Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Смоленская государственная медицинская академия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.14 - стоматология

Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Бойкова Екатерина Игоревна

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Н.В. Гинали

Смоленск - 2015



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и комплексной терапии бруксизма (обзор литературы)

1.1 История вопроса и эпидемиология бруксизма

1.2 Этиология и патогенез бруксизма

1.3 Клиника и диагностика бруксизма

1.4 Принципы лечения бруксизма

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика групп исследования пациентов

2.2 Клиническое обследование курируемых

2.2.1 Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом

2.2.2 Оценка психоэмоционального статуса курируемых

2.3 Методы лечения пациентов с бруксизмом

2.4 Статистическая обработка данных исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Стоматологический статус групп исследования до и после лечения

3.2 Динамика показателей функциональных методов исследования курируемых

3.2.1 Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по каппам BruxCheckers у пациентов с бруксизмом до и после лечения

3.2.2 Функциональное состояние нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии до и после лечения

3.2.3 Оценка функционального состояния структур головного мозга у пациентов с бруксизмом до и после лечения по динамике показателей электромиограмм

3.3 Психологический статус и влияние методов психокоррекции на эффективность лечения пациентов с бруксизмом

3.4 Результаты комплексного лечения пациентов с бруксизмом

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является бруксизм, ввиду своей большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей в диагностике и лечении, требующих дифференцированного подхода врачей различного профиля [Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011; Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011].

Бруксизм характеризуется скрежетанием, стискиванием зубов в ночное и/или дневное время, обусловленные усиленным, подсознательным сокращением, либо спазмом жевательных мышц [Скорикова, JI.А., 2000; Хватова, В.А., 2007; Брокар, Д., Лалюк, Ж.Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Считается, что ночной бруксизм является значимым этиологическим фактором ряда патологических состояний жевательной мускулатуры, пародонта зубов и височно-нижнечелюстного сустава [Долгалев, А.А., 2009; Onodera, К., Kawagoe, Т., Sasaguri, К., Protacio-Quismundo С., Sato S., 2006; Slavicek R., 2008].

Исследователи отмечают, что бруксизм наблюдается у 10-21,4% взрослого населения [Залигян, А.Л., 1987; Скорикова, Л.А., 1992; Nakata, A., Takahjashi, М., Ikeda, Т., Hojou, М., Araki, S., 2008], 15,6-18% детей и подростков [Хорев, О.Ю., 1996; Rifai, К., 2003]. Столь высокая частота данной формы парафункции объясняется влиянием эмоциональных факторов на жизнь человека [Скорикова, Л.А., 2000; Ghanizadeh, A., 2008]. Как отмечает ряд авторов, бруксизм осложняет стоматологическое лечение, что делает прогноз проводимой терапии непредсказуемым [Гайдарова, Т.А., 2003; Булычева, Е.А., 2010]. Зарубежные авторы считают его одним из патогенетических факторов нарушения сна, уступая лишь храпу и сомнамбулизму [Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S. et al., 2008; Lobbezoo, F., Van der Zaag, J., Van Seims, M.K., Hamburger, H.L., et al., 2008].

Данные, касающиеся причин возникновения бруксизма, весьма противоречивы, разнообразны, и единого мнения до сих пор нет. Некоторые исследователи ключевую роль в этиологии данного заболевания отводят окклюзионно-артикуляционным нарушениям [Паникаровский В.В., Каламкаров X. А., 1991; Dawson, Р.Е., 2007]. Тем не менее, в клинической практике встречаются не только пациенты, у которых отсутствуют видимые окклюзионно-артикуляционные нарушения с имеющимся бруксизмом [Moller, E., Bakke, M. et al., 2007; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M. et al., 2007], но и лица со значительными нарушениями окклюзионного звена без признаков парафункции жевательных мышц [Гайдарова, Т.А., 2004; Park, B.K, Tokiwa, O., Takezawa, Y., 2008]. Ряд авторов представляют доказательную базу того, что именно бруксизм приводит к повышенной стираемости твердых тканей зубов [Игнатова, Ю.П., Кромин, А.А., 2010; Wong, D., Dzemidzic, M., Talavage, T., 2011] и способствует прогрессированию поражений пародонта [Паникаровский, В.В. и соавт., 1991; Силин, A.B., 2007].

Большинство отечественных и зарубежных авторов клинически и экспериментально подтверждают, что ведущим звеном в формировании бруксизма является психоэмоциональный стресс [Гайдарова, Т.А., 2003; Лихачев, С.А., Чернуха, Т.Н., Навоша, А.В., 2008; Булычева, Е.А., Чикунов, С.О., Трезубов, В.Н., Грищенков, С.С., 2012; Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S., Yamaguchi, Т., Raphael K., 2008; Svensson P., Jadidi F., Arima Т., Baad-Hansen L., Sessle B.J. 2008]. JI.А. Скорикова (2000), E.А. Булычева (2010) отмечают, что парафункции жевательных мышц возникают в результате нарушения функциональной деятельности нейромышечного комплекса. Последнее возможно при общих изменениях в организме, среди которых доминирующим является стресс [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda K. et al. 2009; Winocur E., Uziel N., Lisha T. et al. 2011]. S. Sato, K. Sassaguri, T. Ootsuka, (2008) считают, что бруксизм является примером соматической реализации психологического стресса. F. Lobbezoo et all. (1996, 2008) в своих исследованиях установили ведущую роль в патофизиологии бруксизма центральной дофаминергической системы. Появилось также предположение о наличии в продолговатом мозге центрального генератора бруксизма [Zarowski, M., Mlodzikowska-Albrecht, J., Steinborn, B., 2007].

Вариабельность клинической картины, противоречия в этиологии и патогенезе осложняют диагностику бруксизма, которая, по-прежнему, является нерешенной проблемой [Гайдарова, Т.А., 2003]. Однако, довольно часто бруксизм имеет скрытое течение и не диагностируется. Вследствие этого трудно отличить, нормальную физиологическую активность жевательных мышц от парафункциональной [Щербаков, А.С., Шулькова, Т.В., Иванова, С.Б., 2011].

Ряд авторов предлагает включать в диагностическую схему электроэнцефалографию и электронейромиографию [Залигян, А.П., 1987; Майборода Ю.Н., 1994; Jadidi, F., Castrillon, Е., Svensson, P., 2008). Последнему методу исследования в настоящее время уделяется все больше внимания при прогнозировании и контроле качества лечения пациентов с парафункциями жевательных мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В, Тутуров, Н.С., 2009; Куренков, А.Л., Артеменко, А.Р., Никитин, С.С., 2009; Котляров, В.В., 2011; Ferrario, V.F., Sforza, С., Tartaglia, G.М., 2000; Yoshimi, Н., Sasaguri, К., Tamaki, К., Sato, S., 2009). На основании проведенного исследования Л. А. Скорикова (2000) рекомендует проводить совместную запись электроэнцефало- и электронейромиограмм, указывая на информативность методики.

Ряд работ посвящены рентгенологическим методам, используемым для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Долгалев, A.A., 2007, 2008; Потапов, В.П., 2007; Сёмкин В.А., Рабухина H.A., Кравченко Д.В., 2007; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., 2010]. Однако, в доступной нам литературе не удалось найти четких диагностических критериев для визуализации осложнений бруксизма со стороны челюстно-лицевой области по данным лучевых методов исследования.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что успех реабилитации пациентов с бруксизмом заключается в тщательной диагностике и комплексной терапии с индивидуальной схемой коррекции лечения. Несмотря на это, в большинстве случаев на первый план выступает местное стоматологическое лечение бруксизма, направленное на его последствия [Хватова, В.Л., 2007; Долгалев, А.А., 2009; Park В.К., Tokiwa О., Takezawa Y., Takahashi Y., Sasaguri К., Sato S., 2008). Хорошие результаты при этом достигаются применением стоматологических капп [Статовская, Е.Е., 2007; Macedo, С.R., Silva, А.В., Machado, М.A. et. al., 2007]. Между тем, недостаточно разработаны вопросы контроля качества проводимой комплексной терапии бруксизма. В доступной нам литературе не удалось обнаружить сведений о тактике подготовки пациентов с бруксизмом перед ортопедическим и/или ортодонтическим лечением.

Затронутая нами проблема многогранна и к её решению следует привлекать не только стоматологов, но и врачей смежных специальностей. Сложившаяся ситуация подчеркивает актуальность выбранной темы исследования и необходимость дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и разработки эффективной патогенетической терапии в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом.

Цель исследования - исследовать эффективность новых протоколов диагностики и лечения пациентов с бруксизмом, используя методы психокоррекции и фармакологическую поддержку с целью повышения эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом, используя методы функционального анализа.

2. Исследовать состояние нейромышечного аппарата зубочелюстной системы на основе данных электромиографии.

3. Изучить функциональное состояние головного мозга по электроэнцефалограммам.

4. Исследовать взаимосвязь между уровнем стресса и бруксизмом.

5. Изучить эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой.

6. Усовершенствовать протоколы диагностики и лечения пациентов с бруксизмом включением в комплексную терапию совместно со стоматологическими манипуляциями психотерапевтических методов с фармакологической поддержкой.

Научная новизна исследования

Впервые:

- установлено, что фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются лишь косвенными признаками бруксизма и могут быть первыми симптомами синдрома вследствие парафункциональной активности жевательных мышц;

- выявлено декомпенсированное состояние зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом на основании анализа диагностических капп BruxCheckers, о чем свидетельствует преобладающие 4, 5 и 6 классы парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005);

- установлено изменение состояния нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по электромиограммам (патент на изобретение №2535409 от 14.11.13), что может свидетельствовать об отсутствии органических поражений тригеминального комплекса, и наличии изменений лишь функционального характера;

- выявлена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава с бруксизмом, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (38%±4,4), изменения контуров мыщелкового отростка в 29,6%±4,5 случаев, дистального (25,8%±4,4) и мезиального (17,8%±4,7) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаками остеоартроза у 42,5%±% обследованных основной группы и изменениями формы суставных головок 76,2%±3,7;

- установлено, что у пациентов с бруксизмом наблюдаются функциональные изменения головного мозга в виде усиления медленно-волновой активности, экзальтации и десинхронизации основного ритма на электроэнцефалограммах;

- выявлены увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса более 27,6±1,98 мс по электромиограммам, а также повышенные уровни ситуативной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройствами по Беку, что подтверждает существование взаимосвязи между уровнем стресса и бруксизмом;

- установлено, что двухэтапное стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом совместно с психокорекцией и фармакологической поддержкой является обоснованным и эффективным.

Практическая значимость

Доказано, что трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость, рецессия десны, являются косвенными стоматологическими признаками бруксизма, что требует комплексного обследования таких пациентов, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

Использование диагностических капп BruckChecker в стоматологической практике позволяет врачу-стоматологу визуализировать парафункциональные движения нижней челюсти у пациентов, оценить адаптивно-компенсаторное состояния кранио-мандибулярной системы как до, так и на этапах терапии, составить индивидуальный план комплексного лечения.

Применение предложенного алгоритма электромиографического исследования для диагностики бруксизма у пациентов даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие последнего у лиц, обратившихся за стоматологической помощью, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны челюстно-лицевой системы при стоматологических манипуляциях и повысить их эффективность в системе комплексной терапии.

Показатели электромиографии в виде снижения амплитудно-частотных характеристик интерференционных электромиограмм и латентности М-ответа совместно с увеличением длительности второго компонента мигательного рефлекса, а также характерные особенности пограничных типов электроэнцефалограмм у пациентов с бруксизмом можно считать маркерами последнего.

Применение психологического тестирования на стоматологическом приеме позволяет выявить предикторы бруксизма в виде депрессивных нарушений по опроснику Бека и повышенных уровней ситуативной и личностной тревожностей по тесту Спилбергера-Ханина.

Применение предложенного алгоритма диагностики пациентов с бруксизмом, включающего стандартное стоматологическое обследование с применением методов функционального анализа нейромышечной и зубочелюстной систем с помощью электромиографии и электроэнцефалографии, изучением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с использованием полурегулируемого артикулятора (SAM - 2PX) и диагностических капп Bruxchecker совместно с изучением данных компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава и психоэмоционального статуса позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения комплексного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (рационализаторские предложения №1576 от 12.11.12 и №1577 от 12.11.12).

Включение психотерапевтических методов саморегуляции в комплексную терапию пациентов с бруксизмом вследствие воздействия на структурно-функциональное состояние нервно-мышечной системы позволяет повысить эффективность проводимого лечения и увеличить сроки ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются косвенными признаками и стоматологических симптомов бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц, требующими для более точной диагностики дополнительного использования функционального анализа состояния зубочелюстной системы и оценки психоэмоционального статуса пациентов.

2. Выявлена взаимосвязь бруксизма со стрессом, что подтверждается высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку.

3. Включение в систему комплексной терапии пациентов с бруксизмом совместно со стоматологическими манипуляциями методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность проводимого лечения.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на "12 Международной конференции по ортодонтии" (г. Минск, 25-26 октября 2012); заседаниях кафедры детской стоматологии 25 ноября 2011 г.; проблемной комиссии по стоматологии СГМА 6 декабря 2011 г.; конференции, посвященная 100-летию со дня рождения Е. И. Гаврилова (г. Тверь, 24 февраля 2014), 41-й и 42-й конференциях молодых ученых СГМА (г. Смоленск, апрель 2013, 2014 гг.), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология - эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии, посвященной 60-летию стоматологического факультета на Тверской земле (27-28 ноября 2014 года, Тверь, Тверская государственная медицинская академия).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и ортопедических отделений ОГАУЗ "Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника" и ОГБУЗ "Стоматологическая поликлиника №1" г. Смоленска, а также стоматологических поликлиниках г. Брянска, г. Сафоново.

Одобрены 2 рационализаторских предложения: "Способ диагностики бруксизма посредством электронейромиографического исследования" №№1576 от 12.11.12, "Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии" №1577 от 12.11.12.

Получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" №№2535409 от 14.11.13.

Публикации

По теме работ опубликованы 19 печатных работ, в том числе 7 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано учебно-методическое пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Библиография включает 215 источников литературы, из них 136 отечественных, 79 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками.



• ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРУКСИЗМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 История вопроса и эпидемиология

Впервые бруксизм упоминается M. Karoli в 1901 году как «травматическая невралгия» - «neuralgia traumatica». Под этим понятием обозначался спазм жевательной мускулатуры, связанный с изменениями в центральной нервной системе.

В специальную литературу термин «бруксизм» ввел Miller в 1938 г. Для обозначения бессознательного сильного сжатия зубов используются термины «эффект Karolyi», «stridor dentium», окклюзионный невроз. Термин бруксомания происходит от греческого «brychein» - стирание зубов и «mania» - расстройство психической деятельности. Muhlemann (1955) разделяет парафункции на зубные (собственно бруксизм) и оральные (сосание или прикусывание губ, щек, языка, предметов). Наиболее распространенным считается термин «бруксизм» [Grabowski, A., 1966; Dapeci, A., 1971], а «бруксомания» представляется одной из форм проявления бруксизма [Nadler, S.C. 1968]. W. Drum [1962], E. Frohlich [1970] относят бруксизм к парафункциям. A. Breustedt [1962] парафункции разделяет на две группы: 1 - связанные с деятельностью жевательных мышц; 2 - вызываемые действием языка, губ, щек. Автор также отдельно выделяет гипофункциональную парафункцию, характеризующуюся низким порогом возбуждения, которая возникает при малейшем психогенном раздражении. B. Acht [1962] относит парафункции к заболеваниям психогенной природы и делит их на статические и динамические. Для статических парафункций автор использует термин бруксомания.

В литературе встречаются определения «бруксизм и бруксомания» [Залигян, А.П., 1987], «орофасциальная дискинезия» [Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е. и соавт., 2012], «парафункция жевательных мышц» [Скорикова, Л.А., 2000]. Е.Н. Защихин, О.В. Орешака, Л.И. Мартьянова [2012] рассматривает парафункцию жевательных мышц как вид дисфункции ВНЧС. Н.Ю. Сеферян [1998] относит ночной, дневной, сочетанный бруксизм к парафункциям жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Различают ночную и дневную формы бруксизма. Некоторые люди страдают бруксизмом во время сна, другие - днем, в периоды эмоционального стресса и психического перенапряжения; встречается и сочетание обеих форм у одного человека [Seraidarian, P., Seraidarian, P.I., das Neves Cavalcanti, B., 2009].

В Национальном колледже окклюзодонтологии бруксизм рассматривают как особенность поведения, сопровождающуюся непроизвольной постоянной или ритмичной двигательной активностью жевательных мышц [College National d'Occlusodontologie, 2001].

Неврологи рассматривают парафункцию жевательных мышц как форму оромандибулярных дистоний [Лихачев, С.А., Чернуха, Т.Н., Навоша А.В., 2008]. Т.А. Гайдарова [2003] считает бруксизм нервно-мышечной формой проявления гипоталамического синдрома. По данным ряда авторов бруксизм - нарушение сна, характеризующееся парафункциональной активностью жевательной мускулатуры в виде сжатия и скрежетания зубов, занимающее третье место среди расстройств сна после храпа и сомнамбулизма [Zarowski, M., Mlodzikowska-Albrecht, J., Steinborn, B., 2007; Petit, D., Touchette, E., Tremblay, R.E, 2007].

Исходя из точки зрения того, что 90% всех заболеваний "стрессогенно- зависимы", бруксизм можно отнести и к психосоматическим заболевания, [Selye, H., 1936; Onozuka, M., Yen, C.T., 2008]. Данная патология проявляется личностным, невротическим, психотическим и соматическим уровнями нарушений. По мнению А.Б. Смулевича [2012] психосоматические расстройства отличаются большой вариабельностью клинических проявлений, поэтому могут быть представлены в различных разделах МКБ - 10, но их связывает общий признак: перекрытие расстройств психической и соматической сфер.

В реализации патогенеза бруксизма большая роль принадлежит психоэмоциональным (аффективным) расстройствам. Предположительно, у лиц, имеющих определенные акцентуации личности, вероятность развития парафункциональной активности жевательных мышц возрастает. В изученной нами литературе мы не встретили работ, посвященных этому вопросу. Несмотря на это ряд авторов нарушение психоэмоциональной сферы ставят на одно из первых мест в развитии бруксизма [Скорикова, Л.А., 2000; Manfredini, D., Lobbezoo, F., 2009]. Подход к изучению личности с позиций клинико-психологического обследования должен, на наш взгляд, способствовать более глубокому пониманию механизмов формирования и адекватному лечению парафункций жевательных мышц.

Проанализировав терминологию, мы предпочли использовать термин «парафункция жевательных мышц» в качестве синонима бруксизма как исторически устоявшегося и наиболее понятного, часто употребляющегося специалистами.

Сведения о распространенности заболевания скудны и противоречивы. При стоматологических осмотрах А.П. Залигян (1986) выявила бруксизм у 27,6% детей и 5,3% взрослых. По данным A.D. Flavio (2009) скрежетание зубов постоянно отмечается у 1-3% людей, причем может возникать как в младенчестве так и во взрослом возрасте. Исследования M. Bellini, I. Marini, V. Checchi (2011) показали, что среди взрослого населения распространенность парафункций жевательных мышц варьируется от 6% до 20%. У людей, имеющих дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, частота бруксизма увеличивается до 70% [Фадеев, P.A., Кудрявцева, O.A., Полыцикова, И.В., 2007; Hylander, W.L., Williams, S.H., Vinyard, С.J., 2007; Klasser, G.D., Greene, C.S., 2009]. Н.Ю. Сеферян [1998] в ходе эпидемиологического и клинического обследования выявила частоту встречаемости парафункций жевательных мышц у детей дошкольного возраста (17,0%), школьников (10,6%), подростков (7,5%) и взрослых (8,8%). C.M. Fonseca, R.L. Consani, J.F. dos Santos (2011) считают что дети, страдающие бруксизмом, переносят болезнь и во взрослую жизнь, тогда как Kaushik, Madan, Gambhir, Prasanth (2009) отмечают снижение симптомов заболевания вплоть до исчезновения вовсе в процессе взросления.

Считается, что заболевание больше характерно для лиц молодого возраста. Так А.П. Залигян (1986) определила наибольшую частоту заболевания у обоих полов в возрасте 19-29 лет. Т.А. Гайдарова (2003) выявила клинические признаки данной патологии у молодых людей в возрасте до 15 лет в 19,3 ± 0,95% случаев, и у лиц старше 60 лет - в среднем 70,1 ± 0,86. По мнению S. Khoury, G.A. Rouleau, P.H. Romprй, et al. (2008) 41,8% всех случаев обращения за медицинской помощью в связи с бруксизмом приходится на возраст 20-29 лет. Проведенные А.С. Щербаковым, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) исследования установили частоту встречаемости бруксизма среди лиц молодого возраста 18,86%. При этом авторы отмечают, что появление первых признаков нарушения деятельности жевательных мышц часто (20% случаев) приходится на старшие классы школы и 1-2 курсы института, что, очевидно, связано с возрастанием психологической нагрузки в этот период.

По литературным данным существует прямая зависимость бруксизма с состоянием нервной системы и характерологическими особенностями личности. [Скорикова, Л.А., 2000; Lurie, O., Zadik, Y., Einy, Sh., Tarrasch, R., 2007]. При обследовании взрослого населения в отделении неврозов и пограничных состояний Л.А. Скорикова выявила 76.2% парафункций жевательных мышц. Некоторые авторы отмечают, что стоматологи чаще других профессий подвержены стрессу, причем среди них на первое место по выраженности воздействия стресса выходят ортодонты и ортопеды [Ayers, K.M.S., Thomson, W.M., Newton, J.T.,2008]. Исследования показали, что частота встречаемости парафункций жевательных мышц у стоматологов составляет примерно 16% [Лопухова, Н.Б., 2010].

Таким образом, в терминологии заболевания нет определенности. Анализируя данные литературы, можно сделать вывод о вариабельности частоты бруксизма. Изучение распространенности парафункций жевательных мышц требует уточнения.

• 1.2 Этиология и патогенез бруксизма

При бруксизме функция жевательных мышц приобретает травматогенное действие и обусловливает возникновение патологического процесса в зубочелюстной системе [Гайдарова, Т.А., 2003; Sato, S., 2008]. Распространенное ранее мнение о связи заболевания с глистной инвазией и патологией желудочно-кишечного тракта было опровергнуто А.П. Залигян (1986) и не нашло ни одного научного доказательства. На сегодняшний день мнение на причины возникновения парафункций жевательных мышц неоднозначно.

Некоторые авторы считают первостепенными в развитии бруксизма окклюзионные нарушения: преждевременные и препятствующие скользящей окклюзии контакты зубов, деформации зубных рядов, дефекты зубных рядов с блокадой движений нижней челюсти, ошибками при реставрациях, некачественным ортопедическим и ортодонтическим лечением [Dawson, P.E., 2007; Redaelli A., 2011].

Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян (1991), Р.Е. Dawson (2007), K. Sugimoto (2011) среди множества этиологических факторов парафункций жевательных мышц главное место отводят функциональной перегрузке, связанной с потерей зубов, зубочелюстными аномалиями, деформациями лицевого скелета. Так, нарушение окклюзии наблюдается у 85,2% больных, обращающихся за помощью по поводу патологии ВНЧС при мышечном дисбалансе по данным В.А. Семкина, Н.А. Рабухиной и соавт. (2007). Другая группа ученых рассматривают парафункцию жевательных мышц как заболевание изначально центрального генеза, считая вторичными окклюзионные нарушения, изменения височно-нижнечелюстного сустава [Булычева, Е.А., 2011; Виргунова, Т.В., 2013; Slavicek R., 2008]. F. Lobbezoo, J. Van der Zaag, Van Seims et al. (2007) ведущую роль в патофизиологии бруксизма отдают дофаминергической системе. G.J. Lavigne, S. Khoury, S. Abe et al. (2008) экспериментально доказалb связь бруксизма с избыточной выработкой и некоординированным действием нейромедиаторов серотонина и дофамина. Бруксизм как проявление действия психосоциальных факторов рассматривают O. Lurie, Y. Zadik, Sh. Einy (2007); S. Sato (2008); D. Manfredini, F. Lobbezoo (2009); Е.А. Булычева (2006). Генетическую предрасположенность к развитию парафункций жевательных мышц выявили D.A. Falace (2007); A.L.A. Carvalho, A.A. Cury et al. (2008) однако, механизмы наследования остаются невыясненными. Т.А.Гайдарова (2003) также относит бруксизм к наследственным заболеваниям, передающимся по аутосомно-доминантному типу.

Литературные данные свидетельствуют о неполноценности гипоталамических структур при бруксизме, которые могут быть следствием перенесенных отрицательных эмоций, особенно в пубертатном периоде, вызывая стрессорную гиперпролактинемию [Lavigne, G.J., Khoury, S., Abe, S., 2008]. Результаты клинических и лабораторных исследований подтверждают, что бруксизм развивается на фоне умеренной гиперпролактинемии из-за первичного поражения дофаминергической системы вследствие снижения ее ингибирующего влияния на секрецию пролактина и стимулирующего синтез тиреотропного гормона [Seraidarian, P. das Neves Cavalcanti B., Marchini L. et al., 2009]. Т.А. Гайдарова (2003) обнаружила снижение количества тормозных нейромедиаторов дофаминергической и серотонинергической систем (цистеин, глицин) в 2,5 раза по сравнению с возбуждающими, что свидетельствует о доминировании процессов возбуждения над торможением в центральной нервной системе, что приводит к нарушениям в системе гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа -- надпочечники, и является основой развития гипоталамического синдрома и последующего формирования бруксизма.

Опираясь на работы H. Selye (1936) бруксизм можно рассматривать как часть (как неспецифическое проявление) "общего адаптационного синдрома", представляющего собой совокупность физиологических процессов организма в ответ на стрессорное воздействие. Стресс (по Селье) - способ достижения устойчивости организма в ответ на воздействие внешнего фактора. По теории Селье, депривация (отсутствие раздражителя) в равной степени, как и его избыток, ведет к возрастанию стресса, полное же отсутствие стресса означает смерть. Основными компонентами стресс лимитирующего аппарата организма человека являются вегетативная нервная система и эндокринный аппарат совместно с гуморальными факторами. В ответ на действие стрессорных агентов увеличивается уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, гипофизом вырабатывается адренокортикотропный гормон, стимулирующий выброс кортизола, глюкокортикоидов, адреналина и норадреналина надпочечниками. Гипоталамус выделяет рилизинг-гормоны, стимулирующие и тормозящие продукцию периферических гормонов. Согласно теории П. К. Анохина (1978) о "функциональных системах", челюстно-лицевая может служить именно той функциональной системой, которая вовлекается в патологический процесс по принципу вынужденного функционирования в стрессовой ситуации.

В.Л. Голубев (2002), А.С. Лихачев, Т.Н. Чернуха (2008), Е. Moller, М. Bakke, et al. (2007) относят бруксизм к мышечным дистониям - синдромам поражения ЦНС с преимущественным вовлечением экстрапирамидных образований, характеризующихся нерегулярно и неритмично повторяющимися изменениями мышечного тонуса с развитием непроизвольных движений или фиксированных поз.

Исследования S. Okada, N. Hori, K. Kimoto et al. (2007), Ю.П. Игнатова, А.А. Кромина (2010) в экспериментах на крысах и кроликах показали отсутствие специального центра бруксизма в продолговатом мозге и доказали что он возникает вследствие реорганизации импульсной активности мотонейронов жевательного центра, иннервирующих собственно жевательную и челюстно-подъязычную мышцы. По мнению Л.А. Скориковой (2002) парафункции жевательных мышц возникают при неполноценности функции нейромышечного комплекса, фоном, для изменения которого является психоэмоциональный стресс и перевозбуждение определенных зон головного мозга.

По данным ряда авторов, в патогенезе этого заболевания играют роль ослабление либо нарушение контроля со стороны центральной нервной системы за мышечными сокращениями и усилиями, которые они развивают [Брокар, Д., Лалюк, Ж.Ф., Кнеллесен, К., 2009; Onozuka, M., Yen, C.T., 2008].

Бруксизм как расстройство сна рассматривают D. Petit, E. Touchette, R.E. Tremblay et al. (2007). Считается, что двигательная активность жевательных мышц проявляется в 1-й и 2-й фазах медленного сна в микроэпизодах бодрствования за счет возбуждения определенных отделов коры головного мозга [Lam, M.H., Zhang, J., Li, A.M., Wing, Y.K.A., 2011].

Известно, что функциональная деятельность жевательных мышц является комплексом скоординированных условных и безусловных рефлексов, обеспечивающихся иннервацией по корковым пирамидным путям [Lobbezoo, F., Van der Zaag, J., Van Seims, M.K.A. et al., 2008]. Корково-подкорковые взаимоотношения регулируют и согласуют двигательную и тоническую активность жевательной мускулатуры, при нарушении которых возникают парафункции [Kawagoe, Т., Onodera, К., Tokiwa, О. et al., 2009]. Нарушения функции нейромышечного комплекса могут быть обусловлены различными причинами (психогенный фактор, нарушение ЦНС, травмы мышц; окклюзионные нарушения - аномалии прикуса, преждевременные контакты, ошибки при протезировании и т.д.), что из них является первичным при бруксизме до сих пор остается неясным [Kevilj, R., Mehuli, C. K. Dundjer, A., 2007]. По данным W.L. Hylander, S.H. Williams, C.J.E. Vinyard (2007) нарушение функции нейромышечного комплекса часто сочетаются с различными нарушениями окклюзии. Первичный этиологический фактор может переставать действовать, оставляя после себя стойкие изменения в жевательной мускулатуре в виде дискоординации сокращения одноименных групп мышц правой и левой сторон, повышения мышечного тонуса, перерастяжения мышц, спазма отдельных мышечных волокон [Falace, D.A., 2007].

Ю.П. Игнатова, А.А. Кромин (2010) установили, что вспышки бруксизма проявляются электрической активностью собственно жевательной и челюстно-подъязычной мышц в виде фазной импульсной активности двигательных единиц пачкообразного типа. По данным M.C. Carra, P.H. Rompre, T. Kato et al. (2011) эти проявления чаще наблюдаются в ночное время в фазу быстрого сна (REM фаза).

При бруксизме искажается информация, получаемая проприорецепторами пародонта, ВНЧС и жевательной мускулатуры, получаемая из ЦНС, формируя парафункции жевательных мышц [Булычева, Е.А. 2010]. Нарушение сократительной способности жевательных мышц происходит за счет увеличения количества двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, и изменение уровня синхронизации биоэлектрических разрядов [Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2008]. Авторы свидетельствуют о нарушении процессов сокращения и расслабления жевательных мышц вследствие страдания надсегментарных тормозных механизмов, что связано с рефлекторно-тормозными изменениями в механо-рецепторах, расположенных в капсулах височно-нижнечелюстного сустава. Исходя из нормальных показателей массетер-рефлекса как до, так и после лечения, очевидна интактность рефлекторной дуги данного рефлекса, как на уровне ствола головного мозга, так и на уровне самого тройничного нерва [Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., Посохина, О.В., 2005].

Для выяснения механизма заболевания исследователи в экспериментах на животных путем создания супраконтактов вызывали стрессовое состояние и получали экспериментальную модель бруксизма. В.В. Паникаровский, Х.А. Каламкаров и соавт. (1991) экспериментально отмечали развитие гингивита, а в последующем и формирование пародонтальных карманов, определяемую рентгенологически резорбцию гребня костной ткани уже через 6 суток после действия неадекватных жевательных нагрузок. Через 2 месяца указанные патологические изменения приобретали выраженный характер.

На сегодняшний день установлено влияние типа личности на степень психологического стресса [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda, K., 2009; Lam, M.H., Zhang, J., Li, A.M., Wing, Y.K.A., 2011]. В силу ускорения темпа жизни в связи со стремительным развитием научно-технического прогресса увеличивается число людей, испытывающих нервное перенапряжение, пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные состояния. По данным А.Б. Смулевича (2012) депрессивные расстройства были выявлены в 21,5% случаев при клинико-эпидемиологическом обследовании пациентов территориальной поликлиники, а у пациентов многопрофильной больницы - в 20,5% случаев.

В исследованиях А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) у подавляющего большинства лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом, выявлены неустойчивость эмоционального состояния, повышенная возбудимость и раздражительность, недостаточная саморегуляция. В группе с высоким уровнем личностной тревожности Э.Э. Хачатурян, М.А. Котова, С.Л. Боднева (2012) наблюдали большее количество признаков бруксизма, чем в группе с умеренной личностной тревожностью. Авторы отмечают периоды обострения синдрома во время эмоционального кризиса, во время которого у многих людей отмечается самопроизвольное, иногда длительное сокращение жевательных мышц, вызывающее боль. R. Slavicek (2008) рассматривает бруксизм как выпускной клапан стресса, считая его своеобразной приспособительной реакцией, способствующей психологической разрядке.



1.3 Клиника и диагностика бруксизма

Часто бруксизм имеет скрытое течение и диагностируется лишь непосредственно при стоматологическом осмотре [Залигян, А.П., 1986; Falace, D.A., 2007]. Заболевание имеет многогранную клинику, наиболее характерными признаками которой являются: боль и хруст в височно-нижнечелюстных суставах; гипертрофия жевательных мышц, боль и чувство усталости в них, особенно по утрам; затрудненное открывание рта; патологическая стираемость зубов, нередко приводящая к снижению нижней трети лица; следы отпечатков зубов на слизистой щек вдоль линии смыкания зубных рядов; трещины и переломы коронки или корня зубов; недолговечность эстетических реставраций, пломб, ортопедических конструкций [Скорикова, Л.А., 2000; Гайдарова, Т.А., 2003; Hylander, W.L., Williams, S.H., Vinyard, С.J. et al., 2007]. Возможны головные боли, раздражительность, нарушения сна. При скрытом течении бруксизма на наличие парафункции указывают родственники, отмечая ночной скрежет зубов у домочадцев [Виргунова, Т.В., 2013].

По данным А.П. Залигян (1986), Н.Ю. Сеферян (1998) в большинстве случаев бруксизм был обнаружен во время стоматологического осмотра больных, особенно при наличии заболеваний ВНЧС, гиперестезии твердых тканей зубов, их повышенной стираемости и парестезий языка. Поэтому тщательный сбор анамнеза чрезвычайно важен для диагностики заболевания. [Клинеберг, И., Джагер, И., 2006; Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012]. Особенности поведения пациента также позволяют предположить наличие у него бруксизма. Так, онихофагия (привычка кусать ногти) часто сопутствует и парафункциям жевательных мышц [Скорикова Л.А., 1992; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., 2007]. При пальпации выявляется тонус и болезненность собственно жевательных и височных мышц, их гипертрофия.

А.П. Залигян (1986) выделяет 3 клинические формы бруксизма: начальная (или компенсированная), острая и хроническая форма. Для первого вида характерны функциональные нарушения в виде скрежета или сжатия зубов без морфологических изменений и осложнений, больные жалоб не предъявляют. При второй форме отмечается внезапное сжатие зубов, сопровождаемое болью. Третья форма характеризуется длительным течением, повышенной нервной возбудимостью и осложнениями в виде заболеваний пародонта, патологической стираемостью зубов, снижением межальвеолярной высоты и поражением ВНЧС.

В.В. Паникаровский, Х.А. Каламкаров, А.С. Григорьян и соавт. (1991) изучали состояние пародонта при экспериментальном бруксизме у кроликов. Как результат неадекватных нагрузок, начиная с 6 суток, отмечалось развитие гингивита, формирование карманов, рентгенологически определяемая резорбция гребня костной ткани. Описанные изменения, по-видимому, возникли в результате комплекса факторов, появляющихся при создании модели бруксизма у экспериментальных животных, в частности, функциональная перегрузка зубов, структурно-функциональные нарушения биомеханики зубочелюстного комплекса, а также такие симптомы как рефлекторное сжатие челюстей, щелканье и стук зубами, скрежетание об окклюзионную поверхность каппы.

Р.А. Фадеев, И.В. Мартынов, С.В. Нечкин (2013) определяли наличие локальных гипертонусов с активными триггерными точками, а при ультразвуковом исследовании мышц установлена асимметрия поперечного сечения с изменением их эхоструктуры, которые совпадали со стороной боли при бруксизме и пальпаторно определяемыми локальными мышечными гипертонусами.

Хорошо известно, что структура твердых тканей зубов и пародонта способна выдерживать очень большие силовые нагрузки, во много раз больше, чем развиваемые при жевательной функции [Смуклер, Х., 2006; Перегудов, А.Б., 2008]. Необычные по силе, величине, направлению нагрузки, развиваемые жевательными мышцами у пациентов с бруксизмом, приводят к травматизации тканей и органов полости рта [Аболмасов, Н.Н., Гелетин П.Н., 2010; Slavicek R., 2008].

О.Л. Пихур, Э.А. Калмыкова (2013) считают, что в клинической картине парафункций жевательных мышц большую роль играет патологическая стираемость зубов, точечные контакты при этом преобразуются в плоскостные. Считается, что фасетки стирания первоначально формируются на передних зубах, постепенно распространяясь на моляры [Брокар, Д., Лалюк, Ж.-Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Образующиеся кратерообразные углубления с острыми краями препятствуют боковым движениям нижней челюсти, а сохранившиеся островки эмали на жевательной поверхности зубов создают пункты преждевременных контактов. Артикуляционные помехи воздействуют на пародонт, вызывая его функциональную перегрузку [Защихин, Е.Н., Орешака, О.В., Мартьянова, Л.И., 2012]. По мере истощения резервных сил наступает стадия декомпенсации зубочелюстной системы с обнажением шейки зуба, атрофией лунки. В случае присоединения воспалительных компонентов образуются десневые и пародонтальные карманы, а дальнейшая атрофия лунки и расширение периодонтальной щели вызывают подвижность зубов. Дефекты зубного ряда усложняют клиническую картину, нарушая нормальный механизм распределения жевательной нагрузки [Скорикова, Л.А., 2000; Булычева, Е.А., 2007].

При постановке диагноза важно правильно дифференцировать стираемость зубов, учитывая возраст пациента, характерологические и личностные особенности, условия труда и быта [Гайдарова, Т.А., 2003].

Дополнительную диагностическую информацию получают с помощью анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов в артикуляторе [Басов, А.В., Абакаров, С.И., 2007; Долгалев, A.A., Брагин, Е.А., 2008; Антоник, М.М., Калинин, Ю.А., 2011]. По литературным данным при бруксизме наблюдается групповое ведение при доминировании боковых движений нижней челюсти [Виргунова, Т.В., 2013; Slavicheck R., 2008]. Регистрация окклюзионных отношений является важным диагностическим приемом, позволяющим правильно поставить диагноз, а также планировать лечение и прогнозировать его исход [Долгалев, А.А., 2009].

Анализ окклюзии и артикуляции по диагностическим моделям, загипсованным в артикуляторе довольно трудоемкий и длительный процесс, требующий специальных навыков и дорогостоящего оборудования, а зачастую и привлечения зубного техника. Регистрация окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги и фольги возможно только непосредственно в кресле стоматолога, тогда как проявления бруксизма наиболее часты ночью, либо днем в периоды психоэмоционального напряжения [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Динамическую окклюзионную картину можно получить, используя специальные пластины - Bruxcore и Bruxchecker [Ommerborn, M., Giraki, A., 2010]. Применение Bruxchecker предпочтительнее в силу ее минимальной толщины (0,1 мм), тогда как толщина Bruxcore - 0,6 мм, что создает дополнительные окклюзионные помехи и может служить стимулом увеличения мышечной активности [Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., Schдfer, R., 2007]. В местах наибольшего трения краситель Bruxchecker обесцвечивается, визуализируя окклюзионный паттерн. Благодаря этим устройствам становится возможна визуализация окклюзионных контактов в динамике, в ночное и дневное время, в периоды повышенного эмоционального стресса, что важно для врача в плане диагностики и информативно для пациента [Сойхер, М.Г., Сойхер, М.И., Орлова, О.Р., Мингазова, Л.Р., 2011; Лопухова,Н.Б., 2012]. Сведения об использовании BruxChecker в качестве диагностического теста малочисленны и требуют дальнейшего накопления клинического материала.

В качестве дополнительного метода исследования используют рентгенографию челюстно-лицевой области [Макеев, В.Ф., Готь, И.М., Кулинченко, Р.В. и др., 2008]. Данный метод обследования применяется, в основном, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава для изучения его костных элементов [Потапов, И.В., Потапов, В.П., Садыков, М.И., 2008]. Лучевая диагностика информативна и для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, пародонта, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Потапов, В.П., 2007; Силин, A.B., 2007; Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011]. В изученной нами литературе мы не нашли сведений о диагностических критериях бруксизма по данным рентгенографии.

Исходя из гипотезы бруксизма как формы нарушения сна, для его диагностики (особенно ночных форм) целесообразно использование полисомнографического исследования [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Однако это требует специального оборудования и лаборатории, что приемлемо только для крупных городов регионального значения.

Для диагностики парафункций жевательных мышц и мониторинга комплексного лечения широко используется электронейромиографическое исследование мышц [Хорев, О.Ю., 1996; Котляров, В.В., 2011; Силин, А.В., Сатыго, Е.А., Семелева, Е.И., 2013; Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V., 2000].

По данным Т.В. Виргуновой (2013) амплитуда интегрированной ЭМГ жевательной и височной мышц в пределах физиологической нагрузки может быть использована для оценки суммарной силы, развиваемой всеми жевательными мышцами. По данным автора электромиографическое исследование жевательных и височных мышц выявило изменение потенциалов действия в них при бруксизме.

При разжевывании обычной пищи у людей с физиологическим прикусом реализуется лишь 40-60% потенциальной сократительной способности жевательных мышц [Хорев, О.Ю., 1996]. Бруксизм характеризуется повышенным тонусом жевательных мышц. Очевидно, что развиваемые ими силы будут во много раз превосходить таковые в обычных условиях [Ferrario V.F., Sforza C., Miani A., Serrao G., 1992].

А.А. Долгалев (2009) наблюдал рефлекторное торможение ЭМГ активности собственно жевательной мышцы во время центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком посередине подбородка. При этом длительность латентного периода потенциалов действия в основной группе была в 1.5-2 раза больше, чем в контрольной. Автор наблюдали спонтанную активность у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава от 67 до 168 мкВ, что превышает допустимую норму в 20 мкВ в покое; амплитуда при сжатии челюстей правой и левой жевательной и височной мышц оказалась снижена на 57,5 и 48,2% и 23,4% и 19,6%.

В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, О.В. Посохина (2005) регистрировали повышение биоэлектрической активности жевательной и височной мышцы (по амплитуде) при сжатии челюстей до лечения. Кроме того, авторы наблюдали асимметрию максимальной биоэлектрической активности в правой собственно жевательной мышце на 17% больше чем в левой. После проведенного лечения наблюдалось снижение амплитуд потенциалов действия двигательных единиц. Показатели «периода молчания» до лечения выше таковых после лечения, тогда как показатели массетер-рефлекса оставались в пределах нормы до и после лечения.

Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян и соавт. (1991) выявили повышенную биоэлектрическую активность собственно жевательных и височных мышц на электромиограммах при максимальном сжатии зубных рядов и в состоянии относительного физиологического покоя. В электромиографических исследованиях А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) показали повышение биоэлектрической активности жевательных мышц и асимметричность их работы.

Л.А. Скорикова (2000) для диагностики и прогнозирования лечения результатов бруксизма предложила метод совместной записи электроэнцефалографии и электромиографии. Благодаря ему можно судить о целостности, полноценности и синхронности функционирования головного мозга и жевательных мышц; становится возможным планировать и предвидеть определенные результаты лечения, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

1.4 Принципы комплексного лечения бруксизма

При парафункции жевательных мышц необходимо нормализовать окклюзионную нагрузку по величине, направлению и продолжительности. R. Slavicek (2008) считает что вылечить бруксизм невозможно, стоматолог должен лишь минимизировать его проявления в полости рта. В лечении бруксизма снова прослеживается дуалистичность взглядов.

Ряд авторов применяют лишь специальное стоматологическое лечение парафункций жевательных мышц, направленное на устранение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения парных мышц, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию артикуляционно-окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. [Намханов, В.В., Будаев, Б.А., 2007; Koyano, K., Tsukiyama, Y., Ichiki, R., Kuwata, T., 2008] Это достигается путем миогимнастических упражнений, избирательной пришлифовки зубов, по показаниям ортодонтического, ортопедического и терапевтического лечения, применением физиотерапии [Потапов, В.П., 2007].

М.Н. Пузин, Л.Т. Мухлаев, В.Н. Корнилов и соавт. (2002) разработали алгоритм мероприятий для лечения парафункций:

1) снятие болевых ощущений в жевательных мышцах и нормализация функции ВНЧС;

2) устранение окклюзионных нарушений;

3) профилактика дальнейшего стирания зубов;

4) раннее протезирование дефектов зубных рядов в любом возрасте;

5) расширение показаний к шинированию зубов при появлении первичных признаков травматического синдрома.

Н.Ю. Сеферян (1998) предлагает комплекс миогимнастики, включающий статические и динамические упражнения для достижения наибольшего миорелаксирующего эффекта. А.П. Залигян (1986) практиковала использование носового зажима во время сна, что приводило к положительным результатам лечения бруксизма у детей.

Сторонники теории центрального генеза заболевания рекомендуют комплексное лечение бруксизма, нормализуя функцию ЦНС и устраняя нарушения на местном уровне [Скорикова Л.А., 1992; Булычева, Е.А., 2010; Slavicek R., 2006; Брокар Д., Лалюк Ж. Ф., Кнеллесен К. 2009].

В случае действия стрессовых факторов, высоком уровне тревожности, пограничных психических расстройствах стоматолог может привлекать психиатра или психолога [Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л., 2012]. При наличии неврозов и нервных перенапряжений психоневрологи назначают бромистые препараты, барбитураты и транквилизаторы (седуксен, мепробонат, элениум и др.), понижающие рефлекторную деятельность центральной нервной системы, снижающие чувство страха и психического напряжения [Скорикова, Л.А., 1992, 2000; Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т., Корнилов, В.Н. и соавт., 2002].

...