболевания. При этом повышение содержания ауторозеток параллельно тяжести инфаркта мозга отражает взаимосвязь процесса АРО в крови с клиникой заболевания. Вероятно, столь активное удаление эритроцитов из периферической крови происходит под влиянием нескольких причин. Одной, является способность эритроцитов адсорбировать на своей поверхности различные ксеногенные вещества, антитела и антигены [Бельченко Д.И., 2011 и др], другой причиной может быть изменение их морфологии [Коричкина Л.Н., 2005 и др]. Не исключено, что к усилению интенсивности АРО приводит активация лейкоцитов при возникновении инфаркта мозга. При этом модифицированные эритроциты распознаются лейкоцитами как чужеродные и удаляются из гемоциркуляции через процесс АРО. Все это позволяет полагать, что АРО в крови активно включается в патогенез ишемического инсульта и его интенсивность в целом отражает клинику заболевания.

Установлено, что ауторозетки представляют собой крупные агрегаты и их размеры значительно больше размеров единичных клеток. При этом скопление большого количества ауторозеток в мелких сосудах способно блокировать микрокровоток и привести к резкому ухудшению кровоснабжения мозговой ткани. Кроме того, выявлена тесная взаимосвязь частоты внутрисосудистого розеткообразования с толщиной интима-медиа ВСА, что возможно свидетельствует о его участии в ремоделировании сосудов. Все это позволяет полагать, что внутрисосудистое АРО участвует в патогенезе нарушения микроциркуляции у больных АГ и более существенно при развитии у них ишемического инсульта и, возможно, в процессе атерогенеза.

Отмечено, что у больных неосложненной АГ под влиянием лекарственной терапии отчетливо повышается общее число ауторозеток, ауторозеток с лизисом и впервые появляются эозинофильные ауторозетки. Существенное нарастание последних наблюдается с увеличением количества принимаемых гипотензивных препаратов и длительности лекарственной терапии.

У больных АГ с ишемическим инсультом на 10-й день заболевания под влиянием лекарственной терапии число ауторозеток и ауторозеток с лизисом отчетливо увеличивается (соответственно в 1,33 и 1,4 раза; р=0,001). При этом выявлено повышение нейтрофильных ауторозеток (на 15,2%), тромбоцитарных (на 7,2%), снижение моноцитарных (на 13,3%), базофильных (на 1,9%), палочкоядерных (на 1,1%) по отношению к их поступлению в стационар. Кроме того, обнаружены ауторозетки, образованные эозинофилами (0,6%), что, видимо, отражает влияние лекарственной терапии на процесс АРО. Установлено, что эозинофильные ауторозетки у больных АГ с ишемическим инсультом регистрируются в меньшем количестве, чем при неосложненной АГ. Возможно, их появление возможно отражает не только воздействие лекарственной терапии, но также свидетельствует о развитии побочных эффектов или об изменении гомеостаза под влиянием лекарств. Уменьшение эозинофильных ауторозеток в крови у больных ишемическим инсультом скорее всего свидетельствует о снижении розеткообразующей способности эозинофилов. Возможно, при ишемическим инсульте, в виду тяжести состояния, иммунная система меньше реагирует на любые раздражители, в том числе и лекарственную терапию.

Выявлено, что при восстановлении у больных АГ с ишемическим инсультом общее число лейкоцитов и количество ауторозеток в периферической крови отчетливо уменьшается, при нарастании числа нейтрофильных ауторозеток и резком снижении количества тромбоцитарных, что является благоприятным прогностическим признаком. У больных летальным исходом на фоне выраженного лейкоцитоза в периферической крови частота АРО резко уменьшается и преобладают тромбоцитарные ауторозетки, что может служить дополнительным неблагоприятным прогностическим признаком исхода заболевания.

В процессе эндогенного АРО [Бельченко Д.И., 2003, 2007, 2010 и др.] происходит цитолиз эритроцитов и деградация ксенобиотиков, находящихся на их поверхности, до безвредных компонентов с удалением их через естественные пути. Это предположение позволяет считать, что эритроциты, помимо транспорта кислорода участвуют в иммунологических реакциях организма и, возможно, кровь в силу своей универсальности является одним из этапов контроля за ксенобиотиками. В процессе АРО лейкоциты удаляют из циркуляции измененные эритроциты. С увеличением числа ауторозеток и ауторозеток с лизисом в крови у больных уменьшается количество эритроцитов (р=0,001) и концентрация гемоглобина (р=0,01). Снижение числа эритроцитов в крови в свою очередь может способствовать гипоксемии и гипоксии мозговой ткани и усугублять течение ишемического инсульта.

У больных АГ тромбоцитарные ауторозетки регистрировались только при ишемическом инсульте и стояли на 2-м месте по частоте после нейтрофильных ауторозеток. Возможно, появление и нарастание общего количества ауторозеток за счет тромбоцитарных ауторозеток с повышением тяжести ишемического инсульта, дополнительно свидетельствует о нарушении коагуляционных свойств крови [Бельченко Д.И. 2007 и др.] и имеет клиническое значение в развитии и прогнозировании заболевания. Включение тромбоцитов в процесс АРО доказывает их участие в патогенезе ишемического инсульта, иммунологических реакциях организма и разрушении эритроцитов в гемоциркуляции. Кроме того, предполагается, что резкое увеличение общего числа ауторозеток в микроциркуляторном русле может способствовать блокированию кровотока в микрососудах, приводить к усилению гипоксемии и, следовательно, гипоксии мозговой ткани. Установлено, что розеткообразующие клетки при осуществлении экзоцитарного лизиса эритроцитов выбрасывают ферменты, медиаторы, провоспалительные цитокины [Бельченко Д.И., 2003, 2007, 2010 и др.], что может дополнительно способствовать поддержанию воспаления в мозговой ткани при ишемическом инсульте. Учитывая, что образование ауторозеток и экзоцитарный лизис эритроцитов происходит непосредственно в сосудистом русле и все компоненты осуществляемого лизиса оказывают патогенное воздействие на сосудистую стенку и способствуют не только нарушению микроциркуляции , но и, возможно, тромбообразованию. Следует отметить, что полуразрушенные в результате экзоцитарного лизиса эритроциты, возможно, как и ауторозетки, концентрируются в микрососудах головного мозга и могут способствовать геморрагической трансформации при ишемическом инсульте. В целом, можно полагать, что АРО является еще одним важным критерием в оценке больного с ишемическим инсультом.

Выдвинутое предположение [Бельченко Д.И., 2010 и др.] об участии АРО в иммунных реакциях организма подтолкнуло к изучению содержания антител к ДНК, антител к основному белку миелина, антител к фосфолипидам (кардиолипину) и количества ФНО-а у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом. Выявлено, что концентрация антител к ДНК четко коррелирует (ч²=45, p=0,001) с тяжестью ишемического инсульта и отчетливо с исходом заболевания, что может свидетельствовать об их участии в патогенезе, клинике заболевания, и имеет прогностическое значение. Установлено, что при восстановлении с минимальным неврологическим дефектом содержание анти-ДНК, по отношению к обследованным контрольной группы, остается выше в 1,35 раза (р=0,001). У больных с выраженными неврологическими дефектами уровень анти-ДНК в 1,44 раза выше, чем у пациентов с минимальным неврологическим дефектом (р=0,001). Наибольшая концентрация антител обнаружена у больных с грубыми неврологическими дефектами и летальным исходом (1,56 раза, р=0,001) по отношению к выраженным неврологическим дефектам. У них отмечено увеличение содержания анти-ДНК в 3,06 раза, по отношению к обследованным контрольной группы и в 1,56 раза, по отношению к пациентам с тяжелым неврологическим дефектом (все р=0,001). Можно полагать, антитела при инсульте появляются в крови в ответ на измененные собственные антигены, возникшие при разрушении нейрональных клеток. Поэтому выявление антител к ДНК при ишемическом инсульте свидетельствует о реакции иммунной системы, направленной по существу против собственной ткани, что в свою очередь можно рассматривать как повреждающий фактор. При этом не исключено образование иммунных комплексов, которые могут вызывать дальнейшее повреждение мозговой ткани, микрососудов и поддерживать воспаление. Между содержанием анти-ДНК и частотой АРО (r=0,56, p=0,007) отмечена отчетливая взаимосвязь и у больных с летальным исходом она принимала отрицательный характер (r=-0,61, p=0,004).

Обнаружено, что в крови больных ишемическим инсультом увеличивается количество антител к основному белку миелина, что указывает на процесс демиелинизации при ишемическом инсульте. Миелин является продуктом активной деятельности олигодендроцитов и содержит 23% белка, около 30% которого составляет миелин. Исследование антител к основному белку миелина показало их существенное повышение у больных при ишемическом инсульте в крови в 2,3 раза по сравнению с обследованными в КГ (р=0,001). При этом, концентрация антител к основному белку миелина отчетливо коррелирует (ч²=45, p=0,001) с утяжелением ишемического инсульта и характером его исхода. Так, у больных с грубым неврологическим дефицитом их количество увеличивается в 1,4 раза (р=0,02), чем при умеренно выраженном. У больных при умеренном неврологическом дефиците уровень антител к основному белку миелина был выше (в 1,46 раза, р=0,001), чем у обследованных в контрольной группе; при грубых неврологических дефицитах в 1,65 раза (р=0,001), по сравнению с умеренными; при грубом дефиците или летальном исходе соответственно в 1,23 раза (р=0,001). Выявление увеличения концентрации антител к основному белку миелина, как и содержание антител к ДНК, в сыворотке крови на 10-е сутки с последующим уменьшением их количества на 21 сутки (р=0,001) было признаком благоприятного прогноза заболевания. Повышенное содержание антител к основному белку миелина в сыворотке крови у больных на 21-й день лечения, возможно, свидетельствовало о недостаточном трофическом обеспечении нейронов.

Следует отметить, что наибольшее количество антител к основному белку миелина в сыворотке крови отмечено при грубом неврологическом дефиците или летальном исходе. Вероятно, такая динамика их содержания в крови является отражением иммунных процессов, связанных с морфологической перестройкой мозговой ткани и естественным течением заболевания.

Ранее установлено, что длительная персистенция антител к нейроантигенам в крови свидетельствует о прогредиентном развитии деструктивных изменений в головном мозге [Thompson N. 1985, Чехонин В.П., Рябухин И.А. 1995 и др.]. Проникающие в ткань мозга антитела распространяются в межклеточном пространстве и далее транспортируются аксональным током в различные клеточные структуры, инактивируя соответствующие нейроантигены, что в конечном итоге приводит к усилению повреждения нервной ткани. При этом аутоантитела к нейроспецифическим белкам, так же как и сами нейроспецифические антигены, могут служить показателями патологических состояний нервной ткани.

Доказано, что антитела к ДНК и основному белку миелина могут индуцировать развитие провоспалительных реакций. В связи с этим изучено в сыворотке крови содержание ФНО-а, который является провоспалительным цитокином. Полученные результаты показали статистически значимое повышение его концентрации (в 38,3 раза; p=0,001) в сыворотке крови у больных ишемическим инсультом, по сравнению с обследованными контрольной группы. Причем при тяжелом инфаркте мозга показатели ФНО-а значительно превышали таковые (в 1,46 раза, р=0,001) у лиц с умеренно выраженным неврологическом дефектом. Определение концентрации ФНО-а в сыворотке крови в первые сутки ишемического инсульта и последующий анализ этого показателя в динамике заболевания и в зависимости от его исхода выявили определенную закономерность. При инсульте, закончившимся умеренном неврологическом дефиците, концентрация ФНО-а была достоверно ниже, чем при грубом неврологическом дефиците (соответственно в 1,6 раза; p=0,001), что может служить прогностическим признаком исхода заболевания.

Представленные результаты позволяют предположить, что ФНО-а участвует в патогенезе формирования ишемического очага и повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера. Массивное разрушение высокодетерминированной мозговой ткани при ишемическом инсульте приводит к активации микроглии и иммунокомпетентных клеток, которые секретируют ФНО-а. При выявлении повышенного содержания ФНО-а в крови у больных ишемическим инсультом следует думать о наличии локального воспаления в мозговой ткани, степень которого возрастает с тяжестью патологического процесса. Кроме того, ранее установлено, что ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейроглиальных клеток. Возможно, отчетливое повышение провоспалительного цитокина ФНО-а является пусковым моментом развития патогенетических и иммунных процессов и признаком вторичного поражения мозговой ткани у больных ишемическим инсультом.

При инфаркте мозга повреждается мозговая ткань и микрососуды, при этом особенно разрушителен распад фосфолипидов в наружной клеточной мембране и в мембранах внутриклеточных органелл. Антитела к фосфолипидам являются маркерами повреждения эндотелия, отражают наличие воспалительной реакции сосудов, стимулируют провоспалительные реакции и способствуют тромбообразованию.

Изучение антител к фосфолипидам и, в частности, антител к кардиолипину, позволило выявить повышение их количества (в 4 раза; р=0,001) по сравнению с обследованными контрольной группой. Установлено, что при тяжелом инсульте содержание антител к кардиолипину достоверно превышает их количество при умеренно выраженном (в 2,1 раза; p=0,001). При этом степень тяжести инсульта коррелирует с содержанием антител к фосфолипидам (ч2; р=0,001). Полученные результаты свидетельствуют, что динамика концентрации антител к кардиолипину может служить маркером прогнозирования течения ишемического инсульта. Анализ динамики клинических проявлений и степени восстановления нарушенных неврологических функций к концу острого периода ишемического инсульта и исходного содержания антител к кардиолипину выявили наиболее значимые прогностические критерии. При инсульте, закончившемся умеренным неврологическим дефицитом, содержание антител к кардиолипину было достоверно ниже (в 1,6 раза; р=0,001), чем при инсульте, закончившемся грубым неврологическим дефицитом. Отмечено, что более высокое содержание антител к кардиолипину наблюдается при атеротромботическом варианте ишемического инсульта, что может иметь клиническое значение.

При церебральной ишемии локальное воспаление и антителообразование приводит к гибели нервных клеток, отеку мозговой ткани и повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Возникшая патологическая проницаемость гематоэнцефалического барьера позволяет нейроспецифическим белкам свободно попадать в гемоциркуляцию. При этом к белковым компонентам мозговой ткани гуморальный иммунитет начинает вырабатывать антитела. Образованные антитела свободно проникают через нарушенный гематоэнцефалический барьер в мозговую ткань и начинают активно участвовать в патогенезе ее вторичного повреждения.

Установлено, что существенное повышение антител в крови отмечается у больных длительно страдающих высокой АГ с повторными гипертоническими кризами. Повышенное артериальное давление может влиять на проницаемость гематоэнцефалического барьера, способствовать ишемии мозговой ткани. Кроме того, у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, в сосудах микроциркуляторного русла наблюдается резкое повышение АРО в крови и отмечено, что параллельно с увеличением числа ауторозеток в гемоциркуляции нарастает количество антител и концентрация ФНО-а. Не исключено, феномен АРО участвует в удалении антител и ФНО-а, образовавшихся при развитии ишемического инсульта. Причем выявлена четкая закономерность: чем тяжелее инсульт и хуже прогноз в отношении исхода заболевания, тем выше концентрация антител к фосфолипидам и содержание ФНО-а.

Высокий уровень провоспалительного цитокина и количества антител к фосфолипидам позволяет прогнозировать более тяжелое течение ишемического инсульта и неблагоприятный исход. Можно полагать, что их значительное повышение свидетельствует о значительном разрушении мозговой ткани и ее выраженном воспалении. Возможно, указанные показатели не только участвуют в патогенезе ишемического инсульта, но и способствуют поддержанию вторичного воспаления в мозговой ткани и могут служить прогностическими маркерами.

Известно, что провоспалительные цитокины воздействуют на эндотелий сосудов мозговой ткани, усиливают его агрегационные свойства и активируют миграцию лейкоцитов из сосудистого русла в ишемизированную ткань мозга. Все это приводит к развитию локального воспаления в очаге ишемии и способствует микроциркуляторным нарушениям, дополнительному повреждению гематоэнцефалического барьера. Косвенно на это, возможно, указывают признаки венозной недостаточности при исследовании УЗДГ брахиоцефальных сосудов. При этом, лейкоциты и тромбоциты активно включаются в процесс АРО. Отмечено, что повышение интенсивности АРО в крови наблюдается параллельно увеличению концентрации антител к ДНК, основному белку миелина, антител к фосфолипидам и содержанию ФНО-а, и не исключено, что удалению из крови подвергаются эритроциты, адсорбировавшие на своей поверхности антитела и цитокины. Существенное нарастание числа тромбоцитарных ауторозеток по сравнению с лейкоцитарными при развитии инсульта, возможно, указывает на значительные коагуляционные нарушения при инфаркте мозга. При этом тромбоциты осуществляют экзоцитарный лизис эритроцитов в гемоциркуляции, что отражает их участие в аутоиммунных процессах [Бельченко Д.И., 2007; Кузник И.Б. и соавт., и др.]. В период восстановления число тромбоцитарных ауторозеток уменьшается и увеличивается количество лейкоцитарных ауторозеток, при этом общее их число не достигает уровня у здоровых людей. Наибольшее общее число ауторозеток и существенное повышение концентрации антител и ФНО-а наблюдается при выраженном неврологическом дефиците. Вызывает интерес резкое снижение числа нейтрофильных ауторозеток у больных летальным исходом на фоне существенного увеличения общего числа лейкоцитов, тромбоцитарных ауторозеток и значительного повышения концентрации антител и ФНО-а. Резкое снижение розеткообразующей способности лейкоцитов при отчетливом повышении розеткообразующей способности тромбоцитов важно учитывать в прогнозировании исхода заболевания. Не исключено, что это связано с резким нарушением микроциркуляции в головном мозге. Установлено, что при ишемическом инсульте содержание антител к ДНК, основному белку миелина, фосфолипилам и ФНО-а зависит от размера очага инфаркта и зоны локализации. Кроме того отмечена статистически значимая прямая корреляционная связь этих показателей с частотой АРО при выявлении инсульта как в каротидной зоне, так и в вертебробазилярной системе. Все это требует дальнейшего изучения.

Проведенное исследование показало участие как неспецифичных, так и специфичных звеньев иммунной системы в патогенезе ишемического инсульта и нарушения микрогемоциркуляции при церебральной ишемии у больных АГ. Установлено, что с развитием ишемического инсульта при АГ в периферической крови существенно нарастает общее количество ауторозеток и ауторозеток с лизисом эритроцитов за счет тромбоцитарных ауторозеток, параллельно их повышению в гемоциркуляции значительно увеличивается концентрация антител к ДНК и основному белку миелина, антител к кардиолипину и содержание ФНО-а. Можно высказать предположение, что АРО в крови активно участвует в патогенетической перестройке мозговой ткани, связанной с ишемическим инсультом и нарушении микроциркуляции. Отмечается зависимость частоты АРО и концентрации к ДНК, основному белку миелина, фосфолипидам, ФНО-а с тяжестью заболевания и его исходом. Все это говорит об участии процесса АРО в патогенезе и клинике ишемического инсульта у больных АГ. Можно полагать, что феномен АРО и антителообразование при ишемическом инсульте являются звеньями единого иммунологического процесса, в котором участие АРО непосредственно направлено на удаление антител, иммунных комплексов и других ксенобиотиков из гемоциркуляции.

У больных АГ с ишемическим инсультом были получены новые и важные для практики данные. Оказалось, что в случае развития инфаркта мозга в периферической крови наблюдается быстрое увеличение числа ауторозеток в периферической крови. Можно полагать, что при ишемическом инсульте в кровь больных поступает существенное количество веществ, которые резко изменяют межклеточные соотношения и являются причиной резкого нарастания числа ауторозеток в циркуляции. При этом, чем обширнее зона инсульта, и тяжелее он протекает, тем больше в крови появляется ауторозеток и отмечаются ауторозетки, образованные палочкоядерными нейтрофилами и тромбоцитами. Однако, главным итогом работы, имеющим первостепенное значение для практики, является обнаруженный факт, что при развитии ишемического инсульта значительно изменяются межклеточные и иммунологические соотношения в крови, которые дают более полное представление об иммунологическом статусе больного АГ. Изучение характера АРО и, в частности, числа ауторозеток, может быть использовано для суждения о глубине повреждения межклеточных соотношений и иммунологическом ответе организма на повреждение мозговой ткани. Для клинической практики будет важно оценить течение заболевания и его прогноз.

Представленные в работе данные свидетельствуют, что АРО фактически всегда присутствует при развитии ишемического инсульта требует дальнейшего изучения его вклада в очищение крови от антител, участвующих в разрушении собственной мозговой ткани и повреждение сосудистой стенки. Следует отметить, что при ранней реабилитации больных АГ с ишемическим инсультом АРО не достигает уровня здоровых людей, что может указывать на более длительный срок восстановления организма при этом заболевании. Особый интерес вызывает резкое уменьшение числа лейкоцитарных ауторозеток при отчетливом увеличении тромбоцитарных и максимальном повышении концентрации антител и ФНО-а у больных летальным исходом, что также указывает на существенные сдвиги в иммунной системе. Можно полагать, что у больных АГ, осложненной ишемическим инсультом, развивается единый иммунологический процесс и все возникающие иммунологические реакции являются звеньями одной цепи и могут иметь патогенетическое, клиническое и прогностическое значение.